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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 羥氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)與氯喹(chloroquine,CQ)同屬于4-氨基喹啉類抗瘧藥，由兩個芳香環(huán)構(gòu)成。二者的區(qū)別在于氯喹中的一個乙基在羥基氯喹中被一個羥乙基所代替。自1894年奎寧首次被用于治療紅斑狼瘡皮損，20世紀(jì)50年代，抗瘧藥開始廣泛應(yīng)用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性疾病。后來人們發(fā)現(xiàn)HCQ還可以應(yīng)用于皮膚科的許多疾病,其有效性、安全性也得到皮膚科醫(yī)師的認(rèn)同。一、藥理作用1、免疫抑制：弱堿性HCQ通過脂質(zhì)細(xì)胞膜，進入酸性細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，使巨噬細(xì)胞及其它抗原呈遞細(xì)胞胞漿囊泡內(nèi)的pH輕微升高，從而干擾細(xì)胞的各種生理功能，通過抑制免疫反應(yīng)的各個途徑包括影響自身抗原與域類MHC分子的結(jié)合和加工；減少各種細(xì)胞因子IL-2等的釋放，抑制NK細(xì)胞活性；HCQ能使CD4+T細(xì)胞數(shù)量下降，抑制淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化；干擾DNA功能，阻斷DNA與抗DNA抗體的反應(yīng)；抑制補體的活性等機制發(fā)揮免疫抑制作用。抑制自身免疫反應(yīng)的同時，也不危害機體對外來細(xì)菌或病毒抗原的免疫反應(yīng)。2、抗炎作用：HCQ能夠穩(wěn)定溶酶體，抑制酶的活性，繼而抑制由此引起的炎癥介質(zhì)的激活，同時能抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，通過競爭機制也能拮抗組胺及乙酰膽堿等作用；抑制白細(xì)胞的趨化性，從而降低中性粒細(xì)胞的趨化和吞噬作用。3、紫外線的吸收作用：HCQ能增加表皮黑色素的含量，與黑色體結(jié)合形成復(fù)合物從而增加患者的UV耐受性，這種抗UV的保護作用不僅是濾光和遮光，還可以抑制UV誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，并提高原癌基因c-jun基因mRNA表達(dá)，增強對紫外線保護作用。4、影響卟啉代謝：羥氯喹能與卟啉形成水溶性較強的絡(luò)合物，促使卟啉從膽汁排泄。5、其它：抗血栓形成、抗高脂血癥、抗病原微生物作用、抗增生作用等。二、在皮膚科的臨床應(yīng)用1、紅斑狼瘡：羥氯喹被推薦為紅斑狼瘡(systemiclupusery-thematosus，SLE)的一線治療用藥，能緩解患者系統(tǒng)癥狀包括皮疹、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、疲倦、狼瘡性脫發(fā)等臨床癥狀，降低患者多器官損傷的發(fā)生、感染和血栓形成風(fēng)險，改善患者心臟和腎臟的代謝狀況。羥氯喹同樣能通過降低血清低密度脂蛋白和提高腎功能，降低死亡率。孕期使用羥氯喹還可以降低新生兒紅斑狼瘡(neonatallupuserythematosus，NLE)的發(fā)病風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)羥氯喹治療對伴有吸煙的紅斑狼瘡患者的療效差，可能原因與吸煙抑制羥氯喹活性有關(guān)，因此，建議更換其他抗瘧藥。2、皮肌炎：弱堿性HCQ通過脂質(zhì)細(xì)胞膜，進入酸性細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，皮肌炎是一種主要累及橫紋肌，伴有或不伴有多種皮膚損害，臨床上以對稱性肢帶肌、頸肌及咽肌無力為特征，可累及多種臟器，亦可伴發(fā)腫瘤和其他結(jié)締組織病。糖皮質(zhì)激素是治療無腫瘤皮肌炎的一線治療藥物，治療反應(yīng)無效或不能耐受激素副作用的患者可加用免疫抑制劑或生物制劑治療。羥氯喹可以減輕皮肌炎患者的皮疹癥狀。共識指出羥氯喹是以皮膚表現(xiàn)為主的青少年皮肌炎患者一線方案，羥氯喹和甲氨蝶呤是二線治療方案，羥氯喹、甲氨蝶呤和激素為三線治療方案。3、多形性日光疹：多形性日光疹是一種特發(fā)性、獲得性、急性間歇性發(fā)病的光敏性皮膚病。致病光譜個體差異較大，UVB及UVA甚至可見光均可致病。積極避光、系統(tǒng)或局部糖皮質(zhì)激素和低劑量UVB是首選治療方案。羥氯喹可以用于常規(guī)治療方案控制不佳的多形性日光疹患者。4、日光性唇炎：本病好發(fā)于下唇紅部位，皮疹特征為糜爛、結(jié)痂，與日光照射有關(guān)。使用羥氯喹治療1～2周效果佳，為預(yù)防復(fù)發(fā)需服維持劑量4周，如果第2年病情復(fù)發(fā)，再次使用羥氯喹治療仍有效。5、慢性光化性皮炎：慢性光化性皮炎是一組以慢性光敏感為特征的病譜性疾病，包括持久性光反應(yīng)、光敏感性濕疹、光敏性皮炎、光線性類網(wǎng)織細(xì)胞增生癥。表現(xiàn)為光暴露部位出現(xiàn)皮炎濕疹樣損害和(或)浸潤性丘疹、斑塊，偶呈紅皮病。慢性光化性皮炎好發(fā)于中老年人，皮損持續(xù)3個月以上，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。羥氯喹400mg/d，持續(xù)6～8周，控制癥狀后劑量減半200mg/d，持續(xù)6～8周。6、環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫：環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫是皮膚科少見的肉芽腫性疾病，其發(fā)病與紫外線導(dǎo)致的光免疫反應(yīng)有關(guān)。有研究顯示羥氯喹治療環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫3個月后斑塊完全消退，但停藥3個月后復(fù)發(fā)。羥氯喹400mg/d治療對于局部類固醇治療無反應(yīng)的環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫患者，5個月后患者皮疹邊緣突起的紅斑消退并變平，隨訪6個月并未見復(fù)發(fā)。這些臨床觀察的病例均是個案報道，故羥氯喹對該病的治療效果需大樣本研究進一步觀察。7、扁平苔蘚：扁平苔蘚治療首選藥物為糖皮質(zhì)激素，亦有研究顯示羥氯喹治療扁平苔蘚有良好的臨床效果。使用羥氯喹治療可以緩解毛發(fā)扁平苔蘚的進展。2017年一項隨機臨床對照試驗結(jié)果顯示甲氨蝶呤和羥氯喹治療毛發(fā)扁平苔蘚均有效，但甲氨蝶呤在緩解瘙癢、紅斑、濾泡周圍鱗屑和毛囊角化的有效性更高。額葉性禿發(fā)被認(rèn)為是毛發(fā)扁平苔蘚的一種亞型。建議口服羥氯喹可以作為絕經(jīng)前婦女一線治療藥物，絕經(jīng)后婦女二線藥物(一線藥物為非那雄胺)。8、遲發(fā)性皮膚卟啉病：遲發(fā)性皮膚卟啉病是光敏性皮膚病，與鐵代謝相關(guān)。低劑量羥氯喹可以通過減少紫外線誘發(fā)反應(yīng)有效控制遲發(fā)性皮膚卟啉病的癥狀。羥氯喹的治療劑量100～200mg/d口服，2次/周。癥狀控制后的停藥指征是治療周期至少持續(xù)1個月，而且血清中卟啉水平達(dá)到正常水平。9、網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥：網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥好發(fā)于中青年女性，臨床特征為大片紅斑或網(wǎng)狀紅斑，有浸潤，有些患者表現(xiàn)為浸潤明顯的丘疹或斑塊，多伴有光敏感。羥氯喹是網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥一線治療藥物。10、斑禿：斑禿與遺傳、自身免疫、精神異常、感染和內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)。羥氯喹治療斑禿有效。Yun等報道了9例斑禿兒童患者，先前使用過多種治療方法，包括局部外用米諾地爾溶液、局部外用皮質(zhì)類固醇、系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和準(zhǔn)分子激光等治療辦法均無明顯療效，治療方案改為羥氯喹，6個月后，5例患者斑禿癥狀得到明顯改善，研究結(jié)果表明羥氯喹可作為治療兒童斑禿的一種選擇。11、慢性蕁麻疹：慢性蕁麻疹的發(fā)病與免疫有關(guān)。臨床上一些慢性蕁麻疹患者對H1抗組胺治療劑量增加2～4倍后效果仍較差，聯(lián)合羥氯喹治療后可以有效控制癥狀。羥氯喹治療慢性蕁麻疹的作用機制尚未清楚，可能與穩(wěn)定溶酶體和抑制前列腺素及炎癥細(xì)胞因子的合成來限制瘙癢和風(fēng)團的形成有關(guān)。12、結(jié)節(jié)病：結(jié)節(jié)病是一種非感染性肉芽腫，其可以影響肺、淋巴結(jié)和皮膚等多個器官系統(tǒng)。皮膚結(jié)節(jié)病的一線治療方案為皮內(nèi)注射或系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素，二線治療方案是羥氯喹、四環(huán)素或甲氨蝶呤。羥氯喹治療結(jié)節(jié)病的作用機制與穩(wěn)定巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和淋巴細(xì)胞內(nèi)的溶酶體有關(guān)。13、環(huán)狀肉芽腫：環(huán)狀肉芽腫常見于兒童和青年，主要表現(xiàn)為膚色或暗紅色丘疹，群集性，環(huán)狀排列。羥氯喹可以作為環(huán)狀肉芽腫的三線治療藥物，主要聯(lián)合光療治療泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫。14、類脂質(zhì)漸進性壞死：類脂質(zhì)漸進性壞死是發(fā)生在真皮結(jié)締組織的疾病，以小腿脛前的硬皮病樣斑塊為臨床特征。50%以上類脂質(zhì)漸進性壞死患者對羥氯喹治療有效，越早治療效果越好。15、脂膜炎：結(jié)節(jié)性紅斑是脂膜炎最常見的臨床表現(xiàn)。羥氯喹能有效治療脂膜炎，特別是慢性脂膜炎患者。16、慢性潰瘍性口炎：慢性潰瘍性口炎(chroniculcerativestomatitis，CUS)是一種罕見的皮膚黏膜疾病，多發(fā)生于黏膜表面，也可累及皮膚。CUS表現(xiàn)為慢性或復(fù)發(fā)性的頑固的口腔黏膜糜爛或潰瘍性損害。在一般情況下，糖皮質(zhì)激素或氨苯砜治療CUS的效果不如羥氯喹。17、獲得性免疫缺陷綜合征：獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodefi-ciencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染導(dǎo)致的一種傳染病，其致病機制迄今仍未完全闡釋清楚。一項臨床研究顯示，接受cART患者服用羥氯喹以后，血漿LPS水平、CD4+T細(xì)胞活化水平以及IFN-α水平均明顯降低，表明羥氯喹與cART聯(lián)合使用對HIV引起的免疫活化有抑制作用。三、藥物治療劑量羥氯喹最大劑量為6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計算)，或者400mg/d，1～2次/d給藥，藥物劑量越低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險越低。當(dāng)療效不再進一步改善時，劑量可減至200mg維持。如果治療反應(yīng)有所減弱，維持劑量應(yīng)增加至400mg/d。兒童推薦劑量應(yīng)使用最小有效劑量，不應(yīng)超過6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計算)或400mg/d，甚至更小量。年齡＜6歲的兒童禁用，200mg片劑不適合用于體重＜35kg的兒童。每次服藥應(yīng)同時進食或飲用牛奶。羥氯喹具有累積作用，需要幾周才能發(fā)揮它有益的作用，而輕微的不良反應(yīng)可能發(fā)生相對較早。如果風(fēng)濕性疾病治療6個月沒有改善，應(yīng)終止治療。四、孕婦和哺乳期婦女羥氯喹可通過胎盤，治療劑量中的4-氨基喹啉與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)，包括耳毒性(聽覺和前庭毒性、先天性耳聾)、視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜色素沉著。所以，妊娠期婦女應(yīng)避免應(yīng)用羥氯喹，除非根據(jù)醫(yī)生的評估潛在治療益處大于潛在風(fēng)險時方可應(yīng)用。哺乳期婦女應(yīng)慎用羥氯喹，因為在母乳中可分泌有少量的羥氯喹，并且已知嬰兒對4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。沒有證據(jù)顯示結(jié)締組織病孕婦患者服用羥氯喹會增加新生兒先天性缺陷、死胎、低體重或者胎兒視網(wǎng)膜病變。SLE患者產(chǎn)后3個月可能會導(dǎo)致病情加重，但這段時間內(nèi)如果持續(xù)服用羥氯喹可減少抗Ro抗體陽性SLE患者病情加重風(fēng)險，降低早產(chǎn)與新生兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的概率。因此，目前建議SLE或抗Ro抗體陽性皮膚型紅斑狼瘡患者有臨床指征時持續(xù)服用羥氯喹。參考文獻(xiàn)：1.邱洋洋,余紅.羥氯喹在皮膚疾病中應(yīng)用及安全性研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2019，25(19):3870-3874.2.陳鴻裕,劉晨美,曾抗等.羥氯喹在皮膚科應(yīng)用的系統(tǒng)回顧[J].皮膚科學(xué)通報,2021,38(4):350-356.3.何黎,楊小燕.羥氯喹在皮膚科的應(yīng)用[J].皮膚病與性病,2011,33(6):325-326.4.其他參考文獻(xiàn)略。2023年09月30日
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李建國主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕免疫科 嗯，有一位家長他問，他說這個皮腺炎啊，這個吃激素已經(jīng)一年多了，嗯，孩子的皮疹記憶力都特別的好，指標(biāo)也特別的好，什么時候可以減輕激素啊，我覺得這個就是每個一步。 或者是哪個專家，可能他自己把握的都不太一樣了，嗯，就是我自己的話，我一般就是到一年的時候，可能這個技術(shù)量就已經(jīng)很小了，一般不會超過一片啊。 大概就是小于等于一片的這樣的一個劑量，那么如果他病情特別穩(wěn)定的話，我會盡快的把激素給他停了，大概就是一年多的樣子，嗯，那么其他的藥會繼續(xù)給他用，然后再監(jiān)測他的這個病情，然后再逐漸再調(diào)其他的藥。 嗯，這個激素的話，因為我們也有發(fā)現(xiàn)很多的病人，就是他如果原發(fā)病控制的不是特別滿意的話，這個激素就是一直就是比較量大，有兩三片或者甚至四五片，吃好多年，這樣的用法的話，其實，呃，對孩子的這個生長發(fā)育其實是影響非常大的，包括對他骨骼的影響，所以如果說他的原發(fā)病控制不是那么滿意的話，我們也不是一味的加激素或者是。 激素不減量，而是去考慮換用更好的一些方案，比如說加其他的免疫制劑，或者給他加生物制劑這樣的方案，所以說我們的原則大概就是不管它是什么類型了，大概就是一年左右的時候，技術(shù)肯定是減到一2022年11月15日116
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李建國主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕免疫科 跟激素沒有關(guān)系啊，就是有一位家長他說你好，幼兒皮肌炎能治愈嗎？嗯，我覺得這是一個非常共性的問題，相當(dāng)于也相當(dāng)于很多家長都在問，說狼瘡能治愈嗎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能治愈嗎？白色病能治愈嗎？大動脈炎能治愈嗎？嗯，我們說我們風(fēng)濕免疫病。 其實不太用治愈這個詞來形容，我們經(jīng)常喜歡用臨床完全緩解，對，臨床完全緩解就是通過我們的治療，他跟正常孩子一樣了，就是沒有各種，嗯，臨床癥狀和體征，然后實驗室檢查也都正常，可能他會吃了一個特別小劑量的藥物，但是臨床上就是持續(xù)的緩解穩(wěn)定，這種我們叫臨床完全緩解啊，嗯，那為什么不叫治愈呢？就是還是剛才我給大家講到的，就是風(fēng)濕免疫病，不管兒童還是成人，它就是一個慢性病，它就是有復(fù)發(fā)的這種可能性啊，所以我們跟你講，就是說這次可能是你是完全緩解了，你可能在激素減量的過程中，它有可能會復(fù)發(fā)，就是在反復(fù)，所以我們不怎么喜歡用這個治孕，嗯，那有一種情況就是我們有一些特別重的風(fēng)濕免疫病，我們可能會去做移植，對，我們會給他做自體干細(xì)胞移植，那么移植完了。 以后我們很多孩子，他就是完全就完全治愈了，只可以這么講巴，是他所有的指標(biāo)都正常，然后完全無藥緩解啊，持續(xù)比如說三年五年啊，我2022年11月05日192
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鄧偉明主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 皮肌炎是一種有特征性皮膚改變的特發(fā)性炎癥性肌病，其病因和發(fā)病機制尚未闡明，易感基因、環(huán)境應(yīng)激源、免疫和非免疫誘發(fā)機制、干擾素途徑信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常等等均與皮肌炎的發(fā)病相關(guān)。皮肌炎通常表現(xiàn)為亞急性進行性近端肌無力、皮疹或二者兼有。特征性皮膚改變包括了Gottron丘疹（掌關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的紫丘疹），Heliotrope皮疹（亦稱向陽性紫紅斑，眼瞼紫色皮疹）伴眶周水腫。其他常見表現(xiàn)還有心臟的異常、間質(zhì)性肺病，特別注意的是皮肌炎惡性腫瘤的機率較其他風(fēng)濕性疾病高。皮肌炎的診斷依據(jù)如下:1、典型皮損；2、四肢近端肌群對稱、頸部肌無力；3、血清肌酶升高；4、肌電圖提示肌源性損傷；5、肌肉活檢符合肌炎病理改變；確診為皮肌炎需要典型皮損。治療上主要是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主。對于成年患者，要注意尋找體內(nèi)有無惡性腫瘤，如果有則需要對腫瘤進行治療。2022年10月10日1247
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病?脫髓鞘及自免腦二三事?2022-08-1619:29?發(fā)表于浙江特發(fā)性炎性肌?。↖IM）是自身免疫介導(dǎo)的骨骼肌非化膿性疾病，以慢性進行性對稱性肌無力為特征，伴有其他器官系統(tǒng)受累。臨床表現(xiàn)多樣，主要為近端肌無力、血清肌酸激酶（CK）水平升高、肌電圖呈現(xiàn)活動性肌肉病改變，同時以間質(zhì)性肺?。↖LD）為代表的多系統(tǒng)損害、關(guān)節(jié)病變和腫瘤風(fēng)險增加。關(guān)于特發(fā)性炎性肌病的分類尚未達(dá)成共識，目前主要包括皮肌炎（DM）、多發(fā)性肌炎（PM）、包涵體肌炎（IBM）、無肌病型皮肌炎（ADM）和免疫介導(dǎo)的壞死性肌病（IMNM）。皮肌炎是一種有特征性皮膚改變的特發(fā)性炎性肌病，其病因和發(fā)病機制尚未闡明，易感基因、環(huán)境應(yīng)激源、免疫和非免疫誘發(fā)機制、干擾素途徑信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常等均與皮肌炎的易感性和發(fā)病相關(guān)。臨床通常表現(xiàn)為亞急性進行性近端肌無力、皮疹或二者兼有。特征性皮膚改變包括Gottron丘疹（掌關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的紫丘疹），Heliotrope皮疹（亦稱向陽性紫紅斑，眼瞼紫色皮疹）伴眶周水腫。其他常見肌外表現(xiàn)有心臟異常、間質(zhì)性肺病和惡性腫瘤。肌炎特異性自身抗體（MSAs）是目前頗受關(guān)注的生物學(xué)標(biāo)志物，有助于進一步了解皮肌炎的發(fā)病機制并對診斷有提示意義。治療方面，皮肌炎伴肌肉組織損害的患者首選激素，而免疫抑制劑常用于難治性皮肌炎或激素出現(xiàn)不良反應(yīng)時的二線治療，生物治療成為新興手段。本文綜述皮肌炎診斷與治療最新研究進展，以利于早期診斷、及時治療，提高患者生活質(zhì)量。一、病因及發(fā)病機制1.遺傳易感性????皮肌炎易感基因包括人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因以及編碼免疫球蛋白重鏈、細(xì)胞因子及其受體的多種基因，尤以HLA基因與皮肌炎易感性的關(guān)聯(lián)性最強。研究顯示，攜帶HLADRB10301、DQA10501的白種人皮肌炎易感性增強，攜帶HLA-b7基因的亞裔人群易感性增強。此外，特異性HLA等位基因與皮肌炎特異性自身抗體相關(guān)，如攜帶HLADRB107或DQA0201的患者多同時存在抗Mi-2抗體。表觀遺傳學(xué)在皮肌炎的發(fā)病中也發(fā)揮重要作用，主要包括DNA甲基化、組蛋白修飾、微小RNA（miRNA）和長鏈非編碼RNA（lncRNA）活性等。DNA甲基化受遺傳DNA序列和環(huán)境因素的影響，是重要的表觀遺傳因子，通過改變基因內(nèi)調(diào)控序列的轉(zhuǎn)錄染色質(zhì)以調(diào)控基因表達(dá)；miRNA在皮肌炎細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程中以及l(fā)ncRNA在皮肌炎肌肉損傷分子機制中發(fā)揮重要作用。2.環(huán)境因素????病毒感染和紫外線照射均為皮肌炎的誘發(fā)因素。病毒感染引起的免疫反應(yīng)可以導(dǎo)致皮肌炎。幼年皮肌炎（JDM）最常見的感染是自限性病毒感染，如柯薩奇病毒（CV）、細(xì)小病毒B19、埃可病毒（ECHO）和流感病毒，偶見伯氏疏螺旋體感染的報道。紫外線照射是重要的環(huán)境因素，地理與流行病學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，距離赤道越近、紫外線照射強度越大、皮肌炎發(fā)病率越高。皮肌炎患者抗155/140kD蛋白抗體與紫外線照射呈負(fù)相關(guān)。過度暴露于紫外線可能抑制機體免疫系統(tǒng)和皮膚自然防御功能，從而誘發(fā)皮肌炎。3.細(xì)胞免疫機制?????CD4+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞存在于皮肌炎患者肌束膜血管周圍，但對T淋巴細(xì)胞在皮肌炎中的其他作用尚不十分清楚。盡管阻斷或調(diào)節(jié)皮肌炎患者T淋巴細(xì)胞生成僅僅針對特定的T淋巴細(xì)胞亞群，但仍有望成為未來治療選擇。皮肌炎患者血管周圍可檢出B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，研究顯示，B淋巴細(xì)胞阻斷治療（如利妥昔單抗）有效，提示B淋巴細(xì)胞可能參與皮肌炎的發(fā)病。此外，B淋巴細(xì)胞參與皮肌炎的發(fā)病還表現(xiàn)為特異性自身抗體的產(chǎn)生，抗MDA5抗體是最為特異性的肌炎特異性自身抗體，抗MJ/NXP-2、Mi-2以及轉(zhuǎn)錄中介因子1-γ（TIF1-γ）抗體分別是幼年皮肌炎、成人皮肌炎和腫瘤相關(guān)皮肌炎的特異性自身抗體。二、診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)?????皮肌炎的診斷目前主要依據(jù)1975年Bohan和Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）對稱性近端肌無力，進展數(shù)周至數(shù)月，有或無吞咽困難和（或）膈肌無力。（2）血清肌酶譜升高，包括肌酸激酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）。（3）肌電圖異常，包括纖顫電位、正銳波、多相短小的運動單位電位（MUP）、插入性刺激、重復(fù)高頻放電等。（4）肌肉組織活檢異常，組織病理學(xué)表現(xiàn)為變性、再生、壞死和間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤。（5）典型的皮肌炎皮疹（Heliotrope皮疹或Gottron丘疹）。（1）-（4）中任意3項+（5）診斷為確定的（definite）皮肌炎，（1）-（4）中任意2項+（5）即診斷為很可能的（probable）皮肌炎，（1）-（4）中任意1項+（5）則診斷為可能的（possible）皮肌炎。至1995年，Tanimoto等對Bohan和Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn)進一步修訂，提出特異性皮膚改變包括Heliotrope皮疹、Gottron丘疹和四肢關(guān)節(jié)伸肌表面紫癜，其他表現(xiàn)包括近端肌無力、肌肉疼痛、非破壞性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、血清肌酸激酶或醛縮酶水平升高、全身炎癥反應(yīng)、肌電圖呈現(xiàn)肌源性損害、抗Jo-1抗體陽性和組織病理學(xué)符合炎性肌肉病改變。同時具備3種特異性皮膚改變和4種其他表現(xiàn)的患者，即診斷為皮肌炎。2.臨床表現(xiàn)????皮肌炎通常表現(xiàn)為亞急性進行性近端肌無力、皮疹或二者兼有。如果患者在6個月或更長時間內(nèi)皮膚表現(xiàn)符合皮肌炎改變，但是血清肌酶譜正常且無肌無力，則為無肌病型皮肌炎（ADM）。肌肉病變常為無痛性，肌酸激酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高或正常。皮肌炎的皮膚表現(xiàn)是變化的，特征性表現(xiàn)為臨床確診意義的皮膚表現(xiàn)、高度特征性皮膚表現(xiàn)、特征性皮膚表現(xiàn)、幼年皮肌炎常見皮膚表現(xiàn)和罕見皮膚表現(xiàn)5種類型。（1）臨床確診意義的皮膚表現(xiàn)為Gottron丘疹。（2）高度特征性皮膚表現(xiàn)包括Heliotrope皮疹伴眶周水腫。（3）特征性皮膚表現(xiàn)包括肘關(guān)節(jié)、指節(jié)、膝蓋和踝伸肌表面紅斑皮疹，面部、頸部和胸部紅斑皮疹，稱為“V型征”，或頸部和肩部背面紅斑皮疹，稱為“披肩征”；以及手掌水平裂縫的角化過度（技工手）、甲周毛細(xì)血管擴張、面頰皮疹，這些皮損呈光敏感性，通常伴有瘙癢。（4）皮膚鈣質(zhì)沉著多見于幼年皮肌炎。（5）罕見皮膚表現(xiàn)包括無瘢痕性脫發(fā)、紅皮病、囊泡性大皰病、白細(xì)胞破屑性血管炎和網(wǎng)狀青斑。其他常見肌外表現(xiàn)還包括心臟異常、間質(zhì)性肺病和惡性腫瘤。心臟異常表現(xiàn)為心律失常、充血性心力衰竭、心肌炎、心包炎、心絞痛和繼發(fā)性纖維化。癥狀性心臟受累在急性皮肌炎患者中并不常見，但高達(dá)50%的皮肌炎患者檢出無癥狀性心臟受累。慢性皮肌炎患者常發(fā)生心力衰竭，是應(yīng)用激素致長期高血壓所致。但心臟受累與皮肌炎嚴(yán)重程度無關(guān)，可發(fā)生于疾病各階段。間質(zhì)性肺病的病因尚不明確，其特征性病理改變是肺部炎性細(xì)胞浸潤和間質(zhì)纖維化，此類患者臨床癥狀較嚴(yán)重，預(yù)后較差，應(yīng)定期行肺功能檢查。有研究顯示，抗MDA5抗體與快速進展性間質(zhì)性肺病有關(guān)，且此種抗體僅在皮肌炎和無肌病型皮肌炎中檢測到。此外，皮肌炎還與卵巢癌、肺癌、胰腺癌、胃癌和結(jié)腸癌等惡性腫瘤密切相關(guān)。約15%的成年皮肌炎特別是年齡>40歲的患者，存在惡性腫瘤或者進展為惡性腫瘤。幼年皮肌炎患兒罹患白血病和淋巴瘤的風(fēng)險增加16倍。高齡、皮膚潰瘍、復(fù)發(fā)性疾病或抗155/140kD蛋白抗體陽性的特發(fā)性炎性肌病患者潛在惡性腫瘤風(fēng)險較高。吞咽困難、發(fā)聲困難和誤吸提示咽部和食管橫紋肌受累，患者預(yù)后不良。3.病理改變?????皮膚病理改變無明顯特異性，肌肉病理改變主要是血管周圍或束間隔及其周圍炎癥反應(yīng)，而非肌束內(nèi)，浸潤的炎性細(xì)胞以B淋巴細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞為主；肌肉組織毛細(xì)血管密度降低但剩余毛細(xì)血管管腔明顯擴張；肌纖維損傷或壞死，通常涉及部分肌束或束周而致束周萎縮，是皮肌炎的特征性病理改變。肌肉組織活檢顯示束周萎縮，即使未見明顯的炎癥反應(yīng)也可以診斷皮肌炎。染色方法主要有HE染色、免疫組化染色、四氮唑還原酶（NADH）染色、細(xì)胞色素氧化酶（COX）染色、改良Gomori三色（MGT）染色，高碘酸-雪夫（PAS）染色等。4.肌炎自身抗體????肌炎自身抗體分為肌炎相關(guān)自身抗體（MAAs）和肌炎特異性自身抗體兩個亞群。（1）肌炎相關(guān)自身抗體：診斷特異性較低，亦常見于其他結(jié)締組織?。–TDs），但仍是重要的診斷指標(biāo)。①抗PMScl抗體，是最常見的肌炎相關(guān)自身抗體，可見于各種結(jié)締組織病，主要見于多發(fā)性肌炎共病硬皮?。⊿cl），并增加間質(zhì)性肺病、關(guān)節(jié)炎、技工手和雷諾現(xiàn)象的風(fēng)險。②抗U1-核小核糖核蛋白（U1-snRNP）抗體，僅存在于3%-8%的成年和青少年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者，但在肌炎共病其他疾病患者中比例較高（25%-40%），常見于肌炎共病結(jié)締組織病的患者。研究顯示，抗U1-snRNP抗體對激素治療反應(yīng)良好。③抗Ku抗體，見于肌炎共病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病以及混合或未分化結(jié)締組織病患者，陽性率為9%-19%?？筀u抗體陽性的肌炎患者予以大劑量激素（甲潑尼龍250-1000mg/d靜脈滴注），盡管治療反應(yīng)良好，但間質(zhì)性肺病呈現(xiàn)出嚴(yán)重的激素耐藥。④抗干燥綜合征A型和B型抗體（SSA和SSB），在特發(fā)性炎性肌病患者中亦較常見，SSA可見于9%-19%的成年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者、6%的幼年皮肌炎患兒和14%-25%的肌炎重疊患者，SSB可見于2%-7%的多發(fā)性肌炎和4%-12%的皮肌炎患者。（2）肌炎特異性自身抗體：目前已在約50%的皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者中檢出肌炎特異性自身抗體。研究顯示，每一種肌炎特異性自身抗體均與一種臨床表型相關(guān)，是重要的生物學(xué)標(biāo)志物，有助于診斷和指導(dǎo)治療。①抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體（ASAs），迄今已報道8種抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體，分別為抗Jo-1、pPL12、PL7、EJ、OJ、KS、Zo和Ha抗體，尤以抗Jo-1抗體最為常見，可見于9%-24%的成年特發(fā)性炎性肌病患者?？拱被RNA合成酶自身抗體陽性的患者診斷為抗合成酶綜合征（ASS），臨床主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病、雷諾綜合征、技工手、無糜爛性骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱等，有時伴皮疹，此類患者對激素有良好的治療效果，且預(yù)后良好。②抗Mi-2抗體，是皮肌炎的特異性標(biāo)志物，可見于11%-59%的成年皮肌炎患者和4%-10%的幼年皮肌炎患者?？筂i-2抗體與一系列特征性皮膚改變相關(guān)，如Gottron丘疹、日光紅疹、“V型征”、“披肩征”、角質(zhì)層過度生長等?？筂i-2抗體陽性的皮肌炎患者對免疫抑制治療反應(yīng)良好，預(yù)后較好。③抗小泛素樣修飾物激活酶（SAE）抗體，與皮膚改變和皮肌炎表型相關(guān)，而與腫瘤或者間質(zhì)性肺病無關(guān)聯(lián)性。抗SAE抗體陽性還可能提示皮肌炎患者存在吞咽困難。④抗TIF1抗體，與成人腫瘤相關(guān)肌炎顯著相關(guān)，亦可見于幼年皮肌炎患兒但與腫瘤無關(guān)聯(lián)性。有研究顯示，抗TIF1抗體陽性的成年和青少年皮肌炎患者發(fā)生嚴(yán)重皮膚改變的風(fēng)險增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，白種人群抗TIF1抗體陽性比例高于亞洲人群。⑤抗信號識別顆粒（SRP）抗體，是特發(fā)性炎性肌病的特異性抗體。抗SRP陽性的特發(fā)性肌炎患者病理學(xué)特征可見大量肌纖維壞死和再生，炎癥反應(yīng)少見；臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的壞死性肌病，快速進行性肌無力，且對標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)較差。⑥抗MDA5抗體，見于20%-30%的亞裔皮肌炎患者，臨床表現(xiàn)為無肌病型皮肌炎和快速進展性間質(zhì)性肺病?？筂DA5抗體陽性的皮肌炎患者具有特異性皮膚表現(xiàn)，被認(rèn)為是皮膚血管病變。⑦抗NXP-2抗體，多見于約25%的青少年或成年皮肌炎患者，而多發(fā)性肌炎少見。在男性成年皮肌炎患者中，抗NXP-2抗體與腫瘤顯著相關(guān)。抗NXP-2抗體陽性的皮肌炎患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重復(fù)發(fā)性肌肉疼痛、近端和遠(yuǎn)端肌無力，以及嚴(yán)重吞咽困難。⑧抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）抗體，是免疫介導(dǎo)的壞死性肌病的特異性標(biāo)志物，并非完全由他汀類調(diào)脂藥所致。抗HMGCR抗體陽性的皮肌炎患者臨床表型與其他特發(fā)性炎性肌病類型相似，即近端肌無力、血清肌酸激酶水平顯著升高、肌電圖呈現(xiàn)肌肉病特征、對免疫抑制治療有反應(yīng)。肌纖維壞死和變性是特征性病理改變，偶伴特異性炎性細(xì)胞浸潤。5.其他?????近年來，MRI逐漸用于皮肌炎和多發(fā)性肌炎的診斷以及與其他肌肉病的鑒別診斷；亦可用于評估幼年皮肌炎患兒，以避免肌電圖或有創(chuàng)性肌肉組織活檢術(shù)。MRI用于定位肌肉組織活檢部位和監(jiān)測治療反應(yīng)，超聲也可用于區(qū)分正常與病變肌肉組織，正常肌肉組織的超聲表現(xiàn)為肌纖維被肌內(nèi)膜包裹，聚集成束狀，被肌束膜包裹，病變肌肉組織的肌纖維類似強回聲，纖維脂肪層腫脹，伴滲出液。因此，對于有MRI檢查禁忌證的患者，超聲不失為一種選擇。對于疑似特發(fā)性炎性肌病的患者，應(yīng)進行血清肌酶譜測定、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測和針刺肌電圖檢查。多發(fā)性肌炎和絕大多數(shù)皮肌炎患者血清肌酸激酶水平升高，但肌酸激酶正常并不能排除診斷。不同患者之間無法通過肌酶譜比較病情，但同一例患者可通過肌酶譜的變化判斷病情進展。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測可評估其他原因?qū)е碌募o力，如重癥肌無力（MG）或Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS）。皮肌炎的肌電圖表現(xiàn)為特征性“三聯(lián)征”，即纖顫電位和正銳波、波幅降低和時限縮短、插入性刺激和異常高頻放電。針刺肌電圖有助于排除神經(jīng)源性損害。三、治療????治療原則方面應(yīng)遵循個體化方案，需綜合考慮患者年齡、皮肌炎亞型、病情嚴(yán)重程度以及共病情況。皮肌炎伴皮膚損害的患者建議聯(lián)合應(yīng)用抗瘧藥和系統(tǒng)性激素治療。光敏性預(yù)防與治療對皮膚改變具有重要意義，口服抗瘧藥不僅可以預(yù)防光照射引起的皮肌炎，而且具有抗炎癥反應(yīng)特性，可以聯(lián)合應(yīng)用激素。一線抗瘧藥為羥氯喹，劑量為200mg/次（1-3次/d）。針對非難治性皮肌炎的皮膚改變，局部應(yīng)用激素是皮膚炎癥反應(yīng)以及典型燒灼感和瘙癢的一線治療，每日皮損區(qū)涂抹一次；針對難治性皮肌炎的皮膚改變，靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）2g/（kg·次）、1次/月的療效已經(jīng)隨機對照試驗證實。????皮肌炎合并肌肉受累時，系統(tǒng)性激素治療是一線方案。成年皮肌炎患者最常應(yīng)用潑尼松，初始劑量為1mg/（kg·d），最大劑量為80mg/d；幼年皮肌炎患兒的推薦初始劑量為2mg/（kg·d），治療4-8周后根據(jù)癥狀改善和肌酶譜降低程度逐漸減量（每周減量10mg），并根據(jù)病情隨時調(diào)整劑量。出現(xiàn)嚴(yán)重肌肉病變或臟器受累時，予以甲潑尼龍250-1000mg/d連續(xù)靜脈滴注3天后改為口服潑尼松1mg/（kg·d）。系統(tǒng)性激素治療6-12個月，并通過臨床癥狀和血清肌酸激酶水平監(jiān)測治療反應(yīng)。????免疫抑制劑常作為難治性皮肌炎或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如激素誘導(dǎo)的肌肉病便長期存在）時激素的添加治療。甲氨蝶呤（MTX）是臨床最常應(yīng)用的免疫抑制劑，劑量為15mg/（m2·次）、1次/周皮下注射或口服，一般不超過30mg，應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能；同時建議補充葉酸10mg/次（3次/d）；妊娠期女性禁用。硫嘌呤類藥硫唑嘌呤（AZA）也是臨床常用的免疫抑制劑，是伴間質(zhì)性肺病的皮肌炎患者的首選藥物，初始劑量25-50mg/d，可增至150mg/d［1.50mg/（kg·d）］，常見不良反應(yīng)為胃腸道耐受不良以及急性或慢性白血病、溶血性貧血等。嗎替麥考酚酯（MMF）亦可用于皮肌炎的免疫治療，其適應(yīng)證與硫唑嘌呤相似，也可用于幼年皮肌炎患兒，但與硫唑嘌呤相比，致畸性是其主要缺點，而硫唑嘌呤用于妊娠期女性是安全的，劑量為750-1500mg/（m2·次）、2次/d或3g/d，應(yīng)注意監(jiān)測血常規(guī)和腎功能。????幼年皮肌炎患兒可發(fā)生鈣質(zhì)沉著，導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重功能損害。早期積極予大劑量［30mg/（kg·d）］甲潑尼龍靜脈滴注可減少后遺癥，如鈣質(zhì)沉著。在某些特定的情況下，輕度鈣質(zhì)沉著可能隨著時間的推移而自行消退，此時物理治療可以預(yù)防攣縮和殘疾。鈣調(diào)磷酸酶抑制藥是有效的，但受限于其毒性作用，較少用于皮肌炎，主要用于治療成年難治性或伴間質(zhì)性肺病的嚴(yán)重肌炎，且主要適用于成人。環(huán)磷酰胺僅用于多種結(jié)締組織病重疊、激素耐藥或伴嚴(yán)重的間質(zhì)性肺病或難治性肌肉病的三線治療，劑量為300-800mg/（m2·月）靜脈滴注，至少6個月，但該藥具有潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤其可增加感染和惡性腫瘤風(fēng)險。????生物制劑是新興治療方法。利妥昔單抗是針對B淋巴細(xì)胞CD20的單克隆抗體，靜脈滴注利妥昔單抗375mg/（m2·次）、1次/周耐受性良好，對皮肌炎的皮膚外表現(xiàn)特別是皮肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺病和難治性肌炎有效。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑治療皮肌炎出現(xiàn)完全不同的結(jié)果：英夫利昔單抗和阿達(dá)利馬單抗的療效較差；僅一項隨機對照試驗顯示，依那西普作為激素的添加治療在皮肌炎中具有顯著療效，甚至某些患者可停用激素，而其他研究并未顯示出依那西普有效。阿侖單抗是一種針對CD52的人源單克隆抗體，僅見個案報道，但是療效不盡一致。阿巴西普是一種阻斷T淋巴細(xì)胞協(xié)同刺激信號的藥物，已成功用于成人和兒童難治性特發(fā)性炎性肌病。干擾素-α和β（IFN-α和IFN-β）介導(dǎo)的先天性免疫通路在皮肌炎的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。而白細(xì)胞介素-1（IL-1）抑制劑阿那白滯素治療難治性多發(fā)性肌炎、皮肌炎和包涵體肌炎尚存爭議。自體干細(xì)胞移植顯示出較好的療效。此外，肌肉受累患者進行適度的康復(fù)治療也是很有必要的。????INF-I和INF-II相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在皮肌炎的發(fā)病機制中發(fā)揮關(guān)鍵作用。胞質(zhì)內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)是通過受體相關(guān)Janus激酶（JAK）實現(xiàn)的，因此JAK抑制劑是一種有潛力的治療藥物。JAK抑制劑用于幼年皮肌炎或抗MDA5陽性皮肌炎的間質(zhì)性肺炎和縱隔氣腫的病例報道陸續(xù)見諸文獻(xiàn)。????綜上所述，皮肌炎的病因和發(fā)病機制、診斷與治療尚有不明確之處。臨床準(zhǔn)確識別病因、臨床特征和特異性皮膚改變是早期診斷、及時治療的基礎(chǔ)。皮肌炎潛在免疫機制研究的進展，使其臨床亞型與特定生物學(xué)標(biāo)志物相關(guān)聯(lián)，從而為探尋新的治療方法提供依據(jù)。治療初期同時應(yīng)用激素和免疫抑制劑是有益的，生物制劑是有前景的治療方法之一，目前新的治療方法主要集中于細(xì)胞因子IL-1β、IL-2、IL-6、IL-17、IL-18、TNF-α等，進一步驗證皮肌炎的生物治療和多靶點治療的有效性以及研發(fā)新的治療靶點是十分重要的。中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志??2022年6月第22卷第6期作者：張雅靜岳偉（天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科天津市腦血管與神經(jīng)變性重點實驗室）2022年09月19日530
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李國民副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 兒科中心 哦，那你主要，那你是這個皮G炎，你又鈣化了，就小腿筋膜上有一些線性鈣化，那說明你這個病控制的不很好，那鈣化的主要原因是這個疾病的反復(fù)治療不順利，就是反復(fù)不是不順利的情況下，會會那個會引起鈣化的，那有沒有鈣，有沒有促進你這個鈣的吸釋。 主要的是控制原發(fā)病，把原發(fā)病控制好了，它鈣會鈣化，會好好轉(zhuǎn)的，完全會完全會好轉(zhuǎn)的，如果原發(fā)病控制好了，如果如果還不好。 呃，可以，有，有有一有一些藥啊，比如說鈣離子拮抗劑啊，這個鈣鈣離鈣鈣通道及抗劑啊，可以用的，是可以用來解決你這個鈣鈣化的，而且你這個如果鈣化不影響關(guān)節(jié)疼痛，目前不處理也可以的，主要的問題是這個治療原發(fā)病，把原發(fā)病控制好了。2022年05月12日257
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 皮肌炎屬自身免疫性疾病，主要累及橫紋肌，可伴有紅斑水腫等多種皮膚損害，常伴發(fā)關(guān)節(jié)、心肌等多器官損害，以亞急性和慢性發(fā)病為主。 01.皮肌炎有哪些類型？ 皮肌炎包括6種類型：皮肌炎、無肌病型皮肌炎、多發(fā)性肌炎型、伴發(fā)其他自身免疫性疾病型、伴發(fā)腫瘤型和兒童皮肌炎。 02.皮肌炎有明確的病因嗎？ 皮肌炎的發(fā)病原因尚不明確，臨床上多數(shù)患者找不到確切的誘因。 03.皮肌炎會傳染嗎? 皮肌炎屬于自身免疫性疾病的一種，為免疫系統(tǒng)異常造成自身的皮膚、肌肉等器官的損傷，與紅斑狼瘡、硬皮病等同屬結(jié)締組織病。皮肌炎家族聚集發(fā)病很少，但一般認(rèn)為皮肌炎發(fā)病于遺傳易感的個體，但是不存在傳染性。 04.皮肌炎一定有肌無力癥狀嗎？ 皮肌炎不一定要有肌無力癥狀，如無肌病型皮肌炎只累及皮膚，肌肉并不受累，因此可以沒有肌無力的癥狀。 05.有肌無力的癥狀就是皮肌炎嗎？ 反過來，有肌無力的癥狀也不一定就是皮肌炎，肌無力可以是低鉀血癥、重癥肌無力的臨床表現(xiàn)之一。因此有時醫(yī)生需要做一些相應(yīng)的檢查來進一步明確，尤其是對于沒有皮膚損害的多發(fā)性肌炎。 06.皮肌炎一定會伴發(fā)腫瘤嗎？ 不一定。本病有一部分會伴發(fā)腫瘤，發(fā)生的順序可以是腫瘤在先，也可以是在后，也可以是同時發(fā)生。伴有惡性腫瘤的患者在積極治療腫瘤后皮肌炎的癥狀可好轉(zhuǎn)。 07.典型的皮肌炎的臨床表現(xiàn)有哪些? 主要的臨床表現(xiàn)有皮膚損害、肌肉損害及其他臟器損害： (1)皮膚：臨床上皮膚病變差異較大，并且皮損程度與肌肉病變程度也常不平行，發(fā)生時間也不一定，皮損和肌炎可以同時發(fā)生，也可以先后發(fā)生。 皮肌炎的典型皮損為眶周出現(xiàn)紫紅色腫脹（雙眼瞼水腫性紫紅斑）；面、頸、前胸上部v字區(qū)彌漫性紫紅斑；指指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝等處可出現(xiàn)紅色或紫紅色。后者這些部位皮損一般在米粒至綠豆大小，圓形、扁平或尖頂丘疹，疹中間部位可以出現(xiàn)萎縮，稱Gottron丘疹。 另外，還有皮膚異色癥表現(xiàn)：指皮損區(qū)色素沉著、色素減退、毛細(xì)血管擴張、點狀角化和表皮萎縮共同存在。 Gottron丘疹 (2)肌肉：除了少部分無肌病患者，其他類型皮肌炎都出會現(xiàn)肌無力現(xiàn)象，主要累及橫紋肌，也可影響平滑肌。任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉和咽部肌肉等受累較常見，偶見面部肌肉受累。 本病起病多較隱襲，病情大多于數(shù)周或數(shù)月發(fā)展至高峰?；颊叱o力外，還伴有肌痛和（或）肌肉壓痛。不同肌群受累后可表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)，如雙下肢無力可致行走距離縮短，易跌倒等，咽部肌群受累可致吞咽困難及飲水嗆咳等。 (3)其他：皮肌炎最主要累及的臟器是肺部，5%?30%患者可發(fā)生間質(zhì)性肺纖維化，出現(xiàn)肺功能障礙，氣短、呼吸困難。急性間質(zhì)性肺病可有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺，并不一定出現(xiàn)肌無力現(xiàn)象，但病情進展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭，常可在6個月內(nèi)死亡。 慢性間質(zhì)性肺病者起病緩慢而隱匿，出現(xiàn)干咳、進行性呼吸困難，易伴發(fā)肺部感染，大多伴有肌無力現(xiàn)象，早期體征不明顯。另外，由于咽部肌群無力，可出現(xiàn)咽下困難，易致吸入性肺炎。心臟受累不常見，但其一旦受累可導(dǎo)致死亡。 08.皮肌炎容易診斷嗎？ 診斷標(biāo)準(zhǔn)有5條：典型皮損、對稱性肌無力、血清肌酶升高、肌電圖提示肌源性損害和肌肉的活組織檢查。不典型的皮肌炎診斷面臨多種困惑，大多數(shù)患者并不全部具備上述5條，因此往往診斷皮肌炎需要臨床不斷隨訪觀察和進一步檢查等。 09.皮肌炎容易誤診嗎？ 皮肌炎的診斷容易造成誤診，特別是臨床癥狀不典型，相關(guān)酶學(xué)檢查和肌電圖檢查不支持時，更需要謹(jǐn)慎。皮肌炎需要與系統(tǒng)性紅斑狼瘡及系統(tǒng)性硬皮病相鑒別，尤其有一部分患者可能同時患有其他結(jié)締組織病，多發(fā)性肌炎需要與重癥肌無力、感染性肌病、類固醇性肌病等相鑒別。 10.醫(yī)生反復(fù)給患者做同樣的檢查？ 在臨床實踐中會遇到患者需要反復(fù)進行一些檢查，才能作出診斷。這不能說醫(yī)生沒有醫(yī)德亂開檢查單，或是水平太差，不能在短時間內(nèi)給予診斷。而是診斷疾病的科學(xué)性和嚴(yán)肅性要求。比如患者單獨岀現(xiàn)皮損而沒有肌無力或肌酶升高表現(xiàn)，則診斷較為困難，因為診斷無肌病的皮肌炎需要臨床觀察2年以上的時間，否則不能斷定患者肌肉一定沒有受累。 11.確認(rèn)后仍開了許多檢查單？ 皮肌炎病因不明，潛在的腫瘤是個不可忽視的誘發(fā)因素，但是腫瘤的發(fā)生往往并不與皮肌炎癥狀的出現(xiàn)同步，甚至患者在患皮肌炎多年后才出現(xiàn)腫瘤，也可能腫瘤岀現(xiàn)很久后，患者才表現(xiàn)岀皮肌炎。另外，皮肌炎在診治過程中，還要定期復(fù)查肌酶和血糖、血脂等，觀察因治療帶來的副作用等。這些檢查顯然是必要的。 12.該病需要積極的治療嗎？ 該病需要早期診斷和早期治療，治療藥物以糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑為主，早期治療效果較好，而且積極地診治疾病有助于早期發(fā)現(xiàn)可能合并的惡性腫瘤，為下一步治療留下充分的時間。 13.治療能短期內(nèi)消除肌無力癥狀嗎？ 肌無力和肌痛的緩解時間因人而異，臨床上大部分患者能緩解，也有患者治療很長時間還不能完全恢復(fù)，或者其他肌肉肌力都恢復(fù)正常，但始終存在飲水嗆咳癥狀。 14.沒有肌肉受累，不需要治療隨訪？ 皮肌炎若只累及皮膚，也需要治療和定期隨訪，因為有部分患者隨著時間的推移會逐漸出現(xiàn)肌肉損害，若不及時就診會貽誤治療時機，無肌病皮肌炎需要隨訪至少2年，才能說明沒有肌肉損害。 15.皮肌炎的預(yù)后如何？ 皮肌炎是全身性疾病，大部分病例為慢性漸進性，在2?3年趨向逐步恢復(fù)，另有小部分病例呈反復(fù)發(fā)作，加劇與緩解交替進行，最終得到緩解。從發(fā)生肌無力癥狀到起始治療時間間隔越長，預(yù)后越差，兒童較成人預(yù)后好，心臟、呼吸系統(tǒng)受累或伴有腫瘤的患者預(yù)后極差，死亡原因多為各種原因所致的呼吸衰竭、心力衰竭、惡性腫瘤及糖皮質(zhì)激素治療的并發(fā)癥。 16.治療費用如何？ 治療的費用不能一概而論，有時因為病情重，累及心肺等重要器官，在常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的同時，可能需要短期內(nèi)使用免疫球蛋白等，合并感染的患者還需要應(yīng)用抗生素，尤其皮肌炎并發(fā)肺部感染，通常很難控制，并且容易出現(xiàn)多重感染，需要大劑量強效抗生素和抗真菌藥聯(lián)合使用，此時治療費用會大幅度增加。 17.皮肌炎能治愈嗎？ 部分皮肌炎患者在正規(guī)治療2?4年后，疾病可痊愈，但有些患者會復(fù)發(fā)，或者長期不愈，尤其是合并有惡性腫瘤或其他自身免疫性疾病患者。 18.合并腫瘤時，只治療皮肌炎？ 皮肌炎合并腫瘤是一定要積極治療腫瘤，否則皮肌炎治療效果極差，或者會出現(xiàn)越治療肌無力癥狀越加重的情況，所以一定要正確面對腫瘤，積極正規(guī)的治療，即使不能根治，也可以幫助緩解皮肌炎癥狀，提高生活質(zhì)量。 19.該病需要復(fù)診嗎？ 需要長期復(fù)診，皮肌炎病程長，對人體組織器官損害有可能持續(xù)存在，治療過程中糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑都具有很多副作用，需要隨訪觀察。 20.為何有部分患者需要轉(zhuǎn)診治療？ 有部分患者可能在診療過程中發(fā)現(xiàn)伴有腫瘤，或者出現(xiàn)嚴(yán)重心肺功能障礙，需要其他學(xué)科處理而轉(zhuǎn)診。 21.治療不當(dāng)引起肺部感染？ 皮肌炎患者治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染是比較常見的，原因有三，一是皮肌炎本身可導(dǎo)致肺纖維化，出現(xiàn)間質(zhì)性改變，二是治療過程使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可能導(dǎo)致肺部更加容易受到感染，三是皮肌炎患者容易出現(xiàn)飲水嗆咳，造成吸入性肺炎。綜上所述，皮肌炎患者出現(xiàn)肺部感染原因較多，不能說是醫(yī)生治療不當(dāng)所致。2022年01月16日1667
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李玉慧主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 根據(jù)有無并發(fā)間質(zhì)性肺炎選擇不同的治療方案，皮肌炎無并發(fā)癥的治療以針對皮疹及肌炎治療為主，而合并間質(zhì)性肺炎的皮肌炎則需要大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。 【一般治療】 給予日光保護指數(shù)( SPF)≥ 30的防曬霜預(yù)防光敏感。支持療法，對癥處理等，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，預(yù)防肺部感染等。 【藥物治療】 （1）外用藥：局部外用皮質(zhì)類固醇制劑如糠酸莫米松霜（艾洛松）或丁酸氫化可的松霜（尤卓爾）；0.1%他克莫司也有一定效果，但部分患者有皮膚刺激癥狀。 （2）糖皮質(zhì)激素：大部分患者需要使用激素治療，起始劑量強的松0.5～0.75mg/（kg·d），病情得到控制后逐漸減量，減量速度不宜過快，部分需長期維持。 （3）免疫抑制劑：適用于糖皮質(zhì)激素治療無效或糖皮質(zhì)激素維持劑量過大以及重癥患者，包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯等。 （4）大劑量靜脈丙種球蛋白：對嚴(yán)重的肌炎有一定效果。 皮疹快速擴展、合并全身癥狀以及反復(fù)發(fā)作者應(yīng)早期、積極加用激素和免疫抑制劑治療。2021年08月24日2361
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