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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 五肌炎自身抗體肌炎自身抗體分為肌炎相關(guān)自身抗體（MAAs）和肌炎特異性自身抗體兩個亞群。1）肌炎相關(guān)自身抗體：診斷特異性較低，亦常見于其他結(jié)締組織?。–TDs），但仍是重要的診斷指標(biāo)。①抗PMScl抗體，是最常見的肌炎相關(guān)自身抗體，可見于各種結(jié)締組織病，主要見于多發(fā)性肌炎共病硬皮?。⊿cl），并增加間質(zhì)性肺病、關(guān)節(jié)炎、技工手和雷諾現(xiàn)象的風(fēng)險。②抗U1?核小核糖核蛋白（U1?snRNP）抗體，僅存在于3%~8%的成年和青少年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者，但在肌炎共病其他疾病患者中比例較高（25%~40%），常見于肌炎共病結(jié)締組織病的患者。研究顯示，抗U1?snRNP抗體對激素治療反應(yīng)良好。③抗Ku抗體，見于肌炎共病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病以及混合或未分化結(jié)締組織病患者，陽性率為9%~19%?？筀u抗體陽性的肌炎患者予以大劑量激素（甲潑尼龍250~1000mg/d靜脈滴注），盡管治療反應(yīng)良好，但間質(zhì)性肺病呈現(xiàn)出嚴(yán)重的激素耐藥。④抗干燥綜合征A型和B型抗體（SSA和SSB），在特發(fā)性炎性肌病患者中亦較常見，SSA可見于9%~19%的成年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者、6%的幼年皮肌炎患兒和14%~25%的肌炎重疊患者，SSB可見于2%~7%的多發(fā)性肌炎和4%~12%的皮肌炎患者。（2）肌炎特異性自身抗體：目前已在約50%的皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者中檢出肌炎特異性自身抗體。研究顯示，每一種肌炎特異性自身抗體均與一種臨床表型相關(guān)，是重要的生物學(xué)標(biāo)志物，有助于診斷和指導(dǎo)治療。①抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體（ASAs），迄今已報道8種抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體，分別為抗Jo?1、pPL12、PL7、EJ、OJ、KS、Zo和Ha抗體，尤以抗Jo?1抗體最為常見，可見于9%~24%的成年特發(fā)性炎性肌病患者。抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體陽性的患者診斷為抗合成酶綜合征（ASS），臨床主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病、雷諾綜合征、技工手、無糜爛性骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱等，有時伴皮疹，此類患者對激素有良好的治療效果，且預(yù)后良好。②抗Mi?2抗體，是皮肌炎的特異性標(biāo)志物，可見于11%~59%的成年皮肌炎患者和4%~10%的幼年皮肌炎患者?？筂i?2抗體與一系列特征性皮膚改變相關(guān)，如Gottron丘疹、日光紅疹、“V型征”、“披肩征”、角質(zhì)層過度生長等?？筂i?2抗體陽性的皮肌炎患者對免疫抑制治療反應(yīng)良好，預(yù)后較好。③抗小泛素樣修飾物激活酶（SAE）抗體，與皮膚改變和皮肌炎表型相關(guān)，而與腫瘤或者間質(zhì)性肺病無關(guān)聯(lián)性。抗SAE抗體陽性還可能提示皮肌炎患者存在吞咽困難。④抗TIF1抗體，與成人腫瘤相關(guān)肌炎顯著相關(guān)，亦可見于幼年皮肌炎患兒但與腫瘤無關(guān)聯(lián)性。有研究顯示，抗TIF1抗體陽性的成年和青少年皮肌炎患者發(fā)生嚴(yán)重皮膚改變的風(fēng)險增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，白種人群抗TIF1抗體陽性比例高于亞洲人群。⑤抗信號識別顆粒（SRP）抗體，是特發(fā)性炎性肌病的特異性抗體?？筍RP陽性的特發(fā)性肌炎患者病理學(xué)特征可見大量肌纖維壞死和再生，炎癥反應(yīng)少見；臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的壞死性肌病，快速進(jìn)行性肌無力，且對標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)較差。⑥抗MDA5抗體，見于20%~30%的亞裔皮肌炎患者，臨床表現(xiàn)為無肌病型皮肌炎和快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病。抗MDA5抗體陽性的皮肌炎患者具有特異性皮膚表現(xiàn)，被認(rèn)為是皮膚血管病變。⑦抗NXP?2抗體，多見于約25%的青少年或成年皮肌炎患者，而多發(fā)性肌炎少見。在男性成年皮肌炎患者中，抗NXP?2抗體與腫瘤顯著相關(guān)?？筃XP?2抗體陽性的皮肌炎患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重復(fù)發(fā)性肌肉疼痛、近端和遠(yuǎn)端肌無力，以及嚴(yán)重吞咽困難。⑧抗3?羥基?3?甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）抗體，是免疫介導(dǎo)的壞死性肌病的特異性標(biāo)志物，并非完全由他汀類調(diào)脂藥所致?？笻MGCR抗體陽性的皮肌炎患者臨床表型與其他特發(fā)性炎性肌病類型相似，即近端肌無力、血清肌酸激酶水平顯著升高、肌電圖呈現(xiàn)肌肉病特征、對免疫抑制治療有反應(yīng)。肌纖維壞死和變性是特征性病理改變，偶伴特異性炎性細(xì)胞浸潤。六其他?近年來，MRI逐漸用于皮肌炎和多發(fā)性肌炎的診斷以及與其他肌肉病的鑒別診斷；亦可用于評估幼年皮肌炎患兒，以避免肌電圖或有創(chuàng)性肌肉組織活檢術(shù)。MRI用于定位肌肉組織活檢部位和監(jiān)測治療反應(yīng)，超聲也可用于區(qū)分正常與病變肌肉組織，正常肌肉組織的超聲表現(xiàn)為肌纖維被肌內(nèi)膜包裹，聚集成束狀，被肌束膜包裹，病變肌肉組織的肌纖維類似強(qiáng)回聲，纖維脂肪層腫脹，伴滲出液。因此，對于有MRI檢查禁忌證的患者，超聲不失為一種選擇。對于疑似特發(fā)性炎性肌病的患者，應(yīng)進(jìn)行血清肌酶譜測定、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測和針刺肌電圖檢查。多發(fā)性肌炎和絕大多數(shù)皮肌炎患者血清肌酸激酶水平升高，但肌酸激酶正常并不能排除診斷。不同患者之間無法通過肌酶譜比較病情，但同一例患者可通過肌酶譜的變化判斷病情進(jìn)展。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測可評估其他原因?qū)е碌募o力，如重癥肌無力（MG）或Lambert?Eaton肌無力綜合征（LEMS）。皮肌炎的肌電圖表現(xiàn)為特征性“三聯(lián)征”，即纖顫電位和正銳波、波幅降低和時限縮短、插入性刺激和異常高頻放電。針刺肌電圖有助于排除神經(jīng)源性損害。2024年06月29日
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李建國主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕免疫科 摘要幼年皮肌炎是兒童時期常見的自身免疫性炎性肌病。表現(xiàn)為特異性皮損、慢性肌肉炎癥和系統(tǒng)性血管炎。治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，總體預(yù)后較成人好。做好重癥病例的識別和管理，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本文介紹了重癥皮肌炎的臨床特點、肌炎特異性抗體及肺部影像學(xué)改變，重點闡述了重癥皮膚肌肉受累及肺部病變的臨床特點、輔助檢查及治療策略，以提高兒科醫(yī)師對重癥皮肌炎的識別和診治水平。幼年皮肌炎(juveniledermatomyositis，JDM)是特發(fā)性炎性肌病的一種亞型，是兒童時期常見的自身免疫性炎性肌病。典型臨床表現(xiàn)為特異性皮損、慢性肌肉炎癥和系統(tǒng)性血管炎。各年齡均可發(fā)病，好發(fā)于4~10歲兒童。治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，總體預(yù)后較成人好。近年來隨著肌炎相關(guān)抗體及生物標(biāo)記物的出現(xiàn)，越來越多涉及多學(xué)科的重癥病例受到關(guān)注。如何做好疾病的早期診治，改善重癥患兒的預(yù)后，對于風(fēng)濕免疫專科及兒科其他亞專業(yè)，尤其呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師都是極大的挑戰(zhàn)。1.?JDM的診斷本病常隱匿起病，約1/3患兒可急性起病，病初伴發(fā)熱、全身不適、疲乏、食欲減退、體重下降等全身癥狀。根據(jù)1975年JDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備對稱出現(xiàn)的肢體近端肌無力，典型的皮膚向陽疹、Gottron疹或丘疹，結(jié)合血清骨骼肌酶增高，肌電圖肌源性改變等不難診斷。2017年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟聯(lián)合美國風(fēng)濕病學(xué)會發(fā)布成人和青少年特發(fā)性炎性肌病分類標(biāo)準(zhǔn)，將是否進(jìn)行肌肉活檢分別對皮疹、肌無力及其他實驗室檢查作了不同權(quán)重計分，對有典型皮膚表現(xiàn)，未行肌活檢綜合評分≥7.5分(行肌活檢綜合評分≥8.7分)者診斷為JDM(概率≥90%)。在缺乏肌無力證據(jù)時，存在向陽疹、Gottron丘疹和Gottron斑疹三個變量中的兩項即可診斷臨床無肌病皮肌炎(CADM)。2.?重癥JDM重癥JDM累及患兒重要臟器，包括肌無力致嚴(yán)重殘疾、嚴(yán)重肺部病變、吞咽困難等胃腸道病變、心肌炎等嚴(yán)重心血管事件、累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及合并巨噬細(xì)胞活化綜合征(MAS)等，以及存在其他需要重癥監(jiān)護(hù)病房管理的情況。本文重點闡述典型重癥JDM及嚴(yán)重肺病變的臨床特點及治療策略。2.1重癥皮膚肌肉受累2.1.1臨床癥狀及體檢要點肌無力是JDM患者最常見的主訴。對稱性近端肌無力、肌肉疼痛和壓痛是本病肌肉受累的主要特點。累及下肢近端肌肉、肩帶肌、上肢肌肉、頸肌，甚至咽喉肌、呼吸肌等。臨床表現(xiàn)為乏力、不能行走、上樓困難、坐或蹲下后不能起立、翻身困難、不能抬頭等，隨著病情進(jìn)展，后期出現(xiàn)骨骼肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等關(guān)節(jié)肌肉功能障礙。仔細(xì)的體格檢查可提供重要的鑒別診斷依據(jù)。體檢時需注意有無典型的皮膚改變,包括上眼瞼皮膚呈紫紅色(紫紅瞼)伴眼眶周圍水腫，掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、肘及膝關(guān)節(jié)伸面紅色鱗屑樣皮疹(Gottron征)，約半數(shù)患者有甲襞毛細(xì)血管擴(kuò)張，少數(shù)可有光過敏、肢端皮膚潰瘍等。病程后期可出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著，可伴脂肪營養(yǎng)不良。四肢肌力檢查需注意肌力測評部位(四肢近端為主)，受累肌肉肌力下降伴壓痛或水腫。重癥JDM患兒往往不能獨自完成身體從平臥到站立的過程，甚至肌力為0~1級，Gower征及Trednenburg征陽性提示近端及肢帶肌受累，支持本病。結(jié)合四肢肌力是否近端肌肉對稱受累、有無晨輕暮重、大小便失禁等全身癥狀及家族史，可以鑒別如急性脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力等神經(jīng)肌肉疾病。2.1.2輔助檢查要點2.1.2.1一般檢查典型JDM表現(xiàn)為血清肌酶增高，以肌酸激酶、乳酸脫氫酶為主，可高達(dá)正常值的數(shù)百其至數(shù)千倍，需注意嚴(yán)重肌萎縮時可能出現(xiàn)肌酶不升反降;肌源性肌電圖改變表現(xiàn)為低電位、短時限多相波的纖顫電位；肌活檢典型表現(xiàn)為在表皮真皮交界處以淋巴細(xì)胞浸潤為主的界面性損害，以皮膚肌肉受累最突出部位取材可能獲得更高的陽性率。近年逐漸以非侵入性檢查--肌肉MRI替代肌肉活檢，采用T2加權(quán)顯示受累肌肉水腫信號及病變范圍，有助診斷。MRI改變在血清肌酶正常的JDM患者中亦不少見，對診斷早期肌肉病變敏感。2.1.2.2肌炎相關(guān)自身抗體?近年來肌炎相關(guān)自身抗體檢測已成為判斷結(jié)締組織病重要臟器損傷及預(yù)后的重要參考，也是制定個體化治療方案、監(jiān)測疾病進(jìn)程、判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。但肌炎相關(guān)性抗體也可見于除JDM外的多種風(fēng)濕性疾病。JDM患者中約50%可檢測到肌炎特異性抗體(MSAs)，主要包括:①抗氨酰tRNA合成酶抗體,包括抗Jo-1和OJ抗體等，與HLA多個等位基因相關(guān);②抗黑色素瘤分化相關(guān)蛋白(MDA5);③抗信號識別顆粒抗體、抗Mi-2抗體等。以上MSAs中最常見的為抗轉(zhuǎn)錄中間因子TIF1γ抗體、抗核基質(zhì)蛋白2(NXP2)抗體和抗MDA5抗體。其中抗MDA5陽性與JDM的皮膚黏膜損傷和嚴(yán)重肺部疾病相關(guān)?？筃XP2與關(guān)節(jié)攣縮和鈣質(zhì)沉著癥相關(guān),起病年齡小者存在鈣質(zhì)沉著高風(fēng)險，需要早期積極治療。持續(xù)TIF1γ抗體陽性提示病程遷延。與成人相比，兒童皮肌炎抗TIF1γ和抗NXP2抗體陽性尚未發(fā)現(xiàn)與惡性腫瘤明顯相關(guān)?？笿o-1抗體水平可能是反映疾病活動性有意義的生物標(biāo)志物。2.1.2.3其他檢查甲褶毛細(xì)血管顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管袢扭曲、管壁增厚、血管缺失或毛細(xì)血管袢呈樹枝狀簇集等現(xiàn)象。紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白大多正常，類風(fēng)濕因子多陰性。淋巴細(xì)胞分類可提示B細(xì)胞活化，CD19+淋巴細(xì)胞增多，CD4+/CD8+比例增加。2.1.3治療策略2.1.3.1一般治療急性期應(yīng)臥床休息，進(jìn)行肢體主動及被動運動，防止肌肉萎縮。注意避免皮膚紫外線暴露，預(yù)防感染。對長期臥床者勤翻身、拍背，防壓瘡。對呼吸道及消化道受累者，注意訓(xùn)練患者呼吸及吞咽功能，避免發(fā)生嗆咳或窒息。2.1.3.2糖皮質(zhì)激素針對嚴(yán)重肌無力，應(yīng)采取大劑量糖皮質(zhì)激素治療，建議選擇靜脈用甲潑尼龍，每日15~30mg/kg，連續(xù)3d為1療程，如無緩解可連續(xù)1~3療程，繼以足量潑尼松1.5~2mg/(kg·d)口服，維持4~8周，待肌力逐漸恢復(fù)后減量，激素療程至少維持2~3年。如合并血清TIF1γ抗體陽性者常提示病程遷延，需要延長激素療程。2.1.3.3靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)對于重癥JDM，在激素治療基礎(chǔ)上，必要時應(yīng)用IVIG治療，每日1g/kg，連續(xù)2d，或每次2g/kg輸注，推薦每月1次，連續(xù)2~6個月，可幫助緩解疾病活動。2.1.3.4其他免疫抑制劑甲氨蝶呤通常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合作為本病的初始治療，劑量10~15mg/m2?,每周1次口服。重癥可選擇加用環(huán)磷酰胺沖擊治療，或口服環(huán)孢素、霉酚酸酯、他克莫司、硫唑嘌呤等。2.1.3.5生物制劑腫瘤壞死因子(TNF)單克隆抗體、利妥昔單抗、白介素(IL)-6受體單克隆抗體,以及JAK抑制劑等均有用于復(fù)發(fā)重癥JDM的報道，TNF單克隆抗體對嚴(yán)重鈣質(zhì)沉積可能有效。針對細(xì)胞因子IL-23、L-17等多項臨床試驗尚在進(jìn)行中。2.1.3.6其他治療皮損嚴(yán)重時可選擇羥氯喹，合并關(guān)節(jié)肌肉疼痛時選擇非激素類抗炎藥。血清抗NXP2陽性者多提示皮損伴頑固鈣質(zhì)沉著，必要時需結(jié)合外科處理。危重癥患者可配合血漿置換或持續(xù)性血液凈化，但目前缺乏指南及規(guī)范。2.2嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為肌無力相關(guān)的通氣功能異常和肺實質(zhì)病變導(dǎo)致的呼吸困難或呼吸衰竭，是影響重癥JDM遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。2.2.1臨床癥狀及體檢要點隨著肺部影像學(xué)和MSAs檢測的開展，JDM患者的肺部受累日益受到關(guān)注。JDM合并呼吸道癥狀可呈急性或亞急性經(jīng)過，主要表現(xiàn)為聲音低微、聲嘶、咳嗽無力或吞咽困難的飲水咳嗽、氣促、面色發(fā)紺、不能平臥等。重癥出現(xiàn)呼吸困難及呼吸衰竭表現(xiàn)，不能維持血氧飽和度者需采用呼吸機(jī)輔助通氣，是JDM重要的死亡原因。隱匿起病者表現(xiàn)為干性咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難、運動受限、體重減輕、生長發(fā)育遲緩等。體格檢查時注意患者神志、面色、呼吸頻率及節(jié)律、胸廓起伏、甲床充盈時間，長期慢性缺氧可導(dǎo)致杵狀指、紫紺、右心衰竭表現(xiàn)。肺部體征呈呼吸增快、三凹征，肺底部聞及Velcro啰音等。當(dāng)出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、呼吸音明顯降低時需與氣管異物吸入、感染性肺炎、先天性肺疾病等鑒別。2.2.2輔助檢查要點2.2.2.1影像學(xué)檢查肺部受累是影響JDM預(yù)后的重要因素。間質(zhì)性肺病變(ILD)、肺纖維化、胸膜炎是重癥JDM常見的肺部表現(xiàn)，可在病程的任何時期出現(xiàn)，其中ILD最令人關(guān)注。肺部影像學(xué)檢查是診斷JDM相關(guān)ILD的主要手段，高分辨肺部CT(HRCT)對診斷ILD至關(guān)重要。ILD常對稱性累及雙下肺胸膜下區(qū)域，HRCT典型表現(xiàn)有:①非特異性間質(zhì)性肺炎:雙側(cè)胸膜下磨玻璃影呈片狀分布，常伴小片實變影，可伴有網(wǎng)狀陰影和牽拉性支氣管擴(kuò)張，是成人皮肌炎合并ILD最常見的肺部表現(xiàn);②尋常型ILD:外周和雙肺底網(wǎng)格影伴蜂窩樣改變;③機(jī)化性肺炎;④彌漫性肺泡損傷均呈磨玻璃密度影，機(jī)化性肺炎可合并氣道不均勻?qū)嵶儭和ぜ⊙譏LD肺部影像學(xué)改變常不典型，以雙肺中下葉對稱受累為主，可呈不同影像類型的混合表現(xiàn)，與病程進(jìn)展、治療干預(yù)等相關(guān)，需密切隨訪HRCT，結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征及其他輔助檢查綜合判斷。2.2.2.2肺功能檢查肺功能檢查是評估JDM合并肺部受累程度及評估治療有效性簡單易行的方法，包括反映肺通氣、容量及彌散功能的主要指標(biāo)【用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣量(FEV1)、肺總量及一氧化碳彌散量】。重癥JDM相關(guān)ILD患者肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能減低，即FVC、一氧化碳彌散量下降為主，可伴肺總量下降;或FEV1和FVC下降，F(xiàn)EV1/FVC正?；蛏摺?.2.2.3肌炎抗體檢測?MSAs與JDM合并肺部病變及治療預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)作為重癥JDM的常規(guī)檢查。其中MDA5與CADM和ILD的高發(fā)病率相關(guān)。有報道在抗MDA5陽性的JDM及CADM患者中，合并ILD者比例高達(dá)93%、77%。且MDA5陽性的JDM及CADM出現(xiàn)快速進(jìn)展的ILD導(dǎo)致患者病死率顯著高于MDA5陰性患者?？拱滨RNA合成酶抗體及抗Ro52抗體陽性者提示預(yù)后差。2.2.2.4生物標(biāo)志物JDM患者血清IL-17、IL-23、KL-6(MUC1)水平升高，B細(xì)胞激活因子、|型干擾素相關(guān)分子等均存在失調(diào)，可能成為合并肺間質(zhì)病變的早期血清標(biāo)志物。2.2.2.5其他對于臨床有急性氣道阻塞、急性咯血癥狀，疑診嚴(yán)重肺部感染者，可行支氣管肺泡灌洗檢查，甚至肺活檢，以評估及鑒別是否合并肺泡出血、腫瘤及機(jī)會感染。2.2.3治療策略2.2.3.1一般治療?包括改善呼吸道癥狀、吸氧、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢、監(jiān)測血氧飽和度，必要時給予無創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣治療。同時，補充營養(yǎng)，保障正常生長發(fā)育需要，接種流感疫苗等以預(yù)防感染。2.2.3.2抗感染感染是造成JDM預(yù)后不良其至死廣的重要因素，早期識別特殊感染，加強(qiáng)控制感染是治療成功的關(guān)鍵。在長期大劑量皮質(zhì)激素及免疫抑制劑應(yīng)用的同時，注意肺部特殊病原感染如結(jié)核、真菌、慢病毒等，針對病原選擇個體化抗感染治療,必要時建議加用復(fù)方磺胺甲惡唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲等真菌性肺炎。2.2.3.3控制原發(fā)病活動JDM原發(fā)疾病活動是發(fā)生ILD的重要原因，對于重癥活動性JDM，加強(qiáng)大劑量靜脈用甲潑尼龍聯(lián)合免疫抑制劑(甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等)治療。同時建議加用IVIG沖擊，必要時選擇生物制劑如利妥昔單抗、抗TNF等治療?？刂艼DM疾病活動是阻止ILD進(jìn)展的關(guān)鍵，需要提醒的是，ILD不僅發(fā)生在JDM確診后，甚至可以先于原發(fā)病出現(xiàn)，且CADM似乎更易合并ILD，臨床表現(xiàn)更不典型，給兒科醫(yī)生，尤其是呼吸科或ICU醫(yī)生帶來更大的挑戰(zhàn)。2.2.3.4抗肺纖維化與特發(fā)性肺纖維化相比，JDM合并肺纖維化預(yù)后好于前者。針對嚴(yán)重ILD，尤其是伴MDA5陽性者，適時選擇比非尼酮抗肺纖維化治療可能改善預(yù)后，延長CADM伴亞急性間質(zhì)性肺炎的生存期，具有良好的耐受性和安全性，但目前尚缺乏兒科應(yīng)用資料。需提醒的是JDM與ILD之間可以互為因果。JDM是ILD的重要原因，同時ILD又是JDM的重要表現(xiàn)，呼吸科在診治不明原因肺病變時需常規(guī)行免疫學(xué)篩查，以除外風(fēng)濕免疫性疾病。JDM合并ILD的肺部癥狀可長期穩(wěn)定，也可能急劇惡化，目前尚缺乏有效的預(yù)測指標(biāo)。治療時需注意評估原發(fā)病活動性，抗炎同時早期進(jìn)行必要的抗纖維化治療可能有更好的遠(yuǎn)期獲益。2.3其他重要臟器受累2.3.1合并消化道受累部分重癥JDM患者出現(xiàn)吞咽困難、食物反流等胃腸道病變，可合并惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及消化道潰瘍出血等癥狀，也可伴全身水腫、嚴(yán)重低蛋白血癥等類似腎病綜合征表現(xiàn)。查體時應(yīng)密切隨訪腹部體征，持續(xù)進(jìn)展的劇烈腹痛提示潛在風(fēng)險，需與外科急腹癥鑒別，采用超聲、X線等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腸壁囊樣積氣征或穿孔。2.3.2合并心血管系統(tǒng)并發(fā)癥臨床出現(xiàn)心慌、心臟擴(kuò)大、雙下肢水腫等癥狀和體征，需注意JDM合并擴(kuò)張性心肌病、充血性心力衰竭、心包積液、傳導(dǎo)阻滯等心血管系統(tǒng)受累。少數(shù)重癥JDM可并發(fā)肺動脈高壓，選擇定期超聲心動圖檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并隨訪治療進(jìn)展。針對JDM相關(guān)肺動脈高壓，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療可改善臨床癥狀，必要時加用內(nèi)皮素受體拮抗劑。2.3.3合并MAS疾病活動期出現(xiàn)持續(xù)高熱、出血傾向、驚厥發(fā)作等應(yīng)考慮重癥JDM合并MAS可能。檢查外周血常規(guī)三系下降，紅細(xì)胞沉降率降低，凝血功能異常等，可參照幼年特發(fā)性全身型關(guān)節(jié)炎合并MAS標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。一旦確診，立即采用靜脈甲潑尼龍沖擊治療，15~30mg/(kg·d)，用3d，必要時可聯(lián)合IVIG、環(huán)孢素A[3~5mg/(kg·d)]，少數(shù)無效者聯(lián)合VP16治療。MAS是重型JDM致死性并發(fā)癥，密切隨訪MAS相關(guān)實驗室指標(biāo)(血清鐵蛋白、肝功、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率等)，結(jié)合骨髓穿刺結(jié)果，早診斷，早治療，多數(shù)可獲得較好療效。2.3.4其他少數(shù)JDM患者合并肢端潰瘍、黏膜或甲皺毛細(xì)血管病等是本病活動和病情進(jìn)展的重要標(biāo)志。鈣質(zhì)沉積在JDM中較成人相對多見，是長期慢性炎癥的結(jié)果和疾病活動性指標(biāo)，嚴(yán)重鈣質(zhì)沉積或持續(xù)存在鈣化提示預(yù)后不佳。強(qiáng)調(diào)早期激素聯(lián)合免疫抑制劑強(qiáng)化治療，無效者考慮英夫利昔單抗或沙利度胺、秋水仙堿治療,如有鈣質(zhì)沉著結(jié)節(jié)破潰，可聯(lián)合外科手術(shù)處理。3預(yù)后在兒童風(fēng)濕病中，JDM患者長期存活率>95%，但重癥病例病死率僅次于兒童SLE。與成人皮肌炎相比，兒童伴發(fā)惡性腫瘤罕見，考慮可能與兒童JDM的病程及年齡等因素有關(guān)。早期診斷，激素聯(lián)合免疫抑制劑合理應(yīng)用，提高對危急重癥JDM的判斷及處理能力，是改善患兒遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)(略)引用本文:唐雪梅.幼年重癥皮肌炎【J】中國小兒急救醫(yī)學(xué),2020,27(05):341-345.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2020.05.005作者唐雪梅單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，兒童感染免疫重慶市重點實驗室作者:唐雪梅來源:中國小兒急救醫(yī)學(xué)2022年11月27日999
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李建國主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕免疫科 對于新診斷的家長而言，如何在日常生活中進(jìn)行正確的護(hù)理變得尤為重要。下面是我整理的平時生活護(hù)理過程的一些經(jīng)驗，如果有疑問/補充的，歡迎在下方留言。[吃]1.有什么忌口嗎?網(wǎng)上眾說紛紜，到底能不能給孩子吃海鮮?向陽食物如芹菜、香菇?答:對于皮疹不是很嚴(yán)重的寶貝而言，其實不需要忌口，長身體的時候要保持營養(yǎng)均衡，皮疹不重的孩子只要食物不過敏是都可以吃的。如海鮮富有大量的鈣和礦物質(zhì)，比單純的鈣片容易吸收，但如果孩子本身對海鮮過敏，那就不能吃海鮮了。對于全身性皮膚潰瘍的寶貝要注意發(fā)物的攝入，避免加重病情。至于向陽食物說法是存在的，但考慮到攝入量，其實是微乎其微的影響。2.要不要給孩子吃一些補品，進(jìn)而提高免疫力?答:一日三餐能夠有規(guī)律的進(jìn)行，不偏食，營養(yǎng)均衡是不需要刻意吃補品的。3.吃激素幾年，體重沒有控制，能不能吃減肥藥?答:不能吃減肥藥。有一篇論文，記載了一個巴西的皮肌炎寶貝后來因為吃減肥藥復(fù)發(fā)的全過程。藥減到1片以內(nèi)后，控制碳水和糖，健康減肥，管住嘴，邁開腿。自然就會減下來。4.夏天到了，孩子能吃冰淇淋么?答:如果腸胃沒有受累，是可以吃冰淇淋的，但如果有經(jīng)常性腸隱痛、便血癥狀的，千萬別吃涼的了。[牙]1.能跟正常孩子一樣拔牙、補牙么?可以打麻藥么?答:跟正常寶寶一樣的處理，可以打封閉、打麻藥。[眼睛]1.最近為什么孩子總?cè)嘌劬?，或者說眼睛癢、脹痛?答:不吃激素的寶貝揉眼睛，首先考慮的是用眼衛(wèi)生，沙眼?眼疲勞?但如果吃激素的寶寶近期總?cè)嘌劬?，那就要看醫(yī)生，很可能與眼壓有關(guān)系。2.真的會發(fā)生白內(nèi)障?答:是的，確實有個寶寶長期吃激素最終檢查出了白內(nèi)障，但大家也別太擔(dān)心，這種案例不是很多，積極正規(guī)治療問題不大。[防曬]1.為什么太陽曬會復(fù)發(fā)?答:對幼年皮肌炎而言，光敏感(紫外線、日曬造成)是一突出的臨床表現(xiàn)，日光中的紫外線可使機(jī)體產(chǎn)生抗原性較強(qiáng)的物質(zhì)，這種抗原易刺激機(jī)體產(chǎn)生全身性免疫反應(yīng)，所以皮肌炎患者應(yīng)注意冬季外出時需防紫外線、冷風(fēng)吹拂，臉部宜加強(qiáng)保護(hù)措施；夏季外出盡量避免強(qiáng)烈日光照射，應(yīng)戴遮陽帽或撐傘，穿長袖衣褲，涂抹防曬霜。盡管寶寶沒有發(fā)生過顏面皮疹，但也應(yīng)該注意避免日光過度照射，在洗浴時不要用浴霸，冬季要避免日光的過度照射。2.能去戶外沙灘和泳池玩么?答:不能。這里紫外線是爆表的。除非是傍晚太陽下山之后。3.曬到什么程度才能復(fù)發(fā)?答:每個寶貝對紫外線的敏感度是不一樣的。為了不冒風(fēng)險讓寶貝復(fù)發(fā)，所以盡可能的做好防曬。通常的曬主要是暴露在陽光下20分鐘以上，短暫的曬問題不大，養(yǎng)成習(xí)慣，有戶外活動就抹防曬霜。[疫苗]1.被小貓小狗抓破了,能接種狂犬疫苗么?答:可以接種，有滅活疫苗2.被金屬利器劃破了，能接種破傷風(fēng)么?答:可以接種，有滅活疫苗[服藥]1.藥片太苦了，孩子不想/愛吃，咋辦?答:去京東上購買空膠囊殼，將藥片掰碎，裝進(jìn)膠囊里。2.早上忘記吃藥了,是要補上么?答:不要補，錯過就錯過吧，記得，別總忘記給孩子吃藥。3.中醫(yī)/中藥在幼年皮肌炎上的作用?答:目前沒有明確的案例完全以中藥治療為主的方式來治療，但在美國波士頓兒童醫(yī)院的官網(wǎng)上，治療幼年皮肌炎除了康復(fù)保健運動之外，還是有寫針灸按摩推拿的，所以家長沒事可以給自己的孩子按一按。4.不同品牌的藥是不是藥效一樣的?答:一樣的，注意服用/購買前確認(rèn)藥名/規(guī)格與此前的藥保持一致。[運動]1.孩子能跟其他孩子一樣運動么?能上體育課么答:確診前半年最好別讓孩子參與劇烈運動，尤其是肌肉有炎癥的寶寶。當(dāng)肌肉恢復(fù)的差不多了，是需要適當(dāng)?shù)倪\動，但依然要注意室外防曬。2.什么是對于寶貝合適的運動項目答:游泳、體操、拍球，都是可以的。當(dāng)然是在肌肉水腫消失之后進(jìn)行。[身高]1.身高不高，在什么階段采取什么措施來挽救，如生長激素?答:目前確實有家長給寶貝打了生長激素，當(dāng)然是在病情穩(wěn)定了幾年之后，且骨縫閉合之前打的，看下來安全性還是不錯的。[發(fā)熱]1.孩子發(fā)熱了怎么辦?能吃退燒藥么?答:跟正常的寶貝一樣治療。該打針打針，該吃退燒藥吃退燒藥。2.嘔吐的時候把剛吃的藥都吐了，該怎么辦?答:如果是剛吃的藥吐了，只能再補了，如果是吃了半天了，那就別補了。3.持續(xù)發(fā)燒怎么辦?答:如果是流行性感冒，細(xì)菌性和病毒性的都正常就近治療，如果一周以上不退燒，那么就需要去原發(fā)病的醫(yī)院住院治療了。[復(fù)發(fā)]1.如何避免復(fù)發(fā)?答:a.減藥別太快，尤其是后期。b.不要暴露在陽光下時間太長。c.不要劇烈的運動。d.定期給藥(即便停藥，也要隔一段時間給一次藥)2.復(fù)發(fā)了怎么辦?答:積極正規(guī)的治療[檢查]1.首次的診斷檢查一般都是什么檢查?答:抽血化驗:血常規(guī)/生化/細(xì)胞因子/精細(xì)免疫/肌炎抗體。其他檢查項目:核磁共振/肌電圖/肌肉活檢/皮膚活檢等2.復(fù)查都是查哪些項目?答:1-3個月的每月復(fù)查抽血化驗:血常規(guī)/生化/細(xì)胞因子/細(xì)胞or精細(xì)免疫/，如果病情稍微穩(wěn)定每隔3個月看一下核磁共振肌肉水腫的變化，條件允許可以再做一下肌炎抗體。6-9個月治療效果明顯，可以后續(xù)每隔半年檢查一次核磁共振和肌炎抗體。3.疫情期間,能就近檢查/輸液么?答:其實是可以的，在當(dāng)?shù)刈≡狠斠悍奖?。但需要咨詢清楚醫(yī)院是否配合，有些醫(yī)院是沒有輸環(huán)磷酰胺的經(jīng)驗和條件的。如果在一二線城市，大型的兒童醫(yī)院應(yīng)該是可以的。再就是定期回醫(yī)院復(fù)查前把該做的檢查在當(dāng)?shù)刈龅?，拿著報告去醫(yī)院復(fù)查。[副作用]1.激素的常見副作用有哪些?答:脫發(fā)、滿月臉、肥胖、多毛、骨質(zhì)酥松、易怒、眼壓高、白內(nèi)障等。但別擔(dān)心，隨著激素量逐漸減少，副作用的癥狀也會漸漸消失。2.如何降低副作用?答:確診的半年內(nèi)要頻繁的去醫(yī)院復(fù)查，千萬別讓孩子一個計量吃很久。吃甲氨蝶呤別忘記吃葉酸。多讓孩子喝水增強(qiáng)自體的代謝能力。3.身上發(fā)現(xiàn)水痘/皰疹該如何治療?答:水痘在吃激素免疫抑制劑/Jaki的情況下可能會發(fā)展為重癥水痘，所以建議緊急輸一次丙球預(yù)防進(jìn)展到重癥[預(yù)后]1.什么程度可以停藥?答:血液指標(biāo)和核磁共振等指標(biāo)(當(dāng)初診斷皮肌炎的重要指證)趨于正常6個月-1年，無皮疹和肌無力的體征，即可停藥，為了不復(fù)發(fā)，目前有一種做法是每隔2個月吃2顆激素。2.停藥多久能要孩子?答:有篇論文說是停藥后的5年，5年之后可以要孩子了。3.是否遺傳?答:目前沒有發(fā)現(xiàn)遺傳的案例[心理]1.長期服藥，隨著年齡的增長孩子不斷懂事，該如何給孩子解釋這個事?才能不會或者盡可能減少心理創(chuàng)傷。答:這個沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，因人而異，每個人對待疾病的態(tài)度是不同的，積極治療，記住一句話:好了傷疤忘了疼，用在這里可能是個正向激勵。2.不能跟同學(xué)戶外玩耍嬉戲,如何建立孩子的自信?答:無論是在醫(yī)院還是在家，都別當(dāng)著孩子面說這個疾病有多么可怕2022年11月27日843
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李建國主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕免疫科 跟激素沒有關(guān)系啊，就是有一位家長他說你好，幼兒皮肌炎能治愈嗎？嗯，我覺得這是一個非常共性的問題，相當(dāng)于也相當(dāng)于很多家長都在問，說狼瘡能治愈嗎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能治愈嗎？白色病能治愈嗎？大動脈炎能治愈嗎？嗯，我們說我們風(fēng)濕免疫病。 其實不太用治愈這個詞來形容，我們經(jīng)常喜歡用臨床完全緩解，對，臨床完全緩解就是通過我們的治療，他跟正常孩子一樣了，就是沒有各種，嗯，臨床癥狀和體征，然后實驗室檢查也都正常，可能他會吃了一個特別小劑量的藥物，但是臨床上就是持續(xù)的緩解穩(wěn)定，這種我們叫臨床完全緩解啊，嗯，那為什么不叫治愈呢？就是還是剛才我給大家講到的，就是風(fēng)濕免疫病，不管兒童還是成人，它就是一個慢性病，它就是有復(fù)發(fā)的這種可能性啊，所以我們跟你講，就是說這次可能是你是完全緩解了，你可能在激素減量的過程中，它有可能會復(fù)發(fā)，就是在反復(fù)，所以我們不怎么喜歡用這個治孕，嗯，那有一種情況就是我們有一些特別重的風(fēng)濕免疫病，我們可能會去做移植，對，我們會給他做自體干細(xì)胞移植，那么移植完了。 以后我們很多孩子，他就是完全就完全治愈了，只可以這么講巴，是他所有的指標(biāo)都正常，然后完全無藥緩解啊，持續(xù)比如說三年五年啊，我2022年11月05日192
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 皮肌炎屬自身免疫性疾病，主要累及橫紋肌，可伴有紅斑水腫等多種皮膚損害，常伴發(fā)關(guān)節(jié)、心肌等多器官損害，以亞急性和慢性發(fā)病為主。 01.皮肌炎有哪些類型？ 皮肌炎包括6種類型：皮肌炎、無肌病型皮肌炎、多發(fā)性肌炎型、伴發(fā)其他自身免疫性疾病型、伴發(fā)腫瘤型和兒童皮肌炎。 02.皮肌炎有明確的病因嗎？ 皮肌炎的發(fā)病原因尚不明確，臨床上多數(shù)患者找不到確切的誘因。 03.皮肌炎會傳染嗎? 皮肌炎屬于自身免疫性疾病的一種，為免疫系統(tǒng)異常造成自身的皮膚、肌肉等器官的損傷，與紅斑狼瘡、硬皮病等同屬結(jié)締組織病。皮肌炎家族聚集發(fā)病很少，但一般認(rèn)為皮肌炎發(fā)病于遺傳易感的個體，但是不存在傳染性。 04.皮肌炎一定有肌無力癥狀嗎？ 皮肌炎不一定要有肌無力癥狀，如無肌病型皮肌炎只累及皮膚，肌肉并不受累，因此可以沒有肌無力的癥狀。 05.有肌無力的癥狀就是皮肌炎嗎？ 反過來，有肌無力的癥狀也不一定就是皮肌炎，肌無力可以是低鉀血癥、重癥肌無力的臨床表現(xiàn)之一。因此有時醫(yī)生需要做一些相應(yīng)的檢查來進(jìn)一步明確，尤其是對于沒有皮膚損害的多發(fā)性肌炎。 06.皮肌炎一定會伴發(fā)腫瘤嗎？ 不一定。本病有一部分會伴發(fā)腫瘤，發(fā)生的順序可以是腫瘤在先，也可以是在后，也可以是同時發(fā)生。伴有惡性腫瘤的患者在積極治療腫瘤后皮肌炎的癥狀可好轉(zhuǎn)。 07.典型的皮肌炎的臨床表現(xiàn)有哪些? 主要的臨床表現(xiàn)有皮膚損害、肌肉損害及其他臟器損害： (1)皮膚：臨床上皮膚病變差異較大，并且皮損程度與肌肉病變程度也常不平行，發(fā)生時間也不一定，皮損和肌炎可以同時發(fā)生，也可以先后發(fā)生。 皮肌炎的典型皮損為眶周出現(xiàn)紫紅色腫脹（雙眼瞼水腫性紫紅斑）；面、頸、前胸上部v字區(qū)彌漫性紫紅斑；指指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝等處可出現(xiàn)紅色或紫紅色。后者這些部位皮損一般在米粒至綠豆大小，圓形、扁平或尖頂丘疹，疹中間部位可以出現(xiàn)萎縮，稱Gottron丘疹。 另外，還有皮膚異色癥表現(xiàn)：指皮損區(qū)色素沉著、色素減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張、點狀角化和表皮萎縮共同存在。 Gottron丘疹 (2)肌肉：除了少部分無肌病患者，其他類型皮肌炎都出會現(xiàn)肌無力現(xiàn)象，主要累及橫紋肌，也可影響平滑肌。任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉和咽部肌肉等受累較常見，偶見面部肌肉受累。 本病起病多較隱襲，病情大多于數(shù)周或數(shù)月發(fā)展至高峰。患者除肌無力外，還伴有肌痛和（或）肌肉壓痛。不同肌群受累后可表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)，如雙下肢無力可致行走距離縮短，易跌倒等，咽部肌群受累可致吞咽困難及飲水嗆咳等。 (3)其他：皮肌炎最主要累及的臟器是肺部，5%?30%患者可發(fā)生間質(zhì)性肺纖維化，出現(xiàn)肺功能障礙，氣短、呼吸困難。急性間質(zhì)性肺病可有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺，并不一定出現(xiàn)肌無力現(xiàn)象，但病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭，?？稍?個月內(nèi)死亡。 慢性間質(zhì)性肺病者起病緩慢而隱匿，出現(xiàn)干咳、進(jìn)行性呼吸困難，易伴發(fā)肺部感染，大多伴有肌無力現(xiàn)象，早期體征不明顯。另外，由于咽部肌群無力，可出現(xiàn)咽下困難，易致吸入性肺炎。心臟受累不常見，但其一旦受累可導(dǎo)致死亡。 08.皮肌炎容易診斷嗎？ 診斷標(biāo)準(zhǔn)有5條：典型皮損、對稱性肌無力、血清肌酶升高、肌電圖提示肌源性損害和肌肉的活組織檢查。不典型的皮肌炎診斷面臨多種困惑，大多數(shù)患者并不全部具備上述5條，因此往往診斷皮肌炎需要臨床不斷隨訪觀察和進(jìn)一步檢查等。 09.皮肌炎容易誤診嗎？ 皮肌炎的診斷容易造成誤診，特別是臨床癥狀不典型，相關(guān)酶學(xué)檢查和肌電圖檢查不支持時，更需要謹(jǐn)慎。皮肌炎需要與系統(tǒng)性紅斑狼瘡及系統(tǒng)性硬皮病相鑒別，尤其有一部分患者可能同時患有其他結(jié)締組織病，多發(fā)性肌炎需要與重癥肌無力、感染性肌病、類固醇性肌病等相鑒別。 10.醫(yī)生反復(fù)給患者做同樣的檢查？ 在臨床實踐中會遇到患者需要反復(fù)進(jìn)行一些檢查，才能作出診斷。這不能說醫(yī)生沒有醫(yī)德亂開檢查單，或是水平太差，不能在短時間內(nèi)給予診斷。而是診斷疾病的科學(xué)性和嚴(yán)肅性要求。比如患者單獨岀現(xiàn)皮損而沒有肌無力或肌酶升高表現(xiàn)，則診斷較為困難，因為診斷無肌病的皮肌炎需要臨床觀察2年以上的時間，否則不能斷定患者肌肉一定沒有受累。 11.確認(rèn)后仍開了許多檢查單？ 皮肌炎病因不明，潛在的腫瘤是個不可忽視的誘發(fā)因素，但是腫瘤的發(fā)生往往并不與皮肌炎癥狀的出現(xiàn)同步，甚至患者在患皮肌炎多年后才出現(xiàn)腫瘤，也可能腫瘤岀現(xiàn)很久后，患者才表現(xiàn)岀皮肌炎。另外，皮肌炎在診治過程中，還要定期復(fù)查肌酶和血糖、血脂等，觀察因治療帶來的副作用等。這些檢查顯然是必要的。 12.該病需要積極的治療嗎？ 該病需要早期診斷和早期治療，治療藥物以糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑為主，早期治療效果較好，而且積極地診治疾病有助于早期發(fā)現(xiàn)可能合并的惡性腫瘤，為下一步治療留下充分的時間。 13.治療能短期內(nèi)消除肌無力癥狀嗎？ 肌無力和肌痛的緩解時間因人而異，臨床上大部分患者能緩解，也有患者治療很長時間還不能完全恢復(fù)，或者其他肌肉肌力都恢復(fù)正常，但始終存在飲水嗆咳癥狀。 14.沒有肌肉受累，不需要治療隨訪？ 皮肌炎若只累及皮膚，也需要治療和定期隨訪，因為有部分患者隨著時間的推移會逐漸出現(xiàn)肌肉損害，若不及時就診會貽誤治療時機(jī)，無肌病皮肌炎需要隨訪至少2年，才能說明沒有肌肉損害。 15.皮肌炎的預(yù)后如何？ 皮肌炎是全身性疾病，大部分病例為慢性漸進(jìn)性，在2?3年趨向逐步恢復(fù)，另有小部分病例呈反復(fù)發(fā)作，加劇與緩解交替進(jìn)行，最終得到緩解。從發(fā)生肌無力癥狀到起始治療時間間隔越長，預(yù)后越差，兒童較成人預(yù)后好，心臟、呼吸系統(tǒng)受累或伴有腫瘤的患者預(yù)后極差，死亡原因多為各種原因所致的呼吸衰竭、心力衰竭、惡性腫瘤及糖皮質(zhì)激素治療的并發(fā)癥。 16.治療費用如何？ 治療的費用不能一概而論，有時因為病情重，累及心肺等重要器官，在常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的同時，可能需要短期內(nèi)使用免疫球蛋白等，合并感染的患者還需要應(yīng)用抗生素，尤其皮肌炎并發(fā)肺部感染，通常很難控制，并且容易出現(xiàn)多重感染，需要大劑量強(qiáng)效抗生素和抗真菌藥聯(lián)合使用，此時治療費用會大幅度增加。 17.皮肌炎能治愈嗎？ 部分皮肌炎患者在正規(guī)治療2?4年后，疾病可痊愈，但有些患者會復(fù)發(fā)，或者長期不愈，尤其是合并有惡性腫瘤或其他自身免疫性疾病患者。 18.合并腫瘤時，只治療皮肌炎？ 皮肌炎合并腫瘤是一定要積極治療腫瘤，否則皮肌炎治療效果極差，或者會出現(xiàn)越治療肌無力癥狀越加重的情況，所以一定要正確面對腫瘤，積極正規(guī)的治療，即使不能根治，也可以幫助緩解皮肌炎癥狀，提高生活質(zhì)量。 19.該病需要復(fù)診嗎？ 需要長期復(fù)診，皮肌炎病程長，對人體組織器官損害有可能持續(xù)存在，治療過程中糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑都具有很多副作用，需要隨訪觀察。 20.為何有部分患者需要轉(zhuǎn)診治療？ 有部分患者可能在診療過程中發(fā)現(xiàn)伴有腫瘤，或者出現(xiàn)嚴(yán)重心肺功能障礙，需要其他學(xué)科處理而轉(zhuǎn)診。 21.治療不當(dāng)引起肺部感染？ 皮肌炎患者治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染是比較常見的，原因有三，一是皮肌炎本身可導(dǎo)致肺纖維化，出現(xiàn)間質(zhì)性改變，二是治療過程使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可能導(dǎo)致肺部更加容易受到感染，三是皮肌炎患者容易出現(xiàn)飲水嗆咳，造成吸入性肺炎。綜上所述，皮肌炎患者出現(xiàn)肺部感染原因較多，不能說是醫(yī)生治療不當(dāng)所致。2022年01月16日1667
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李治琴副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 風(fēng)濕科 皮疹、氣短、反復(fù)白細(xì)胞/淋巴細(xì)胞減少--抗MDA5陽性皮肌炎伴快速進(jìn)展型肺間質(zhì)病變--疾病進(jìn)展/感染難平衡--煞費苦心終絕處逢生原創(chuàng)風(fēng)濕科咸陽市一院風(fēng)濕科前天作者：田妍 黃慧云 編輯、修定：李治琴沒聽說過的病、堪比"癌癥"的風(fēng)濕病--抗MDA5陽性的皮肌炎??作為一個患者，說到皮肌炎，一定比較陌生，大概是皮膚肌肉有炎癥吧。而作為一個風(fēng)濕科醫(yī)生，談到抗MDA5陽性的皮肌炎，必定聞之色變，如臨大敵。它是何方妖魔呢？皮肌炎其實就是皮膚肌肉組織的免疫性的炎癥，皮肌炎/多發(fā)性肌炎屬于特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathicinflammatorymyositis，IIM)范疇，是一組以橫紋肌和皮膚慢性炎癥為特征的異質(zhì)性肌病，主要表現(xiàn)為對稱性近端肌無力和肌酶升高?？梢詸z測一些肌炎特異性的抗體，幫助肌炎分型、預(yù)測進(jìn)展及并發(fā)癥，決定治療方案，其中10年生存率最差的是抗MDA5抗體陽性的皮肌炎?？筂DA5抗體全稱是黑色素瘤分化相關(guān)基因5(melanoma differentiation associated gene 5，MDA5)，常與臨床無肌病性皮肌炎相關(guān)，患者更易出現(xiàn)皮膚潰瘍、觸痛性手掌丘疹等特異性皮膚表現(xiàn)，且常合并快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病（RP-ILD），起病急，進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率高，簡直甚比"癌癥"。對于風(fēng)濕科醫(yī)生來說，談“抗MDA5陽性"色變，一點都不夸張，這個名詞意味著死神的召喚，意味著它堪比肺癌的死亡速度和概率，尤其是對亞裔，成人肺間質(zhì)病變發(fā)生率高達(dá)90∽95%，一旦被判定為快速進(jìn)展型肺間質(zhì)病變，那患者的生命之燭已岌岌可危，死亡率近乎超過50%。話不多說，讓我們從一個活生生的例子來看看它究竟有多可怕，多難纏吧！咳嗽、氣短--由"感冒"到"間質(zhì)性肺炎"原因為何？??張女士，46歲，2020.11.18開始咳嗽、氣短，眼瞼和手關(guān)節(jié)處還有紅色皮疹，想著感冒了，便到當(dāng)?shù)卦\所去治療。將近一周的"頭孢"治療后，氣短越來越重。想著應(yīng)該是肺部感染了，2020.11.25來到縣醫(yī)院就診，首先做個胸部CT吧，結(jié)果提示間質(zhì)性肺炎。醫(yī)生換了更好的抗生素“頭孢曲松+莫西沙星”等抗感染，用藥3周后2020.12.14復(fù)查肺部CT卻沒有好轉(zhuǎn)，反而加重了。聽醫(yī)生介紹及網(wǎng)上查詢，知道肺間質(zhì)纖維化起病隱襲、進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致肺、心功能衰竭，成為不可預(yù)防、不易早期發(fā)現(xiàn)、不好治療、進(jìn)行性損害的絕癥，被俗稱為：亞癌。愁云籠罩了整個家族，家族中有人患有風(fēng)濕病，知道一部分風(fēng)濕病會引起肺間質(zhì)病變，便把咸陽市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李治琴主任介紹給了張女士。外省千里求助--以"眶周紅斑、關(guān)節(jié)伸面紅色丘疹"為線索--妙手仁心找到罪魁禍?zhǔn)?皮肌炎"??李主任和張女士通過電話、微信、視頻、照片等溝通，張女士訴說起病時上眼瞼、雙手背側(cè)關(guān)節(jié)伸面散在紫紅色皮疹，伴有口腔潰瘍、聲音嘶啞、無力?？吹降湫偷钠ふ?，結(jié)合肺間質(zhì)病變，李主任考慮皮肌炎可能。張女士慕名來到了咸陽一院風(fēng)濕科?？焖龠M(jìn)展的間質(zhì)性肺炎、肌酸激酶CK正常、肌電圖及肌力正常--李主任反倒皺起了眉頭??張女士一家急忙從外省來到咸陽，2020.12.15日張女士即入住咸陽市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，李主任立即做了相關(guān)檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞2.7410^9/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.5910^9/L；②C反應(yīng)蛋白：14.29mg/L；③血沉：37mm/h；④血清鐵蛋白：806ng/mL；⑤血氣分析：氧分壓58mmHg（I型呼衰）；⑥心肌酶：肌酸激酶（CK）199lU/L、乳酸脫氫酶326IU/L；⑦肌電圖：正常；⑧肌力：正常。肌酶不高，肌力正常，李主任皺起了眉毛，難道是MDA5陽性的無肌病皮肌炎？等了2天，肌炎抗體譜：MDA5陽性++。家人趕緊詢這個MDA5陽性是什么意思。抗MDA5抗體是肌炎特異性抗體，正如張女士的皮疹，陽性患者更易出現(xiàn)皮膚潰瘍、觸痛性手掌丘疹等特異性皮膚表現(xiàn)，常合并快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病（RP-ILD），起病急，進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率高達(dá)45%-60%。故對于抗MDA5抗體陽性患者，應(yīng)重點關(guān)注其肺部病變進(jìn)展情況，盡早給予積極治療，以改善患者預(yù)后。值得慶幸的是張女士目前間質(zhì)性病變尚不重，但是后續(xù)如何發(fā)展，不好說……后續(xù)密切觀察……皮疹、進(jìn)展型肺間質(zhì)纖維化、抗MDA-5陽性--診斷：抗MDA5陽性無肌病皮肌炎--各項檢查提示預(yù)后不良??短短1月，從感冒肺炎間質(zhì)性肺炎皮肌炎抗MDA5陽性皮肌炎……家屬看著病人氣短越來越重，焦急地懇求李主任給予治療，我媽媽還年輕，我們無論如何都會配合治療。李主任看到張女士起病近3周肺部CT并沒有快速進(jìn)展，心里暗自慶幸，要知道MDA-5抗體陽性皮肌炎是所有皮肌炎中愈后最差的。李主任注意到患者不僅MDA5抗體陽性，而且鐵蛋白升高、C反應(yīng)蛋白升高、白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計數(shù)下降等均是快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病的獨立危險因素，以上都提示李女士愈后不良，需重點關(guān)注。也就是說，雖然目前間質(zhì)性肺病病情不重且抗炎治療后好像穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)快速進(jìn)展，由于愈后不良因素多，風(fēng)險大，隨著病情的進(jìn)展，隨時會出現(xiàn)炎癥因子的級聯(lián)反應(yīng)，出現(xiàn)肺間質(zhì)病變的快速進(jìn)展而致生命威脅，而且白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞低，隨時有細(xì)菌、病毒、真菌等感染的可能，如何用藥，李主任陷入兩難中……白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少--免疫抑制劑會加重骨髓抑制、激素和免疫抑制劑會增加感染機(jī)會？--兩難的選擇??2020.12.15血常規(guī)（入院時）：白細(xì)胞2.810^9/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.8110^9/L白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少，而患者需要使用激素及免疫抑制劑，感染像一把懸在頭頂?shù)倪_(dá)摩克利斯利劍，隨時可能掉下來，但是考慮患者是抗MDA5陽性皮肌炎，李主任還是給予了甲強(qiáng)龍80mg的起始量，聯(lián)合環(huán)磷酰胺控制病情，而環(huán)磷酰胺又是可以導(dǎo)致骨髓抑制進(jìn)一步導(dǎo)致淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞減少的……使用甲強(qiáng)龍80mg5天后，復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常：2020.12.22血常規(guī)：白細(xì)胞6.1710^9/L，淋巴細(xì)胞數(shù)1.0310^9/L。但是隨著甲強(qiáng)龍減量至40mg，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞激素卻再次下降：2020.12.28血常規(guī)：白細(xì)胞2.9210^9/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.6510^9/L。行骨髓活檢未見異常，考慮還是皮肌炎所致。給予粒細(xì)胞刺激因子后白細(xì)胞升至正常，但是淋巴細(xì)胞總是偏低，治療中感染風(fēng)險太大，怎么辦……李主任給予了小劑量白介素-2（lL-2）促進(jìn)淋巴細(xì)胞生長，之后淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞逐漸上升……九死一生的快速進(jìn)展的肺間質(zhì)病變還是來了??--激素+丙球+環(huán)磷酰胺沖擊終挽救生命??該來的還是來了，在積極抗炎2周后，2021.1.3張女士卻出現(xiàn)氣短加重，血氣分析氧分壓為56mmHg。復(fù)查胸部CT，肺部炎癥較入院時加重。李主任考慮是出現(xiàn)了快速進(jìn)展型間質(zhì)性肺炎（RPILD）。快速進(jìn)展型間質(zhì)性肺炎是指1個月內(nèi)出現(xiàn)的影像學(xué)加重的肺間質(zhì)性改變、進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥。李主任當(dāng)機(jī)立斷，甲強(qiáng)龍500mg+丙種球蛋白沖擊治療，5天后患者氣短逐漸減輕，氧分壓逐漸上升至正常。隨著病情的控制及間斷小劑量白介素-2（lL-2）的使用，患者淋巴細(xì)胞逐漸在恢復(fù)正常。隨后患者每2周入院復(fù)診，行環(huán)磷酰胺的治療，患者激素逐漸減量，皮疹逐漸好轉(zhuǎn)，胸部CT逐漸恢復(fù)，C反應(yīng)蛋白恢復(fù)至正常，血清鐵蛋白逐漸隨著病變的變化而變化，也逐漸在下降?？傊?，治療還在繼續(xù)，一切正在變得越來越好……肺間質(zhì)病變與結(jié)締組織相關(guān)的占25∽50%，肺間質(zhì)纖維化伴如下癥狀請到風(fēng)濕免疫科就診彌漫性肺間質(zhì)纖維化是由多種原因引起的肺間質(zhì)的炎癥性疾病，病變主要累及肺間質(zhì)，也可累及肺泡上皮細(xì)胞及肺血管。病因有的明確，有的未明。明確的病因有吸人粉塵如石棉、煤、棉塵、煙塵等；細(xì)菌、真菌；藥物影響及放射性損傷；還有繼發(fā)于自身免疫性疾病。繼發(fā)于結(jié)締組織的結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病（CTD-ILD）僅次于特發(fā)性（原因不明）間質(zhì)性肺炎（IPF），成為排名前二的間質(zhì)性肺疾?。↖LD），占25%∽50%，常見的有硬皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎/肌炎、干燥綜合征等。如果肺間質(zhì)纖維化伴如下情況，請到風(fēng)濕免疫科就診或會診：（1）CTD常見臨床癥狀，如發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、口眼干、皮疹、肌痛、肌無力和雷諾現(xiàn)象等；（2）CTD常見臨床體征，如關(guān)節(jié)腫脹/壓痛，Gottron's疹/征、技工手、甲周紅斑、指端血管炎、猖獗齒、硬指等；（3）自身抗體譜檢測應(yīng)作為ILD的常規(guī)檢查，包括抗核抗體（ANA）、抗可提取核抗原抗體（ENA）、肌炎特異性抗體（如抗合成酶抗體譜、抗MDA5抗體等）、抗CCP抗體、抗中心粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）等，有助于發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)隱匿的CTD。上述自身抗體有異常需到風(fēng)濕科就診。如果需要幫助，就聯(lián)系我們吧??作者：田妍 黃慧云修改、定稿：李治琴來源：咸陽市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科門診就診信息：李治琴主任：周二、四全天，周六上午黃慧云副主任醫(yī)師：周一、三、五全天關(guān)注我們，請長按下方二維碼??2021年03月22日4252
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夏育民主任醫(yī)師 西安交大二附院 皮膚科 前不久，醫(yī)院來了這樣一位病人：發(fā)現(xiàn)雙眼瞼紅腫，頸肩部、雙手背紅色皮疹，未在意，5個月來逐漸出現(xiàn)舉手、抬頭、上下樓梯、蹲下起立困難，最后出現(xiàn)了聲音嘶啞、咳嗽咳痰、呼吸困難，來院時已臥床不起、呼吸衰竭，險些喪命！這到底是怎么一回事呢？經(jīng)檢查最終診斷為“皮肌炎，皮肌炎型肺間質(zhì)纖維化，呼吸衰竭”。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚性病學(xué)科夏育民皮肌炎是個什么“鬼”？皮肌炎是一種主要累及皮膚和橫紋肌的自身免疫性疾病，通常包括皮膚、肌肉兩方面病變，主要以亞急性或慢性發(fā)病。任何年齡均可發(fā)病，女性多于男性。分為6種類型：多發(fā)性肌炎、皮肌炎、合并惡性腫瘤的皮肌炎或多肌炎、兒童皮肌炎或多肌炎、合并其他結(jié)締組織病的皮肌炎或多肌炎、無肌病性皮肌炎。臨床表現(xiàn)——皮膚表現(xiàn)1. 眶周皮疹：雙上眼瞼或眶周水腫性紫紅色斑片皮疹，是皮肌炎特異性皮膚損害。2. Gottron丘疹：關(guān)節(jié)（指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)）伸側(cè)紅色或紫紅色斑丘疹，邊緣不整或融合成片，常有糠狀鱗屑附著，多呈對稱分布。是皮肌炎另一特征性皮損。3. 披肩征：頸部及肩后部融合性紫紅色斑，日曬后加重。4. 皮膚異色癥：面、頸、上胸、軀干部在紅斑鱗屑基礎(chǔ)上出現(xiàn)色素沉著、色素脫失、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。5. “技工手”：手指掌面和側(cè)面皮膚呈過度角化、皸裂及粗糙，類似長期從事手工作業(yè)的技術(shù)工人。臨床表現(xiàn)——肌炎表現(xiàn)1. 橫紋肌受累為主：任何橫紋肌均可受累，受累肌群無力、疼痛、壓痛。2. 最常見部位：最常侵犯四近端肌群、肩胛帶肌群、頸部和咽喉部肌群，出現(xiàn)抬臂困難、抬頭、上下樓梯與下蹲起立困難，吞咽障礙，聲音嘶啞。3. 嚴(yán)重表現(xiàn)：呼吸肌和心肌受累時，可出現(xiàn)呼吸困難，心律不齊甚至心力衰竭。臨床表現(xiàn)——其他表現(xiàn)1. 并發(fā)惡性腫瘤：約20%成人合并惡性腫瘤，40歲以上者發(fā)生率更高。2. 肺間質(zhì)纖維化：可引起呼吸困難，易合并間質(zhì)性肺炎。3. 惡性腫瘤、心肺受累是患者死亡主要原因。檢 查一般檢查、血清肌酶譜、自身抗體、肌電圖、受累肌肉活檢病理等。注意事項急性期1.臥床休息：急性期應(yīng)臥床休息，避免勞累，以防病情加重；但應(yīng)進(jìn)行肢體被動運動，以防肌肉萎縮。2.避免日曬：日曬可加重皮損，物理防曬為主，如：太陽傘、太陽帽、長袖長衫長褲，亦可外用潤膚劑、遮光劑防曬，但是要盡量避免使用其他化妝品喲。3. 預(yù)防感染：注意保暖，嚴(yán)防各種感染，對于病情嚴(yán)重者，感染可能是致命性的因素。4.加強(qiáng)營養(yǎng)：應(yīng)高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽飲食，如雞蛋牛奶，蔬菜水果，雞魚牛羊肉等。慢性期1.病情穩(wěn)定后，應(yīng)積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)肌力恢復(fù)，以防肌肉萎縮。2.有氧運動，如散步、打太極拳、床上活動四肢等。3.肢體肌力訓(xùn)練：亦可于康復(fù)科進(jìn)行肌力訓(xùn)練。治 療皮肌炎是一組異質(zhì)性疾病，臨床變現(xiàn)多種多樣且因人而異，強(qiáng)調(diào)個體化治療。目前，糖皮質(zhì)激素仍為皮肌炎的一線治療藥物。其他如免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白、生物制劑、血漿置換等。對于本類疾病，早期診斷、早期治療、合理用藥可明顯改善預(yù)后，并可獲得良好的生活質(zhì)量。因此，請及時就診，積極排查，接受正規(guī)治療，早期控制病情，嚴(yán)防疾病進(jìn)展，規(guī)律用藥，隨診復(fù)查！未經(jīng)作者許可禁止轉(zhuǎn)載，會追究法律責(zé)任！2020年08月28日4124
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李小峰主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 腸道免疫微生態(tài)治療是風(fēng)濕病治療的新理念，是經(jīng)過山醫(yī)大二院醫(yī)務(wù)人員三十多年臨床實踐總結(jié)出來的。四年來，我科相關(guān)方面的研究已經(jīng)在國際頂級學(xué)術(shù)會議投稿200多篇，大會發(fā)言30多次，壁報100多篇，SCI文章50多篇，獲得省政府136工程一個億的資金支持，被列為山西省的領(lǐng)軍學(xué)科，我們還創(chuàng)立了“免疫微生態(tài)學(xué)科”，撰寫了《免疫微生態(tài)學(xué)》專著，中國工程院樊代明院士為專著寫了序，全國著名風(fēng)濕病專家北大人民醫(yī)院栗占國教授也為專著寫了序，對免疫微生態(tài)學(xué)的發(fā)展給予了充分肯定并寄予厚望。這個理念的應(yīng)用降低藥物副作用，減少了感染的機(jī)會，大大減少了死亡率。雖然起效較慢，但是相對是一個病因治療，加上免疫篩查和甲烷氫檢測項目保障，可以精確指導(dǎo)藥物的使用，甚至停用藥物治療，減少藥物給病友帶來的損害，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，為廣大風(fēng)濕病患者造福。為了使廣大病友更好的理解我們的治療方案，配合醫(yī)生共同面對疾病，我們將免疫微生態(tài)調(diào)節(jié)治療各種風(fēng)濕病的方法發(fā)給大家，以便讓廣大病友更好的認(rèn)識疾病，理解我們的治療方案，從而積極配合治療，早日脫藥康復(fù)。 皮肌炎/多肌炎是以特異皮疹和四肢近端肌無力為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。本病原因未明，有一定的遺傳背景，在腸道微生態(tài)紊亂及其它環(huán)境因素的影響下導(dǎo)致免疫功能紊亂，最終發(fā)病。目前尚無根治的方法。就目前對皮肌炎/多肌炎的最新認(rèn)識，腸道微生態(tài)的紊亂是導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失衡，Treg細(xì)胞減少，免疫耐受缺陷的主要原因。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡和糾正免疫耐受缺陷是治療皮肌炎/多肌炎的關(guān)鍵，因此通過甲烷氫呼氣試驗了解小腸異常細(xì)菌生長、宏基因組檢測腸道菌群以及免疫篩查檢測機(jī)體的免疫功能狀況十分重要，還有未來開展的基因檢測等是我們能夠精準(zhǔn)治療皮肌炎/多肌炎的必要條件。 早期、正確、精準(zhǔn)的治療能使絕大多數(shù)病人病情得到有效控制，雖然不能治愈，但就目前的治療方法和策略完全能夠達(dá)到?jīng)]有癥狀，病情不進(jìn)展，帶病生存的目的。（即終身伴隨性疾?。┲委熌繕?biāo)： 1、疾病控制 無癥狀、無器官損害證據(jù)、炎性指標(biāo)正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗值正常及免疫平衡 2、疾病基本控制 無癥狀、器官損害指標(biāo)基本正?；蚍€(wěn)定、炎性指標(biāo)正常腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗值正常及免疫平衡治療特色： “免疫調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡）” “調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡”治療方案： 誘導(dǎo)緩解——是關(guān)鍵 維持平衡——是保障一、強(qiáng)化治療（在最短的時間內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)）1、激素 強(qiáng)的松、地塞米松、得寶松、甲強(qiáng)龍等 特點：是橋治療很好的手段，尤其地塞米松可以誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，有利用于免疫平衡調(diào)節(jié)，可以快速消除炎癥鎮(zhèn)痛，顯著改善癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。價格便宜但要承擔(dān)較多藥物的副作用，大劑量強(qiáng)化小劑量維持，盡早停藥。2、靜脈丙種球蛋白 特點：免疫抑制起效快，可以誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，有利用于免疫平衡的調(diào)節(jié)，同時增加患者抗病毒能力。常用于危重患者，如重要臟器損害、機(jī)體體液免疫功能低下和血小板顯著減少者。3、免疫吸附和血漿置換 特點：起效快，短期內(nèi)可清除血液中的自身抗體及其它致病因子，是誘導(dǎo)緩解中的重要措施，是危重患者如重要臟器損害、機(jī)體免疫功能低下和血小板顯著減少等的有效措施，往往起到至關(guān)重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影響妊娠。4、阿巴西普 特點：阿巴西普為CTLA-4融合蛋白，可以阻斷免疫激活過程中的共刺激通路，有替代Treg細(xì)胞行使免疫抑制功能的作用，是Treg細(xì)胞數(shù)減少患者的很好選擇。二、維持平衡（在治療達(dá)標(biāo)后維持長期臨床緩解）主要的治療策略和步驟（一）改變生活方式是治療基礎(chǔ)健康飲食持久鍛煉充足睡眠飲食調(diào)節(jié)是治療的根本正常情況下機(jī)體的的腸道菌群處于平衡狀態(tài)，當(dāng)過多食入碳水化合物可導(dǎo)致有害菌過度生長，而攝入膳食纖維可以促進(jìn)益生菌生長，因此減少主食、甜食和含淀粉較高的食物如土豆、紅薯、粉條攝入量，同時增加各種蔬菜攝入量，是維持腸道微生態(tài)平衡的重要措施。功能食品的補充也相當(dāng)重要，可以更精準(zhǔn)補充維持免疫微生態(tài)平衡所需的物質(zhì)。 強(qiáng)調(diào)鍛煉就是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。（二）調(diào)節(jié)腸道菌群平衡是必要環(huán)節(jié)1、益生菌 活菌王、金雙歧、御熱丸、酪酸梭菌和凝結(jié)芽孢桿菌等。 2、益生元（1）益清元含有膳食纖維和低聚果糖，可促進(jìn)腸道益生菌的生長。（2）輕燃MCT咖啡 含有豐富的膳食纖維有利于腸道益生菌的生長。 補充益生菌是必要的手段， 腸道益生菌可發(fā)酵膳食纖維而生成短鏈脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促進(jìn)Treg細(xì)胞的增殖及活性，有助于調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡。 補充益生元可有效提高益生菌的數(shù)量和質(zhì)量，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，影響機(jī)體免疫功能狀態(tài)，誘導(dǎo)和恢復(fù)免疫耐受，達(dá)到控制疾病的目的。由于益生菌和益生元屬于食品級，沒有太多副作用。3、抑制菌腸道細(xì)菌生長的藥物（1）利福昔明 腸道不吸收抗生素，在小腸內(nèi)消滅過度生長的細(xì)菌。（2）洛伐他汀 除了降血脂外還可以消滅腸道中過度生長的細(xì)菌。（三）調(diào)節(jié)免疫平衡是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)促進(jìn)Treg細(xì)胞生長和抑制Th17生長的藥物主要有：白細(xì)胞介素-2、西羅莫司、維Ａ酸、洛伐他汀、二甲雙胍、骨化三醇、輔酶Q10、硫辛酸和胸腺肽等。 特點：可以體內(nèi)誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，恢復(fù)免疫耐受達(dá)到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病長期緩解，是目前國內(nèi)外最好的治療理念。（1）雷帕霉素 主要是抑制mTOR受體的活性，抑制Th17生長的同時促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，是一個雙向免疫調(diào)節(jié)劑，二甲雙胍有和雷帕霉素類似的作用機(jī)制，也在臨床應(yīng)用上取得了很好的療效，比起免疫抑制劑副作用不大，有抗衰老的作用。（2）維Ａ酸 是從樹突狀細(xì)胞（DC）水平發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制Th17細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，糾正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇 可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，同時具有協(xié)助鈣吸收，防止骨質(zhì)疏松的作用。（4）硫辛酸和輔酶Ｑ10 具有抗氧化作用，通過改變氧化壓力來調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞的平衡。（5）胸腺肽 具有非特異的促進(jìn)淋巴細(xì)胞生長的作用，對淋巴細(xì)胞普遍減少，或Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞均減少的情況下配合上述免疫調(diào)節(jié)藥物起作用。（6）白介素-2 是淋巴細(xì)胞生長因子，可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞的生長，尤其是促進(jìn)Treg細(xì)胞的生長，常用于急性期，但維持時間不長。（7）輕燃MCT咖啡MCT（中鏈甘油三酯）是通過專利技術(shù)制備的，還有左旋肉堿等成分均可加速皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的分解代謝。在脂肪分解代謝過程中間接抑制炎性細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，控制慢性炎癥過程。（8）益清元含有花青素、倒捻子素和維生素C等具有較強(qiáng)的抗氧化能力，同樣可以通過改變機(jī)體氧化應(yīng)激通路調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞平衡。（9）御熱丸含有天然的淀粉酶阻斷劑，可以延緩和減少糖的吸收，通過影響淋巴細(xì)胞糖酵解代謝途徑，抑制Th17細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，獲得國家專利認(rèn)證。（10）洛伐他汀 有抑制Th17細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長的作用。（四）對癥治療是重要環(huán)節(jié) 這些對癥治療藥物能快速緩解癥狀， 改善患者的生活質(zhì)量， 在治療過程中是必不可少的。但這些藥物不是從病因上治療疾病，長期使用會出現(xiàn)平臺期，很難達(dá)到疾病持續(xù)緩解，同時考慮到副作用和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題，因此只能作為過渡治療，不宜長期使用。 1、類固醇類藥物 強(qiáng)的松、甲潑尼龍、地塞米松、復(fù)方倍他米松注射液特點：誘導(dǎo)緩解1～2個月后在醫(yī)生指導(dǎo)下可減藥，原則是先快后慢，隨著劑量減少，減藥速度放慢，直至小劑量維持，部分患者可以停藥。有肺纖維化的患者小劑量激素可以適當(dāng)延長治療時間，部分患者可以持續(xù)數(shù)年。應(yīng)該注意的是患者不可自行減藥。2、生物制劑 阿巴西普、托法替布、腫瘤壞死因子拮抗劑、白介素-6拮抗劑、IL-17拮抗劑等隨診計劃： 嚴(yán)密隨訪是治療皮肌炎/多肌炎是否成功的關(guān)鍵，腸道微生態(tài)和免疫學(xué)評估是必要的，可以減少感染和其它意外的發(fā)生，保障長期緩解。患者應(yīng)2-3月隨診一次，每次就診需進(jìn)行必要的化驗檢查。病情控制后最長半年應(yīng)當(dāng)隨診一次。注意事項：一、功能鍛煉 強(qiáng)調(diào)鍛煉也是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。二、減肥 肥胖可以使機(jī)體瘦素水平升高，抑制和減少Treg細(xì)胞的功能和數(shù)量，最終導(dǎo)致免疫功能異常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一個重要原因，因此減肥也是治療。三、要有充足的睡眠，避免長期熬夜。四、避免陽光直射，夏天須打傘并穿長褲長褂。不要染發(fā)及少用各種化妝品。五、有生育需求的女性患者，應(yīng)停用免疫抑制劑半年后才能妊娠，妊娠全過程要嚴(yán)密隨訪。皮肌炎的向陽疹2020年12月29日4119
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闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 皮肌炎是常見的一種自身免疫性疾病，治療周期長、易復(fù)發(fā)等是皮肌炎治療常遇到的問題，那么如何提高皮肌炎的治療效果就成了皮肌炎患者關(guān)心的問題。專家解釋，提高皮肌炎的治療效果不僅需要醫(yī)生的專業(yè)治療，同時需要患者的積極配合。 首先，皮肌炎屬于風(fēng)濕免疫科的疾病，專業(yè)性較強(qiáng)，需要到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)的治療。同時由于皮肌炎是慢性易復(fù)發(fā)疾病，因此要嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐進(jìn)行服藥，切勿自行增減藥量或停藥。 其次，由于皮肌炎是慢性病，治療過程比較長，因此患者要有信心，配合醫(yī)生的治療，同時要注意平時的功能鍛煉，尤其在患者肌力有所恢復(fù)后，要逐步進(jìn)行鍛煉，以平地行走為主，切勿操之過急。 再次，由于很多皮肌炎患者有光敏現(xiàn)象，所以皮膚損害重者要避免日光照射，外出時帶帽子或打傘、穿長袖衣服。避免因陽光照射引起疾病復(fù)發(fā)。 最后，皮肌炎患者的日常生活飲食也是影響治療效果的一個關(guān)鍵因素。皮肌炎患者要少吃辛辣刺激性食物及易引發(fā)過敏的食物，宜選擇高蛋白、高維生素、低鹽、低脂的飲食。平時要注意預(yù)防感冒，生活規(guī)律，避免過度勞累。在平時還要注意身體的鍛煉，增強(qiáng)自身抗病的能力，積極的預(yù)防皮肌炎疾病的發(fā)作及復(fù)發(fā)。 總之，皮肌炎患者要提高治療效果，不僅需要藥物的治療，還需要患者日常的配合。本文源自：皮肌炎微信公眾號2019年10月08日3246
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