幾乎所有5歲以內(nèi)的寶寶都是扁平足，這種正常的扁平足有一個(gè)特點(diǎn)，就是有彈性、可以變化的。 在孩子躺著的時(shí)候還是可以看到小小足弓的，如果孩子踮起腳尖，足弓就更明顯了，但是站起來的時(shí)候小小的足弓就被體重給壓得看不到了。因?yàn)楹⒆拥哪_沒有足弓，腳內(nèi)側(cè)貼著地面，所有柔軟的腳踝也就向內(nèi)彎曲了。 孩子的足弓在5歲之后逐漸成型，到15-16歲時(shí)，足部發(fā)育才基本完成，這時(shí)95%的孩子的腳能夠發(fā)展出正常的足弓。 如果孩子踮腳走能夠看到足弓，通常觀察就可以了。

扁平足截骨矯形術(shù)后基本康復(fù)策略 術(shù)后0-6周 手術(shù)后2周內(nèi)每3天左右傷口換藥一次。 患肢的髖膝關(guān)節(jié)以及足部的關(guān)節(jié)需每天10-20次進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，盡量進(jìn)行全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)。有利于防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。下肢肌肉應(yīng)每天進(jìn)行3-4次等長(zhǎng)收縮練習(xí)，一次進(jìn)行10-20個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)肌肉需持續(xù)收縮5秒鐘。 扁平足截骨矯形術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后1-2天開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，每天進(jìn)行2-3次，每次10-20個(gè)循環(huán)。也可應(yīng)用連續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)治療儀進(jìn)行治療。 扁平足截骨矯形術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2-3天開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，每天2-3次，每次10-20個(gè)循環(huán)。主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)的背伸和跖屈鍛煉。 術(shù)后7-12周 術(shù)后7-12周，大部分扁平足截骨矯形術(shù)可達(dá)到骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。康復(fù)的主要目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和肌力。 患者可逐步使用患肢負(fù)重，初始可在充氣式步行器的保護(hù)下進(jìn)行1/3負(fù)重訓(xùn)練行走，鍛煉2周，行走中以無明顯疼痛為準(zhǔn)。此后進(jìn)行2/3負(fù)重訓(xùn)練行走，再鍛煉2周。負(fù)重行走鍛煉4周后可開始脫離支具鍛煉行走。 患者應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)各運(yùn)動(dòng)方向的活動(dòng)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，逐步增大運(yùn)動(dòng)幅度。 踝關(guān)節(jié)攣縮明顯的患者可在醫(yī)師的幫助下進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，熱療和牽引是較為有效的方法。 肌力的恢復(fù)可采用抗阻練習(xí)的方法。肌力練習(xí)應(yīng)在無痛的范圍內(nèi)進(jìn)行，并按照關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向依次進(jìn)行練習(xí)。 術(shù)后4-6個(gè)月 術(shù)后滿3個(gè)月應(yīng)復(fù)查X線，觀察截骨矯形愈合情況。 無需使用任何護(hù)具，進(jìn)行平地連續(xù)行走訓(xùn)練，逐步增加行走時(shí)間及行走距離。 術(shù)后6-12個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月應(yīng)復(fù)查X線，觀察截骨處愈合情況。 恢復(fù)日常生活及輕體力勞動(dòng)，可從事游泳及慢跑等低強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)。 術(shù)后1-2年 術(shù)后1-2年應(yīng)復(fù)查X線，截骨如達(dá)到骨性愈合，可考慮取出內(nèi)固定物。 可從事體力勞動(dòng)，打籃球、踢足球等高強(qiáng)度、對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)。

每年假期，很多家屬帶著小孩在足踝外科門診咨詢兒童平足是否異常，如需要干預(yù)治療，應(yīng)該如何選擇。足弓的形態(tài)由年齡和遺傳因素決定。大多數(shù)扁平足是由于正常的生物變異造成的，被認(rèn)為是生理性的或柔軟的。病理形式包括超出正常范圍的柔軟型，以及由于結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的扁平足，如跗骨聯(lián)合中發(fā)現(xiàn)的扁平足。結(jié)構(gòu)性扁平足通常表現(xiàn)出一定的僵硬，常導(dǎo)致殘疾，可能需要手術(shù)治療。大多數(shù)或絕大多數(shù)嬰兒是扁平足，然而在成人只有大約25%是扁平足。足弓通常在兒童時(shí)期發(fā)育。掌握解剖變異和它們的自然病史，可以避免不必要的甚至是有害的干預(yù)。約在8歲左右（有報(bào)道為10歲）形成足弓。對(duì)小兒無癥狀的柔軟性平足沒有必要進(jìn)行治療，如果認(rèn)為足弓發(fā)育遲緩，進(jìn)行必要的門診觀察是必要的。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)是治療柔韌性扁平足常用方法之一，優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)操作（手術(shù)切口長(zhǎng)度1-2厘米），保留周圍解剖結(jié)構(gòu)并為未發(fā)育完成的足部提供正常的力線。2004年兒童平足臨床治療指南明確距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)的指征為兒童柔韌性扁平足和或廣泛韌帶松弛，制動(dòng)器做為永久異物放置于兒童跗骨竇。近年來有少量文獻(xiàn)報(bào)告將此指征擴(kuò)大至僵硬性平足合并跗骨聯(lián)合及腦癱患兒足部手術(shù)。2005年成人扁平足臨床治療指南明確距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)的指征為無嚴(yán)重PTTD柔韌性平足，距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)可以作為糾正成人柔韌性平足諸多術(shù)式中的輔助步驟之一。我們最早在湖北省2014年開展距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)（穩(wěn)定術(shù)），積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。如下為5歲的兒童扁平足。術(shù)前可見左跟骨外翻明顯，走路步態(tài)異常。術(shù)中內(nèi)側(cè)足弓恢復(fù)，外側(cè)小切口1.5厘米。術(shù)后三周外觀照，可見后足力線正常，內(nèi)側(cè)足弓恢復(fù)。 武漢市第四醫(yī)院（武漢市骨科醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院）足踝外科 黃若昆主任（武勝路院區(qū)，每周四下午，周五下午足踝外科專家門診）

什么是青少年扁平足扁平足，顧名思義，就是足弓塌陷。但是其實(shí)扁平足是一個(gè)多維度的畸形，不僅僅表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)足弓的塌陷，還有后足的外翻，嚴(yán)重時(shí)還能造成踝關(guān)節(jié)外翻。足弓塌陷，后足外翻，往往還伴隨著前足的外展畸形。 扁平足的后足外翻以及內(nèi)側(cè)隆起 青少年扁平足需不需要治療，什么時(shí)候治療？一般來說，10歲以內(nèi)的兒童平足發(fā)病率較高，但是隨著生長(zhǎng)發(fā)育，足弓會(huì)慢慢恢復(fù)，改善。如果8-10歲以后，足弓還沒有恢復(fù)的，那么就要注意了。如果長(zhǎng)期有癥狀，疼痛，穿足弓墊疼痛仍然不能緩解，畸形的程度比較重，或者出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，檢查足弓時(shí)，被動(dòng)糾正足弓不能恢復(fù)即出現(xiàn)所謂僵硬性平足時(shí)，需要到醫(yī)院就診了。 什么是距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)？距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)是一種手術(shù)干預(yù)措施，即對(duì)于扁平足保守治療無效的進(jìn)一步治療。其是一種微創(chuàng)治療方式，通過在跗骨竇，距骨以及跟骨之間放置一枚“螺釘”，來糾正平足的畸形。 放置制動(dòng)器后距骨內(nèi)旋被糾正 放置制動(dòng)器后距骨下沉被糾正 制動(dòng)術(shù)后足弓的恢復(fù) 制動(dòng)術(shù)后后足外翻的改正 術(shù)后的恢復(fù)放置制動(dòng)器后傷口長(zhǎng)好就可下地走路，一般兩周左右。以免長(zhǎng)期放置于關(guān)節(jié)內(nèi)對(duì)于關(guān)節(jié)造成影響，一般建議一年以后取出。

一． 我的孩子有沒有平足？有不少年輕的爸爸媽媽帶小朋友來醫(yī)院咨詢，往往問醫(yī)生的首先并不是平足，而是腳后跟外翻，走路的時(shí)候腳趾頭老向外撇，俗稱“外八字”步態(tài)。尤其是小女孩，會(huì)覺得很不美觀，但是具體什么原因呢，有沒有足部疾病呢，年輕的爸爸媽媽很焦慮，但是大部分人并沒有這個(gè)常識(shí)。其實(shí)，這就是“平足畸形”。圖1. 雙足的平足畸形，：足弓塌陷，同時(shí)，兩側(cè)的腳后跟外翻，前腳掌撇向外側(cè)，走路的姿態(tài)腳掌就像鴨子的掌蹼每個(gè)小嬰兒出生的時(shí)候都沒有足弓，一般認(rèn)為，正常人體足弓形態(tài)發(fā)育成熟的年齡為6至10歲，3歲的平足發(fā)病率為54%，6歲時(shí)降至24%；男孩平足發(fā)生率高于女孩，分別為52%與36%。體重與平足發(fā)生率呈正相關(guān)，肥胖兒童平足發(fā)病率為62%，超重兒童為51%，正常體重則為42%；平足畸形的發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為3.7%-8%；國(guó)外報(bào)道為2.7%-22%。在我們的身邊，有很多平足的人，大部分平足沒有癥狀，也不需要治療?！捌阶恪睆淖置嬉馑紒碚f，就是足弓不夠高，或者足弓塌陷了。但其實(shí)，人的足部有28塊骨骼，它的結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜的，足弓塌陷發(fā)生在足的中部，但是平足一旦加重，就會(huì)對(duì)前足、后足的結(jié)構(gòu)都產(chǎn)生影響，這在先天性平足的小朋友中尤為明顯。因此，很多家長(zhǎng)沒法識(shí)別出小朋友的平足畸形，而是更為直觀地察覺到腳后跟的外翻與走路的“外八字”步態(tài)。二． 兒童青少年平足產(chǎn)生的原因和對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響足部的骨骼包括跗骨（腳后跟）、跖骨（腳掌骨）和趾骨（腳趾骨）三部分，跗骨和跖骨在韌帶和肌腱的連結(jié)下形成足弓。內(nèi)側(cè)弓較高，有較大彈性，起到較好的緩沖作用，因此也將內(nèi)側(cè)弓稱為彈性足弓。足弓作為拱形結(jié)構(gòu)，可支持負(fù)重、緩沖震蕩，避免使足底血管和神經(jīng)受壓。良好的足弓彈性有助于人們完成走、跑等人類所必需的生活機(jī)能。先天或后天因素引起的足踝部肌肉、肌腱或韌帶的功能不全、骨骼結(jié)構(gòu)異常，無法維持正常的足弓生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致足弓塌陷，形成平足癥。兒童青少年平足大多為先天性平足。大部分先天性平足和遺傳因素有關(guān)，還有一部分是骨骼本身的先天性發(fā)育異常引起的，常見的有跗骨聯(lián)合，垂直距骨，副舟骨等。因此平足的小朋友在初診的時(shí)候，拍一張X線片子來排除骨骼本身的異常是必要的。還有一部分青少年平足是后天加重的，這部分平足和脛后肌腱功能不全有關(guān)。足部的肌腱（脛后肌腱）就像橋梁的懸拉索一下牽拉維系著正常足弓的高度。但是，當(dāng)懸拉索出現(xiàn)疲勞時(shí)（脛后肌腱炎），橋梁（足弓）就會(huì)坍塌。因此平足的人走路多了往往會(huì)出現(xiàn)脛后肌腱區(qū)域周圍的疼痛（足與踝部后內(nèi)側(cè)）。平足的人需要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，科學(xué)運(yùn)動(dòng)，并且正確地選擇合腳的鞋子，這樣可以避免脛后肌腱疲勞造成的足弓塌陷。平足畢竟改變了足部的正常負(fù)重，低平的足弓失去了腳掌的減震功能。如果穿鞋不合適，平時(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)又不注意方法，往往活動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)足部疼痛。久而久之造成足部肌腱韌帶疲勞，疲勞又會(huì)增加足部關(guān)節(jié)的損傷，甚至加重足部變形，最終不得不接受醫(yī)療干預(yù)。圖2.脛后肌腱體表位置就是平足癥最常出現(xiàn)疼痛不適感的區(qū)域足是人體行走的基石，平足的形態(tài)除了影響我們運(yùn)動(dòng)的減震、足部肌腱疲勞與足部關(guān)節(jié)易于損傷之外，還影響我們站立行走的力線與姿態(tài)?，F(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，平足往往伴隨著后跟外翻，這就導(dǎo)致了小腿與大腿骨骼的過度內(nèi)旋，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)的站立姿態(tài)，甚至向上引起骨盆與人體脊柱的前傾。有的小朋友走路的時(shí)候，父母總是感覺怎么老是低著頭含胸駝背的，先不要急著怪到老師布置作業(yè)太多，脫鞋看看，也有可能是平足的引起的。圖3. 腳后跟外翻會(huì)引起小腿大腿骨骼的過度內(nèi)旋，進(jìn)而引起骨盆與脊柱前傾。足部形態(tài)對(duì)小朋友骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生重要的影響。三． 兒童青少年平足癥的早期干預(yù)措施首先，平足的小朋友要選一雙合適的運(yùn)動(dòng)鞋。有研究數(shù)據(jù)顯示平足的人穿中立型跑鞋，運(yùn)動(dòng)損傷率是正常人群的1.8倍；而穿控制型運(yùn)動(dòng)鞋可以降低損傷率。 圖4. 左圖是商店里最常見的運(yùn)動(dòng)鞋（中立型運(yùn)動(dòng)鞋）的鞋底，鞋楦的輪廓是弧形的，鞋底面積內(nèi)側(cè)部分小于外側(cè)部分，無內(nèi)側(cè)支撐；右圖是一雙控制型跑鞋的鞋底，鞋楦的輪廓是直形的，鞋底面積內(nèi)側(cè)部分等于側(cè)部分，同時(shí)內(nèi)側(cè)有支撐結(jié)構(gòu)，熱塑性聚氨酯制成的硬塑材料，鞋中底采用硬質(zhì)的EVA材料，這些結(jié)構(gòu)有助于限制足部負(fù)重時(shí)腳后跟出現(xiàn)進(jìn)一步的外翻與足弓的塌陷。6至8歲以下的兒童足弓尚在生長(zhǎng)發(fā)育階段，對(duì)于無癥狀的平足無需任何治療。當(dāng)患兒出現(xiàn)癥狀時(shí)，我們建議在醫(yī)師的指導(dǎo)下開始穿戴矯形支具。對(duì)于無癥狀性柔軟性平足是否需要采用支具治療存在較大爭(zhēng)議。一部分學(xué)者認(rèn)為足弓墊無法長(zhǎng)久改善平足骨骼形態(tài)或足踝部功能。而近年發(fā)表的一些長(zhǎng)期臨床研究認(rèn)為足弓墊能夠顯著改善甚至糾正遠(yuǎn)期兒童的行走步態(tài)，足弓及足部骨骼形態(tài)。圖5. 一例青少年平足，上圖顯示腳后跟外翻，足弓塌陷。采用3D打印的定制鞋墊后，足弓的形態(tài)與后跟外翻都獲得顯著的改善。兒童青少年平足癥的治療與成年人相比有其特殊之處，成年人主要是矯正力線與畸形獲得一個(gè)穩(wěn)定的跖行足、改進(jìn)或者恢復(fù)足的功能。而對(duì)于青少年，不但要考慮達(dá)到成人的治療目標(biāo)，更要考慮到我們的治療是否有利于他們足的生長(zhǎng)發(fā)育與自身的功能恢復(fù)與重建。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)自1946年Chambers首次提出至今，逐步獲得學(xué)者們的認(rèn)可。近10余年在我國(guó)成規(guī)模地開展，主要是應(yīng)用于兒童青少年柔韌性平足，總體來說，獲得了令人驚喜的滿意效果。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)技術(shù)以不破壞骨骼的方式制動(dòng)距下關(guān)節(jié)，限制腳后跟外翻，同時(shí)抬高距骨頭，從而改變足部整體骨骼的位置與形態(tài)。圖6. 用微創(chuàng)的方式在后足植入一枚直徑約1cm的“距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器”圖7. 一名10歲的小朋友，雙足距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器植入2年后，足弓形態(tài)與術(shù)前的顯著變化。成年平足癥關(guān)節(jié)和骨骼已經(jīng)定型了，平足不同的階段應(yīng)采用不同的干預(yù)措施，目的就是矯正畸形和解決疼痛，不同的病人有不同的要求。選擇合適的干預(yù)時(shí)機(jī)和治療方法應(yīng)該尋找對(duì)足部疾病有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。華山醫(yī)院足踝外科門診時(shí)間：特需門診：馬昕教授，周三上午，總部院區(qū) 王旭教授，周一上午，總部院區(qū) 黃加張副教授，周五上午，總部院區(qū)專家門診：王旭教授，周一下午總部院區(qū)，周二上午虹橋院區(qū)黃加張副教授，周一上午，北院；周三下午，總部院區(qū)專病門診：陳立主治醫(yī)師，周二上午，北院王晨主治醫(yī)師，耿翔主治醫(yī)師，曹圣軒醫(yī)師，周一下午，周五上午，總部院區(qū)