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姚京輝主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 扁平足（平足癥）定義：扁平足又稱平足，指任何骨、韌帶肌肉生理異常，導致足內則、外則縱弓和橫弓出現(xiàn)塌陷或消失，常伴患足外翻。扁平足出現(xiàn)了足部疼痛癥狀的，稱為平足癥。病因：先天性因素：包括遺傳、先天性足骨畸形（第一跖骨發(fā)育過短）等獲得性因素：慢性勞損或外傷；足內在肌或外在肌肌力弱或麻痹痙攣等。例如脛后肌腱功能不全、關節(jié)退變、創(chuàng)傷、糖尿病、類風濕關節(jié)炎、神經(jīng)性病變和腫瘤等；肥胖、營養(yǎng)不足、負重活動頻繁等。分類：可塑性扁平足：站立時足弓塌陷或消失，抬起足部時（不負重時）足弓回復到正常，嬰幼兒時期的扁平足多屬于可塑性扁平足（由于足部的脂肪較厚，肌肉力量較小而造成的）僵硬性扁平足：無論負重與否，足弓塌陷或消失，足部結構出現(xiàn)異常。癥狀：要了解扁平足，首先要了解“足弓”的結構和作用。足弓是由跗骨、跖骨通過韌帶、關節(jié)及肌肉、肌腱相互配合形成的拱門型結構。人體有2條足橫弓和2條足縱弓。人在正常行走時，足的某一著地角度的負重約為自身體重的3-4倍。這時足弓的作用就好比汽車的輪子，由于足弓具有柔韌型和柔軟性的特點，能幫助我們適應不同的地面，緩沖地面對身體的沖擊力，減輕對內臟器官及骨骼的震蕩，并且保護足底重要的血管神經(jīng)免受地面沖擊力的壓迫，幫助我們正常走路、跑跳等活動。所以，當足弓缺失，就好比車胎沒氣了，強行開上路，就容易磨損。扁平足患者走路易疲憊、進行體育活動時彈跳力及平衡力差、足部不美觀、走路外八字等；距下關節(jié)等足關節(jié)更早出現(xiàn)退形性變及關節(jié)炎；后期可能出現(xiàn)下肢或脊柱代償性改變,如脊柱傾斜、腿型不直、膝踝關節(jié)疼痛不適、足底筋膜炎等。注意：新生兒沒有足弓，足弓在7~10歲時逐漸形成。診斷與評價:（一）病史綜合考量年齡、家族史、相關病因、早期治療、足以外癥狀等情況.（二）查體1、負重和非負重時表現(xiàn)：負重時（站立時）可見足弓塌陷，足底與地板間完全沒有縫隙，伴有副舟骨，同時前足外翻及后足外展。患者自查方法:1）找張干凈的A4紙放在地上，腳底沾水，踩在紙上，觀察上面的足印,對照下面這張圖,可知屬于哪個程度的扁平足。a、輕型：足縱弓降低b、中型：足縱弓消失c、重型：足縱弓消失，并有足內側緣凸，起距骨頭移位至足跖側即內踝的前下方。2）拿幾雙自己經(jīng)常穿的鞋，觀察鞋底，扁平足患者鞋跟內側磨損較多（而高弓足患者外側磨損嚴重）。2、壓痛點按壓檢查足、踝和腿是否有壓痛感，尤其是脛后肌腱、足背外側、跖腱膜處。疼痛部位：·內側：脛后肌腱、彈簧韌帶、三角韌帶·外側：腓骨撞擊、跟骰關節(jié)、跗骨竇、舟骨3、僵硬和柔韌的活動程度提踵試驗：光腳站在地上，大拇指使勁向上翹，或抬高大拇指，觀察有沒有足弓形成。然后原地踏步走，觀察抬腳后，就是不負重的時候有沒有足弓形成，以及是否有足跟外翻。如果不負重時有足弓形成,則為可塑性扁平足,否則為僵硬性扁平足?？棺柙囼灒簻y試脛后肌腱、腓骨肌腱緊張程度及是否有攣縮。4、步態(tài)特征：多為外八字步態(tài)。5、其他受影響的體征：如下肢立線、脊柱等（三）X線檢查便于測量跟骨高度的降低、距骨頭的包容度、Cyma關節(jié)線連續(xù)性中斷、跟骰角的增大距跟角的增大、距骨－第1跖骨角的增大等等具體的影像學參數(shù)。有時需CT、MRID等輔助確診，需與垂直距骨、斜形距骨、跗骨聯(lián)合等鑒別診斷，幾者在治療上有所區(qū)別。（四）評價1、距骨第一跖骨角（Meary角）測量參考：4°~-4°：正常足4°~15°：輕度扁平足15°~30°：中度扁平足>30°：重度扁平足2、跟骨傾斜角(Picth角)測量數(shù)據(jù)參考：10°~20°：足弓降低20°~30°：正常足弓>30°：足弓升高3、距周覆蓋角測量數(shù)據(jù)參考：正常足平均：10°（14°）扁平足平均：≥22°4、距骨第2跖骨角測量數(shù)據(jù)參考：正常足平均：小于16°（3~6°）5、CYMA線扁平足常用的測量參數(shù)如下：另外,平足癥常伴有足外翻，需借助X線Saltzman和后足長軸位來綜合評價。診斷治療治療方式：1、保守治療a、功能鍛煉：做提腳跟訓練，鍛煉形成足弓的各部分肌肉力量b、定制矯形鞋墊：足弓墊、足弓內后支具、足踝支具、各種功能鞋等，支具的作用主要是支撐足弓，緩解足部的癥狀，無法從根本上治療扁平足。2、手術治療目前的手術治療方式有：距下關節(jié)制動術、關節(jié)融合術（多用于非常嚴重的大齡兒童或成年人）、截骨手術、其他輔助軟組織手術等，根據(jù)不同的年齡、病因、癥狀、病情進展程度具體而定。（距下關節(jié)制動器）（以上為距下關節(jié)制動術）（關節(jié)融合術）（截骨手術）預防：1、針對學步期的孩子，多赤腳走路，復雜地面的刺激有利于促進足弓的發(fā)育。2、積極鍛煉足部及小腿的力量，增強肌力，像跳繩、跳高等。3、控制體重，盡量減少過度負重和勞累。4、嬰幼兒應盡量避免過早學走路和長時間站立，一般建議9個月再下地走路。治療案例：沒有癥狀的扁平足可以不干預治療。但如果孩子走路容易疲憊、疼痛等癥狀明顯的，要及時清專業(yè)的兒童骨科醫(yī)生檢查評估。不然很可能影響孩子以后參加中高考體育考試、參軍等，影響正常生活和學習。2019年09月18日
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 相信很多人都在生活中見過這樣的例子：有些人的腳掌明顯與正常人不同，有明顯的畸形，足弓低平甚至不存在，我們稱之為平足，平足在生活中比較常見。但另外還有一種人，不只會出現(xiàn)平足的表現(xiàn)，還時不時有疼痛感，這種則很可能很可能是扁平足患者。扁平足給患者帶來了一定的困擾，有些人也同時會擔心，扁平足是不是具有遺傳性，那么，扁平足的發(fā)病原因是什么呢？到底具不具有遺傳性呢？什么是扁平足？扁平足又稱平足癥，是引起足部疼痛的一種畸形。指足弓低平或消失，患足外翻，患者在站立、行走的時候足弓塌陷，除了在外觀上與正常人不一樣，扁平足還可以引起足部疼痛,且久立或勞累時疼痛會加重，還可能引起一系列并發(fā)癥。所以這里應注意。平足不等于平足癥，只有在同時出現(xiàn)疼痛，腫脹等合并癥狀時，才被稱為平足癥。平足并不需要治療，只是外觀上會有影響，扁平足則需要根據(jù)具體情況進行治療。扁平足遺傳嗎？首先，扁平足的病因主要跟先天性發(fā)育畸形、損傷、距骨頭骨軟骨病等有關，總的來說扁平足分為先天性和后天性，后天性多是由于長期不合理的穿鞋方式或骨損傷導致的畸形。而先天性則是由于先天性骨頭發(fā)育不全導致的畸形，有遺傳的可能性，但并不是所有的先天性扁平足都會遺傳?？傊馄阶闶蔷哂幸欢ㄟz傳因素的，扁平足的父母有可能生出扁平足的孩子，有扁平足家族史的人有較大可能會患上扁平足，這類人總體來說肌肉發(fā)育水平較差，但目前科學方面并不能證實扁平足是顯性遺傳還是隱性，所以遺傳機制尚未明確。扁平足可以治好嗎？雖然扁平足具有一定的遺傳因素，但同時，扁平足是一種治愈率較高的疾患。扁平足早期發(fā)現(xiàn)非常重要，以便早點確認病因。對于大部分扁平足癥狀較輕的人來說，足墊是比較常見的非手術療法。對于畸形比較嚴重的患者，則可能要采取手術療法，患者可根據(jù)病變類型選擇相應的手術，采取一系列軟組織和骨的重建手術，以重建足弓位置。對于骨頭尚在發(fā)育中的兒童來說，近年來有一種開展的較好的手術療法為距下關節(jié)穩(wěn)定術，可幫助患兒重建足弓，且創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較少。對于扁平足，最最重要的還是提前預防，可在平時多進行足內、外在肌的功能鍛煉，注意鞋子的合腳和穿鞋的正確姿勢，避免過長時間站立等，盡量減少可能引起骨頭畸形的后天因素。而對于已經(jīng)患上扁平足或者由于先天性因素引起扁平足的患者來說，可以不用過度擔心，因為目前扁平足的多數(shù)癥狀都是可以治愈或者緩解的，但同時要注意治療的及時和規(guī)范，否則很有可能會引發(fā)多種并發(fā)癥。2019年08月16日5617
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李潔主管康復師 天津醫(yī)院 康復醫(yī)學科 足弓是人體足部的骨骼和軟組織共同構建的重要結構。足弓既可以吸收地面對足部的沖擊力，又可以為人體脊柱和大腦緩沖震動，更與人體平衡、運動等功能息息相關。 扁平足，又名平足，是一種常見的，以足弓塌陷為主要表現(xiàn)的疾病。扁平足也有先天和后天之分，不同類型的平足也有不同的治療方法。 先天性扁平足，是純粹的扁平足，也就是說，當足部不負重（不踩地）時，足底部是完全扁平的，沒有足弓的形態(tài)。 而另一只種后天性扁平足，又稱為姿態(tài)性扁平足。當足部不負重（不踩地）時，足部是可以觀察到足弓形態(tài)的。但是，當足部負重（踩地）時，足弓結構塌陷，甚至有明顯的前足外翻（過度旋前）、距骨和跟骨傾斜外翻的情況。 對于先天性扁平足的患者來說，運動能力欠佳，易疲勞是最常見的問題，容易并發(fā)第二三跖骨壓力增大，足部疼痛，甚至局部皮膚破損等問題。這類患者，通常我們建議使用壓力分散型足墊。此類足墊，可以有效改善足底壓力不均衡，局部壓力過大的問題，減少因為平足產生的并發(fā)癥。 而姿態(tài)性扁平足的患者，治療原則、治療方法、足墊的選擇則完全不同。 姿態(tài)性扁平足的患者，足弓的結構通常是存在的。當負重踩地時，出現(xiàn)了足弓塌陷的表現(xiàn)，并且伴有全身姿態(tài)性問題。（如下圖） 姿態(tài)性扁平足患者，通常有多種表現(xiàn)。有的患者表現(xiàn)為踝足部疼痛，有的患者表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，也有的患者表現(xiàn)為腰骶部疼痛。而此類疼痛，在進行診斷時，通常因為足部姿態(tài)的改變而有所好轉。 通常我們會建議患者，在手法治療——改善踝足各小關節(jié)的緊張度之后，在肌內效貼布的協(xié)助下進行康復運動治療。并且患者需要使用矯正性足墊，給予足弓完整的支撐，改善距骨與跟骨的姿態(tài)。由此從下到上，進行全身性的康復治療之后，癥狀可以完全消失。 對于兒童的姿態(tài)性扁平足的發(fā)生，通常伴隨這多發(fā)性關節(jié)松弛問題——韌帶松弛。當然也有一些孩子是因為身體姿態(tài)問題而發(fā)生的足部問題。此時，家長應該首先為孩子更換鞋子。兒童鞋以鞋幫較硬的運動鞋——以高幫的籃球鞋為佳，或者機能鞋，給孩子的足部良好的支撐。 無論是成人亦或是兒童，姿態(tài)性平足的患者，應該注重身體控制、平衡、協(xié)調性為主的運動。如果合并有腰骶部疼痛或頸腰椎病的患者，應該更加注意先進行相關的康復運動治療后，方可自行進行健身運動。 （本文系作者原創(chuàng)，如有任何問題，請咨詢?。?/a>2019年01月16日3458
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康慶林主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復重建科 炎熱的夏季已經(jīng)過去，涼爽的秋風迎來了開學季。門診兒童骨科病人明顯減少了，但是，我的心情卻久久不能平復。隨著我在兒童足踝疾病方面經(jīng)驗的積累，在過去的暑假中，有太多的家長來找我給孩子看平足癥，平足原來有這么多需要醫(yī)生的關注。平足癥，也叫扁平足，俗稱“平板腳“，簡稱：平足，英文叫做：flatfoot。是指站立時，足縱弓塌陷、前足外展、足跟外翻伴有相應的癥狀的足部疾病。既然是疾病，那可能會引起一系列的不適之癥，諸如：外觀難看，走路外八字，不能跑快，長途跋涉時容易疲勞，體育成績不佳，無法彈跳和跨越等，嚴重者最終導致嚴重的足多發(fā)關節(jié)炎，并出現(xiàn)疼痛。除此之外，平足癥的患者因為長期走路姿勢不佳，還會導致下肢髖膝和腰椎多個部位的不適和過早退變。如此看來，平足癥絕不是一個可以被忽視的危害。兒童一般3歲后，在行走時逐步形成完整的足弓，如果3歲后以后孩子站立走路，仍然表現(xiàn)為足外翻，足弓塌陷，足部被動活動柔韌過度，就要到醫(yī)院來檢查。確定是否扁平足，其實很簡單，脫鞋一站就知道了。家長喜歡問：這是怎么得的，就是病因，真的不好回答，多數(shù)情況下，這屬于遺傳，父母一方有這個毛病，孩子容易得。但是，除此之外，還有很多不明原因，就是無緣無故。既然，平足這個毛病有這么多的危害，再去追究怎么得的這個毛病其實就不是主要的，因為，已經(jīng)既成事實無法改變了，放眼向前看，真正應該關注的是，如何治療這個毛病。兒童是祖國的花朵，是祖國的未來，關心兒童平足，其實就是愛國。所以，這個問題必須認真對待。家長來看病，常見的心理就是，既要治好病，又要不受罪，或者不花錢，想法當然是好的，但是現(xiàn)實很骨感。目前臨床最常用的方法就是足弓墊，就是在腳心的位置，根據(jù)腳大小買一個墊在下面就好了，可以網(wǎng)上買，也可以定制，一般醫(yī)院里面的藥械部都有。足弓墊的好處是，滿足了家長的心理，不痛不癢花錢也不多，容易獲得。但是，我必須講真話。采用足弓墊治療平足癥，治標不治本，就是只能改善癥狀，而無法真正的改變或者恢復足弓，這個很多有心的家長也得出同樣的結論，所以，我不得不說：平足癥的孩子，在早期可以通過墊足弓墊改善癥狀，隨著年齡和體重增加，如果出現(xiàn)明顯的癥狀，建議盡早手術。手術都有什么方法：1距下關節(jié)制動器；2跟骨截骨植骨延長；3跟骨后部截骨內移；4脛后肌止點前移（同時切除副舟骨）；跟腱延長術；關節(jié)融合術如何選擇手術方法？一般來說，輕度的，可復性的平足，年齡6~12歲者，通常單純距下關節(jié)制動就可以了，就是往腳后跟里面塞個小塞子，微創(chuàng)手術，我們做了很多。當然，有的患者做了這個手術，仍然不夠，就是無法完全矯正畸形，那就要附加手術，通常首先做脛后肌止點前移手術，這個手術稍大一點，口子4-5公分。如果覺得跟腱緊，可以同時松解跟腱。什么時候采用截骨手術，聽起來夠瘆人的？如果錯過了最佳的微創(chuàng)手術時期，孩子已經(jīng)發(fā)育了，12歲以后，腳都穿大人的鞋碼了，就算是腳不著地，足弓也沒有，那就要動骨頭了，截骨，各種截骨。當然，為了減少創(chuàng)傷，也可以合并距下制動手術和跟腱延長術。如果一直沒有正規(guī)治療，都成人了，關節(jié)炎了，不光是腳難看的問題了，這種情況就只能做關節(jié)融合了，當然腳脖子還是可以動的，不要擔心，融合的是腳里面的小關節(jié)。肯定，我這篇文章里面有很多的專業(yè)詞，很多人看不懂，其實，不要擔心，沒必要，你聽醫(yī)生的話就可以了。附一個典型病例：男，13歲時來診，雙腳平足很明顯，走路累跑不快，體育成績差，查雙足扁平，負重時足前部外展、內側縱弓塌陷，舟骨突出，足跟外翻。采用雙側距下螺釘制動，半年后隨訪，左腳恢復好，右腳效果不理想，遂采用脛后肌止點前移，并跟骨前部延長，又一年后隨訪，雙足足弓恢復，自述功能好，體育活動不受限。圖1 手術前外觀和X片，顯示，負重位時足弓塌陷，雙足跟骨外翻圖2 顯示，手術后，雙足足弓恢復（負重時），跟骨外翻已經(jīng)糾正，右足行截骨延長，左足距下制動器本文系康慶林醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年09月15日9804
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