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趙東升主任醫(yī)師 南方科技大學醫(yī)院 骨科 兒童和成人的扁平足通常是柔韌的，在非負重的情況下，足弓的外觀相當正常。如果在非負重的狀態(tài)下也不存在可接受的內(nèi)側(cè)縱弓，這種扁平足就被定義為固定性或僵硬性。實際上僵硬的程度也存在著不同。但是，通常情況下固定的和半僵硬性扁平足已有骨和軟組織的結(jié)構(gòu)性改變，僅僅通過改變鞋具的治療方法并不能達到緩解癥狀的目的。 對于剛學會走路至3歲之間患有柔韌性扁平足的患兒，如果沒有明確的扁平足會一直持續(xù)至成年的家族史，就沒有理由使用會給患者父母及其本人造成負擔的昂貴的矯形鞋和矯形墊。即使有這種家族史，那些帶有Thomas鞋跟、內(nèi)側(cè)楔形鞋跟(1/8～3/16英寸)和舟骨襯墊的矯形鞋或其它各種改良的矯形墊和矯形鞋，用于治療家庭中的父母和祖父母可能也比兒童更適合，兒童足弓只有到7～10歲后才完全發(fā)育成熟，這一點可支持上述觀點。此外，有15～20%的成人可有某種程度的柔韌性扁平足，但其中大多數(shù)人并無癥狀。 假如患者是3～9歲的兒童，患有無癥狀的柔韌性扁平足，那么醫(yī)生應花精力從患兒父母處了解畸形發(fā)展的自然病史。目前尚無對未接受治療的無癥狀性柔韌性扁平足患兒隨訪至成年的長期研究報道，也沒有關(guān)于矯形鞋和矯形墊能夠有效地改變足部最終結(jié)構(gòu)的令人信服的資料。實際上，Wenger等認為，采用矯形鞋和矯形墊治療3年并不能影響兒童柔韌性扁平足的病程。 當患兒出現(xiàn)癥狀，并且這些癥狀很可能與柔韌性扁平足畸形有關(guān)時，應開始穿戴矯正皮鞋，鞋內(nèi)放置足弓支撐物，帶有堅硬的跟部鞋幫、擴大的內(nèi)側(cè)鞋幫、鋼制足弓托、Thomas鞋跟和內(nèi)側(cè)楔形跟墊。盡管我們注意到了Bleck和Bordelon令人鼓舞的研究成果，這些成果顯示持續(xù)使用塑形的矯形支具超過一段較長的時間后，無論從X線片還是從臨床上都會獲得足弓的改善，但我們?nèi)匀粯O少使用定制的矯形支具。無論如何，關(guān)于支具是否能永久矯正柔韌性扁平足畸形的問題尚未得以解決。對于有癥狀的、嚴重的柔韌性扁平足患兒(3～9歲)，當伴有明顯的足跟外翻、前足外展和顯著的距骨頭向內(nèi)側(cè)突出時，推薦使用定制的矯形支具，這樣做主要是出于舒適或治療繼發(fā)性膝外翻畸形的考慮。最常使用的是皮革、軟木或聚丙烯矯形墊。 對于10～14歲無癥狀的柔韌性扁平足患者，不建議進行任何特殊治療。對于有癥狀的患者，可根據(jù)其足的陽模(石膏模型)制成塑形的矯形支具，材料通常選用聚丙烯，在這種支具中患足被置于正確的位置(足跟和前足保持中立位，第一趾列跖屈，恢復內(nèi)側(cè)縱弓)。這種矯形支具需要放置在堅硬的鞋中。當患足穿上這種帶有矯形支具的鞋后，應于站立位拍X線側(cè)位片以顯示畸形的矯正情況。正是在這一年齡組(10～14歲)的患者中，副舟骨或不完全性跗骨融合常常導致臨床癥狀。但關(guān)于副舟骨可導致扁平足的看法仍值得懷疑。切除副舟骨(拇前骨)可以減輕疼痛性滑囊炎、脛后肌腱炎或軟骨聯(lián)合炎(位于副舟骨和舟骨之間)，而這些病癥有時無法通過應用墊高足跟并減輕足跟外翻的矯形支具而獲得緩解。假如臨床資料和X線片均提示存在早期的跟舟融合，我們主張采用積極的外科手術(shù)切除融合區(qū)。2011年06月02日
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毛威副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 扁平足是指足的內(nèi)側(cè)縱弓在負重或不負重狀態(tài)下塌陷，無論是獲得性或是進展性，由于內(nèi)側(cè)縱弓的塌陷及前足背外側(cè)半脫位均伴有跟骨外翻、距骨內(nèi)收、跖屈。這種畸形的發(fā)展有一定自然進程，表現(xiàn)為先天性或青少年柔性扁平足，如果不加治療，畸形可隨時間加重，在成人可進展為疼痛。對于成人，指大于18歲的患者，獲得性柔性扁平足畸形與脛后肌腱功能不全有一定聯(lián)系（表1、2）。脛后肌腱功能不全的病因?qū)W可能與力學機制異常及既往有高血壓、糖尿病、類固醇使用、周圍血管疾病、肥胖及腎心疾病的患者有關(guān)。多是43~60歲的女性發(fā)病。Kidner-Cobb手術(shù)以及各種改良手術(shù)用于治療脛后肌腱功能不全的2期患者的治療，文獻多有報道。2期的患者肌腱表現(xiàn)為水腫、被拉長、無功能。足已經(jīng)適應這種扁平外翻畸形，變得松弛，同時伴有脛后肌腱緊張。正是這種柔性使之于脛后肌腱功能不全的3期患者相區(qū)分。最初的Kidner手術(shù)報道于1929年，副舟骨導致生物力學機制異常引起足內(nèi)翻能力減弱。這種手術(shù)主要用于有癥狀的副舟骨患者，對于僅有脛后肌腱功能不全的患者則不需要。Kidner討論了有癥狀的副舟骨與扁平足的關(guān)系表明副舟骨的存在可改變脛后肌腱的牽拉方向。這種不平衡可導致足過度的旋前及副舟骨與內(nèi)踝撞擊。產(chǎn)生痛性滑囊、脛后肌腱炎伴功能不良。因此Kidner建議不但要切除副舟骨，還要將脛后肌腱重建于舟骨跖面。其他研究駁斥這一理論，認為副舟骨僅為刺激物。Prichasuk及Sinphurmsukskul使用Kidner手術(shù)對28例患者進行研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)良率達96%，改良的Kidner手術(shù)包括副舟骨切除或切除舟骨內(nèi)側(cè)突起及脛后肌腱止點前移。接下來進行Cobb手術(shù)，Lowman，報道使用脛前肌腱作為懸?guī)е糜谥酃窍路絹硇迯陀邪Y狀的扁平足。1979年Cobb使用部分脛前肌腱加強2期的脛后肌腱功能，三宗使用Cobb手術(shù)的回顧性分析表明：近80~85%的患者較術(shù)前在某種程度上接到改善。2007年Knupp及Hintermann連續(xù)對22位脛后肌腱功能不全的2期病人使用Cobb手術(shù)，手術(shù)成功率達96%。本研究主要對使用改良Kidner-Cobb手術(shù)的2期患者進行功能及患者滿意度評估?；颊呒胺椒ǎ簛碜杂谌要毩⑴R床機構(gòu)的三位外科醫(yī)生對39位有癥狀的柔性扁平足患者進行改良Kidner-Cobb手術(shù)。評價指標包括恢復時間—術(shù)后至完全無痛的日?；顒蛹笆褂萌粘Ｐ拥臅r間。術(shù)后功能評估標準的基于Prichasuk及Sinphurmsuksukul早期的研究—比較術(shù)后的疼痛水平、活動度、穿鞋的舒適度。患者的入選標準：無痛行走的大于100英尺的能力減低及明確的足部不適的患者。使用足部支具及支撐墊后，扁平足外觀畸形持續(xù)發(fā)展的患者，臨床查體證實患者為脛后肌腱功能不全2期：前足外展、后足外翻畸形可被動矯正，距骨頭突出，內(nèi)側(cè)足弓下陷，脛后肌腱走形處壓痛，抗阻力內(nèi)翻疼痛、單足提踵試驗陽性，x線表現(xiàn)：距舟關(guān)節(jié)輕度半脫位、骰骨外展增加、無明顯關(guān)節(jié)退行性變。MRI顯示：于2期病變一致的肌腱內(nèi)部長條狀撕裂，內(nèi)壁退變。排除標準：僵硬性畸形、關(guān)節(jié)病、神經(jīng)肌肉病變連續(xù)性軟組織不良、患者以前接受過手術(shù)治療、幾乎所有的病人最初表現(xiàn)為酸痛、刺痛，在內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)跗骨竇區(qū)、足跟及小腿后方的絞痛。上述情況可導致患者行走、跑步及跳躍活動降低。保守治療6各月至1年，方法包括：使用抗炎藥物、注射治療、理療及定制支具。只有癥狀持續(xù)存在的患者才進行手術(shù)干預。對于本研究而言，將體重指數(shù)>30定位肥胖納入研究指標（表4）。附加的手術(shù)操作包括跟骰關(guān)節(jié)融合、跟骨截骨、距下關(guān)節(jié)融合、經(jīng)皮跟腱延長等（表5）。手術(shù)前后對患者進行隨訪、臨床檢查及x線了解骨愈合情況。同時也考慮疼痛、內(nèi)側(cè)縱弓高度及肌力。手術(shù)方法：改良Kidner-Cobb手術(shù)：在足背內(nèi)側(cè)緣行10~15cm的弧形切口，以便暴露脛前肌腱和脛后肌腱（圖1），在脛后肌止點少上方縱行切開關(guān)節(jié)囊達距骨頭及距骨頸水平。將關(guān)節(jié)囊、骨膜及脛后肌腱止點自舟骨結(jié)節(jié)剝離，可以直視下了解肌腱性狀，根據(jù)鈣化程度確定組織切除范圍。使用截骨切除舟骨內(nèi)側(cè)骨突，及副舟骨（圖2）。關(guān)節(jié)囊、骨膜及脛后肌腱止點在足旋后狀態(tài)下前移，縫合到暴露的舟骨松質(zhì)骨上及鄰近的軟組合上，在該點，脛后肌腱輕度緊張。將脛前肌腱自止點處中央劈開，用生理鹽水的臍狀帶子環(huán)繞，盡量向近端推擠，游離內(nèi)側(cè)半，向深部轉(zhuǎn)移至脛后肌腱并在足旋后位縫合（圖4）。將剩余橫斷的脛前肌腱編制縫合在脛后肌腱上。而后逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后免負重石膏使用6周。而后穿戴彈力襪使用足踝支具進行部分負重2~4周，此期可進行理療，包括：肌肉訓練，關(guān)節(jié)活動度訓練，低電壓電刺激及渦流浴，如果手術(shù)需要可進行附加手術(shù)如：經(jīng)皮跟腱延長、距下關(guān)節(jié)融合。跟腱延長適用于有馬蹄足畸形的患者。而距下關(guān)節(jié)融合主要用于柔性扁平足伴距下關(guān)節(jié)過度旋前的患者。結(jié)果： 本研究的統(tǒng)計描述見表6.39位患者，平均年齡32.3歲（5~70歲），手術(shù)治療28例右足，22例左足，11位患者進行雙足治療，18名兒童患者，21名成人。術(shù)后平均隨訪時間4.6年（2~8年），使用手工肌力測試，于對側(cè)相比較患者并沒有感覺到脛前肌肌力減退，而且，患者自述術(shù)前的小腿或足部疼痛、無力及疲勞等癥狀減輕。我們術(shù)后功能評價的標準基于Prichasuk及Sinphurmsuksukul早期的研究——比較術(shù)后的疼痛水平、活動度、穿鞋的舒適度。臨床結(jié)果（表3）對接受手術(shù)的每一例足進行評定：48例足優(yōu)良，2例滿意，沒有不良結(jié)果。優(yōu)良患者通過視覺疼痛評分顯示無明顯疼痛，不使用定制的鞋子，不需要支撐或使用拐杖，能夠無限制的參加日常活動。與對側(cè)相比，患側(cè)足內(nèi)側(cè)縱弓增高。3例發(fā)生并發(fā)癥，2例傷口開裂，1例內(nèi)固定物斷裂，如前所述，脛前肌在腱轉(zhuǎn)移后未見明顯減退。小于18歲的兒童恢復較成人快，平均3.7月使用貨架鞋即可進行無限制的日?；顒?。而成人平均需5.7個月達到相同水平（表7）。另外，術(shù)后接受理療的患者恢復期明顯延長。肥胖對術(shù)后骨愈合的進程無明顯影響（P=0.5）表6、表9。多元回歸分析顯示附加手術(shù)對治療結(jié)果的影響無明顯統(tǒng)計學意義（表9）。討論：按解剖觀點講，有癥狀的扁平外翻足的位置居于下肢力線的外側(cè)，這主要由于內(nèi)在骨結(jié)構(gòu)異常及肌力不平衡引起。內(nèi)在骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常（如我們文中所述），源于脛后肌腱功能不全，并且因腓腸肌或比目魚肌-腓腸肌病變而進行性加重。因此恢復這種能夠提高內(nèi)側(cè)縱弓的力量有助于改善足部功能及減慢扁平足畸形的發(fā)展。對于距下關(guān)節(jié)活動度較大的成人或兒童可以附加距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，這樣有助于減少內(nèi)側(cè)柱旋前的力量。恢復距骨與跟骨的相對序列。在兒童，脛跟關(guān)系要考慮骨的矯正位置以及受累關(guān)節(jié)面的適應能力。早期的文獻熱衷于采用趾長屈肌肌腱進行腱固定或腱轉(zhuǎn)移手術(shù)，手術(shù)的目的就是有助于脛后肌腱功能的恢復。因為他們同是受頸神經(jīng)支配的屬一組肌群。在年輕的未失去功能的柔性扁平足患者，單獨的腱轉(zhuǎn)移如脛前肌腱被作為重建手術(shù)的一個組成部分。更多的臨床回顧分析表明：肌腱轉(zhuǎn)移聯(lián)合骨性手術(shù)，臨床改善提高明顯。本研究表明：改良Kidner-Cobb手術(shù)對于繼發(fā)于副舟骨、舟骨肥大的有癥狀的扁平足患者及Mueller2期的脛后肌腱功能不良的患者（忽略年齡、性別、病史、體重）是一種不錯的選擇。術(shù)后的每次隨訪，無再發(fā)的痛性扁平足畸形，盡管經(jīng)年累月有輕微的、不可測量的，視覺上的縱弓下降，患者自述疼痛減輕、運動時功能改善，因此日?；顒拥靡愿纳?。沒有測量縱弓高度，沒有進行負重位x線測量使得本研究的質(zhì)量下降。其他類似的不足為缺乏皮膚敏感度分析。總之，改良Kidner-Cobb手術(shù)對于柔性扁平足2期去矯正前足旋前的患者來說，是項不錯的選擇。其他附加手術(shù)可根據(jù)患者情況選擇使用。 脛后肌腱功能不全的Mueller’s分級1期：無癥狀期：表現(xiàn)為潛在的生物力學異常2期：癥狀期：肌腱炎及進行性扁平足表現(xiàn)3期：斷裂期（功能斷裂期）：癥狀加重，使用重建還有可能恢復4期：終末期：以上癥狀快速加重，嚴重的行動受限。 分級： 表現(xiàn) 評價 成人 兒童優(yōu)良 沒有疼痛 19 18 活動無限制 穿鞋舒適一般 疼痛較術(shù)前緩解 2 0 劇烈的活動受限 穿鞋稍有不適 差 疼痛生活方式受限 0日?；顒邮芟薮┬щy表5 矯正2011年04月14日5418
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