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萬希潤(rùn)主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 ——老萬話葡萄5C是一位進(jìn)修大夫轉(zhuǎn)過來的病人，葡萄胎清宮后雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，診斷為侵蝕性葡萄胎，準(zhǔn)備化療。老萬接診，看了一下片子，肺里的0.5cm~1.5cm的轉(zhuǎn)移灶有四五個(gè)，再看了看她的血清hCG的變化情況，告訴她：你這種情況可能是良性轉(zhuǎn)移，可以先不打化療，密切觀察即可。您是在逗我嗎？多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，你說是良性的，不打化療。草菅人命呢？這還真不是老萬異想天開胡說。不管是葡萄胎還是其他的妊娠，妊娠組織的成分其實(shí)還是很容易進(jìn)入母體的。君不見，如今流行的所謂無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)，其原理其實(shí)就是從母血中檢測(cè)胎兒的成分。在“老萬話葡萄1：葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”中，老萬提到過，受精卵發(fā)育成囊胚進(jìn)入子宮腔，著床植入，囊胚中的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)部分形成胚胎，滋養(yǎng)細(xì)胞部分形成絨毛并最終形成胎盤。在這個(gè)的著床植入過程中，母體和胎兒建立了血運(yùn)的聯(lián)系，唯如此，胎兒才能夠從母體得到營(yíng)養(yǎng)，并能夠向母體排出廢物。也正是因?yàn)橛羞@么個(gè)過程，胎兒的成分也就有了進(jìn)入母體的機(jī)會(huì)，占得先機(jī)的就是滋養(yǎng)細(xì)胞。同樣也是因?yàn)檫@個(gè)原因，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的突出特點(diǎn)之一就是血行轉(zhuǎn)移極為多見，特別是肺轉(zhuǎn)移，可高達(dá)60~80%。使用的檢查方法越敏感，查出的轉(zhuǎn)移率就越高，比如肺CT所見的肺轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)多于胸部平片所見的肺轉(zhuǎn)移。不過，轉(zhuǎn)移多見并不等于轉(zhuǎn)移危重，非耐藥病例中，單純肺轉(zhuǎn)移的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的治愈率并不比無肺轉(zhuǎn)移的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的治愈率低，微小肺轉(zhuǎn)移并不影響患者的預(yù)后。因此很多學(xué)者建議不做肺部CT，以免引起不必要的恐慌。對(duì)此，老萬倒是并不贊同。精確了解病情是必要的，特別是對(duì)于耐藥患者和既往有基礎(chǔ)肺部病變的患者而言，肺部CT的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于決策臨床處理很有意義；至于恐慌，大夫的責(zé)任之一就是通過臨床技能使患者不必過度恐慌，豈能靠掩耳盜鈴式的躲避來解決？說了半天，所謂的“良性轉(zhuǎn)移”是什么呢？原來，無論是良性的滋養(yǎng)細(xì)胞還是惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞，它們是都有機(jī)會(huì)進(jìn)入母血的，這些細(xì)胞隨著靜脈游走，絕大部分會(huì)栓到肺部的毛細(xì)血管，少數(shù)會(huì)栓到陰道靜脈。只不過，惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)“永生化”，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)并在妊娠終止后繼續(xù)生長(zhǎng)蔓延，表現(xiàn)為血清hCG的持續(xù)上升；而良性的細(xì)胞的生長(zhǎng)則具有“自限性”，雖然在初期會(huì)因?yàn)槿焉锎胬m(xù)的原因而增大形成結(jié)節(jié)，終止妊娠后，結(jié)節(jié)會(huì)逐漸萎縮乃至消失，表現(xiàn)為血清hCG的持續(xù)下降。聰明的您，一定猜到了，老萬就是看到C的hCG表現(xiàn)為持續(xù)下降才判定其肺轉(zhuǎn)移是良性轉(zhuǎn)移的。后來，C的hCG持續(xù)下降，肺部的轉(zhuǎn)移瘤也逐漸縮小最終消失，省去了化療。這已經(jīng)是數(shù)年前的事情了。這樣的病例，老萬已經(jīng)積累了二十余例了。不過，大部分的轉(zhuǎn)移，還是惡性的。不是專業(yè)人士，不要胡亂判斷哈。說到轉(zhuǎn)移，接下來的的“老萬話葡萄6”，老萬就講一下與此相關(guān)的“滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的評(píng)估”。老萬原創(chuàng)，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)。如欲轉(zhuǎn)載，須經(jīng)同意，作者信息，必須保留。作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 萬希潤(rùn)2017年05月03日
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萬希潤(rùn)主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 ——老萬話葡萄4L今年19歲，已經(jīng)做過9次人工流產(chǎn)了，根據(jù)她的敘述，基本上有性生活后每季度一次人流，真真是把流產(chǎn)當(dāng)避孕措施了，饒是老萬見多識(shí)廣，也被這位姑娘的性無畏給雷得外焦里嫩。結(jié)果，第10次懷孕，葡萄胎，惡變化療，痊愈。不料，停化療3個(gè)月，第11次懷孕，淚眼婆娑地坐到了老萬的診室：“萬大夫，我會(huì)不會(huì)又是葡萄胎呀？”。姑娘，但凡咱倆沾點(diǎn)兒親，我非得抽你個(gè)大嘴巴不可。由于葡萄胎是一種罕見情況，難以統(tǒng)計(jì)人群中的發(fā)病率，一般是以同時(shí)期的妊娠數(shù)作為分母進(jìn)行描述的。一般認(rèn)為，葡萄胎的發(fā)生率是大約1~2:1000次妊娠。葡萄胎的發(fā)生有明顯的地域差異，東亞、南亞、東南亞的發(fā)生率約二倍于歐美國(guó)家，中國(guó)屬于高發(fā)區(qū)。葡萄胎發(fā)生后，再次發(fā)生葡萄胎的可能性大約增加10倍，聽起來很嚇人，其實(shí)不過是1%左右，仍然是罕見事件，不必過分擔(dān)心。絕大部分的葡萄胎患者是能夠在以后的妊娠中獲得正常胎兒的，并發(fā)癥和畸形率也沒有上升。葡萄胎發(fā)生的可能性隨著發(fā)生次數(shù)的上升而上升，如果得過二次葡萄胎，那么第三次發(fā)生葡萄胎的可能性可達(dá)到10~20%。還有一種極為罕見的情況，叫做家族性重復(fù)性葡萄胎，患者的第19號(hào)染色體有異常，導(dǎo)致其每次懷孕都會(huì)是葡萄胎，不可能獲得正常妊娠。老萬就碰到過姐妹倆均有10次以上葡萄胎的案例，姐姐甚至為此自殺，妹妹則惡變而化療，最終被診斷為家族性重復(fù)性葡萄胎，建議其放棄再次妊娠，不再做危險(xiǎn)而無謂的嘗試。所以，建議多次發(fā)生葡萄胎的患者，特別是親屬也有此類情況的，可以進(jìn)行一下基因檢查，以除外家族性重復(fù)性葡萄胎的可能。但是，這是種極為罕見的情況，即便是在協(xié)和，也是數(shù)年才見一例而已，各位大可不必驚慌。前文說過，葡萄胎之后有8~20%的惡變率，其重要表現(xiàn)就是清宮完全后血清hCG不下降甚至上升。懇請(qǐng)各位患友務(wù)必記住，葡萄胎清宮后二件事：避孕、查血。避孕方法豐富多彩，推薦順序套套、藥物和避孕環(huán)，要想起到應(yīng)有效果，務(wù)必嚴(yán)格按規(guī)定使用。子曰：寧可相信世上有鬼，不要相信男人的臭嘴。誠(chéng)哉，圣人之言。查血，就是定期抽血查血清hCG。請(qǐng)務(wù)必按照醫(yī)生的要求規(guī)律查血，不要拿自己的生命開玩笑。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，早發(fā)現(xiàn)、早治療的，死亡率接近于零；晚期的、耐藥的，死亡病例并不在少數(shù)。抱著僥幸心理躲醫(yī)生、瞞家人不好好查血，最后搞得局面不可收拾的，時(shí)有發(fā)生。老萬就接過幾例，因?yàn)槟X瘤出血而到天壇開顱手術(shù)，結(jié)果術(shù)后病理是絨癌，再問病史，以前得過葡萄胎，因?yàn)榉N種原因而隱瞞病史、不遵囑查血，搞得自己瀕臨絕境。此等教訓(xùn)，不可不察。詩(shī)云：醫(yī)者之言，豈可無視？不作，就不會(huì)死。列位看官放心，查血并不是無止境的，再次懷孕是指月可待的。既往建議在血清hCG降到正常值之后二年才可以懷孕，后來改為一年，現(xiàn)在的建議是在血清hCG降到正常值之后半年就可以懷孕了?；熤蟮幕颊?，則建議在停化療后一年再懷孕。并發(fā)癥、畸形率等并沒有升高。沒達(dá)到期限就懷上了咋辦？都懶得數(shù)落你了。懷上了就懷上了吧，觀察，不建議人流。不過，本文開頭那位按季度懷孕的L，還是做了人流，不只是害怕靠化療太近，而主要是人家畢竟還沒有結(jié)婚嘛。接下來的“老萬話葡萄5”，咱們聊聊“游走的葡萄——葡萄胎的惡變與轉(zhuǎn)移”，敬請(qǐng)期待。轉(zhuǎn)載必須經(jīng)作者同意，不得做任何改動(dòng)，且必須注明作者信息，否則必定追究法律責(zé)任。匯聚知識(shí)，恒久健康——匯知久康。作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 萬希潤(rùn)2016年12月02日16577
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萬希潤(rùn)主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 ——老萬話葡萄3J是一個(gè)52歲的患者，趙麗蓉的老鄉(xiāng)，清宮后復(fù)診，愁眉苦臉地由兒子攙扶著蹣跚走進(jìn)特需診室坐下。老萬打開病歷，對(duì)她說：“我的判斷是對(duì)的，您就是懷孕了，葡萄胎……”話還沒說完，J猛地挺起身，雙目放光，笑容欲綻：“我是懷孕了？”“是啊……”J再次打斷并笑出聲來：“我不是癌！我是懷孕了！”之后，她馬上意識(shí)到了旁邊還站著兒子，羞慚地低下頭，臉上竟然泛起了一些紅暈來?！安贿^，您的這種情況，會(huì)有很高的惡變率，還需要密切隨診觀察……”老萬開始囑咐起以后的隨診注意事項(xiàng)起來。前面二篇“老萬話葡萄”發(fā)表以后，有網(wǎng)友在評(píng)論中說葡萄胎是癌，這當(dāng)然是錯(cuò)的。但是，葡萄胎確實(shí)有一定的惡變率，而且還有一種侵蝕性葡萄胎又叫惡性葡萄胎。是故，有些患者，甚至某些大夫，還真就錯(cuò)誤地把葡萄胎全當(dāng)做惡性疾病甚至是癌了。葡萄胎是“滋養(yǎng)細(xì)胞疾病”中的一種。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是起源于滋養(yǎng)細(xì)胞的一組疾病，有良性的，也有惡性的。滋養(yǎng)細(xì)胞的來源主要是妊娠，就像“葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”中所圖示的那樣，這種來源的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，叫做妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病或繼發(fā)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。除此之外，還有一種罕見的非妊娠性絨癌或原發(fā)性絨癌，來自生殖細(xì)胞，也是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，與妊娠無關(guān)，可以發(fā)生于從無性生活的女性乃至男性，老萬就治療過十幾位男性絨癌患者呢。更為罕見地，還有其它惡性腫瘤“逆分化”造成的絨癌成分。以后老萬會(huì)為你一一道來這些稀奇疾病。葡萄胎屬良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，但其惡變率很高，可達(dá)8%-20%左右。相比之下，足月妊娠的惡變率為四到九萬分之一，差異極為懸殊。預(yù)示惡變的高危因素中，第一位的就是年齡。50歲以上患者的惡變率達(dá)50%-60%。惡變的表現(xiàn)為血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）不下降甚至上升，子宮壁受侵甚至轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處。惡變后的絨毛膜癌（絨癌）是曾經(jīng)的眾癌之王，曾有“凡是絨癌均不得活，凡是活的均不是絨癌”之說。所幸，自從有了極為有效的化療手段，絨癌的預(yù)后已經(jīng)有了翻天覆地的變化。那么，有沒有辦法避免惡變呢？這，真沒有。減少不必要的妊娠才能減少得妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的機(jī)會(huì)。不能避免惡變，能否及早發(fā)現(xiàn)惡變呢？這，有個(gè)極好的辦法——監(jiān)測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）。hCG是滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的一種激素，特異而敏感，可以準(zhǔn)確地反映出滋養(yǎng)細(xì)胞的狀態(tài)。葡萄胎清宮完全后，如果hCG會(huì)呈現(xiàn)出不下降甚至上升，就意味著出現(xiàn)了惡變。因此，葡萄胎清宮后監(jiān)測(cè)血清hCG的水平就尤為重要。特別是開初的幾周，需要每周監(jiān)測(cè)血清hCG。本文開頭提到的J，就因?yàn)榍鍖m后hCG下降后復(fù)升而住院打化療去了。那么，葡萄胎之后還能不能再懷孕了呢？如果能懷，何時(shí)懷呢？懷了以后還會(huì)不會(huì)是葡萄胎呢？別急，好奇寶寶們，敬請(qǐng)期待“老萬話葡萄4”：葡萄胎之后的孕事。轉(zhuǎn)載必須經(jīng)作者同意，不得做任何改動(dòng)，必須保留作者信息，否則必定追究法律責(zé)任。匯聚知識(shí)，恒久健康——匯知久康。作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 萬希潤(rùn)2016年12月02日11336
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萬希潤(rùn)主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 ——“老萬話葡萄”2今天的國(guó)際部門診來了位患者，本市某三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)過來的，說人家懷疑是部分性葡萄胎，讓老萬確診一下。老萬看了一眼患者的B超單，直接告訴她，“你肯定不是部分性葡萄胎”。厲害了，word哥，你瞄一眼B超，就認(rèn)定人家不是部分性葡萄胎？你太托大了吧？這，還真不是隨口亂說。部分性葡萄胎又叫做不完全性葡萄胎，它并不像從字面望文生義所想象的那樣，一部分是胎兒，一部分是葡萄。部分性葡萄胎的染色體是三倍體，屬于致命性異常，根本就不可能形成胚胎。而眼前這位孕婦的B超所見，有個(gè)符合孕周的胎兒，她當(dāng)然就不可能是部分性葡萄胎。插播一下，正常人類有23對(duì)共46條染色體，每一對(duì)有一個(gè)編號(hào)，從1排到23，分別稱為1號(hào)染色體、2號(hào)染色體……每個(gè)編號(hào)的染色體有2條，分別來自父母，稱為二倍體。每個(gè)編號(hào)有3條染色體的，稱之為三倍體在“葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”一文中，老萬提到，葡萄胎的受精卵，只有父親的染色體，沒有母親的染色體，因而只能形成滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生、絨毛間質(zhì)水腫的水泡樣胎塊，不能形成胎兒。這種情況，稱之為完全性葡萄胎，其染色體是二倍體，也是23對(duì)共46條染色體，只不過其不像正常胎兒那樣每一對(duì)分別來自父母各1條，而是都來自父親。部分性葡萄胎則有所不同，它是三倍體，每個(gè)編號(hào)染色體有3條，其中2條來自父親，1條來自母親，總共23組、69條染色體。這樣，一方面，過多的父源成分造成了滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生、絨毛間質(zhì)水腫；另一方面，由于含有母源成分，因此可以產(chǎn)生某些胚胎成分，比如血細(xì)胞，但是胚胎是不可能形成的。因此，部分性葡萄胎只是有胚胎的成分而已，并不會(huì)有胚胎的形成，不會(huì)出現(xiàn)一部分是胎兒，一部分是葡萄胎的狀況。話說回來，這位患者為什么會(huì)被那個(gè)醫(yī)院診斷為部分性葡萄胎呢？這位患者帶來的超聲圖像，其胎盤部分確實(shí)有很大一處充滿水泡樣結(jié)構(gòu)的局部，看起來確實(shí)類似葡萄胎的樣子。說它不是部分性葡萄胎，那它這是什么呢？老萬覺得，這是胎盤的囊性變。為證實(shí)一下，老萬開了B超，囑咐患者排隊(duì)做B超，等排到她時(shí)，叫上老萬一起去看B超。為什么親自去？這種特殊罕見狀況，不與B超大夫當(dāng)面溝通交流，共同觀閱影像，往往會(huì)難免再次獲得個(gè)想當(dāng)然的報(bào)告。況且，這是個(gè)很好的交流、學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)呀。另外，這也是沾了國(guó)際部的便利之光：B超當(dāng)日就能做上，而且B超室就在診室近旁，方便啊。否則，真是難以做到隨時(shí)進(jìn)行多學(xué)科討論MDT啊。老萬和超聲大夫邊檢視影像邊討論，一致認(rèn)定，該患者應(yīng)當(dāng)是胎盤部分囊性變，不是部分性葡萄胎。患者高興地回建檔醫(yī)院繼續(xù)產(chǎn)檢去了。不過，確實(shí)有一種情況，葡萄胎和胎兒會(huì)同時(shí)存在。但那不是部分性葡萄胎，而是雙胎之一是葡萄胎。也就是說，雙胎，一個(gè)是正常胎兒，一個(gè)是完全性葡萄胎。如何證實(shí)是雙胎之一為葡萄胎，而不是部分性葡萄胎呢？查染色體呀，二倍體，就是完全性葡萄胎，而不是部分性葡萄胎。這是一種極為罕見的狀況。但對(duì)于老萬來說，也不算太罕見，今年已經(jīng)處理過二例了。畢竟據(jù)說是全球最大的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心嘛。雙胎之一是葡萄胎的情況，也并不是必須得終止妊娠，大約有40%的患者葡萄胎部分發(fā)育不良，不影響繼續(xù)妊娠，可以獲得足月胎兒。這部分患者的惡變率并沒有升高。說到惡變，下一波“老萬話葡萄”就要講：葡萄胎是癌嗎？轉(zhuǎn)載必須經(jīng)作者同意，不得做任何改動(dòng)，且必須保留作者信息，否則必定追究法律責(zé)任。匯聚知識(shí)，恒久健康——匯知久康。作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科萬希潤(rùn)本文系萬希潤(rùn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年11月05日33770
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萬希潤(rùn)主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 ——“老萬話葡萄”1“你成心是不是？！故意給我買葡萄！你這是咒我！”病房里傳來吵鬧聲，不消說，又有不開眼的家屬給葡萄胎患者買葡萄了。在這個(gè)據(jù)說全球最大的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診療中心，間或就會(huì)上演這么一出：惱怒哭泣的患者，狼狽尷尬的家屬，打圓場(chǎng)的醫(yī)護(hù)……還有，一地的葡萄。這位葡萄胎患者，目前出現(xiàn)了惡變轉(zhuǎn)移，正在接受化療，副作用痛苦難熬，家屬出于關(guān)心買了水果籃，不料，里面的葡萄勾起了患者的痛苦聯(lián)想，沒頭腦碰上不高興，翻車了。不過，話說回來，這葡萄胎的發(fā)生，真的與吃葡萄沒啥關(guān)系。而且，葡萄胎根本就不是胎，它甚至連胎盤都算不上。葡萄胎之所以叫葡萄胎，只是因?yàn)樗雌饋硎且粓F(tuán)團(tuán)的水泡，像是一堆葡萄。不過，它僅僅是有些像葡萄而已，人家葡萄有肉有籽還有梗，它呢，只是一包水。所以，它的更正式一些的名字，不那么摹形通俗的，叫做水泡樣胎塊，Hydatidiform Mole。說起這葡萄胎，由于它形象奇特奪目，很早就有人有記載了。據(jù)先師宋鴻釗院士所述，古籍中有記載女子生子六百者，推斷這六百子恐怕就是葡萄子，否則，就算是傳奇女巨人，其子宮恐怕也容不下這六百個(gè)胚胎吧？中醫(yī)古籍有“鬼胎”一說，根據(jù)其描述，推測(cè)就涵蓋了“偽孕”、“忽略性流產(chǎn)”、“葡萄胎”等等似孕非孕的狀況。對(duì)于葡萄胎本質(zhì)的探討，始于19世紀(jì)，隨著組織胚胎學(xué)、病理學(xué)、分子生物學(xué)等學(xué)科長(zhǎng)足進(jìn)步，對(duì)于葡萄胎的認(rèn)識(shí)逐漸明晰，它是由于受孕卵染色體異常造成胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生、絨毛間質(zhì)水腫而形成的一種病變，這其中根本就沒有胚胎的形成，因此，也就談不上是“胎”。正常情況下，受精卵受孕后，開始卵裂，形成囊胚，進(jìn)入子宮腔，植入子宮內(nèi)膜，這個(gè)過程稱之為著床。囊胚的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)部分形成胚胎，滋養(yǎng)細(xì)胞部分形成絨毛并最終形成胎盤。而葡萄胎時(shí)，由于染色體的異常，不能形成胚胎，滋養(yǎng)細(xì)胞部分過度增生，絨毛間質(zhì)水腫，成為了一團(tuán)水泡樣的組織?？雌饋硐衿咸?，查起來沒胚胎。是什么樣的染色體異常，造成了這種沒有胚胎、絨毛間質(zhì)水腫的“葡萄狀異形“呢？原來，葡萄胎的受精卵，只有父親的染色體，沒有母親的染色體。就是說，母親只提供了“空卵”，或是單精子受孕后自我復(fù)制，或是雙精子受孕，父親提供了全部的染色體，稱之為父源性葡萄胎，或孤雄源性葡萄胎。由于滋養(yǎng)細(xì)胞部分的發(fā)育，主要受控于父源成分，過多的父源遺傳物質(zhì)，造成了滋養(yǎng)細(xì)胞的過度增生和絨毛間質(zhì)的水腫。另一方面，由于缺乏母源成分，不能形成胚胎。因此，就形成了這不是胚胎、貌似葡萄的葡萄胎，水泡狀胎塊。不過，事情也不這么簡(jiǎn)單，有些葡萄胎，還是有母源成分的。這就是部分性葡萄胎。敬請(qǐng)期待“老萬話葡萄2”：部分性葡萄胎，一部分是胎兒一部分是葡萄嗎？轉(zhuǎn)載必須經(jīng)作者同意，不得做任何改動(dòng)，且必須保留作者信息，否則必定追究法律責(zé)任。匯聚知識(shí)，恒久健康——匯知久康。作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科萬希潤(rùn)本文系萬希潤(rùn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年11月05日9525
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楊雋鈞主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 1.葡萄胎患者：葡萄胎患者h(yuǎn)cg正常后需要每月隨診hcg，共隨診6個(gè)月，一旦隨診結(jié)束就可以考慮再次懷孕。 2.滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療后患者：化療藥物對(duì)妊娠的影響仍有爭(zhēng)議，但是停藥時(shí)間與妊娠結(jié)局卻有明確的關(guān)系。有文獻(xiàn)報(bào)道了停藥6月內(nèi)異常妊娠（自然流產(chǎn)、死胎、重復(fù)性葡萄胎）的發(fā)生率明顯高于推薦的停藥>12月后妊娠。由此可見，化療藥物可能會(huì)增加異常妊娠的發(fā)生，并且再次葡萄胎的發(fā)生率也高于正常人群。因此建議有生育要求的患者應(yīng)在停藥1年后妊娠，在明確妊娠后還應(yīng)該加強(qiáng)妊娠后的產(chǎn)前檢查，以除外再次滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)生。 本文系楊雋鈞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月12日13121
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錢建華主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 婦科 葡萄胎（Hydatidiform Mole, HM）是一種異常的人類妊娠，以絨毛間質(zhì)水腫同時(shí)缺乏胚胎發(fā)育或者異常的胚胎發(fā)育為特征。葡萄胎最常見的是散發(fā)性，而非復(fù)發(fā)性，在南美葡萄胎的發(fā)生率為每1000-1500次妊娠1次，但在拉丁美洲，中東及遠(yuǎn)東有更高的發(fā)生率[1]。我國(guó)和東亞地區(qū)是葡萄胎的高發(fā)區(qū)，發(fā)生率為北美和歐洲國(guó)家的7-10倍，中國(guó)以浙江省為最高，為每120-700次妊娠1次[2]；在歐美國(guó)家，黃種人葡萄胎的發(fā)生率明顯高于白種人。葡萄胎發(fā)病具有種族與地域的差異，種族差異主要是遺傳差異，存在遺傳易感性，葡萄胎患者妊娠結(jié)局令人擔(dān)憂，一次葡萄胎后再患葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)為1-6%[3,4]，而再次妊娠不良生育結(jié)局者則高達(dá)10-20%；二次葡萄胎后再患葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)增為20-30%。葡萄胎根據(jù)肉眼及顯微鏡下特點(diǎn)、核型分析及臨床表現(xiàn)，可以將葡萄胎分為完全性及部分性兩類。細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明葡萄胎有多種受精形式，形成不同的遺傳背景，根據(jù)親代來源可分為雙親來源的完全性葡萄胎（Biparental CHM, BiCHM），父系來源的完全性葡萄胎（Androgenetic CHM, AnCHM）及部分性葡萄胎（Partial Hydatidiform Mole, PHM）。BiCHM是葡萄胎的一種獨(dú)特類型，約占完全性葡萄胎的20%，往往呈家族性發(fā)病、易復(fù)發(fā)，患者一生中幾乎無正常懷孕，要么流產(chǎn)、要么死胎或葡萄胎[5]。該類家族成員聚集、易復(fù)發(fā)的葡萄胎被命名為家族性復(fù)發(fā)性葡萄胎（Familial Recurrent Mole, FRM），F(xiàn)RM 是指在一個(gè)家系中兩個(gè)或以上的家族成員反復(fù)發(fā)生葡萄胎，屬孟德爾常染色體隱性遺傳性疾病。研究表明FRM為染色體雙親來源的遺傳背景[6]，同一FRM患者與不同的性伴侶婚配皆可再患葡萄胎，提示BiCHM的發(fā)病原因可能不是葡萄胎組織基因缺陷，而是孕婦體內(nèi)的某些基因缺陷，累及卵子。 家族性復(fù)發(fā)性葡萄胎（FRM）是指在一個(gè)家系中兩個(gè)或以上的家族成員反復(fù)發(fā)生葡萄胎，非常罕見，屬孟德爾常染色體隱性遺傳性疾病，在數(shù)例家族性復(fù)發(fā)性葡萄胎患者家族中發(fā)現(xiàn)上一代家族成員中沒有葡萄胎史或異常的妊娠史，表現(xiàn)為家族里只有女性且不止一個(gè)受影響，而且患者的母親和女兒不發(fā)病，僅姐妹發(fā)病。并且發(fā)現(xiàn)家系中常有近親婚配現(xiàn)象。通過對(duì)家族性復(fù)發(fā)性葡萄胎家系譜的分析受累家族成員易患葡萄胎的遺傳形式提示屬于常染色體隱性遺傳，同一患者與不同的性伴侶婚后再患葡萄胎的事實(shí)，提示這些婦女可能具有遺傳缺陷影響卵子的功能，研究表明FRM為染色體雙親來源的遺傳背景[5]，雖然攜帶有父親和母親染色體基因組但卻與父系來源的完全性葡萄胎具有相同的的組織學(xué)病理和臨床特征，表達(dá)形式一致。2006年通過定位候選克隆方法識(shí)別與部分復(fù)發(fā)性葡萄胎及不良生育結(jié)局相關(guān)的致病基因NLRP7基因。至今，多個(gè)研究機(jī)構(gòu)報(bào)道了在不同人種的復(fù)發(fā)性葡萄胎患者中已發(fā)現(xiàn)42個(gè)不同的NLRP7基因變異位點(diǎn)，從而證明了NLRP7基因是復(fù)發(fā)性葡萄胎重要的發(fā)病相關(guān)基因。這些變異包括終止子的改變，重排，小的缺失，插入，接合子改變及無義突變.在已報(bào)道的家族性復(fù)發(fā)性葡萄胎患者中，大約85%的FRHM患者（28/33）存在NLRP7基因雙位點(diǎn)的突變。我們篩查了35例中國(guó)人種復(fù)發(fā)性的妊娠丟失（其中至少一次是葡萄胎）的患者NLRP7基因的變異情況。發(fā)現(xiàn)了11位患者（31.4%）存在NLRP7基因突變，7例患者為雙位點(diǎn)突變，4例患者為單位點(diǎn)突變，僅2例患者為純合子突變，其中23例為復(fù)發(fā)性葡萄胎患者，11例患者（48%）發(fā)現(xiàn)至少一個(gè)位點(diǎn)的NLRP7基因突變。巴基斯坦RHM患者（11例）NLRP7基因突變率81%，而印度人種RHM患者（13例）NLRP7基因突變率為84%。2011年12月04日10473
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劉穎副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)科 醫(yī)學(xué)科普什么是葡萄胎？早在公元前就有婦女產(chǎn)子六百的紀(jì)錄，當(dāng)時(shí)稱之為“奇胎”或“水泡狀胎塊”。后來人們知道這種所謂的怪胎是因?yàn)槿焉锖筇ケP絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，看上去像一串串葡萄，所以得名葡萄胎。葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，病變特點(diǎn)是完全局限于子宮，水泡狀組織不侵入肌壁，也不出現(xiàn)其他器官的轉(zhuǎn)移，因此又稱良性葡萄胎。分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩種類型，完全性葡萄胎更常見。為什么妊娠會(huì)發(fā)生葡萄胎呢？葡萄胎發(fā)生于生育年齡婦女，其發(fā)生的確切原因尚不清楚，但以下因素與葡萄胎的發(fā)生有關(guān)：①種族因素：葡萄胎多見于亞洲各國(guó)，尤其是東南亞國(guó)家，而歐美國(guó)家相對(duì)少見，有人認(rèn)為可能與種族有關(guān)。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每1290次妊娠發(fā)生一次葡萄胎，壯族和蒙古族葡萄胎的發(fā)生率高于漢族。②營(yíng)養(yǎng)因素：根據(jù)葡萄胎的地理分布，多發(fā)生于食米國(guó)家，有人認(rèn)為可能與居民的飲食習(xí)慣有關(guān)。研究表明，如果食物烹調(diào)不當(dāng)，丟失大量的蛋白質(zhì)和維生素A，以及食物中前體胡蘿卜素和動(dòng)物脂肪缺乏都容易導(dǎo)致葡萄胎的發(fā)生率增加。③感染因素：認(rèn)為葡萄胎的發(fā)生與感染有關(guān)。有人曾在葡萄胎組織中分離出一種“親病毒基因”，但其與葡萄胎是否有因果關(guān)系尚不十分清楚。④高齡或年齡太低：母親年齡大于35歲之后，妊娠后葡萄胎的發(fā)生率將成倍增加，大于35歲和40歲的婦女妊娠時(shí)葡萄胎的發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍。相反，小于20歲婦女的葡萄胎發(fā)生率也明顯升高。⑤前次妊娠是葡萄胎，此次再患葡萄胎的幾率也明顯升高。⑥遺傳因素：正常妊娠細(xì)胞遺傳學(xué)檢查均為46條染色體（即二倍體），其中23條來自父親，23條來自母親。而葡萄胎細(xì)胞遺傳學(xué)檢查結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)：完全性葡萄胎雖然大部分為46條染色體，但均來自父親，無母源成分；部分性葡萄胎則均發(fā)現(xiàn)為69條染色體，其中46條來自父親，23條來源于母親，即過多的父源成分促使胎盤絨毛的異常增生而導(dǎo)致葡萄胎的發(fā)生。葡萄胎有哪些表現(xiàn)呢？葡萄胎也是一種妊娠，同樣有停經(jīng)和早孕反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)警惕葡萄胎。①停經(jīng)后陰道流血：是最常見的癥狀。常在停經(jīng)8～12周開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量多少不定，當(dāng)葡萄胎組織自行排出前將發(fā)生大出血，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。②子宮異常增大：由于葡萄胎的迅速增長(zhǎng)以及宮腔內(nèi)出血，常使子宮迅速增大，子宮大于正常妊娠相應(yīng)停經(jīng)月份。③下腹痛：因葡萄胎快速增長(zhǎng)，子宮迅速擴(kuò)張所致，為陣發(fā)性下腹痛，一般不劇烈，可忍受。但偶爾也有發(fā)生急性下腹疼痛的，多見于卵巢黃素化囊腫蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)。④妊娠嘔吐：由于滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生產(chǎn)生大量的人絨毛膜促性腺激素（HCG），使得葡萄胎患者的嘔吐較正常妊娠出現(xiàn)早，癥狀重，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。⑤妊娠高血壓綜合征表現(xiàn)：少數(shù)病人可在妊娠24周前出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿，嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、昏迷和心力衰竭。⑥卵巢黃素化囊腫：由于葡萄胎患者產(chǎn)生大量的HCG，刺激卵巢發(fā)生多房性囊腫改變。這種囊腫多在葡萄胎排出后1～3個(gè)月自然消失，有時(shí)需要6個(gè)月，消失后對(duì)卵巢功能無影響。⑥甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀：少數(shù)患者出現(xiàn)輕度的甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，如心動(dòng)過速、皮膚潮濕和震顫。因而，一旦停經(jīng)后出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并進(jìn)行人絨毛膜促性腺激素測(cè)定和B超檢查，即可確診。確診葡萄胎后如何治療？①及時(shí)清宮：葡萄胎確診后要立即清除宮腔內(nèi)容物，一般選用吸宮術(shù)。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，子宮大于12周可于一周后行第二次刮宮。卵巢黃素化囊腫在葡萄胎清宮后會(huì)自行消失，一般不需要處理。絕大多數(shù)葡萄胎在清宮后可以治愈，不需要化療。②預(yù)防性化療：對(duì)于存在以下高危因素時(shí)，應(yīng)考慮行單一藥物預(yù)防性化療：年齡大于40歲；血HCG水平大于1000000國(guó)際單位/升；子宮體積明顯大于停經(jīng)月份；卵巢黃素化囊腫大于6厘米；病理以小葡萄狀水泡為主（直徑小于0.4厘米）；重復(fù)性葡萄胎。③子宮切除術(shù)：對(duì)于年齡大于40歲，無生育要求，有高危因素者可行全子宮切除，但雙側(cè)卵巢應(yīng)保留。葡萄胎為良性病變，為什么治療后還要隨訪？葡萄胎雖是一種良性疾病，但與一般的早孕流產(chǎn)不同，并不是清宮后就沒有問題了。作為一種異常妊娠，絕大多數(shù)葡萄胎可以通過清宮得到治愈，但仍有20%或更多的病人可進(jìn)一步發(fā)展為惡性葡萄胎或絨癌，即滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，可以威脅患者的生命。所以對(duì)所有葡萄胎病人均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，則應(yīng)立即化療。隨診內(nèi)容包括：血HCG測(cè)定、婦科檢查、定期復(fù)查B超、X線胸片或CT檢查。還應(yīng)注意月經(jīng)恢復(fù)情況，有無異常陰道流血，有無咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀。隨診期間嚴(yán)格避孕，即避孕兩年，首選避孕套，避免用宮內(nèi)節(jié)育器。哪些表現(xiàn)提示可能發(fā)生惡變？當(dāng)隨訪中發(fā)現(xiàn)陰道流血、咯血、腹痛、劇烈頭痛等癥狀；葡萄胎清宮術(shù)后2個(gè)月血HCG水平持續(xù)不降，或降低后再度升高；B超檢查發(fā)現(xiàn)異?；芈曁貏e是子宮肌層有異常回聲即可確診為葡萄胎惡變。發(fā)現(xiàn)葡萄胎惡變后應(yīng)及時(shí)予以化療。一般無生命危險(xiǎn)。會(huì)重復(fù)出現(xiàn)葡萄胎嗎？一般認(rèn)為，一次葡萄胎后，重復(fù)葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)為1%，而兩次葡萄胎后，再次出現(xiàn)葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)20%。有研究表明，重復(fù)性葡萄胎的惡變機(jī)會(huì)將增加3～4倍，因此，重復(fù)性葡萄胎清宮后應(yīng)立即進(jìn)行預(yù)防性化療，以防止其惡變的發(fā)生。雖然葡萄胎患者治愈后發(fā)生重復(fù)性葡萄胎的機(jī)會(huì)大于正常人，但絕大多數(shù)均可獲得正常嬰兒，因此，再次妊娠時(shí)也不必要過分的擔(dān)心。葡萄胎患者生活中應(yīng)注意什么？葡萄胎患者應(yīng)進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，適當(dāng)活動(dòng)，保證睡眠充足。刮宮術(shù)后要禁止性生活一個(gè)月，保持外陰清潔，以防感染。定期隨診，并嚴(yán)格避孕兩年。2011年06月24日8429
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 良性葡萄胎來源于胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞。由于絨毛水腫增大，形成大小不等的水泡，相連成串，狀似葡萄，故稱葡萄胎. 在多數(shù)葡萄胎中，胎盤絨毛組織基本上已全部變成葡萄胎組織，但也有少數(shù)葡萄胎只有部分胎盤絨毛組織變?yōu)槠咸烟?。前者稱為完全性葡萄胎，后者稱為部分性葡萄胎。 一、病理 大體所見：水泡囊壁菲薄、透亮，內(nèi)含清液，水泡與水泡間的空隙充滿血液及凝血塊。不完全葡萄胎則有部分正常的胎盤組織。組織學(xué)檢查，完全性葡萄胎有3特點(diǎn)：①細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度的增生，同一葡萄胎中不同部位可不同；②絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣，間質(zhì)細(xì)胞消失，僅見基質(zhì)；③多數(shù)水泡狀變的絨毛中血管消失，偶見早期水腫的絨毛可見少數(shù)血管，但見不到有核紅細(xì)胞，表示血管無功能。 部分性葡萄胎除有部分正常的絨毛，病變的絨毛水腫同完全性葡萄胎，但間質(zhì)中常可見到毛細(xì)血管，血管中可見到有核紅細(xì)胞。部分性葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生的程度相對(duì)減輕。 在這些特征中，以滋養(yǎng)細(xì)胞增生最重要，絨毛的水腫和血管的變化雖也列為特征，但對(duì)以后有否惡變無關(guān)系。 二、臨床表現(xiàn) （一）閉經(jīng)及妊娠反應(yīng) 葡萄胎時(shí)的妊娠反應(yīng)較正常妊娠出現(xiàn)的早，且癥狀更加明顯。 （二）陰道流血 多開始于閉經(jīng)后的6～8周，最初出血量少，為暗紅色，后逐漸增多或繼續(xù)出血。發(fā)生率在96%以上。通常在妊娠4個(gè)月左右，臨近自行排出時(shí)可發(fā)生大出血，并可見到葡萄樣組織，此時(shí)若不及時(shí)處理可導(dǎo)致休克，甚至死亡。 （三）腹痛 不多見，若有亦屬隱性腹痛。但在葡萄胎排出時(shí)，可有陣發(fā)性腹痛，此時(shí)多有大量出血。 （四）妊高征癥狀 部分病人除妊娠嘔吐外，還可出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿，甚至可出現(xiàn)子癇或心衰。而在正常妊娠很少在20周前出現(xiàn)妊高征癥狀。 （五）貧血與感染 長(zhǎng)期陰道流血，可導(dǎo)致不同程度的貧血與感染。 （六）體征。 1.子宮異常增大：由于絨毛水泡樣變性和宮腔積血，半數(shù)以上病人子宮大于停經(jīng)月份檢查時(shí)常比正常妊娠子宮下段寬而軟，子宮雖已超過妊娠5個(gè)月大小仍無胎心胎動(dòng)，捫不到胎體，少數(shù)患者因葡萄胎壞死退化或?yàn)椴糠中云咸烟?，子宮大小可能與孕期相符或較小。因此，若子宮異常增大則有助于診斷。反之，也不能除外葡萄胎。 2.盆腔檢查可捫及雙側(cè)卵巢黃素囊腫：黃素囊腫大者可超過兒頭，多為雙側(cè)、多房性。葡萄胎排出后，囊腫多逐漸縮小，數(shù)周或數(shù)月后自然消失。有時(shí)黃素囊腫可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)及破裂，出現(xiàn)腹痛（圖168）。 三、診斷 根據(jù)病史、癥狀、體征，葡萄胎診診斷多無困難。如葡萄胎早期或癥狀不典型，診斷有困難時(shí)可用下列輔助檢查： （一）hCG測(cè)定 葡萄胎的滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生，產(chǎn)生大量hCG，較之相應(yīng)月份的正常妊娠為高。利用這種差別，可作為輔助診斷依據(jù)。應(yīng)行hCG最大值測(cè)定，方法詳見妊娠診斷章節(jié)。 （二）超聲檢查 B超檢查時(shí)宮腔內(nèi)無胎兒、胎盤、羊水影像，僅見“落雪樣”回聲，如有出血?jiǎng)t可見不規(guī)則液性暗區(qū)。落雪樣回聲為葡萄胎的特異性影像特征。 （三）胎心測(cè) 聽正常妊娠在2個(gè)月后，多普勒可以聽到胎心，但在葡萄胎時(shí)只能聽到一些子宮血流雜音。 （四）X線檢查 子宮雖已超過5個(gè)月妊娠大小，但腹部X線攝片見不到胎兒骨骼。 四、處理 （一）清宮：葡萄胎一經(jīng)確診，即應(yīng)立即清宮。一般采用電動(dòng)吸刮術(shù)，一周后可再刮一次，術(shù)前應(yīng)作好輸血準(zhǔn)備，術(shù)時(shí)慎防子宮穿孔。為預(yù)防感染，手術(shù)前后均需使用抗生素。 手術(shù)開始后可靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖500ml+催產(chǎn)素5～10u，以減少術(shù)中出血，但不宜在手術(shù)開始前使用，以免宮口未開，子宮收縮將葡萄胎組織擠入宮壁血竇，向肺內(nèi)擴(kuò)散引起肺栓塞。 （二）卵巢黃素囊腫的處理：黃素囊腫在葡萄胎排出后均能自然消失，一般無需特殊處理，但如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，采取不同臥位均不能緩解則需及早剖腹探查。 （三）惡變的預(yù)防： 1.預(yù)防性子宮切除術(shù) 目前多不采用。但對(duì)年齡較大，無生育要求者也可考慮。2.預(yù)防性化療 預(yù)防性化療是預(yù)防葡萄胎惡變的有效手段。其化療批征：⑴年齡大于40歲；⑵滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或有間變；⑶刮出之葡萄組織以小葡萄為主；⑷hCG持續(xù)不下降或下降后又上升者；⑸無隨訪條件。 （四）隨訪 葡萄胎排出后每周查一次hCG，陰性后每1～2月查一次，第二年每6月一次至少兩年。 在檢查hCG的同時(shí)要定期拍胸片。如果葡萄胎排出后2個(gè)月原尿hCG仍陽(yáng)性，或一度陰性后又陽(yáng)性，或肺內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移陰影，應(yīng)考慮惡變，立即化療。 為避免兩次發(fā)生葡萄胎或惡變應(yīng)囑病人堅(jiān)持避孕1～2年。2011年04月04日6743
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