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趙倩主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 “趙醫(yī)生，您快看看我是什么情況，我這么年輕就得了癌癥嗎？”一進(jìn)診室，29歲的崔女士就焦急地問道。崔女士已育有兩個(gè)孩子，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，前段時(shí)間發(fā)現(xiàn)自己月經(jīng)50多天沒來了，自己在家用早早孕試紙一測發(fā)現(xiàn)是陽性，本以為自己懷孕了，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自己并非懷孕，而是得了一種病—“葡萄胎”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予清宮術(shù)治療。一個(gè)多月后，崔女士來了一次月經(jīng)。隨后不久，她忽然發(fā)現(xiàn)自己陰道有少量出血，再次前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，盆腔超聲提示宮腔內(nèi)異?；芈?，化驗(yàn)血β-hCG5234mIU/mL，給予再次清宮手術(shù)，清出的宮腔內(nèi)組織送病理檢查。術(shù)后病理單上的一行字讓崔女士觸目驚心：(子宮內(nèi)膜)鏡下見增生期子宮內(nèi)膜及滋養(yǎng)葉細(xì)胞不典型增生，考慮絨癌，建議免疫組化。難道自己年紀(jì)輕輕就得了癌癥嗎？當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議她化療，崔女士及家人都非常擔(dān)心，遂來鄭大一附院就診。來到我院后，面對焦慮、恐懼的崔女士和家屬，我們一邊耐心安慰他們，一邊為患者做了詳細(xì)的檢查，陰超提示子宮附件未見異常，胸部CT提示右下肺底結(jié)節(jié)—考慮轉(zhuǎn)移，但血β-hCG值348mIU/mL，較清宮前明顯下降。我們針對患者情況進(jìn)行仔細(xì)分析，如果是絨癌的話，血β-hCG值不會(huì)短時(shí)間內(nèi)明顯下降，追問病史，患者葡萄胎清宮后未監(jiān)測血β-hCG，也未采取避孕措施，考慮再次宮內(nèi)妊娠的可能性大，不支持絨癌的診斷，將患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院第二次清宮的病理切片在我院病理科進(jìn)行會(huì)診也并不支持絨癌的診斷。但是，肺部的結(jié)節(jié)又怎么解釋呢？經(jīng)與患者及家屬溝通，行肺穿刺活檢結(jié)果顯示炎癥改變。三天后，再次復(fù)查血hCG值持續(xù)下降，最后診斷為葡萄胎清宮后再次宮內(nèi)妊娠，囑患者回去后定期監(jiān)測血hCG。得知自己不是癌癥，崔女士頓時(shí)感到劫后余生般的欣喜。那么，葡萄胎到底是怎么一回事呢，它和hCG值又有什么關(guān)系？接下來，我們就一起了解一下吧！?1.什么是葡萄胎？葡萄胎屬于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，來源于胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。它是一種良性疾病，但部分可惡變?yōu)槿焉镒甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤。最常見的臨床表現(xiàn)是停經(jīng)后陰道流血，一般出現(xiàn)在停經(jīng)8~12周；子宮異常增大、變軟；妊娠劇吐；腹痛等。超聲檢查可見完全性葡萄胎的子宮大于相應(yīng)孕周，無妊娠囊或胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)出現(xiàn)典型的“落雪征”或“蜂窩狀”改變；部分性葡萄胎可在胎盤部位出現(xiàn)局灶性水泡狀胎塊，有時(shí)還可見胎兒或羊膜腔，胎兒通?；?。一旦確診葡萄胎，要立即清宮。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，大于12周可于一周后行第二次刮宮。葡萄胎清宮后要規(guī)律隨訪，主要關(guān)注血hCG變化。?2.為什么葡萄胎清宮后要密切關(guān)注血hCG值？人絨毛膜促性腺激素（hCG）由胎盤的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生。未絕經(jīng)女性的血hCG正常值為0-5mIU/mL。首先，血hCG值是區(qū)分正常妊娠或妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的重要指標(biāo)，正常妊娠的血hCG值在停經(jīng)8~10周達(dá)到高峰，持續(xù)1~2周后逐漸下降，但葡萄胎的血hCG值明顯高于正常孕周的相應(yīng)值，且在停經(jīng)8~10周后持續(xù)上升。其次，血hCG值是葡萄胎清宮后隨訪的重要指標(biāo)，葡萄胎排空后血hCG穩(wěn)定下降，首次降至陰性的平均時(shí)間約為9周，最長不超過14周。大部分葡萄胎屬于良性疾病，很多患者誤認(rèn)為葡萄胎清宮就像普通流產(chǎn)一樣，清完宮就好了。但實(shí)際上，有20%的病人可進(jìn)一步發(fā)展為惡性葡萄胎或絨癌，臨床上可表現(xiàn)為血hCG在清宮后下降不理想，因此通過監(jiān)測血hCG的變化可早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎惡變。3..葡萄胎清宮后隨訪內(nèi)容都有哪些呢？如上所述，葡萄胎清宮后有少部分病人可能發(fā)生惡變，所以葡萄胎清宮后必須定期隨訪，嚴(yán)格避孕。隨訪內(nèi)容包括：①??血HCG測定：葡萄胎清宮后每周測一次，直至連續(xù)3次陰性，以后每月一次共6個(gè)月，然后每2個(gè)月一次，自第一次陰性后共計(jì)一年；②詢問病史：包括月經(jīng)狀況，有無陰道流血、咳嗽、咯血等癥狀；②??婦科檢查：B超、X線胸片或CT檢查。當(dāng)隨訪中發(fā)現(xiàn)陰道流血、咯血、腹痛、劇烈頭痛等癥狀；清宮術(shù)后2個(gè)月血HCG水平持續(xù)不降，或降低后再度升高；B超檢查發(fā)現(xiàn)異常回聲特別是子宮肌層有異?；芈曇叨染杵咸烟鹤?，但是一定要注意鑒別，反復(fù)詢問病史，排除再次妊娠的可能。4.葡萄胎治療后多久才能再次懷孕呢？由于葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤極少發(fā)生在hCG自然降至正常以后，所以避孕時(shí)間為6個(gè)月。葡萄胎隨訪期間應(yīng)避孕6個(gè)月，若發(fā)生隨訪不足6個(gè)月而意外的懷孕，只要hCG已經(jīng)降到正常也不需要終止妊娠，但妊娠后，應(yīng)該在妊娠早期做超聲檢查和hCG的測定，以明確是否正常妊娠，產(chǎn)后也需要進(jìn)行hCG的隨訪，直到hCG降至正常為止。避孕方法可以選擇避孕套或者口服避孕藥，不建議使用宮內(nèi)節(jié)育器，以免混淆子宮出血的原因，或者造成子宮穿孔。5.如何預(yù)防葡萄胎呢？葡萄胎發(fā)生于育齡期女性，原因尚不清楚，但研究表明以下因素與葡萄胎的發(fā)生有關(guān)：a.年齡：年齡是其高危因素，大于35歲和低于20歲的女性患葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加。b.營養(yǎng)因素：飲食中缺乏動(dòng)物脂肪和維生素A及前體胡蘿卜素，都會(huì)導(dǎo)致葡萄胎的發(fā)生率增加。c.種族因素d.既往葡萄胎病史e.遺傳因素f.其他因素：流產(chǎn)、不孕史，使用口服避孕藥等。因此，建議育齡期女性在適當(dāng)?shù)哪挲g進(jìn)行生育，備孕時(shí)注重飲食營養(yǎng)。如果沒有生育計(jì)劃，建議做好安全的避孕措施。這次出院后的崔女士，我們認(rèn)真叮囑她關(guān)注hCG值及避孕的重要性，從她于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查的結(jié)果看，hCG值持續(xù)下降，最新的一次檢測hCG值已經(jīng)降到了正常，我們都非常滿意，囑其繼續(xù)觀察。2022年11月09日
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 良性葡萄胎是由胚胎外層的滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生變性，絨毛水腫形成串狀水泡狀物猶如葡萄，因此而得名。本病在歐美國家發(fā)病率低而亞洲、東南亞各國較多見，我國良性葡萄胎發(fā)病率為285.9/10萬，可發(fā)生于生育年齡的任何時(shí)期，40歲以上的高齡孕婦中發(fā)病率大大增高。有人認(rèn)為，一次葡萄胎后，再次妊娠葡萄胎的發(fā)生機(jī)會(huì)較般孕婦高。(一)危險(xiǎn)因素1.胚胎早期死亡胚胎在建立血液循環(huán)以前發(fā)生早期死亡，絨毛受母體滋養(yǎng)而繼續(xù)生存，因絨毛無血管，無法排泄其代謝產(chǎn)物，使絨毛腫脹成葡萄狀。2.染色體異?？赡芘c卵子的退行性變或子宮的內(nèi)環(huán)境不良有關(guān)。3.病毒感染可能因精子被病毒感染引起。4.卵核失衡學(xué)說(即空卵受精)受精時(shí)母卵核染色體失去活性。5.營養(yǎng)學(xué)說可能與營養(yǎng)不良有關(guān)。(二)異常表現(xiàn)1.陰道流血此類患者多于閉經(jīng)2~3個(gè)月開始反復(fù)陰道出血，出血量可多可少，或有或無，反反復(fù)復(fù)。呈咖啡色粘液狀或暗紅色血樣，保胎治療無效。葡萄胎可自行排出，排出之前如大量出血，處理不及時(shí)可使患者休克甚至死亡，排出血液中可見小水泡。2.妊娠嘔吐及妊娠中毒癥由于增生的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生大量HCG，因此，此類患者嘔吐較正常妊娠重；又因葡萄胎增長迅速，子宮增長快，宮內(nèi)張力大，因此，妊娠中早期即可出現(xiàn)妊娠中毒癥，甚至發(fā)生急性心力衰竭或子癇。3.子宮增長迅速因葡萄胎增長迅速及宮腔內(nèi)出血引起，半數(shù)以上子宮明顯大于停經(jīng)月份。4.卵巢囊腫葡萄胎患者由于大量HCG的刺激引起的雙側(cè)或一側(cè)卵巢呈多發(fā)性囊腫改變，葡萄胎排出后1~3個(gè)月遲則6個(gè)月囊腫自然消失，對以后的卵巢功能無影響。5.咳嗽與咯血表現(xiàn)為咳嗽、咯血或痰中帶血，可能為絨毛的游走性滋養(yǎng)細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肺引起。6.甲狀腺功能亢進(jìn)占10%。由于滋養(yǎng)細(xì)胞增生產(chǎn)生大量的絨毛膜促性腺激素和絨毛膜促甲狀腺激素使甲狀腺功能增加，于葡萄胎清除后癥狀迅速消失。(三)相關(guān)檢查1.B超一般在孕10周左右即可診斷，如用陰道探頭，8周即可作出診斷。2.絨毛膜促性腺激素(HCG)的測定當(dāng)血清HCG大于20萬U/L，且持續(xù)時(shí)間較長時(shí)，提示有葡萄胎可能。(四)治療1.清宮一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清宮。2.全子宮切除術(shù)對40歲以上，子宮增大迅速，有惡變傾向，且無再生育要求者，可行全子宮切除術(shù)。3.預(yù)防性化療適應(yīng)于年齡在40歲以上，子宮明顯大于停經(jīng)月份，尿內(nèi)HCG含量高且持續(xù)時(shí)間長，伴有咯血等惡變傾向者，應(yīng)給予預(yù)防性化療(五)并發(fā)癥及預(yù)防1.大出血應(yīng)及時(shí)檢查，及時(shí)確診，及時(shí)清除葡萄胎。2.穿孔為預(yù)防穿孔，一般在吸宮前由靜脈滴入催產(chǎn)素，使子宮收縮、宮壁變厚。第一次清宮不能過甚，疑有殘存時(shí)，1周后給予第二次清宮。3.感染一般經(jīng)兩三天抗菌治療后再手術(shù)以預(yù)防感染。4.廣泛性肺栓塞因大量水泡進(jìn)入靜脈通過右心進(jìn)入肺動(dòng)脈而引起，甚至可立即致死。5.惡性變占10%~20%。對有惡變傾向者行預(yù)防性化療。(六)康復(fù)1.HCG檢查：葡萄胎患者清宮后，應(yīng)每周檢查血和尿各一次，正常后改每月查血、尿一次，3個(gè)月后改每月查尿一次，以后每半年復(fù)查一次，至少堅(jiān)持2年。2.葡萄胎清除后患者如出現(xiàn)陰道流血或咯血，應(yīng)立即復(fù)查。3.按時(shí)檢查盆腔或攝胸片。4.惡化傾向：葡萄胎清除后3個(gè)月HCG仍高于正常，清宮后開始下降、不久又出現(xiàn)上升。出現(xiàn)上述情況均證明有惡變傾向，應(yīng)及時(shí)接受化療。葡萄胎后惡變多發(fā)生在1年以內(nèi)，但也有10年以上者，妊娠與分娩均不能減少葡萄胎惡變的可能。5懷孕：葡萄胎后應(yīng)避孕1年，如1年內(nèi)懷孕也無須終止妊娠，無須恐懼，此次胚胎一般都正常，但產(chǎn)后應(yīng)隨診。(七)預(yù)防保健1.執(zhí)行優(yōu)生優(yōu)育措施，避免高齡孕產(chǎn)婦。2.少生優(yōu)生，避免多孕。3.懷孕前期注意接受健康保健，保持良好的身心狀態(tài)，膳食營養(yǎng)全面。2020年01月19日1793
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