羊城晚報嶺南名醫(yī)館(2017-01-03)解答專家/廣東省人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心副主任醫(yī)師 鄭會蓉問答Q1、 15歲小孩，女，有強迫癥抑郁癥，上個月發(fā)病，做事拖拖拉拉，行為舉止怪異喜歡圍著墻邊走，對待她的這些行為應(yīng)該任由她還是阻止她好呢？A：病史、癥狀描述太簡單，給的資料太少。通常以反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)強迫思維、沖動、行為，引起工作生活的嚴(yán)重困擾，自感非常痛苦，稱為強迫癥。行為舉止怪異不能判斷是強迫行為還是早期精神障礙的先兆。要觀察她是否有其他思維、情緒、行為的異常來鑒別排除其他精神障礙。建議要到醫(yī)院專科，結(jié)合詳細病史、癥狀特點、嚴(yán)重程度和檢查結(jié)果由專家來分析判斷后給出科學(xué)合理的建議。Q2、我，女，50歲，感覺自己有強迫癥，就是出門老是擔(dān)心家里煤氣沒有關(guān)，要回家檢查，有時候要看幾次才放心，晚上一個人在家鎖門睡覺，上床后老是擔(dān)心門沒有鎖好，也要起來檢查幾次，包括外出停車總是感覺車門沒關(guān)，其實明明關(guān)了。有同事說我有強迫癥，這要不要看醫(yī)生？有沒有辦法治療？A： 很多人的性格特點是謹(jǐn)小慎微嚴(yán)格要求，內(nèi)心缺乏不安全感，反復(fù)檢查并不少見，就如你的情況。但通常這種動力定型是節(jié)省精力和提高效率的行為方式，不引以苦為其特征。而強迫癥，則“費時性”突出，每天為此付出的時間至少1小時甚至更多。這些動作行為明顯降低了他們的工作生活效率，及帶來社交功能的損害，到了連自己也無法容忍耐受的程度，以至苦于欲罷不能。比如最常見的“我剛才鎖門了沒”這種疑慮，很多人出門之后習(xí)慣性的會拉一下門，看看是不是鎖上了?；蛘咄ㄟ^記憶回溯，明確自己確實鎖了門（或沒鎖門）而進行下一步行動，即安心離開（或回去鎖門）。但強迫癥患者不會安心離開，就算他們確實記得自己剛才鎖了門，也還是會回去再拉一下門，確認是鎖好了—甚至?xí)贸鲨€匙來再鎖一次（如果確實是鎖了，他甚至可能把門打開，再重新鎖）。 而且即便是已經(jīng)檢查過了再次下樓，他還會選擇回去完成上述動作，反復(fù)確認，不然會很焦慮，甚至惶恐。謹(jǐn)慎的人注重自己行為的效果，強迫癥患者卻總是質(zhì)疑自己行為的真實性。所以從你的描述來看你暫不需要看醫(yī)生也不需要治療。Q3、我45歲，想問什么程度才是強迫癥？我小時候家里比較窮，吃飯不能不吃干凈，否則父母會打罵，現(xiàn)在如果碗里有飯粒我一定要吃干凈才舒服，但吃得太飽也不太舒服，我現(xiàn)在習(xí)慣要求女兒也這樣，女兒會說我強迫癥 ，我是不是不正常？A：你這只是一種習(xí)慣而已，不必緊張。習(xí)慣和強迫癥有著明顯的區(qū)別，強迫癥是一種精神障礙，習(xí)慣不是。具體表現(xiàn)來說，強迫癥者知道自己的行為毫無意義，但是仍然會去做，這么做帶來的是心理的壓迫感和焦慮感；習(xí)慣則沒有，是積久養(yǎng)成的一種生活方式，是當(dāng)時家庭環(huán)境和成長時代的烙印。人的一生都在自我成長和完善，你可以逐步調(diào)整自己的行為，建立新的習(xí)慣。Q4、女兒讀小學(xué)五年級，做作業(yè)時就喜歡咬指甲，考試前會咬得更厲害，她還會咬手指，有時候咬得皮破出血， 我們不給她咬她總是咬，也不知道從什么時候開始的，這算不算是強迫癥？有沒有辦法阻止她呢？A： 這種表現(xiàn)臨床稱為“咬甲癖”，是一種特殊類型的強迫及相關(guān)障礙，多見于兒童和青少年。主要應(yīng)以心理、行為雙重干預(yù)。治療上可補充鋅、銅等微量元素，局部可選用抗炎成分的硬膏外貼，還可以用黃連煮水外涂手指一天三次。起到強制性地阻止咬甲行為發(fā)生的作用，另一方面可以改善皮損。另外，讓患兒多參加社交、娛樂、體育運動，少獨處多交朋友，轉(zhuǎn)移注意力。如伴有明顯的焦慮情緒，可予抗焦慮藥物治療。Q5、我媽媽從30歲就離婚一個人帶我，今年60歲。她有怪癖：洗碗一定要洗五次才算洗干凈，我或別人洗后她一定要重新洗，我被子折好后她會打開重新折，地板上有一根頭發(fā)她也要掃地，挺煩她的，她總是覺得別人都不干凈，洗衣服常常用刷子用力洗，好多衣服包括真絲衣服很快洗破了……說也說不聽。這究竟是不是強迫癥？有沒有什么辦法改變她？A： 需要詳細了解一下病史，她今年60歲，是多年前就這樣，還是近年發(fā)生這種情況，強迫癥老年發(fā)病是極少見的。我們知道，潔癖者都具有強迫的傾向，只是嚴(yán)重到影響日常生活和工作、人際交往就是強迫癥。當(dāng)然潔癖不是精神科診斷，強迫型人格才是。就本例來說，家屬描述的較嚴(yán)重，但本人并不痛苦，一方面可能本人的日常生活沒有受到太大影響，社會功能完整。另一方面，可能本人已沒有反強迫表現(xiàn)，缺乏自知力。還有一種情況，作為老年人可能是其他疾病的早期表現(xiàn)，如大腦器質(zhì)性疾病，還是排除后才能確診?？偟膩碚f，患者缺乏求治意愿，心理治療效果一般不好。具體用怎么藥物治療，需要看了病人才能決定。

“這個藥效果不錯，癥狀改善很多了，但是每次看門診，心身醫(yī)學(xué)科（精神心理科）醫(yī)生都讓繼續(xù)服藥......可是，到底還要吃多久的藥？”這是大家很關(guān)心的問題，尤其首次發(fā)病的患者及其家屬問得多。然而，很多人不知道大多數(shù)心身醫(yī)學(xué)科（精神心理科）疾病屬于慢性病，具有易復(fù)發(fā)的特點。與高血壓、糖尿病等慢性病一樣，“一次性徹底治好”“一輩子不再發(fā)作”的想法是不現(xiàn)實的。如果患者癥狀消失就立即停止治療（尤其藥物治療），則會使得疾病復(fù)發(fā)的概率大大增加，并使后續(xù)治療及康復(fù)變得更加復(fù)雜【1-3】。大多數(shù)心身醫(yī)學(xué)科（精神心理科）疾病的藥物治療是強調(diào)全病程治療，分為急性治療期、鞏固治療期、維持治療期【1-3】。一般來說，急性期藥物治療會使癥狀得到明顯改善，而鞏固期和維持期藥物治療可明顯降低疾病的復(fù)發(fā)率，尤其是精神分裂癥、雙相情感障礙、重度抑郁癥等。但是，對于輕/中度的抑郁癥、神經(jīng)癥（焦慮癥、驚恐障礙、恐懼癥、強迫癥、神經(jīng)衰弱等），非藥物的治療手段也很重要，多運動、多活動對于改善這些疾病的病情有幫助。世界衛(wèi)生組織的官方視頻【4】指出：經(jīng)常運動鍛煉對于緩解輕/中度抑郁的幫助很大。抑郁癥急性治療期時間為8-12周（抗抑郁藥物足量治療2-4周后?？擅黠@改善抑郁情緒【2】，但前期要數(shù)周的逐漸加量過程），鞏固治療期時間為4-9個月，維持治療期時間的意見不一（但多數(shù)意見認為首次發(fā)作的維持治療時間為3-4個月，復(fù)發(fā)的至少2-3年）【2、5】。雙相情感障礙急性治療期時間為6-8周（難治性病例除外），鞏固治療期時間為2-6個月（雙相-抑郁發(fā)作為4-6個月，雙相-躁狂發(fā)作或者混合發(fā)作為2-3個月），維持治療期時間尚無定論（多次發(fā)作患者推薦的維持治療期時間為既往發(fā)作2-3個循環(huán)的間歇期或2-3年）【6】。廣泛性焦慮障礙（焦慮癥）的全病程治療時間為至少15個月【2】。 強迫癥的急性治療期為至少12周，且起效往往需3-6個月【2】。急性期取得效果后需過渡到鞏固期和維持期，持續(xù)1-2年的治療能有效降低復(fù)燃和復(fù)發(fā)率【2】。最后，以精神分裂癥為例，詳細介紹全病程用藥依據(jù)和用藥原則。目前循證醫(yī)學(xué)支持的精神分裂癥的治療方案仍以藥物治療為主，一旦診斷精神分裂癥，就要盡早地實施有效的足劑量、足療程的全病程抗精神病藥物治療【1-3】。有研究表明，首發(fā)精神分裂癥患者的5年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過80%，中斷藥物治療者的復(fù)發(fā)率是持續(xù)藥物治療者的5-13倍【7,8】,持續(xù)用藥的患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率僅3%【9】。復(fù)發(fā)的危險因素包括家族史、復(fù)發(fā)史、藥物治療中斷或藥物治療不持續(xù)、家庭支持不良、自知力恢復(fù)差等，而首要復(fù)發(fā)原因是中斷治療或自行減藥【5】。臨床上常會遇到精神分裂癥患者或家屬詢問什么時候可以減量或停藥，這要綜合考慮患者的起病年齡、病程、發(fā)病次數(shù)、癥狀嚴(yán)重程度及治療效果等因素進行解答。但總體來說，精神分裂癥治療的減藥及停藥需遵守以下原則【1-3】：急性治療期：藥物治療需足量、徹底，將某一抗精神病藥物逐步加至有效治療劑量至癥狀明顯減輕或消失，一般需8-10周【1】。此時期要密切觀察患者病情變化及可能的藥物不良反應(yīng)。急性期患者多認為自己沒病、不需要治療，若患者不配合服藥，則建議住院治療或肌注抗精神病藥物治療【3】。此外，對于難治性精神分裂癥患者可合并電休克治療或者聯(lián)合其他藥物治療【7】。鞏固治療期：精神癥狀完全控制后，無明顯藥物不良反應(yīng)，則繼續(xù)原治療劑量治療至少6個月【2】。首發(fā)患者的精神癥狀消失后，原治療劑量治療6個月后進入維持治療期。復(fù)發(fā)患者鞏固治療期需要的時間更長一些。經(jīng)過急性期和鞏固期治療后，則進入維持治療期。維持治療期：此時期在醫(yī)生指導(dǎo)下將藥物逐步減量，以減至最小劑量而能維持良好的恢復(fù)狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)。一般在3-6個月內(nèi)逐漸減至治療劑量的1/2，如病情穩(wěn)定，可繼續(xù)減量，減至治療劑量的1/4或1/5【1】。第一次發(fā)作維持治療至少2年，第二次復(fù)發(fā)維持治療至少5年，三次及以上復(fù)發(fā)則建議終生服藥【2】。此外，最新的專業(yè)教材指出：對于首次發(fā)病、緩慢起病的患者或者多次復(fù)發(fā)的患者，維持治療時間至少5年【12】。遵醫(yī)囑停藥后也需監(jiān)測癥狀變化，出現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)先兆癥狀（如睡眠改變、情緒不穩(wěn)定等），要及時就診干預(yù)，避免復(fù)發(fā)。及時系統(tǒng)的藥物治療可以控制精神癥狀，然而這是不夠的。精神癥狀消失，自知力恢復(fù)，僅達到臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。理想狀態(tài)是，病人恢復(fù)了由于疾病所致的精力與體力下降，達到并保持良好的健康狀態(tài)，恢復(fù)原有的工作或?qū)W習(xí)能力，重建恰當(dāng)穩(wěn)定的人際關(guān)系，這樣才算達到全面的康復(fù)【5、11】。大量研究表明行為治療、家庭干預(yù)、支持治療、健康教育、技能訓(xùn)練等心理社會干預(yù)能提高精神分裂癥患者維持治療的依從性，有效地幫助患者回歸社會【7、11】。因此，心理社會干預(yù)對于患者整體社會功能的恢復(fù)也有著非常重要的意義。參考文獻：1.沈漁邨.精神病學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20092.郝偉，于欣.精神病學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20133.楊德森，劉協(xié)和，許又新.湘雅精神醫(yī)學(xué).北京:科學(xué)出版社，20154.世界衛(wèi)生組織視頻 《我有一條黑狗，它的名字叫抑郁》5.李凌江，馬辛.中國抑郁障礙防治指南.第2版.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，20156.于欣 ，方貽儒.中國雙相障礙防治指南.第2版.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，20157.趙靖平，施慎遜.中國精神分裂癥防治指南.第2版.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，20158.溫亮云等.現(xiàn)代醫(yī)院. 2014;14(3):41-43.9.中國食品藥品監(jiān)督管理局.中國醫(yī)藥報. 2015-03-20.10.張鴻燕等.中國新藥雜志.2014;23(12):1410-1417.11.趙靖平.精神分裂癥綜合康復(fù)技術(shù).長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，201512.郝偉，陸林.精神病學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018本文系胡飛虎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

強迫癥也稱強迫性障礙，病因并不明確，與生物-心理-社會因素密切相關(guān)。有人認為得了強迫性就很難治療好，但其實如果經(jīng)過規(guī)范科學(xué)的治療，強迫癥并不像想象的那么難治，而且大部分患者治療效果還是很好。一、藥物治療，個人認為這是強迫癥的首選治療1、藥物的選擇：目前臨床常用的藥物是SSRIs類（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）抗抑郁藥，其中強迫癥的一線選擇藥物是氟西汀、帕羅西汀、舍曲林，每日一次服用即可。而氟伏沙明抗強迫作用好，但因半衰期短，需要每日分三次服用，日劑量要達300mg/d。而文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀、米氮平對強迫癥的治療作用相對弱。2、足劑量：用于治療強迫癥時的劑量通常要高于治療抑郁癥，如氟西汀通常要用至40-60mg/d；帕羅西汀40-60mg/d；舍曲林150-200mg/d。3、足療程：通常急性期、劑量充分的情況下，至少需要2-3個月，癥狀明顯改善后繼續(xù)鞏固維持治療至少1年。4、關(guān)于合并用藥：在單藥足劑量、足療程治療效果不好的情況下，不建議合用氯丙咪嗪或另一種SSRIs類藥，因安全性降低，且療效未必理想。再有對于使用“增效劑”治療難治性患者，如合用利培酮、奧氮平、阿立派唑、奎硫平等精神病藥，建議慎重考慮！治療不是用藥品種越多越好，否則只會降低安全性及增加治療成本。個人觀點：用最簡單的藥達到最理想的治療效果！二、無抽電痙攣治療：如果同時出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁伴消極觀念，電療是有幫的，能明顯改善情緒，但對強迫癥狀本身效果并不理想。三、心理治療，無論是強迫癥（也稱強迫性障礙）還是抑郁癥（也稱抑郁性障礙），本人都建議在藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合心理治療。精神障礙（心理障礙）的出現(xiàn)必然都有心理因素為基礎(chǔ)，與個人早年的成長經(jīng)歷（包括家庭環(huán)境、父母的養(yǎng)育方式、親子關(guān)系、創(chuàng)傷經(jīng)歷等）、性格特點（根植于個人的成長經(jīng)歷）密切相關(guān)。近期的工作、學(xué)習(xí)、人際壓力等成為發(fā)病的誘因，所以在藥物治療緩解癥狀的基礎(chǔ)上，有必要同時進行心理干預(yù)。強迫癥狀的出現(xiàn)常常是無意識的幫助緩解深層內(nèi)在焦慮、沖突。問題（障礙）是長期以來不知不覺中形成的，改變也不是一朝一夕的，治療需要堅持，不要輕易放棄。四、外科手術(shù)治療，不建議使用。“扣帶回毀損術(shù)”治療難治性強迫，臨床發(fā)現(xiàn)，大部分患者效果持續(xù)數(shù)月后癥狀反復(fù)，仍需藥物治療。該技術(shù)有待進一步成熟。這里，我還特別強調(diào)一下，家庭系統(tǒng)對人的影響巨大。人從一出生，就與家庭成員開始了互動即人際關(guān)系，家庭成員從孩子一出生給他的各種反饋（語言、表情、語氣等）就形成了孩子 對自己、對他人的看法、安全感的建立，直接影響到孩子性格的形成、長大后的人際關(guān)系及對社會的看法。治療不僅僅是改變患者，家庭成員也要有相應(yīng)變化，家庭總動員，變化原有的關(guān)系互動模式，家庭系統(tǒng)才能進行良性運行。父母太強勢、太控制，孩子容易出現(xiàn)強迫、抑郁。改善親子關(guān)系，能很大程度上改善病情。本文由于靖醫(yī)生本人發(fā)表

精神病人的結(jié)婚、生育、離婚及孩子撫養(yǎng)及懷孕期間病情復(fù)發(fā)等相關(guān)問題的權(quán)威解答婚姻問題：精神病是否是遺傳性疾??？1、有些精神病是遺傳疾?。?1三體（先天愚型）；2、有些有遺傳傾向：精神分裂癥；雙向情感障礙,焦慮癥；強迫癥等等父母一方患病， 雙方都是患者精神分裂癥 15％ 40％雙向障礙障礙 16－23.8％ 44-74%3、有些則無遺傳傾向。精神疾病患者到底能不能結(jié)婚？我國法律并不限制精神病人結(jié)婚穩(wěn)固的婚姻、家庭關(guān)系有利于精神病康復(fù)沖喜并不能治療精神病，相反，有可能是病情加重隱瞞病史有可能導(dǎo)致婚姻破裂精神病人哪些情況不適合結(jié)婚？男女雙方同患嚴(yán)重精神病的不宜通婚男女雙方同為重性精神病高發(fā)家系的成員不宜通婚當(dāng)事人罹患嚴(yán)重精神病期間應(yīng)暫緩結(jié)婚精神病人已變成慢性或衰退狀態(tài)的不宜結(jié)婚精神病人為什么結(jié)婚前一定要進行遺傳咨詢？切忌近親結(jié)婚。最好不要再找有陽性家族史的對象結(jié)婚嚴(yán)重精神疾病患者如何做好結(jié)婚前準(zhǔn)備？婚前咨詢選擇適當(dāng)時機，一定要病情穩(wěn)定2年以上不要停藥做好節(jié)育措施，擇機懷孕建議做好婚前財產(chǎn)公證精神病人的離婚問題？總體來講精神病患者離婚率高于一般人群做好預(yù)防復(fù)發(fā)的工作選擇時機（急性發(fā)病期不宜離婚）處理子女撫養(yǎng)問題處理財產(chǎn)分配最好尋求心理醫(yī)生的幫助生育與撫養(yǎng)孩子問題？屬于遺傳性精神病，不能生育；有精神病家族史，最好不要生育；懷孕前如何準(zhǔn)備？懷孕有可能降低/增加精神分裂癥、雙相情感障礙發(fā)病的風(fēng)險減、停藥物要緩慢，同時輔以心理治療，有助于停藥懷孕問題？選擇時機懷孕－病情－季節(jié)－懷孕前停藥3－6個月，在懷孕頭三個月不要服藥－注意有些藥物可能導(dǎo)致嬰兒畸形：氯丙嗪、碳酸鋰、卡馬西平、安定等懷孕期間病情復(fù)發(fā)怎么辦？在懷孕早期發(fā)病，最好終止妊娠；三個月后，要認真評估風(fēng)險；必要時可以選擇副作用小，致畸作用不明顯的藥物，目前未發(fā)現(xiàn)非經(jīng)典抗精神病藥有致畸作用?？挂钟簦悍魍?，注意調(diào)整劑量，產(chǎn)前應(yīng)低于平時用量的25％；產(chǎn)后抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加孩子撫養(yǎng)問題？服藥期間不宜喂奶；急性發(fā)病期不宜帶小孩疾病穩(wěn)定期，可以正常帶小孩精神病的父母養(yǎng)育的孩子患精神病風(fēng)險增加，這沒有科學(xué)依據(jù)。改善婚姻關(guān)系，促進康復(fù)穩(wěn)定的家庭關(guān)系有利于康復(fù)本文系徐道祥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

“強迫障礙“這個詞想必大家并不陌生，因為在我們的正常生活中很多人或多或少都有過強迫思維或/和強迫行為的體驗。比如出門后不能確定家門是否鎖了而回過頭檢查；不能確定煤氣開關(guān)是否關(guān)了而再次檢查；上飛機前反復(fù)檢查身份證是否隨身攜帶；感到有事情需要做而又不愿做，必須等到無法再拖延時才干，等等。但是這些并不影響我們的正常生活，因此不能診斷為“強迫障礙”。“強迫障礙”有一定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且成人強迫障礙和兒童強迫障礙有一定的區(qū)別。下面要我們通過三個典型的案例一一說明。1.反復(fù)檢查書包的丫丫丫丫今年8歲了，上小學(xué)三年級。性格內(nèi)向、膽小、乖巧。平時媽媽管教嚴(yán)格，想把她培養(yǎng)成為一個十全十美的孩子，要求非?？量蹋瑢?dǎo)致其生活、學(xué)習(xí)極其規(guī)律、死板，如吃飯前必須洗手，晚上9點必須睡覺，三天必須洗一次澡，寫作業(yè)必須整齊學(xué)習(xí)，成績必須優(yōu)秀……因此丫丫做任何事情都沒有自己的主見，需詢問媽媽后才知道。比如：“媽媽，我該不該和小朋友出去玩？”“媽媽，我的作業(yè)做得行不行呀？”等等。記得在丫丫剛開始學(xué)寫字時，媽媽要求一筆一劃都要規(guī)整，橫寫長了必須改短，豎寫短了必須補長，經(jīng)常反復(fù)擦了寫，寫了又擦，甚至撕了重寫，導(dǎo)致丫丫寫作業(yè)慢點，但因為整齊、寫得漂亮經(jīng)常得到老師的表揚，因此丫丫媽媽自以為她過于嚴(yán)格的教育方式很“科學(xué)”，是對丫丫負責(zé)任的表現(xiàn)，經(jīng)常還向其他同學(xué)家長介紹經(jīng)驗?zāi)?！其實丫丫媽媽的教育方式和她的個性有關(guān)，她是一名追求完美的醫(yī)生，什么事情都要求盡善盡美，比如寫病歷時不能少寫一句話，即使是無關(guān)緊要的內(nèi)容也必須加上，否則心里特別難受，無法繼續(xù)工作。并且任何事情都想拿第一名，雖然工作很出色，但是活得很累。毋庸置疑，她對丫丫的教育已經(jīng)深深地烙上了自己的痕跡。兩月月前，丫丫出現(xiàn)了睡覺前必須檢查兩遍她的書包，媽媽認為丫丫比以前懂事了，還表揚了她。一周后，丫丫早上還要檢查兩遍，媽媽很疑惑：“你昨晚不是把書包都檢查了嗎？”丫丫邊檢查邊說：“我還是擔(dān)心什么東西沒帶?！痹僖恢芎?，丫丫檢查書包的次數(shù)上升到了晚上和早上各十次，少一次都不行。媽媽再三阻攔，也無濟于事。否則無法背書包上學(xué)。媽媽這才意識到了問題的嚴(yán)重性。咨詢心理科醫(yī)生后，馬上降低了對丫丫的要求，寫作業(yè)不再扣一筆一劃，生活上也調(diào)整了刻板的管教方式，不再拘泥死板，讓其個性自由發(fā)展。漸漸地，丫丫的重復(fù)性行為得到了修正。2.家里的開關(guān)真有那么臟嗎？小潔是一名重點學(xué)校初三年級的學(xué)生，媽媽最近發(fā)現(xiàn)她特別愛干凈，經(jīng)常洗手，甚至手指洗白了還不停地洗。因此犯了愁，帶她來心理咨詢。在交談中小潔說，她在一個半月前，無緣無故地覺得家里的開關(guān)特別臟，因為家人進門后不洗手都先開燈，大量的細菌已經(jīng)沾滿了開關(guān)，尤其客廳的開關(guān)最臟?；丶液?，她雖然洗了手，但難免還要再開關(guān)燈，因此細菌會“跑”到她的手上讓她得病。于是，她特別懼怕碰開關(guān)，每次開關(guān)燈都必須用餐巾紙墊著。即使這樣，她仍覺得不放心，還要反復(fù)洗手,一遍不行洗兩遍，雖然媽媽多次告訴她，人不是在真空中生存，接觸一點細菌是不會得病的，適時的接觸細菌，反而可以增加人的抵抗力。但是她仍然沒辦法控制自己，忍不住要去洗手，如果不洗就焦慮難受，而且必須洗到她認為滿意為止。有時小潔除了睡覺吃飯全部時間都在洗，盡管如此，仍感到“沒有洗干凈”。小潔痛苦地說：“雖然我知道毫無必要，但又不得不那樣做，否則坐立不安，我生活在痛苦與矛盾之中,欲罷不能?！毙嵉膵寢尭嬖V我，不但小潔自己那樣做，還要求家人按照她的要求做，比如用餐巾紙開關(guān)燈，和她一起反復(fù)洗手。如果不順從，則發(fā)脾氣，責(zé)怪父母親不關(guān)心她、不理解她，甚至摔東西，打罵父母。其實小潔的媽媽夠干凈了，家里可以說一塵不染，床單一周洗一次，家里來了外人后沙發(fā)套馬上洗，每天擦洗家具……最讓媽媽苦惱的是，小潔最近一周不去上學(xué)了。原因是心情不好，不想接觸人，不想上學(xué)，沒有興趣干任何事情，感到活著沒意思。并且嫌學(xué)校的桌子臟，公共汽車的扶手臟……在家里的“主要工作”就是洗手，已嚴(yán)重影響了她的學(xué)習(xí)和生活。小潔和丫丫雖然癥狀不同，但有相似之處。均表現(xiàn)為反復(fù)做一件毫無意義的事情（檢查書包或洗手），明知不妥，自感痛苦，可又無法擺脫。這些是強迫癥的典型表現(xiàn)。兒童強迫癥在青少年中相當(dāng)普遍，以10～14歲多見。它是一種主要以強迫觀念和強迫行為為主要癥狀的兒童期情緒障礙。強迫觀念是在腦子中反復(fù)出現(xiàn)一些思想、觀念、沖動、表象（下一個案例具體說明）等，患兒明知道這些東西不應(yīng)該出現(xiàn)，但又無法控制，為此內(nèi)心十分苦惱不安。強迫行為是反復(fù)出現(xiàn)的刻板行為或儀式性動作，它一般是繼發(fā)于強迫性思維，是為了減輕強迫思維時內(nèi)心痛苦而被迫采取的行為。大家最熟悉的強迫癥狀莫過于反復(fù)檢查門是否關(guān)好，煤氣是否關(guān)了，其實就是為了減輕強迫性懷疑引起的焦慮，如果不檢查，內(nèi)心會非常不安。由于兒童抽象思維和言語表達能力都很薄弱，所以以具體形象思維的方式來表達自己的想法，強迫思維常不顯著，而強迫表象和復(fù)雜的強迫動作較為突出，在做強迫性儀式動作時，兒童強迫癥常不像成人那么具有自知力，自我設(shè)法擺脫焦慮，而多表現(xiàn)為擺布其父母參與到他們的動作中來，如果父母不同意，則煩躁不安，甚至沖動傷人，來迫使父母就范，配合其強迫性行為。較大兒童可傷人毀物，導(dǎo)致家庭暴力。案例中的小潔就是典型的例子。另外，強迫癥患兒在癥狀發(fā)作的時候，常常會出現(xiàn)言語減少、自卑等抑郁癥狀，或抽動障礙或Tourrette綜合癥。強迫表象是兒童強迫癥另一種常見形式，下面我們來看相關(guān)案例。3.腦內(nèi)揮之不去的音樂樂樂生活在一個音樂世家,爺爺、奶奶是學(xué)校的音樂老師，爸爸畢業(yè)于某著名音樂學(xué)院，媽媽是一名優(yōu)秀的舞蹈演員。可能由于遺傳的作用和家庭環(huán)境的長期熏陶，樂樂從小就對音樂產(chǎn)生了濃厚的興趣。記得小時候樂樂只要聽見音樂就會跟著節(jié)拍手舞足蹈，周圍的人經(jīng)常用贊賞的口氣說，樂樂的音樂天分太高了，將來一定是個音樂天才。樂樂也不負眾望，以她清亮的嗓音、優(yōu)美的的舞姿贏得了所有人的認同，在學(xué)?？梢哉f小有名氣。由于對音樂的癡迷，樂樂平時有個“地球人都知道的習(xí)慣”—寫作業(yè)時、坐車時、吃飯時等空閑時間均戴著耳機聽音樂，甚至晚上睡覺前不聽音樂就睡不著，音樂成了她形影不離、不折不扣的好朋友。同學(xué)們都叫她“音樂達人”。樂樂一直生活在自己快樂的音樂天堂里，可討厭的煩惱隨著樂樂13歲生日的到來而“闖”入了她平靜的生活。最近，樂樂上課時根本無法集中注意力，因為腦內(nèi)常有音樂聲環(huán)繞，一響就是幾個小時，開始她以為“聽”到了外界傳來的音樂聲，可晚上夜深人靜的時候也能“聽”見。樂樂這才明白這些音樂聲原來來自她的大腦，而不是外界，她根本無法控制。“完了，我有幻聽了？”我患上精神病了？“越想樂樂越緊張，越緊張聲音越揮之不去，腦內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)她以前所聽音樂的旋律。造成上課聽不進去，晚上睡覺睡不好，學(xué)習(xí)成績下降。樂樂再也沒有心思靜心聽音樂了，變得沉默寡言、悶悶不樂，回家后一個人呆在自己的房間里和音樂聲”斗爭“，可音樂聲好像不聽話的孩子似的，偏偏和她作對，越想逃脫這些聲音，聲音越死死地圍繞著她，音樂一下子從朋友變成了“敵人”。從此，樂樂不但自己不聽耳機了，也堅決不允許家里有音樂聲，否則就發(fā)脾氣。并痛苦地對媽媽說：“我知道音樂聲來源于自我大腦的回憶，可無法控制，誰能幫幫我？”樂樂患上了“音樂強迫癥”。音樂可以使人放松，但使用不當(dāng)也會帶來麻煩。隨著人們生活水平的提高，很多兒童青少年都擁有自己的手機、MP3等，樂樂也不例外，因為對音樂的著迷，隨時隨地都不離耳機，音樂成了她生活的一部分，無節(jié)制的去聽，最后變成損害她大腦的罪魁禍?zhǔn)?，造成大腦過度疲勞，不斷閃現(xiàn)音樂聲，無論怎么調(diào)整都無法抹去，因此焦慮、緊張、抑郁，痛苦萬分，完全符合音樂強迫癥的表現(xiàn)。音樂強迫癥的臨床表現(xiàn)主要是因聽到音樂而觸動大腦不斷回憶以前所聽音樂的旋律，腦內(nèi)就會像回聲機一樣播放音樂。兒童強迫思維不突出，主要變現(xiàn)為強迫表象，音樂強迫癥其實就是強迫表象的一種形式。表象是以前感知過的事物在頭腦中再現(xiàn)的形象，是介于感知活動和思維活動之間的心理活動。表象可以是各種感覺的映像，有視覺的、聽覺的以及嗅、味覺和觸、動覺的。有的病人看書后腦子會出現(xiàn)書籍中的內(nèi)容，看完電視后腦子里一直留有電視畫面，有的成人打完麻將后腦內(nèi)還不停地出現(xiàn)麻將的形狀，有一位初中生看完2011年趙本山的小品后，腦內(nèi)總是想起“這里略去3個字……這里略去78個字……”，這些全是表象的體現(xiàn)。但是如果想擺脫卻擺脫不掉，腦子整天被這些東西纏繞，無法進行正常的思考，越是控制越厲害，那就符合強迫性表象的特點。顯而易見，樂樂屬于聽覺性的強迫表象。一般人容易將“強迫性表象”和“幻覺”尤其是假性幻覺混淆，而幻覺對于精神病的診斷具有重要意義，因此鑒別非常重要。比如強迫性表象和假性幻覺都可在腦內(nèi)出現(xiàn)一些聲音，但沒有現(xiàn)實的刺激，也就是說，外界并沒有聲音出現(xiàn)。但是強迫性表象會因注意力的轉(zhuǎn)移而消失，當(dāng)腦內(nèi)想到唱歌時，聲音才又迅速出現(xiàn)。而幻覺則不以人的意志為轉(zhuǎn)移，和注意力無關(guān)。并且強迫性表象的內(nèi)容和既往經(jīng)歷有關(guān)，比如聽到過某種音樂，腦內(nèi)才會不由自主地“回放”相同的音樂，而幻覺內(nèi)容是以前沒有聽到過的，以后也不可能聽到。顯而易見，樂樂的癥狀是強迫性表象之音樂強迫癥。本文系師建國醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

強迫癥該怎樣自救？強迫癥是一種比較常見的精神疾病，得了此病的患者常會出現(xiàn)強迫性思維和行為。了解強迫癥的癥狀表現(xiàn)對于預(yù)防和治療強迫癥很有幫助。一強迫癥的癥狀有哪些1、經(jīng)常對病菌和各種疾病敏感，并毫無必要的擔(dān)心；2、經(jīng)常反復(fù)洗手而且洗手的時間很長，超過正常所需要；3、有時會毫無原因的重復(fù)相同的話語好幾次；4、覺得自己穿衣，清洗，吃飯，走路時要遵循特殊的順序；5、經(jīng)常沒有必要地反復(fù)做某些事情，例如檢查門窗，開關(guān)，煤氣，錢物，文件，表格，信件等；6、對自己做的大多數(shù)事情都要產(chǎn)生懷疑；7、經(jīng)常不自覺地去想一些不愉快的回憶或想法，使人不能擺脫；8、經(jīng)常認為自己的細小的差錯就會引起災(zāi)難性的后果；9、時常無原因地擔(dān)心自己患了某種疾??；10、時常無原因地計數(shù)或多次吟唱某一段歌曲；11、在某些場合，很害怕做出尷尬的事；12、當(dāng)看到刀、匕首和其他尖銳物品時會感到心煩意亂；13、為要完全記住一些不重要的事情而困擾；14、有時會毫無原因的破壞某些物品，或傷害他人;15、在某些場合，即使當(dāng)時生病了，也想暴食一頓；16、當(dāng)聽到自殺，犯罪或生病這類事情時，會心煩意亂很長時間，很難不去想它；17、有嚴(yán)重潔癖、幻想癥、電郵綜合癥、自慰過度等表現(xiàn)。二 導(dǎo)致強迫癥發(fā)生的原因有哪些1、遺傳因素患者近親中的同病患率高于普通人群。如患者父母中本癥的患病率為5～7%。雙生子調(diào)查結(jié)果也支持強迫癥與遺傳有關(guān)。2、性格特征1/3強迫癥患者病前具有一定程度的強迫人格，其同胞、父母及子女也多有強迫性人格特點。其特征為拘謹(jǐn)、猶豫、節(jié)儉、謹(jǐn)慎細心、過份注意細節(jié)、好思索、要求十全十美，但又過于刻板和缺乏靈活性等。3、精神因素據(jù)調(diào)查資料中35%患者病前有精神因素。凡能造成長期思想緊張、焦慮不安的社會心理因素或帶來沉重精神打擊的意外事故均是強迫癥的誘發(fā)因素。三強迫癥的自我治療強迫癥是一種自我控制能力差的一種心理疾病，患者得了這個病以后，就自我控制特別的差，如果不及時的治療，會越來越嚴(yán)重，有的強迫癥患者甚至?xí)T發(fā)精神病，所以是特別可怕的，因此一旦得了強迫癥就要立即通過當(dāng)前最好的治療強迫癥的方法治療，讓自己盡快的康復(fù)。那么，強迫癥的自我治療方法有哪些？自己對自己說：“這不是我，這是強迫癥在作祟!”強迫性想法是無意義的，那是腦部錯誤的訊息。你要深切的去了解，為何急著檢查或“為何我的手會臟”這么有力量，以致讓人無法承受。假如你知道這些想法是沒有道理的，那么為何你對它要反應(yīng)呢?了解為何強迫思考是如此的強烈，與為何無法擺脫它，是增強你的意志力和強化你去抵抗強迫行為的重要關(guān)鍵。這個階段的目標(biāo)是學(xué)習(xí)“再歸因”：強迫想法的源頭是來自腦部生化的不平衡。了解腦部扮演導(dǎo)致強迫癥的角色，有助于免除最令人挫折的“想要完全除掉強迫癥狀”的不正確想法。雖然無法馬上有大的改變，但是記?。骸澳憧梢圆槐伛R上對強迫癥狀做反應(yīng)!”最有效的方式就是學(xué)習(xí)將強迫想法、感覺擺一邊，然后做其它的事，如此可以幫助自己，改變腦部的生化反應(yīng)。這就是我們所謂的“換檔”：做其它的行為!若嘗試趕走強迫思考，只是徒增壓力煩惱罷了，而壓力會讓強迫癥更嚴(yán)重。用“再歸因”可以幫助您避免用儀式行為來讓自己好過一些，例如整個完成的感覺。若知道這些強迫思考是來自腦部生化的不平衡，你就可以學(xué)著忽略這些沖動，繼續(xù)做該做的事情。記?。骸澳遣皇俏?，那是強迫癥在作怪!”若抗拒聽從沖動或抗拒反應(yīng)，你將改變腦部，且讓強迫癥的感覺減少。若你對沖動反應(yīng)，你可能暫時舒緩一些，但是不久之后，沖動勢必更加嚴(yán)重。這或許是強迫癥病人最需要學(xué)習(xí)的一課!那將幫助你避免成為呆子或上了強迫癥的當(dāng)?！霸俅_認”與“再歸因”常常一塊兒做的，因此會讓病人對強迫癥的成因有更深刻的了解。先全心的察覺強迫癥在逼迫我，然后了解它是來自腦部的病態(tài)所致。要自我治療強迫癥，得對強迫癥有一個全面的認識，并有一個好的心態(tài)：1、不怕它強迫癥其實很普遍，大部分的人都有出現(xiàn)過，甚至是小孩子，我們經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)一些學(xué)會走路不久的小孩在路上走的時候，會堅持走3步跳1下，其實這個也是強迫癥狀之一，只是沒有得到注意罷了。強迫癥患者經(jīng)過了治療之后，一般情況就會得到緩解，甚至很長的時間都不會再出現(xiàn)，但是如果部分的患者有害怕再次出現(xiàn)，于是越是害怕就是會再出現(xiàn)，越出現(xiàn)就越是緊張，然后不斷的將這種意識強化和鞏固下來了。究其原因其實就是因為部分的強迫癥患者的個性缺陷在作怪使然，所以患者首先要改變思路，不要形成心理上的壓力，逐漸建立起自信心，這樣才能有足夠的力量和強迫癥做戰(zhàn)斗，并且戰(zhàn)勝它。2、不理它部分的患者在患病多年之后，依然沒有辦法徹底的根治，為什么？很大一個原因其實就是因為他們無法做到順其自然，只有忽視強迫癥的存在，癥狀才能慢慢的消失不見，才能得到根治。“順其自然”不是癥狀出現(xiàn)后放任自流，無所作為，而是按照正確的方向去行動和努力，堅持正常的學(xué)習(xí)與生活，做自己應(yīng)該做的事。忍受一定的痛苦，堅持聽課學(xué)習(xí)。你可以通過認真思考、積極想象、善于質(zhì)疑等方式，讓自己更加投入到學(xué)習(xí)中去。這樣癥狀就越來越不能對你的學(xué)習(xí)與生活造成干擾，你對它的恐懼與焦慮也就會逐漸減輕。平時要去做有價值、有意義、富于建設(shè)性的活動。包括樹立目標(biāo)，有所追求，增長學(xué)識，提高才干，建立起真的自信。積極地生活，培養(yǎng)廣泛的興趣，觀察、發(fā)掘、體驗生活中美好的事物,，不逃避困難，正確對待挫折，培養(yǎng)自己解決問題的能力。還有兩種方法可以用來放松精神和肌肉，以此來達到自我治療強迫癥：一：呼吸法呼吸法是一種快速的強迫癥放松法，且可應(yīng)用于讓你感到焦慮和憤怒的幾乎所有情境。其方法是通過鼻子吸氣，讓你的胃部鼓起來，這意味著你會用全肺呼吸。盡量使上胸部活動最少，保持緩慢的呼吸。屏住呼吸2~3秒鐘后，緩慢，均勻地將氣從鼻子完全呼出，呼氣時，讓你的雙肩和下顎下垂，使你的雙手和雙臂感到放松。二：漸進性肌肉放松漸進性肌肉放松要求對全身肌肉進行放松。進性肌肉放松的程序是：足部：把腳趾向后伸，收緊足部的肌肉，然后放松;腿部：伸直你的雙腿，蹺起腳趾指向你的臉，然后放松，彎起你的腿;腹部：向里向上收緊腹部肌肉，然后放松;肩與脖子：盡可能聳起你的雙肩，頭部向后壓，放松;手臂部：伸出雙臂，雙手，放松，彎起手臂。重復(fù);臉部：緊張前客和臉頰。皺起前額，皺起眉頭，咬緊東關(guān)，放松;全身：緊張全身肌肉。保持全身緊張幾分鐘。然后放松。重復(fù)做完后，若仍感到緊張，可以重復(fù)一次。如果是僅一部分身體還感到緊張，可重復(fù)此部分的練習(xí)。當(dāng)你完成這一練習(xí)，且感到放松時，應(yīng)休息一小會兒時間，放松你的心理?？上胂笠恍┳屇阕罡惺孢m，寧靜的情景。此時要注意呼吸，節(jié)奏緩慢，從鼻子深深地吸氣，慢慢地呼出來。持續(xù)1到2分鐘后，睜開雙眼。起身時，動作要緩慢，輕柔。自我治療強迫癥注意事項：自我治療強迫癥要選擇適合自己的治療方法。治療強迫癥的方法有很多，但是堅持時間下去的卻很少，繼續(xù)沉陷到強迫癥帶來的痛苦。其實，不管什么樣的治療方法，根本就在于實踐，而且還要堅持帶著痛苦進行實踐。強迫癥患者在自我治療時要用心感悟生活。強迫癥患者總是在用腦生活，卻忘了用心生活，用腦生活是讓我們理性對待自己，對待別人，這個是沒錯的，但用心的生活是讓我們愛自己，學(xué)會愛別人，愛的力量是偉大的，愛可以戰(zhàn)勝一切困難，強迫癥也是其中一種。相信自己的治療老師。這一點是很重要的，強迫癥患者意志力較薄弱，在經(jīng)不住強迫癥帶來的痛苦的時候，就容易產(chǎn)生挫折感和失落感，對自己失望、治療失望是常有的事，其實現(xiàn)在一些比較著名的強迫癥專家要么他們有專業(yè)的治療知識，要么就是從強迫癥當(dāng)中領(lǐng)悟，在和強迫癥斗爭多年后總結(jié)的經(jīng)驗，發(fā)明的一些治療方法，他們最了解強迫癥患者的痛苦，當(dāng)然也希望幫助強迫癥患者走出困境。追求完美、猶豫不決、謹(jǐn)小慎微、固執(zhí)的人患上強迫癥的幾率是常人的數(shù)倍，所以我們要把這些缺點及時的改正，保持一顆正常的心態(tài)面對事和物。

強迫性意向一定是進入那個場所，才出現(xiàn)強迫性意向，例如，上到二樓以上，才有跳樓的想法，在一樓就沒有這種想法；見到親人有用剪刀傷害他們的想法，不見到親人就沒有這種想法；與大家吃飯，端起酒杯有把酒潑人臉的想法，不與大家吃飯則無這種想法。正因為進入相應(yīng)場所才害怕，所以病人傾向回避這種場所，例如，病人去兒子家過年，兒子住在二樓，病人老是有跳樓的沖動想法，但又不好講，借故說在兒子那里無聊，提早回到自己的家，因為自己家住一樓，回自己家就沒有這種想法。強迫性意向可能是潛意識對外界刺激的直覺反應(yīng)，正常情況下皮質(zhì)有足夠張力，前意識足以抑制這種直覺反應(yīng)，所以病人感受不到。當(dāng)皮質(zhì)張力減退時，前意識不能抑制這種直覺反應(yīng)，這種直覺反應(yīng)經(jīng)過前意識進入意識，超我立即警告這種直覺的嚴(yán)重后果，并與這種直覺反應(yīng)產(chǎn)生嚴(yán)重沖突，引起病人嚴(yán)重焦慮，病人試圖抑制這種直覺反應(yīng)，可是病人越警覺，前意識的抑制功能就越弱，這種直覺反應(yīng)越清晰，焦慮就越重，病人生怕自己將這些直覺反應(yīng)付諸實施，故很緊張，但畢竟意識還能控制自己，故不會實施。其實只要轉(zhuǎn)移注意，潛意識的這種直覺反應(yīng)就會消退，強迫性意向就會緩解，可是病人生怕自己的警醒度一松弛，這種直覺反應(yīng)就會實施，所以病人無法松弛下來，于是無法轉(zhuǎn)移注意，如果條件允許，病人會通過逃離相應(yīng)場所來緩解強迫性意向。那么，這種直覺反應(yīng)的解剖位置在哪里？因為自動化行為的解剖基礎(chǔ)在紋狀體，所以我們認為，這種直覺反應(yīng)的解剖基礎(chǔ)在紋狀體。紋狀體的多巴胺能增加，可引起強迫癥狀，抗精神病藥能抗多巴胺能，低劑量可輔助抗強迫。病人不承認這種相反的意向是自己的愿望：我愛惜自己的生命，最怕死，怎么可能跳樓自殺？我愛惜自己的親人，怎么可能傷害他們？我在朋友面前力圖紳士一些，怎么可能用酒潑他們？是的，你的意識中沒有這種愿望，只是你的潛意識里有這種直覺反應(yīng)，這種直覺反應(yīng)可以與你意識中的愿望相反。例如，醫(yī)生敲擊你的膝蓋下肌腱，你不自主的小腿彈起來（膝腱反射），可能踢到醫(yī)生，你說，“對不起，我不是有意的，是不自主的”。對！，直覺反應(yīng)就是這種不自主的反應(yīng)。欲鉆研精神病癥狀學(xué)，請見精神病癥狀學(xué)基礎(chǔ)版視頻http://i.youku.com/zy1967，第一節(jié)課免費試看http://v.youku.com/v_show/id_XMzUzMjE3Mzg0OA==.html?spm=a2hzp.8253876.0.0&f=5165464本文系喻東山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

摘要：短期的焦慮減少使問題行為得以延續(xù)1477字/4分鐘閱讀小感姐姐一年前患了強迫癥，總是擔(dān)心自己碰了臟的東西會被傳染上疾病，最終不治身亡。為此，小感姐姐常常反復(fù)洗手，每天花在洗手上的時間都很長，少則1小時，多的時候達到3-4個小時。最近小感姐姐面臨大學(xué)畢業(yè)，學(xué)業(yè)十分緊張。最近的一門考試考得不太理想，周末回家后和冒爸爸吵了一架。原本冒爸爸要開車送小感姐姐去學(xué)校，可是小感姐姐賭氣，不讓爸爸送。第二天一大早，小感姐姐就趕著坐新開工的地鐵去學(xué)校。因為是周一，地鐵特別擁擠，一上地鐵，緊挨著小感姐姐的那個大叔就不停地咳嗽，并且咳嗽時也不知道用手捂住口鼻處。小感姐姐十分緊張，心想：“這個大叔不知道是不是肺結(jié)核？或者其他傳染病？”小感姐姐十分擔(dān)心、害怕。小感姐姐就下意識地往后面挪了挪位置，并且試圖盡量屏住呼吸，希望少吸收一點被污染的空氣。一邊緊張擔(dān)心，一邊在心里默數(shù)著站數(shù)，希望快點到學(xué)校。到地鐵終于到站的時候，小感姐姐就頭一個沖下去，飛跑進學(xué)校宿舍，連續(xù)洗手洗了十幾分鐘。這里，我們看到從小感姐姐遇到不停咳嗽的大叔，到她反復(fù)洗手，中間經(jīng)歷了一系列的過程，這個過程，在心理學(xué)上叫“行為鏈”，而對整個行為產(chǎn)生過程的分析，叫做“行為鏈分析”。我們來分析一下小感姐姐的行為。學(xué)業(yè)重、考試不理想、與爸爸吵架等（易感因素）↓遇見不?？人缘拇笫澹ㄓ|發(fā)因素）↓心想他是否有肺結(jié)核會傳染給我（強迫想法）↓緊張擔(dān)心害怕（情緒反應(yīng)）↓心跳加快，呼吸加快（生理反應(yīng)）↓往后一點，屏住呼吸（動作反應(yīng)）↓到宿舍反復(fù)洗手（強迫行為）了解了行為鏈，我們就了解了小感姐姐的強迫行為---反復(fù)洗手是如何產(chǎn)生的。易感因素是使我們更容易做某一種行為或得某一種疾病的因素，在這個例子中，小感姐姐由于和爸爸吵架，心情不好，在同樣遇見咳嗽的大叔的情況下，更容易產(chǎn)生后面的一系列反應(yīng)。反之，如果小感姐姐今天狀態(tài)很好，可能就一笑了之，心想“我不怕，我抵抗力強著呢”，這個狀態(tài)既包括心理狀態(tài)也包括身體狀態(tài)。而觸發(fā)因素是觸發(fā)小感姐姐最后去洗手的直接扳機點。任何時候都可以提醒我們，出現(xiàn)觸發(fā)因素的時候，強迫癥患者可能出現(xiàn)強迫行為，同時觸發(fā)因素也可是用來做治療用，我們可以讓患者暴露在觸發(fā)因素中，而阻止患者做強迫行為（不洗手），這就是我們治療強迫癥最有效的暴露與反應(yīng)阻止療法（ERP）,參見既往文章（）強迫想法是強迫癥的核心，強迫想法是引起焦慮的，因為小感姐姐害怕得傳染病，害怕死亡，使其焦慮值上升到很高的程度。同時出現(xiàn)一系列的情緒、生理和動作的反應(yīng)。最后導(dǎo)致了小感姐姐的強迫行為---反復(fù)洗手。那么，產(chǎn)生了這一行為以后，這一行為又是怎樣得以持續(xù)的呢？那我們再看看強迫行為的后果：到宿舍反復(fù)洗手（強迫行為）↓緊張害怕減少↓維持反復(fù)洗手的行為經(jīng)過十幾分鐘的洗手，小感姐姐的焦慮終于得到了釋放，她的焦慮分值下降了。這就是強迫行為的即刻的、短期的后果，正是這一后果使得反復(fù)洗手這一強迫行為得以持續(xù)。這樣，小感姐姐持續(xù)經(jīng)常性地洗手十分鐘以上，每天洗手占用的時間甚至超過了1小時。這時，后果變成了長期的。經(jīng)常反復(fù)洗手，每天占用的時間超過1小時↓帶來巨大的痛苦并影響社會功能↓診斷強迫癥強迫行為在短期上降低了患者的焦慮，長期卻帶給患者痛苦，并且有時使患者不能很好地行使她的社會功能，比如說本來要去學(xué)校的一個戶外活動演講，卻因為害怕當(dāng)天人太多，可能會碰上傳染病人而放棄了。洗手后的釋放感、焦慮情緒下降，使小感姐姐反復(fù)洗手的行為得以持續(xù)。長期卻帶來了不好的后果。所以我們需要讓小感姐姐不回避，暴露在觸發(fā)因素中，卻不洗手，讓焦慮隨著時間的過去自然消退，體會對焦慮習(xí)慣化的過程，從而治療強迫癥（需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下進行）。本文系丁麗君醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

抽動障礙，雖然是一種兒童青少年期的常見精神疾病。但它往往禍不單行，多與其它精神疾病混雜在一起，難解難分。家長和老師很難及早的識別和區(qū)分它們。但是?？漆t(yī)生對他們警惕性卻非常高，尤其是精神心理專業(yè)的醫(yī)生，通過詳細的問診，精神檢查和心理測驗就可以識別它們。如果兩個或兩個以上的障礙混在一起，我們往往稱之為共患疾病，那么在抽動障礙中，這種共患現(xiàn)象，有多么常見呢？ 舉例來說，抽動障礙經(jīng)常共患注意缺陷多動障礙，也稱為ADHD?；純撼顺閯影Y狀外，還可以同時存在有多動，沖動，注意力不集中，學(xué)齡兒童可以表現(xiàn)為上課做小動作，愛招惹其他小朋友，下座位，不能等待，丟三落四，注意力不集中，讀書、作業(yè)不認真，成績不穩(wěn)定。抽動障礙中伴有ADHD的，大約有50~60%。甚至更高一些。 其次，抽動障礙也常伴有強迫障礙，在一部分患兒中，尤其是年長兒童，常常有一些強迫癥狀，比如說，伴有強迫行為和強迫性思維，表現(xiàn)為反復(fù)洗手，反復(fù)檢查，反復(fù)核對，總是擔(dān)心沒有必要，不可能發(fā)生的事情。反復(fù)的想事，反復(fù)的問話等。這些癥狀嚴(yán)重影響了孩子的生活和學(xué)習(xí)，自己非常想控制，但又控制不住。孩子內(nèi)心痛苦不堪。在一些抽動嚴(yán)重的案例中，有30~60%的患者共患強迫障礙。 其他的一些共患病，如共患心境障礙，常見的抑郁發(fā)作占20%左右。共患品行障礙，患兒除了有抽動癥狀外，還共患有品行問題，如打架、斗毆、說謊、抽煙喝酒、品行不端等，約占15%，雖然比例比較少，但是對孩子、家庭和社會的危害和損害比較大，治療極其困難，預(yù)后比較差。 本文系陸小彥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

醫(yī)生，我什么時候可以停藥呢？長期在醫(yī)院從事臨床工作，經(jīng)常聽病人及家屬問：“醫(yī)生，我什么時候可以停藥呢？”對于這個問題，無論內(nèi)科醫(yī)生還是精神/心理科醫(yī)生許多時候都會覺得難以回答。因為，藥物治療許多時候都是針對癥狀，并不是針對病因的。在精神/心理科的藥物治療中，有一種叫“足量、足療程”的說法。比方說，第一次抑郁發(fā)作需服藥1年左右，第二次抑郁發(fā)作需要服藥3-5年；焦慮癥的服藥時間是1-2年；精神分裂癥的藥物治療第一次是3-5年。許多醫(yī)生往往也如此告訴病人與家屬。然而，就作者臨床所見，當(dāng)服藥治療時間接近這個時間點了，許多病人往往開始糾結(jié)了，醫(yī)生說話也沒有以前那么果斷與肯定了。因為，停藥以后，原來被調(diào)整的神經(jīng)遞質(zhì)不就回到原來的水平了嗎？換句話說，單純藥物治療的結(jié)果是：停藥后不出現(xiàn)癥狀那是運氣，出現(xiàn)癥狀是一般規(guī)律。為了解決這一困境，作者在臨床上接診病人時，第一次看病后往往會花時間與其探討治療方案，是選擇藥物治療呢？心理治療呢？還是兩者結(jié)合？亦或者是繼續(xù)觀察一段時間呢？作者的經(jīng)驗是，除精神分裂癥、雙相障礙等重性精神疾病之外，就一般的焦慮情緒、抑郁情緒、強迫、失眠、疑病、神經(jīng)衰弱等的治療來說，往往以心理治療為主，藥物治療為輔。換句話說就是，只要心理沖突解決了，行為方式改變了，癥狀許多時候會自然消失。作者經(jīng)常把藥物治療和心理治療的關(guān)系比作“游泳圈”與“學(xué)游泳”的關(guān)系。如果單純靠藥物就像帶著游泳圈浮在水面，是不會自動學(xué)會游泳的，當(dāng)拿掉游泳圈后，就跟沒學(xué)過游泳的人的狀況是一樣的。心理治療就像學(xué)游泳的過程，需要病人和醫(yī)生一起努力，學(xué)會處理不良情緒、行為和心理沖突，盡管開始治療時可能有些費勁，但療效相對持久。再說，目前常規(guī)的精神藥物治療模式是“對抗”癥狀，即針對癥狀采取相應(yīng)的治療措施，其治療的目的在于緩解或消除精神癥狀/心理痛苦，而精神癥狀/心理痛苦背后的意義往往被忽略。存在主義心理學(xué)家認為，癥狀是現(xiàn)象學(xué)的，某種情緒或行為在他人看來無論多么的荒謬，對當(dāng)事人都是有意義的，只有把癥狀和當(dāng)事人的整體建立動態(tài)的聯(lián)系，才能考查其意義。臨床的實踐也表明，精神癥狀/心理痛苦更多的時候是一種警示，如果治療僅僅停留在癥狀的層面上，就好像炸彈被拆除了引線，而炸彈依然被埋在原處。例如，一名抑郁障礙來訪者可能會表現(xiàn)出情緒低落、興趣下降、反應(yīng)遲鈍、活動減少，在這些表象背后深層次的意義可能是來訪者整個生命的無意義感和無價值感，它們提示患者的心靈已停止成長，內(nèi)心開始死亡。邊維爾早在1771年就已認識到藥物/物理療法治療心靈痛苦的作用有限，他在《論女子淫狂》中寫道：有時“僅靠治療幻想”就能治愈這種病，“但僅靠物理療法則不可能或幾乎不可能有明顯的療效”。此后，博歇恩進一步明確地提出：“僅用物理手段來醫(yī)治瘋癲是徒勞無效的……若不借助于某種方法使虛弱的病人在精神上強健起來，單靠物質(zhì)療法絕不會獲得完全的成功?！盋.A.Ross在1989年更是尖銳地批評道：“為數(shù)眾多陷入絕境的患者多年來一直接受無效的藥物治療，不斷遭受二次創(chuàng)傷?！庇行睦矸治鲋委熃?jīng)驗的人都知道，潛意識與疾病關(guān)系非常密切，換句話說就是，許多疾病扎根于心靈深處，是無意識的。用存在主義哲學(xué)和心理學(xué)的術(shù)語說，我們的疾病和痛苦在于“死亡”、“自由與責(zé)任”、“孤獨”、“無意義”等“存在性”問題。因此，盡管精神科藥物在疾病的急性期及重性患者中經(jīng)常顯示出不可思議的療效，但事實也證明，藥物可能會封閉一些微妙的感覺，導(dǎo)致病人/來訪者無法識別自已心靈深處的痛苦和需要。正如威爾·鮑溫在《不抱怨的世界》中尖銳地指出：“痛苦和不滿是我們心靈旅程的自然組成部分，否定它們就是否定成長?？墒?，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)卻藉人生中極為正常的苦惱和不滿牟利，研制出一大堆抗抑郁、抗焦慮的藥物，設(shè)法麻痹我們，使我們感覺不到苦惱和不滿?！币虼耍髡邔τ诔踉\的病人，往往都會讓病人及其家屬選擇藥物治療或者心理治療的方案，當(dāng)然有些時候是藥物與心理治療結(jié)合的。作者在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，只要病人對治療的依從性良好，就不存在“醫(yī)生，我什么時候可以停藥呢？”這么一問。比較難以處理的狀況是，病人已經(jīng)在其它地方服藥很長時間，然后中途來就診，而醫(yī)生對其當(dāng)時為什么選擇這一治療方案又不得而知，沒辦法給出相對具體的方案。作者遇此，往往會跟病人說：“關(guān)于服藥時間與停藥問題，我不能冒然回答，您最好與原制定治療方案的醫(yī)生探討，如果到我們這里來治療，可能又得從零開始?！贝送猓瑸榱私鉀Q“醫(yī)生，我什么時候可以停藥呢？”這一難題，臺州醫(yī)院心理衛(wèi)生科不斷探索，著有“禪療四部曲”《過禪意人生：存在主義治療師眼中的幸福》《與自己和解：用禪的智慧治療神經(jīng)癥》《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》《做自己的旁觀者：用禪的智慧療愈生命》，目的在于幫助輕度的失眠、焦慮、抑郁、強迫、神經(jīng)衰弱等心理障礙者，高“壓力”人群，慢性軀體疾病如腫瘤、高血壓、糖尿病、功能性胃腸病、慢性疼痛等患者進行自我療愈。本文系包祖曉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。