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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 獎品脊椎炎的飲食禁忌呢，這個是呃，我們中國的老百姓中國的患者特別恩特別注重的啊，因為我們中國人民以食為天，而且特別注重這個所謂的飲食忌口，這是我們中醫(yī)藥里邊特別強調的一個方面呢，雖然在西醫(yī)里面沒有特別強調什么東西不能吃什么東西能吃，但是對于強直性脊柱炎的患者，由于它是一個全身炎癥反應性的疾病，那么所以吃一些辛辣刺激的食物，我覺得是不合適的，因為啊，比如說辛辣食物里面，辣椒里所含的所謂的辣椒素本身來講有擴張血管和促進炎癥反應啊，對這樣的一個作用，所以對強直性脊柱炎的患者來講呢啊并沒有呃好處，所以一般來講，對于這類風濕類的疾病，我們也還是建議這種辛辣刺激的食物要少吃那，至于其他的一些食物啊，比如說一些海鮮的高分子高蛋白的食物在急性期的時候還是也是要盡量的避免。2019年04月24日
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 產品脊柱炎的診斷呢，呃，以前我們總是按照呃八幾年的紐約標準進行一個診斷，那這個標準的一個特點就是它特性比較高，敏感度稍微差，所以就漏掉了許多早期的強直性脊柱炎患者，所以近年來零九年，我們做了一些修訂啊，新的修訂標準里提高了他的一個敏感度啊，相應的來講，特異度可能稍微有點下降，但是會使得很多早期的強直性脊柱炎患者得到一個啊，診斷和治療來減少這種為的發(fā)生，那主要是從兩個方面，一個方面是如果有地下關節(jié)的影像學變化的，只要合并一個脊柱關節(jié)病的特征就夠了，如果沒有的話，呃，沒有影像學上的一些改變的話啊，那就需要兩個脊柱關節(jié)病的特征就可以足以診斷早期的強直性脊柱炎，脊柱關節(jié)病的特征，主要是包括了有炎性背痛，CRP升高B27陽性，包括一些跟腱炎肌腱炎關節(jié)炎啊，克羅恩病等等等等。2019年04月24日5090
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 強直性脊柱炎能不能治好，這是很多患者會問到的一個問題，那么很遺憾這個問題的答案是強制性脊柱炎是不可能根治的，但是呃強直性脊柱炎啊，近年來由于新的一些藥物的出現，我們可以把強直性脊柱炎控制在一個非常平穩(wěn)的狀態(tài)，對生活不會不會有影響的一個狀態(tài)，也就是說達到了一個叫做臨床治愈的一個標準，也就是說很多強直性脊柱炎的患者在呃中青年時期或者青少年時期把這個活動狀態(tài)控制的很穩(wěn)定，不再出現整個關節(jié)功能的融合和障礙的話，那么到最后他的一個。 功能啊，和正常人是沒有區(qū)別的，也不會有疼痛和障礙，到了40歲，50歲以后，整個強直性脊柱炎進入一個靜止期，那么這個時候啊，基本上相當于這個病已經得到了控制，因為他的這個呃，不再會出現一些疾病的復發(fā)和相關癥狀的一些表。2019年04月24日24293
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 強直性脊柱炎會不會癱瘓呢，其實呃對于強直性脊柱炎的患者來講是不會癱瘓的，我們通常醫(yī)學上所說的癱瘓指的是由于神經功能受損以后那么出現整個肢體功能的障礙啊，沒有辦法活動，那強直性脊柱炎呢，雖然不會形成癱瘓，他的神經功能不會受到影響，但是由于關節(jié)會發(fā)生融合，脊柱會發(fā)生融合，他最終也會失去關節(jié)的功能而形成一種殘疾的狀態(tài)，那么這種情況呢，其實和這個癱瘓這個。 像形成的一個危害呢，其實是類似的，我們來講，一般來講這個墻體脊柱炎的這種啊功能障礙，到最后啊，就會稱之為叫做不死的癌癥，因為它全身所有的關節(jié)都有可能不在不能活動，包括頸椎胸椎腰椎啊，形成一根棍子，然后比如說他行走的時候需要看后面或側面就需要轉身兒不能扭頭。2019年04月24日9912
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 脊柱炎應該掛哪個科呢，呃，其實這個病呢，呃，可以看骨科也可以看風濕科，這兩科都是合適的，但是在臨床過程中啊，強身幾只檐將近有。 啊一半的病人是在骨科進行確診的，因為墻體里面最初表現出來就是腰痛啊，關節(jié)痛，這樣的一些癥狀，這些癥狀那么患者第一時間想到的就是啊，找骨科醫(yī)生看一下到底什么情況，那么在這種情況之下呢，恩，所以很多初診的強直性脊柱炎患者都是來自于骨科，那么后續(xù)的治療呢，有些事選擇在骨科治療，有些是選擇在這個。 風濕科治療，那么相對來講風濕科的醫(yī)生對強直性脊柱炎的一個認知啊，和其他的風濕病一樣啊，相對來講都比較專業(yè)一點，但是很多骨科醫(yī)生在這方面呢，也積累了大量豐富的一個治療經驗。2019年04月24日2669
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 強直性脊椎炎該怎么確診呢，其實呃對一個病人的就診的時候，我們首先是根據他的癥狀和體征啊，首先看它是不是整個腰背部出現這種炎性疼痛而尤其是年輕的患者十幾歲，20幾歲的患者出現明顯的這種類似腰肌勞損的癥狀，這時候我們就特別要小心他有沒有強直性脊柱炎，然后下一步呢，就是通過拍攝這個骨盆的X光啊，或者是地下關節(jié)的X光片，加上抽血查他的血沉CRP，看它的營養(yǎng)指標高不高來進一步確認他是否存在這種炎性的表現，如果這些指標仍然是提示他有這方面的問題，我們下一步就可能會去做這個HRB27的篩查以及地下關節(jié)的CT或者磁共振檢查，那通過這些各種輔助檢查呢，再結合臨床病史，基本上就可以對墻體之間做出一個初步的診斷。2019年04月24日1493
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 強直性脊柱炎，它是一類什么樣的疾病呢，他其實從病因上來說，它是和基因相關的是一種類似于遺傳性的一個疾病，但并不是所有人都會發(fā)病，只有在某些特定的誘因條件下才會出現這個問題，那有些人就會出現呃，比如說他的父母，親戚朋友并沒有這個問題，但是在他的身上就出現了強直性脊柱炎。 它的主要表現是以整個人體的中軸的一些關節(jié)出現炎癥性反應為主的，這樣的一個表現啊，所謂的中軸關節(jié)主的指的主要是脊柱骶髂關節(jié)髖關節(jié)這些位置，當然了四肢的一些其他關節(jié)包括呢，這個膝關節(jié)包括一些其他的一些關節(jié)也可能會受累，但是相對比較少見，一點，從治療的角度來講，還是從調節(jié)免疫系統(tǒng)功能方面來進行一個治療來改善他這種自身免疫炎癥反應所帶來的這個關節(jié)傷害。2019年04月24日3377
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鄔秀娣主任醫(yī)師 寧波大學附屬第一醫(yī)院 風濕科 一晃距離上次寫強直性脊柱炎的科普文章已數年，最近幾年忙于應付臨床工作，一直沒有時間更新文章。在這幾年里，醫(yī)學又有了新的發(fā)展，同樣，強直性脊柱炎的診療理念也發(fā)生了巨大的變化。今年以來，我開設了強直性脊柱炎專病門診（每周二下午），發(fā)現每周半天50個號每次都約滿，說明大家對強直性脊柱炎的認識在不斷進步，也有了強烈的治療意愿。社會的進步，經濟的發(fā)展，一定能夠改善某些疾病的預后，而強直性脊柱炎就是其中最典型的一種。曾經的強直性脊柱炎導致了大批年輕男性駝背畸形、脊柱強直甚至殘廢喪失勞動能力。而如今在寧波，生物制劑已納入醫(yī)?；虼蟛”ｋU范疇，大批的強直性脊柱炎患者因早期診斷和及時治療，完全可以保持與健康人一樣的生活，正常工作，娶妻生子，享受人生。所以，時至今日，可以負責任地說：如果能夠早期診斷，規(guī)范治療，絕大部分強直性脊柱炎可以完全控制，以至于我經常跟患者開玩笑說：如果一定要我生一個慢性病，我就挑選得強直性脊柱炎。 讀完上述文字，我相信大家被嚇得撲通撲通的小心臟可以妥妥地安穩(wěn)下來了。 那么，這些年治療強直性脊柱炎的藥物到底有什么進展，其實還是生物制劑。2018年美國風濕病年會上披露，以前美國的保險公司也要求患者先常規(guī)治療（抗炎鎮(zhèn)痛藥、柳氮磺吡啶等），無效者再轉換成生物制劑。因為生物制劑的良好療效，美國的保險公司妥協(xié)，已同意一旦強直性脊柱炎診斷明確，且為活動期，就可以直接開始生物制劑治療。由此可見，生物制劑已經成為強直性脊柱炎最主要和最有效的治療手段。那么我們來盤點一下目前國內已上市的生物制劑：1、傳統(tǒng)生物制劑---恩利、益賽普、安百諾和強克這四種生物制劑本質上屬于同一類藥，其中恩利為美國輝瑞公司生產的進口藥，其余三種均為國產。療效也沒有明顯的差異，可能個別患者會對其中一種過敏，那還可以換另外一種試試?？傮w來說，目前這四種生物制劑價格比較低，除恩利外（恩利是進了大病保險，報銷措施詳見下文），均已經進了寧波醫(yī)保，可以在購買時直接扣除報銷部分，一般報銷比例在70-80%。但具體要看醫(yī)?？ǚN類，農村醫(yī)保、學生醫(yī)保等在門診因為有報銷限額，所以可能在起初幾支報銷后就用完了當年報銷額度，需要自費了。根據不同使用劑量，一般一年總費用在3-4萬，企業(yè)在職醫(yī)保報銷后自理部分大家自己計算。但要注意：反復發(fā)作虹膜炎，或者合并腸道潰瘍的患者不建議使用這幾種藥物。2、單抗類生物制劑---阿達木單抗（修美樂）、類克、格里木單抗（欣普尼）這三種藥物也屬于同一類，其中修美樂為雅培公司生產的進口藥，另外兩種為西安楊森的國產藥。這三種藥物的療效也沒有明顯差異，使用方法各不相同，上述反復發(fā)作虹膜炎，或者合并腸道潰瘍的患者推薦使用這一類生物制劑，對關節(jié)外病變療效較好。若全部自費，一年的費用約為5萬左右。修美樂和類克均已納入寧波市大病醫(yī)保，每一年度超過18000元部分報銷60%，但需要醫(yī)生證明及醫(yī)保局審核文件。3、新型生物制劑和小分子藥物---托法替布（尚杰，已上市）和IL-17等（尚未在國內上市）鑒于部分新型生物制劑尚未在國內上市，這里僅介紹尚杰。尚杰最大的好處是：口服，一天兩次，一次一片，常溫保存，隨身攜帶。最大的缺點是貴！4000元/月，大家自己計算，目前不贈藥，不報銷。療效方面，在上述生物制劑均無效的患者，可以試用尚杰，部分患者可以取得奇跡般的療效，但也有部分患者依然無效。再次提醒：大家務必聽從風濕專科醫(yī)生意見，正確診斷，合理評估病情，合理選擇治療方案，不要相信莆田系醫(yī)院，正規(guī)醫(yī)院正規(guī)科室就診，莫走彎路。經濟能力有限就不用生物制劑，口服藥治療也有一定療效的。今天時間關系，就先寫到這里，關于生物制劑及強直性脊柱炎的其他基礎知識，請大家參照前幾篇文章。祝大家早日康復，享受美好生活！寧波市第一醫(yī)院風濕免疫科 鄔秀娣2019.4.222019年04月22日11077
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劉宏磊副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 風濕免疫科 一、疾病機制強直性脊柱炎（AS）疾病發(fā)病機制復雜，雖然疾病機制仍未闡明，但通過幾十年的不斷探索，研究已證實宏觀環(huán)境因素、微觀分子遺傳學、表觀遺傳學甚至微生物學的改變，多種因素導致 AS發(fā)病并影響其疾病進程。其中HLA-B27 在AS的自身免疫和細胞因子致病機制中發(fā)揮重要作用。但許多人對它有誤解。在包括 AS 在內的中軸型脊柱關節(jié)炎（axSpA）患者中，HLA-B27陽性率高達 74 – 89%。也就是說，在還有近10%的患者人群中，雖然是AS，但是HLB-B27是陰性的。反之亦然，并非所有HLB-27陽性的患者都是強直性脊柱炎。HLA-B27是一個易感因素，但是它并不等于是強直性脊柱炎。二、疾病表現（1）中軸表現強直性脊柱炎一個比較直觀的癥狀就是慢性腰背痛，以累及年輕人為主。那慢性腰背痛的表現重點關注哪些人群？（a）45歲以下；（b）慢性腰背痛≥3個月；臨床診斷中，引起腰背痛的原因需要注意區(qū)分。有些人平時不怎么活動，難得鍛煉，也會造成腰痛，但這只屬于腰肌勞損。像這樣的情況，一般休養(yǎng)一兩天就好，并不會持續(xù)三個月以上。（c）多見于青壯年男性而如何診斷，還是要通過影像。AS患者自然病程過程中可發(fā)生典型的放射學進展，由韌帶骨贅進展為橋連的韌帶骨贅，并繼續(xù)惡化，脊柱竹節(jié)樣病變是AS患者典型的結構性破壞證據。由于AS是一個慢性持續(xù)進展性疾病，在不同的個體當中，會差別非常大。可能有些病人3-5年下來不怎么進展，有些病人可能就會進展到結構破壞。結構破壞的預測因子我們就看骶髂關節(jié)的活動性炎癥。有些患者可能會疑惑，為什么疼痛出現在背部，卻要做骶髂關節(jié)的檢查？這是因為骶髂關節(jié)是AS疾病的一個發(fā)源地。不管患者是處于疾病的早中晚期，疾病最早就是從骶髂關節(jié)開始的。是否是AS，主要看骶髂關節(jié)的炎癥。法國DESIR研究顯示，MRI骶髂關節(jié)活動性炎癥與5年期間發(fā)生結構破壞顯著相關。基線MRI下存在骨髓水腫的患者5年期間發(fā)生結構破壞的風險大幅增加，因此骶髂關節(jié)活動性炎癥是5年期間發(fā)生結構破壞的預測因素。此外放射學陰性中軸SpA也可能進展至AS。一項研究顯示，不明確的放射學骶髂關節(jié)炎患者，有11.6%在2年內進展成為明確的放射學骶髂關節(jié)炎，期間伴隨CRP的升高。由此可見，AS的典型中軸表現，一個是患者的腰背痛，一個是中軸結構破壞，臨床治療時要緩解中軸癥狀，就需要圍繞這兩方面對癥治療。AS是一個慢性持續(xù)進展性疾病，雖然癥狀有所緩解，但是疾病是在持續(xù)進展的。會出現一個放射學的進展，可以理解為骨骼結構的破壞。有條件的話，早期進行治療，可以延緩骨破壞。（2）系統(tǒng)表現除了特征性的中軸表現之外，AS 患者還可能會在中軸之外出現各種各樣的外周病變和系統(tǒng)性受累。外周病變和系統(tǒng)受累有什么區(qū)別？外周疾病包括：附著點炎、外周關節(jié)炎、指/趾炎。比較特征性的表現如：AS出現踝關節(jié)腫，腳趾出現臘腸樣的腫脹等。外周表現一般局限在關節(jié)，或者肌腱上的地方。系統(tǒng)受累則表現在一大系統(tǒng)的累及上。如葡萄膜炎（眼睛系統(tǒng)）、炎性腸?。ㄏ到y(tǒng)）以及銀屑病（皮膚系統(tǒng)）。不論是外周疾病還是系統(tǒng)受累，都提示AS患者，存在中軸以外的病變。一旦出現該類病變，提示患者的癥狀是比較嚴重了。顯著影響其生活質量的疾病負擔。讓我們著重來看下以下多發(fā)病變表現：（1）附著點炎首先，附著點炎是什么概念？我們知道關節(jié)能夠活動的前提，是圍繞關節(jié)有很多胯關節(jié)的肌肉。肌肉在關節(jié)上面，像橡皮筋一樣有附著點。脊柱關節(jié)病這類的疾病，影響到外周關節(jié)，主要是附著點炎。因此有些AS患者出現某相對局限的地方疼痛，說明存在附著點炎癥。雖然附著點炎癥的腫脹不是很厲害，但是還是會影響功能，造成疼痛和軀體功能障礙。為什么會出現這樣一個肌腱附著點的炎癥？其中腫瘤壞死因子（TNF）是一個重要的介質?；颊哒咴贏S早期，TNF等炎癥因子刺激附著點炎形成，進而在金屬蛋白酶的作用下發(fā)生骨破壞，AS晚期患者BMP、Wnt通路活化，最終介導新骨形成。可以通過腫瘤壞死因子抑制劑去阻斷，癥狀得到很大程度的緩解。（2）葡萄膜炎在AS的患者中，經常發(fā)生的一個關節(jié)外病變，就是葡萄膜炎。葡萄膜炎是一個很嚴重的情況。大家都知道，眼睛對于每個人的生活是很重要的。因此如果葡萄膜炎反復發(fā)作，會造成視力大幅下降，甚至導致失明。所以這也是AS很關鍵的、急需處理的一個關節(jié)外表現。曾有過急性前葡萄膜炎病史的患者，AS本身疾病活動度更高，功能受限更嚴重。那么，不少患者會追問，為什么會累及眼部？TNF-α是葡萄膜炎形成過程中的關鍵因子。在患者體內，自身反應性細胞離開胸腺進入眼部與視網膜抗原相互作用，髓樣樹突狀細胞攝取抗原刺激T細胞，與急性炎癥因子TNFα等共同激活T細胞觸發(fā)免疫應答，T淋巴細胞分化為Tregs, Th1, Th17 或Th2細胞，從而促使炎癥和自身免疫性葡萄膜炎的發(fā)生。Th1和Th17細胞進入眼睛，打破血-視網膜屏障，還會促使各種白細胞從循環(huán)系統(tǒng)被招募。因此各類靶向炎癥細胞因子的生物制劑可有效緩解葡萄膜炎的發(fā)展。研究顯示，AS患者葡萄膜炎患病率隨病程的延長而顯著升高。因此如果患者早期使用腫瘤壞死因子拮抗劑，即TNF-α抑制劑（尤其單抗類）治療，將來發(fā)生葡萄膜炎的概率會明顯下降。（3）合并腸炎或炎癥性腸病相關關節(jié)病此外，腸道炎癥也是AS常見的系統(tǒng)受累。脊柱關節(jié)病患者普遍存在亞臨床腸道炎癥。何為亞臨床腸道炎癥？大家可以這樣理解。這類患者沒有腹痛腹瀉，但是如果做一個腸鏡，會發(fā)現組織學上已經存在炎癥，但是還未進展到臨床的階段。許多患者持續(xù)在組織學的階段，進一步進展的免疫觸發(fā)因素很難預測。有的時候會是強直性脊椎炎疾病活動的突然加重，有的時候會是一個外來的抗原（比如吃壞肚子）。因此，AS合并腸道炎癥癥狀的患者不容我們忽視。（4）合并銀屑病或銀屑病關節(jié)炎銀屑病是一種有遺傳背景的、與免疫反應異常有關的、常見的慢性炎癥性皮膚病，伴有多系統(tǒng)的疾病。單就尋常型銀屑病而言，初起皮損往往是紅色丘疹或斑丘疹，再逐漸變成紅色斑塊，可呈多種形態(tài)（點滴狀、斑塊狀、錢幣狀、地圖狀、蠣殼狀）。銀屑病患者也常會在心血管、眼部、精神、骨關節(jié)、肺部等多方面出現共患病。由于銀屑病是皮膚系統(tǒng)疾病，會極大的影響患者的生活質量和心情。因此，出現銀屑病共患病的患者，及時就診非常重要。目前治療強直性脊柱炎及相關疾病，尤其是有關節(jié)外表現（葡萄膜炎等眼部病變，腸道炎癥或炎癥性腸病，銀屑病或銀屑病性關節(jié)炎等）時，傳統(tǒng)口服藥物或者生物制劑的治療效果還是可以取得非常滿意的療效的。瑞金醫(yī)院門診有大量治療后明顯好轉的病人，尤其在難治性病例上，積累了很多臨床經驗，很多病人反復發(fā)作不能控制的眼部病變得到了很好的控制，很多病例相關腸道的癥狀也能很好的改善，另外大量的病例中患者的關節(jié)癥狀改善的同時，銀屑病的皮疹也明顯地改善和控制，讓很多對生活失去希望的患者重拾信心和希望，投入正常的工作和生活中。2019年04月09日39521
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