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李寧寧主任醫(yī)師 大連理工大學附屬中心醫(yī)院 風濕免疫科 多年來困擾她和家人的病征終于有了確切的結(jié)果，他們的心又一次懸了起來，這個病能治好嗎？她還能恢復(fù)往日的運動和行動能力嗎？一位年輕漂亮的女孩，由家人推著輪椅進入風濕免疫科門診診室。本以為她還未婚，28歲的年齡已經(jīng)是兩個孩子的媽媽了，這個本該享受幸?？鞓返哪昙o，卻在3個月前開始出現(xiàn)交替雙膝關(guān)節(jié)腫痛，從開始活動受限到后來無法行走，對她來說簡直是噩夢一般。她神情沮喪的在醫(yī)生的耐心詢問之下訴說著病情。 發(fā)病歷程：14年前第一次發(fā)病→成年后間歇性發(fā)作→到如今行動不便 患者第一次發(fā)病后，一直在各醫(yī)院骨科反復(fù)關(guān)節(jié)腔抽液注射藥物才慢慢緩解，始終沒有確診。以后類似表現(xiàn)在成年后有過幾次發(fā)作，但到醫(yī)院骨科醫(yī)生都給予抽關(guān)節(jié)液，似乎沒有更好的方法。近5年關(guān)節(jié)未再腫過，她以為老天眷顧病完全自愈了。直到如今坐在輪椅上，沒曾想這次更嚴重了，除了膝關(guān)節(jié)腫痛不能行走外，10多天前又開始右腕關(guān)節(jié)腫痛，不能拿東西，這下可急壞和嚇壞了她和家人，年紀輕輕就殘疾還有兩個孩子需要照顧呢，趕緊上網(wǎng)并多方打聽知道風濕科可以治療這個病，才抱著試試看的心態(tài)來到我院風濕科。 發(fā)病特點：年輕女性 慢性病程 反復(fù)發(fā)作性的下肢大關(guān)節(jié)非對稱性關(guān)節(jié)炎 作為專業(yè)醫(yī)生，我們第一個想到的就是“脊柱關(guān)節(jié)病”，當然還有類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病需要鑒別。 這位患者最終確診為強直性脊柱炎。多年來困擾她和家人的病征終于有了結(jié)果，他們的心又一次懸了起來，這個病能治好嗎？她還能恢復(fù)往日的運動和行動能力嗎？患者和家人剛放下的心又被糾結(jié)著，我們告訴她們這個病目前通過藥物完全可以控制，她的生活能力不受任何影響?；颊吆图胰私K于看到了希望，欣然接受了我們的建議，選擇了起效快副作用較小的靶向治療方案生物制劑。 用藥第一天：患者便感覺腕關(guān)節(jié)不痛了，腫脹也有所減輕。 用藥第二天：膝蓋腫痛也明顯緩解，她不但不用坐輪椅而且自己可以走路上廁所了。 一周后：所有癥狀基本消失，她可以健步如飛了。 這么多年疾病折磨，尤其是這近3個月的輪椅生活讓她幾乎失去了對生活的信心，而這一次診斷的水落石出和治療的立竿見影讓患者及家人恢復(fù)了往日的燦爛笑容。她高興的跟周圍患者介紹自己的經(jīng)歷，告訴其他患者要聽醫(yī)生話，跟醫(yī)生配合一定會控制好病情的。 半年后：她給我們深深的鞠了一躬，滿含淚水，激動的說：我找到理想的工作了，可以和正常人一樣了，遇到你們是我的幸運。 骶髂關(guān)節(jié)CT 剛才我用樸實的語言給大家講了一個我們風濕免疫科眾多故事里的其中一個小故事，很多時候讓患者備受折磨的怪病其實是風濕科的常見病，那下面不妨讓我們從專業(yè)的角度先來了解一下強直性脊柱炎的那些事兒 什么是強直性脊柱炎(AS) 強直性脊柱炎是一種以累及脊柱中軸關(guān)節(jié)為主的慢性炎癥性風濕性疾病,致殘率高,是勞動力損失主要關(guān)節(jié)病之一,目前尚無有效的根治方法,若能及早合理治療,則可達到控制癥狀和改善預(yù)后的目的。然而臨床的漏診、誤診是影響治療效果的重要因素。 強直性脊柱炎極易被誤診及漏診 強直性脊柱炎通常發(fā)病隱匿,早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn),易被誤診或漏診,在各種風濕性疾病中是被延誤診斷時間最長的。既往有研究報道的誤診率46. 22％ ~83. 3％、誤診年限5 ~6 年，研究顯示AS 最容易被誤診為腰椎間盤突出及腰肌勞損等。 強直性脊柱炎有哪些特點 AS 最常見的特征性表現(xiàn)為下腰背疼痛,而腰背痛也是普通人群中常見的一種癥狀,隨著人類社會飛速進入信息社會,電腦的廣泛使用使人類長期處于彎腰屈背的坐姿,椎間盤退變加速,腰背痛等脊椎病變成為了僅次于上呼吸道感染的常見病。因此很多AS 患者就診時被誤認為是腰椎間盤病變所引起,并常?？梢杂冒榘l(fā)的腰椎CT或MRI 陽性結(jié)果來解釋。然而AS 為炎性腰背痛不同于腰椎間盤突出等機械性腰背痛。 什么是炎性腰背痛 2009 年國際AS 評估工作組(ASAS)炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛的標準:①40 歲以前發(fā)病;②隱匿起病;③活動后減輕;④休息后加重;⑤夜間痛。符合上述5 項指標中的4項可診斷為炎性腰背痛,因此國外有學者建議將炎性腰背痛強調(diào)為初級保健醫(yī)生的主要篩選AS 的主要標準。 警惕以外周關(guān)節(jié)為首發(fā)部位的強直性脊柱炎 雖然炎性腰背痛是強直性脊柱炎病變過程中的典型臨床特征,但并非是所有AS 患者的首發(fā)癥狀。有研究結(jié)果顯示300 例患者平均2 年后出現(xiàn)明顯腰骶痛,最長一患者發(fā)病14 年才出現(xiàn)典型的腰骶脊背疼痛。因此以外周關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀的AS患者的臨床誤診率明顯高于以中軸關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀的患者,而幼年發(fā)病的AS 患者大都以外周關(guān)節(jié)為首發(fā)部位,所以，臨床上幼年發(fā)病的AS 患者的誤診率明顯高于成年發(fā)病。由于風濕性疾病臨床表現(xiàn)多種多樣,AS 初期表現(xiàn)不明顯,部分患者在脊柱炎發(fā)生后可波及眼、肺、心瓣膜等器官,導(dǎo)致部分患者初次就診于骨科、眼科、呼吸科等其他相關(guān)科室。 合理就醫(yī),早期診斷、早期規(guī)范治療 因此，提高非風濕病專科醫(yī)生對AS 的認識尤為重要,推廣對患者風濕性疾病相關(guān)的知識教育和宣傳,合理就醫(yī),早期診斷、早期規(guī)范治療,降低誤診率,使風濕性疾病患者獲得長期緩解,提高生活質(zhì)量,減輕疾病負擔,從而降低AS 的致殘率,改善AS 患者生活質(zhì)量。 本文系李寧寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月16日3641
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胡李輝主治醫(yī)師 河南省直第三人民醫(yī)院 椎間盤病診療中心 1.強直性脊柱炎是怎樣引起的？目前具體病因和發(fā)病機制不明確，一般認為遺傳因素是是主要因素；慢性感染也和強直性脊柱炎發(fā)病有一定關(guān)系，一般認為腸道革蘭陰性桿菌感染可能性較大；免疫因素也和本病相關(guān)。2.HLA-B27陽性是強直性脊柱炎嗎？目前研究認為90%以上強直性脊柱炎患者的HLA-B27為陽性，有10%強直性脊柱炎患者表現(xiàn)為陰性。但是普通人群的陽性率為5-8%，其中為強直性脊柱炎者占20%左右。所以，HLA-B27陽性不能說明就是強直性脊柱炎，臨床檢查這一項是為診斷提供更多依據(jù)，提示強直性脊柱炎的可能性很大。3.強直性脊柱炎都有哪些癥狀？男性多見，并且病情較女性嚴重、進展更快。早期表現(xiàn)主要是慢性腰骶部疼痛、晨僵，夜間明顯，有時會疼醒，伴有晨僵，靜止、休息是疼痛加重，活動后緩解。也有部分患者會出現(xiàn)臀部、腹股溝疼痛，并有下肢放射等類似坐骨神經(jīng)痛癥狀而誤診為腰椎間盤突出癥。也有部分患者以髖、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為首要表現(xiàn)，青少年患者易出現(xiàn)此類表現(xiàn)。部分患者出現(xiàn)前葡萄膜炎、結(jié)膜炎，神經(jīng)系統(tǒng)、心臟疾病及腎臟疾病。典型表現(xiàn)為腰背部疼痛，晨僵、腰椎活動受限，胸廓活動度減少。4.強直性脊柱炎怎樣發(fā)展的？早期主要是疼痛，腰椎活動受限，隨著病情發(fā)展，整個脊柱自下而上發(fā)生強直（即骶髂關(guān)節(jié)-腰椎-胸椎-頸椎的順序），然后胸椎駝背畸形。X線上脊柱呈“竹節(jié)樣”。5.強直性脊柱炎一般做哪些檢查？強直性脊柱炎做哪些方面檢查：抽血查：HLA-B27、血沉、CRP，免疫球蛋白；骨盆平片、骶髂關(guān)節(jié)CT或者磁共振。6.強直性脊柱炎的治療方法有哪些？強直性脊柱炎的治療：1.適度鍛煉，堅持腰椎、胸廓、髖關(guān)節(jié)活動，避免過度負重和劇烈活動，注意坐、立、臥姿勢，睡硬床、低枕頭。2.藥物治療非甾體類消炎藥是目前改善癥狀的首選藥物，可以有效緩解腰背疼痛、晨僵?？癸L濕藥物和生物制劑。3.骶髂關(guān)節(jié)灌注消炎止痛藥物及臭氧治療。4.中醫(yī)中藥治療。7.強直性脊柱炎晚期會有什么表現(xiàn)？脊柱和關(guān)節(jié)畸形，一般伴有重度骨質(zhì)疏松。8.強直性脊柱炎會影響壽命嗎？不會危及患者生命，不會影響正常壽命。但會致殘，影響正常生活及工作，降低生活質(zhì)量。嚴重脊柱和關(guān)節(jié)畸形只占少數(shù)。9.強直性脊柱炎能徹底治愈嗎？由于病因不明，所以目前沒有公認的能夠有效控制或者緩解病情的藥物和方法，不能徹底治愈，目前主要治療是緩解癥狀，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。本文系胡李輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月16日2718
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鄒峻主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院 風濕免疫科 24歲的小李是大學畢業(yè)2年，現(xiàn)在某家外企做銷售工作，平時喜歡運動。2018年5月，他打羽毛球時，不小心摔倒了，之后反復(fù)腰痛。醫(yī)院就診后，X片攝片，排除了骨折，醫(yī)生給他開了止痛藥，服用了一個多月后，小李的腰痛還是反復(fù)發(fā)作，停藥時疼痛難忍。他再次來我們醫(yī)院就診，化驗血沉和C反應(yīng)蛋白都很高，HLA - B27呈陽性，骶髂關(guān)節(jié)MRI提示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊。確診為“強直性脊柱炎”。男性下腰痛，則很有可能是強直性脊柱炎。強直性脊柱炎男女患病比例為2-3：1，此病在男性（尤其是年輕男性）中更為常見。如果腰痛，有以下特征：40歲以前出現(xiàn)，反復(fù)腰痛 > 6周，早晨起床后出現(xiàn)脊柱關(guān)節(jié)的僵硬，活動后疼痛減輕，就需要懷疑是否得了強直性脊柱炎。強直性脊柱炎是一種免疫性疾病，其發(fā)病的時候出現(xiàn)反復(fù)腰背疼痛，也可以出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)腫痛，比如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。腰背痛是一個癥狀，通?？煞譃閮深惽闆r：炎性腰痛，和機械性疼痛。如果早晨起床后出現(xiàn)脊柱僵硬、疼痛?；顒雍?，僵硬、疼痛便會得到減輕或緩解，這就是炎性腰痛；而機械性疼痛，比如腰椎間盤突出癥，往往疼痛出現(xiàn)在活動時，平躺休息后疼痛得到減輕或緩解。所以，從癥狀上講，炎性腰痛與機械性腰痛完全不一樣，出現(xiàn)反復(fù)腰痛癥狀，需警惕強直性脊柱炎。下腰痛患者中，有1/4是強直性脊柱炎。一旦患上這種疾病，如果不及時治療，患者最終會出現(xiàn)關(guān)節(jié)變硬、變形，甚至整個脊柱都會變彎曲，嚴重駝背，影響心肺功能和生活質(zhì)量。強直性脊柱炎不是治不了的病，但也不能完全治愈。治療目的是緩解脊柱、關(guān)節(jié)腫痛，盡量不讓脊柱、關(guān)節(jié)變形，避免脊柱融合，提高患者的生活質(zhì)量。對于強直性脊柱炎采取綜合治療的手段，若僅僅只有腰背痛，可采用消炎止痛藥來改善疼痛癥狀；而關(guān)節(jié)腫大的患者除了使用消炎止痛藥外，還可以結(jié)合慢作用藥，甚至會采用生物制劑，來阻止骨骼受到侵蝕破壞。通過?？漆t(yī)生的規(guī)范治療，大部分患者的病情能夠得到控制?；颊哧P(guān)節(jié)功能鍛煉也很重要，建議所有的患者都應(yīng)該進行鍛煉，從而預(yù)防關(guān)節(jié)過早融合。運動方式包括，體操、游泳等；注意體態(tài)，切勿彎腰駝背，或者害怕疼痛而采取錯誤的坐姿、睡姿等，否則容易加重脊柱、關(guān)節(jié)變形。有些患者，睡覺時頸部痛，每次都要墊高枕頭才舒服，結(jié)果越墊越高，最后嚴重駝背，無法抬頭看天了。最后提醒大家，青年患者出現(xiàn)反復(fù)腰背疼痛，或者下肢關(guān)節(jié)腫痛，需及時去風濕專科就診，早期發(fā)現(xiàn)、治療，以免延誤診治。長期使用消炎藥的患者，應(yīng)該定期檢查血細胞，肝、腎功能，監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。本文系鄒峻醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月06日2151
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王楊雨凡副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 骨關(guān)節(jié)外科 強直性脊柱炎和類風濕性關(guān)節(jié)炎，是我認為最折磨患者的骨科常見病。所以雖然我是一名有態(tài)度的關(guān)節(jié)和運動醫(yī)學科的專科醫(yī)師，我仍然決定認認真真的寫一篇關(guān)于強直性脊柱炎的文章，希望能夠以此幫助到這部分需要幫助的病人。我曾潛伏在我們徐州本地的一個強直性脊柱炎病友群里一年多，仔細的了解了這部分病人的渴望和痛苦。今日我把問題整理成文，雖然不能治好患友，但能讓患友少走點彎路就好。為了方便患者有針對性的閱讀，本篇仍舊采用問答形式展現(xiàn)。問題一：強直性脊柱炎是罕見病嗎？什么是強直性脊柱炎？強直性脊柱炎是一種風濕免疫系統(tǒng)疾病，主要影響病人的脊柱（包括頸椎、胸椎和腰椎），骶髂關(guān)節(jié)、全身各關(guān)節(jié)，嚴重的病例可出現(xiàn)脊柱畸形和關(guān)節(jié)僵直。很多人認為這是個少見病，其實該病在我國的發(fā)生率已經(jīng)達到0.3%-0.4%，啥概念？15億中國人中至少有450萬強直性脊柱炎患者。450萬那！發(fā)病人群主要集中在20-30歲之間的男性，女性一般病情較輕，30歲以后發(fā)病的患者比30歲前發(fā)病的結(jié)局好?？梢娺@個病并不是什么少見病，而是常見病。必須重視啊小伙子和小伙子的父母們！問題二：為什么會得強直性脊柱炎？原因目前真不清楚，概括說主要可能與遺傳、某些病菌或病毒感染、自身免疫系統(tǒng)不健全等有關(guān)。問題三：強直性脊柱炎好診斷不？這個病的確診還是比較困難的，因為多數(shù)病人的癥狀并不是很典型，而且最早出現(xiàn)的癥狀多種多樣，有的是腰背痛，有的是髖關(guān)節(jié)痛，有的是膝蓋疼，有的甚至是腳后跟疼…而且很多時候早期的查血結(jié)果都是正常的，這給門診醫(yī)生的判斷帶來了很大的困難。據(jù)統(tǒng)計，這個病從最初發(fā)病到確診平均需要5-10年，這也反應(yīng)了診斷的復(fù)雜性。很多二三十歲的年輕人嘛，有點這疼那疼的也不重視不去醫(yī)院，拖到不行了才去看病。而早診斷，及早進行合理的治療，又恰恰是降低致殘率的關(guān)鍵所在。整體來說根據(jù)經(jīng)驗，發(fā)病年齡越早（30歲以下甚至20歲以下），吸煙，腰背痛起病，具有這幾點因素的病人更容易發(fā)展成重度畸形。如果你發(fā)現(xiàn)你年紀輕輕就開始腰疼或者髖關(guān)節(jié)疼或者膝蓋疼或者腳后跟疼，這種疼呢，常常是睡一覺醒來時疼的厲害，活動活動反而不怎么疼了。你就要重視起來了，到醫(yī)院去查查，沒事最好。問題四：我有癥狀，但是檢查結(jié)果都是正常的，是不是強直性脊柱炎？怎么才能確診？“醫(yī)生，我腰疼好幾個月了，早晨起來疼的特別厲害，活動活動就好了…”“大夫，我這段時間腳后跟老疼，活動開了好點，剛落地走特別疼”“腹股溝里面隱隱的疼”每當門診聽到這樣的詢問，再加上這個病人如果是個二三十歲的男孩，尤其是瘦長身材的，我都會高度警惕強直性脊柱炎。為什么呢，你說你要是五六十了整天腰疼，挺正常，你一個二三十歲的小伙子，花枝招展的年齡，整天腰疼腿疼的，不正常，不該你這個年紀出現(xiàn)的事兒。按照常規(guī)，一般會拍骶髂關(guān)節(jié)的X片，查血也要查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、HLA-b27檢測、抗O或者類風濕因子等等。很多病人就急了，我就腰疼，你給我開點止痛的藥不就得了嘛，查這么多檢查干嘛，我一生龍活虎的小伙子，還能得癌癥不成？！就是想坑我錢?。?！雖然我覺得這樣的病人有時候挺活該的，但是無冤無仇的我還是不希望你真的確診這個病。我解釋完照開我的，你愛查不查，不查我病歷注明自己拒絕檢查。有的病人檢查回來HLA-b27陽性或者骶髂關(guān)節(jié)有病變，基本我就轉(zhuǎn)風濕科去進一步確診了，但是往往有一部分病人就是癥狀像，很像，特別像，呼之欲出的像，就是查血啥啥的都正常，搞得醫(yī)生也非常郁悶，病人也心里沒底。于是，轉(zhuǎn)戰(zhàn)多家醫(yī)院，咨詢數(shù)名專家，抽血都快抽貧血了，結(jié)論還是，癥狀很像，但是查血結(jié)果都正常，不好下定論，繼續(xù)觀察。我覺得這其實挺消極的。等到血指標陽性了，都發(fā)病好幾年過去了，最佳的治療時機都錯過了，還見過有的病人甚至都強直了血指標還是好的。人家有診斷標準的嘛??！最新國際通用診斷標準如下：也就是說，你腰背疼3個月以上了，片子/CT上看骶髂關(guān)節(jié)不太好或者HLA-b27指標陽性，兩者有一，再加上這么一大串癥狀里有1~2個，就已經(jīng)可以診斷脊柱關(guān)節(jié)病了。而強直性脊柱炎屬于脊柱關(guān)節(jié)病中比較主要的一種。這個時候你應(yīng)該做的就是去大醫(yī)院的風濕科就診，詳細檢查、評估、明確診斷或者排除。一經(jīng)確診，及時治療。作為補充說明，我把表格中的這些專業(yè)名詞給大家簡單解釋下方便對照：炎性腰背痛——一般是休息后疼的厲害，活動活動反而好點。關(guān)節(jié)炎——包含髖、膝、踝、肩、肘、腕等關(guān)節(jié)的疼痛或者僵硬、腫脹。肌腱附著點炎（足跟）——腳后跟疼，跟痛癥這個病常見于中老年人，而年輕人的足跟痛不常見，除非你有扁平足。葡萄膜炎——眼睛發(fā)炎。指（趾）炎——手指、腳趾疼痛。銀屑病——就是牛皮癬?？肆_恩病/潰瘍性結(jié)腸炎——一種慢性腸炎，如果你大便什么的有問題，記得告訴醫(yī)生。NSAIDs治療有效——就是你吃布洛芬、美洛昔康、扶他林、塞來昔布等消炎止痛藥物后癥狀明顯緩解。具有家族史——你家父母爺奶叔叔大爺姥爺兄弟什么的有這個病。HLA-B27陽性——這個檢查高于正常范圍。C反應(yīng)蛋白升高——這個檢查高于正常范圍。問題五：我被診斷為強直性脊柱炎了，我大概該怎么治療呢？強直性脊柱炎的治療目標主要是：①緩解癥狀。②糾正和預(yù)防畸形。③改善功能，最大程度的恢復(fù)患者的生活、工作、社會能力。疾病的早期我們以藥物治療為主，晚期關(guān)節(jié)脊柱都畸形了僵直了，就只能手術(shù)矯形或者關(guān)節(jié)置換了。我們也做過不少強直性脊柱炎的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，常常是雙側(cè)對稱性的關(guān)節(jié)強直，手術(shù)效果還不錯。問題五：那我除了吃藥，還需要注意哪些問題？這個病是一個累及全身骨骼運動系統(tǒng)的疾病，除了手術(shù)、藥物等治療外，患者的日常自我鍛煉也是非常重要的，甚至是治療能否成功的關(guān)鍵！姿勢——這個病最壞的結(jié)果是脊柱和關(guān)節(jié)的強直畸形，就是腰和脖子固定在某一個位置不能活動了，睡覺時候頭再也不能躺平，走路時候看不到天，或者髖、膝關(guān)節(jié)融合了，走路不便。所以我們患者在平時就應(yīng)該有意識的去糾正這些不良姿勢，讓脊柱和關(guān)節(jié)就算是強直也要強直在它們能發(fā)揮最大功能的位置上。具體來說，坐：坐的時候腰背挺直；臥：睡硬板床，盡量仰臥，避免蜷曲身體，枕矮枕頭，甚至不枕枕頭；立：站著時候避免彎腰駝背含胸或者向前伸頭；行：走路抬頭、挺胸、收腹、雙眼平視前方。功能鍛煉——規(guī)律的體育鍛煉是強直性脊柱炎治療成功的基礎(chǔ)。當骨科醫(yī)生越久，越真切的感受到體育鍛煉的重要性。很多疾病堅持正確的針對性鍛煉比吃藥管用。每周至少5天，每天至少30分鐘以上的有氧運動。有規(guī)律的有氧運動可以改善免疫狀態(tài)，改變心態(tài)，增強脊柱旁肌肉，增加肺活量，改善胸廓擴張度，保持關(guān)節(jié)靈活性，預(yù)防和減輕殘疾。這個病說白了就是你要是懶，總是保持著一個慵懶的姿勢，它就是把你固定成一個畸形的姿態(tài)；如果你勇敢頑強的去戰(zhàn)斗，盡可能久的保持脊柱關(guān)節(jié)的靈活，就算有一天慢慢發(fā)生僵直，也是僵直在一個你戰(zhàn)斗的樣子。如果嚴冬終將來到，那就讓我們以最美的姿態(tài)留給未來。對癥治療——對于疼痛、炎癥、肌肉僵硬，給予必要的物理治療，如按摩、推拿、針灸等。規(guī)律作息——保證充足的休息和睡眠，飲食方面多攝入覆蓋鈣磷和維生素的蔬菜、水果等。戒煙戒酒。不戒煙絕對不行。問題六：我該怎么用藥治療？強直性脊柱炎該用什么藥？我需要用生物制劑嗎？哪些藥治療強直性脊柱炎比較好？針對這個病魔，我們手中的武器其實還是挺多的。及早治療，規(guī)律服藥，堅持鍛煉，部分患者是可以達到阻止疾病進展的，這個病怕毅力。消炎止痛藥：不要再有吃止痛藥有副作用的誤區(qū)！！你該治療的不去好好及時治療，強調(diào)什么副作用，就是因噎廢食?。∵@類藥物包含且不限于依托考昔、塞來昔布、美洛昔康、扶他林、布洛芬…這是強直性脊柱炎治療的最有效最直接的藥物，長期服用比間斷服用或者疼時服用，對患者更好！長期持續(xù)應(yīng)用可減緩疾病進展！我推薦美洛昔康長期服用，性價比高，副作用少。柳氮磺吡啶：對于強直性脊柱炎所帶來的關(guān)節(jié)癥狀效果不錯，但是起效較慢，根據(jù)我的經(jīng)驗，一般一個多月才開始起效，且磺胺類藥物過敏的患者不能應(yīng)用。我的推薦是柳氮磺吡啶+一種消炎止痛藥聯(lián)用。激素——包括甲潑尼龍、潑尼松龍、地塞米松等，僅能改善癥狀，不能阻止疾病進展，且副作用大。激素就要吸毒，快感是短暫的，傷害是永久的。當你吃一種不知名的便宜藥物，一吃就不疼，見效奇快，但是卻維持不久時，你一定要問清楚你吃的是不是激素。如果你是膝蓋或者腳后跟局部疼痛很厲害，倒是可以局部打打封閉，一年1-2次一般沒事。生物制劑——生物制劑副作用小，能有效緩解癥狀和控制疾病進展，對脊柱和關(guān)節(jié)都有效。目前主要有依那西普，益賽普、英夫利昔單抗、阿達木單抗，云克等。生物制劑約對1/2~2/3的患者有效。一種生物制劑應(yīng)用3個月有效者可以繼續(xù)用，一種療效不滿意或者因為副作用不能耐受了可以換另一種。但是生物制劑會降低免疫力，有其獨有的副作用。那么什么情況下最好用生物制劑治療呢？1個月內(nèi)用2種或以上消炎止痛藥治療后癥狀無緩解的?？梢钥紤]啟動生物制劑治療。問題七：“我得了強直性脊柱炎很多年了，畸形已經(jīng)很嚴重了，醫(yī)生建議我手術(shù)，我很擔心?！薄笆中g(shù)能治好強直性脊柱炎嗎？”強直性脊柱炎這個病發(fā)展到一定程度的時候，脊柱和關(guān)節(jié)都出現(xiàn)了僵硬，活動不靈活甚至殘疾。這個時候如果患者想要改善功能狀態(tài)，可能只有通過外科手術(shù)的方法來解決。手術(shù)的效果是長期、穩(wěn)定、可靠的，但是盡管如此，患者手術(shù)前必須明白一件事情，手術(shù)是糾正嚴重強直性脊柱炎所帶來的脊柱關(guān)節(jié)畸形和功能障礙的，并不是治療強直性脊柱炎本身的，做完手術(shù)原本不能伸直的腰背可以一定程度的變直，原本不能活動的關(guān)節(jié)可以恢復(fù)一些活動度，但是并不是治療強直性脊柱炎本身，別指望做完手術(shù)，強直性脊柱炎就好了。如果擺不平這個心態(tài)，還是別手術(shù)的好。那么，如果你決定手術(shù)了，在手術(shù)前需要做哪些準備才能更好的保障手術(shù)效果呢？①戒煙是肯定的，早就該戒。我相信戒不了煙的人也不必和他談什么功能鍛煉了，也同樣沒有毅力去完成。②復(fù)查血沉和C反應(yīng)蛋白，強直性脊柱炎往往這兩項是高的，但是如果高出正常數(shù)倍以上，手術(shù)后感染風險就高了。先用藥降降指標再說。③補鈣。強直的病人，由于缺乏運動，骨質(zhì)疏松的普遍現(xiàn)象，而手術(shù)矯形是需要打螺釘或者裝假體的，骨頭太松就很難牢固固定或者維持假體的長期穩(wěn)定。所以術(shù)前一段時間和術(shù)后長期都需要科學補鈣。我的建議的術(shù)前至少補鈣3個月，術(shù)后長期補。關(guān)于如何科學補鈣，可以參考學習我的另一篇文章《治療骨質(zhì)疏松個人經(jīng)驗吐血整理，骨科醫(yī)生家人自用補鈣方案》。④呼吸和排痰功能訓練。什么意思呢？強直的病人，胸廓擴張度是受影響的，正常人深呼吸時胸腔的體積能夠變大變小，才能吸進更多的空氣，而強直的病人由于胸廓和脊柱僵硬，呼吸時胸腔的體積變化很小，嚴重影響他們的呼吸功能。這對手術(shù)來說影響很大，因為強直的矯形手術(shù)大多需要全麻麻醉，如果呼吸功能太差是不能做全麻麻醉的。所以術(shù)前必須進行呼吸鍛煉，每天盡力深呼吸練習100次，用力咳嗽100次，或者練習吹氣球。⑤術(shù)前長期服用的藥物有些需要提前停用方可手術(shù)。比如消炎止痛藥要停用3-5天，阿司匹林停用1周，激素和柳氮磺吡啶無需停用，依那西普停1周，英夫利昔單抗停3周，阿達木單抗停4周。本身有其他疾病的，北京降壓0號和利血平要停藥1周，華法林要停藥到凝血功能基本正常。問題八：我強直性脊柱炎多年了，腰也不好，髖也不好，膝也不好，我想手術(shù)，但是先做哪個部位好？髖、膝都需要手術(shù)的，原則上先髖后膝。也可以先做同側(cè)髖膝，再做對側(cè)髖膝。腰和關(guān)節(jié)同時手術(shù)的，先做對生活影響大的，而且要考慮術(shù)中體位擺放，最好先做腰。問題九：我還很年輕就因為強直性脊柱炎關(guān)節(jié)僵硬了，醫(yī)生建議我做關(guān)節(jié)置換，但是我聽說關(guān)節(jié)置換假體有使用壽命，我做會不會太早。對于普通的股骨頭壞死或者膝關(guān)節(jié)炎來說，做關(guān)節(jié)置換手術(shù)確實應(yīng)該考慮年齡。但是對于強直性脊柱炎造成的嚴重關(guān)節(jié)畸形來說，年齡不應(yīng)成為限制。因為隨著疾病的進展，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松越來越重，關(guān)節(jié)周圍肌腱攣縮、肌肉萎縮等也越來越嚴重，手術(shù)后的關(guān)節(jié)功能將越來越差，手術(shù)并發(fā)癥也會增多。指南明確指出，強直患者嚴重關(guān)節(jié)僵直的早期關(guān)節(jié)置換療效更優(yōu)。置于假體壽命，你要相信，10年20年后，醫(yī)學比現(xiàn)在進步的多，技術(shù)比現(xiàn)在好的多，今朝有酒今朝醉。因為你拖下去，等到了年齡，關(guān)節(jié)就算換了，也沒法活動。這篇文章的完成過程中參閱了①中華醫(yī)學會2012年的強直性脊柱炎相關(guān)指南②中國骨科專家小組2010年專家共識③美國風濕病學會ACR 2015年的強直性脊柱炎的診療指南④國際強直性脊柱炎工作小組2016年的中軸性脊柱炎管理建議⑤英國風濕病協(xié)會BSR/BHPR 2016年關(guān)于生物制劑治療中軸脊柱關(guān)節(jié)炎的相關(guān)指南并閱讀了大量國內(nèi)外最新文獻、經(jīng)典著作。所以觀點的權(quán)威性是有保障的，我認真寫，你認真看，我們一起好好的努力。2018年05月29日11156
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張金山副主任醫(yī)師 太和縣中醫(yī)院 風濕科 強直性脊柱炎，顧名思義其結(jié)局會出現(xiàn)身體的強直，大家傳統(tǒng)的觀點是，強直性脊柱炎需長期服用藥物，長期用藥會出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療效果不好。真實情況如何，此文通過十個問題幫你了解真實的強直性脊柱炎。一問：什么是強直性脊柱炎？強直性脊柱炎（AS）是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱，并可累及外周關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外組織的慢性進行性炎性疾病，結(jié)局是受累部位的致殘性改變，多發(fā)于40歲以下的的青壯年男性。二問：強直性脊柱炎的病因？與HLA-B27高度相關(guān)，多因感染、外傷誘發(fā)起病，但確切病因不清楚，HLA-B27陽性不代表一定是強直性脊柱炎。三問：強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)？強直性脊柱炎的臨床癥狀取決于受累部位，一般有如下五個方面的部位受累。（一）脊柱：腰背部疼痛，疼痛特點是休息后加重，活動后減輕，夜間疼痛明顯，服用鎮(zhèn)痛藥后疼痛癥狀可顯著緩解。（二）關(guān)節(jié)：特點是多發(fā)生下肢大關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等），非對稱性受累。（三）肌腱端：跟腱炎常見，可表現(xiàn)為交替性跟腱腫脹疼痛。（四）趾指端：單個或多個手指、足趾腫脹，像臘腸一樣，稱臘腸趾或指。（五）眼前葡萄膜：眼部虹膜睫狀體炎，發(fā)作時出現(xiàn)疼痛、畏光癥狀，反復(fù)發(fā)作可出現(xiàn)眼壓升高，影響視力。四問：強直性脊柱炎發(fā)生危害的“罪魁禍首”？罪魁禍首是“炎癥”的持續(xù)存在，無炎癥持續(xù)存在則無危害，有炎癥持續(xù)存在則有危害，炎癥持續(xù)在受累部位存在，在脊柱關(guān)節(jié)部位的結(jié)局是強直性改變，在眼部的結(jié)局是眼壓升高，視力影響。具體演變?nèi)缦拢海ㄒ唬┘怪?--炎癥持續(xù)存在---炎癥部位增生性改變---骨橋形成---脊柱強直。（二）關(guān)節(jié)炎（主要是髖關(guān)節(jié)）---炎癥持續(xù)存在---炎癥部位關(guān)節(jié)破壞融合---關(guān)節(jié)強直喪失關(guān)節(jié)功能。（三）虹膜睫狀體炎---反復(fù)發(fā)作---瞳孔粘連---眼內(nèi)升高---視力影響。五問：強直性脊柱炎“炎癥”治療策略？（一）戰(zhàn)略：強直性脊柱炎“炎癥”有自限性特征，也就是會疾病自愈，只是具體時間不能預(yù)測，積極用藥的意義就在于“炎癥”自限之前控制“炎癥”發(fā)展，縮短“炎癥”自限時間，不出現(xiàn)“炎癥”危害，在“炎癥”自限之前減輕痛苦，“炎癥”自限之后保持脊柱關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)。（二）戰(zhàn)術(shù)：發(fā)現(xiàn)早期炎癥---有效治療早期炎癥---防止早期炎癥持續(xù)演變---不出現(xiàn)增生性晚期炎癥改變---避免脊柱關(guān)節(jié)強直、眼部粘連等致殘結(jié)局。六問：如何發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎的“炎癥”？“炎癥有無”是強直性脊柱炎是否用藥的前提條件，有則治療，無則不治療。提示“炎癥”有主觀指標和客觀指標，主觀指標為臨床癥狀，客觀指標為血沉、C反應(yīng)蛋白等實驗室指標和受累部位磁共振表現(xiàn)。（一）主觀指標：癥狀持續(xù)存在，對藥物反應(yīng)較差或沒有反應(yīng)，甚至癥狀呈加重趨勢，提示“炎癥”持續(xù)存在。（二）實驗室指標：血沉、C反應(yīng)蛋白持續(xù)升高提示“炎癥”存在。（三）影像學指標：受累部位磁共振的信號強度能提示“炎癥”存在。七問：治療強直性脊柱炎“炎癥”的主要藥物？有證據(jù)證明有效的控制強直性脊柱炎“炎癥”的藥物為抗TNF-α生物制劑、非甾體抗炎藥、柳氮磺吡啶，除此之外，臨床有時還結(jié)合理療、中醫(yī)中藥治療。在此提醒，青霉素等抗生素來控制強直性脊柱炎的炎癥是無科學道理的，因為青霉素對敏感細菌引起的“感染性炎癥”有效，強直性脊柱炎的炎癥特征是“非感染性炎癥”，不屬“感染性炎癥”范疇。臨床如何具體選擇藥物，主要基于病情判斷、藥物作用機制、治療反應(yīng)、藥物安全性考慮，最終選擇藥物需?？漆t(yī)生指導(dǎo)。主要使用藥物介紹如下：（一）生物制劑：國內(nèi)的主要有益賽普、強克，安佰諾，進口的為恩利、阿達木、類克。作用機制是抑制強直性脊柱炎“炎癥”環(huán)節(jié)的促炎細胞因子（TNF-α），控制炎癥水平，進而控制“炎癥到強直”的病理進程。副作用主要是對機體正常的免疫功能有一定影響，使用前要求排除結(jié)核、肝炎等疾病。臨床推薦經(jīng)非甾體抗炎藥足劑量足療程治療無效和有嚴重致殘傾向的強直性脊柱炎患者，如髖關(guān)節(jié)受累和眼部受累的強直性脊柱炎。（二）非甾體抗炎藥：主要有雙氯芬酸鈉、氯諾昔康、美洛昔康、洛索洛芬鈉、塞來昔布、依托考昔等。作用機制是抑制強直性脊柱炎“炎癥”環(huán)節(jié)的環(huán)氧化酶，降低炎癥介質(zhì)前列腺素的產(chǎn)生，控制炎癥水平，影響“炎癥到強直”的病理進程。副作用主要是對胃腸道損傷，腎功能不全著禁用，其中塞來昔布、依托考昔為選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，能減少胃腸道損傷。非甾體抗炎藥的臨床推薦是作為強直性脊柱炎的一線用藥，但要把握好有效性和安全性兩個方面。（三）柳氮磺吡啶：本品為磺胺類抗菌藥，口服后在腸微生物作用下分解成5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。5-氨基水楊酸與腸壁結(jié)締組織絡(luò)合后較長時間停留在腸壁組織中起到抗菌消炎和免疫抑制作用，抑制前列腺素的合成以及其他炎癥介質(zhì)白三烯的合成。臨床推薦主要是有外周關(guān)節(jié)（四肢關(guān)節(jié)）受累的患者，對中軸部位（脊柱）受累的患者無效。八問：強直性脊柱炎“炎癥”的理想控制狀態(tài)？對強直性脊柱炎的治療不是沒有目的的治療，也不能僅憑對疼痛的感覺來判斷，達到臨床炎癥緩解、實驗室炎癥緩解、磁共振緩解才是理想的“炎癥”控制狀態(tài)。具體緩解條件如下：（一）臨床炎癥緩解----基本沒有疼痛癥狀。（二）實驗室炎癥緩解----血沉、C反應(yīng)蛋白持續(xù)正常。（三）影像學炎癥緩解：受累部位磁共振的信號強度提示無“活動性炎癥”存在。九、強直性脊柱炎的主要認識誤區(qū)？（一）40歲后疾病穩(wěn)定，不需治療：是無科學依據(jù)的結(jié)論，后期疾病的穩(wěn)定取決疾病前期的活動度控制情況。（二）強直性脊柱炎會遺傳：有脊柱關(guān)節(jié)病家族史的人更容易患強直性脊柱炎，但強直性脊柱炎不是遺傳病，強直性脊柱炎患者的子女不一定得強直性脊柱炎，但比正常人的子女患該病的概率大。強直性脊柱炎是一種HLA-B27相關(guān)的疾病，該基因由父母遺傳，不會隨治療轉(zhuǎn)陰，已證明與AS密切相關(guān)，但HLA-B27基因陽性的人群中僅有小部分的人患病。（三）急性期不重視處理：強直性脊柱炎急性期的脊柱炎、關(guān)節(jié)炎經(jīng)積極治療后往往能完全逆轉(zhuǎn)，有些患者往往由于早期未確診或擔心生物制劑等西藥副作用拒絕應(yīng)用，錯過治療時機，出現(xiàn)后期脊柱強直及關(guān)節(jié)破壞。（四）穩(wěn)定期誤治亂治：強直性脊柱炎的治療藥物主要是控制炎癥，穩(wěn)定期由于炎癥不明顯，往往不需要特殊處理，主要是合理鍛煉、對癥治療和監(jiān)測病情。十問：強直性脊柱炎現(xiàn)階段的主要矛盾？患者對健康的美好需求和疾病診治技術(shù)的不平衡性和不充分性。(一)強直性脊柱炎患者對健康的美好需求？第一層次：疾病治愈，完全健康；第二層次：疾病控制，基本健康；第三層次：疾病最大程度控制，相對健康。無論上述那個層次，治療過程盡量輕松，治療花費盡量經(jīng)濟。（二）強直性脊柱炎診治技術(shù)的不平衡性？強直性脊柱炎屬風濕性疾病，需得到風濕?？频囊?guī)范治療和管理，疾病才能有較好的治療結(jié)果。現(xiàn)實情況是基層有大量的風濕病患者，但設(shè)立風濕科的醫(yī)院主要集中在省會等大城市的三甲醫(yī)院，現(xiàn)有的診治環(huán)境存在明顯的區(qū)域差異，診治技術(shù)存在提供方的的不平衡性，即“診治技術(shù)的不平衡性”。造成的后果是患者在疾病早期常常誤診，治療過程的異地復(fù)診很容易造成患者及家屬身心疲憊，治療外花費及損失甚至高于治療性花費。（三）強直性脊柱炎診治技術(shù)的不充分性？強直性脊柱炎由于病因不明，所以還沒有針對其病因治療的手段，現(xiàn)有的診治技術(shù)的還不你能充分滿足強直性脊柱炎的最佳治療需求，診治技術(shù)存在醫(yī)學認識的不充分性，即“診治技術(shù)的不充分性”?？偨Y(jié)此文目的，即通過“十問”，讓大家認清“炎癥”在強直性脊柱炎中的核心作用，真實了解強直性脊柱炎“炎癥”本質(zhì)特征，認識“炎癥”在強直性脊柱炎發(fā)展和治療中的角色和地位，只有如此，對強直性脊柱炎的預(yù)后判斷才有雙“明亮的眼睛”，對強直性脊柱炎的治療才會有“精準治療”，才能相對滿足強直性脊柱炎患者對健康的美好需求。2018年05月14日11448
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張金山副主任醫(yī)師 太和縣中醫(yī)院 風濕科 強直性脊柱炎以青壯年男性多見，除忍受疾病的痛苦，承擔治療帶來的經(jīng)濟壓力，人生的這個階段，往往還要面對、升學、事業(yè)、愛情、婚姻、家庭，可以說是“五座大山、壓力山大”。殊不知，強直性脊柱炎遠遠沒有你想象的“可怕”，強直性脊柱炎完全可以“控制”，而控制的關(guān)鍵技術(shù)之一則是“疾病的自我管理”。多數(shù)患者出現(xiàn)脊柱關(guān)節(jié)致殘，原因多是在“正確的治療時間”沒有做“正確的事情”，為此，特寫此篇“三部曲讀懂強直性脊柱炎，合格患者的必由之路”科普文章，希望強直性脊柱炎病友只在“正確的時間”做“正確的事情”。為方面理解，先說下強直性脊柱炎的受累部位及其發(fā)展后果。強直性脊柱炎以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、關(guān)節(jié)、肌腱端、指/趾端、眼前葡萄膜為主要受累部位，其中脊柱強直、髖關(guān)節(jié)強直為主要致殘原因、眼部虹膜睫狀體炎是主要致盲原因。發(fā)展過程涉及以下三部曲。一、強直性脊柱炎的前奏曲此階段可理解為“臨床前期”，患者沒有上述受累部位的臨床癥狀，一般不會到醫(yī)院就診。判斷此階段主要依據(jù)是患者有家族史和（或）HLA-B27陽性，值得提醒的是“此階段你還是正常人”，只是今后有10%左右?guī)茁拾l(fā)展為強直性脊柱炎，當然不發(fā)展強直性脊柱炎的幾率會更大。此階段由于沒有臨床癥狀，亦找不到任何強直性脊柱炎的病理特征，所以主要的就診對象是父母有強直性脊柱炎病史，擔心子女會遺傳的這部分人群。因為還沒有啟動病理進程，所以針對此階段，需要做的只是避免外傷，預(yù)防感染，預(yù)防疾病的發(fā)生，而不是在疾病發(fā)生之前就進行治療，否則就是過度治療。二、強直性脊柱炎的進行曲此階段是強直性脊柱炎治療的“最正確時間”，也是疾病進展的“最佳時間”。患者出現(xiàn)臨床癥狀，并持續(xù)存在，如治療得當，可逆轉(zhuǎn)病情，不出現(xiàn)癥狀部位的結(jié)構(gòu)性破壞，如治療不當，則出現(xiàn)癥狀部位的結(jié)構(gòu)性破壞，并失去治療信心。此階段的病理特征是癥狀部位的炎癥持續(xù)存在，由于強直性脊柱炎的炎癥特征是自身炎癥病特點，易慢性化，結(jié)局是在受累部位呈增生性改變，出現(xiàn)受累部位的增生、融合和強直。所以，此階段是強直性脊柱炎治療的“最正確時間”，通過非甾體抗炎藥和（或）生物制劑等有效的內(nèi)科抗炎治療，可以逆轉(zhuǎn)病情，但也是疾病進展的“最佳時間”，失治或誤治，病情可以惡化，進展為晚期強直性改變。 三、強直性脊柱炎的致殘曲此階段多是由于在“強直性脊柱炎的進行曲”失治誤治發(fā)展而來，患者臨床表現(xiàn)為受累部位的強直性改變，如脊柱的畸形、髖關(guān)節(jié)的融合破壞、受累眼睛的視力影響。此階段的病理特征活動性炎癥已不明顯，主要為結(jié)構(gòu)性損傷，多屬不可逆改變，所以此階段內(nèi)科抗炎治療已失去意義，不主張過度治療，主要措施是合理的功能鍛煉，但應(yīng)做好新發(fā)部位病情的評估，避免“老傷未愈、新傷又添”情形的發(fā)生。作者溫馨提示一、接受治療前，要評估在疾病的那個階段，避免失治誤治。二、強直性脊柱炎致殘的病理基礎(chǔ)是受累部位的炎癥慢性化，早期可逆，應(yīng)行有效的抗炎治療，晚期不可逆，不宜過度藥物治療。三、像感冒一樣，強直性脊柱炎有自愈特征，關(guān)鍵是做好病情自然緩解前的合理干預(yù)，避免疾病緩解前發(fā)生強直。四、把復(fù)雜的問題簡單化掌握，而不要把簡單的問題復(fù)雜化對待，三部曲讀懂強直性脊柱炎，合格患者的必由之路。2018年05月03日8195
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