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溫建民主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)二科 為什么要寫這篇文章呢、是因為上周剛?cè)ラ_了一個會，聽了聽風(fēng)濕科同道的一些新觀點，受益匪淺。同時，強(qiáng)直性脊柱炎初起階段，多數(shù)由于腰痛，髖關(guān)節(jié)痛，甚至膝關(guān)節(jié)痛到骨科就診，國內(nèi)統(tǒng)計，至少有80%的強(qiáng)直性脊柱炎（以下簡稱：強(qiáng)脊），的患者，首次就診到骨科，因此給骨科醫(yī)務(wù)人員及強(qiáng)脊患者看看這篇文章，都會有幫助的。強(qiáng)直性脊柱炎是一種常見的骨科風(fēng)濕性疾病，可以侵犯脊柱、髖、膝等全身多個關(guān)節(jié)，導(dǎo)致疼痛和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，最終致畸形、致殘，危害很大。我們周邊的許多人都患有此病。如歌手周※※，和影星葛※，以前認(rèn)為只是一種孤立疾病，且沒有治愈的可能，最終可能都需要手術(shù)治療?，F(xiàn)在診斷上已經(jīng)有了早期的標(biāo)準(zhǔn)，治療藥物及病理上也有了很大的發(fā)展?，F(xiàn)在一種統(tǒng)一的說法叫脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA),其中包括強(qiáng)直性脊柱炎，銀屑病性關(guān)節(jié)炎，炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎（脊柱炎）和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。中軸型SpA診斷按標(biāo)準(zhǔn)主要的是腰背痛≧3個月且發(fā)病年齡小于45歲的患者，次要標(biāo)準(zhǔn)是影像學(xué)顯示骶髂關(guān)節(jié)炎且具有1個SpA特征，或者HLA—B27陽性且具有≧2個SpA特征。SPA特征包括：1.炎性腰背痛 2.關(guān)節(jié)炎3.肌腱附著點炎（足跟） 4.葡萄膜炎（眼） 5.指（趾）炎 6.銀屑病 7.克羅恩病／潰瘍性結(jié)腸炎8.NSAID治療有效 9.具有SpA家族史 10. HLA—B27（+） 11.CRP升高。外周型SpA診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要的是關(guān)節(jié)炎或附著點炎或者指／趾炎，次要標(biāo)準(zhǔn)第一是以下一條以上：銀屑病、炎癥性腸病、前驅(qū)感染、HLA—B27（+）葡萄膜炎、影像學(xué)顯示骶髂關(guān)節(jié)炎。或者次要標(biāo)準(zhǔn)第二條是以下符合2條以上：關(guān)節(jié)炎、附著點炎、指／趾炎炎性腰背痛病史、具有SpA家族史。上面是最新標(biāo)準(zhǔn)是2010年APAS（國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會）制定的，可以看出如果按照我們上學(xué)時的羅馬標(biāo)準(zhǔn)或者紐約標(biāo)準(zhǔn)，很多早期的強(qiáng)直性脊柱炎不能診斷，不確診的都是中期以上的病人，喪失了早期診斷、診治的機(jī)會。中醫(yī)也講”治未病”,診斷治療也應(yīng)早知道，所以對于中醫(yī)來講，這種新標(biāo)準(zhǔn)也是有意義的。中醫(yī)應(yīng)該學(xué)習(xí)新東西，才能研究中藥的早期干預(yù)。治療上強(qiáng)直性脊柱炎沒有特效藥，主要是NSAIDs，我們平時應(yīng)用大量的消炎止痛藥，慢作用免疫抑制劑對中樞型強(qiáng)脊幾乎沒用，外周型的應(yīng)用柳氮磺吡啶有一定效果，以前的治療是悲觀的，主要是消除疼痛。而現(xiàn)在生物制劑的出現(xiàn)，TNF抑制劑（腫瘤壞死因子抑制劑），包括國產(chǎn)進(jìn)口的，國內(nèi)有幾種劑型。似乎可以對因治療，消除強(qiáng)脊引起的各關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，臨床上確實有效，但沒有能成功治愈的病例，在大會上聽了很多同行的報道，總結(jié)出生物制劑的一些特點，以及強(qiáng)脊治療的綜合性、長期性的特點。TNF抑制劑類生物制劑的特點是：一、畢竟是一種暫新的可能治愈強(qiáng)脊的方法；二、可以快速起效，消除炎癥。三、越早使用越好。四、目前還不能治愈強(qiáng)脊。缺點是：價格昂貴。二、可能誘發(fā)結(jié)核，感染、腫瘤等疾病。因此目前強(qiáng)脊的早期的治療，還是強(qiáng)調(diào)生物制劑作為新的切入點，綜合考慮相關(guān)知識教育，鍛煉，物理治療，康復(fù)，自助群體，患者協(xié)會，是一個長期的和疾病斗爭的過程，不僅僅是生理問題，也是嚴(yán)重的社會和心理問題。2013年05月10日
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鐘招明主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 脊柱骨科 強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種常見的風(fēng)濕病，其病原因尚不很明確，遺傳基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用。已證實AS的發(fā)病和HLA-B27密切相關(guān)，并有明顯家族聚集傾向。好發(fā)于10～40歲，平均發(fā)病年齡為25歲。男性較女性多見，男女發(fā)病率之比為(2～3)：1。有陽性AS家族史者發(fā)病率更高。 AS 主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外病變。該病起病隱襲，患者逐漸出現(xiàn)臀髖部或腰背部疼痛和/或發(fā)僵，尤以臥久（夜間）或坐久時明顯，翻身困難，晨起或久坐起立時腰部發(fā)僵明顯，但活動后減輕。有的患者感臀髖部劇痛，偶爾向周邊放射。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進(jìn)展病變由骶髂關(guān)節(jié)向腰椎、胸頸椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。部分患者是從外周關(guān)節(jié)炎開始發(fā)病。少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見。大約25%的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，一般可自行緩解，反復(fù)發(fā)作可致視力障礙。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時伴有空洞形成而被認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。因主動脈根部局灶性中層壞死可引起主動脈環(huán)狀擴(kuò)張以及主動脈瓣膜尖縮短變厚，從而導(dǎo)致的主動脈瓣關(guān)閉不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5%～10%的患者。強(qiáng)直性脊柱炎也可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。 早期診斷是治療AS的關(guān)鍵。常規(guī)輔助檢查包括：（1）血液化驗檢查：AS病情活動期常有血小板升高、貧血、血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高；類風(fēng)濕因子一般為陰性，免疫球蛋白可輕度升高；約90%AS患者的HLA-B27的陽性，大約10%的AS患者為HLA-B27陰性。但是，少部分正常人群的HLA-B27也陽性（6%～8%），其中大約80%的HLA-B27陽性者并不發(fā)生AS。（2）X線：骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級:0級為正常；Ⅰ級可疑；Ⅱ級有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅲ級有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅳ級為關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。脊柱的X線表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣”改變。（3）骶髂關(guān)節(jié)CT：骶髂關(guān)節(jié)密度增高、關(guān)節(jié)間隙模糊、明顯破壞及關(guān)節(jié)融合。（4）骶髂關(guān)節(jié)MRI：軟骨下脂肪堆積；骨髓水腫；軟骨不規(guī)則增粗、扭曲，軟骨表面不規(guī)則、碎裂；骨侵蝕。 本病主要累及青壯年，患者往往都處于學(xué)習(xí)、工作的重要階段，如果沒得到恰當(dāng)?shù)闹委煟斐蓪W(xué)習(xí)、工作能力下降，甚至殘疾，對于患者會造成較大影響。目前，AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及必要時矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。 1. 非藥物治療 （1）保持脊柱及關(guān)節(jié)的活動功能。應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行頸部、胸、腰椎各個方向的前屈、后仰、左右轉(zhuǎn)動等活動；為了保持胸廓的活動度，患者應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行深呼吸和擴(kuò)胸運動；為了保持髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動度，防止髖、膝關(guān)節(jié)的攣縮畸形，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行下蹲等活動。腰背部肌肉鍛煉，增強(qiáng)椎旁肌肉力量，鍛煉方法參照討論話題[你做了腰背肌鍛煉嗎？] （2）睡硬板床，仰臥、側(cè)臥輪流交替，避免長時間保持一種姿勢，枕頭不宜過高或不墊枕。 （3）減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高，防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲。 （4）物理治療。2. 藥物治療 一般藥物 （1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs） :這一類藥物可迅速改善患者腰髖背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，無論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。非甾體抗炎藥種類繁多，但對AS的療效大致相當(dāng).可選用的藥物有：吲哚美辛栓劑50 mg或100 mg，塞入肛門內(nèi)，每日1～2次；阿西美辛90 mg，每日1次；雙氯芬酸鈉通常每日總劑量為75~150mg； 塞來昔布200 mg，每日2次；洛索洛芬鈉60mg 每日3次；美洛昔康15 mg，每日1次。因為AS大多夜間疼痛明顯，因此睡前應(yīng)用上述藥物效果最為理想。此類藥物的不良反應(yīng)中最常見的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍，而栓劑是通過直腸吸收，可以減少胃腸的副作用，塞來昔布對胃腸的副作用亦較?。黄渌^少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少，水腫，高血壓及過敏反應(yīng)等。抗炎藥物通常需要使用2個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復(fù)，如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的抗炎藥，在用藥過程中應(yīng)始終注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并及時調(diào)整。 （2）柳氮磺胺吡啶（sulfasalzine,SSZ）：可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標(biāo)，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。80年代開始用于治療AS，劑量由0.25g每日3次開始，每周增加0.25g，至1.0g每日3次維持，或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1-3年。藥效隨服藥時間的延長而增加，服藥有效率半年為71%，1年為85%，2年為90%。本品起效較慢，通常在用藥后4-6周。為了彌補(bǔ)柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點，通常選用一種起效快的非甾體抗炎藥與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少及肝功改變、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復(fù))。磺胺過敏者禁用。用藥期間宜定期檢查血象。 （3）甲氨喋呤（methotrexate,MTX） ：活動性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時，可采用甲氨蝶呤。據(jù)報道療效與SSZ相似，小劑量沖擊療法予每周1次，第一周0.5～5mg，以后每周增加2.5mg，至每周10～15mg維持，個別重癥者可酌情增加劑量，療程0.5～3年不等。口服和靜脈用藥療效相似。副作用有胃腸反應(yīng)、、肝損傷、肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細(xì)胞減少、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等，用藥期間定期查肝功、血象及其他有關(guān)項目，忌飲酒。 （4）糖皮質(zhì)激素：少數(shù)病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥狀時，或者急性虹膜炎NSAIDs治療無效時，可用甲潑尼龍15 mg·kg-1·d-1沖擊治療，連續(xù)3天，可暫時緩解癥狀。注意糖皮質(zhì)激素口服治療不僅不能阻止本病的發(fā)展，還會因長期治療帶來不良反應(yīng)。 （5）雷公藤多甙： 有消炎止痛作用，國內(nèi)早期曾用12%雷公藤酊15～30ml，每日分3次飯后服用。病情控制后（約3～6月），改用維持量，每日或隔日服5～10ml。以后用雷公藤的半提純品多甙片（T2）20mg，每日3次口服，療效較酊劑好，服用方便。副作用有胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、月經(jīng)紊亂及精子活力降低等，停藥后可恢復(fù) 生物制劑 生物制劑是選擇性地以參與免疫反應(yīng)或炎癥過程的分子或受體為靶目標(biāo)的單克隆抗體或天然抑制分子的重組產(chǎn)物。生物制劑針對風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)制，比傳統(tǒng)免疫抑制治療更具特異性，從理論上講，有可能從根本上控制疾病的進(jìn)展，而不對正常的抗感染免疫產(chǎn)生影響。該類藥物的出現(xiàn)使AS等風(fēng)濕性疾病的治療進(jìn)入到一個嶄新的階段。越來越多的證據(jù)以及臨床實踐證實抗腫瘤壞死因子（TNF）-α類生物制劑對AS以及脊柱關(guān)節(jié)炎具有很好的療效，且發(fā)現(xiàn)該類藥物對AS及脊柱關(guān)節(jié)炎的療效要優(yōu)于對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效。 （1）依那西普（Etanercept）：是將編碼人TNF p75受體可溶性部分的DNA與編碼人IgG1Fc段分子的DNA連接后在哺乳動物細(xì)胞系表達(dá)的融合蛋白，它能可逆性地與TNF-α結(jié)合，競爭性抑制TNF-α與TNF受體位點的結(jié)合。推薦用法為：25mg，皮下注射，每周2次；或50mg，皮下注射，每周1次，兩種用法對AS的療效相近。 （2）英夫利西單抗（Infliximab）：是人/鼠嵌合的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體。其治療AS的推薦用法為：5 mg/kg，靜脈滴注，首次注射后于第2、6周重復(fù)注射相同劑量，此后每隔6周注射相同劑量。 （3）阿達(dá)木單抗（Adalimumab）：是一個全人源化的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體。推薦用法為皮下注射40mg，每2周1次。對于主要以中軸受累的活動性AS患者，一般藥物往往治療效果不佳，本類藥物更是治療的較好選擇。前述藥物的推薦用法都是AS病情活動期的足量用法，在足量使用該類制劑2～3個月病情得到控制后，可以逐漸拉長用藥間隔時間，同時并用其他類型藥物，很多患者的病情不會出現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)。抗TNF-α生物制劑均有起效快，療效好的特點。大多數(shù)患者的病情可迅速獲得顯著改善，如晨僵、腰背痛、外周關(guān)節(jié)炎、肌腱末端炎、擴(kuò)胸度、ESR和CRP等，應(yīng)用一段時間后，患者的身體功能及健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯提高，特別是可使一些新近出現(xiàn)的脊柱活動功能障礙得到恢復(fù)。抗TNF-α生物制劑共同的一個主要缺點是可降低人體對結(jié)核菌的抵抗力，因此在準(zhǔn)備使用前必須對患者進(jìn)行有關(guān)結(jié)核感染的篩查。該類制劑尚可能導(dǎo)致其他一些類型的不良反應(yīng)，包括注射部位皮膚反應(yīng)、增加細(xì)菌感染風(fēng)險、使活動性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及個別患者出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘病變等。3.外科治療對于髖關(guān)節(jié)僵直患者，為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏?。 對于脊柱嚴(yán)重畸形嚴(yán)重導(dǎo)致明顯生活障礙，如：行走時無法看到前方幾米外的路，此類患者可考慮脊柱截骨糾正畸形提高生活質(zhì)量、改善外觀。2013年02月27日9441
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沙蕉副主任醫(yī)師 太倉市第一人民醫(yī)院 康復(fù)科 強(qiáng)直性脊柱炎為慢性進(jìn)行性脊椎關(guān)節(jié)病，主要侵犯中軸骨，其特點表現(xiàn)為脊椎的韌帶附著處發(fā)生骨化，最終導(dǎo)致脊椎的強(qiáng)直、僵硬和畸形，過去混同在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)范圍內(nèi)，自70年代檢出血清組織相溶性抗原HLA-B27后，強(qiáng)直性脊柱類刁脫離類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的范疇，成為一種獨立疾病，其患者類風(fēng)濕因子95%為陰性，故又名血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，發(fā)病在15~30歲，男多于女，男：女=14：1。發(fā)病機(jī)理： 病因不明，可能與遺傳、感染、損傷有關(guān)。一、病史和癥狀(一)發(fā) 病 形 式發(fā)病形式一般比較隱匿。早期可有厭食、低熱、乏力、消瘦和貧血等癥狀，但除兒童外一般都不嚴(yán)重。有的強(qiáng)直性脊柱炎癥狀可發(fā)生在外傷、勞累、休克和感染之后，值得注意。另外，本病有明顯的家族聚集性。西方報告本病患者一級親屬罹患本病的風(fēng)險性比一般人高20…—40倍，也有報道其一級親屬患病率達(dá)35％者。作者對一組HLA—B27陽性強(qiáng)直性脊柱炎患者一級親屬調(diào)查結(jié)果，其一級親屑患病率24%，且強(qiáng)直性脊柱炎隨B27而分離。(二)首 發(fā) 癥 狀1．腰痛腰痛或不適是本病最常見癥狀．發(fā)生率90％左右。其發(fā)生隱匿，常為隱痛，難以定位。開始時病人常覺得疼痛或不適，部位在臀深部，疼痛嚴(yán)重者常位于骶髂關(guān)節(jié)，有時可放射至髂嵴或大腿后側(cè)。疼痛可因咳嗽、噴嚏或其他牽扯腰背的動作而加重。開始腰 背疼痛可為單側(cè)或間歇性，以后逐漸進(jìn)展為雙側(cè)、持續(xù)性伴僵硬。部分病人一開始就出現(xiàn)腰痛、僵硬。夜間痛可影響睡眠，嚴(yán)重時可使病人在睡眠中痛醒，甚至要下床活動后始能重新入睡，為病情活動的指征之一。腰痛嚴(yán)重時病人可能下床都感到困難，需先移至床邊以免腰部彎曲旋轉(zhuǎn)而使疼痛加重。本病腰痛休息不能緩解，活動反而能使癥狀改善，此為炎癥性腰痛與機(jī)械性腰痛的鑒別要點之—。2．晨僵也是強(qiáng)直性脊柱炎常見的早期癥狀之一。病人早起覺腰部僵硬，活動后可以緩解．晨僵也是病情活動指標(biāo)之一，病情嚴(yán)重者可持續(xù)全日。除活動外，熱敷、熱水浴也可使晨僵緩解。3．肌腱附著點病變即肌腱／韌帶骨附著點炎癥，為強(qiáng)直性脊柱炎的特征性病理變化，近年來受到越來越多的重視。病人可出現(xiàn)胸痛，咳嗽或噴嚏時加重，有時可誤診為“胸膜炎”，也可能因胸痛類似“心包炎”或“非典型心絞痛”而去看心血管醫(yī)生或胸科醫(yī)生。由于吸氣時胸廓擴(kuò)展受限，故早期病例也可出現(xiàn)輕、中度朐廓活動度降低。但因腹式呼吸代償，極少出現(xiàn)通氣功能受損，且對非甾體抗炎藥反應(yīng)良好。頸椎僵、痛一般發(fā)生于起病數(shù)年之后，但少數(shù)病例早期也可出現(xiàn)此類癥狀。4．外周關(guān)節(jié)癥狀半數(shù)以上病例病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)癥狀。以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀者，一般認(rèn)為20％左右。外周關(guān)節(jié)受累部位以髖、膝、躁等下肢大關(guān)節(jié)為多見，也可累及肩、腕等上肢大關(guān)節(jié)，指、趾等末梢小關(guān)節(jié)受累較少見。汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院確診的295例強(qiáng)直性脊柱炎中，作為首發(fā)癥狀的外周關(guān)節(jié)受累頻數(shù)依次為髖、膝、躁、足趾、上肢、足跟，發(fā)生率分別為18．5％、15．5％、7．8％、2．6％、2．2％和1．3％。強(qiáng)直性脊柱炎外周關(guān)節(jié)受累較少表現(xiàn)為持續(xù)性和破壞性，為區(qū)別于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點之一。Calin等對英國強(qiáng)直性脊柱炎協(xié)會1 500名病人調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡越輕，髖關(guān)節(jié)受累發(fā)生率越高，預(yù)后越差。隨著發(fā)病年齡增加，髖關(guān)節(jié)受累發(fā)生率也隨之降低，嚴(yán)重性也隨之減少。國外報告髖關(guān)節(jié)受累發(fā)生率17--36％，國內(nèi)達(dá)60％左右，但不如西方人嚴(yán)重。其他外周關(guān)節(jié)受累也是中國人發(fā)生率高。(三)典型表現(xiàn)， 隨著病情進(jìn)展，整個脊柱可發(fā)生自下而上的強(qiáng)直：先是腰椎前凸曲線消失，進(jìn)而胸椎后凸而呈駝背畸形；隨著頸椎受累，頸椎活動受限，此時病人體態(tài)變?yōu)轭^向前俯、胸廓變平、腹部突出，呼吸靠膈肌運動，最后脊柱各方向活動完全受限，病人行走時只能看見前面有限的一段路面。此階段疼痛、晨僵均不明顯，只在某些仍有炎癥活動的部位仍有疼痛。但此時由于整個脊柱發(fā)生強(qiáng)直，病人改變姿勢時自我平衡十分困難而很容易發(fā)生外傷，且外傷很可能為此階段疼痛突然加重的原因。所幸發(fā)生完全強(qiáng)直的病例屬于少數(shù)，80％左右病人能勝任一般工作和生活自理，病變只限于部分脊柱、甚至終生限于骶髂關(guān)節(jié)。 (四)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)作為一種全身性慢性炎癥性疾病，除了累及脊柱、外周關(guān)節(jié)和肌腱／韌帶附著點外，強(qiáng)直性脊柱炎還可累及其他器官。1．全身癥狀多見于早期，陳個別外一般不嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為乏力、體重減輕、貧血，以及急性時相反應(yīng)如血沉、c—反應(yīng)蛋白升高等。一般來說，以中軸關(guān)節(jié)癥狀為主者全身癥狀較輕；而外周關(guān)節(jié)受累比較嚴(yán)重者，全身癥狀比較突出。2．急性前葡萄膜炎或虹膜炎有人認(rèn)為本病是強(qiáng)直性脊柱炎的一部分，有人則認(rèn)為是和強(qiáng)直性脊柱炎以及HLA—B27相關(guān)的獨立疾病。據(jù)統(tǒng)汁強(qiáng)直性脊柱炎虹膜炎的發(fā)生率為4—33％，部分病例虹膜炎先于強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病。臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作，常單側(cè)發(fā)病。癥狀如疼痛、流淚、畏光等。體檢可見角膜周圍充血、虹膜水腫。如虹膜粘連，則可見瞳孔收縮，邊緣不規(guī)則。裂隙燈楦查見前房有大量滲出和角膜沉積。每次發(fā)作約4-8周，一般無后遺癥，但常復(fù)發(fā)。3．心血管表現(xiàn)心血管受累雖然少見。但也是強(qiáng)直性脊柱炎的一類重要表現(xiàn)。臨床上包括上行性主動脈炎、主動脈瓣膜下纖維化、主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂以及二尖瓣關(guān)閉不全、心臟擴(kuò)大、房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯、擴(kuò)張型心肌病和心包炎等。有報告認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎心血管受累同HLA—B27密切相關(guān)，男性遠(yuǎn)多于女性，歐美國家發(fā)生率高于我國及日本。強(qiáng)直性脊柱炎心傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙的發(fā)生率也隨病程而增加。有人統(tǒng)計，2．7％病程15年、8．5％病程30年后可出現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能紊亂，其發(fā)生串也是外周關(guān)節(jié)受累為主者高，約為一般病例的2倍。有的病例可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯而出現(xiàn)阿斯綜合征。有人認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎可能是心傳導(dǎo)系統(tǒng)功能紊亂的重要原因，其真正發(fā)生串可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于以往統(tǒng)計，值得注意。4．肺部表現(xiàn)為本病后期常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，一般發(fā)生于病程20年以上者。臨床可無明顯癥狀，也可有咳嗽、咯痰、氣短以至咯血。隨著病變發(fā)展，胸廓活動受限，可出現(xiàn)雙上肺尤其是肺尖纖維化、囊性變、甚至空洞形成，肺功能進(jìn)一步受損。晚期常合并機(jī)遇性感染而使病情更為復(fù)雜。強(qiáng)直性脊柱炎后期因脊肋關(guān)節(jié)和胸肋關(guān)節(jié)骨化而使胸廓僵直，胸骨后壓痛。胸片町見胸鎖關(guān)節(jié)狹窄、融合，肋骨和椎體、橫突融合，嘆氣相肋骨提升減弱甚至缺如。此時病人需由膈肌代償呼吸，但腹式呼吸使腹腔壓力增加，有些病人可發(fā)生腹股溝疝。因此，早期診斷、早期治療和醫(yī)療體育，對改善預(yù)后實為重要。5．神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)以往對強(qiáng)直性脊柱炎的神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)重視不夠，一般認(rèn)為多屑晚期繼發(fā)癥狀如脊椎骨折、脫位所致。本病脊柱強(qiáng)直以后，一般都并發(fā)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，因此十分容易發(fā)生骨折，那怕輕微的外傷也可引起。脊椎骨折以頸椎最易發(fā)生，尤以5、7頸椎多見，是死亡率最高的并發(fā)癥。病人外傷后出現(xiàn)頸、背痛或肢體麻木癥狀者，應(yīng)除外脊柱骨折的可能。6．腎損害強(qiáng)直性脊柱炎腎損害較少見，主要為lgA腎病和腎淀粉樣變。有人認(rèn)為IgA腎病與炎癥性腸病有關(guān)。而淀粉樣變一般為繼發(fā)性。7．前列腺炎據(jù)報告本病慢性前列腺炎比正常人群多見．診 斷： 早期診斷困難，下腰部、臀部疼痛，脊柱活動受限為主要特征，繼而胸椎后凸，胸部擴(kuò)展縮小≤2.5cm。X線檢查有重要意義，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)經(jīng)歷增寬→侵蝕→硬化及強(qiáng)直改變，脊柱呈竹節(jié)樣骨化改變，實驗室檢查患者多有輕度貧血，它沉快，類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27陽性。輔助檢查： X線檢查，早期病變累及骶髂關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)輪廓模糊，關(guān)節(jié)軟骨下有毛玻璃樣骨質(zhì)密度增加帶，接著出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨折增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄、消失，發(fā)生骨性強(qiáng)直，脊柱早期有骨頂疏松，然后有小關(guān)節(jié)腔隙模糊、變窄、韌帶鈣化，椎間盤纖維骨化，椎體間骨橋形成，廣泛韌帶鈣化，脊柱呈竹節(jié)樣脊柱，實驗室檢查有輕度貧血，白細(xì)胞輕度升高，90%患者紅細(xì)胞沿降率增高，類風(fēng)濕因子95%陰性，90%患者HLA-B27陽性。兒童強(qiáng)直性脊柱炎 14歲以前發(fā)病的強(qiáng)直性脊柱炎稱兒童強(qiáng)直性脊柱炎。兒童強(qiáng)直性脊柱炎實際上并不少見，西方報告約占強(qiáng)直性脊柱炎的10%，占兒童慢性關(guān)節(jié)炎之15--20％．國內(nèi)解放軍總醫(yī)院報告原先診斷為兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寡關(guān)節(jié)型和多關(guān)節(jié)型24例中，19例符合兒童強(qiáng)直性脊柱炎．燦頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院1990--1992年3年間收治的288例強(qiáng)直性脊柱炎，兒童型36例，占12．5％。目前兒童強(qiáng)直性脊柱炎是基于回顧性研究的臨床診斷，因為大多數(shù)病人發(fā)病多年以后才出現(xiàn)典型強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)．(一)臨 床 特 點1．發(fā)病形式本病多見于年長兒，男多于女，男女比例約為7；1．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院確診的36例中， 男33例，女3例，男：女＝11：1；發(fā)病年齡7 －16歲，平均13．4歲。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)病第1年只有12--24X有腰痛、晨僵、活動受限等癥狀或x線骶髂關(guān)節(jié)炎。反之，80--90% 病例以外周關(guān)節(jié)炎或肌腱附著點病變?yōu)橹饕Y狀，且一般以下肢為主．受累關(guān)節(jié)一般少于10個，寡關(guān)節(jié)比多關(guān)節(jié)多見，常為單側(cè)或不對稱性．部分病人可有持續(xù)高熱或低熱、體重降低、肌無力、貧血、白細(xì)胞升高或高丙球蛋白血癥．(1)血清陰性肌腱附著點病變和關(guān)節(jié)炎綜合征：血清陰性肌腱附著點病變和關(guān)節(jié)炎綜合征(seronegativeenthesopathyandarthritissymdrome．SEA綜合征)，是指17歲以前發(fā)生的肌腱附著點病變，以及寡關(guān)節(jié)病或關(guān)節(jié)炎，而類風(fēng)濕因子、抗核抗體陰性的一類疾?。@類疾病在發(fā)病年齡、性別分布、家族史和血清類風(fēng)濕因子、抗核抗體、以及 HLA—B27，等方面有別于兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其肌腱附著點病最常見于膝和足跟周圍，關(guān) 節(jié)炎以下肢為多見，臨床表現(xiàn)與兒童強(qiáng)直性脊柱炎類同，一般認(rèn)為是強(qiáng)直性脊柱炎的早期或輕型表現(xiàn)。(2)HLA-B27陽性的兒童慢性關(guān)節(jié)炎：多系列兒童慢性關(guān)節(jié)炎長期(10年以上)隨訪結(jié)果，50％以上HLA-B27陽性病例發(fā)展為強(qiáng)直性脊柱炎；而HLA-B27陰性者不發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎或x線骶髂關(guān)節(jié)炎。提示HLA-B27是診斷兒童強(qiáng)直性脊柱炎的重要線索。(3)兒童強(qiáng)直性脊柱炎的診斷：主要根據(jù)病史．體征和實驗室檢查．x線檢查一般不作為主要依據(jù)．女性強(qiáng)直性脊柱炎 強(qiáng)直性脊柱炎一直被認(rèn)為是主要見于男性的疾病，50年代流行病學(xué)資料男女比例為16 － 9：1。隨著對本病認(rèn)識的深化，女性病例的發(fā)現(xiàn)率增加，西方一般認(rèn)為男女比例為 8--5：1。本病與HLA—B27，相關(guān)以后，有人報告男女比例為1：1，但其后研究仍證明男性多發(fā)．作者統(tǒng)計288例結(jié)果，男女比例約為4：l。對男女強(qiáng)直性脊柱炎患病率的差異至今尚乏滿意的解釋．職業(yè)、妊娠對奉病均無大 影響，而性激素的作用亦尚不肯定。 一般認(rèn)為女性發(fā)病比男性晚，北京協(xié) 和醫(yī)院報告女性平均發(fā)病年齡26．8歲，比男性20．8歲遲6年；作者285例分析結(jié)果，女 性發(fā)病子均年齡25．4歲，比男性之22．3歲晚3年。 女性強(qiáng)直脊柱炎的另一特點是外周關(guān)節(jié)，尤其膝關(guān)節(jié)受累發(fā)生率高于男性，西方報告分別為50％與25％，國內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)院200例分析外周關(guān)節(jié)受累發(fā)生率女性略高，為57％比48%，與汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院病例大概相似．另外，女性恥骨聯(lián)合受累比男性多見。在病情嚴(yán)重性方面，一般認(rèn)為女性病情較輕，較少整個脊柱受累。作者201例分析結(jié)果， I、 -、N級IS髂關(guān)節(jié)炎男性組各占37．2％、4L 6％和2l.2％，而女性組各占 54．3%、34．3％和11.4%；椎間骨橋形成／脊柱竹節(jié)樣變男性36．1％，女性組僅8．6％．注意女性強(qiáng)直性脊柱炎和男性的差異，不但有助于臨床診斷和鑒別診斷，對深入研究本病也是有益的線索。B27陰性的強(qiáng)直性脊柱炎 雖然HLA-B27陰性和HLA-B27陽性的強(qiáng)直性脊柱炎有共同的臨床特點，但亦存在不少差異：一．般B27陰性者發(fā)病年齡較大，?急性虹膜炎不如B27陽性者多見，但伴銀屑病，潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病較多。另一方面，B27陰性者病情一般較輕，也極少家族聚集性。兩者臨床表現(xiàn)的差異，可能與遺傳素質(zhì)有關(guān).預(yù) 防： 因病因不明，不易預(yù)防，一旦發(fā)病應(yīng)盡早治療，減慢病程發(fā)展。早中期治療主要目的在于：1 控制炎癥，緩解癥狀 2 防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直或保持最佳功能位置 3 避免治療所致副作用保守治療概要：1 非甾體抗炎藥：首選，但強(qiáng)調(diào)個體化治療。短期服藥后癥狀改善，如過快停藥，不利于達(dá)到抗炎效果，也容易引起癥狀復(fù)發(fā)2 柳氮磺嘧啶(SSZ)：適宜于改善患者外周關(guān)節(jié)的滑膜炎，而對脊柱關(guān)節(jié)的病變作用至今尚無結(jié)論。目前國內(nèi)常用。3 甲氨蝶呤(MTX):對非甾體抗炎藥和柳氮磺嘧啶無效的患者可能有效。一般不需手術(shù)，當(dāng)髖關(guān)節(jié)功能障礙及脊柱強(qiáng)直影響運動時，行髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)及脊柱截骨術(shù)。2013年02月05日10188
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王昊主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 1、什么是強(qiáng)直性脊柱炎？ 強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)的全身性、慢性、炎癥性疾病。病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和外周關(guān)節(jié)，以及眼、心、肺等多器官，晚期患者常常導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。多見于青壯年，男性多于女性，與遺傳因素有關(guān)。病變以中軸關(guān)節(jié)和肌腱韌帶等附著點的慢性炎癥為主。本病起病緩慢，病程長，致殘率高。晚期患者脊柱呈“竹節(jié)樣”改變，造成關(guān)節(jié)功能障礙，喪失勞動能力，降低生活質(zhì)量。所以一定要及時到正規(guī)醫(yī)院就診，做到早期診斷，早期治療，以最大限度地降低致殘率，提高生活質(zhì)量。2、強(qiáng)直性脊柱炎的早期表現(xiàn)有哪些？強(qiáng)直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期有時可無任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，病人大多不能及時到?？凭驮\而致病情延誤，失去最佳治療時機(jī)。強(qiáng)直性脊柱炎最常見的癥狀是腰骶疼痛，多為隱痛，晨起時有腰部僵硬感，并且經(jīng)常是在活動后可緩解，這時應(yīng)高度警惕本病的可能，應(yīng)及時到風(fēng)濕科?？凭驮\。部分病人初期以高熱和不對稱性的外周關(guān)節(jié)急性炎癥為首發(fā)癥狀的也不少見，此類病人多見于青少年，易被誤診。另有一些患者早期表現(xiàn)為足跟痛等肌腱、韌帶等附著點炎癥。對于年輕的男性患者，若出現(xiàn)上述表現(xiàn)時要及時去正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕?？圃\治，以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。3、強(qiáng)直性脊柱炎會遺傳嗎？ 雖然強(qiáng)直性脊柱炎不屬于遺傳性疾病，但近年來大量研究顯示強(qiáng)直性脊柱炎有一定的遺傳傾向，發(fā)病存在著家族聚集性，與人類白細(xì)胞抗原HLA-B27有密切相關(guān)性。如強(qiáng)直性脊柱炎患者的一級親屬中，HLA-B27陽性者患病率可達(dá)11%～21%，單卵孿生中強(qiáng)直性脊柱炎患病的一致性超過50%，說明HLA-B27陽性人群中存在遺傳易感性。遺傳基因在其發(fā)病中起了主導(dǎo)作用，所涉及的遺傳因素主要有HLA-B27，此外尚有HLA區(qū)域內(nèi)及HLA區(qū)域外的其他基因參與。強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病雖然與遺傳有一定的相關(guān)性，但并不是一對一絕對遺傳。所以強(qiáng)直性柱炎患者不必引起恐慌，其子女等后代可定期到正規(guī)醫(yī)院檢查、隨訪，平時盡量減少環(huán)境因素及其他可避免因素（如外傷、過勞、寒冷、潮濕及腸道感染等）的影響。2012年12月05日6870
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潘解萍主任醫(yī)師 揚中市人民醫(yī)院 免疫科 有一些青少年經(jīng)常會向家人述說腰骶部疼痛，下半夜或天亮?xí)r特別嚴(yán)重，早晨醒來時伴有僵硬感，腰部活動后減輕，大人們往往不會引起重視，總認(rèn)為孩子可能是太疲勞或腰部受損了，實際上該孩子很可能患有“強(qiáng)直性脊柱炎（AS）”這種疾病了。強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是怎么樣的風(fēng)濕?。?強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性炎癥性風(fēng)濕性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。我國強(qiáng)直性脊柱炎的患病率初步調(diào)查為0.3％左右，多發(fā)于15－30歲的青少年男子（男比女多11倍）。強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的病因是什么？ 強(qiáng)直性脊柱炎的真正病因還不很清楚，可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)并證實，有一種基因命名為“人類白細(xì)胞抗原(HLA)一B27”與本病的發(fā)病密切相關(guān)，并有明顯家族聚集患病的傾向。生活環(huán)境的陰、寒、潮、濕是促進(jìn)強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)作誘因。強(qiáng)直性脊柱炎（AS）主要有哪些臨床表現(xiàn)？ 多數(shù)病人早期表現(xiàn)為背部、下腰部酸痛、疼痛、僵硬、沉困（繃緊感），下半夜常痛醒。翻身困難，早晨起床時或久坐后起立時，腰骶部疼痛、晨僵明顯，活動后而減輕。有的病人常常伴頸背部沉痛，臀部及腹股溝疼痛。咳嗽、打噴嚏、突然扭動腰部疼痛可加重。病初早期臀部疼痛多為一側(cè)呈間斷性或交替性發(fā)作，數(shù)月后疼痛多為雙側(cè)呈持續(xù)性。多數(shù)患者隨病情進(jìn)展由腰椎向胸、頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。 有些病人還伴有非對稱性的、下肢大關(guān)節(jié)的、關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)：如髖、膝、踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、屈曲困難及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。發(fā)病年齡較小及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。 有些病人在病程中發(fā)生紅眼病、眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，可反復(fù)發(fā)作甚至導(dǎo)致視力障礙。 有些病人甚至足跟痛、低熱、乏力、疲倦、消瘦等發(fā)病，更嚴(yán)重的患者伴有心臟主動脈瓣病變和肺纖維化。 隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，患者腰椎、胸椎、頸椎病變可逐漸加重，部分病人出現(xiàn)“鴨步”、臀部后隆、平腰，甚至出現(xiàn)駝背、腰椎及髖關(guān)節(jié)活動受限等狀態(tài)，導(dǎo)致生活不能自理，喪失勞動力，致殘率在30％以上。如何早期診斷強(qiáng)直性脊柱炎（AS）？ 由于本病起病進(jìn)展緩慢，開始時的腰背痛為間歇性，全身癥狀較輕，數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)展為持續(xù)性，所以強(qiáng)直性脊柱炎的早期診斷很重要。 由于腰痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機(jī)械性非炎性腰痛如：腰肌勞損、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛、骨質(zhì)增生等病，表現(xiàn)為腰痛活動后加重，休息時好轉(zhuǎn)，早晨起床后腰部無明顯的僵硬感。而強(qiáng)直性脊柱炎腰背痛為炎性疼痛：發(fā)病年齡常小于40歲，表現(xiàn)與上述正為相反，即腰背疼痛夜間休息時反而重，尤其是下半夜出現(xiàn)明顯的僵硬感，起床活動后好轉(zhuǎn)。 ⑴ 影像學(xué)檢查：X線變化具有確定診斷意義。本病最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。脊柱的x線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。對于臨床早期或可疑病例．可選擇CT或磁共振成像(MRI)檢查。 ⑵ 實驗室檢查：活動期患者可見紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快，C反應(yīng)蛋白(CRP)增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。HLA—B27陽性率達(dá)90％左右，但HLA—B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除本病可能。如何鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎（AS）？ 椎間盤突出：是引起腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病，多只限于腰部疼痛?；顒雍蠹又兀菹⒕徑?；站立時常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有l(wèi)～2個觸痛扳機(jī)點。所有實驗室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過骶髂關(guān)節(jié)的X線片、CT、MRI檢查顯示得到確診。 髂骨致密性骨炎：多見于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛．勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠前后位X線片，典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2／3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。強(qiáng)直性脊柱炎（AS）如何規(guī)范化治療？⑴ 治療目標(biāo)： ①緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。 ②恢復(fù)功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能。如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力。 ③防止關(guān)節(jié)損傷：要防止累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形。 ④提高患者生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等。 ⑤防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。⑵ 治療方案及原則： AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時矯止畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。⑶ 非藥物治療： ①對患者及其家屬進(jìn)行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。長期計劃還應(yīng)包括患者的社會心理和康復(fù)的需要。 ②勸導(dǎo)患者要合理和堅持進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的有效輔助治療方法之一。 ③站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。 ④對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理治療。 ⑤建議吸煙者戒煙，因為吸煙是強(qiáng)直性脊柱炎患者恢復(fù)功能預(yù)后不良危險因素之一。⑷藥物治療： 一旦診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，應(yīng)給予積極的治療，可以減輕關(guān)節(jié)癥狀，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度地減少畸型的發(fā)生。 ①非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，對早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。其種類繁多，對強(qiáng)直性脊柱炎的療效大致相當(dāng)。常用的有：雙氯芬酸緩釋片：如英太青25mg 每天1～2次、扶它林25～75mg每天1～2次等。美洛昔康片：7.5mg每天1～2次、 或者西樂葆0.2每天1～2次。 上述藥只要用一種就行，如果晚上還疼痛可加用，消炎痛栓50mg塞肛門，每晚一次。 ②柳氮磺吡啶：可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標(biāo)，特別適用于改善患者的外周關(guān)節(jié)炎。從小劑量逐漸加量（一片為250mg），可每次口服250～500mg開始，每日3次，之后漸增至750mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3g。一般服用4～8周后起效。 ③生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普(益賽普、etanercept)、英夫利西單抗(恩利、infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)，總有效率達(dá)50％～75％。另外，還要根據(jù)臨床及時調(diào)正。 依那西普是國產(chǎn)的又名“益賽普”，英夫利西單抗是進(jìn)口原料又名“恩利”。你可以用一種。 ④沙利度胺（反應(yīng)停）：部分男性難治性AS患者應(yīng)用沙利度胺（反應(yīng)停、thalidomide)后，臨床癥狀、紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快，C反應(yīng)蛋白(CRP)均明顯改善。初始劑量25～50mg／晚（一片為25mg），10～14天遞增25～50mg／晚，如果沒有不適癥狀可維持。⑸外科治療 髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形是本病致殘的主要原因。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇，置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正常或接近正常，置入關(guān)節(jié)的壽命90％達(dá)lO年以上。如何判斷強(qiáng)直性脊柱炎（AS）病情的活動性？ 患者常有上述臨床表現(xiàn)：主要為腰骶部疼痛，下半夜或天亮?xí)r特別嚴(yán)重，早晨醒來時伴有僵硬感。髖、膝、踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、屈曲困難及關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。同時伴有紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快、C反應(yīng)蛋白(CRP)增高、輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。強(qiáng)直性脊柱炎（AS）患者的不良預(yù)后因素有哪些？髖關(guān)節(jié)炎；尤其是伴有髖關(guān)節(jié)積液者易引起“髖關(guān)節(jié)的無菌性股骨頭壞死”。臘腸樣手指或足趾；即手指或足趾的紅、腫，外觀如香腸樣。對非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）治療效果差。 紅細(xì)胞沉降率(ESR)持續(xù)升高(>30mm／1h)。 腰椎活動度受限；即腰椎前、后、左右、側(cè)彎困難。 寡關(guān)節(jié)炎和發(fā)病年齡<16歲；即下肢單關(guān)節(jié)如膝、踝關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹、疼痛、活動受限。 吸煙、受教育程度較低、不堅持長期功能鍛煉者。 存在其他與“脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）”相關(guān)的疾病(例如銀屑病、炎癥性腸病)、有葡萄膜炎病史者。 診斷延遲、治療不及時和不合理者。2012年11月25日5125
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周彬主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 定義：強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。臨床表現(xiàn)：1.發(fā)病年齡多為15-30歲，男性多于女性；2.起病隱匿，逐漸出現(xiàn)臀髖部或下腰部疼痛和晨僵，尤以夜間久臥或坐久時明顯，翻身困難，但活動后減輕。隨病情進(jìn)展病變由骶髂關(guān)節(jié)向腰椎、胸頸椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。3.可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。4.可出現(xiàn)附著點炎。4.體征：“4”字征陽性，schober試驗陽性，胸廓活動度小于5cm，枕墻距大于0cm。5.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括急性前色素膜炎、心血管系統(tǒng)病變、肺實質(zhì)病變及神經(jīng)系統(tǒng)病變、IgA腎病和淀粉樣變性等。如何診斷：有炎性腰背痛伴或不伴腰椎、胸廓活動障礙患者，結(jié)合骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱影像學(xué)、HLA-B27、炎癥標(biāo)志物等檢查，并排除可能引起類似臨床表現(xiàn)的疾病后明確診斷。如何治療：尚無根治方法。應(yīng)通過非藥物、藥物、和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及必要時矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量目的。1.非藥物治療（1）患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。（3）站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。（4）減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。（5）對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理治療2.藥物治療（1）非甾類抗炎藥（NSAIDs）：迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍。（2）糖皮質(zhì)激素：不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素，可局部應(yīng)用，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或附著點局部注射。（3）改善病情藥物（DMARDs）：當(dāng)NSAIDs不能滿意控制病情、患者對NSAIDs耐受性較差或當(dāng)患者出現(xiàn)了較多的關(guān)節(jié)外癥狀時，可考慮使用DMARDs。如：柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、沙利度胺。（4）生物制劑：如依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗。起效快，療效好?？蓸O大緩解由炎癥導(dǎo)致的疼痛、功能障礙和活動度下降，但不能有效抑制新骨形成，故應(yīng)盡可能在疾病早期應(yīng)用生物制劑。3.外科治療：如人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱椎體截骨糾正畸形等。預(yù)后：本病可以急性脊椎炎的輕度或中度發(fā)作與近乎或完全靜止期交替進(jìn)行為特征，是一種慢性進(jìn)展性疾病。應(yīng)長期隨診。如治療適當(dāng)，可不致殘或致殘程度很輕，患者能參加正常工作，生活質(zhì)量不受影響。少數(shù)患者病情難以控制呈進(jìn)行性加劇，最終殘廢。對有難治性虹膜炎和繼發(fā)性淀粉樣變性的患者預(yù)后不佳。2012年10月11日3734
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張奉春主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 在中國，風(fēng)濕性疾病是目前造成勞動力喪失的第一位疾病，主要發(fā)病人群是二三十歲男性。強(qiáng)直性脊柱炎究竟是一類什么樣的疾病，防治強(qiáng)直性脊柱炎，大眾需要了解哪些科普常識？ 強(qiáng)直性脊柱炎具有高致殘性 強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕疾病，是一類自身免疫性疾病，其病因尚不清楚，均為高致殘性疾病。如果不經(jīng)過正規(guī)治療，病情會逐漸發(fā)展，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失。強(qiáng)直性脊柱炎嚴(yán)重者發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力。 由于目前國內(nèi)公眾對于風(fēng)濕性疾病認(rèn)知度較低，風(fēng)濕患者這一人群未能得到足夠的關(guān)注。許多風(fēng)濕患者承受著沉重的軀體和精神負(fù)擔(dān)，他們不僅需要正確的疾病知識和治療觀念，更需要來自全社會的關(guān)注，賦予他們對抗疾病的信心?！? 強(qiáng)直性脊柱炎主要發(fā)病人群是二三十歲男性，是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的慢性進(jìn)行性風(fēng)濕病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)。慢性疼痛和僵硬限制他們的活動能力，甚至導(dǎo)致他們難以進(jìn)行各種日?；顒樱词购唵稳缦茨?、刷牙，更會影響病人的睡眠，可能導(dǎo)致情緒或執(zhí)行能力障礙。 我國目前約有900萬類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎患者。約50%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在診斷后2年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，高達(dá)60%的強(qiáng)直性脊柱炎患者會發(fā)生不同程度功能喪失。疾病的不斷進(jìn)展和高致殘率導(dǎo)致許多患者失去面對生活的勇氣和信心。 早期治療能控制疾病進(jìn)展 在美國等發(fā)達(dá)國家，在生物制劑的幫助下，越來越多難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的患者可像正常人一樣工作、學(xué)習(xí)、參加運動。和歐美發(fā)達(dá)國家相比，我國的生物治療開始較晚。這也意味著，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 無論是患者，還是醫(yī)務(wù)人員，都需要對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎這些疾病有更深入的認(rèn)識。盡可能在較短的時間內(nèi)達(dá)到臨床緩解或低疾病活動度，每1-3個月隨診了解疾病控制情況，并適當(dāng)調(diào)整治療方案，真正達(dá)到治療疾病的目標(biāo)， 這是目前我國在治療領(lǐng)域必須高度重視的問題。” 以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎為例，這兩種疾病并非一夜之間發(fā)展到致殘的，而是分四個階段：第一階段關(guān)節(jié)功能不受影響；第二階段社會工作活動受到一定影響； 第三階段不能從事社會工作活動， 只能簡單自理；第四階段是完全失去社會工作能力和生活自理能力。 在對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的治療中，控制住疾病進(jìn)展是治療的關(guān)鍵。腫瘤壞死因子（TNF）可導(dǎo)致炎癥和關(guān)節(jié)的破壞，在類風(fēng)濕的關(guān)節(jié)組織中呈高表達(dá)。針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，腫瘤壞死因子是第一個被完全確認(rèn)的藥物作用靶點。2012年09月27日15107
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熊偉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 骨科 v\:* {behavior:url(#default#VML);}o\:* {behavior:url(#default#VML);}w\:* {behavior:url(#default#VML);}.shape {behavior:url(#default#VML);}強(qiáng)直性脊柱炎（ Ankylosing Spondylitis ,AS）是一種慢性進(jìn)行性脊椎關(guān)節(jié)病，主要侵犯中軸骨（脊柱），其特點表現(xiàn)為脊椎的韌帶附著處發(fā)生骨化，最終導(dǎo)致脊椎的強(qiáng)直、僵硬和畸形，過去混同在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)范圍內(nèi)，自20世紀(jì)70年代檢出血清組織相溶性抗原HLA-B27后，強(qiáng)直性脊柱炎才脫離類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的范疇，成為一種獨立疾病，其患者類風(fēng)濕因子95%為陰性，故又名血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，發(fā)病在15～30歲，男多于女，男：女=14：1。病因不明，可能與遺傳、感染、損傷有關(guān)。這類患者通常會出現(xiàn)下述癥狀1．腰痛 腰痛或不適是本病最常見癥狀．發(fā)生率90％左右。本病腰痛休息不能緩解，活動反而能使癥狀改善。病人可能僅感到腰部僵硬或肌肉酸痛，或為椎旁壓痛，容易誤診為“風(fēng)濕痛” 。臀、大腿后側(cè)痛常被誤診為“坐骨神經(jīng)痛”，但強(qiáng)直性脊柱炎所致者較少放射至膝以下。2．晨僵 是強(qiáng)直性脊柱炎常見的早期癥狀之一。病人早起覺腰部僵硬，活動后可以緩解，熱敷、熱水浴也可使晨僵緩解。3．肌腱附著點病變即肌腱／韌帶骨附著點炎癥，為強(qiáng)直性脊柱炎的特征性病理變化。胸肋關(guān)節(jié)，柄胸聯(lián)合等部位的附著點炎癥，病人可出現(xiàn)胸痛，咳嗽或噴嚏時加重。頸椎僵、痛一般發(fā)生于起病數(shù)年之后，但少數(shù)病例早期也可出現(xiàn)此類癥狀。肌腱附著點病變也可見于肋胸連結(jié)、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、脛骨結(jié)節(jié)和足跟等部位，而作為本病早期表現(xiàn)。4．外周關(guān)節(jié)癥狀半數(shù)以上病例病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)癥狀。以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀者，外周關(guān)節(jié)受累部位以髖、膝、踝等下肢大關(guān)節(jié)為多見，也可累及肩、腕等上肢大關(guān)節(jié)，指、趾等末梢小關(guān)節(jié)受累較少見。強(qiáng)直性脊柱炎外周關(guān)節(jié)受累較少表現(xiàn)為持續(xù)性和破壞性，為區(qū)別于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點之一。 有些患者也會出現(xiàn)一些關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1．全身癥狀 多見于早期，主要表現(xiàn)為乏力、體重減輕、貧血，以及急性時相反應(yīng)如血沉、c-反應(yīng)蛋白升高等。一般來說，以中軸關(guān)節(jié)癥狀為主者全身癥狀較輕；而外周關(guān)節(jié)受累比較嚴(yán)重者，全身癥狀比較突出。2．急性前葡萄膜炎或虹膜炎3．心血管表現(xiàn) 少見。臨床上包括上行性主動脈炎、主動脈瓣膜下纖維化、主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂以及二尖瓣關(guān)閉不全、心臟擴(kuò)大、房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯、擴(kuò)張型心肌病和心包炎等。4．肺部表現(xiàn) 為本病后期常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，一般發(fā)生于病程20年以上者。臨床可無明顯癥狀，也可有咳嗽、咯痰、氣短以至咯血。上肺進(jìn)展性纖維化和大皰樣變。5．神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)脊柱強(qiáng)直以后，一般都并發(fā)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，因此十分容易發(fā)生骨折。慢性進(jìn)行性馬尾綜合征為后期強(qiáng)直性脊柱炎罕見而重要的并發(fā)癥。6．腎損害強(qiáng)直性脊柱炎腎損害較少見，主要為lgA腎病和腎淀粉樣變。7．前列腺炎據(jù)報告本病慢性前列腺炎比正常人群多見． 強(qiáng)直性脊柱炎實驗室指標(biāo)不多，而且缺乏診斷意義，主要用于病情活動性判定和療效估計。(1)血常規(guī)：可有輕度的白細(xì)胞升高、貧血和血小板增多，發(fā)生率一般不超過20%．(2)急性時相反應(yīng)：血沉升高、C-反應(yīng)蛋白 (3)其他生化檢查：①堿性磷酸酶；②磷酸肌酸激酶。 (4)免疫化學(xué)檢查：①免疫球蛋白；②血清補(bǔ)體；⑧抗肽聚糖抗體；④ 抗93kD抗體；⑤類風(fēng)濕因子：⑥循環(huán)免疫復(fù)合物．(5)關(guān)節(jié)液檢查：以下3點可與類風(fēng)濕滑液鑒別：補(bǔ)體一般正常； CPM細(xì)胞(cytophagcytic mononuclear cell) ；Rago細(xì)胞(Ragocyle) 。(6)組織分型：因為90％左右強(qiáng)直性脊柱炎HLA-B27陽性，故HLA-B27檢查對診斷有參考價值。但l0％左右強(qiáng)直性脊柱炎HLA-B27陰性，故陰性也不能除外本病。另一方面，正常人群中也有48％ HLA-B27陽性，因此單憑HLA-B27不能診斷本病。(7)滑膜組織學(xué)檢查：強(qiáng)直性脊柱炎滑膜在普通顯徽鏡下與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜無大差別，但組織免疫化學(xué)檢查顯著不同：強(qiáng)直性脊柱炎漿細(xì)胞浸潤以IgG、lgA型為主，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則以IgM型為主。 影像學(xué)檢查典型的骶髂關(guān)節(jié)受累為雙側(cè)對稱性的，且通常先于脊柱受累而出現(xiàn)。起初，白色、菲薄的骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨板變得模糊而不連續(xù)。這些改變可發(fā)展成為嚴(yán)重的骨侵蝕 目前認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎影像學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)是骶髂關(guān)節(jié)MRI強(qiáng)直性脊柱炎(AS)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1966年制訂的“紐約(NY)標(biāo)準(zhǔn)” ：(1)腰椎3方面活動受限(前屈、側(cè)彎、后伸)；(2)腰椎或胸腰椎連接處痛；(3)胸廓活動受限(在第4肋間測定活動度≤2.5 cm)。根據(jù)上述臨床標(biāo)準(zhǔn)及骶髂關(guān)節(jié)炎X線改變分級。診斷：(1)肯定AS。雙側(cè)Ⅲ～Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎加1項以上臨床標(biāo)準(zhǔn)；或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級或雙側(cè)Ⅱ級骶髂關(guān)節(jié)炎加第1項或2+3項臨床標(biāo)準(zhǔn)。(2)可能AS。雙側(cè)Ⅲ～Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎而不伴有臨床標(biāo)準(zhǔn)者。鑒于NY標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，vander Linden 等在家族和人群調(diào)查的基礎(chǔ)上，于1984年提出修改的紐約標(biāo)準(zhǔn)(MNY標(biāo)準(zhǔn))，提高了AS 診斷的敏感性。 (1)腰痛、晨僵3 month以上，活動改善、休息無改善；(2)腰椎前、后、側(cè)屈受限；(3)胸廓活動度低于同齡、同性別正常人。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ級；(2)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級。診斷：(1)肯定AS。符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項以上臨床標(biāo)準(zhǔn)；(2)可能AS。符合3項臨床標(biāo)準(zhǔn)；或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外其他原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎者。MNY標(biāo)準(zhǔn)仍不能滿足AS早期診斷的需要， 強(qiáng)直性脊柱炎的治療包括以下幾部分：1.一般治療 一般治療是大部分患者容易忽視，但對于防止不必要手術(shù) 卻是非常重要的患者要地進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。2.藥物治療非甾體抗炎藥 （樂松、西樂葆、安康信等）柳氮磺吡啶甲氨蝶呤糖皮質(zhì)激素生物制劑 腫瘤壞死因子拮抗劑（恩利，益賽普等）3.手術(shù)治療 如果脊柱融合導(dǎo)致屈曲畸形，雙眼不能目視前方，則需要行截骨矯形術(shù)。如果髖、膝關(guān)節(jié)融合，影響行走功能，則需行關(guān)節(jié)置換術(shù)。4.骨折后的治療強(qiáng)直性脊柱炎患者骨折后，處理要比一般骨折要復(fù)雜。幸運的是大部分不會合并出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。但如果處理不當(dāng)則會出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。2012年09月20日12175
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王飛副主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 疼痛科 從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎(AS)確實有明顯家族發(fā)病傾向。已證實AS的發(fā)病和HLA-B27（以下簡稱B27）密切相關(guān)，有資料顯示，AS的患病率在普通人群為0.1％，在AS患者的家系中為4％，在B27陽性的AS患者的一級親屬中高達(dá)11％～25％，這提示B27陽性者或有AS家族史者患AS的危險性增加。從字面的意思來理解，如果您的丈夫是B27陽性的AS患者，孩子患病的可能性大概在11％～25％之間。當(dāng)然，孩子患病的可能性也與其性別、B27是否陽性、以及是否有其他環(huán)境和感染因素有關(guān)。2012年03月30日10610
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周章武主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 骨傷科 1、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是中年人長期髖關(guān)節(jié)疼痛的重要原因之一，占髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎近50%。是一種先天性發(fā)育畸形，女性患患者多天男性，約為6：1，約1/4的患者有家族史。早期多表現(xiàn)為髖部疲勞感，酸脹及隱痛，也可發(fā)生在腹股溝區(qū)、大腿前方及臀部，髖關(guān)節(jié)壓痛，旋轉(zhuǎn)痛，活動度正?；虺！Ｖ?、晚期則出現(xiàn)較嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛，繼發(fā)跛行，休息好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)半脫位等。X片表現(xiàn)髖臼發(fā)育淺小或淺平，髖臼對股骨頭的覆蓋面積減少，股骨頭負(fù)重點外移，髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙加寬，關(guān)節(jié)脫位。髖臼對骨盆的傾度過大，負(fù)重區(qū)變短；髖臼頂外側(cè)發(fā)育不良等。圖1 髖臼發(fā)育不良X線片（股骨頭包容不好）以下2張X片（圖A、圖B）通過CE角度測定更容易理解。圖A：正常髖臼，CE角大于25度圖B：CE角小，髖臼發(fā)育不良圖1-1 股骨頭壞死實物標(biāo)本，當(dāng)手術(shù)切除股骨頭時，也不像壞死的股骨頭（圖1-1）圖2 髖臼發(fā)育不良并發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎治療：早期 患者有髖關(guān)節(jié)酸脹疼痛，但無明顯的髖關(guān)節(jié)病變，治療的目的是防治髖關(guān)節(jié)向半脫位及脫位發(fā)展，要減少患肢負(fù)重，避免體力勞動及劇烈運動。晚期 髖臼發(fā)育不良合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)軟骨大部分已經(jīng)破壞，軟骨下骨質(zhì)外露及囊性變，骨質(zhì)增生呈象牙樣變，髖臼及股骨頭變性，關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。此時，關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，步行困難，關(guān)節(jié)活動明顯受限，治療目的是解除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能，手術(shù)方式以人工全髖關(guān)節(jié)置換。圖3 股骨頭表面軟骨消失\，髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎時，股骨頭表面（負(fù)重區(qū)）的軟骨全部被磨損，呈現(xiàn)斑點狀。2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫系統(tǒng)病，也常常影響到髖關(guān)節(jié)，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（詳細(xì)見本站相關(guān)文章）。圖4 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)X片表現(xiàn)3、強(qiáng)直性脊柱炎也可以出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動受限（表現(xiàn)參見本站相關(guān)文章）。圖5 強(qiáng)直性脊柱炎X線表現(xiàn)舉例：1例年輕患者在院外多家醫(yī)院診斷的“股骨頭壞死”準(zhǔn)備做人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，經(jīng)介紹找到我，經(jīng)檢查確診為強(qiáng)直性脊柱炎（圖片及化驗結(jié)果附后）。如果對這么年輕患者盲目做了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，無疑是雪上加霜！可能在手術(shù)后短時間內(nèi)髖關(guān)節(jié)疼痛能緩解，但作為全身性病變的強(qiáng)直性脊柱炎沒有治療，它還會損害其它關(guān)節(jié)，會出現(xiàn)更多的關(guān)節(jié)損害！何況對這么年輕病做做關(guān)節(jié)置換手術(shù)還存在將來翻修等問題。希望廣大醫(yī)生和患者都要引起足夠重視！強(qiáng)直性脊柱炎多數(shù)影響到脊柱，侵犯髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的病例也不少，強(qiáng)直性脊柱炎影響的髖關(guān)節(jié)病變最容易造成誤診，甚至誤治，釀成嚴(yán)重后果！4、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎隨著人中老年化，肥胖老人越來越多，對于負(fù)重的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)退行性變，即所謂的骨性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生已經(jīng)被人們重視，實際上髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎也很多見，重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的老年患者只能采取手術(shù)治療。圖6 髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎X片圖7髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無論是醫(yī)生還是患者，當(dāng)你認(rèn)為髖關(guān)節(jié)疼痛是股骨頭壞死時，別記了還有以上多種疾病存在，要加以鑒別，避免延誤病情，甚至誤診誤治。以下兩側(cè)也是以髖關(guān)節(jié)疼痛為主的病變，請問根據(jù)片子你能做出診斷嗎？歡迎討論。某女56歲，左側(cè)髖痛15年，張老太65歲，左髖關(guān)節(jié)疼痛20年，逐漸加重。門診時間：星期二上午（合肥市梅山路117號）：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1號樓6樓名醫(yī)堂2號診室 星期二下午（合肥市史河路45號）：安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院3樓專家門診 星期三上午（合肥市梅山路117號）：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1號樓4專家門診3號診室本文系周章武醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年03月27日19499
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