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謝林主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院 骨傷科 近日，歌手李宇春作客某節(jié)目時，首次袒露自己患上了強直性脊柱炎（AS），一度嚴重到不能睡覺、需要坐輪椅。而不少明星也深受其擾，比如大家熟悉的周杰倫、張嘉譯。目前這種病尚不能根治，故常俗稱為“不死的癌癥”。臨床上很多患者因腰部疼痛就診，通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)往往存在不同程度的腰椎間盤突出或膨出。但與此同時，青少年腰痛不僅與腰椎間盤突出有關，亦有可能是AS發(fā)作導致，值得引起充分重視。AS是一種免疫介導的炎性關節(jié)炎，多發(fā)于青少年人群，其中男性發(fā)生率高于女性，主要累及脊柱和骶髂關節(jié)，部分患者會出現(xiàn)周圍關節(jié)局部疼痛、關節(jié)強直，活動受限等。目前AS的病因尚未明確，但有研究表明AS的發(fā)生與遺傳、微生物和免疫、環(huán)境因素密切相關。目前已發(fā)現(xiàn)100多種基因與AS相關，一般認為和HLA-B27有直接關系，HLA-B27陽性者AS發(fā)病率為10%～20%。AS其它誘因還包括寒冷、潮濕、外傷等。AS早期多見腰背酸痛，當您出現(xiàn)以下4點時，就需要警惕是否患有AS。（1）疼痛病程3個月以上，活動后可改善，但休息后不減輕；（2）腰背部不適隱匿性出現(xiàn)；（3）清晨時僵硬較為明顯；（4）腰背部前屈、后伸和側屈活動受限。AS患者可采用傳統(tǒng)中醫(yī)功法、現(xiàn)代體育健身和個性化的運動處方，達到預防、治療和康復的目的。中醫(yī)認為，AS的發(fā)生內因正氣不足，氣血虧虛；外由風、寒、濕等邪氣侵犯；導致氣滯血瘀，經脈不通，痰瘀互結于關節(jié)而致局部疼痛、活動不利；而以太極拳、八段錦、五禽戲等為典型代表的中國傳統(tǒng)養(yǎng)生功法可促進氣血循環(huán)運行，進一步改善關節(jié)活動度、軀體功能。其他方式如現(xiàn)代體育健身鍛煉方法（以室外散步、廣播體操、室內伸展活動等為主）和個性化的運動處方方法（脊柱操、強脊操等）亦可幫助防止關節(jié)畸形、破壞和肌肉萎縮等。2022年10月16日530
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 近日，“李宇春強直性脊柱炎”的話題沖上熱搜，讓“強直性脊柱炎”這一疾病映入公眾的眼簾。其實強直也已并非是一個罕見病了。大家所熟知的明星中，張嘉譯、周杰倫等都曾受強直性脊柱炎的困擾。因此，關注強直性脊柱炎，共同守護脊柱的健康！治療強直性脊柱炎的藥物包括1.非甾體類抗炎藥治療強直性脊柱炎的一線藥物，可改善疾病所致的疼痛和晨僵，并能維持癥狀的緩解。藥物如：如塞來昔布、美洛昔康、依托考昔、洛索洛芬、雙氯芬酸等。2.改善病情的抗風濕藥物柳氮磺胺吡啶??控制小關節(jié)腫痛，治療炎癥性腸病，但對中軸（脊柱）關節(jié)炎效果有限。甲氨蝶呤??對外周關節(jié)炎、腰背痛、晨僵及虹膜炎等有一定效果，對血沉和C反應蛋白改善有一定幫助。同樣對中軸（脊柱）關節(jié)影像學改善幫助非常小。3.糖皮質激素雖然糖皮質激素可有效緩解炎癥，但長期用藥可能帶來較大副作用。一般不推薦口服或靜脈用藥治療強直性脊柱炎，但可用于關節(jié)腔內注射促進局部炎癥緩解。藥物如：地塞米松、潑尼松、甲潑尼龍、得寶松、曲安奈德等。4.生物制劑通過抑制過量產生的腫瘤壞死因子α、IL-17、IL-12/23等細胞因子，調節(jié)或改變免疫系統(tǒng)反應，減輕機體炎癥反應。此類藥物比傳統(tǒng)免疫抑制劑更有針對性治療強直性脊柱炎，可從根本上控制病情進展。1）IL-17抑制劑??通過抑制炎癥，抑制新骨形成，延緩骨結構放射學進展，并可用于銀屑病/銀屑病性關節(jié)炎等治療。藥物如：司庫奇尤單抗，依奇珠單抗等。2）腫瘤壞死因子α抑制劑??改善腰背痛、晨僵、外周關節(jié)炎、肌腱端炎（附著點炎），并可用于合并腸病、眼炎時的治療。由于每種腫瘤壞死因子α作用機制略有不同，對治療強直性脊柱炎合并癥具有傾向性。藥物如：依那西普、阿達木單抗，英夫利西單抗，戈利木單抗等，以及上述仿制藥。3）IL-12/23抑制劑??靶向作用于IL-12和IL-23。藥物如：烏司奴單抗。4）JAK抑制劑??為合成（非生物）類改善病情抗風濕藥物，可阻斷介導風濕病的多種細胞因子，達到抑制炎癥、緩解疾病的效果。藥物如：托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼等。同時，良好的鍛煉也十分重要！如果你已出現(xiàn)超過3個月漫漫長夜背痛難忍？晨起腰部僵硬？休息時疼痛并未減輕而活動后緩解很多？你已有患強直性脊柱炎的可能！還想了解更多，歡迎來郭醫(yī)生門診咨詢！仁濟醫(yī)院（西院）：每周三上午、周四下午（上海市黃浦區(qū)山東中路145號）仁濟醫(yī)院（東院）：每周五上午（上海市浦東新區(qū)浦建路160號）仁濟醫(yī)院（南院）：每周一上午（上海市閔行區(qū)江月路2000號）文章部分來源：看風濕《得了強直性脊柱炎怎么辦，一文講清！》作者：林瑩瑩、王小冬2022年10月14日4259
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張建波副主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 疼痛科 帶你了解強直性脊柱炎，今天和大家聊一下這個強直性脊柱炎，那么上述有一個年輕的男性，35歲，他是既往有兩次臀部的一個健狀的疼痛，有余年治好失壞，那么這次加重一周來到的門診，那我們把它輸了遍之后，經過這個磁振檢查，發(fā)現(xiàn)他的雙側的低髂關節(jié)都有一個嚴重反應，而且通過這個血液檢查結果也是指向了他這個診斷為這個強直性疾病，那么這種疾病呢，屬于一種免疫性疾病，目前呢，這個病因還沒有目全病免，但是通常都認為它和這個啊，遺傳啊，感染和免疫因素啊相關，那么強直性脊柱炎呢，一般疾病比較隱秘，早期可沒有任何啊，這個臨床癥狀，那么約90%的患者，最先表現(xiàn)為急腔發(fā)病的一個癥狀，比如說疼痛的僵硬啊，啊，但往后呢，就扇行發(fā)展成頸椎，那可以表現(xiàn)為反復發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬的頸。 間謝性的或者雙側交替出現(xiàn)的腰痛啊，兩側臀部疼痛，那么卡可放射針兩側大腿，那么疾病的后期呢，還導致嚴重的情進行，從而引起這個活動障礙，同時啊，它也有一些關節(jié)外在表現(xiàn)，像心臟啊，肺部啊，呼系統(tǒng)的癥狀，那么對于很多青壯年男性呢，啊，是強直性出炎的高發(fā)人群，那么出現(xiàn)這個腰骶部臀部的癥狀的時候呢，一定要引起警惕，及時就醫(yī)，以免耽誤病情，關注了解更多健2022年08月18日231
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熊偉主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 骨科 ?強直性脊柱炎是一種自身免疫性關節(jié)炎，通常累及脊柱和髖關節(jié)。Andersson病損是強直性脊柱炎在脊柱的一種破壞形式，發(fā)生率可高達28%。Andersson病損主要表現(xiàn)為對椎間盤及小關節(jié)的破壞，當出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)時會出現(xiàn)背痛，嚴重的不穩(wěn)會導致假關節(jié)形成，并甚至出現(xiàn)脊髓損傷，表現(xiàn)為“癱瘓”癥狀。?有時X線很難發(fā)現(xiàn)Andersson病損，只有CT或者MRI才能發(fā)現(xiàn)Andersson病損，這種情況發(fā)生比例可達25%。輕微的外傷是Andersson病損發(fā)生的重要原因之一，常會導致假關節(jié)形成，最終出現(xiàn)神經癥狀。?如果強直性脊柱炎患者，在輕微外傷后切莫麻痹大意，如果有背痛、頸項痛甚至肢體麻木無力癥狀，應及早問診脊柱外科專科醫(yī)生。?下面這位患者就是在輕微外傷后，沒有及時就診，一年后出現(xiàn)下肢癱瘓，轉來我門診，手術后恢復正常生活！2022年08月16日1403
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焦金保副主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 康復科 -一、疾病了解：強直性脊柱炎（AS）是一種慢性、進行性風濕性疾病，多發(fā)于青少年人群，以骶髂關節(jié)和脊柱慢性炎癥為主要特征，臨床癥狀表現(xiàn)為腰骶部疼痛伴僵硬，尤其是早起時覺腰部僵硬，活動后可緩解，晚期可出現(xiàn)脊柱強直、畸形，造成嚴重功能障礙。(一)起病形式強直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，病人大多不能及時到?？凭驮\，以至不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時機。部分病人初期臨床表現(xiàn)頗似急性風濕熱，或出現(xiàn)大關節(jié)腫痛，或伴有長期低熱、體重減輕，以高熱和外周關節(jié)急性炎癥為首發(fā)癥狀的也不少見，此類病人多見于青少年，也容易被長期誤診。個別病人初期類似結核病，表現(xiàn)為低熱、盜汗、虛弱、乏力、體重減輕、貧血，有時伴有單側髖關節(jié)炎癥，易被誤診為結核病。出現(xiàn)這種情況時，如果抗結核治療無效，而病人對消炎痛等非甾體抗炎藥反應良好，應考慮到強直性脊柱炎的可能。值得注意的是，有些病人在偶然的一次外傷、受涼或受潮、消化道或呼吸道感染之后，隨即發(fā)病，此時應提醒廣大醫(yī)務工作者、患者以及家屬注意，不能掉以輕心，如果當時不能確診，也應密切觀察，定期隨訪，以期早期診斷，及時治療。本病有明顯的家族聚集傾向。所以，我們建議應該對強直性脊柱炎患者的血親或子女高度警惕，密切注意各種發(fā)病跡象，以便早期診斷，及早治療，改善預后。特別是年輕男性以膝關節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，而無典型中軸關節(jié)病變，卻有家族史者，應高度疑及強直性脊柱炎的可能，力爭早期診斷、早期治療。在強直性脊柱炎患者中，HLA-B27陽性者高達90％以上，陰性者只占不到10％。HLA-B27陽性者，發(fā)病年齡較早，以青年男性多見，有的甚至在兒童時期發(fā)病，有明顯的家族聚集傾向，臨床癥狀典型，脊柱受累明顯，髖關節(jié)受累嚴重，容易致殘，預后較差；而HLA-B27陰性者，發(fā)病年齡相對較晚，家族聚集傾向較少見，中軸關節(jié)病變也較輕，累及眼部發(fā)生急性虹膜炎者不常見，預后也較好。(二)首發(fā)癥狀1、腰背痛：腰背痛是強直性脊柱炎最常見的癥狀，是病情活動的指標之一。疼痛的位置包括腰部、下背部及腰骶部。因為強直性脊柱炎主要侵犯中軸關節(jié)且病變發(fā)展趨勢大部分是由下而上，所以骶髂關節(jié)和腰椎受累幾乎見于所有該病患者，其發(fā)生率在90％以上。骶髂關節(jié)炎癥早期一般比較隱匿，所以早期腰痛只表現(xiàn)為腰骶部不適或隱痛，有些患者只在勞累后發(fā)作，呈間歇性或兩側交替性酸痛，或表現(xiàn)為臀深部不適感。另有一些患者，可能有外傷或其他誘因，表現(xiàn)腰骶部疼痛突然發(fā)作，疼痛劇烈不能活動，或伴發(fā)熱，似機械性腰痛或急性炎癥改變，臥床休息數(shù)日后，疼痛可緩解或消失。這種情況可反復出現(xiàn)，有逐漸加重的趨勢。初期疼痛的部位常位于腰骶部，可為單側，以后逐漸進展為雙側，疼痛嚴重時可放射至髂嵴、恥骨聯(lián)合、雙鼠溪部、坐骨結節(jié)和大腿后方，咳嗽、噴嚏、彎腰等動作的牽拉可使疼痛突然加重。隨著病情進一步發(fā)展，隱痛或間歇痛會變成持續(xù)性腰骶部酸痛、刺痛和臀深部鈍痛或腰、骶、臀等部位難以言狀的酸脹不適感，夜間較重，影響睡眠，甚至在睡眠中痛醒，常常不得已下床活動以減輕疼痛。晨起或長時間保持一個姿勢，會出現(xiàn)腰部僵硬感，疼痛也會加重，稍事活動后又會減輕。有些患者腰部怕風怕涼，常喜多加衣被，遇風寒潮濕疼痛加重，遇溫遇熱則疼痛減輕。疼痛嚴重時病人不能下床活動，翻身困難。夜間休息痛是病情活動的指征之一。一般而言，腰痛或僵硬休息不能緩解，適當?shù)幕顒臃炊軌驕p輕癥狀，這是炎癥性腰痛的特點，可依此與機械性腰痛進行鑒別。后者活動或勞累后加重而休息能使癥狀緩解。但當疼痛嚴重以致不能活動時，這個特點常常被掩蓋，臨床上需仔細鑒別。有些患者腰痛或不適癥狀較輕未引起重視。病人僅表現(xiàn)腰部僵痛或腰肌酸痛，或有椎旁壓痛時很容易與風濕性多肌痛、肌筋膜炎、纖維織炎神經痛或精神性疼痛相混淆；當出現(xiàn)單側臀部或大腿后側疼痛時，又容易被誤診為坐骨神經痛或腰肌勞損。強直性脊柱炎臀腿疼痛一般很少放射至膝關節(jié)以下。2．晨僵：晨僵是指清晨僵硬感，活動后可緩解，是病情活動的指標之一，也是強直性脊柱炎早期常見的癥狀之一。強直性脊柱炎患者清晨起床時，或久臥久坐之后站起時，腰骶部常感到僵硬不舒、活動不利，有時需持物借力方能活動，活動一段時間后，這種僵硬感會逐漸減輕、緩解或消失。病情輕者持續(xù)時間較短，病情嚴重者可持續(xù)全天。除活動以外，局部按摩、熱敷、熱水浴也可使晨僵緩解。晨僵不只表現(xiàn)在腰骶部，脊柱及全身其他關節(jié)也會發(fā)生晨僵。3．肌腱、韌帶骨附著點疼痛：強直性脊柱炎的特征性病理變化是附著點炎癥。附著點是指肌肉、韌帶與骨骼或關節(jié)囊的附著處。附著點炎癥是肌腱端的非細菌性炎癥。這種炎癥可導致肌腱韌帶的疼痛和腫脹。由于附著點都在關節(jié)周圍，所以常常引起關節(jié)周圍腫脹。附著點病變可見于軟骨關節(jié)或雙合關節(jié)，尤其是活動性較差的關節(jié)，如骶髂關節(jié)和脊椎的關節(jié)突部位等。很多部位的附著點炎癥都可引起臨床癥狀。臨床常見的附著點炎癥多發(fā)生于胸肋連接處、頸椎棘突、胸椎棘突、腰椎棘突、髂嵴和髂骨前后棘、股骨和脛骨粗隆、坐骨結節(jié)、恥骨聯(lián)合、脛骨內外側髁、足跖筋膜、足跟跟腱附著點等。二、概念強直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis，簡稱AS）是一種以骶髂關節(jié)和脊柱關節(jié)慢性炎癥為主的全身性自身免疫病，歸屬于血清陰性脊柱關節(jié)病。1691年Connor最先描述本??；1893年Beenter首先報道本?。?897年Strumpell及1898年Marie詳述本??；20世紀60年代以前曾命名為類風濕關節(jié)炎中樞型；1976年Wright根據(jù)類風濕因子的陽性、陰性提出血清陽性和血清陰性關節(jié)炎，前者主要指類風濕關節(jié)炎，后者主要指強直性脊柱炎；1977年Lee和Drek報道強直性脊柱炎患者多擕帶HLA-B27，1982年中國第一次風濕病學術大會決定采用此國際統(tǒng)一命名。其病因至今尚未完全明了。一般認為，本病的發(fā)生與遺傳因素和感染有關。本病在青壯年男性中最常見，癥狀為腰背僵硬、疼痛，非對稱性下肢關節(jié)腫痛，可伴有眼部、心血管、肺部等關節(jié)外表現(xiàn)，晚期可發(fā)生脊柱強直、畸形或致殘。三、流行病學本病分布世界所有種族和民族，白種人發(fā)病率為0﹒05﹪，非洲及美國黑人發(fā)病率較低，中國與日本人發(fā)病率0﹒05﹪～0﹒06﹪，似與遺傳有關。男女比例：10︰1。好發(fā)15～40歲，20～30歲為發(fā)病高峰，40歲以后發(fā)病者少見。四、病因AS的確切病因至今尚不十分清楚，有關的幾種學說可供參考。（一）自身免疫學說目前很多學者都將AS劃歸自身免疫性疾病范圍。很大部分AS病人的免疫球蛋白升高，對本病應用免疫抑制劑（如糖皮質激素等）有效，這些事實支持自身免疫性疾病的學說。（二）基因相關學說HLA-B27與強直性脊柱炎密切相關。人白細胞抗原（humanleukcyteantigen）簡稱HLA，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)多種疾病與HLA相關，尤以B27與強直性脊柱炎的相關為顯著，90%左右強直性脊柱炎HLA-B27陽性。B27陽性的強直性脊柱炎有明顯的家族聚集性，其一級親屬患病率高達25%左右，因此人們高度懷疑B27為本病的遺傳易感性基因。（三）感染學說人們早就懷疑感染是強直性脊柱炎的觸發(fā)因素。例如泌尿生殖系統(tǒng)感染、腸道感染、上呼吸道感染、扁桃體炎等，可能與本病發(fā)病有關。（四）其他學說如遺傳學說、內分泌學說、外傷因素等。五、病理（一）關節(jié)病變在關節(jié)的病理改變主要是關節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點炎癥和滑膜炎，關節(jié)囊/肌腱/韌帶的骨附著點炎癥是強直性脊柱炎的主要病理特點，其病理過程為以關節(jié)囊/肌腱/韌帶的骨附著點為中心的慢性炎癥，可見于軟骨關節(jié)或微動關節(jié)，尤其是活動性較差的關節(jié)如骶髂關節(jié)和脊柱關節(jié)突關節(jié)。由于韌帶鈣化、骨橋形成而致關節(jié)強直。強直性脊柱炎的滑膜炎并非少見。典型表現(xiàn)為滑膜細胞肥大和滑膜增生，有明顯的淋巴細胞和漿細胞浸潤。（二）關節(jié)外病變1、眼：強直性脊柱炎常發(fā)生急性、非對稱性、自限性、非肉芽腫性虹膜炎，發(fā)生率高達25﹪。2、心臟：10%左右強直性脊柱炎可發(fā)生主動脈瓣關閉不全、主動脈炎、心臟擴大、房室傳導阻滯及心包炎等。3、肺：上肺纖維化和空洞形成是強直性脊柱炎的罕見并發(fā)癥，纖維化肺炎多為雙側性，一般見于發(fā)病多年以后。后期可進展為空洞形成，可繼發(fā)霉菌感染，常為強直性脊柱炎的死因。六、臨床表現(xiàn)（一）病史和癥狀本病多發(fā)生于10～40歲，高峰年齡為20～30歲，40歲以后發(fā)病者少見。發(fā)病一般比較隱匿。作為一種全身性疾病，早期可有厭食、低熱、乏力、消瘦和貧血等癥狀，腰背痛、晨僵、腰椎各方向活動受限和胸廓活動度減少是強直性脊柱炎的典型癥狀，疼痛常位于骶髂關節(jié)，病人早起覺腰部僵硬，活動后可以緩解，隨著病情進展，整個脊柱可發(fā)生自下至上的強直：先是腰椎前凸曲線消失，進而胸椎后凸而呈駝背畸形。在關節(jié)外表現(xiàn)為虹膜炎流淚、畏光，淀粉樣變腎臟損害癥狀等。（二）實驗室檢查急性期半數(shù)以上患者血沉升高，血清C反應蛋白常升高，90%左右HLA-B27陽性，故對診斷有一定參考價值，尤其對于疑似病例。因還有10%左右病例HLA-B27陰性，故HLA-B27陰性者也不能除外本病。另一方面，正常人群中4～8%HLA-B27陽性，因此單憑HLA-B27陽性不能作為診斷的依據(jù)。（三）X線檢查X線檢查是AS臨床診斷的重要依據(jù)，尤其是骶髂關節(jié)的異常改變，可為早期診斷提供重要資料。早期骶髂關節(jié)下部開始為局部脫鈣，關節(jié)間隙模糊不清，以后逐漸向上發(fā)展，晚期關節(jié)間隙消失，且有骨小梁通過關節(jié)，可發(fā)生骨性強直。脊椎關節(jié)由于廣泛的椎旁軟組織鈣化和椎間骨橋形成，脊柱最終可呈竹節(jié)狀強直。七、診斷標準（一）羅馬標準（1963年）臨床標準：①腰痛、晨僵3個月以上，休息不能緩解；②胸部疼痛、僵硬；③腰椎活動受限；④胸廓擴張受限；⑤虹膜炎、現(xiàn)在癥、既往史。放射學標準：X線雙側強直性脊柱炎特征性骶髂關節(jié)炎表現(xiàn)（除外雙側骶髂關節(jié)骨性關節(jié)炎）符合放射學標準和5項臨床標準之一項，或具備4項臨標準者，可診斷強直性脊柱炎。（二）紐約標準（1966年）診斷：①腰椎前屈、后伸、側彎三個方向活動受限；②腰背痛史或現(xiàn)在癥；③第4肋間測量胸廓活動變<62.5px。分級：肯定強直性脊柱炎：①雙側3～4級骶髂關節(jié)炎加1項以上臨床標準；②單側3～4級或雙側2級骶髂關節(jié)炎加第1項或2+3項臨床標準?？赡軓娭毙约怪祝弘p側3～4級骶髂關節(jié)炎而不伴有臨床標準者。X線骶髂關節(jié)炎分級：0級：正常；1級：可疑變化；2級：輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關節(jié)間隙無變化；3級：明顯異常，為中度或進展性骶髂關節(jié)炎，伴有以下1項或1項以上改變：侵蝕、硬化、關節(jié)間隙增寬或狹窄，或部分強直；4級：嚴重異常，完全性關節(jié)強直。（三）臨床篩選標準由于羅馬標準和紐約標準無論在特異性或敏感性方面均不盡人意，1977年提出的“強直性脊柱炎臨床篩選標準”，其優(yōu)點在于抓中炎癥性腰痛的臨床特點，至今仍為人們所應用，為早期診斷提供了重要線索。強直性脊柱炎臨床篩選標準的相關內容：①40歲以前發(fā)生腰腿痛/不適；②隱匿發(fā)??；③病程〉3個月；④伴晨僵；⑤癥狀活動后改善。診斷：符合5項標準之4項以上者，X線特征性骶髂關節(jié)炎表現(xiàn)，實驗室檢查血沉快、HLA-B27陽性，臨床可診斷強直性脊柱炎。八、鑒別診斷（一）類風濕性關節(jié)炎（RS）鑒別點ASRA性別男多于女，男女之比為9:1女多于男，男女之比為1:7發(fā)病年齡高峰20～30歲高峰30～50歲家族史有不明顯好發(fā)部位以脊柱為主,其他關節(jié)下肢多于四肢小關節(jié)為主,多對稱，上肢,大關節(jié)多于小關節(jié)上肢多于下肢骶髂關節(jié)炎95%以上有罕見皮下結節(jié)少見多見眼部并發(fā)癥結合膜炎、葡萄膜炎干燥綜合征或鞏膜炎RF少數(shù)陽性70%～90%陽性HLA-B2790%陽性多陰性X線片鈣化、骨化、骨強直骨質疏松、骨侵蝕（二）致密性骶髂關節(jié)炎常見女性病人。骶髂部疼痛不嚴重，血沉正常，X線片顯示骶髂關節(jié)骨質致密，關節(jié)間隙及脊椎小關節(jié)面不模糊。（三）腰椎椎間盤突出癥常有明顯的外傷或扭傷史。疼痛局限于腰背部并向下肢放射，活動后疼痛加重。直腿抬高試驗陽性，無全身及眼部等癥狀。X線片顯示有椎間隙狹窄、脊柱側彎等改變，而無骶髂關節(jié)炎的表現(xiàn)。九、治療目前治療的目標在于：①控制炎癥、緩解癥狀；②防止脊柱、髖關節(jié)僵直畸形或保留最佳功能位置；③避免治療所致副作用。由于晚期病例病情難以逆轉，故成功治療的關鍵在于早期診斷。強直性脊柱炎的臨床檢查分級評定標準一、疼痛分級標準0級:無疼痛。I級:關節(jié)不活動時無疼痛。關節(jié)活動時有輕痛。II級:關節(jié)不活動時亦有疼痛，關節(jié)活動時疼痛加重。III級:疼痛劇烈，關節(jié)活動因疼痛而明顯受限。二、壓痛分級標準0級:無壓痛。I級:壓迫時病人訴疼痛。II級:壓迫時病人不僅訴疼痛，而且有畏懼的表情或縮回該關節(jié)。III級:病人拒絕醫(yī)生做壓痛檢查。?三、關節(jié)腫脹分級標準0級:關節(jié)無腫脹。I級:關節(jié)腫脹，但尚未超過關節(jié)附近骨突出部。II級:關節(jié)腫脹已較為明顯，腫脹處已與骨突出部相平，因此關節(jié)周圍的軟組織凹陷消失。III級:關節(jié)高度腫脹，腫脹處已高于附近的骨突出部。四、關節(jié)活動障礙分級標準0級:關節(jié)活動正常。I級:關節(jié)活動受限1/5。II級:關節(jié)活動受限2/5。III級:關節(jié)活動受限3/5。IV級:關節(jié)活動受限4/5或強直固定。五、整體功能分級標準I級:完全勝任每天的任何活動。II級:能從事正常活動，但有關節(jié)活動受限及疼痛。III級:只能自理生活或從事極少數(shù)職業(yè)性活動。IV級;臥床不起或坐輪椅，不能自理生活。六、晨僵分級標準0級:無晨僵。I級:晨僵時間在1小時以內。II級:晨僵時間1~2小時。III級:晨僵時間大于2小時。強直性脊柱炎的康復治療方法目前AS的康復治療方法主要有運動療法、水浴療法和磁場及其他物理因子治療、作業(yè)治療、健康教育等。一、運動療法患者應該在治療師或康復醫(yī)師的指導下，進行一些具體的康復訓練，包括增加脊柱活動范圍的運動、深呼吸運動、矯正畸形的運動、適當?shù)哪土π赃\動，以及傳統(tǒng)·功法八段錦等等。1、有氧運動、牽伸運動及呼吸訓練相結合的復合性運動。這種運動主要是針對AS影響脊柱的活動、限制胸廓擴張、引起肌內疲勞及限制最大耗氧量的特點而設計的。2、總體姿勢再教育指導下的肌肉訓練（CPR）主要包括一系列肌肉鏈進行輕柔的、漸進性的手法牽伸、機械裝置被動牽伸、自我牽伸等牽伸訓練及肌肉的力量訓練。3、耐力訓練。耐力訓練對治療AS有較好的效果，讓AS或類風濕關節(jié)炎患者每天做20min的動態(tài)踏車運動，每周5次，共進行2周，2周后患者疼痛評定分數(shù)、Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)及Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)的評分均有了顯著改善。4、其他運動治療強化運動訓練，指AS患者住院期間接受的維持3周的強化訓練，對治療活動期AS的短期效果較為理想。被動牽扯運動，可明顯改善膝關節(jié)的活動范圍。無監(jiān)督的放松運動，可緩解疼痛及關節(jié)僵硬，改善功能，如傳統(tǒng)·功法八段錦。二、水浴療法水浴治療常用于治療骨骼肌肉疾病。它可使肌肉放松，其溫熱刺激能夠促進阿片類物質的分泌，緩解疼痛，鎮(zhèn)靜；同時水里的礦物質、鹽、氣態(tài)復合物等被皮膚吸收后，能夠促進皮膚的代謝，刺激乙酰膽堿、組胺、緩激肽、5-HT的釋放，提高患者的免疫功能，因此水浴治療對一些風濕性疾病如類風濕關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎等都有明確療效。三、作業(yè)療法作為康復治療中一種常用的治療方法，作業(yè)治療能夠改善AS患者的日常生活活動能力、阻止功能喪失及維持良好的心理狀態(tài)，因此可應用于AS的治療中。四、健康教育與社會支持?給患者提供有關AS的診斷、治療、預后等方面的知識；教患者如何使用關節(jié)保護及能量節(jié)約技術，養(yǎng)成正確的日常活動姿勢；在房間改造、休閑和工作方面給患者提供一些有用的建議等。另外，由于AS患者是一種不可治愈的疾病，且漸進發(fā)展，運動治療與藥物治療一樣，必須持續(xù)終生。但患者出院后，由于缺乏治療動機及運動治療的耗時性而使患者對運動治療的順從性較差。因此，往往需要醫(yī)務人員、家庭、病友等社會支持。小結：研究表明，康復治療可以有效地改善脊柱的活動性和適應性，減少疼痛，提高患者的生活質量，目前康復治療已經成為治療AS必不可少的有效措施之一。2022年08月13日1247
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李治琴副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 風濕科 白內障，小菜一碟，蒲主任為啥頭疼？?2022年4月10日，家住秦都區(qū)56歲的陳先生再次來到我院眼科蒲曉莉主任診室，要求行左眼白內障手術（右眼已失明），蒲主任認真地完成專科檢查，再次“無情地”拒絕了他，因為強制性脊柱炎還處在活動期，推薦到風濕科李治琴主任處評估強直性脊柱炎的控制情況。患者忍不住暗暗埋怨：不就是白內障手術嗎，為啥多次要求被拒絕呢？??與李主任的第N次相遇原來陳先生青年期即患有強直性脊柱炎，腰背疼痛40余年，目前已駝背，脊柱成一棵“彎竹子”，躺不平、彎不了，生活極大困難。近10年反復眼紅、視力下降，雙眼交替性發(fā)作，風濕及眼科多次診斷為葡萄膜炎、強直性脊柱炎，醫(yī)生建議行甲氨蝶呤、益賽普控制病情，因經濟原因始終未能堅持治療，葡萄膜炎反復發(fā)作，視力逐漸下降。禍不單行，3年前更大的災難來臨了，陳先生吹氣球時氣球爆炸，氣流傷及右眼，右眼逐漸無功能。可是雙眼的葡萄膜炎仍反復，白內障、青光眼也接踵而至。陳先生間斷到西安就診，經濟及時間成本都耗費不起，治療有一搭沒一搭。2020年9月，李主任從西京來到我院，便遇到了陳先生，此時的他，右眼視力喪失，左眼由于葡萄膜炎、白內障、青光眼、虹膜粘連等，視力下降至0.1，生活不便。蒲主任接診后依據(jù)多年的從醫(yī)經驗，告知陳先生強直性脊柱炎是葡萄膜炎的病因之一，其并發(fā)的白內障屬于復雜手術，手術風險高，并發(fā)癥多，術后眼內炎癥加重或各種并發(fā)癥嚴重影響白內障預后。因此術前要嚴格控制全身及眼部免疫性炎癥，炎癥穩(wěn)定才可放心施行白內障手術，推薦他先找李治琴主任治療強直性脊柱炎。李主任耐心向陳先生講解了葡萄膜炎與強直性脊柱炎的關系及目前治療手段。并告知患者，給他控制強直性脊柱炎這個原發(fā)病，合適的時機，一定配合眼科達成他的夙愿。生物制劑飛入尋常百姓家，二次報銷扶貧解煩憂李治琴主任告知陳先生目前生物制劑已被納入強直性脊柱炎的一線治療，價格多次下降且在醫(yī)保報銷范圍，可是一個月800多的藥費他仍無法承受，李治琴主任幫他申請了貧困補助，可以再次報銷20%，自費的錢數(shù)少了一半，陳先生可以用得起了。經過聯(lián)合生物制劑治療陳先生腰痛減輕，葡萄膜炎控制，病情穩(wěn)定。大義擔當顯身手，力挽狂瀾現(xiàn)光明陳先生再次來到蒲主任的科室，蒲主任團隊綜合評估患者眼部情況：獨眼、淺前房、小瞳孔、虹膜前后粘連、被動體位，制定了嚴密的圍手術期治療方案。經過充分的術前準備，局麻下施行左眼白內障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入、瞳孔成形、房角分離、虹膜周切術。由于嚴重駝背不能平躺，護士為陳先生頭下墊上厚厚的被子，兒子用自己的肩膀架著父親的腿，手術期間不時幫助陳先生調整一下體位。在醫(yī)患齊心努力下順利完成手術，術后左眼視力恢復至0.6。醫(yī)患融合親如一家，你為我考慮，我懂你的好陳先生想做白內障手術曾經咨詢過多家醫(yī)院，都以獨眼、手術風險大等原因拒絕了陳先生。蒲主任及李主任頂著巨大的壓力及風險，挽救了陳先生的視力，幫助其恢復了日常生活。為了鞏固治療效果，減少復發(fā)，陳先生和李主任隨時線上溝通，李主任成了陳先生的24小時全天候健康管家。這不，陳先生委托李主任感謝蒲主任?？破諘r間到什么是強直性脊柱炎，為什么容易并發(fā)葡萄膜炎，該如何治療？強直性脊柱炎(AS)是一種原因不明的，以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，主要累及骶髂關節(jié)。葡萄膜炎是AS最常見的關節(jié)外表現(xiàn)，可見于40%的患者，常易復發(fā)，致盲率接近10%。葡萄膜由虹膜、睫狀體和脈絡膜組成，90%的葡萄膜炎累及前葡萄膜（虹膜與睫狀體），很少累及后葡萄膜（脈絡膜）。有Meta分析指出，葡萄膜炎是AS患者最常見的關節(jié)外表現(xiàn)，在AS患者中的發(fā)病率為25.8%。典型的葡萄膜炎臨床癥狀多表現(xiàn)為眼睛發(fā)紅、疼痛、畏光、淚液分泌增加和視力模糊，也易并發(fā)黃斑囊樣水腫、白內障、眼壓升高、青光眼及后黏連。AS相關葡萄膜炎發(fā)病部位常累及虹膜、睫狀體、前房，并與HLA-B27基因密切相關，但HLA-B27陰性患者同樣可能發(fā)生葡萄膜炎。正常人群的終生累積發(fā)病率為0.2%，HLA-B27陽性人群的發(fā)病率則增加至1.0%。而在中軸性脊柱關節(jié)炎（axSpA）患者中，前葡萄膜炎的終生患病風險則高達30%，可見葡萄膜炎患者未來擁有更高風險罹患AS。在診斷方面，有研究表明41.5%的脊柱關節(jié)炎（SpA）患者以葡萄膜炎為首發(fā)癥狀，且其后續(xù)發(fā)生AS的風險可達一般人群的7.4倍，同時，葡萄膜炎作為中軸型和外周型SpA的診斷標準之一，或可提示AS的診斷，因此，眼科醫(yī)師在臨床診療過程中同樣需對患者的全身性疾病給予更多關注。AS相關葡萄膜炎多為急性前葡萄膜炎（AAU），需同風濕科、眼科醫(yī)師根據(jù)病情制定合理的處理方案。AS無論是隱形還是急性起病，短時間內常不會形成器質性損害，但葡萄膜炎仍需眼科急診處理以防止不可逆的結果。2019年?ACR/SAA/SPARTAN?指南建議：對于接受非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療后病情仍然活動的AS患者，腫瘤壞死因子拮抗劑（TNFi）優(yōu)于司庫奇尤單抗、托法替布；對于AS伴復發(fā)性葡萄膜炎或AS伴炎癥性腸病(IBD)的患者，TNF-α單抗優(yōu)于其他生物制劑，并條件推薦使用TNF-α單抗用于AS伴復發(fā)性葡萄膜炎患者的治療2022年07月13日212
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