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李雪主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 【什么是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎？】 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎是一組互相關(guān)聯(lián)的侵犯脊柱、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的多系統(tǒng)性疾病，包括強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎等。存在以下共同特點(diǎn)：（1）有家族聚集傾向；（2）與HLA-B27有不同程度的關(guān)聯(lián)；（3）類風(fēng)濕因子陰性。 【強(qiáng)直性脊柱炎遺傳嗎？】 強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與HLA-B27基因密切相關(guān)，并有家族發(fā)病傾向，但它不是一種遺傳病。攜帶HLA-B27基因的人群與HLA-B27陰性的人群相比，發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎的比率明顯增高，同樣，強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27基因的陽(yáng)性率高達(dá)91%，而正常中國(guó)人群中，HLA-B27基因的陽(yáng)性率僅為4-5%。但是，絕大多數(shù)HLA-B27陽(yáng)性患者并不發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，而少部分的強(qiáng)直性脊柱炎患者為HLA-B27陰性。因此，不能認(rèn)為HLA-B27陽(yáng)性者必定會(huì)發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，而HLA-B27陰性者必定不會(huì)發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎。但是HLA-B27是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的重要指標(biāo)。 【什么樣的臨床表現(xiàn)應(yīng)懷疑為強(qiáng)直性脊柱炎？】 過(guò)去認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎在男性多發(fā)，近期研究提示男、女之比為2:1~3:1。但女性患者常常起病隱匿，癥狀不典型，病情較輕。臨床上出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)懷疑強(qiáng)直性脊柱炎的可能： （1） 間斷的腰背部或下腰部疼痛和（或）發(fā)僵，晨起時(shí)僵硬明顯，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)；隨病情的發(fā)展常伴有夜間疼痛加重和翻身困難，影響睡眠，以后發(fā)展為持續(xù)性。（2） 不對(duì)稱的下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。發(fā)病以膝、踝和肩關(guān)節(jié)為常見(jiàn)部位。（3） 肌腱末端炎較常見(jiàn)，如跖底筋膜炎和跟腱炎、表現(xiàn)為足跟痛或足底刺痛。（4） 臀部或腹股溝區(qū)痛。 （5） 眼的色素膜炎、結(jié)膜炎。 （6） 骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛陽(yáng)性，脊柱各方向運(yùn)動(dòng)受限。 （7） 胸廓擴(kuò)張范圍縮小及頸椎后突。 【強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)有哪些？】 強(qiáng)直性脊柱炎受累的關(guān)節(jié)包括中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)）和外周關(guān)節(jié)。 （1） 骶髂關(guān)節(jié) 位于臀部上方，表現(xiàn)為間斷的或持續(xù)的腰骶部或臀部疼痛和發(fā)僵，常伴有夜間疼痛加重或翻身困難，影響睡眠。晨起時(shí)僵硬癥狀明顯，活動(dòng)后可以緩解，查體可以發(fā)現(xiàn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)壓痛明顯。 （2） 脊柱 累及脊柱，包括腰椎、胸椎和頸椎，患者常主訴有腰背部疼痛及腰部的活動(dòng)受限，體檢可以發(fā)現(xiàn)腰部各方向活動(dòng)均有不同程度的受限；腰椎脊突壓痛陽(yáng)性，椎旁肌肉痙攣，壓痛明顯，晚期肌肉萎縮，脊柱完全強(qiáng)直，僵硬如弓，給患者生活和工作帶來(lái)極大困難。 （3） 外周關(guān)節(jié) 30~40%脊柱炎以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀，女性及青少年較常見(jiàn)。以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)受累居多，肘、手及足的小關(guān)節(jié)偶有受累，呈非對(duì)稱性，單關(guān)節(jié)或下肢大關(guān)節(jié)受累者居多，除髖關(guān)節(jié)外，外周關(guān)節(jié)炎常為一過(guò)性的，幾乎不引起骨質(zhì)破壞，很少發(fā)展為關(guān)節(jié)變形。髖關(guān)節(jié)受累者表現(xiàn)為局部疼痛，活動(dòng)受限，屈曲痙攣，可發(fā)展關(guān)節(jié)強(qiáng)直，是本病致殘的主要原因。【為什么需要關(guān)注強(qiáng)直性脊柱炎的全身（關(guān)節(jié)外）表現(xiàn)】 強(qiáng)直性脊柱炎是一種全身性疾病，年輕人發(fā)病，致殘率高，給患者和家庭帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。值得關(guān)注的是，強(qiáng)直除了導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨骼病變以外，還常常累及全身多個(gè)臟器系統(tǒng)。最容易受累的系統(tǒng)包括胃腸道和眼部，這些部位的病變往往起病隱匿或容易誤診，常常不容易跟強(qiáng)直性脊柱炎聯(lián)系起來(lái)，導(dǎo)致很多患者錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，使得疾病加重，控制起來(lái)尤其困難。實(shí)際上，這些關(guān)節(jié)之外的表現(xiàn)對(duì)人體的損害甚至超過(guò)了骨與關(guān)節(jié)病變，造成患者生活質(zhì)量降低?！緩?qiáng)直性脊柱炎的全身（關(guān)節(jié)外）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有哪些】 強(qiáng)直性脊柱炎最主要的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：炎性腸病，急性虹膜炎以及銀屑病。國(guó)外的大樣本臨床觀察結(jié)果顯示：隨著病程的延長(zhǎng)，隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，將會(huì)有越來(lái)越多的患者出現(xiàn)炎性腸病和急性虹膜炎發(fā)作。但出現(xiàn)銀屑病的患者似乎并沒(méi)有太大的變化。對(duì)患者的生活、工作及身體健康影響最大的也是急性虹膜炎及炎性腸病。其他不多見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：肺尖纖維化、心臟瓣膜病變及主動(dòng)脈根部病變、腎臟病變等。 【如何早期關(guān)注關(guān)節(jié)外表現(xiàn)】 炎性腸病指的是一種慢性腸道炎癥，患者可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、膿血粘液便，因此出現(xiàn)這些癥狀的患者應(yīng)該去消化科進(jìn)行系統(tǒng)篩查。強(qiáng)直性脊柱炎合并炎性腸病的患者有以下高危因素：年輕男性，病程較長(zhǎng)，病情較為活躍，出現(xiàn)脊柱活動(dòng)受限。因此，符合上述特點(diǎn)的患者更應(yīng)該關(guān)注消化道癥狀。該文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)顯示，46%的患者會(huì)出現(xiàn)內(nèi)鏡（腸鏡）下病變，其中相當(dāng)比例的患者并沒(méi)有臨床癥狀。因此，即使沒(méi)有明顯的臨床癥狀，患者也應(yīng)該注意胃腸道保護(hù)，并關(guān)注自己的相關(guān)表現(xiàn)，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查。 在臨床工作中，相當(dāng)多的患者會(huì)出現(xiàn)眼部干澀，眼睛不舒服，甚至一過(guò)性的視物不清，但是這些并不是急性虹膜炎的表現(xiàn)。急性虹膜炎一般是單眼發(fā)病，突然出現(xiàn)眼睛疼痛、怕光、不敢睜眼，甚至有些患者會(huì)出現(xiàn)視力下降。經(jīng)過(guò)積極的眼藥水的治療或者局部治療，絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)，但容易反復(fù)發(fā)作。 因此，我們的病人需要關(guān)注以上表現(xiàn)，需要時(shí)可以到醫(yī)院咨詢醫(yī)生，有相關(guān)癥狀要及時(shí)就診。 【小知識(shí)——炎性腸病】 炎癥性腸病（IBD）是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病。它并不是單一的一種疾病，而是一組疾病的總稱，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。IBD并發(fā)癥多，它們會(huì)使腸道的黏膜表面變得粗糙和糜爛，且需要終身治療?；颊叱?huì)腹痛、腹瀉、便血、體重下降甚至腸梗阻。近年來(lái)，其發(fā)病率在我國(guó)和亞洲呈上升的趨勢(shì)。 【強(qiáng)直性脊柱炎的主要病因有哪些？】 強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。研究證明，HLA-B*2702、HLA-B*2704和HLA-B*2705等是本病的易感基因。環(huán)境因素中，感染和強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病最為密切，特別是腸道及泌尿系統(tǒng)的克雷白桿菌和衣原體感染。 【哪些檢查可提示有骶髂關(guān)節(jié)炎？】 骶髂關(guān)節(jié)炎是強(qiáng)直性脊柱炎的主要臨床表現(xiàn)之一，以下檢查可提示骶髂關(guān)節(jié)炎的可能： 查體： （1） 直接壓迫骶髂關(guān)節(jié)時(shí)，患者感到有局部的疼痛； （2） “4”字試驗(yàn)時(shí)，患者臀部出現(xiàn)疼痛； （3） 骨盆侵壓試驗(yàn)時(shí)，患者感到臀部疼痛。 影像學(xué)檢查是幫助診斷骶髂關(guān)節(jié)炎的主要方法： （1） X線攝片是最實(shí)用而可靠的方法。正位片和雙斜位片上，典型的骶髂關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊、軟骨下骨密度增高、骨質(zhì)糜爛、囊狀改變、關(guān)節(jié)邊緣呈鋸齒狀等。晚期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失、融合。 （2） CT、核磁（MRI）對(duì)早期的骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷較X線敏感，且假陽(yáng)性率低。 （3） 放射性核素骨掃描可見(jiàn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的核素濃聚，對(duì)診斷有幫助。（4） 超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)的炎癥，是方便易行的檢查方法。 【如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎？】 當(dāng)患者有腰背痛病史，并出現(xiàn)活動(dòng)后疼痛緩解、休息不能減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限、胸廓擴(kuò)張范圍縮小時(shí)，應(yīng)高度懷疑強(qiáng)直性脊柱炎。X線或CT提示骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞支持強(qiáng)直性脊柱炎的診斷, 核磁提示的骶髂關(guān)節(jié)炎是早期診斷該病的重要方法。血液檢查，包括HLA-B27也是重要的手段。目前該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有修訂的1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)和2009年ASAS標(biāo)準(zhǔn)。 【影響強(qiáng)直性脊柱炎預(yù)后的因素有哪些？】 輕型強(qiáng)直性脊柱炎患者的存活期和一般人無(wú)差別。然而骨折、心血管系統(tǒng)受累、腎淀粉樣變性等嚴(yán)重的并發(fā)癥狀會(huì)使某些患者的生存期縮短。 影響預(yù)后的因素有： （1） 受教育水平低，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足； （2） 沒(méi)有及時(shí)正規(guī)治療； （3） 合并色素膜炎及內(nèi)臟受累者； （4） 脊柱受累較早者； （5） 髖關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重者。 【藥物治療】 （一） 非甾體抗炎藥：這些藥物可減輕疼痛、晨僵及增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。應(yīng)結(jié)合病情選用，用藥2周效果不明顯時(shí)，可換用其它品種。這類藥物的不良反應(yīng)包括胃腸道不適、潰瘍、皮疹及肝腎損害，注意飯后服用，服藥時(shí)戒煙戒酒。 （二） 改變病情的抗風(fēng)濕藥：此類藥物有可能延緩或停止本病的進(jìn)程。常用藥物有柳氮磺吡啶、甲氨喋呤、沙利度胺等。柳氮磺吡啶主要用以治療外周關(guān)節(jié)炎為主的強(qiáng)直性脊柱炎，現(xiàn)認(rèn)為對(duì)以中軸關(guān)節(jié)炎為主的強(qiáng)直性脊柱炎也有治療作用。甲氨喋呤是一種葉酸拮抗劑，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道提示本品治療強(qiáng)直性脊柱炎可能有效。治療期間需嚴(yán)密觀察藥物對(duì)血細(xì)胞、肝、腎及肺的影響。 （三） 糖皮質(zhì)激素：用于伴有虹膜睫狀體炎者，需要局部甚至全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎對(duì)局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。但不提倡全身使用糖皮質(zhì)激素。 （四） 生物制劑：此類藥物可迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛、腰痛及晨僵，并可能延緩或停止本病進(jìn)程。常用藥物有依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗等腫瘤壞死因子拮抗劑。對(duì)外周關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)均有效。目前白介素-17及白介素-23的拮抗劑正在臨床試驗(yàn)過(guò)程中。2020年02月14日
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張伯寅副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科 每次在診室見(jiàn)到強(qiáng)脊炎的患者，大多會(huì)問(wèn)我同一個(gè)問(wèn)題，這病是咋得的呢？然后，接下來(lái)是自我反省與陳思，肯定是因?yàn)闆](méi)吃鈣片，或者是冬天穿太少凍著了！滿臉少年不知愁滋味的感覺(jué)。。。。。雖然孔子教育我們?nèi)∥嵘?，但是魯迅說(shuō)過(guò): “得這病跟這些沒(méi)關(guān)系，你沒(méi)有錯(cuò)！”醫(yī)學(xué)科普，一定是以問(wèn)題為導(dǎo)向。So，今天的軟文，我們討論下列三個(gè)問(wèn)題：何謂強(qiáng)直性脊柱炎？強(qiáng)直性脊柱炎是怎么得的？什么人容易得強(qiáng)直性脊柱炎？一、何謂強(qiáng)直性脊柱炎？強(qiáng)直性脊柱炎可以定義為：主要累及中軸骨、結(jié)締組織的血清學(xué)陰性慢性炎癥性疾病，其本質(zhì)是慢性炎癥和異位骨化（圖-5）。讀完了，你肯定是一頭霧水的。然后會(huì)想，說(shuō)點(diǎn)人話please？！張老師告訴你，沒(méi)問(wèn)題的?，F(xiàn)在我們換個(gè)視角，把強(qiáng)直性脊柱炎反轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)就很好理解了，即：脊柱炎----強(qiáng)直性。脊柱炎是指，發(fā)生在脊柱或受累關(guān)節(jié)的韌帶--骨骼附著點(diǎn)的慢性無(wú)菌性炎癥，炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致韌帶及軟組織的修復(fù)性鈣化。強(qiáng)直指的是，反復(fù)的鈣化最終造成的脊柱及受累關(guān)節(jié)的融合、骨性強(qiáng)直及畸形。在這里，脊柱炎是原因，強(qiáng)直是最后的結(jié)果。我們也可以把強(qiáng)直性脊柱炎進(jìn)一步理解為：脊柱反復(fù)發(fā)炎，導(dǎo)致原本能動(dòng)的骨骼被焊死，并且融為一體了。然后看圖自行腦補(bǔ)，想一下張老師為什么做了一個(gè)竹林主題的封面，脊柱炎和竹節(jié)是不是有些像（圖-6）？不難看出，強(qiáng)直性脊柱炎的核心競(jìng)爭(zhēng)力就是“團(tuán)結(jié)”，即骨化與融合。所以，普通的骨關(guān)節(jié)炎啊，腰背痛啊，還有腱鞘炎啊，你們就別跟著湊“網(wǎng)紅病”的熱鬧了。起初，強(qiáng)直性脊柱炎被理解為為中樞型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，或者直接稱為類風(fēng)濕性脊柱炎。但此后學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)，無(wú)論在關(guān)節(jié)受累、遺傳傾向、病理改變還是實(shí)驗(yàn)室檢查方面，強(qiáng)直性脊柱炎都與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相去甚遠(yuǎn)。因此，1963年，強(qiáng)直性脊柱炎這一名詞一經(jīng)提出就獲得了業(yè)內(nèi)廣泛認(rèn)可（圖-7）。二、強(qiáng)直性脊柱炎到底是咋得的呢？首先，不必有自責(zé)心理。跟受累、著涼、缺鈣啥啥的基本沒(méi)有半毛錢關(guān)系。盡管，強(qiáng)直性脊柱炎的病因尚未完全闡明，不過(guò)，已知的是，強(qiáng)直性脊柱炎是自身免疫病。換句話說(shuō)就是，身體的某種蛋白質(zhì)（可能是HLA-B27抗原），引起了體內(nèi)反復(fù)的免疫炎癥，最后就廣泛骨化融合了，該骨化的不該骨化的地方，都一律長(zhǎng)到一起了。此外，創(chuàng)傷因素及胃腸道的細(xì)菌感染（克雷伯桿菌、志賀菌等）可能也與本病發(fā)生有關(guān)（圖-8）。三、誰(shuí)容易得這個(gè)病呢？四個(gè)字回答你，年輕直男。在中國(guó)，本病的發(fā)病率約2‰，也就是每1000人中有2人患病。好發(fā)年齡在16-30歲之間，男生約占90%以上。人種發(fā)病率方面，高加索人高于黃種人，黑人最低。對(duì)于女生，強(qiáng)直性脊柱炎就要Gentle很多了，不僅疾病進(jìn)展相對(duì)緩慢，而且癥狀也較男性輕（圖-9）。通過(guò)本期的內(nèi)容，我們對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的前因后果進(jìn)行了深扒，相信大家已經(jīng)基本具備考倒醫(yī)生的潛質(zhì)了。那么，下一期，將繼續(xù)討論大家關(guān)心的問(wèn)題：強(qiáng)直性脊柱炎有何癥狀？腰痛是否等同于強(qiáng)直性脊柱炎？2019年10月04日3700
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 強(qiáng)制性脊柱炎啊，為什么會(huì)得這個(gè)病主要是和基因和遺傳是相關(guān)的那么尤其是呈現(xiàn)一個(gè)非常典型的地域性特點(diǎn)，比如說(shuō)在啊，我們的廣東地區(qū)強(qiáng)直性脊柱炎的患者就特別多見(jiàn)啊，主要是跟著一區(qū)域的一些基因遺傳分布有關(guān)系，那么強(qiáng)直性脊柱炎的患者，我們臨床上最常見(jiàn)的要測(cè)試他一個(gè)基因就是人類B2人類的白細(xì)胞抗原B27。 那有B27陽(yáng)性的患者呢呢。 并不是說(shuō)100%他一定是強(qiáng)直性脊柱炎，但是在強(qiáng)直性脊柱炎患者當(dāng)中有將近90%的患者都是有這個(gè)B27陽(yáng)性的一個(gè)特點(diǎn)，呃，另外一個(gè)方面就是即使有攜帶有與之相關(guān)的基因也不一定會(huì)發(fā)病啊，只有一些特定的誘因情況下可能會(huì)誘發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎出現(xiàn)一些發(fā)病，這就是說(shuō)，為什么臨床上有些人說(shuō)自己的父母，親戚都沒(méi)這個(gè)問(wèn)題，而自己又出現(xiàn)了這個(gè)。2019年04月24日10146
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劉利鵬副主任醫(yī)師 棗莊市立醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 強(qiáng)直性脊柱炎是危害廣大中青年男性的一種比較常見(jiàn)的一個(gè)疾病，它主要表現(xiàn)為炎性腰背部疼痛，至中盛通電信的表現(xiàn)是休息后加重，動(dòng)火可明顯改善癥狀，午夜及晨起疼痛比較明顯，與腰椎間盤突出是截然相反的，很多強(qiáng)制性脊柱炎患者早期被誤診為腰椎間盤突出，這種現(xiàn)象是非常普遍的，那么為什么會(huì)得強(qiáng)直性脊柱炎呢，今天給大家科普一下。 強(qiáng)直性脊柱炎是一個(gè)多因素引起的疾病，往往和環(huán)境，感染，基因有密切的關(guān)系。 首先，強(qiáng)直性脊柱炎有一定的遺傳傾向，強(qiáng)直性脊柱炎在正常人群的發(fā)病率大約是3‰，如果父親或母親患有該病，那么孩子的概率往往大于正常人群，但具體概率不是特別明確，這種遺傳傾向主要是人體的基因HLA-B27有關(guān)，該基因陽(yáng)性的人群得強(qiáng)直性脊柱炎概率往往大于該基因陰性的人群，而北美印第安納土著人該基因陽(yáng)性率全世界最高，這也是北美印第安納土著人強(qiáng)直性脊柱炎全世界發(fā)病率最高的原因。 另外，強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病與環(huán)境有密切的關(guān)系，比如說(shuō)環(huán)境的潮濕，污染，另外和吸煙亦有一定關(guān)系，所以強(qiáng)直性脊柱炎患者一定要戒煙。 此外強(qiáng)直性脊柱炎患者一定要避免做一些比如打籃球，長(zhǎng)跑等劇烈的運(yùn)動(dòng)，這些運(yùn)動(dòng)對(duì)于脊柱及骶髂關(guān)節(jié)是有非常大的損害。而游泳，或者騎單車對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎是有好處的。2018年09月17日1856
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張金山副主任醫(yī)師 太和縣中醫(yī)院 風(fēng)濕科 強(qiáng)直性脊柱炎，顧名思義其結(jié)局會(huì)出現(xiàn)身體的強(qiáng)直，大家傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是，強(qiáng)直性脊柱炎需長(zhǎng)期服用藥物，長(zhǎng)期用藥會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療效果不好。真實(shí)情況如何，此文通過(guò)十個(gè)問(wèn)題幫你了解真實(shí)的強(qiáng)直性脊柱炎。一問(wèn)：什么是強(qiáng)直性脊柱炎？強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱，并可累及外周關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外組織的慢性進(jìn)行性炎性疾病，結(jié)局是受累部位的致殘性改變，多發(fā)于40歲以下的的青壯年男性。二問(wèn)：強(qiáng)直性脊柱炎的病因？與HLA-B27高度相關(guān)，多因感染、外傷誘發(fā)起病，但確切病因不清楚，HLA-B27陽(yáng)性不代表一定是強(qiáng)直性脊柱炎。三問(wèn)：強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)？強(qiáng)直性脊柱炎的臨床癥狀取決于受累部位，一般有如下五個(gè)方面的部位受累。（一）脊柱：腰背部疼痛，疼痛特點(diǎn)是休息后加重，活動(dòng)后減輕，夜間疼痛明顯，服用鎮(zhèn)痛藥后疼痛癥狀可顯著緩解。（二）關(guān)節(jié)：特點(diǎn)是多發(fā)生下肢大關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等），非對(duì)稱性受累。（三）肌腱端：跟腱炎常見(jiàn)，可表現(xiàn)為交替性跟腱腫脹疼痛。（四）趾指端：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)手指、足趾腫脹，像臘腸一樣，稱臘腸趾或指。（五）眼前葡萄膜：眼部虹膜睫狀體炎，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)疼痛、畏光癥狀，反復(fù)發(fā)作可出現(xiàn)眼壓升高，影響視力。四問(wèn)：強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)生危害的“罪魁禍?zhǔn)住保孔锟準(zhǔn)资恰把装Y”的持續(xù)存在，無(wú)炎癥持續(xù)存在則無(wú)危害，有炎癥持續(xù)存在則有危害，炎癥持續(xù)在受累部位存在，在脊柱關(guān)節(jié)部位的結(jié)局是強(qiáng)直性改變，在眼部的結(jié)局是眼壓升高，視力影響。具體演變?nèi)缦拢海ㄒ唬┘怪?--炎癥持續(xù)存在---炎癥部位增生性改變---骨橋形成---脊柱強(qiáng)直。（二）關(guān)節(jié)炎（主要是髖關(guān)節(jié)）---炎癥持續(xù)存在---炎癥部位關(guān)節(jié)破壞融合---關(guān)節(jié)強(qiáng)直喪失關(guān)節(jié)功能。（三）虹膜睫狀體炎---反復(fù)發(fā)作---瞳孔粘連---眼內(nèi)升高---視力影響。五問(wèn)：強(qiáng)直性脊柱炎“炎癥”治療策略？（一）戰(zhàn)略：強(qiáng)直性脊柱炎“炎癥”有自限性特征，也就是會(huì)疾病自愈，只是具體時(shí)間不能預(yù)測(cè)，積極用藥的意義就在于“炎癥”自限之前控制“炎癥”發(fā)展，縮短“炎癥”自限時(shí)間，不出現(xiàn)“炎癥”危害，在“炎癥”自限之前減輕痛苦，“炎癥”自限之后保持脊柱關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)。（二）戰(zhàn)術(shù)：發(fā)現(xiàn)早期炎癥---有效治療早期炎癥---防止早期炎癥持續(xù)演變---不出現(xiàn)增生性晚期炎癥改變---避免脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直、眼部粘連等致殘結(jié)局。六問(wèn)：如何發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的“炎癥”？“炎癥有無(wú)”是強(qiáng)直性脊柱炎是否用藥的前提條件，有則治療，無(wú)則不治療。提示“炎癥”有主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)，主觀指標(biāo)為臨床癥狀，客觀指標(biāo)為血沉、C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和受累部位磁共振表現(xiàn)。（一）主觀指標(biāo)：癥狀持續(xù)存在，對(duì)藥物反應(yīng)較差或沒(méi)有反應(yīng)，甚至癥狀呈加重趨勢(shì)，提示“炎癥”持續(xù)存在。（二）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血沉、C反應(yīng)蛋白持續(xù)升高提示“炎癥”存在。（三）影像學(xué)指標(biāo)：受累部位磁共振的信號(hào)強(qiáng)度能提示“炎癥”存在。七問(wèn)：治療強(qiáng)直性脊柱炎“炎癥”的主要藥物？有證據(jù)證明有效的控制強(qiáng)直性脊柱炎“炎癥”的藥物為抗TNF-α生物制劑、非甾體抗炎藥、柳氮磺吡啶，除此之外，臨床有時(shí)還結(jié)合理療、中醫(yī)中藥治療。在此提醒，青霉素等抗生素來(lái)控制強(qiáng)直性脊柱炎的炎癥是無(wú)科學(xué)道理的，因?yàn)榍嗝顾貙?duì)敏感細(xì)菌引起的“感染性炎癥”有效，強(qiáng)直性脊柱炎的炎癥特征是“非感染性炎癥”，不屬“感染性炎癥”范疇。臨床如何具體選擇藥物，主要基于病情判斷、藥物作用機(jī)制、治療反應(yīng)、藥物安全性考慮，最終選擇藥物需?？漆t(yī)生指導(dǎo)。主要使用藥物介紹如下：（一）生物制劑：國(guó)內(nèi)的主要有益賽普、強(qiáng)克，安佰諾，進(jìn)口的為恩利、阿達(dá)木、類克。作用機(jī)制是抑制強(qiáng)直性脊柱炎“炎癥”環(huán)節(jié)的促炎細(xì)胞因子（TNF-α），控制炎癥水平，進(jìn)而控制“炎癥到強(qiáng)直”的病理進(jìn)程。副作用主要是對(duì)機(jī)體正常的免疫功能有一定影響，使用前要求排除結(jié)核、肝炎等疾病。臨床推薦經(jīng)非甾體抗炎藥足劑量足療程治療無(wú)效和有嚴(yán)重致殘傾向的強(qiáng)直性脊柱炎患者，如髖關(guān)節(jié)受累和眼部受累的強(qiáng)直性脊柱炎。（二）非甾體抗炎藥：主要有雙氯芬酸鈉、氯諾昔康、美洛昔康、洛索洛芬鈉、塞來(lái)昔布、依托考昔等。作用機(jī)制是抑制強(qiáng)直性脊柱炎“炎癥”環(huán)節(jié)的環(huán)氧化酶，降低炎癥介質(zhì)前列腺素的產(chǎn)生，控制炎癥水平，影響“炎癥到強(qiáng)直”的病理進(jìn)程。副作用主要是對(duì)胃腸道損傷，腎功能不全著禁用，其中塞來(lái)昔布、依托考昔為選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，能減少胃腸道損傷。非甾體抗炎藥的臨床推薦是作為強(qiáng)直性脊柱炎的一線用藥，但要把握好有效性和安全性兩個(gè)方面。（三）柳氮磺吡啶：本品為磺胺類抗菌藥，口服后在腸微生物作用下分解成5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。5-氨基水楊酸與腸壁結(jié)締組織絡(luò)合后較長(zhǎng)時(shí)間停留在腸壁組織中起到抗菌消炎和免疫抑制作用，抑制前列腺素的合成以及其他炎癥介質(zhì)白三烯的合成。臨床推薦主要是有外周關(guān)節(jié)（四肢關(guān)節(jié)）受累的患者，對(duì)中軸部位（脊柱）受累的患者無(wú)效。八問(wèn)：強(qiáng)直性脊柱炎“炎癥”的理想控制狀態(tài)？對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的治療不是沒(méi)有目的的治療，也不能僅憑對(duì)疼痛的感覺(jué)來(lái)判斷，達(dá)到臨床炎癥緩解、實(shí)驗(yàn)室炎癥緩解、磁共振緩解才是理想的“炎癥”控制狀態(tài)。具體緩解條件如下：（一）臨床炎癥緩解----基本沒(méi)有疼痛癥狀。（二）實(shí)驗(yàn)室炎癥緩解----血沉、C反應(yīng)蛋白持續(xù)正常。（三）影像學(xué)炎癥緩解：受累部位磁共振的信號(hào)強(qiáng)度提示無(wú)“活動(dòng)性炎癥”存在。九、強(qiáng)直性脊柱炎的主要認(rèn)識(shí)誤區(qū)？（一）40歲后疾病穩(wěn)定，不需治療：是無(wú)科學(xué)依據(jù)的結(jié)論，后期疾病的穩(wěn)定取決疾病前期的活動(dòng)度控制情況。（二）強(qiáng)直性脊柱炎會(huì)遺傳：有脊柱關(guān)節(jié)病家族史的人更容易患強(qiáng)直性脊柱炎，但強(qiáng)直性脊柱炎不是遺傳病，強(qiáng)直性脊柱炎患者的子女不一定得強(qiáng)直性脊柱炎，但比正常人的子女患該病的概率大。強(qiáng)直性脊柱炎是一種HLA-B27相關(guān)的疾病，該基因由父母遺傳，不會(huì)隨治療轉(zhuǎn)陰，已證明與AS密切相關(guān)，但HLA-B27基因陽(yáng)性的人群中僅有小部分的人患病。（三）急性期不重視處理：強(qiáng)直性脊柱炎急性期的脊柱炎、關(guān)節(jié)炎經(jīng)積極治療后往往能完全逆轉(zhuǎn)，有些患者往往由于早期未確診或擔(dān)心生物制劑等西藥副作用拒絕應(yīng)用，錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，出現(xiàn)后期脊柱強(qiáng)直及關(guān)節(jié)破壞。（四）穩(wěn)定期誤治亂治：強(qiáng)直性脊柱炎的治療藥物主要是控制炎癥，穩(wěn)定期由于炎癥不明顯，往往不需要特殊處理，主要是合理鍛煉、對(duì)癥治療和監(jiān)測(cè)病情。十問(wèn)：強(qiáng)直性脊柱炎現(xiàn)階段的主要矛盾？患者對(duì)健康的美好需求和疾病診治技術(shù)的不平衡性和不充分性。(一)強(qiáng)直性脊柱炎患者對(duì)健康的美好需求？第一層次：疾病治愈，完全健康；第二層次：疾病控制，基本健康；第三層次：疾病最大程度控制，相對(duì)健康。無(wú)論上述那個(gè)層次，治療過(guò)程盡量輕松，治療花費(fèi)盡量經(jīng)濟(jì)。（二）強(qiáng)直性脊柱炎診治技術(shù)的不平衡性？強(qiáng)直性脊柱炎屬風(fēng)濕性疾病，需得到風(fēng)濕?？频囊?guī)范治療和管理，疾病才能有較好的治療結(jié)果?，F(xiàn)實(shí)情況是基層有大量的風(fēng)濕病患者，但設(shè)立風(fēng)濕科的醫(yī)院主要集中在省會(huì)等大城市的三甲醫(yī)院，現(xiàn)有的診治環(huán)境存在明顯的區(qū)域差異，診治技術(shù)存在提供方的的不平衡性，即“診治技術(shù)的不平衡性”。造成的后果是患者在疾病早期常常誤診，治療過(guò)程的異地復(fù)診很容易造成患者及家屬身心疲憊，治療外花費(fèi)及損失甚至高于治療性花費(fèi)。（三）強(qiáng)直性脊柱炎診治技術(shù)的不充分性？強(qiáng)直性脊柱炎由于病因不明，所以還沒(méi)有針對(duì)其病因治療的手段，現(xiàn)有的診治技術(shù)的還不你能充分滿足強(qiáng)直性脊柱炎的最佳治療需求，診治技術(shù)存在醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的不充分性，即“診治技術(shù)的不充分性”?？偨Y(jié)此文目的，即通過(guò)“十問(wèn)”，讓大家認(rèn)清“炎癥”在強(qiáng)直性脊柱炎中的核心作用，真實(shí)了解強(qiáng)直性脊柱炎“炎癥”本質(zhì)特征，認(rèn)識(shí)“炎癥”在強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)展和治療中的角色和地位，只有如此，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的預(yù)后判斷才有雙“明亮的眼睛”，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的治療才會(huì)有“精準(zhǔn)治療”，才能相對(duì)滿足強(qiáng)直性脊柱炎患者對(duì)健康的美好需求。2018年05月14日11443
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鄭帥主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 脊柱骨科 強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病，年輕人發(fā)病多見(jiàn)，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，腰背部疼痛、駝背畸形是強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的常見(jiàn)表現(xiàn)。為了讓患者更確切了解本疾病，本篇文章就強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的一些常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行回答：1、強(qiáng)直性脊柱炎的病因有哪些？（什么是強(qiáng)直性脊柱炎？為什么會(huì)得強(qiáng)直性脊柱炎）很多病人都想知道自己為什么得了強(qiáng)直性脊柱炎，但到目前為止尚沒(méi)有一個(gè)很明確的答案，不過(guò)大量研究觀察發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎主要同以下因素有關(guān)：（1）遺傳：研究觀察發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎患者的子女中，發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎的可能性比一般人群高出20-40倍。單卵雙胞胎中，1人發(fā)病，另一人患病的可能性超過(guò)50%。一個(gè)家族中，常常有2個(gè)及以上人發(fā)病。（2）感染：強(qiáng)直性脊柱炎的患者通常會(huì)出現(xiàn)腸道及泌尿系統(tǒng)的感染，尤其是肺炎克雷白桿菌感染。強(qiáng)直性脊柱炎病人大便培養(yǎng)肺炎克雷白桿菌陽(yáng)性率達(dá)79％，而在正常人群中為30％。另外還發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者血清抗肺炎克雷白桿菌抗體水平明顯升高，陽(yáng)性率為43.3％，而正常人陽(yáng)性率僅4.4％。（3）環(huán)境：有些研究證實(shí)環(huán)境等因素也可導(dǎo)致本病發(fā)病。目前尚無(wú)一種學(xué)說(shuō)能夠闡明強(qiáng)直性脊柱炎的全部病因，只能認(rèn)為可能是在遺傳基礎(chǔ)上，加上感染、環(huán)境等多方面的影響而發(fā)病。什么是強(qiáng)直性脊柱炎2、什么人容易得強(qiáng)直性脊柱炎？強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于男性，男性發(fā)病率大概是女性的3-4倍。20-30歲年輕男性是本病的高發(fā)人群。8歲以下以及45歲以上很少發(fā)病。有強(qiáng)直性脊柱炎家族史的年輕男性，出現(xiàn)腰背部疼痛，晨起時(shí)脊柱僵硬，活動(dòng)后減輕時(shí)，多提示發(fā)生該病。3、如何確診強(qiáng)直性脊柱炎？什么是強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎的確診多采用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，或者歐洲脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標(biāo)準(zhǔn)，而最近在2009年，國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì)制訂的《中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的中軸型脊柱關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有助于早期強(qiáng)直性脊柱炎的確診和后期治療方案的確定。（1）紐約標(biāo)準(zhǔn)：①腰背部疼痛病程至少3個(gè)月，活動(dòng)后疼痛減輕，但休息時(shí)不減輕；②腰椎在前后、側(cè)方屈伸活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（強(qiáng)直性脊柱炎體格檢查有詳述）；④X線提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ期或單側(cè)Ⅲ-Ⅳ期（強(qiáng)直性脊柱炎X線表現(xiàn)有詳述）；如果患者具備④，并且符合①~③中任何一條，即可診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，不能診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎。為了早期確診，在臨床上還要結(jié)合病人的家族史，HLA-B27是否陽(yáng)性，有無(wú)肌腱端附著點(diǎn)部位的疼痛進(jìn)行綜合分析。（2）歐洲標(biāo)準(zhǔn)：患者存在脊柱疼痛，或者非對(duì)稱性下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任意一項(xiàng)即可確診：①陽(yáng)性家族史；②銀屑??；③炎性腸??；④關(guān)節(jié)炎前一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)尿道炎、宮頸炎、急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥肌腱末端?。虎喵诀年P(guān)節(jié)炎；（3）2009年《中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》：腰背痛≥3個(gè)月，且發(fā)病年齡<45歲的患者（無(wú)論是否有外周臨床表現(xiàn)），具備以下任意一條者，即可確診：①影像學(xué)顯示有骶髂關(guān)節(jié)炎，且具有≥1個(gè)脊柱關(guān)節(jié)病特征；②HLA-B27陽(yáng)性，且具有≥2個(gè)脊柱關(guān)節(jié)病特征；脊柱關(guān)節(jié)病特征：炎性腰背痛；關(guān)節(jié)炎；肌腱附著點(diǎn)炎（足跟）；葡萄膜炎；指（趾）炎；銀屑?。豢肆_恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；NSAIDs止痛藥物治療有效；HLA-B27陽(yáng)性（符合第①條結(jié)合即可確診）；具有脊柱關(guān)節(jié)病家族史；C反應(yīng)蛋白（CRP）升高；4、做哪些體格檢查可以查出自己是否有強(qiáng)直性脊柱炎？什么是強(qiáng)直性脊柱炎（1）腰椎活動(dòng)度檢查：患者直立，在背部正中線的髂嵴水平作一個(gè)標(biāo)記為0，向上10厘米再作另一標(biāo)記，然后令患者盡可能彎腰（需保持雙膝直立），測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記間的距離，若增加少于5厘米，提示腰椎活動(dòng)度降低。（2）枕-墻距：患者靠墻直立，雙足跟貼墻，雙腿伸直，背貼墻，眼平視，如枕部不能貼墻，則為異常。（3）胸廓擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)：病人直立，用刻度軟尺在患者第4肋間隙(女性乳房下緣)測(cè)量病人深呼氣和深吸氣時(shí)的胸圍差，小于4.5cm則有強(qiáng)直性脊柱炎的診斷意義。（4）骨盆按壓實(shí)驗(yàn)：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起腰骶部疼痛則為陽(yáng)性。5、強(qiáng)直性脊柱炎的X線表現(xiàn)有哪些？什么是強(qiáng)直性脊柱炎（1）骶髂關(guān)節(jié)改變：對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷有極為重要的意義，98%～100%病例早期即有骶髂關(guān)節(jié)的X線改變，是本病診斷的重要依據(jù)。骶髂關(guān)節(jié)炎X線診斷標(biāo)準(zhǔn)分為5期：0期為正常骶髂關(guān)節(jié)；Ⅰ期為可疑骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅱ期為骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變；Ⅲ期為關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞；Ⅳ期為關(guān)節(jié)完全融合或強(qiáng)直。（2）脊柱“竹節(jié)樣”改變：脊柱改變常發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)病變之后，由下向上發(fā)展，最終可累及頸椎。早期表現(xiàn)為普遍性骨質(zhì)脫鈣、出現(xiàn)小關(guān)節(jié)模糊，伴隨著韌帶、關(guān)節(jié)囊的逐漸鈣化及關(guān)節(jié)融合，椎體間骨橋形成，X線片上可見(jiàn)脊柱的椎體成一節(jié)節(jié)的竹節(jié)樣，所以醫(yī)學(xué)上稱為脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。6、強(qiáng)直性脊柱炎與HLA-B27有什么關(guān)系？首先要明確一點(diǎn)，HLA-B27陽(yáng)性并不能確診為強(qiáng)直性脊柱炎。因?yàn)镠LA-B27陽(yáng)性的人群中僅20%的人患強(qiáng)直性脊柱炎。但是90%～95%以上的強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27陽(yáng)性。所以說(shuō)HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病有很強(qiáng)的相關(guān)性，HLA-B27陽(yáng)性對(duì)于確診強(qiáng)直性脊柱炎有較大的幫助。查出HLA-B27陽(yáng)性也沒(méi)必要怨天憂人，更不必到處求醫(yī)試圖使HLA-B27轉(zhuǎn)陰。HLA-B27是終生攜帶的，不會(huì)因治療而轉(zhuǎn)陰。7、得了強(qiáng)直性脊柱炎，除了脊柱受累以為，其他臟器會(huì)出現(xiàn)什么問(wèn)題嗎？（1）心臟病變： 以主動(dòng)脈瓣病變較為常見(jiàn)。臨床有不同程度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者約1%；（2）眼部病變：強(qiáng)直性脊柱炎患者會(huì)并發(fā)有結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎，表現(xiàn)為畏光、流淚、眼紅等；（3）耳部病變：易發(fā)生中耳炎；（4）肺部病變：肺纖維化，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，甚至呼吸功能障礙；（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變：強(qiáng)直性脊柱炎患者易發(fā)生脊柱骨折，脊柱骨折會(huì)導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)受壓，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)截癱。8、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是風(fēng)濕病（RA）嗎？老百姓常說(shuō)的風(fēng)濕是指類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA），它與強(qiáng)直性脊柱炎是兩種疾病，區(qū)別如下：（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理性基礎(chǔ)是滑膜炎，而強(qiáng)直性脊柱炎主要是肌腱附著點(diǎn)炎；（2）強(qiáng)直性脊柱炎男性多發(fā)，男女比例約為3～4:1，發(fā)病高峰年齡在20～30歲，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則女性多發(fā)，男、女比例約3～4:1，發(fā)病高峰年齡在40～50歲；（3）強(qiáng)直性脊柱炎有明顯的種族性，印第安人發(fā)病率最高，其次為白種人；黃種人低于白種人；黑人發(fā)病率最低。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則無(wú)種族性，在世界范圍內(nèi)各人種患病率均類似；（4）強(qiáng)直性脊柱炎也有家族遺傳傾向，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎遺傳傾向遠(yuǎn)不如強(qiáng)直性脊柱炎明顯；（5）90%～95%以上的病人具有HLA-B27陽(yáng)性，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人HLA-B27的陽(yáng)性率與正常人群相同，但同HLA-DR4相關(guān)。（6）強(qiáng)直性脊柱炎患者的類風(fēng)濕因子多為陰性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者多為陽(yáng)性；（7）受累關(guān)節(jié)上看，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及的關(guān)節(jié)常呈對(duì)稱性，多累及掌指小關(guān)節(jié)，且以上肢關(guān)節(jié)多見(jiàn)，而強(qiáng)直性脊柱炎則主要侵犯下肢大關(guān)節(jié)，且常為不對(duì)稱性，即常累及一側(cè)大關(guān)節(jié)，膝、髖、踝及肩關(guān)節(jié)受累較多（8）強(qiáng)直性脊柱炎主要影響骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，而且是上行性的，即從脊柱的下方向上發(fā)展。而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很少有骶髂關(guān)節(jié)受累，即使影響脊柱也只是影響頸椎關(guān)節(jié)。9、強(qiáng)直性脊柱炎容易得骨質(zhì)疏松癥嗎？據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證明大約有50%以上的強(qiáng)直性脊柱炎患者有骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松表現(xiàn)在脊柱、股骨等部位骨密度的降低，發(fā)展到一定程度可以導(dǎo)致脊柱、髖關(guān)節(jié)骨折，造成截癱甚至危及生命。在平常的生活中強(qiáng)直性脊柱炎患者應(yīng)該注意多進(jìn)含鈣量高的飲食，如牛奶、骨頭湯等，并要有充足的日曬。10、強(qiáng)直性脊柱炎病人為什么會(huì)出現(xiàn)“駝背”“羅鍋”？強(qiáng)直性脊柱炎會(huì)導(dǎo)致脊柱韌帶的鈣化，僵硬，彈性消失。病變過(guò)程中，椎旁肌出現(xiàn)痙攣，由于屈肌力量強(qiáng)于伸肌力量，再加上重力的作用，使脊柱發(fā)生前屈的傾向。此外，由于腰背部疼痛，患者常常不愿挺胸、直腰。如長(zhǎng)期保持這個(gè)姿勢(shì)會(huì)使脊柱呈屈曲位，使胸段脊柱后凸更加明顯，從而使整個(gè)脊柱變?yōu)榻┯驳膱A形駝背，形成通常所說(shuō)的“羅鍋”。11、強(qiáng)直性脊柱炎患者應(yīng)注意什么？如何防止駝背畸形的發(fā)生？（1）睡覺(jué)時(shí)，最好睡硬板床，以仰臥或俯臥為宜，不宜側(cè)臥，不枕枕頭為宜；（2）坐位時(shí)要挺胸抬頭，防止脊柱前屈，避免坐立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；若要長(zhǎng)時(shí)間坐著，至少每小時(shí)要起來(lái)活動(dòng)10分鐘。（3）避免負(fù)重及重體力勞動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰、蹲位，必要時(shí)可佩戴支具以避免畸形發(fā)生。（4）做適當(dāng)鍛煉，如引體向上、牽引懸吊等，這些活動(dòng)均可憑自身重量牽引脊柱，預(yù)防駝背畸形發(fā)生。（5）按摩治療可改善局部血液循環(huán)，避免或減輕椎旁肌肉萎縮，適用于早期輕度畸形。（6）清晨起床背脊僵硬時(shí)，可以洗熱水浴來(lái)改善。熱敷對(duì)于緩解局部疼痛亦有部分療效。（7）不抽煙，以免造成肺部傷害；（8）胃腸道及泌尿道的感染常誘發(fā)脊柱疼痛，故應(yīng)該注意飲食衛(wèi)生，避免憋尿及便秘。（9）做適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，如慢跑、游泳（蛙泳最好）。11、強(qiáng)直性脊柱炎有什么藥物治療？（1）非甾體類止痛藥，痛的時(shí)候吃，不痛就不吃，主要是為了緩解疼痛，常用藥有：依托考昔、西樂(lè)葆、樂(lè)松片、布洛芬、等等，這些藥物均是非甾體類消炎止痛藥，只吃其中一種即可，不要聯(lián)合吃，因?yàn)檫@幾種藥物聯(lián)合吃止痛效果不會(huì)疊加，但是副作用會(huì)疊加。這些藥物可以迅速緩解患者腰背部疼痛、晨僵癥狀，減輕關(guān)節(jié)腫痛、增加患者的活動(dòng)范圍。服用這些止痛藥物時(shí)，要權(quán)衡自己的心血管、胃腸道和腎臟的損傷風(fēng)險(xiǎn)，如有身體不適，應(yīng)該及時(shí)就診。（2）生物制劑，通常指的是TNF-a的抑制劑，包括依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗和益賽普（注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白），腫瘤壞死因子(TNF-α)是強(qiáng)直性脊柱炎一個(gè)重要致病介質(zhì)，這些藥物能夠降低TNF-α的生物活性，具有良好的抗炎和延緩強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)展的作用。TNF-a抑制劑的特點(diǎn)是起效快，抑制骨破壞的作用明顯．對(duì)中軸及外周癥狀均有顯著療效，患者總體耐受性好。TNF-a抑制劑治療12周有效者建議繼續(xù)使用，一種TNF-a抑制劑療效不滿意或不能耐受的患者可選擇另一種。 生物制劑有可能發(fā)生注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，有增加結(jié)核感染、肝炎病毒激活和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。依那西普不會(huì)引起表達(dá)跨膜TNF的免疫細(xì)胞裂解，使其誘發(fā)結(jié)核感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)降低。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核、肝炎篩查，除外活動(dòng)性感染和腫瘤．用藥期間定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。（3）免疫抑制劑，用于延緩疾病的發(fā)展，需長(zhǎng)期服用，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤等。其中柳氮磺嘧啶比較常用，它科改善患者外周關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵，還可以降低血清IgA的水平和其他活動(dòng)性實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)。推薦劑量為2g/日，分2~3次口服完畢，柳氮磺砒啶起效較慢，最大藥效通常出現(xiàn)在4~6周。（4）激素，上述三種藥物無(wú)法緩解時(shí)使用，如強(qiáng)的松龍、地塞米松、氫化可的松等，副作用較大，不易長(zhǎng)期使用。12、如果出現(xiàn)了駝背畸形，看不到天空或者看不到自己的雙腳，該如何治療？強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)展到駝背畸形的時(shí)候，會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法仰視甚至平視，無(wú)法看到天空；有的患者只能仰視，無(wú)法看到自己的雙腳。當(dāng)疾病進(jìn)展到這種情況時(shí)，需要行脊柱手術(shù)治療，一般均會(huì)取得較好的效果。2017年02月09日31299
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吳歆副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 什么是強(qiáng)直性脊柱炎？強(qiáng)直性脊柱炎是“強(qiáng)直”與“脊柱炎”兩個(gè)詞的結(jié)合，通常被患者稱為“活著的木乃伊”“不死的癌癥”，它是一種慢性進(jìn)行性全身炎癥疾病。以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主，如骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱等。強(qiáng)直性脊柱炎是遺傳、環(huán)境和免疫因素共同作用導(dǎo)致的疾病。研究證實(shí)，強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病和人的白細(xì)胞抗原HLA-B27密切相關(guān)，并有明顯家族發(fā)病傾向。如在同卵雙生子中強(qiáng)直性脊柱炎遺傳度高達(dá)97%，而超過(guò)95%的強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27陽(yáng)性。但在HLA-B27陽(yáng)性的人群中，只有大約5%的人罹患強(qiáng)直性脊柱炎。這說(shuō)明仍然有其他因素參與其發(fā)病，比如目前研究較多的腸道感染等等。但HLA-B27陽(yáng)性者或有強(qiáng)直性脊柱炎家族史的人患病的危險(xiǎn)性會(huì)相應(yīng)增加。目前，我國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎患病率為0.3%。發(fā)病年齡通常在10至40歲，發(fā)病高峰年齡為20－30歲。強(qiáng)直性脊柱炎是一種以脊柱本身及其附屬組織慢性炎癥受累為主。一般起病比較隱匿，進(jìn)展緩慢。由于它導(dǎo)致的疼痛與其他背部疼痛很難區(qū)別，特別是容易與年輕人因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)損傷產(chǎn)生的疼痛混淆，患者可能在出現(xiàn)癥狀多年后仍未被確診。根據(jù)調(diào)查，我國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎患者從首次出現(xiàn)癥狀到第一次被醫(yī)生確診，平均有6年的延誤時(shí)間。強(qiáng)直性脊柱炎的疼痛特點(diǎn)往往是休息后加重，活動(dòng)后會(huì)減輕。有一些患者的疼痛部位表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的臀部、髖部。而有的僅僅表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的下肢關(guān)節(jié)如膝、足跟等關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛。發(fā)展到后期，患者就會(huì)表現(xiàn)脊柱的強(qiáng)直。其中，約有1/3的強(qiáng)直性脊柱炎患者會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)病變。尤其是起病年齡小的患者髖關(guān)節(jié)病變更為常見(jiàn)，表現(xiàn)為活動(dòng)受限并常伴有功能障礙，有些會(huì)造成長(zhǎng)期臥床，不能行走甚至殘疾的后果。目前針對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎這個(gè)疾病還沒(méi)有根治的辦法，治療的目的就是控制疾病、減輕癥狀、防止畸形。因此，一旦出現(xiàn)以上的癥狀持續(xù)達(dá)三個(gè)月之久，尤其是年輕男性，就要高度懷疑強(qiáng)直性脊柱炎的可能。應(yīng)該盡快就診，達(dá)到早期診斷、早期治療、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后。本文系吳歆醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月19日15291
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馮修高主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 風(fēng)濕科 近期，我們對(duì)肺炎衣原體引起強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制做了進(jìn)一步的研究，發(fā)現(xiàn)在患者的關(guān)節(jié)內(nèi)可以檢測(cè)到肺炎衣原體尸體（抗原）和核酸，并提出了強(qiáng)直性脊柱炎可以由肺炎衣原體抗原沉積致炎的新機(jī)制。肺炎衣原體是常見(jiàn)的呼吸道病原體，感染人體后，部分肺炎衣原體可以突破呼吸道的黏膜屏障進(jìn)入血液，寄生在單核吞噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞內(nèi)，并隨血液到達(dá)關(guān)節(jié)腔，引起關(guān)節(jié)炎癥。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，這些病原體絕大多數(shù)被殺滅，只有極少一部分可以存活。這些活下來(lái)的衣原體可以引起關(guān)節(jié)的炎癥。被殺滅的衣原體尸體成分（抗原）也可引起炎癥，它們沉積在關(guān)節(jié)滑膜上，刺激關(guān)節(jié)滑膜導(dǎo)致炎癥。肺炎衣原體的中，最主要的成分可能就是脂多糖成分。我們研究初步提示，沉積在滑膜上的脂多糖可以刺激TLR4受體的表達(dá)，進(jìn)一步激活炎癥通路，導(dǎo)致腫瘤壞死因子的產(chǎn)生。部分人群易受到肺炎衣原體反復(fù)感染，衣原體尸體成分在滑膜上不斷沉積，不斷激活炎癥通路，最終導(dǎo)致強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)生。 肺炎衣原體是一高度流行性疾病，強(qiáng)直性脊柱炎病情反復(fù)或者難以控制，也與肺炎衣原體等病原體反復(fù)感染有關(guān)。因此，預(yù)防和控制肺炎衣原體感染是維持強(qiáng)直性脊柱炎穩(wěn)定的前提。2013年04月20日12798
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