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廖佳芬主治醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 一、什么是強直性脊柱炎？強直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一種慢性炎癥性風(fēng)濕病，主要侵犯脊柱和骶髂關(guān)節(jié)。隨著病情進(jìn)展，炎癥可能導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)逐漸融合，形成“竹節(jié)樣”改變，最終導(dǎo)致脊柱僵硬和活動受限。易混淆概念：中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）：包括強直性脊柱炎（已出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷）和非放射學(xué)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（尚未出現(xiàn)明顯結(jié)構(gòu)損傷）。普通腰肌勞損：短暫疼痛，無晨僵或夜間加重，休息可緩解。二、這些癥狀要警惕！強直性脊柱炎的典型表現(xiàn)慢性腰背痛：疼痛持續(xù)3個月以上，夜間或久坐后加重，活動后緩解。早期易被誤診為“腰肌勞損”。晨僵：早晨起床時腰背部僵硬，持續(xù)30分鐘以上，活動后改善。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：眼睛：葡萄膜炎（眼睛紅腫、視力模糊）。腸道：炎癥性腸?。ǜ篂a、腹痛）。足跟：跟腱炎或足底筋膜炎。三、如何診斷？關(guān)鍵檢查一目了然影像學(xué)檢查：X光或CT：觀察骶髂關(guān)節(jié)是否有侵蝕、硬化或融合。MRI：早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎癥，適用于非放射學(xué)階段。實驗室檢查：HLA-B27基因檢測：約90%患者呈陽性，但陰性不能排除診斷。炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）可能升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)：改良紐約標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合癥狀、體征和影像學(xué)結(jié)果。ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)：適用于早期診斷，關(guān)注炎癥性背痛和脊柱關(guān)節(jié)炎特征。四、治療：藥物+康復(fù)+生活方式，缺一不可治療目標(biāo)：控制炎癥、緩解癥狀、延緩脊柱畸形、提高生活質(zhì)量。藥物治療：一線藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬、塞來昔布。生物制劑：腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑（如阿達(dá)木單抗、英夫利息單抗）、IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗）。小分子靶向藥：JAK抑制劑（如托法替布）。物理治療與運動：物理治療：疾病活動期疼痛嚴(yán)重患者可以采用超聲波、低能量激光、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、冷療等作為輔助治療，可以幫助改善血液循環(huán)、消炎、鎮(zhèn)痛、放松肌肉。水療：包括普通水療、礦泉浴和水中運動療法，?通常具有緩解肌肉緊張、鎮(zhèn)痛、改善代謝等作用。中醫(yī)治療：拔罐、八段錦可作為輔助治療。核心訓(xùn)練：平板支撐、橋式運動，增強腰背肌力。靈活性練習(xí)：瑜伽、普拉提，改善脊柱活動度。呼吸訓(xùn)練：深呼吸、擴(kuò)胸運動，預(yù)防胸廓僵硬。3.適合強直性脊柱炎患者的鍛煉方式：普拉提、太極拳、姿勢鍛煉、瑜伽、拉伸、快步走、自行車、游泳等。（不局限于以上種類）。4.不適合強直性脊柱炎患者的鍛煉方式：高強度運動：如接觸性運動，武術(shù)，海上劃船等等。快速的運動或阻力過大的抗阻訓(xùn)練。需要很高平衡能力以及身體穩(wěn)定能力或者很好的呼吸功能的運動。需要很好的關(guān)節(jié)活動度的鍛練。推薦動作示范（根據(jù)自身情況開展，切勿勉強）：貓駝式：跪姿，交替拱背和塌腰，放松脊柱。側(cè)腰拉伸：站立，單手扶腰向?qū)?cè)彎曲，伸展側(cè)腰。小狗伸展式：跪姿，移動雙手向前伸直，掌心向下，延展脊柱。5.生活方式調(diào)整：保持正確姿勢：站立時盡量保持挺胸、收腹，雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。避免久坐，使用符合人體工學(xué)的椅子。正確睡眠姿勢：多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。睡稍硬的床墊，枕頭要矮，一旦出現(xiàn)胸或頸椎受累，應(yīng)停用枕頭。適度運動：推薦每天進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和牽拉練習(xí)，每周進(jìn)行3次中等強度有氧訓(xùn)練，每次進(jìn)行30分鐘。每周進(jìn)行至少2次包含全身大肌肉群的肌肉力量訓(xùn)練，以取得和維持良好的身體功能。戒煙：吸煙會加速病情進(jìn)展。五、康復(fù)管理：定期隨訪，科學(xué)監(jiān)測康復(fù)評估工具：BASMI指數(shù)：測量脊柱活動度（如彎腰、轉(zhuǎn)身）。BASFI問卷：評估日常功能（如穿鞋、上下樓梯）。2.定期檢查：每3-6個月復(fù)查炎癥指標(biāo)和影像學(xué)。每年評估骨密度，預(yù)防骨質(zhì)疏松。3.心理健康：加入患者互助小組，減輕焦慮和抑郁情緒。六、患者故事：科學(xué)治療讓我重獲活力小王，28歲：“確診時腰疼得睡不著，連穿襪子都困難。醫(yī)生建議堅持用藥+游泳鍛煉，現(xiàn)在每天游30分鐘，疼痛明顯減輕，還能正常上班！”李阿姨，50歲：“以前總以為老了會駝背，后來才知道是強直性脊柱炎。堅持做瑜伽和呼吸訓(xùn)練，現(xiàn)在背挺直了，呼吸也順暢了?！逼?、專家提醒：早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵！高危人群：青年男性、HLA-B27陽性、有家族史者。警惕信號：夜間腰背痛、晨僵、活動后緩解。結(jié)語強直性脊柱炎雖無法根治，但通過規(guī)范治療和科學(xué)康復(fù)，完全可以控制病情，避免脊柱畸形。記住：“動起來”是打破僵硬的關(guān)鍵！從今天開始，制定你的康復(fù)計劃吧！參考資料：《中軸脊柱關(guān)節(jié)炎/強直性脊柱炎康復(fù)實踐指南（2023版）》中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《強直性脊柱炎診療指南》03月13日
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王炎焱主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 啊，請問強直打針前應(yīng)該做什么檢查呢？什么情況判斷需要打針的，首先強直性脊柱炎你說的打針肯定應(yīng)該是考慮生物制劑的治療，一般來說做生物制劑的治療，咱們現(xiàn)在現(xiàn)這這治療強直脊髓炎在國內(nèi)獲得適用癥的藥物包括腫瘤壞死因子抑制劑，白血十期抑制劑，還有這個Jack抑制劑，這些一般來建議都是建議要提前做，像肝炎，呃結(jié)核結(jié)核除了拍這種肺CT有沒有肺結(jié)核以外，還要做一些結(jié)核菌素實驗，就是那個伽門干擾素設(shè)計實驗，或者是一些這個結(jié)核相關(guān)的什么結(jié)核抗體等等啊，要做這方面的檢查的篩查，然后其實要是嚴(yán)格的話，我們還做一些腫腫瘤的這種相對常見的腫瘤的篩查，以及心血管的疾病的一些篩查，嗯，那如果說是什么樣的病人一定要打這個生物制劑呢？一般來說強制性脊柱炎打生物制劑，我當(dāng)包括咱們。 他國內(nèi)指南也是這樣推薦的，但是這里面涉及到有一部分其實是因為醫(yī)保報銷的問題啊，就是說先選擇非載體抗炎藥，就是像布洛芬呢，雙氯芬酸鈉這類的藥物，就是改善他的癥狀，改善他這一個臨床的這些這個呃疼痛的情況，那如果說控制制就三一般來說四周兩種還是效果不行的話，我們其實就考慮打生物制劑了，但是也有一些病人，就是我們可能會根據(jù)病人的，就根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗，02月19日32
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 強直性脊柱炎：HLA-B27陽性有什么意義？牢記以下10點對于強直性脊柱炎患者，HLA-B27陽性的比例約為90%；在一般健康人群中，HLA-B27陽性的比例約為9%；不能單純根據(jù)HLA-B27陽性而確診強直性脊柱炎；只有對于出現(xiàn)臨床癥狀和影像學(xué)改變，懷疑診斷強直性脊柱炎的患者，才推薦檢測HLA-B27基因；不建議HLA-B27作為篩查工具在健康人群中廣泛檢測；在健康人群中HLA-B27陽性約為9%，在這部分人群中只有5-10%最終會進(jìn)展為強直性脊柱炎；HLA-B27陽性是發(fā)展為強直性脊柱炎的重要危險因素：相比于HLA-B27陰性的人群，HLA-B27陽性的人群發(fā)展為強直性脊柱炎的風(fēng)險顯著增加；基因檢測發(fā)現(xiàn)HLA-B27陽性后，證實存在高危因素，但是目前沒有預(yù)防措施用于阻斷強直性脊柱炎的發(fā)生；診斷強直性脊柱炎后，HLA-B27陽性或者陰性，對于藥物或者手術(shù)治療沒有指導(dǎo)意義；強直性脊柱炎家族史的人群中，HLA-B27陽性檢出率顯著增加。2024年05月19日1110
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陳智勇主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 我們來回答一下這個問題，就是判斷強直性脊柱炎。 呃，這個嚴(yán)重程度的必要檢查有哪些??？嗯，強直性脊柱炎它的嚴(yán)重程度呢？ 嗯，實際上包括幾個方面啊，第一個方面肯定就是這個病人的自我體驗，就是說您病人自己感覺啊，嗯，疼痛的明不明顯啊，然后呢，呃，早上起床的時候疼不疼啊，晚上睡覺的時候疼不疼啊，疼痛有多嚴(yán)重啊，這個疼痛呢，對自己的工作，對自己的生活啊，對自己的睡眠啊，有多大的影響啊，這是判斷這個強直性脊柱炎活動的第一個標(biāo)準(zhǔn)。 那第二個標(biāo)準(zhǔn)呢，就是通過這些啊。 體格檢查來判斷這個脊柱炎的嚴(yán)重程度，比方說你彎腰有沒有受到明顯的限制啊，然后呢，那這個外形怎么樣，有沒有這個，呃，我們。 這個常說的這個駝背啊。 這個情況還有呢，這個頸椎的活動，比方說怎么樣啊。 這些都是呃，我們判斷強直性炎的標(biāo)準(zhǔn)，那除此之外呢，啊，醫(yī)生還要做一些呃檢查啊，比如說抽血查一下，嗯，這一個呃血橙C反應(yīng)蛋白這些常用的這些炎癥指標(biāo)啊怎么樣？嗯，然后呢，有時候呢，要。 拍這個X光啊，然后呢拍CT啊，然后呢，呃，有時候呢，要做這個磁共振啊，這方面的檢查，通過這些呢，來綜合判斷啊，這個強直性脊柱炎。2024年04月18日79
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樸雪梅主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 強直性脊柱炎并不是所有的患者都出現(xiàn)腰痛來就診的這位患者是20幾歲的年輕的男性，他是反復(fù)的單側(cè)的膝關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛來就診，他來的時候我們給他拍了一個膝關(guān)節(jié)的重癥，發(fā)現(xiàn)周圍的組織呢，其實結(jié)構(gòu)還是不錯的，但是膝關(guān)節(jié)里面也有一些質(zhì)量的積液，這個是骶髂關(guān)節(jié)的CT，是同一個病人，我們發(fā)現(xiàn)這個病人腰痛的癥狀并不是始終存在的骶髂關(guān)節(jié)層，這里面也沒有發(fā)現(xiàn)特別的這種關(guān)節(jié)腔隙的狹窄，于是幫他再補了一個骶髂關(guān)節(jié)的CT，發(fā)現(xiàn)他骶髂關(guān)節(jié)的CT的兩側(cè)，這個是左側(cè)已經(jīng)出現(xiàn)這種關(guān)節(jié)間隙的狹窄跟毛糙，到了右側(cè)也出現(xiàn)一些骶髂關(guān)節(jié)的凝狹窄和破壞，因此，這個病人我們幫他診斷明確是強直性脊柱炎。2024年03月27日94
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樸雪梅主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 骶髂關(guān)節(jié)的CT和骶髂關(guān)節(jié)的磁共振是我們判斷強直性脊柱炎的一個重要手段，這個片子是骶髂關(guān)節(jié)磁共振的一個片子，在這個片子上面我們主要是看骶髂關(guān)節(jié)的間隙和骶髂關(guān)節(jié)周圍的水腫信號和關(guān)節(jié)破壞的程度，這一張片子是正常人的一個骶髂關(guān)節(jié)的磁共振，這個是強直性脊柱炎患者的骶髂關(guān)節(jié)的磁共振，跟前面一個病人的磁共振不一樣的地方呢，它這個關(guān)節(jié)間隙是非常凝的，有關(guān)節(jié)的狹窄，骶髂關(guān)節(jié)的狹窄和關(guān)節(jié)周圍的一些水腫信號，高信號，那么在這里我們要關(guān)注的地方呢，就是關(guān)節(jié)面侵蝕和狹窄的情況，和骨髓水腫的情況，我們在骶髂關(guān)節(jié)里面要通過骶髂關(guān)節(jié)的一直上來判斷是否有水腫的，因為還有這個脂肪。 信號呢，比如說這個片子，這個像是一個非抑制，像在這個相面里面，我們可以看得出有很多這種高信號，是因為骶髂關(guān)節(jié)里面的這個，呃，水腫信號和脂肪信號都表現(xiàn)為高信號，所以我們要把這個脂肪信號抑制掉以后，這個叫抑制，向里面判斷是否有水腫信號，就是把脂肪抑制掉了，剩下來的這個高信號是水腫信號，我們從此可以判斷這個病人的骶髂關(guān)節(jié)非常凝，伴有一些骨髓的水腫，這個病人患有強直性脊柱炎，有20年的歷史了。2024年03月01日106
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)受累：骶髂關(guān)節(jié)炎通常是強直性脊柱炎最早期的臨床表現(xiàn)，呈雙側(cè)對稱發(fā)展。其發(fā)展特點如下：骶髂關(guān)節(jié)先變寬，然后變狹窄；骶髂關(guān)節(jié)在髂骨側(cè)出現(xiàn)軟骨下骨質(zhì)侵蝕、硬化和增生；骶髂關(guān)節(jié)在X線片上僅為一條細(xì)線甚至關(guān)節(jié)間隙完全融合。骶髂關(guān)節(jié)炎分級（紐約標(biāo)準(zhǔn)）：按X線片上的病變程度分為5級0級：正常骶髂關(guān)節(jié)1級：可疑骶髂關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣模糊2級：輕度異常（骶髂關(guān)節(jié)局部侵蝕或者硬化，但是關(guān)節(jié)間隙正常）3級：明顯異常（中度或重度骶髂炎，伴侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙變寬或者變窄、部分強直）4級：重度異常（骶髂關(guān)節(jié)融合，完全強直）2023年10月05日1023
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萬雙林主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 骨科 強直性脊柱炎的診治進(jìn)展強直性脊柱炎（AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強關(guān)聯(lián)。某些微生物（如克雷白桿菌）與易感者自身組織具有共同抗原，可引發(fā)異常免疫應(yīng)答。是四肢大關(guān)節(jié)，以及椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化，以及關(guān)節(jié)強直為病變特點的慢性炎性疾病。強直性脊柱炎屬風(fēng)濕病范疇，病因尚不明確，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是自身免疫性疾病。一、病因很可能在遺傳因素的基礎(chǔ)上的受環(huán)境因素（包括感染）等多方面的影響而致病。遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。一般認(rèn)為和HLA-B27有直接關(guān)系，HLA-B27陽性者AS發(fā)病率為10%～20%，免疫因素也是其中一個病因，有人發(fā)現(xiàn)60%AS患者血清補體增高，大部分病例有IgA型類濕因子，血清C4和IgA水平顯著增高。創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素。二、臨床表現(xiàn)1.初期癥狀對于16～25歲青年，尤其是青年男性。強直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時機。2.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個脊柱段同時受侵犯，也可侵犯周圍關(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動或服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動受限和畸形，晚期整個脊柱和下肢變成僵硬的弓形，向前屈曲。（1）骶髂關(guān)節(jié)炎約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無陽性體征，伸直抬腿試驗陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛。有些病人無骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累，以后下行發(fā)展至腰骶部，7%AS幾乎脊柱全段同時受累。（2）腰椎病變腰椎受累時，多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。（3）胸椎病變胸椎受累時，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見為駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時，則呈束帶狀胸痛，胸廓擴(kuò)張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。（4）頸椎病變少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開始時痙攣，以后萎縮，病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動。嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。（5）周圍關(guān)節(jié)病變約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，下肢多于上肢。肩關(guān)節(jié)受累時，關(guān)節(jié)活動受限，疼痛更為明顯，梳頭、抬手等活動均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時則關(guān)節(jié)呈代償性彎曲，使行走、坐立等日常生活更為困難。極少侵犯肘、腕和足部關(guān)節(jié)。此外，恥骨聯(lián)合亦可受累，骨盆上緣、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎癥狀，早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛，晚期有骨性粗大。一般周圍關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后，局部癥狀與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，但遺留畸形者較少。3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)AS的關(guān)節(jié)外病變，大多出現(xiàn)于脊柱炎后，偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。AS可侵犯全身多個系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。（1）心臟病變以主動脈瓣病變較為常見。臨床有不同程度主動脈瓣關(guān)閉不全者約1%；約8%發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，可與主動脈瓣關(guān)閉不全同時存在或單獨發(fā)生，嚴(yán)重者因完全性房室傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生阿—斯綜合征。當(dāng)病變累及冠狀動脈口時，可發(fā)生心絞痛。少數(shù)發(fā)生主動脈肌瘤、心包炎和心肌炎。（2）眼部病變長期隨訪，25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。虹膜炎易復(fù)發(fā)，病情越長發(fā)生率愈高，但與脊柱炎的嚴(yán)重程度無關(guān)，有周圍關(guān)節(jié)病者常見，少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常為自限性，有時需用皮質(zhì)激素治療，有的未經(jīng)恰當(dāng)治療可致青光眼或失明。（3）耳部病變在發(fā)生慢性中耳炎的AS病人中，其關(guān)節(jié)外表現(xiàn)明顯多于無慢性中耳炎的AS病人。（4）肺部病變少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變由于脊柱強直及骨質(zhì)疏松，易使頸椎脫位和發(fā)生脊柱骨折，從而引起脊髓壓迫癥。如發(fā)生椎間盤炎則引起劇烈疼痛。AS后期可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，骶神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙。（6）淀粉樣變?yōu)锳S少見的并發(fā)癥。（7）腎及前列腺病變與RA相比，AS極少發(fā)生腎功能損害，但有發(fā)生IgA腎病的報告。AS并發(fā)慢性前列腺炎較對照組增高，其意義不明。三、檢查1．電子計算機斷層掃描（CT）對于臨床懷疑而X線不能確診者，可以行CT檢查，它能清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙，對于測定關(guān)節(jié)間隙有無增寬、狹窄、強直或部分強直有獨到之處。2.磁共振（MRI）和單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）研究者認(rèn)為，MRI和SPECT閃爍造影骶髂關(guān)節(jié)拍片，非常有助于極早期診斷和治療，從這個角度看明顯優(yōu)于普通X線，但費用昂貴，不提倡作為常規(guī)檢查。3.實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏?，淋巴細(xì)胞比例稍增加，少數(shù)病人有輕度貧血（正細(xì)胞低色素性），血沉可增快，但與疾病活動的相關(guān)性不大，而C反應(yīng)蛋白則較有意義。血清白蛋白減少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清補體C3和C4常增加。約50%病人堿性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清類風(fēng)濕因子陰性。雖然90%～95%以上AS病人HLA-B27陽性，但一般不依靠HLA-B27來診斷AS，HLA-B27不作常規(guī)檢查。4.X線檢查對AS的診斷有極為重要的意義，98%～100%病例早期即有骶髂關(guān)節(jié)的X線改變，是本病診斷的重要依據(jù)。早期X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開始，為兩側(cè)性。開始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)?？梢姲唿c狀或塊狀，髂骨側(cè)明顯。繼而可侵犯整個關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強直。骶髂關(guān)節(jié)炎X線診斷標(biāo)準(zhǔn)分為5期：0級為正常骶髂關(guān)節(jié)，Ⅰ期為可疑骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅱ期為骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵襲病變，關(guān)節(jié)間隙無改變，Ⅲ期為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有一項（或以上）變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強直，Ⅳ期為關(guān)節(jié)完全融合或強直伴或不伴硬化。脊柱病變的X線表現(xiàn)，早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個或多個椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關(guān)節(jié)，間盤間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”。原發(fā)性AS和繼發(fā)于炎性腸病、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎等伴發(fā)的脊柱炎，X線表現(xiàn)類似，但后者為非對稱性強直。在韌帶、肌腱、滑囊附著處可出現(xiàn)骨質(zhì)糜爛和骨膜炎，最多見于跟骨、坐骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴等。其他周圍關(guān)節(jié)亦可發(fā)生類似的X線變化。四、診斷1.臨床表現(xiàn)（1）腰和（或）脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，或不對稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)≥6周。（2）夜間痛或晨僵明顯。（3）活動后緩解。（4）足跟痛或其他肌腱附著點病。（5）虹膜睫狀體炎的臨床表現(xiàn)或既往史。（6）AS家族史或HLA-B27陽性。（7）非甾體抗炎藥（NSAIDs）能迅速緩解癥狀。2.體格檢查4字試驗，判斷患者骶髂關(guān)節(jié)受累。明顯陽性，提示患者骶髂關(guān)節(jié)間隙有變窄或者有關(guān)節(jié)的融合。4字試驗時患者有明顯的疼痛，提示患者骶髂關(guān)節(jié)有炎癥病變。骨盆擠壓試驗，判斷髂關(guān)節(jié)炎癥病變的情況，有局部炎癥明顯的患者，正壓試驗是陽性的，而且疼痛明顯。指地距，判斷患者的腰椎活動度。胸廓活動度，判斷胸椎的椎體是否有累及，以及活動情況。枕墻距，判斷頸椎出現(xiàn)了受累的表現(xiàn)。3.影像學(xué)或病理學(xué)（1）雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ期。（2）雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ期。（3）CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級者，可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和（或）廣泛脂肪沉積，尤其動態(tài)增強檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強強度＞20%,且增強斜率＞10%/min者。（4）骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。4.實驗室檢查HLA-B27，CRP、ESR，＞90%的AS患者HLA-B27陽性5.診斷符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項及其他各項中之3項，以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項者，可診斷AS。AS病變特點是從骶髂關(guān)節(jié)開始，沿脊椎緩慢向上進(jìn)展，或同時向下蔓延。主要表現(xiàn)為腰背痛和晨僵，中晚期伴有脊柱強直、畸形及嚴(yán)重活動受限。部分患者出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎，可累及眼、皮膚、腸道、心臟、肺等器官。AS早期病理性標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)炎，脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。國外研究，僅13.7%因背痛就診的AS患者首診被確診，我國研究顯示AS的誤診率高達(dá)82%，我國AS患者平均延遲診斷時間長達(dá)6年，首診最常見的診斷為椎間盤突出癥。五、鑒別診斷（一）常見疾病鑒別1.腰骶關(guān)節(jié)勞損慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動不受限，X線無特殊改變。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損，疼痛因活動而加重，休息后可緩解。2.骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于老年人，特征為骨骼及軟骨變性、肥厚，滑膜增厚，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的脊柱和膝關(guān)節(jié)等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆。但本病不發(fā)生關(guān)節(jié)強直及肌肉萎縮，無全身癥狀，X線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。3.Forestier?。ɡ夏晷躁P(guān)節(jié)強直性骨肥厚）脊椎亦發(fā)生連續(xù)性骨贅，類似AS的脊椎竹節(jié)樣變，但骶髂關(guān)節(jié)正常，椎間小關(guān)節(jié)不受侵犯。4.結(jié)核性脊椎炎臨床癥狀如脊椎疼痛、壓痛、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形、發(fā)熱、血沉快等與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結(jié)核性脊柱炎時，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時有脊椎旁結(jié)核膿瘍陰影存在，骶髂關(guān)節(jié)為單側(cè)受累。5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎現(xiàn)已確認(rèn)AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點可資鑒別。RA女性多見，通常先侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對稱性，骶髂關(guān)節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無椎旁韌帶鈣化，有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清RF常陽性，HLA-B27抗原常陰性。6.腸病性關(guān)節(jié)病潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病或腸原性脂肪代謝障礙（Whipple）都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與AS相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎有結(jié)腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉。Crohn病有腹痛、營養(yǎng)障礙及瘺管形成。Whipple病有脂肪瀉，急劇消瘦等。這些都有助于原發(fā)性疾病的診斷。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B27陽性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而AS病人腸灌液中IgG基本正常。7.Reiter綜合征和銀屑病關(guān)節(jié)炎兩病均可發(fā)生脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主（纖維環(huán)外纖維組織鈣化），在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節(jié)樣脊柱不同。骶髂關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙側(cè)非對稱損害，銀關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可資鑒別。8.腫瘤腫瘤亦可引起進(jìn)行性疼痛，需作全面檢查，明確診斷，以免誤診。9.急性風(fēng)濕熱部分病人初期臨床表現(xiàn)頗似急性風(fēng)濕熱，或出現(xiàn)大關(guān)節(jié)腫痛，或伴有長期低熱、體重減輕，以高熱和外周關(guān)節(jié)急性炎癥為首發(fā)癥狀的也不少見，此類病人多見于青少年，也容易被長期誤診。10.結(jié)核病個別病人初期類似結(jié)核病，表現(xiàn)為低熱、盜汗、虛弱、乏力、體重減輕、貧血，有時伴有單側(cè)髖關(guān)節(jié)炎癥，易被誤診為結(jié)核病。有關(guān)的結(jié)核檢查可鑒別。（二）與血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病鑒別1.Reiter綜合征和銀屑病關(guān)節(jié)炎可發(fā)生脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主（纖維環(huán)外纖維組織鈣化），在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與強直性脊柱炎的竹節(jié)樣脊柱不同。骶髂關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙側(cè)非對稱性，棘突關(guān)節(jié)病變少見，無普遍性骨質(zhì)疏松。另外，Reiter綜合征有結(jié)膜炎、尿道炎、黏膜皮膚損害，銀屑病關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可供鑒別。2.腸病性關(guān)節(jié)炎潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸原性脂肪代謝障礙（Whippe）都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與強直性脊柱炎相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎有結(jié)腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉，Crohn病有腹痛、營養(yǎng)障礙及痿管形成，Whipple病有脂肪瀉，急劇消瘦等。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B27陽性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而強直性脊柱炎病人腸灌液中IgG基本正常。3.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎常繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)，一般可以發(fā)現(xiàn)感染灶，抗生素有效。六、治療1.控制AS治療的目的在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。要達(dá)到上述目的，關(guān)鍵在于早期診斷早期治療，采取綜合措施進(jìn)行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。未及時治療或治療不當(dāng)，三年致殘率約為45.5%，五年致殘率高達(dá)70%以上?？刂萍膊∵M(jìn)展，降低殘疾的關(guān)鍵在于早期診斷以及合理及時的治療。早期-藥物治療，晚期關(guān)節(jié)變形-手術(shù)治療（1）該病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來的預(yù)后，以增強抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。（2）注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時應(yīng)挺胸收腹，睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時。參與力所能及的勞動和體育活動。工作時注意姿勢，防止脊柱彎曲畸形等。（3）保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息，參加醫(yī)療體育鍛煉。（4）了解藥物作用和副作用，學(xué)會自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。2.體療體育療法對各種慢性疾病均有好處，對AS更為重要?？杀３旨怪纳韽澢?，防止畸形。保持胸廓活動度，維持正常的呼吸功能。保持骨密度和強度，防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。病人可根據(jù)個人情況采取適當(dāng)?shù)倪\動方式和運動量。如新的疼痛持續(xù)2小時以上不能恢復(fù)，則表明運動過度，應(yīng)適當(dāng)減少運動量或調(diào)整運動方式。3.物理治療理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴、礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。4.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥有消炎止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣作用。副作用為胃腸反應(yīng)、腎臟損害、延長出血時間等。妊娠及哺乳期婦女，更應(yīng)特別注意。（2）柳氮磺胺吡啶SSZ是5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮復(fù)合物，80年代開始用于治療AS。副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功改變等，但均少見。用藥期間宜定期檢查血象及肝腎功能。（3）甲氨蝶呤據(jù)報道療效與SSZ相似?？诜挽o脈用藥療效相似。副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等，用藥期間定期查肝功和血象，忌飲酒。（4）腎上腺皮質(zhì)激素一般情況下不用腎上腺皮質(zhì)激素治療AS，但在急性虹膜炎或外周關(guān)節(jié)炎用NSAIDs治療無效時，可用CS局部注射或口服。（5）雷公藤多甙有消炎止痛作用，服用方便。副作用有胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、月經(jīng)紊亂及精子活力降低等，停藥后可恢復(fù)。（6）生物制劑快速控制炎癥水平、緩解患者癥狀、抑制疾病進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量。TNFi（腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑)等（如益賽普、阿達(dá)木單抗等）和IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗）是治療AS等脊柱關(guān)節(jié)疾病的最佳選擇，司庫奇尤單抗是最新的生物制劑，療效確切、副作用小。司庫奇尤單抗長期治療AS，炎性腸病、主要心血管不良事件、感染等不良反應(yīng)發(fā)生率低，無結(jié)核再激活的報告。有條件者應(yīng)盡量盡早選擇。5.手術(shù)治療嚴(yán)重脊柱駝背、畸形，待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù)，腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背。對頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形。七、預(yù)防1.應(yīng)避免強力負(fù)重，使病變加重。避免長時間維持一個姿勢不動。若要長時間坐著時，至少每小時要起來活動十分鐘。勿用腰背束縛器（會減少活動），使脊椎炎惡化。2.睡眠時避免墊枕頭且不睡軟床。睡覺時最好是平躺保持背部直立。3.清晨起床背脊僵硬時，可以熱水浴來改善。熱敷對于緩解局部疼痛亦有部分療效。不抽煙，以免造成肺部傷害。4.慎防外傷，開車時一定系上安全帶，盡量不要騎機動車。5.在寒冷、潮濕季節(jié)中，更應(yīng)防范癥狀復(fù)發(fā)。6.胃腸道及泌尿道的感染常誘發(fā)脊椎炎，故應(yīng)該注意飲食衛(wèi)生，多喝開水，多吃青菜水果，避免憋尿及便秘。7.注意其他家族成員有無強直性脊柱炎的癥狀，如下背酸痛，晨間僵硬等。若有，應(yīng)盡早就醫(yī)。2023年03月09日127
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王炎焱主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 這個是B2期陰性，骶髂關(guān)節(jié)顯示有骨破壞，MR顯示變窄，但如果假如啊，因為這個片子啊，每個人讀片的水平是不一樣的，我們得自己看完我才能確認(rèn)，但我假如說說這個片子的確是有骨破壞，這醫(yī)生讀片沒有錯誤的話，并且他的骨破壞是雙側(cè)的對稱性的，病程是已經(jīng)時間不短了，至少三個月以上的話，那你這個應(yīng)該好還是考慮強直，但是因為畢竟這骶髂關(guān)節(jié)炎原因很多呀，像感染性骶髂關(guān)節(jié)炎，短期出現(xiàn)的又發(fā)燒，又出現(xiàn)那個就是那個一些感染的一些伴隨癥狀的話，那你就需要鑒別，所以你這個情況我覺得還一定要鑒別，因為我前面提到了B27陰性可以是強直，但是B27陰性我們診斷強直時，我們就會更加慎重，所以要仔細(xì)的判讀你那個片子已經(jīng)離牙的近的病史才行。 這個是說剛結(jié)婚不？2023年01月14日85
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