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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 很多強(qiáng)直性脊柱炎患者在做檢查方面，經(jīng)常與主治醫(yī)師討價(jià)還價(jià)，實(shí)際上，是因?yàn)榛颊卟涣私饷宽?xiàng)檢查的意義。今天咱們就來(lái)講一講，為什么要做這些檢查，希望對(duì)大家有幫助。白細(xì)胞表面抗原（HLA）?B27是一種遺傳標(biāo)記物，會(huì)遺傳給下一代，這也是強(qiáng)直性脊柱炎可以遺傳的重要原因。亞洲人群，90%強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27陽(yáng)性，因此，HLA-B27為診斷強(qiáng)直性脊柱炎的必查項(xiàng)目。但該項(xiàng)目不會(huì)轉(zhuǎn)陰，沒(méi)必要反復(fù)檢查。C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉（ESR）是反應(yīng)炎癥水平的重要指標(biāo)，檢測(cè)值越高，說(shuō)明炎癥水平越高，病情控制越差。但必須注意，這兩個(gè)指標(biāo)特異性不強(qiáng)，出現(xiàn)感冒發(fā)燒、咳嗽等感染的情況，也會(huì)升高。因?yàn)楹芏嗨幬铮热缌前愤拎?、甲氨蝶呤、消炎止痛藥等都可能出現(xiàn)肝毒性、腎毒性和骨髓抑制等副作用，因此，一定要定期監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)，以早期發(fā)現(xiàn)藥物副作用。肝功能：主要指標(biāo)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶，升高提示肝功能損傷。腎功能：主要指標(biāo)為血肌酐，血肌酐超過(guò)正常上限，可能提示腎功能異常。血常規(guī)：若出現(xiàn)骨髓抑制，可能出現(xiàn)白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板的下降。尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞、尿蛋白兩個(gè)指標(biāo)最關(guān)鍵，若陽(yáng)性，可能提示腎臟損傷。骶髂關(guān)節(jié)磁共振/CT：強(qiáng)直性脊柱炎多從骶髂關(guān)節(jié)開始起病，完善骶髂關(guān)節(jié)磁共振或CT可以了解該處骨結(jié)構(gòu)損害程度，評(píng)估病情。磁共振的優(yōu)點(diǎn)：可顯示急性炎癥，如骨髓水腫，無(wú)放射線損傷，缺點(diǎn)是價(jià)格貴；CT優(yōu)點(diǎn)：對(duì)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示清晰度優(yōu)于磁共振，但對(duì)骨髓水腫顯示不清。CT缺點(diǎn)：對(duì)生殖腺有影響，非必要不推薦髖關(guān)節(jié)磁共振/CT：髖關(guān)節(jié)也是強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)部位，有相關(guān)癥狀和體征，可進(jìn)行檢查。脊柱（頸椎、胸椎、腰椎、骨盆）X線：可發(fā)現(xiàn)骨贅、骨橋、骨關(guān)節(jié)面破壞等病變，用于評(píng)估病情嚴(yán)重程度和治療效果。關(guān)節(jié)磁共振/CT：有外周關(guān)節(jié)受累，可進(jìn)行檢查。觀察急性病變，首選磁共振；觀察結(jié)構(gòu)損傷，首選CT。關(guān)節(jié)超聲：有外周關(guān)節(jié)受累，可進(jìn)行檢查。優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜，可反復(fù)檢查，對(duì)人體無(wú)傷害。乙肝三系：若有乙型肝炎病毒感染，在使用生物制劑過(guò)程中可能激活病毒復(fù)制，故需要檢查。必要時(shí)檢查乙肝DNA定量。丙肝抗體：若有丙型肝炎病毒感染，在使用生物制劑過(guò)程中可能激活病毒復(fù)制，故需要檢查。必要時(shí)檢查丙肝RNA定量。結(jié)核篩查：無(wú)癥狀的潛伏期結(jié)核感染非常常見，使用生物制劑，可能導(dǎo)致潛伏期不致病的結(jié)核菌致病，故需常規(guī)排除潛伏期結(jié)核感染。常用指標(biāo)為TSPOT或PPD試驗(yàn)，若符合潛伏期結(jié)核感染，應(yīng)預(yù)防性抗結(jié)核治療6-9個(gè)月。胸片/肺CT：排除一般的感染、肺結(jié)核和腫瘤性疾病，保證生物制劑的用藥安全。文章作者：王文龍文章來(lái)源：風(fēng)濕科普大全2022年08月17日
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 HLA-B27陽(yáng)性無(wú)法確診強(qiáng)直性脊柱炎，檢查到HLA-B27陰性又不能排除強(qiáng)直性脊柱炎。那豈不是白查了？查了又不能確定是什么病，豈不是浪費(fèi)錢？查HLA-B27真的沒(méi)有意義？是白查了嗎？且聽我道來(lái)。HLA-B27是什么？簡(jiǎn)單地說(shuō)，HLA-B27可以指的是HLA-B27基因，也可以指的是HLA-B27分子。HLA-B27基因是存在于人體細(xì)胞的細(xì)胞核里面的遺傳物質(zhì)DNA的一部分。HLA基因是人體固有的部分，HLA可以分成HLA-A、HLA-B、HLA-C等。HLA-B有更多如HLA-B7、HLA-B8、HLA-B13、HLA-B18，當(dāng)然也包括有HLA-B27。HLA-B27就像人的血型一樣，A型血的人不會(huì)下次查變成B型血，HLA-B27也不是痛的厲害時(shí)是陽(yáng)性，緩解后變陰性。它是一旦查出是陽(yáng)性的，就說(shuō)明這個(gè)人的基因具有這種特征，就不可能再轉(zhuǎn)變成陰性了。HLA-B27并不是人人都有的基因。HLA-B27基因通過(guò)轉(zhuǎn)錄，翻譯，最后生成HLA-B27分子出現(xiàn)在細(xì)胞膜表面。要檢測(cè)HLA-B27，既可以查HLA-B27分子，也可以查HLA-B27基因。目前檢查HLA-B27的方法主要是查HLA-B27分子，即查細(xì)胞膜表面是否有HLA-B27蛋白質(zhì)分子。雖然各家醫(yī)院可能用的檢測(cè)方法不同，有的是用微量淋巴細(xì)胞毒法，有的是用流式細(xì)胞術(shù)，這些方法檢測(cè)的準(zhǔn)確性都很高。但是蛋白質(zhì)是很奇怪的東西，蛋白的穩(wěn)定性收到的影響因素多，結(jié)構(gòu)或環(huán)境變化可能影響到檢測(cè)結(jié)果，所以極少數(shù)情況下，可能出現(xiàn)本來(lái)是HLA-B27陽(yáng)性的，結(jié)果檢測(cè)成陰性。這種情況下，可以通過(guò)檢測(cè)HLA-B27基因來(lái)確定。因?yàn)榛虻姆€(wěn)定性很高，比如考古界對(duì)古代的動(dòng)物或人類尸體都能進(jìn)行基因檢測(cè)，保存那么久都能檢測(cè)基因足可見基因有多穩(wěn)定了。所以嚴(yán)格的基因檢測(cè)得出的結(jié)果是最確定的了。既然基因檢測(cè)的方法這么準(zhǔn)確，為什么不直接采用基因檢測(cè)呢？要知道基因檢測(cè)的程序是很多的，需要花很長(zhǎng)時(shí)間，比如第一步，要提取DNA,單提取DNA就有很多步驟；第二步，進(jìn)行基因擴(kuò)增，然后進(jìn)行電泳。電泳要配膠，等待熱的膠冷卻變成固體也需要半小時(shí)左右。膠變成固體后再跑電泳，又要10-20分鐘。做完一套下來(lái)，半天時(shí)間是少不了的。所以，現(xiàn)在除非必須，一般都是檢測(cè)HLA-B27分子。我們知道常見的ABO血型，有A型，B型，O型，AB型。HLA-B27基因也有很多種亞型。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的HLA-B27亞型有130多種，從HLA-B27:01、HLA-B27:02、HLA-B27:03?……到HLA-B27:135。研究顯示，中國(guó)漢人中最多見的HLA-B27亞型是HLA-B27:04亞型，其次是HLA-B27:05亞型；其他在中國(guó)人群中檢測(cè)出來(lái)的亞型還有HLA-B27:02、HLA-B27:06、HLA-B27:15等。有些HLA-B27亞型被認(rèn)為是對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎有保護(hù)作用，如HLA-B27:06,HLA-B27:09。有些亞型則陽(yáng)性的都是強(qiáng)直性脊柱炎患病者，如HLA-B27:15陽(yáng)性的我們目前發(fā)現(xiàn)的都是患病者。HLA-B27:04和HLA-B27:05陽(yáng)性的，有一部分是患病者，一部分卻是健康人。通過(guò)大規(guī)模分析，早就發(fā)現(xiàn)在強(qiáng)直性脊柱炎中HLA-B27陽(yáng)性率的遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康人群中HLA-B27陽(yáng)性率，所以認(rèn)為HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)系密切。正是因?yàn)槿绱?，?dāng)查出HLA-B27陽(yáng)性的時(shí)候，才認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎可能性很大，但是卻不能據(jù)此肯定是強(qiáng)直性脊柱炎。?科學(xué)家早就發(fā)現(xiàn)，除了HLA-B27陽(yáng)性的可能出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)外，HLA-B27陰性的也有一部分人出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎。這從經(jīng)驗(yàn)上提示，檢測(cè)出HLA-B27陰性，并不能說(shuō)排除強(qiáng)直性脊柱炎。國(guó)際上多項(xiàng)重大的基因測(cè)序研究，包括2011年我們課題組在中國(guó)人群中的研究，也發(fā)現(xiàn)除了HLA-B27外，還有其他一些非HLA基因也與強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)系密切。這也從科學(xué)上證實(shí)了，不能用?HLA-B27?陰性結(jié)果來(lái)排除強(qiáng)直性脊柱炎。前文第2條提到了為什么會(huì)出現(xiàn)既不能肯定強(qiáng)直性脊柱炎又不能否定強(qiáng)直性脊柱炎的原因。那檢查?HLA-B27?有價(jià)值嗎？檢查?HLA-B27?的價(jià)值在于，雖然不能得出確切的結(jié)果，但是可以得出很有價(jià)值的提示，即?HLA-B27?陽(yáng)性的要高度警惕強(qiáng)直性脊柱炎這類疾病，需要進(jìn)一步通過(guò)病史和檢查來(lái)判斷是否為強(qiáng)直性脊柱炎。這種更深入的檢查包括各種相關(guān)的影像學(xué)檢查如彩超，X片，CT，甚至核磁共振。檢查的部位包括脊柱，骶髂關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)以及肌腱附著處等。強(qiáng)直性脊柱炎顧名思義，脊柱關(guān)節(jié)受累，活動(dòng)受限。目前診斷強(qiáng)直性脊柱炎還是依據(jù)1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)和1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)里面，第一條是要有臨床癥狀，比如腰背痛，腰椎活動(dòng)受限制，胸廓活動(dòng)受限制，腰背痛活動(dòng)后減輕，休息無(wú)改善等；第二條是要有骶髂關(guān)節(jié)炎達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。紐約標(biāo)準(zhǔn)及修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)里面，并沒(méi)有提及?HLA-B27?，也就是無(wú)論?HLA-B27?陽(yáng)性或陰性，只要達(dá)到有強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)，有達(dá)到相應(yīng)骶髂關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)的，就可以分類為強(qiáng)直性脊柱炎。所以，風(fēng)濕?？频尼t(yī)生在詢問(wèn)患者有沒(méi)有相應(yīng)的癥狀之后，多會(huì)建議患者做骶髂關(guān)節(jié)檢查，因?yàn)檫@個(gè)檢查對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎診斷來(lái)說(shuō)是非常重要的條件。HLA-B27?基因和強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)系密切，也和葡萄膜炎有關(guān)。有些HLA-B27陽(yáng)性的患者發(fā)生葡萄膜炎，最終有一部分患者會(huì)發(fā)展成為強(qiáng)直性脊柱炎。在強(qiáng)直性脊柱炎患者，有一些患者最初發(fā)病表現(xiàn)，也可能是眼炎。我們研究表明強(qiáng)直性脊柱炎患者其HLA-B27亞型為HLA-B27:05亞型的，發(fā)生葡萄膜炎的幾率會(huì)更高。另外，也有研究表明，HLA-B27陽(yáng)性的比HLA-B27陰性的患者嚴(yán)重程度更高。這個(gè)問(wèn)題如上述第2條中所述，答案是：不一定會(huì)。原因有二：1）如果進(jìn)一步檢測(cè)HLA-B27亞型，發(fā)現(xiàn)是HLA-B27：06或HLA-B27：09亞型，那么今后發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎可能性很?。蝗绻l(fā)現(xiàn)是HLA-B27：15，那么發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎可能性或許就會(huì)多一些。當(dāng)然，我們的研究人群數(shù)量是在有限人數(shù)中的結(jié)論，今后如果能發(fā)現(xiàn)更多HLA-B27：15亞型，或可以進(jìn)一步擴(kuò)充數(shù)據(jù)，得出更加可信的結(jié)果。2）我們看問(wèn)題不能靜止的看問(wèn)題，萬(wàn)事萬(wàn)物都是發(fā)展變化的，今天不會(huì)發(fā)生，并不一定將來(lái)不會(huì)發(fā)生，有些HLA-B27亞型既可見于患者也可見于健康人，這也說(shuō)明，兩種可能性都存在。我認(rèn)為，只要沒(méi)有發(fā)生該疾病的臨床表現(xiàn)，大可不必過(guò)分擔(dān)心。強(qiáng)直性脊柱炎是脊柱關(guān)節(jié)炎所包含的一組疾病中的一個(gè)典型病種，脊柱關(guān)節(jié)炎這組疾病包括強(qiáng)直性脊柱炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（賴特綜合癥），炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎，幼年型脊柱關(guān)節(jié)病及未分化脊柱關(guān)節(jié)病。2009國(guó)際評(píng)估強(qiáng)直性脊柱炎工作組推薦到脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，把脊柱關(guān)節(jié)炎分成兩大類：中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎和外周型脊柱關(guān)節(jié)炎。中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎包含強(qiáng)直性脊柱炎，也包含那些脊柱關(guān)節(jié)受累，但是還沒(méi)達(dá)到前文提到的強(qiáng)直性脊柱炎紐約標(biāo)準(zhǔn)的患者。這組疾病均可能出現(xiàn)HLA-B27陽(yáng)性。從遺傳上講，父母如果一方檢測(cè)出HLA-B27陽(yáng)性，那么必定會(huì)遺傳給后代（必然性）。但是遺傳也是有概率的（偶然性），就是說(shuō)，如果生100個(gè)孩子，他們中的一些人可能會(huì)HLA-B27陽(yáng)性，有一些人可能是HLA-B27陰性。了解以上8點(diǎn)之后，相信對(duì)查出HLA-B27陽(yáng)性后該怎么辦有了自己的判斷。個(gè)人的建議1）查出來(lái)陽(yáng)性后，有腰背部、臀部痛的病友，該進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查，如超聲，X片，核磁共振等檢查；2）查出來(lái)陽(yáng)性，雖沒(méi)有腰背痛的，但是有眼炎、腸炎、關(guān)節(jié)炎、尿道炎、皮膚銀屑病的，必要時(shí)可進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)的進(jìn)一步檢查，需要重視將來(lái)可能出現(xiàn)脊柱受累的可能，也需要積極治療；3）有腰背痛，活動(dòng)后減輕，久坐久站或臥床休息后家中的，即使HLA-B27檢查為陰性，還是要進(jìn)行必要的檢查如骶髂關(guān)節(jié)檢查，而不應(yīng)想當(dāng)然認(rèn)為HLA-B27陰性便可以排除強(qiáng)直性脊柱炎或脊柱關(guān)節(jié)炎。2022年08月17日1206
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 強(qiáng)直性脊柱炎早期癥狀不明顯時(shí)，很難做出診斷，可以通過(guò)抽血化驗(yàn)HLA-B27，若為陽(yáng)性，大部分可診斷該?。ú⒎顷?yáng)性就一定是，有些正常人也陽(yáng)性哦）；若HLA-B27陰性，還可做核磁共振觀察骶髂關(guān)節(jié)滑膜有無(wú)增生病變來(lái)輔助診斷。影像學(xué)檢查如骨盆X線/CT，疾病早期見骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊甚至呈鋸齒狀改變，晚期骶髂關(guān)節(jié)消失、脊柱椎間骨性連接。2022年07月11日1016
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張昊主任醫(yī)師 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院 脊柱外科 強(qiáng)直性脊柱炎這種疾病很多人可能是第一次聽說(shuō)，這是一種什么樣的疾?。渴遣皇堑昧艘院蠹怪鶗?huì)變得僵硬、強(qiáng)直？下面就讓我們一起來(lái)了解一下強(qiáng)直性脊柱炎這個(gè)疾病吧。什么是強(qiáng)直性脊柱炎？強(qiáng)直性脊柱炎是一種侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱受累為主要特點(diǎn)，也可累及外周關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)外組織器官，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。為什么會(huì)得強(qiáng)直性脊柱炎？強(qiáng)直性脊柱炎的病因目前還不清楚。目前認(rèn)為和遺傳、感染、免疫等因素有關(guān)。尤其是一個(gè)叫HLA-B27的基因和強(qiáng)直性脊柱炎高度相關(guān)。幾乎90%的強(qiáng)直性脊椎炎患者，HLA-B27基因是陽(yáng)性的（但不是全部，也就是說(shuō)，HLA-B27基因陰性并不代表一定不會(huì)得強(qiáng)直性脊柱炎）。直性脊柱炎有哪些表現(xiàn)？腰背痛：這是強(qiáng)直性脊柱炎最早出現(xiàn)的癥狀，這種疼痛也比較有特點(diǎn)：一般是晚上或者休息的時(shí)候痛，早上起來(lái)感覺(jué)脊柱僵硬，適當(dāng)活動(dòng)后可略緩解。疼痛癥狀可逐漸向上發(fā)展至胸背及頸部?；颊叱Ｒ攒|干及髖關(guān)節(jié)屈曲方式來(lái)緩解疼痛，最終可強(qiáng)直于駝背及髖關(guān)節(jié)屈曲位，嚴(yán)重者無(wú)法平視前方。外周關(guān)節(jié)炎：常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)疼痛，也會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)、手和足小關(guān)節(jié)疼痛。這種疼痛常表現(xiàn)為單個(gè)關(guān)節(jié)、非對(duì)稱性疼痛。關(guān)節(jié)以外的癥狀：眼部癥狀較為多見，如前葡萄膜炎（眼睛紅、痛，畏光流淚、視物模糊），還能累及耳部導(dǎo)致中耳炎、累及心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)部位。診斷強(qiáng)直性脊柱炎需要做哪些檢查？比較關(guān)鍵的兩個(gè)檢查是HLA-B27基因篩查以及骶髂關(guān)節(jié)X片/CT。當(dāng)懷疑強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)，需要拍骨盆平片和脊柱正側(cè)位，必要時(shí)行骶髂關(guān)節(jié)CT或MRI平掃，明確骶髂關(guān)節(jié)炎。同時(shí)，需要抽血化驗(yàn)查HLA-B27（強(qiáng)直性脊柱炎相對(duì)特異性的檢驗(yàn)指標(biāo)）、血沉和C反應(yīng)蛋白（明確是否為活動(dòng)期）及血常規(guī)（?？衫^發(fā)貧血）。強(qiáng)直性脊柱炎如何治療？主要分為藥物治療和非藥物治療，以藥物治療為主。藥物主要包括這幾種：非甾體抗炎藥：如塞來(lái)昔布、雙氯芬酸等生物制劑：如抗腫瘤壞死因子α拮抗劑，常在非甾體抗炎藥治療無(wú)效后使用；需要注意的是，使用生物制劑前應(yīng)進(jìn)行肺結(jié)核、乙肝等的篩查；抗風(fēng)濕藥物：代表藥物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺等，要注意的是，有些藥物如甲氨蝶呤、沙利度胺是致畸的，備孕期禁用。對(duì)于病情比較嚴(yán)重的患者，比如髖關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，股骨頭壞死以及脊柱彎曲畸形明顯影響生活質(zhì)量時(shí)，可以采取手術(shù)治療。強(qiáng)直性脊柱炎患者能運(yùn)動(dòng)嗎？適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以防止脊柱畸形，維持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松，但一定要注意量力而行。最好是去醫(yī)院做個(gè)系統(tǒng)檢查、評(píng)估一下。頸椎、胸椎、腰椎加起來(lái)，如果只有個(gè)別1-2節(jié)融合了，那么還好；但如果大段脊柱都長(zhǎng)在一起了，就盡量不要選擇沖撞性強(qiáng)、容易受傷的運(yùn)動(dòng)了。疾病的晚期一定要避免劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷，因?yàn)閺?qiáng)直性脊柱炎常伴隨骨質(zhì)疏松，這類患者的骨質(zhì)非常的脆，有時(shí)輕度外傷就可以導(dǎo)致骨折。強(qiáng)直性脊柱炎預(yù)后怎么樣？強(qiáng)直性脊柱炎目前無(wú)法根治，而且會(huì)不斷進(jìn)展。但是好消息是，強(qiáng)直性脊柱炎的進(jìn)展比較緩慢，長(zhǎng)期規(guī)律服藥可以延緩疾病進(jìn)程，緩解癥狀，強(qiáng)直性脊柱炎一般不會(huì)影響壽命，一些癥狀較輕的患者可以長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)。強(qiáng)直性脊柱炎患者生活中有哪些注意事項(xiàng)？避免從事彎腰屈背或搬運(yùn)重物等工作，不要坐沙發(fā)、躺椅或過(guò)低過(guò)軟的椅子，宜用直背硬椅。休息時(shí)，仰臥或俯臥于硬板床上，盡量避免側(cè)臥（特別是屈腿側(cè)臥位）。保持正確姿勢(shì)，在日常生活（如行走、坐、站立時(shí)）中均要挺胸收腹，盡量防止脊柱彎曲。鍛煉要適度，以有氧運(yùn)動(dòng)如散步為主，切忌運(yùn)動(dòng)過(guò)度。2022年07月09日747
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 6月初，2022年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）年會(huì)線上線下同時(shí)召開，來(lái)自全世界的風(fēng)濕科研究人員群英薈萃，討論熱烈。SofiaRamiro博士代表國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會(huì)（ASAS）/EULAR委員會(huì)匯報(bào)了2022年中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）的指南更新。該版指南在2016版指南的基礎(chǔ)上更新修訂，形成5條總體原則、15條具體建議。新版axSpA管理指南的5項(xiàng)總體原則與2016版相同。SofiaRamiro博士指出，在隨后的建議制定中，所有的建議都基于這五條總體原則。2016版指南給出13條建議，新版指南在保留其中8條建議的基礎(chǔ)上，對(duì)其中3條進(jìn)行了編輯術(shù)語(yǔ)方面的修改，更新了其余2條，并新增2條建議。建議1：axSpA患者的治療應(yīng)根據(jù)疾病當(dāng)前的體征和癥狀（中軸、外周、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）以及患者特征（包括共病和心理社會(huì)因素）進(jìn)行個(gè)性化治療（證據(jù)水平/推薦等級(jí)：5/D）。建議2：axSpA患者的疾病監(jiān)測(cè)應(yīng)包括患者報(bào)告結(jié)局、臨床發(fā)現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，所有這些都應(yīng)使用適當(dāng)?shù)膬x器，并與臨床表現(xiàn)相結(jié)合。監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)根據(jù)患者癥狀、嚴(yán)重程度和治療情況而定（5/D）。建議3：治療應(yīng)以預(yù)定的治療目標(biāo)為指導(dǎo)（5/D）。第一階段：在患者明確診斷為axSpA后，均應(yīng)采取非藥物治療，SofiaRamiro博士指出，非藥物治療是axSpA患者治療的基礎(chǔ)，包括鍛煉、戒煙、物理治療。若患者癥狀明顯，則啟用非甾體抗炎藥（NSAIDs）作為一線藥物治療，并在2-4周后評(píng)估療效。建議4：應(yīng)讓患者了解axSpA的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)其定期鍛煉，并戒煙；也可考慮進(jìn)行物理治療（定期鍛煉：2b/B；戒煙：5/D；物理治療：1a/A）。建議5：伴有疼痛和僵直的患者應(yīng)使用NSAIDs作為一線藥物治療[2]，可達(dá)到最大劑量，但同時(shí)應(yīng)平衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。對(duì)NSAIDs應(yīng)答良好的患者，如需要控制癥狀，最好繼續(xù)使用NSAIDs（1a/A）。建議6：鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚和阿片類藥物，可能會(huì)被考慮在常規(guī)推薦藥物治療失敗、存在禁忌證和/或耐受性差的情況下，用于緩解殘余疼痛（5/D）建議7：可考慮在肌肉骨骼炎癥部位（如關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎）局部注射糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療（2/B）。中軸型疾病患者不應(yīng)長(zhǎng)期接受系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療（5/D）。建議8：?jiǎn)渭兊闹休S型疾病患者通常不應(yīng)使用傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（csDMARDs）治療，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤（1a/A）；來(lái)氟米特（1b/A）；其他csDMARDs（4/A）；外周關(guān)節(jié)炎患者可考慮使用柳氮磺吡啶（1a/A）。第二階段：常規(guī)治療后，仍持續(xù)性高疾病活動(dòng)度的患者，應(yīng)進(jìn)入下一階段的治療，考慮啟用生物類DMARDs（bDMARDs）或靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。建議9（更新）：盡管使用了常規(guī)治療，仍持續(xù)性高疾病活動(dòng)度的患者，應(yīng)考慮使用TNF抑制劑、IL-17抑制劑或JAK抑制劑；目前的做法是從TNF-α抑制劑或IL-17抑制劑開始（1a/A）。建議10（新增）：有復(fù)發(fā)性葡萄膜炎或活動(dòng)性IBD病史的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮TNF抑制劑（2b/B）；伴有嚴(yán)重銀屑病的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮IL-17抑制劑（1a/B）。建議11（新增）.患者對(duì)治療無(wú)應(yīng)答時(shí)，應(yīng)考慮對(duì)診斷進(jìn)行重新評(píng)估，并考慮是否存在共病（5/D）。第三階段：在使用bDMARDs或tsDMARDs治療至少12周后，評(píng)估病情強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)分?jǐn)?shù)（ASDAS）評(píng)分進(jìn)展＜1.1，并排除診斷錯(cuò)誤及存在共病的情況。建議12（更新）：一種bDMARDs或tsDMARDs治療失敗后，可以換用另一種bDMARDs（TNF抑制劑或IL-17抑制劑）或JAK抑制劑[3][TNF抑制劑失敗后換用另一種TNF抑制劑（2b/B）、TNF抑制劑失敗后換用IL-17抑制劑（1b/A）、其他換用場(chǎng)景（5/D）]。建議13：患者處于持續(xù)緩解期后，可考慮逐漸減用bDMARDs[4][減用TNF抑制劑（1a/B）、IL-17抑制劑（5/D）]。建議14：對(duì)于有難治性疼痛或有致殘性和結(jié)構(gòu)性損傷影像學(xué)證據(jù)的患者，無(wú)論年齡大小，應(yīng)考慮行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對(duì)于嚴(yán)重致殘畸形的患者，可考慮在專業(yè)中心進(jìn)行脊柱矯正截骨術(shù)（4/C）建議15：如果疾病過(guò)程中發(fā)生重大變化，如脊柱骨折，應(yīng)考慮炎癥以外的其他原因，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)卦u(píng)估，包括影像學(xué)檢查（5/D）。2022中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎管理指南提出5條總體原則及15條建議，涵蓋了axSpA總體管理過(guò)程，并包含了藥物治療及非藥物治療。該指南指出NSAIDs仍為axSpA一線治療藥物，并確定了b/tsDMARDs的使用標(biāo)準(zhǔn)，包括其啟用、停用、換藥的標(biāo)準(zhǔn)，為廣大風(fēng)濕科醫(yī)生指明了方向。本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道本文作者：周之慈2022年06月18日532
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馮新文副主任醫(yī)師 巴州人民醫(yī)院 骨科 提到強(qiáng)直性脊柱炎這個(gè)疾病，不得不提娛樂(lè)圈里的2位大咖：周杰倫和張嘉譯。周杰倫一直是我喜歡的歌手，從高中就開始聽他的歌。張嘉譯的演技不用多說(shuō)，一直活躍在娛樂(lè)圈。他們兩人有個(gè)共同特點(diǎn)，都是公開的，就是都患有強(qiáng)直性脊柱炎。未學(xué)醫(yī)前，不了解情況，總是感覺(jué)他們走路的姿勢(shì)非常的傲慢，像個(gè)黑社會(huì)老大似的。其實(shí)，他們是有苦說(shuō)不出。圖示：類似于張嘉譯的駝背畸形強(qiáng)直性脊柱炎，民間有人稱為“不死絕癥”。因?yàn)樗唧w發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前尚無(wú)特效根治的藥物，只能對(duì)癥治療，延緩進(jìn)展。強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病，為自身免疫性疾病。嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，應(yīng)該歸屬于風(fēng)濕免疫科，但很多小醫(yī)院并沒(méi)有此科，所以此類患者常因腰骶痛、背部僵硬就診于骨科或內(nèi)分泌科。但是，隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)畸形或骨折，則需要骨科或脊柱外科進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。強(qiáng)直性脊柱炎，一般進(jìn)展緩慢，從骶髂關(guān)節(jié)開始逐漸向上蔓延至脊柱的關(guān)節(jié)及鄰近的韌帶，最后導(dǎo)致骨性強(qiáng)直和畸形。像張嘉譯，就屬于頸椎強(qiáng)直狀態(tài)，因此他走路時(shí)候，總感覺(jué)挺不直。但也可侵犯軀干的大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)，也可引起關(guān)節(jié)外的癥狀，多發(fā)生在晚期，造成不同程度眼、肺、腎、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)病變。強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于青壯年，男性占90%，女性很少得此病，好發(fā)年齡16-30歲，50歲以后極少發(fā)病，且有明顯家族史（即有遺傳傾向，且傳男很少傳女）。強(qiáng)直性脊柱炎多以夜間痛為主，晨起脊柱僵硬，適當(dāng)活動(dòng)后可略緩解。以后疼痛癥狀可逐漸向上發(fā)展至胸背及頸部，隨著病情發(fā)展，逐漸喪失脊柱活動(dòng)度，導(dǎo)致強(qiáng)直。病人常以軀干及髖關(guān)節(jié)屈曲方式來(lái)緩解疼痛，最終可強(qiáng)直于駝背及髖關(guān)節(jié)屈曲位，嚴(yán)重者無(wú)法平視前方。圖示患者已為強(qiáng)直性脊柱炎晚期，駝背畸形，無(wú)法平視，甚至僅能看到自己的腳尖。發(fā)展到此步，非常痛苦，不能平睡，只能側(cè)臥位睡，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。典型的體態(tài)是胸椎后凸，骨性強(qiáng)直，頭部前伸，側(cè)視時(shí)必須轉(zhuǎn)動(dòng)全身。若髖關(guān)節(jié)受累，可呈搖擺步態(tài)（張嘉譯已受累至髖關(guān)節(jié)，引起出現(xiàn)典型的搖擺步態(tài)，周董還沒(méi)有受累到髖關(guān)節(jié)）。圖示：強(qiáng)直性脊柱炎外觀當(dāng)有上述癥狀和體征，懷疑強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診于風(fēng)濕免疫科、骨科或內(nèi)分泌科。需要拍攝骨盆平片和脊柱正側(cè)位，必要時(shí)行骶髂關(guān)節(jié)CT或MRI平掃，明確骶髂關(guān)節(jié)炎。同時(shí)，需要抽血化驗(yàn)查HLA-B27（強(qiáng)直性脊柱炎相對(duì)特異性的檢驗(yàn)指標(biāo)）、血沉和C反應(yīng)蛋白（明確是否為活動(dòng)期）及血常規(guī)（?？衫^發(fā)貧血）。圖示：脊柱可見多個(gè)椎間隙邊緣處的骨橋樣韌帶骨化，形成典型的“竹節(jié)樣”改變（即脊柱如竹子一樣，椎體為一節(jié)一節(jié)的竹節(jié)）。同時(shí)常伴有骨質(zhì)疏松，引起椎體楔形變，可呈上下面凹陷的“魚尾椎”。圖示：強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)CT的各種骶髂關(guān)節(jié)炎情況強(qiáng)直性脊柱炎具體病因尚不清楚，因此無(wú)法根治（像周杰倫和張嘉譯，治療的醫(yī)藥費(fèi)用已不是負(fù)擔(dān)，但是仍無(wú)法徹底擺脫強(qiáng)直性脊柱炎的困擾）。不是沒(méi)有根治的藥物，就不需要治療了。目前，強(qiáng)直性脊柱炎的治療在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，盡量延緩病情發(fā)展，維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置，防止畸形。同時(shí)，提倡早期診斷、早期治療，對(duì)改善病人的生活質(zhì)量具有重要意義（治療過(guò)晚，出現(xiàn)明顯畸形，手術(shù)干預(yù)起來(lái)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用也高）。處于活動(dòng)期（有癥狀、且血沉和C反應(yīng)蛋白偏高），需藥物干預(yù)，首選非甾體抗炎藥（也就是常說(shuō)的止痛藥）。我推薦使用西樂(lè)葆，其止痛效果好，最主要的是副反應(yīng)少（因?yàn)榭赡芤L(zhǎng)期服用），但價(jià)格相對(duì)其他止痛藥偏高，有時(shí)普通醫(yī)院還沒(méi)有此藥。其他的便宜、效果還可以的止痛藥，我推薦使用布洛芬止痛膠囊。因?yàn)槟[瘤壞死因子（TNF）被證實(shí)與強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，目前，針對(duì)TNF的抗體等生物制劑對(duì)減輕癥狀，延緩病情發(fā)展有較好效果，但價(jià)格昂貴（因?yàn)樾枰L(zhǎng)期使用，估計(jì)也就周杰倫、張嘉譯這些人能用的起，希望早日能出現(xiàn)國(guó)產(chǎn)或仿制藥，價(jià)格可能會(huì)便宜些）。隨著病情發(fā)展，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)情況可應(yīng)用柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、腎上腺皮質(zhì)激素等。對(duì)于有嚴(yán)重畸形影響平視，需到脊柱外科就診，行脊柱的截骨矯形。更重要的一點(diǎn)是，特別是晚期，一定要避免劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷，因?yàn)閺?qiáng)直性脊柱炎常伴隨骨質(zhì)疏松，這類患者的骨質(zhì)非常的脆，有時(shí)輕度外傷就可以導(dǎo)致骨折。強(qiáng)直性脊柱炎患者出現(xiàn)脊柱骨折，尤其頸椎骨折，有時(shí)會(huì)伴隨脊髓損傷，導(dǎo)致癱瘓，同時(shí)治療難度也較大，風(fēng)險(xiǎn)也較高，所以貴在預(yù)防。我讀研究生的時(shí)候曾碰到一例晚期強(qiáng)直性脊柱炎伴頸椎骨折，當(dāng)時(shí)印象非常深刻。此例患者家里很窮，所以基本30多歲就已進(jìn)展到明顯駝背畸形，他騎三輪車不慎跌入溝里，導(dǎo)致頸椎骨折伴移位。幸運(yùn)的是沒(méi)有癱瘓，他沒(méi)有媳婦和孩子，全程他哥哥陪護(hù)。骨折后，雖沒(méi)有癱瘓，但護(hù)理難度非常大，真的非常大，而且很痛苦。慶幸的是手術(shù)后恢復(fù)還可以。圖示：強(qiáng)直性脊柱炎伴頸椎骨折患者同時(shí)，鼓勵(lì)適度功能鍛煉，注意睡眠姿勢(shì)，特別需要盡量注意維持正常姿勢(shì)（很多時(shí)候因?yàn)榇_實(shí)很疼痛，就妥協(xié)了，軀干及髖關(guān)節(jié)屈曲可用于緩解疼痛，長(zhǎng)期以來(lái)，逐漸地就越來(lái)越駝）。2022年06月04日683
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何瑛副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 血液風(fēng)濕科 我們可以看接下來(lái)這位居民朋友的問(wèn)題，這位居民朋友的問(wèn)題是B2期陽(yáng)性是強(qiáng)直嗎？謝謝大夫，嗯，嗯，強(qiáng)性脊柱炎的患者的話，就是B27呢，陽(yáng)性率是比較高的，那么包括B27陽(yáng)性呢，可以作為強(qiáng)性脊柱炎呢，他的臨床表現(xiàn)的就是其中之一啊，就是他的作為一個(gè)診斷的一個(gè)依據(jù)，但是在正常人群里面呢，也會(huì)有B2期的陽(yáng)性，呃，那么強(qiáng)性脊柱炎呢，它主要的臨床表現(xiàn)呢，就是呃，下腰背部的疼痛，包括髖部啊，有的病人可能表現(xiàn)為這個(gè)，呃，呃臀呃，臀部的這個(gè)疼痛啊，然后呢，有的病人可能，呃，病情發(fā)展的話，他會(huì)從這個(gè)，呃，骶髂關(guān)節(jié)炎，然后向上呢，然后呢，發(fā)展，然后呢，導(dǎo)致這個(gè)，呃，腰椎胸椎，包括頸椎的一些問(wèn)題，有的病人還可以有這個(gè)外周關(guān)節(jié)的疼痛啊，嗯，那么這個(gè)需要結(jié)合一個(gè)是患者的癥狀，強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀，還有一個(gè)呢，呃，一定要有影像學(xué)。 覺(jué)得，呃，骶髂關(guān)節(jié)炎的證據(jù)，嗯，才能夠診斷強(qiáng)性脊柱炎，如果是單純的一個(gè)B西陽(yáng)性的，是不能診斷強(qiáng)性脊柱炎的，但是這個(gè)患者如果有關(guān)節(jié)腰背部的疼痛的癥狀，比二期陽(yáng)性的話，是建議來(lái)進(jìn)一步的完善影像學(xué)的方面的，包括一些免疫學(xué)方面的檢查，來(lái)進(jìn)一步的來(lái)查證一下，嗯，嗯，好，謝謝主任的回復(fù)，呃，那么可以看看2022年05月20日245
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種慢性炎癥性的，以腰背痛、骶髂關(guān)節(jié)炎為特征，同時(shí)有外周關(guān)節(jié)、肌腱附著點(diǎn)受累為特點(diǎn)的自身免疫性疾病，是脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）這類疾病中的經(jīng)典代表。AS有明顯的家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27密切相關(guān)。AS最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活和工作能力。該病具有患病率高、病程長(zhǎng)、致殘率高等特點(diǎn)，不僅侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱等中軸關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)，而且可累及多種組織和器官。因其發(fā)病機(jī)制迄今未明，尚無(wú)根治辦法。疾病與殘疾不僅給患者本人帶來(lái)身心痛苦，也給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。早期診斷對(duì)于AS患者而言非常重要，今天，就讓我們跟著北京軍區(qū)總醫(yī)院孔祥艷醫(yī)生的步伐，走進(jìn)兩則AS臨床誤診病例，更深入地了解AS~牢記診斷標(biāo)準(zhǔn)，助力你練就“火眼金睛”想要在眾多疾病中清楚地辨別AS，首先需要了解AS是如何診斷的。目前臨床上應(yīng)用較多的仍然是1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)，即：下腰痛：至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不緩解；腰椎活動(dòng)受限；擴(kuò)胸度減少；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2~4級(jí)，單側(cè)3~4級(jí)（X線）肯定AS：骶髂關(guān)節(jié)炎加上3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)。但該標(biāo)準(zhǔn)特異性強(qiáng)而敏感性差（AS患者在疾病早期可能只出現(xiàn)腰背痛的癥狀，并沒(méi)有放射學(xué)的改變），因此，沒(méi)有出現(xiàn)放射學(xué)改變的患者可能無(wú)法得到及時(shí)的診治，導(dǎo)致患者從出現(xiàn)癥狀到確診會(huì)延誤5~10年的時(shí)間。此后又陸續(xù)有新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于其靈敏性和特異性不夠，并沒(méi)有在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。2009年ASAS提出新的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，重視對(duì)SpA的早期分類診斷，包含AS在內(nèi)的中軸型SpA是一類疾病的歸類，并不是某種單一疾病的確定診斷。該標(biāo)準(zhǔn)適用于45歲以下，腰背痛≥3個(gè)月的患者。?圖1：2009年ASAS提出的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)?其中，AS最有特征的表現(xiàn)為炎性腰背痛、骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱強(qiáng)直。其他表現(xiàn)還有以下這些：附著點(diǎn)炎；眼部受累：結(jié)膜炎、葡萄膜炎；外周關(guān)節(jié)炎；前胸壁炎癥：胸骨柄關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肋胸關(guān)節(jié)炎；晨僵：晨起醒后腰背部僵硬不適，活動(dòng)后可緩解，持續(xù)時(shí)間與病情輕重相關(guān)，輕者數(shù)分鐘可緩解，重者長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或全天；交替性臀區(qū)疼痛；足跟痛。誤診病例1——炎性背痛就是AS？病例簡(jiǎn)介青年女性，31歲，因“腰骶部疼痛7月”入院。主要表現(xiàn)為骶髂部疼痛，無(wú)晨僵，活動(dòng)后無(wú)減輕，曾就診于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，行按摩等治療，上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。自服非甾體抗炎藥，癥狀稍減輕。既往反復(fù)盆腔炎、盆腔積液病史。查體：神清語(yǔ)利，全身無(wú)皮疹及淺表淋巴結(jié)腫大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，右下腹輕壓痛及反跳痛。腰1骶1椎骨壓痛明顯，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。指地距3cm，枕墻距0cm，schober試驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉27mm/h，C反應(yīng)蛋白20.7mg/L，HLA-B27陰性。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4，類風(fēng)濕因子，抗鏈“O”，自身抗體檢驗(yàn)、抗核抗體（ANA）2項(xiàng)，抗角蛋白抗體，抗磷脂抗體均陰性。?尿常規(guī)：尿比重（SG）1.012，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。血常規(guī)、大便常規(guī)、血生化未見明顯異常。?超聲：脂肪肝，膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常；子宮、卵巢及雙附件未見明顯異常。髖關(guān)節(jié)MRI平掃未見明顯異常，腰椎MRI示：腰5骶1椎間盤膨出。全身骨掃描：1、錐體、四肢關(guān)節(jié)區(qū)骨鹽代謝欠均勻，輕度增濃，建議結(jié)合臨床并隨訪；2、全身余諸骨鹽代謝未見明顯異常。?骶髂關(guān)節(jié)CT示：骶髂關(guān)節(jié)近關(guān)節(jié)區(qū)域硬化，關(guān)節(jié)邊緣清晰，無(wú)關(guān)節(jié)間隙變窄。?圖2：患者骶髂關(guān)節(jié)CT患者的炎性指標(biāo)升高，并且有持續(xù)的腰骶部疼痛，確實(shí)很有迷惑性，讓人禁不住和AS聯(lián)系起來(lái)。但CT結(jié)果一出來(lái)，瞬間就可以把AS排除了。這是為啥？這就得來(lái)了解AS患者骶髂關(guān)節(jié)的CT表現(xiàn)了！表1：AS患者骶髂關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)分級(jí)這樣一看，該名患者的CT關(guān)節(jié)邊緣清晰，無(wú)關(guān)節(jié)間隙變窄，顯然并不符合AS特征性的骶髂關(guān)節(jié)改變。最終，患者被診斷為致密性骨炎，在接受塞來(lái)昔布、局部理療等治療后得到明顯緩解。小貼士：致密性骨炎是一種原因不明，妊娠生產(chǎn)后女性易患的良性下腰痛。有學(xué)者考慮與妊娠子宮壓迫腹主動(dòng)脈引起髂骨下部缺血相關(guān)。特點(diǎn)：放射學(xué)主要表現(xiàn)靠近骶髂關(guān)節(jié)面的髂骨耳狀部骨質(zhì)密度增高，呈均勻、濃白、邊緣清晰三角形的骨質(zhì)致密帶，骶髂關(guān)節(jié)間隙清晰整齊，無(wú)骨質(zhì)破壞。血沉等炎性指標(biāo)多數(shù)情況下不升高，骨顯像正常。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為致密性骨炎是非炎癥性改變。誤診病例2——這種“老年病”也來(lái)碰瓷AS？病例簡(jiǎn)介男，62歲，主因“腰背部疼痛1月”就診。1月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，晨起明顯，活動(dòng)后減輕，外院行腰椎X線檢查示腰2-3錐體右側(cè)肥大骨橋形成，考慮AS，建議風(fēng)濕科就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白正常。尿常規(guī)正常。骶髂關(guān)節(jié)CT檢查未見明顯異常。胸椎X線檢查：多個(gè)胸椎只有右側(cè)緣肥大骨贅骨橋形成。?圖3：側(cè)位X線?圖4：正位X線相對(duì)而言，這個(gè)病例倒是比前者“實(shí)誠(chéng)”很多，雖然患者有腰背部疼痛的癥狀，但是檢查結(jié)果既沒(méi)有炎性指標(biāo)的升高，骶髂關(guān)節(jié)也無(wú)明顯異常，唯一特別的是患者胸椎的X線改變。但診斷其實(shí)也沒(méi)那么難，從患者的側(cè)位X線可以看出其并不是AS特征性的骨橋形成（即接近垂直狀態(tài)），正位X線中也可以看出其并非是對(duì)稱性的竹節(jié)樣改變，該名患者的多個(gè)胸椎只有右側(cè)緣肥大骨贅骨橋形成。最后，該名患者確診為彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）。小貼士：DISH是一種由軟組織尤其是肌腱和肌腱附著點(diǎn)鈣化及骨化形成的疾病。特征性病變就是前縱韌帶的鈣化和骨化，最常見于胸椎，在胸椎側(cè)位片類似于AS的竹節(jié)樣改變，與AS鑒別困難。但本病骨贅增生一般較粗大，多見于胸椎右側(cè)，左側(cè)少見，為其特征性表現(xiàn)。本病多發(fā)于老年患者，病因不清，可能與高胰島素血癥、高脂血癥、肥胖、痛風(fēng)等相關(guān)。病情一般發(fā)展緩慢，主要表現(xiàn)下背部疼痛和僵硬。骨贅明顯增大，可出現(xiàn)相應(yīng)部位的壓迫癥狀。治療上無(wú)特殊，主要為對(duì)癥處理。相信通過(guò)上述兩則誤診病例的分享，大家已經(jīng)對(duì)AS有了更深刻的認(rèn)識(shí)。在臨床工作時(shí)要時(shí)刻提高警惕性，為降低AS的誤診率，縮短AS的診斷時(shí)間努力，讓廣大AS患者擁有更加“挺拔”的人生！2022年05月19日2689
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李建甫主任醫(yī)師 鄭州頤和醫(yī)院 骨科 1.臨床表現(xiàn)（1）腰和（或）脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，或不對(duì)稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)≥6周。（2）夜間痛或晨僵明顯。（3）活動(dòng)后緩解。（4）足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病。（5）虹膜睫狀體炎的臨床表現(xiàn)或既往史。（6）AS家族史或HLA-B27陽(yáng)性。（7）非甾體抗炎藥（NSAIDs）能迅速緩解癥狀。2.影像學(xué)或病理學(xué)（1）雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ期。（2）雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ期。（3）CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級(jí)者，可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和（或）廣泛脂肪沉積，尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度>20%,且增強(qiáng)斜率>10%/min者。（4）骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中之3項(xiàng)，以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者，可診斷AS2022年05月05日435
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 脊柱骨科 強(qiáng)直性脊柱炎是以脊柱為主要病變部位的自身免疫性疾病，病因尚不明確，遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用，通常最早累及骶髂關(guān)節(jié)，進(jìn)而引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，可造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變。對(duì)于青年男性，強(qiáng)直性脊柱炎起病比較隱匿，早期可無(wú)任何臨床癥狀，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時(shí)機(jī)。 臨床癥狀：絕大多數(shù)患者最先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后逐漸上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為早期骶髂關(guān)節(jié)炎性疼痛，伴關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、僵硬感，晨起明顯。腰椎受累時(shí)，多數(shù)表現(xiàn)為腰部活動(dòng)受限。胸椎受累時(shí)，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛。少數(shù)病人首先累及頸椎，先表現(xiàn)頸部疼痛，病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動(dòng)明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動(dòng)。嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。侵犯膝關(guān)節(jié)時(shí)表現(xiàn)為代償性屈曲，行走、坐立等日常生活困難。 關(guān)節(jié)外病變包括：心臟病變、眼部病變、耳部病變、肺部病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變、淀粉樣變、腎及前列腺病變。 診斷：第一，臨床表現(xiàn)：1.腰和腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，或不對(duì)稱性外周關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)≥6周。2.夜間痛或晨僵明顯。3.活動(dòng)后緩解。4.足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病。5.虹膜睫狀體炎的臨床表現(xiàn)或既往史。6.家族史或HLA-B27陽(yáng)性。7.非甾體抗炎藥能迅速緩解癥狀。第二，影像學(xué)-病理學(xué)：1.雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ期。2.雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ期。3.CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級(jí)者，可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫、廣泛脂肪沉積，尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度＞20%,且增強(qiáng)斜率＞10%/min者。4.骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。符合臨床表現(xiàn)第1項(xiàng)及其他任何3項(xiàng)，以及影像學(xué)-病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者，可診斷強(qiáng)直性脊柱炎。 治療：1. 理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴等，增加局部血液循環(huán)，肌肉放松，減輕疼痛，利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止畸形。2. 藥物治療：非甾體類抗炎藥、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、腎上腺皮質(zhì)激素、雷公藤多甙、腫瘤壞死因子拮抗劑。其中，益賽普、阿達(dá)木單抗是目前治療強(qiáng)直性脊柱炎的最佳選擇。3. 嚴(yán)重脊柱駝背畸形可作矯正手術(shù)：腰椎后凸畸形可行截骨術(shù)矯正駝背，對(duì)頸7-胸1截骨術(shù)矯正頸椎嚴(yán)重后凸畸形。 預(yù)防：1.避免負(fù)重、避免長(zhǎng)時(shí)間維持一個(gè)姿勢(shì)不動(dòng)。2.清晨起床后脊柱僵硬時(shí)，可采用熱水浴改善。熱敷對(duì)于緩解局部疼痛有效。3.慎防外傷。4.家族成員有強(qiáng)直性脊柱炎，自身出現(xiàn)腰骶部疼痛或背痛，晨起僵硬等，應(yīng)盡早就醫(yī)。2022年01月01日1231
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