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任樹軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨傷科 強直性脊柱病炎（AS）多見于青少年，是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點慢性炎癥為主要癥狀的疾病。也可累及內(nèi)臟及其其他組織的風(fēng)濕性疾病。與HLA-B27呈強關(guān)聯(lián)。某些微生物如（克雷白桿菌）與易感者自身組織具有共同抗原，可引發(fā)異常免疫應(yīng)答。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科任樹軍典型病例X線片表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)明顯破壞，后期脊柱呈“竹節(jié)樣”變化。流行病學(xué)1、我國AS的發(fā)病率為0.25%。2、有明顯家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27密切相關(guān)，AS患者HLA-B27的陽性率在我國高達(dá)90%左右，健康人群的陽性率為4%-8%。3、有報道，AS一組親屬患AS的危險性比一般人高出20-40倍，國內(nèi)調(diào)查AS一級親屬患病率為24.2%，比正常人群高出120倍4、發(fā)病年齡在13-31歲，高峰年齡20-30歲，40歲以后及8歲以前發(fā)病少見，男性患者遠(yuǎn)多于女性（2-3:1）HLA-B271、HLA抗原是人類主要組織相容性復(fù)合體（Major Histocompatibility Complex, MHC）的表達(dá)產(chǎn)物，在免疫系統(tǒng)中主要負(fù)責(zé)細(xì)胞之間的相互識別和誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的功能。2、HLA-B27基因?qū)儆冖裥蚆HC基因，基本上表達(dá)在機體中所有有核的細(xì)胞上，尤其是淋巴細(xì)胞的表面有豐富的含量。早在二十多年前，人們就已發(fā)現(xiàn)HLA-B27抗原的表達(dá)與強直性脊椎炎有高度相關(guān)性。3、AS病人HLA-B27陽性率高達(dá)90%-96%，而普通人群HLA-B27陽性率僅4%-8%，HLA-B27陽性者AS發(fā)病率約為10%-20%，而普通人群發(fā)病率為千分之一到千分之二。病理1、AS病理的特征性改變是韌帶附著端病，病變原發(fā)部位是韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著部，即肌腱端的炎癥，導(dǎo)致韌帶骨贅形成、椎體方形變、椎骨終板破壞、跟腱炎和其他改變2、因為肌腱端在生長期是代謝活躍部位，導(dǎo)致幼年發(fā)生AS，至于為何好發(fā)于肌腱端，仍不明了。3、病變最初從骶髂關(guān)節(jié)逐漸發(fā)展到骨突關(guān)節(jié)炎及肋椎關(guān)節(jié)炎4、AS周圍關(guān)節(jié)的滑膜改變?yōu)橐匀庋磕[為特征的滑膜炎。滑膜小血管周圍有巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤、滑膜增厚，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后，受累滑膜有肉芽組織形成。關(guān)節(jié)周圍軟組織有明顯的骨化和鈣化，韌帶附著處有明顯的韌帶骨贅，不斷向縱向延生，成為兩個直接直臨椎體的骨橋，椎旁韌帶及椎前韌帶鈣化，使脊柱呈“竹節(jié)狀”臨床表現(xiàn)一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：（1）慢性下腰痛：隱襲性、鈍痛、臀部或骶髂區(qū)深部、單側(cè)、交替性（2）背部發(fā)僵以晨起為著，活動后減輕（3）外周關(guān)節(jié)炎：多出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)病變，膝、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘與手、足小關(guān)節(jié)偶有受累，多為非對稱性下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征之一。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）急性前色素膜炎（急性虹膜炎）（2）升主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全、傳導(dǎo)障礙（3）肺實質(zhì)病變（4）神經(jīng)系統(tǒng)病變（5）骨骼肌受累三、體征（1）骶髂關(guān)節(jié)壓痛（2）骨盆擠壓試驗和分離試驗陽性（3）脊柱活動度和胸廓活動度減?。?）“4”字試驗陽性強直性脊柱炎影像學(xué)表現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)早期：關(guān)節(jié)面模糊，毛糙。改變主要在髂骨側(cè)前部，關(guān)節(jié)間隙大多正常。中期：關(guān)節(jié)軟骨開始破壞，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，可見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)硬化。晚期：關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)強直，伴有明顯的骨質(zhì)疏松。骶髂關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)1、MRI能更早地發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎癥2、骨髓水腫是最早期活動性表現(xiàn)3、滑膜、軟骨異常脊柱X線表現(xiàn)1、早期椎體及椎小關(guān)節(jié)骨小梁模糊，骨質(zhì)疏松2、進(jìn)展期椎體呈“方椎”：椎體前緣正常內(nèi)凹陷消失，為椎體前緣上、下角骨炎所引起。3、晚期椎間盤纖維環(huán)和前縱韌帶鈣化、骨化，韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈特征性的“竹節(jié)椎”。診斷表現(xiàn)1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)A.腰痛、僵硬在3個月以上，活動改善，休息無改善。B.腰椎屈曲、側(cè)彎活動受限C.胸廓活動度低于正常水平。（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎大于2級或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3～4級診斷（1）肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和一項以上臨床診斷依據(jù)（2）可能AS：A.符合三項臨床標(biāo)準(zhǔn) B.符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床依據(jù)2020年10月06日
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江曉兵主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 骨外科 脊柱外科 在臨床上，時有患者會拿著檢驗報告單來咨詢：“醫(yī)生，我這HLA-B27是陽性，那我是得了強直性脊柱炎嗎？”在回答這個問題之前，先讓我們來簡單了解一下什么是HLA-B27和強直性脊柱炎。HLA-B27是人類白細(xì)胞抗原B27的縮略詞，其分子中含有重鏈和輕鏈兩條鏈，在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，HLA-B27重鏈具有異常折疊傾向，并且可以形成二聚體表達(dá)于細(xì)胞表面，參與疾病的發(fā)病過程。強直性脊柱炎是一種慢性進(jìn)行性疾病，中青年男性多見。早期常以腰背部疼痛和僵硬為主要癥狀，以休息后加重和活動后緩解為主要特征。隨著病情的進(jìn)展，晚期常導(dǎo)致頸、胸、腰背、臀部、髖關(guān)節(jié)等全身多處疼痛腫脹，嚴(yán)重者甚至發(fā)生脊柱駝背畸形和強直。據(jù)調(diào)查，我國強直炎患者的HLA-B27陽性率高達(dá)85%-90%以上，而正常人群中陽性率為5%-10%。可見，HLA-B27在強直炎患者中的陽性率要遠(yuǎn)高于正常人，因此認(rèn)為HLA-B27與強直炎有明顯的關(guān)聯(lián)性。當(dāng)被檢查出HLA-B27陽性的時候，提示患有強直炎的可能性非常大。但是從上面的數(shù)據(jù)來看，強直炎患者中有10%左右的HLA-B27是陰性，而正常人中也有少部分HLA-B27是陽性，那就說明，HLA-B27陽性和診斷強直炎是不能完全畫上等號的，而且HLA-B27陰性的患者也不能完全排除強直炎的可能性。因此，可以這樣說，簡單靠HLA-B27陽性或陰性這一項檢查指標(biāo)，是不能完全確診是否得了強直性脊柱炎的。在這里，我們有必要回顧一下強直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般來講，臨床上用的相對較多的是1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)。對于一些暫時不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，可以參考有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）和2009年國際AS評估工作組（ASAS）推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)。簡單分述如下。一、1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：①下腰背痛持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎II-IV級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎III-IV級。如果具備④和①-③中的任意一條，都可以診斷為AS。備注：基于X線的骶髂關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)分級：0級：正常；I級：可疑骶髂關(guān)節(jié)炎；II級：骶髂關(guān)節(jié)面邊緣模糊、略有硬化或微小侵蝕病變；Ⅲ級：骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴關(guān)節(jié)間隙消失；IV級：關(guān)節(jié)完全融合，呈強直狀態(tài)，伴有或無殘存的硬化。二、ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任何一項：①陽性家族史；②銀屑病；③炎性腸?。虎荜P(guān)節(jié)炎前一個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥肌腱端?。虎喵诀年P(guān)節(jié)炎。符合者可列入AS進(jìn)行診斷和治療，并觀察隨訪。三、2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡＜45歲和腰背痛≥3個月的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個下述的SpA特征；②HLA-B27陽性加上≥2個下述的其它SpA特征。備注：SpA特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③跟腱起止點炎；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥銀屑??；⑦克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；⑧非甾體類抗炎藥反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27陽性；CRP升高。所以，診斷強直炎需要結(jié)合相關(guān)的家族史、癥狀體征、影像學(xué)檢查、實驗室檢查等，由風(fēng)濕病科或者脊柱骨科?？漆t(yī)生綜合評估，才能確定是不是得了強直炎。一旦查出HLA-B27是陽性，如果沒有什么特殊不適，也不用過于擔(dān)心，只不過是提示有可能會發(fā)展為強直性脊柱炎。那么這部分人在日常生活中，應(yīng)該注意適當(dāng)增加戶外運動，注意腰背部的保暖，避免腰背部承受過重的壓力，睡臥硬板床，戒煙，保持良好健康的生活習(xí)慣。如果反復(fù)出現(xiàn)腰背部、臀部疼痛或者足跟痛等癥狀時，或者有眼睛不適、腹瀉、銀屑病等時需要提高警惕，盡早去風(fēng)濕病或脊柱骨科門診診治，一旦確診，早期、合理的規(guī)范化治療，是可以減少強直炎對生活工作帶來的不良影響的。2020年07月13日3222
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王慧蓮副主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 血常規(guī)是風(fēng)濕免疫病患者的必查項目之一，尤其是初診初治的患者。因為風(fēng)濕免疫病最易首先引起血液系統(tǒng)的異常改變，通過檢查血常規(guī)可大體判斷哪一類風(fēng)濕免疫病。 那么血常規(guī)里的項目都代表什么意思呢? “常規(guī)”二字常常翻譯為Routing，故血常規(guī)?？s寫為血RT或Rt，包括紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞分類計數(shù)、血紅蛋白數(shù)量、血小板計數(shù)等內(nèi)容。雖并非特異性檢查，但稍有異常都會由血液攜帶其各種信息傳達(dá)出來。 白細(xì)胞異常 白細(xì)胞計數(shù)減少 常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合結(jié)締組織病、自身免疫性肝炎，也可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，當(dāng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞缺乏、脾大時又稱Felty綜合征。 白細(xì)胞計數(shù)增加 幾乎見于每一個成人斯蒂爾?。╯till）的患者，有75%的患者白細(xì)胞≥15×109/L，有的患者甚至出現(xiàn)幼稚細(xì)胞而呈現(xiàn)類白血病反應(yīng)，同時可有高熱、皮疹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大等。 其他可引起白細(xì)胞輕度增高的風(fēng)濕病有：風(fēng)濕熱、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性血管炎包括過敏性紫癜、大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞病、變態(tài)反應(yīng)性肉芽腫性血管炎等。 淋巴細(xì) 英文縮寫：L%或LY%：增多多見于病毒感染。 中性粒細(xì)胞 英文縮寫：N%或NE%。中性粒細(xì)胞增多和減少與白細(xì)胞計數(shù)意義相似。 嗜酸性粒細(xì)胞 英文縮寫：E%或EO%。 嗜酸性粒細(xì)胞增多：常見于過敏性疾?。ㄖ夤芟?、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，食物過敏等）、寄生蟲病、某些皮膚病、某些惡性腫瘤（霍奇金病、淋巴系統(tǒng)惡性疾病等）。風(fēng)濕病中可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肉芽腫性血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。 嗜酸性粒細(xì)胞減少：常見于長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療時，及大手術(shù)及某些傳染病的早期。 嗜堿性粒細(xì)胞 英文縮寫：B%或BA%。 嗜堿性粒細(xì)胞增多：常見于慢性粒細(xì)胞性白血病、嗜堿粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化及某些轉(zhuǎn)移癌。 紅細(xì)胞計數(shù) 紅細(xì)胞計數(shù)增多 可見于真性紅細(xì)胞增多癥、肺心病、肺氣腫、高原缺氧等。風(fēng)濕免疫病罕有紅細(xì)胞增多癥的報道。 紅細(xì)胞計數(shù)降低 常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以溶血性貧血為首發(fā)癥狀的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例很多，其它的還見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、大動脈炎、系統(tǒng)性硬化、多發(fā)性肌炎/皮肌炎等。 血紅蛋白（也稱為血色素、Hb或HGB） 血紅蛋白增多 生理性增多，見于高原居民、胎兒和新生兒、劇烈活動、恐懼、冷水浴等；病理性增多，見于嚴(yán)重的先天性及后天性心肺疾患、血管畸形及攜氧能力低的異常血紅蛋白病等；也見于某些腫瘤或腎臟疾病。 血紅蛋白減少 生理性減少，老年人由于骨髓造血功能逐漸降低，可導(dǎo)致紅細(xì)胞和血紅蛋白含量下降；病理性減少，骨髓造血功能衰竭，如再生障礙性貧血、骨髓纖維化所伴發(fā)的貧血如缺鐵性貧血、葉酸及維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞性貧血。因紅細(xì)胞膜、酶遺傳性的缺陷或外來因素所致紅細(xì)胞破壞過多而導(dǎo)致的貧血，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、地中海性貧血、陣發(fā)性睡眠性，血紅蛋白尿、異常血紅蛋白病、免疫性溶血性貧血、心臟體外循環(huán)的大手術(shù)或某些生物化學(xué)性因素所致的溶血性貧血，急性或慢性失血所致的貧血。 血小板計數(shù) 血小板計數(shù)增多（＞300×109/L） 常見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等。 血小板計數(shù)降低（＜100×109/L） 生成障礙：見于再生障礙性貧血、急性白血病、急性放射病。 破壞過多：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾亢。 消耗過多：見于彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。 家族性血小板減少：巨大血小板綜合征。 在風(fēng)濕病中則常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以血小板減少為首發(fā)癥狀的系統(tǒng)性紅斑狼瘡屢見不鮮，還可見于抗磷脂綜合征、干燥綜合征、重疊綜合征等。2020年07月02日2955
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李杏主治醫(yī)師 南醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕免疫病是免疫紊亂所致的一種慢性病，和高血壓、糖尿病一樣，需要長期甚至終生服用多種藥物，而且大多數(shù)為免疫抑制劑，都存在一定的毒副作用，因此病友們想要了解所患的疾病是否得到控制或是有所加重？所服用的藥物有無毒性？是否需要調(diào)整治療方案？是否需要加藥或者減藥？這些都需要通過定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行判斷。 風(fēng)濕免疫病患者需定期復(fù)查什么指標(biāo)呢？因風(fēng)濕免疫病患者長期服用免疫抑制劑，不同免疫抑制劑有不同的毒副作用，除定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)了解藥物基本毒性外，還需要針對性復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。長期口服環(huán)孢素或者他克莫司的患者需定期查藥物血藥濃度，根據(jù)血藥濃度來調(diào)整藥物劑量；長期服用甲氨蝶呤患者至少數(shù)月檢查血葉酸水平；長期口服羥氯喹患者每年檢查一次心電圖和眼底；長期服用激素的患者，至少數(shù)月檢查一次血壓、血脂、血糖、電解質(zhì)和骨密度等；長期服用非甾類抗炎藥的患者至少需要每月檢查一次大便常規(guī)和飲血，每年定期復(fù)查一次胃鏡了解胃腸道情況。如果上述指標(biāo)出現(xiàn)異常要針對性減藥甚至停藥。此外需針對某種風(fēng)濕免疫病病情活動性指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查，了解疾病是否還在活動，比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、其他脊柱關(guān)節(jié)病如反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等需定期復(fù)查C反應(yīng)蛋白、血沉及關(guān)節(jié)彩超；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者還需定期復(fù)查類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體，而強直性脊柱炎患者需復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)MR了解關(guān)節(jié)滑膜炎、骨髓水腫等情況。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者則需定期復(fù)查抗ds-DNA抗體、補體C3、補體C4、血常規(guī)等評估疾病有無活動；皮肌炎和多肌炎患者病情活動指標(biāo)除常規(guī)查肌力外，還得關(guān)注肌酶變化?？沽字C合征患者定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、D-二聚體、狼瘡抗凝物、凝血指標(biāo)、抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白I抗體等等。那么復(fù)查間隔的時間多長呢？剛起病時，針對血尿常規(guī)、肝腎功能等基本指標(biāo)可1-2周復(fù)查1次，如果未發(fā)現(xiàn)副作用，則間隔時間可以逐步延長，從21月一次到3個月一次，最長不超過半年。而針對疾病活動性指標(biāo)建議一般1月復(fù)查1次，如病情穩(wěn)定，可每隔3個月復(fù)查一次，最長也不超過半年。一些特殊檢查比如眼底檢查、胃腸鏡檢查如沒有相應(yīng)的癥狀可以1年復(fù)查1次。如有病情變化，需及時聯(lián)系主管醫(yī)生，及時復(fù)查，及時調(diào)整治療方案。2020年06月02日2064
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史建剛主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 骨科 門診經(jīng)常被問到的問題問題1：史醫(yī)生，您好，我想請教一下，什么是強直性脊柱炎？為什么得了這種病，人的整個身體就像機器人一樣僵直？回答：強直性脊柱炎是以四肢大大關(guān)節(jié)、椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和固化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直的慢性炎性疾病。脊柱是主要病變部位，可累及骶髂關(guān)節(jié)?；颊唠m然都有不同程度的骶髂關(guān)節(jié)受累，臨床上真正出現(xiàn)脊柱完全融合者并不多見；起病初期，疼痛往往是單側(cè)和間歇性的，幾個月后逐漸變成雙側(cè)和持續(xù)性，并且下腰椎、臀部深處也會出現(xiàn)疼痛；特點是固定某一姿勢時間較長或早晨醒來時疼痛加重，活動或熱水浴可改善；部分患者可能僅表現(xiàn)為腰背發(fā)僵、肌肉疼痛和肌腱觸痛，寒冷或潮濕后加重；有些患者還會出現(xiàn)厭食、疲乏或低熱等輕微全身癥狀。骶髂關(guān)節(jié)炎引起的炎性腰痛多呈隱匿性、難以定位；肋軟骨和肋椎，肋椎骨橫突關(guān)節(jié)部位的肌腱端炎可引起胸痛，咳嗽或打噴嚏時加重，容易被誤診。強直性脊柱炎晚期炎癥已基本消失，因此可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)無疼痛。頸椎固定性前傾，脊柱后凸，胸廓常固定在呼氣狀態(tài)，腰椎生理彎曲喪失，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲攣縮。站立時雙目凝視地面，身體重心前移，走路時就會出現(xiàn)像機器人一樣比較固定和僵直的姿勢。問題2：那如果像確診的話，都需要做哪些檢查呢？回答：強直性脊柱炎的患者要做的檢查主要有以下幾種：實驗室檢查主要為血常規(guī)及紅細(xì)胞沉降率。多數(shù)患者早期或活動期紅細(xì)胞沉降率增高，后期則正常。紅細(xì)胞沉降率增高有助于對臨床和X線片表現(xiàn)可疑的患者進(jìn)行診斷，HLA-B27檢測對診斷有一定的幫助，但絕大部分患者只有通過病史、體征和X線片檢查才能做出診斷。影像學(xué)檢查X線片檢查：對較為典型的骶髂關(guān)節(jié)炎診斷較易，但對早期診斷比較困難，容易漏診。1、早期：骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，并稍致密，關(guān)節(jié)間隙加寬；2、中期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)腐蝕與致密增生交錯，呈鋸齒狀；3、晚期：關(guān)節(jié)間隙消失，有骨小梁通過，呈骨性融合。CT、MRI檢查：敏感性高，可早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)病變。CT能較滿意地顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)面固執(zhí)，發(fā)現(xiàn)X線片不能顯示的輕微關(guān)節(jié)面骨侵蝕及軟骨下囊性變等。尤其是對臨床高度疑診而X線片表現(xiàn)正?；蚩梢烧?。MRI能直接顯示關(guān)節(jié)軟骨，對早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)軟骨改變及對骶髂關(guān)節(jié)炎的病情估計和療效判定較CT更優(yōu)越。（以上文字內(nèi)容均摘自由我主編，科學(xué)出版社出版的《脊柱：結(jié)構(gòu)、功能與疾病》科普書，針對每一章節(jié)科普內(nèi)容，書籍采用了圖文并茂的形式，通俗易懂，感興趣的患者可以自行查詢購買）2020年05月04日1160
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2020年04月27日2253
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2020年04月20日1487
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趙鵬主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 推拿科 概念：強直性脊柱炎（AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強關(guān)聯(lián)。強直性脊柱炎屬風(fēng)濕病范疇，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。該病病因尚不明確，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累計骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱強直和纖維化，晚期可見竹節(jié)樣變，并可造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，屬自身免疫性疾病。 病理變化：一般認(rèn)為，強直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱為主要癥狀的慢性炎癥性自身免疫性疾病，也就是說，人們大多以為免疫系統(tǒng)發(fā)生的問題直接導(dǎo)致脊柱或者其他關(guān)節(jié)的變化。 我們認(rèn)為，實際上，免疫病變并沒有直接影響（作用）到脊柱，而是通過一個中間環(huán)節(jié)——肌肉影響到脊柱，尤其是脊柱旁肌肉。 理由如下： 1.免疫系統(tǒng)病變侵犯其他系統(tǒng)必須通過血液或者體液，脊柱血供較少，而肌肉多得多。 2.所有的強直性脊柱炎都是先有疼痛，再有脊柱改變，疼痛主要是肌肉的病變。 3.所有的強直性脊柱炎患者都能發(fā)現(xiàn)肌肉受累的征象如：肌肉僵硬、萎縮，或變扁平。 4.臨床上，我們發(fā)現(xiàn)，解決肌肉問題后疼痛消除，脊柱繼續(xù)進(jìn)展的情況也就不再發(fā)生。 臨床表現(xiàn)：強直性脊柱炎常先出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)或者腰部疼痛，影像學(xué)上可顯示骶髂關(guān)節(jié)先被侵犯，以后上行發(fā)展至腰椎、頸椎或者直接跨越腰椎侵犯胸椎、頸椎。有些患者會感覺脊柱周圍肌肉痙攣，背后僵硬，晨起較為明顯。中期常常表現(xiàn)為患者懶于活動，動輒喊痛，呼吸稍急促，腰背部外觀平坦，觸之僵硬，晚期身軀佝僂，低頭呻吟行走，喜歡獨處，臉色常常蠟黃呈慢性病容。本病治療不當(dāng)，錯失良機，多會致殘致畸。 診斷依據(jù)： X片：骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，間隙變窄或消失，有致密性改變。 CT檢查：骶骨端軟骨下骨硬化、單或雙側(cè)關(guān)節(jié)間歇2020年04月14日1905
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任樹軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨傷科 強直性脊柱炎（ankylosingsporidylitis；AS）：是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。AS的特點為腰、頸、胸段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化，髖關(guān)節(jié)常常受累，其它周圍關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。1病因?qū)W1、遺傳：遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。2、感染：近年來研究提示AS發(fā)病率可能與感染相關(guān)。3、自身免疫：免疫機制參與本病的發(fā)病。4、其它：創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素。2病理改變韌帶附著端病變原發(fā)部位，是韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著部，即肌腱端的炎癥，導(dǎo)致韌帶骨贅形成、椎體方形變、椎骨終板破壞、跟腱炎和其他改變。因為肌腱端至少在生長期是代謝活躍部位，是幼年發(fā)生AS的一個重要區(qū)域。骨骼病變特征病變最初從骶髂關(guān)節(jié)逐漸發(fā)展到骨突關(guān)節(jié)炎及肋椎關(guān)節(jié)炎，脊柱的其它關(guān)節(jié)由上而下相繼受累。隨著病變的進(jìn)展，關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)附近有較顯著的骨化傾向。心臟病變特征侵犯主動脈瓣，使主動脈前膜增厚，因纖維化而縮短，但不融合，主動瓣環(huán)擴大，有時纖維化可達(dá)主動脈基底部下方。肺部病變特征肺組織斑片狀炎癥伴圓細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤，進(jìn)而發(fā)展至肺泡間纖維化伴玻璃樣變。3臨床表現(xiàn)AS常見于16～30歲，男性多見，40歲后首次發(fā)病者少見。本病起病隱襲，進(jìn)展緩慢，全身癥狀較輕。早期常有下背痛和晨起僵硬，活動后減輕，并可伴有低熱、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀。概述開始時疼痛為間歇性，數(shù)月、數(shù)年后發(fā)展為持續(xù)性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部強直，出現(xiàn)駝背畸形。女性病人周圍關(guān)節(jié)受侵犯較常見，進(jìn)展較緩慢，脊柱畸形較輕。關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。（1）骶髂關(guān)節(jié)炎：最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。（2）腰椎病變：表現(xiàn)為下背前和腰部活動受限。（3）胸椎病變：表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最后駝背畸形。（4）頸椎病變：少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。（5）周圍關(guān)節(jié)病變：約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)AS可侵犯全身多個系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。（1）心臟病變：以主動脈瓣病變較為常見 ，少數(shù)發(fā)生主動脈瘤、心包炎和心肌炎。（2）眼部病變：25%的AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。（3）耳部病變：發(fā)生慢性中耳炎概率為正常對照的4倍。（4）肺部病變：后期可并發(fā)上肺葉斑點狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘、甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變：馬尾綜合征，下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛 ，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙等。（6）腎及前列腺病變：AS極少發(fā)生腎功能損害，但有發(fā)生IgAD腎病的報告。（7）淀粉樣變：直腸黏膜淀粉樣蛋白沉積，少見。4診斷標(biāo)準(zhǔn)可疑AS為：（1）年齡＜40歲（2）持續(xù)3個月以上（3）腰背部不適隱匿性出現(xiàn)（4）清晨時僵硬（5）活動癥狀有所改善 確診AS為：（1）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級，同時至少有上述臨床標(biāo)準(zhǔn)中之一項者。（2）單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級，并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項，或具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2項第3項者。目前常用的AS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎在前屈、側(cè)彎、后仰三個方向皆受限。（2）腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個月以上。（3）胸部擴張受限，取第4肋間隙水平測量，擴張≤2.5cm。5輔助檢查輔助檢查主要為放射線檢查。骶髂關(guān)節(jié)早期X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開始，為兩側(cè)性。開始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)。可見斑點狀或塊狀骨側(cè)明顯。繼而可侵犯整個關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強直脊柱早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），由于椎間盤纖維環(huán)附帶部椎骨上角和下的破壞性侵蝕，椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個或多個椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關(guān)節(jié)，間盤間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱行韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”。血液檢查：HLA-B27陽性。6鑒別診斷現(xiàn)已確認(rèn)AS不是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種特殊類型，兩者有許多不同點可資鑒別。7治療措施目的：控制炎癥，減輕緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。原則：早期診斷早期治療，采取綜合措施進(jìn)行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。健康教育（1）本病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來的預(yù)后，以增強抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。（2）注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時應(yīng)挺胸收腹，睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時；做力所能及的勞動和體育活動；工作時注意姿勢，防止脊柱彎曲畸形等。（3）保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息，做醫(yī)療體育鍛煉。（4）了解藥物作用和副作用，學(xué)會自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以配合治療，取得更好的效果。體療（1）深呼吸：每天早晨、工作休息時間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運動。深呼吸可以維持胸廓最大的活動度，保持良好呼吸功能。（2）頸椎運動：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動，以及頭部旋轉(zhuǎn)運動，以保持頸椎的正?；顒佣?。（3）腰椎運動：每天作腰部運動、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常的活動度。（4）肢體運動：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴胸運動及游泳等。游泳既有利于四肢運動，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運動。物理治療理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。藥物治療治療AS的藥物可分為三類：（1）抑制病情活動，影響病程進(jìn)展的藥物如柳氮磺胺吡啶（考慮強直性脊柱炎發(fā)病可能與腸源性菌感染有關(guān)）。作用：抗炎和緩解病情。副作用：磺胺類藥物過敏者禁用，腹瀉和皮疹。（2）糖皮質(zhì)激素不能阻止強直性脊柱炎的發(fā)展，而且長期使用利大于弊，故不作為常規(guī)用藥。使用指征：病情進(jìn)展急劇、癥狀嚴(yán)重、非甾體抗炎藥無法控制時，采用短時間靜脈途徑激素大劑量沖擊治療。（3）非甾體抗炎藥作用：抗炎、減輕疼痛和僵硬。副作用：胃腸道刺激癥狀。應(yīng)用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。長期應(yīng)用非甾體抗炎藥無效者，可用鎮(zhèn)痛藥與肌松藥如噴他佐辛、強痛啶肌舒平。手術(shù)治療嚴(yán)重脊柱駝背畸形待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù)，腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背；行頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形。髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲畸形，可行全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，但效果不夠理想，術(shù)后易再強直。2020年04月12日3548
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