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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 得了強(qiáng)直，疼痛與否，已經(jīng)成為患者評價病情的「第一標(biāo)準(zhǔn)」，甚至是「唯一標(biāo)準(zhǔn)」。事實上，絕大多數(shù)病程超過1年的強(qiáng)直患者，腰骶、髖等關(guān)節(jié)及脊柱經(jīng)常疼痛，甚至越來越嚴(yán)重，而有的患者患病多年，卻疼痛感不明顯。這就容易讓患者產(chǎn)生「不痛就是沒毛病，就不需要治療」的錯誤觀念。實際上，無論是疼痛感不強(qiáng)，還是疼痛感特別強(qiáng)的患者都代表著疾病發(fā)展的不同情況，都需要積極治療。那么，到底哪個更嚴(yán)重？需要如何應(yīng)對？強(qiáng)直痛和不痛，哪個更嚴(yán)重？1、疼痛不強(qiáng)的患者一般情況下，疼痛感不強(qiáng)的患者多處在中晚期，發(fā)展到這一階段患者關(guān)節(jié)、脊柱無菌性炎癥處在隱匿性進(jìn)展期；主要是炎癥慢性進(jìn)展，在附著點(diǎn)部位的炎癥增生、增厚，慢慢侵蝕骨質(zhì)，主要表現(xiàn)為患者關(guān)節(jié)、脊柱等部位粘連及活動功能受限等。2、疼痛特別強(qiáng)患者疼痛感特別強(qiáng)的患者一般都處在早中期病情（早期患者基本100%疼痛感強(qiáng)，65%的中期患者疼痛感強(qiáng)，38%的晚期患者疼痛感強(qiáng)）發(fā)展階段。這一時期處在關(guān)節(jié)、脊柱無菌性炎癥爆發(fā)期，從而引起的疼痛感強(qiáng)，患者感觸深。因此，不要把“不痛”作為強(qiáng)直性脊柱炎康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。疼痛與否，并不能真實反映患者病情發(fā)展情況?？床。绕涫锹约膊?，并非一朝一夕的事情，更不是說只需要看看身體疼痛與否，或者某項指標(biāo)高不高就能決定的。這需要綜合患者疼痛的癥狀、炎癥指標(biāo)和影像、既往治療過程、復(fù)發(fā)與緩解規(guī)律、合并癥等各方面因素進(jìn)行考慮。（也正因如此，定期復(fù)查顯得尤為重要）所以，不要因為沒有癥狀就不去治療了，疼痛事小，強(qiáng)直事大！強(qiáng)直為什么強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查？很多強(qiáng)友病是看了，藥也吃了，病情還是沒有控制好，這時候就會怪罪到醫(yī)生或者藥物頭上來了。其實是自己不定期復(fù)檢，要么痛了就隨便吃藥，要么就是藥吃完了自己隨便購買。這樣不規(guī)范治療和不定期復(fù)診，可不能怪上醫(yī)生。強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性易復(fù)發(fā)的風(fēng)濕疾病，所以定期復(fù)查是每位患者的必修課。如果病情處在活動期一般建議1-2月復(fù)查一次，如果病情穩(wěn)定一般建議3-6個月復(fù)查一次。01充分評估目前病情醫(yī)生當(dāng)面診治患者，可以進(jìn)行臨床問診、體格檢查和必要的抽血和拍片充分了解病友目前的病情是否穩(wěn)定，目前的藥物是否對病友有效；02及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)一些病友口服藥物后可能產(chǎn)生一些不適，如頭痛、胃痛，可以向醫(yī)生提出；進(jìn)行抽血，除了評估病情，還可及時發(fā)現(xiàn)藥物是產(chǎn)生其他副作用，如肝、腎功能損害等，有利于臨床醫(yī)師及時干預(yù)；03優(yōu)化治療方案醫(yī)生可以結(jié)合患者病情、藥物的反應(yīng)做出充分評估，優(yōu)化治療方案；充分保障藥物療效，而盡量減少藥物副作用。2020年04月10日
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陳建主治醫(yī)師 廣醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 很多免疫性疾病患者時常常會很疑惑，為什么需要做那么多的B超，MRI、CT、X線等檢查，而這些檢查又有什么作用，是否存在重疊的地方。下面我來給大家解釋一下這幾種檢查的區(qū)別、作用及其意義。先從本故事的主人公說起?！盎颊吣?，公司職員，反復(fù)腰骶部疼痛10余年，加重3月余。先是左腰骶部反復(fù)出現(xiàn)針刺樣疼痛，手掌大小范圍，伴有麻木，每天不定時發(fā)作，持續(xù)幾秒至1小時不等，休息時加重，活動時可緩解。后疼痛進(jìn)展至腰骶部、腰椎脊柱區(qū)，伴疼痛部位活動受限。曾多次在本院及外院就診，診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，2020年2月3日，再次來到我院就診，先后完善骨盆正位正片，骶髂關(guān)節(jié)MR平掃、胸部CT以及B超。全脊柱拼接+骨盆X線：各椎體均可見不同程度增生變尖，椎間隙尚正常，胸腰前后韌帶增厚，大部分椎體邊緣星竹節(jié)狀改變，尤以腰椎表現(xiàn)較為明顯。兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)面侵蝕，間隙明顯變窄，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。X線提示骶髂關(guān)節(jié)炎分級Ⅲ級胸部CT（順便掃胸椎）：胸椎呈竹節(jié)樣改變，胸9椎體下緣及胸10椎體上緣許莫氏結(jié)節(jié)形成，相應(yīng)終板密度稍增高，胸10椎體前部可見透亮線影，邊緣骨質(zhì)硬化明顯，胸10椎體壓縮性骨折（陳舊性）。骶髂關(guān)節(jié)MR平掃：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面下見斑片狀異常信號影，雙側(cè)髂骨后部可見小班片狀稍長T1長T2信號，T2w/SPAIR呈高信號。雙側(cè)髂骨各見一結(jié)節(jié)狀長T1長T2信號影,壓脂像呈高信號，直徑分別8.6mm(右側(cè))、7.3m(左側(cè))。提示明顯骨髓水腫。結(jié)合患者的癥狀、病史化驗及影像學(xué)變化，考慮患者為強(qiáng)直性脊柱炎活動，予生物制劑及消炎鎮(zhèn)痛等治療后好轉(zhuǎn)。強(qiáng)直性脊柱炎影像學(xué)檢查知識點(diǎn)X線與CT檢查：1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)骶髂關(guān)節(jié)分級是以X線為標(biāo)準(zhǔn)，CT與X線分級標(biāo)準(zhǔn)基本相同，AS首先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)周圍可有輕度的骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面下有小囊變，繼而關(guān)節(jié)面下出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和吸收區(qū)，關(guān)節(jié)面呈毛刷狀和鋸齒狀改變。關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)“假性增寬”，晚期關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)不規(guī)則骨質(zhì)增生硬化區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失，直至骨性強(qiáng)直或畸形。骨盆X線片：是經(jīng)濟(jì)、簡便、輻射小的影像學(xué)檢查方法。但骶髂關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)凹凸不平，再加上X線密度分辨率低，二維重疊影像以及患者拍攝時體位的限制、腸內(nèi)容物干擾等因素，降低了X線片對骶髂關(guān)節(jié)炎診斷的敏感性和準(zhǔn)確度，漏診率高。歐美國家通常采用患者俯臥位，后前位成像，球管角度傾斜25°～30°，可減輕或消除骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)重疊的缺點(diǎn)，但此種成像方法尚未達(dá)成國際認(rèn)可。CT：優(yōu)勢在于密度分辨率高，且不受組織重疊的影響，精準(zhǔn)顯示硬化、侵蝕、囊變及關(guān)節(jié)間隙變化，但對于沒有骨質(zhì)破壞的早期病變檢出率較低，且無法顯示關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及關(guān)節(jié)囊改變，對于急性炎性改變?nèi)缁ぱ缀凸撬杷[，CT不能顯示。MRI檢查：MRI與X線及CT相比具有軟組織分辨率高、多平面成像且無放射性的優(yōu)點(diǎn)，能發(fā)現(xiàn)骨髓水腫、軟骨的異常及骨髓內(nèi)脂肪沉積，對骶髂關(guān)節(jié)面下的炎癥表現(xiàn)敏感，可提高臨床早期診斷率，但與X線、CT相比，對細(xì)微骨質(zhì)破壞、硬化敏感性差。超聲檢查：超聲可通過高頻探頭實時動態(tài)檢測早期AS骶髂關(guān)節(jié)病變，滑膜囊、韌帶、肌腱由于周圍炎癥及關(guān)節(jié)腔積液影響，表現(xiàn)為回聲減低或不規(guī)則的無回聲區(qū)，骨質(zhì)破壞前形成的血管翳可通過超聲檢測到血流明顯較常人增多，超聲簡便價廉無輻射，可作為AS早期篩查手段之一，但目前尚未得到國際一致認(rèn)可。因此對超聲檢測發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)異常血流信號，建議進(jìn)一步做MRI檢查。參考文獻(xiàn)：李璐，張敏. 強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變早期診斷現(xiàn)狀. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎, 2017, 6(12): 77-80.2020年03月01日3482
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李雪主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 【什么是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎？】 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎是一組互相關(guān)聯(lián)的侵犯脊柱、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的多系統(tǒng)性疾病，包括強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎等。存在以下共同特點(diǎn)：（1）有家族聚集傾向；（2）與HLA-B27有不同程度的關(guān)聯(lián)；（3）類風(fēng)濕因子陰性。 【強(qiáng)直性脊柱炎遺傳嗎？】 強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與HLA-B27基因密切相關(guān)，并有家族發(fā)病傾向，但它不是一種遺傳病。攜帶HLA-B27基因的人群與HLA-B27陰性的人群相比，發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎的比率明顯增高，同樣，強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27基因的陽性率高達(dá)91%，而正常中國人群中，HLA-B27基因的陽性率僅為4-5%。但是，絕大多數(shù)HLA-B27陽性患者并不發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，而少部分的強(qiáng)直性脊柱炎患者為HLA-B27陰性。因此，不能認(rèn)為HLA-B27陽性者必定會發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，而HLA-B27陰性者必定不會發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎。但是HLA-B27是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的重要指標(biāo)。 【什么樣的臨床表現(xiàn)應(yīng)懷疑為強(qiáng)直性脊柱炎？】 過去認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎在男性多發(fā)，近期研究提示男、女之比為2:1~3:1。但女性患者常常起病隱匿，癥狀不典型，病情較輕。臨床上出現(xiàn)以下表現(xiàn)時，應(yīng)懷疑強(qiáng)直性脊柱炎的可能： （1） 間斷的腰背部或下腰部疼痛和（或）發(fā)僵，晨起時僵硬明顯，活動后好轉(zhuǎn)；隨病情的發(fā)展常伴有夜間疼痛加重和翻身困難，影響睡眠，以后發(fā)展為持續(xù)性。（2） 不對稱的下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。發(fā)病以膝、踝和肩關(guān)節(jié)為常見部位。（3） 肌腱末端炎較常見，如跖底筋膜炎和跟腱炎、表現(xiàn)為足跟痛或足底刺痛。（4） 臀部或腹股溝區(qū)痛。 （5） 眼的色素膜炎、結(jié)膜炎。 （6） 骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛陽性，脊柱各方向運(yùn)動受限。 （7） 胸廓擴(kuò)張范圍縮小及頸椎后突。 【強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)有哪些？】 強(qiáng)直性脊柱炎受累的關(guān)節(jié)包括中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)）和外周關(guān)節(jié)。 （1） 骶髂關(guān)節(jié) 位于臀部上方，表現(xiàn)為間斷的或持續(xù)的腰骶部或臀部疼痛和發(fā)僵，常伴有夜間疼痛加重或翻身困難，影響睡眠。晨起時僵硬癥狀明顯，活動后可以緩解，查體可以發(fā)現(xiàn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)壓痛明顯。 （2） 脊柱 累及脊柱，包括腰椎、胸椎和頸椎，患者常主訴有腰背部疼痛及腰部的活動受限，體檢可以發(fā)現(xiàn)腰部各方向活動均有不同程度的受限；腰椎脊突壓痛陽性，椎旁肌肉痙攣，壓痛明顯，晚期肌肉萎縮，脊柱完全強(qiáng)直，僵硬如弓，給患者生活和工作帶來極大困難。 （3） 外周關(guān)節(jié) 30~40%脊柱炎以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀，女性及青少年較常見。以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)受累居多，肘、手及足的小關(guān)節(jié)偶有受累，呈非對稱性，單關(guān)節(jié)或下肢大關(guān)節(jié)受累者居多，除髖關(guān)節(jié)外，外周關(guān)節(jié)炎常為一過性的，幾乎不引起骨質(zhì)破壞，很少發(fā)展為關(guān)節(jié)變形。髖關(guān)節(jié)受累者表現(xiàn)為局部疼痛，活動受限，屈曲痙攣，可發(fā)展關(guān)節(jié)強(qiáng)直，是本病致殘的主要原因?！緸槭裁葱枰P(guān)注強(qiáng)直性脊柱炎的全身（關(guān)節(jié)外）表現(xiàn)】 強(qiáng)直性脊柱炎是一種全身性疾病，年輕人發(fā)病，致殘率高，給患者和家庭帶來極大的負(fù)擔(dān)。值得關(guān)注的是，強(qiáng)直除了導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨骼病變以外，還常常累及全身多個臟器系統(tǒng)。最容易受累的系統(tǒng)包括胃腸道和眼部，這些部位的病變往往起病隱匿或容易誤診，常常不容易跟強(qiáng)直性脊柱炎聯(lián)系起來，導(dǎo)致很多患者錯過了最佳治療時機(jī)，使得疾病加重，控制起來尤其困難。實際上，這些關(guān)節(jié)之外的表現(xiàn)對人體的損害甚至超過了骨與關(guān)節(jié)病變，造成患者生活質(zhì)量降低?！緩?qiáng)直性脊柱炎的全身（關(guān)節(jié)外）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有哪些】 強(qiáng)直性脊柱炎最主要的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：炎性腸病，急性虹膜炎以及銀屑病。國外的大樣本臨床觀察結(jié)果顯示：隨著病程的延長，隨著患病時間的延長，將會有越來越多的患者出現(xiàn)炎性腸病和急性虹膜炎發(fā)作。但出現(xiàn)銀屑病的患者似乎并沒有太大的變化。對患者的生活、工作及身體健康影響最大的也是急性虹膜炎及炎性腸病。其他不多見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：肺尖纖維化、心臟瓣膜病變及主動脈根部病變、腎臟病變等。 【如何早期關(guān)注關(guān)節(jié)外表現(xiàn)】 炎性腸病指的是一種慢性腸道炎癥，患者可能會出現(xiàn)腹痛、腹瀉、膿血粘液便，因此出現(xiàn)這些癥狀的患者應(yīng)該去消化科進(jìn)行系統(tǒng)篩查。強(qiáng)直性脊柱炎合并炎性腸病的患者有以下高危因素：年輕男性，病程較長，病情較為活躍，出現(xiàn)脊柱活動受限。因此，符合上述特點(diǎn)的患者更應(yīng)該關(guān)注消化道癥狀。該文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)顯示，46%的患者會出現(xiàn)內(nèi)鏡（腸鏡）下病變，其中相當(dāng)比例的患者并沒有臨床癥狀。因此，即使沒有明顯的臨床癥狀，患者也應(yīng)該注意胃腸道保護(hù)，并關(guān)注自己的相關(guān)表現(xiàn)，及時到醫(yī)院進(jìn)行檢查。 在臨床工作中，相當(dāng)多的患者會出現(xiàn)眼部干澀，眼睛不舒服，甚至一過性的視物不清，但是這些并不是急性虹膜炎的表現(xiàn)。急性虹膜炎一般是單眼發(fā)病，突然出現(xiàn)眼睛疼痛、怕光、不敢睜眼，甚至有些患者會出現(xiàn)視力下降。經(jīng)過積極的眼藥水的治療或者局部治療，絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)，但容易反復(fù)發(fā)作。 因此，我們的病人需要關(guān)注以上表現(xiàn)，需要時可以到醫(yī)院咨詢醫(yī)生，有相關(guān)癥狀要及時就診。 【小知識——炎性腸病】 炎癥性腸?。↖BD）是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病。它并不是單一的一種疾病，而是一組疾病的總稱，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。IBD并發(fā)癥多，它們會使腸道的黏膜表面變得粗糙和糜爛，且需要終身治療?；颊叱雇础⒏篂a、便血、體重下降甚至腸梗阻。近年來，其發(fā)病率在我國和亞洲呈上升的趨勢。 【強(qiáng)直性脊柱炎的主要病因有哪些？】 強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。研究證明，HLA-B*2702、HLA-B*2704和HLA-B*2705等是本病的易感基因。環(huán)境因素中，感染和強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病最為密切，特別是腸道及泌尿系統(tǒng)的克雷白桿菌和衣原體感染。 【哪些檢查可提示有骶髂關(guān)節(jié)炎？】 骶髂關(guān)節(jié)炎是強(qiáng)直性脊柱炎的主要臨床表現(xiàn)之一，以下檢查可提示骶髂關(guān)節(jié)炎的可能： 查體： （1） 直接壓迫骶髂關(guān)節(jié)時，患者感到有局部的疼痛； （2） “4”字試驗時，患者臀部出現(xiàn)疼痛； （3） 骨盆侵壓試驗時，患者感到臀部疼痛。 影像學(xué)檢查是幫助診斷骶髂關(guān)節(jié)炎的主要方法： （1） X線攝片是最實用而可靠的方法。正位片和雙斜位片上，典型的骶髂關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊、軟骨下骨密度增高、骨質(zhì)糜爛、囊狀改變、關(guān)節(jié)邊緣呈鋸齒狀等。晚期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失、融合。 （2） CT、核磁（MRI）對早期的骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷較X線敏感，且假陽性率低。 （3） 放射性核素骨掃描可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的核素濃聚，對診斷有幫助。（4） 超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)的炎癥，是方便易行的檢查方法。 【如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎？】 當(dāng)患者有腰背痛病史，并出現(xiàn)活動后疼痛緩解、休息不能減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限、胸廓擴(kuò)張范圍縮小時，應(yīng)高度懷疑強(qiáng)直性脊柱炎。X線或CT提示骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞支持強(qiáng)直性脊柱炎的診斷, 核磁提示的骶髂關(guān)節(jié)炎是早期診斷該病的重要方法。血液檢查，包括HLA-B27也是重要的手段。目前該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有修訂的1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)和2009年ASAS標(biāo)準(zhǔn)。 【影響強(qiáng)直性脊柱炎預(yù)后的因素有哪些？】 輕型強(qiáng)直性脊柱炎患者的存活期和一般人無差別。然而骨折、心血管系統(tǒng)受累、腎淀粉樣變性等嚴(yán)重的并發(fā)癥狀會使某些患者的生存期縮短。 影響預(yù)后的因素有： （1） 受教育水平低，對疾病認(rèn)識不足； （2） 沒有及時正規(guī)治療； （3） 合并色素膜炎及內(nèi)臟受累者； （4） 脊柱受累較早者； （5） 髖關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重者。 【藥物治療】 （一） 非甾體抗炎藥：這些藥物可減輕疼痛、晨僵及增加關(guān)節(jié)活動范圍。應(yīng)結(jié)合病情選用，用藥2周效果不明顯時，可換用其它品種。這類藥物的不良反應(yīng)包括胃腸道不適、潰瘍、皮疹及肝腎損害，注意飯后服用，服藥時戒煙戒酒。 （二） 改變病情的抗風(fēng)濕藥：此類藥物有可能延緩或停止本病的進(jìn)程。常用藥物有柳氮磺吡啶、甲氨喋呤、沙利度胺等。柳氮磺吡啶主要用以治療外周關(guān)節(jié)炎為主的強(qiáng)直性脊柱炎，現(xiàn)認(rèn)為對以中軸關(guān)節(jié)炎為主的強(qiáng)直性脊柱炎也有治療作用。甲氨喋呤是一種葉酸拮抗劑，近年來國內(nèi)外均有報道提示本品治療強(qiáng)直性脊柱炎可能有效。治療期間需嚴(yán)密觀察藥物對血細(xì)胞、肝、腎及肺的影響。 （三） 糖皮質(zhì)激素：用于伴有虹膜睫狀體炎者，需要局部甚至全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎對局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。但不提倡全身使用糖皮質(zhì)激素。 （四） 生物制劑：此類藥物可迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛、腰痛及晨僵，并可能延緩或停止本病進(jìn)程。常用藥物有依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗等腫瘤壞死因子拮抗劑。對外周關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)均有效。目前白介素-17及白介素-23的拮抗劑正在臨床試驗過程中。2020年02月14日2733
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姚海紅主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 1.女性強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病率被低估 人們常常認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎幾乎只見于男性，其實并非如此。較早的數(shù)據(jù)表明，強(qiáng)直性脊柱炎男女比例為9：1，但新的數(shù)據(jù)提示女性比例高于此。一項針對安大略省加拿大人的人口調(diào)查研究了1995年至2010年間的強(qiáng)直性脊柱炎患病率，強(qiáng)直性脊柱炎男女比例從1995年的1.70下降到2010年的1.21 。換句話說，強(qiáng)直性脊柱炎在男性中比在女性中更為普遍，但是卻沒有以前想象的差別那么大。但是，如果患有強(qiáng)直性脊柱炎癥狀的醫(yī)生和女性都不知道強(qiáng)直性脊柱炎或懷疑它是導(dǎo)致女性腰痛的原因，則可能會導(dǎo)致延誤診斷及治療。2.女性強(qiáng)直性脊柱炎的診斷常常被延誤 研究顯示最終被診斷為強(qiáng)直性脊柱炎的人群中，有96％的人至少有一次誤診。這不僅會延遲診斷，還會延誤治療。1970年代的一項研究發(fā)現(xiàn)，對于男性而言，診斷延遲的平均時間為三至四年；對于女性，診斷延遲平均為10年[1]。2017年的最新研究（一項大型薈萃分析結(jié)合了42個不同研究的結(jié)果，總計23,889名患者，其中女性占32.3％）顯示，男性平均診斷延遲6.5年，而女性為8.8年[2]。強(qiáng)直性脊柱炎引起的疼痛和僵硬不僅可以出現(xiàn)腰部，還可以累及骨盆和臀部，表現(xiàn)為臀部疼痛，還可以侵害其他關(guān)節(jié)表現(xiàn)為足跟痛、膝關(guān)節(jié)痛、胸痛等。女性強(qiáng)直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，相對癥狀較輕，有時候緩解期有時達(dá)數(shù)年。而男性起病急、癥狀重、進(jìn)展快，伴有發(fā)熱、乏力、消瘦等全身癥狀，早期發(fā)病后無任何癥狀的緩解期較短。有廣泛疼痛的女性延遲強(qiáng)直性脊柱炎診斷的可能性是沒有疼痛的女性的兩倍。尤其是強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀不典型，如酷似纖維肌痛時[3]，或者表現(xiàn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀時，女性更容易被誤診。3.女性強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)節(jié)癥狀與男性不同一些研究發(fā)現(xiàn)，女性比男性更容易出現(xiàn)頸椎（頸部）和周圍關(guān)節(jié)（例如腳踝和膝蓋）、恥骨聯(lián)合的疼痛，而胸椎、腰椎等受累較男性減少。但是，有其他研究尚未發(fā)現(xiàn)男女性在關(guān)節(jié)受累方面的差異。4 .女性強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)外癥狀更明顯 除了引起下背部和關(guān)節(jié)疼痛外，強(qiáng)直性脊柱炎還伴有許多“關(guān)節(jié)外”癥狀。女性可能比男性更容易出現(xiàn)這些癥狀，這也可能引起強(qiáng)直性脊柱炎診斷延遲。多項研究發(fā)現(xiàn)，女性強(qiáng)直性脊柱炎炎癥性腸病多于男性，常被診斷為消化科疾病。女性牛皮癬的患病率高于男性。女性強(qiáng)直性脊柱炎貧血的發(fā)生率較男性高，心臟受累女性患者比男性多見，虹膜睫狀體炎的發(fā)生率高于男性。5.女性強(qiáng)直性脊柱炎的放射學(xué)損傷比男性更少見放射學(xué)檢查[X線]是診斷和監(jiān)測強(qiáng)直性脊柱炎的重要手段。醫(yī)生診斷強(qiáng)直性脊柱炎基于患者的病史，體格檢查，血液檢查以及影像學(xué)檢查，其中X光片非常重要。但研究表明，這種放射學(xué)損害更常見于男性，這可能是造成女性延誤診斷的重要原因。女性患者在發(fā)病數(shù)年內(nèi)不出現(xiàn)X線異常，女性骶髂關(guān)節(jié)解剖、性激素特點(diǎn)，使骶髂關(guān)節(jié)病變多停留在炎癥階段，少見強(qiáng)直。當(dāng)有強(qiáng)直性脊柱炎癥狀但沒有放射線損傷，可能診斷為放射學(xué)陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎（nr-AxSpA）。按照目前的醫(yī)保政策，生物制劑的報銷適應(yīng)證并不報銷費(fèi)放射學(xué)陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎，這使得女性即使診斷后，治療用藥的選擇尤其是生物制劑也會受到很大的限制。 6.女性強(qiáng)直性脊柱炎對藥物治療反應(yīng)可能和男性不同 用于強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療的兩類主要藥物非甾體類抗炎藥（NSAID）可幫助減輕炎癥和緩解疼痛；生物制劑其靶向免疫系統(tǒng)的特定部位以減少炎癥，甚至可能阻止疾病進(jìn)展。 研究表明，抗腫瘤壞死因子抑制劑（此類藥物包括阿達(dá)木單抗，依那西普，賽妥珠單抗等）在女性中的作用不如男性。一項研究發(fā)現(xiàn)，在使用抗腫瘤壞死因子抑制劑治療強(qiáng)直性脊柱炎的女性中，只有52％的女性在一年后的癥狀改善了20％，而男性為63％。根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動評分，只有18％的女性患病率較低，而男性為26％。 其他研究發(fā)現(xiàn)，以下因素可能預(yù)測治療反應(yīng)更好： 7.女性強(qiáng)直性脊柱炎的生活質(zhì)量可能更差 如果沒有適當(dāng)?shù)脑\斷和治療，延長治療時間會影響女性的生活質(zhì)量。來自美國風(fēng)濕病學(xué)會2018年年會的ArthritisPower研究注冊中心進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎影響患者生活質(zhì)量的方式上存在很大的性別差異。在許多情況下，女性強(qiáng)直性脊柱炎患者提示疾病對工作能力的影響比男性明顯。29％的女性表示，她們經(jīng)常上班遲到，而男性為12％。24％的女性提到由于強(qiáng)直性脊柱炎，她們甚至不得不換工作，而只有15％的男性出現(xiàn)上述情況。其他研究表明，某些強(qiáng)直性脊柱炎副作用（例如疲勞，夜間疼痛和睡眠障礙）對女性的影響可能大于男性（4）。女性強(qiáng)直性脊柱炎患者還可導(dǎo)致分娩困難。強(qiáng)直性脊柱炎累及骶髂關(guān)節(jié)可引起骶髂關(guān)節(jié)融合，累及恥骨聯(lián)合可能引起恥骨聯(lián)合融合。在分娩時會造成產(chǎn)婦骨盆骨縫無法打開，致使分娩困難，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。主要參考文獻(xiàn)1. Hill HF, Hill AG, Bodmer JG (1976) Clinical diagnosis of ankylosing spondylitis in women and relation to presence of HLA-B27. Ann Rheum Dis 35 (3):267-270. doi:10.1136/ard.35.3.2672. Jovani V, Blasco-Blasco M, Ruiz-Cantero MT, Pascual E (2017) Understanding How the Diagnostic Delay of Spondyloarthritis Differs Between Women and Men: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol 44 (2):174-183. doi:10.3899/jrheum.1608253. Aloush V, Ablin JN, Reitblat T, Caspi D, Elkayam O (2007) Fibromyalgia in women with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 27 (9):865-868. doi:10.1007/s00296-007-0344-34. Ankylosing Spondylitis Is Probably Hurting Your Relationships and Ability to Work, But Too Few Patients Tell Their Doctors About It.ACR20182019年12月26日3444
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熊文副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性、進(jìn)行性的炎性疾病，好發(fā)于 16-25 歲青年人。病變部位主要在骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及四肢關(guān)節(jié)。病理改變?yōu)樽甸g盤纖維環(huán)和纖維環(huán)附近結(jié)締組織的骨化，椎間盤關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)滑膜的炎癥和增生。 1.強(qiáng)直性脊柱炎是否有家族遺傳性？ 強(qiáng)直性脊柱炎有一定的家族性，從國外報道強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病率在一般人群中為 0.1%，而在強(qiáng)直性脊柱炎患者的親屬中患病率高達(dá)4.0%，比一般人群高 40 倍。 2.什么是 HLA-B27 HLA 指組織細(xì)胞上受遺傳控制的個體特異性抗原。HLA-B 位點(diǎn)有 42 個，B27 為其中之一?，F(xiàn)已證明 HLA-B27 陽性比 HLA-B27 陰性的發(fā)病率高很多，但這不是唯一的診斷，需要結(jié)合臨床癥狀及家族史。 3.強(qiáng)直性脊柱炎有哪些臨床表現(xiàn)？ 早期不明原因腰部、腰骶部疼痛，可放射至大腿，但很少到膝關(guān)節(jié)以下，口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物癥狀緩解明顯；腰部活動僵硬感，晨起明顯，適當(dāng)活動后可緩解；可有輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、輕度貧血等。 90% 的患者以骶髂關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，交替性左右骶髂關(guān)節(jié)部位疼痛，是其中、早期最具特征性的癥狀。晚期的典型體征是全脊柱強(qiáng)直：胸椎后凸，頭部前伸，側(cè)視必須轉(zhuǎn)動全身。 4.強(qiáng)直性脊柱炎有哪些關(guān)節(jié)病變？ (1)骶髂關(guān)節(jié)：最早為骶髂關(guān)節(jié)炎，后發(fā)展至腰骶部、胸椎及頸椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但無神經(jīng)系統(tǒng)體征。強(qiáng)直性脊柱炎下腰痛可從一側(cè)轉(zhuǎn)至另一側(cè)，直腿抬高試驗陰性。直接按壓骶骼關(guān)節(jié)或?qū)⑵渖煺箍梢鹛弁?。有時只有骶骼關(guān)節(jié)炎的 X 線表現(xiàn)而無癥狀和體征。 (2)腰椎：下腰痛和活動受限多為腰椎受累和骶骼關(guān)節(jié)炎所致。早期為彌漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)均受限。腰椎棘突壓痛，腰背椎旁肌肉痙攣。后期有腰背肌萎縮。 (3)胸椎：腰椎受累后波及胸椎?？捎行乇惩础⑶靶睾蛡?cè)胸痛。胸部擴(kuò)張受限。胸痛為吸氣性，可因咳嗽、噴嚏加重。主要由于肋椎關(guān)節(jié)、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)受累。胸廓擴(kuò)張度較正常人降低 50% 以上。 (4)頸椎早期改變：可為頸椎炎由腰胸椎病變上行而來。可發(fā)生頸胸椎后凸畸形，頭常固定于前屈位。頸后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)可受限?？捎蓄i椎部疼痛，沿頂部向頭部放射。神經(jīng)根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙攣，最后肌肉萎縮。 (5)后期脊柱改變：固定于前屈位，胸椎后凸畸形，胸廓固定，腰椎后凸畸形,髖和膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮是 AS 后期特征性姿勢。此期炎癥疼痛消失。但可發(fā)生骨折，一般為多發(fā)性。由于畸形，X 線不易發(fā)現(xiàn)骨折位置，需特殊體位檢查。 (6)周圍關(guān)節(jié)：周圍關(guān)節(jié)受累率為肩和髖關(guān)節(jié) 40%、膝關(guān)節(jié) 15%、距小腿關(guān)節(jié) 10%，腕關(guān)節(jié)和足各關(guān)節(jié) 5%，極少累及手。肩和髓關(guān)節(jié)活動受限較疼痛突出，早期滑膜炎期，即活動受限，隨著病變進(jìn)展，軟骨退行性病變，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)纖維化，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 5.強(qiáng)直性脊柱炎有哪些關(guān)節(jié)外病變？ （1）心臟病變：脊柱炎較重并有全身和周圍關(guān)節(jié)病患者心臟病變常見。表現(xiàn)主動脈瓣閉鎖不全、心臟擴(kuò)大和房室傳導(dǎo)阻滯，并可發(fā)生阿-斯綜合征。 （2）眼部病變：結(jié)膜炎和虹膜炎的發(fā)病率可達(dá) 25%，眼部侵犯在周圍關(guān)節(jié)病者較常見。病程較長，發(fā)生虹膜炎的機(jī)會越多。 （3）肺部病變：肺部纖維化是 AS 的后期并發(fā)癥。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和氣喘。 （4）慢性前列腺炎。 （5）淀粉樣變：為少見并發(fā)癥。 （6）腎臟病變。 （7）神經(jīng)系統(tǒng)病變：AS 后期可發(fā)生馬尾受侵犯，表現(xiàn)為隱襲起病的下肢或臀部疼痛，伴感覺和運(yùn)動功能障礙，出現(xiàn)膀胱和直腸癥狀。 6.強(qiáng)直性脊柱炎有什么影像學(xué)表現(xiàn)？ X 線檢查對 AS 的診斷有極為重要的意義，早期幾乎都有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開始，為兩側(cè)性。 開始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)?？梢姲唿c(diǎn)狀或塊狀，髂骨側(cè)明顯，繼而侵犯整個關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強(qiáng)直。 脊柱病變的 X 線表現(xiàn)早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎體呈「方形椎」，最典型的表現(xiàn)是「竹節(jié)樣改變」，T10-L2 較常見，腰椎呈「魚尾椎」改變。 7.強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是？ 腰椎在前屈、側(cè)彎、后仰三個方向皆受限。 腰椎或腰背部疼痛或疼痛達(dá)到 3 個月以上。 胸部擴(kuò)張受限，取第 4 肋間隙水平測量，擴(kuò)張≤ 2.5cm。 根據(jù)上述臨床標(biāo)準(zhǔn)及骶髂關(guān)節(jié)炎 X 線改變分級。確診 AS為：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 III 級或 IV 級，同時至少有上述臨床標(biāo)準(zhǔn)中之一項者；單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 III 或 IV 級，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 II 級并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第 1 項或第 2 、3 項者。 8.強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)注意與哪些疾病鑒別？ 1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：女性多見，以腰骶部疼痛為首發(fā)癥狀的不多見，更常累及雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對稱性。如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無椎旁韌帶鈣化，有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清 RF 常陽性，HLA-B27 抗原常呈陰性。 幼年強(qiáng)直性脊柱炎患者多在8 歲以后發(fā)病，男性占大多數(shù)，早期缺乏成人強(qiáng)直性脊柱炎所具有的腰骶部疼痛癥狀及骶髂關(guān)節(jié)炎 X 線征象，致使診斷困難，常被誤診為幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎少關(guān)節(jié)型。 2.腰骶關(guān)節(jié)勞損：慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動不受限，X 線無特殊改變。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損，疼痛因活動而加重，休息后可緩解。 3.骨關(guān)節(jié)炎：常發(fā)生于老年人,特征為骨骼及軟骨變性、肥厚,滑膜增厚,受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的脊柱和膝關(guān)節(jié)等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與 AS 易混淆。但本病不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮，無全身癥狀， Ⅹ 線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。 4.結(jié)核性脊椎炎：臨床癥狀如脊椎疼痛、壓痛、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形等與 AS 相似,但 X 線檢查可鑒別。結(jié)核性脊柱炎時，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時有脊椎旁結(jié)核膿腫陰影存在，骶髂關(guān)節(jié)為單側(cè)受累。 9.強(qiáng)直性脊柱炎是否影響患者的生育能力 強(qiáng)直性脊柱炎無論在男性還是女性,對患者的生殖器官和生殖功能均不會產(chǎn)生不良影響。 但要注意以下問題: ①避免長期接受某種可能影響生殖功能的藥物。 ②病變處于晚期，已發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)或脊柱畸形及生活不能自理的患者，承受妊娠和分娩的負(fù)擔(dān)將十分困難,應(yīng)慎重考慮。 ③強(qiáng)直性脊柱炎有明顯的遺傳傾向，HLA—B27 陽性的患病父親或母親生下的子女,有一半呈 HLA—B27 陽性，陽性個體患強(qiáng)直性脊柱炎的危險有 25%-50%。 10.強(qiáng)直性脊柱炎非手術(shù)治療有哪些要點(diǎn)？ 強(qiáng)直性脊柱炎早期患者脊柱后凸 40°，嚴(yán)重影響生活自理者，先給予藥物治療，待紅細(xì)胞沉降率下降到 40mm/h 以下，病變靜止進(jìn)行截骨手術(shù)。 術(shù)后繼續(xù)藥物治療，至病情完全穩(wěn)定時停藥，采用此法可獲滿意療效2019年11月01日1829
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徐婷主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 目前，很多的風(fēng)濕免疫患者提到一個共同的問題是：“我想來復(fù)診，事先想檢查一些項目，那么應(yīng)該選擇檢查哪些項目？”為此，我們專門編寫此篇文章，供患者參考。 1、定期復(fù)查的目的 風(fēng)濕免疫病是一種慢性疾病，需要長期服用一些有一定副作用的藥物。在治療過程中，醫(yī)生和患者需要關(guān)心的是兩大問題：疾病是否還在活動？所服用的藥物有無毒性？因此，患者需要根據(jù)這兩大問題進(jìn)行相應(yīng)檢查，以調(diào)整治療方案。 2、定期常規(guī)復(fù)查項目 不管是哪種風(fēng)濕免疫病，只要是服用了具有一定副作用的藥物，均應(yīng)該進(jìn)行復(fù)查的項目是血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能和腎功能，了解有無藥物的基本毒性。 血尿常規(guī)復(fù)查間隔稍短，而肝腎功能復(fù)查間隔時間稍長。由于藥物毒性多數(shù)出現(xiàn)于用藥早期，因此，復(fù)查間隔時間在用藥早期較短。如血尿常規(guī)可1-2周1次，如果未發(fā)現(xiàn)副作用，則間隔時間可以逐步延長，從2-4周一次、1-2個月一次、2-3個月一次到3-6個月一次，最長不超過6個月。 記住，有任何不適癥狀，需隨時找醫(yī)生復(fù)查。如出現(xiàn)多發(fā)口腔黏膜潰瘍，需立即復(fù)查血常規(guī)，膩油和不思飲食需復(fù)查肝臟功能。 3、根據(jù)不同的風(fēng)濕免疫病復(fù)查不同的項目 每一種風(fēng)濕免疫病病情活動性指標(biāo)是不相同的，如炎癥關(guān)節(jié)炎包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等，了解疾病活動度的主要指標(biāo)是血沉、C-反應(yīng)蛋白及關(guān)節(jié)多普勒超聲。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者復(fù)查類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體也有一定參考意義，但不一定與病情活動完全平行。 強(qiáng)直性脊柱炎復(fù)查HLA-B27意義不大，因?qū)龠z傳標(biāo)記，與病情活動關(guān)系不大，與病情活動關(guān)系大的是骶髂MRI，但由于較昂貴，也較少重復(fù)進(jìn)行。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動性指標(biāo)主要為總補(bǔ)體、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、抗ds-DNA抗體、抗核小體抗體、尿常規(guī)和血常規(guī)等。 皮肌炎和多肌炎患者病情活動指標(biāo)除常規(guī)查肌力外，主要還要看肌酶降低的情況。 易栓癥及抗磷脂綜合征患者需查易栓組合、血小板聚集率、D-二聚體、狼瘡抗凝物、凝血三項、抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白I抗體。 以上病情活動性指標(biāo)需根據(jù)癥狀改善或惡化情況，每月或數(shù)月檢查1次。 4、根據(jù)不同的用藥復(fù)查不同的項目 風(fēng)濕免疫病所使用的藥物不同，副作用也有差別。為監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，患者除了需要定期檢查以上提到的血尿常規(guī)和肝腎功能外，還需進(jìn)行其他相應(yīng)的檢查。 長期服用激素的風(fēng)濕免疫病患者，需至少數(shù)月檢查一次血壓、血脂、血糖、電解質(zhì)和骨密度等，而長期使用甲氨蝶呤者至少數(shù)月檢查一次胸片和血葉酸水平。 長期用來氟米特者至少數(shù)月檢查一次血壓和胸片。 長期用羥氯喹者每年檢查一次心電圖和眼底。 服用非甾類抗炎藥（扶他林、芬必得、樂松、莫比可、安康信、萘丁美酮、消炎痛等）的患者至少需要1-2周檢查一次大便常規(guī)和潛血。 使用小劑量阿司匹林除1-2周檢查一次大便常規(guī)和潛血外，還應(yīng)每個月檢查一次血小板聚集率。 轉(zhuǎn)自：廣東省醫(yī)風(fēng)濕免疫科2019年11月01日2734
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趙勝軍主任醫(yī)師 承德市中心醫(yī)院 骨科 B27是一種人類的白細(xì)胞的抗原是正常存在于人體人體當(dāng)中。 如果說HB27陽性。 那么是在強(qiáng)制性脊柱炎當(dāng)中是可以是比較常見的，但是B27陽性不一定是強(qiáng)制性脊柱炎，因為強(qiáng)直性脊柱炎當(dāng)中也有一部分人B27是陰性的。 當(dāng)然在其他的一些免疫系統(tǒng)疾病當(dāng)中也有可能會出現(xiàn)B27陽性，在正常人群當(dāng)中有一部分的B27也是陽性的，所以說不能單純靠B27陽性這一項指標(biāo)來確定就是強(qiáng)制性脊柱炎還要綜合考慮其他方面的因素的影響。2019年10月14日10384
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李東亞主治醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 強(qiáng)直性脊柱炎，是比較常見的風(fēng)濕免疫科疾病。風(fēng)濕免疫疾病目前最主要的治療策略是控制病情，而不能治愈！當(dāng)病人需要手術(shù)時候，多是因為疾病進(jìn)展嚴(yán)重，關(guān)節(jié)融合或者脊柱骨折、后凸畸形等，轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行手術(shù)。雖然是骨科和風(fēng)濕免疫科非常常見的疾病了，但是大眾對于它還是非常陌生，甚至被騙！我們曾經(jīng)有一個病人，僅24歲的強(qiáng)直性脊柱炎患者，就診時雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度非常差，已經(jīng)在外地謊稱能治愈的小診所騙去了10多萬，最后在我們科做了雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，恢復(fù)了正常行走功能。每每聽到這樣的事跡，都非常痛心，痛恨江湖騙子的同時，也對沒有辨別能力的病人感到惋惜，所以，有針對性的科普，就是一件很有意義的事情。強(qiáng)直性脊柱炎的診斷需要醫(yī)生進(jìn)行全面的評估，因為沒有一個檢測可以保證100％的確診。醫(yī)生必須考慮病人的癥狀，身體檢查，以及X射線和血液檢查等各種醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，以做出正確的診斷。有些病人可能多年都未能正確診斷出強(qiáng)直性脊柱炎。強(qiáng)直性脊柱炎有哪些常見癥狀呢？患有強(qiáng)直性脊柱炎的病人首次就診時通常跟醫(yī)生抱怨疼痛，常見疼痛部位是背部或臀部上部。為了尋找這些疼痛的病因，醫(yī)生可能還會問以下問題：年齡是不是小于40歲？疼痛持續(xù)三個月或更長時間了？運(yùn)動時疼痛能不能改善？休息時疼痛會加重嗎，晚上會不會疼痛加重？是不是服用消炎鎮(zhèn)痛藥后疼痛能顯著改善？如果對上述大多數(shù)問題回答的是肯定的答案，則醫(yī)生更傾向于考慮診斷炎性關(guān)節(jié)炎（如強(qiáng)直性脊柱炎），而不是更常見的機(jī)械性背痛（例如，肌肉拉傷或退行性椎間盤疾?。?。您的醫(yī)生還會詢問全身癥狀，如疲勞或不適，因為這可以進(jìn)一步支持強(qiáng)直性脊柱炎的診斷。這是因為某些全身癥狀提示免疫系統(tǒng)異常。強(qiáng)直性脊柱炎的家族史，或炎癥性腸病，葡萄膜炎（眼睛有色部位的炎癥）等。這些家族史和既往疾病往往對于確診，亦具有一定的提示作用。懷疑強(qiáng)直性脊柱炎時，醫(yī)生常進(jìn)行哪些身體檢查？對病情的診斷需要進(jìn)行全面的體檢，以評估是否支持強(qiáng)直性脊柱炎診斷或其他疾病可能。在對可疑強(qiáng)直性脊柱炎病人進(jìn)行體檢時，醫(yī)生會檢查脊柱，髖關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)，按壓它們以檢查是否有壓痛。并評估關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍和靈活性。同時，醫(yī)生還會檢查手、腳小關(guān)節(jié)，以及肘部，膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等其他關(guān)節(jié)，以確定是否存在腫脹，壓痛等。當(dāng)一個人懷疑患有強(qiáng)直性脊柱炎時，檢查是否有跟腱炎、肺部聽診，檢查皮膚和頭皮檢查（排除銀屑病，通俗稱“牛皮癬”），這些也是身體檢查的常見部分。如果您有任何眼睛疼痛或發(fā)紅和/或視力模糊，醫(yī)生會將您轉(zhuǎn)診給眼科醫(yī)生，請不要感到驚訝。葡萄膜炎是強(qiáng)直性脊柱炎的可能并發(fā)癥。血液測試HLA-B27血液檢查診斷強(qiáng)直性脊柱炎的主要血液檢查是HLA-B27檢查。那些對HLA-B27基因呈陽性的人中，只有大約78%實際上患有強(qiáng)直性脊柱炎。所以，它不是一個確診意義的測試，確診需要綜合評估。沒有癥狀或自身免疫疾病跡象的陽性檢測并不意味著患病。相反，有些人患有強(qiáng)直性脊柱炎，但對該基因測試為陰性。此外，HLA-B27在某些其他類型的炎性關(guān)節(jié)炎如銀屑病關(guān)節(jié)炎中也以相對高的存在可能。其他血液測試如果懷疑強(qiáng)直性脊柱炎，醫(yī)生可能會要求進(jìn)行另外兩項血液檢查：C反應(yīng)蛋白（CRP）紅細(xì)胞沉降率（ESR）當(dāng)體內(nèi)存在活動性炎癥時，這些標(biāo)志物中的一種或兩種可能升高。然而，CRP和ESR是非特異性血液測試，這意味著除了強(qiáng)直性脊柱炎外，它們可以在許多不同的健康狀況下升高，例如自身免疫疾病或感染。此外，在患有強(qiáng)直性脊柱炎的人中，有時ESR和CRP是正常的（特別是如果他們在抽血時沒有疾病發(fā)作）。影像學(xué)檢查骶髂關(guān)節(jié)的X射線或者磁共振成像（MRI） 通常用于確診強(qiáng)直性脊柱炎。炎癥可能需要數(shù)年才能在X線上顯現(xiàn)出來，而MRI通常更好地檢測疾病的早期表現(xiàn)。在被診斷患有強(qiáng)直性脊柱炎后，成像測試還用于監(jiān)測疾病進(jìn)展。還有哪些疾病類似強(qiáng)直性脊柱炎的表現(xiàn)？在確診強(qiáng)直性脊柱炎之前，醫(yī)生必須排除其他疾病的可能性。這是因為其他疾病可能會顯示強(qiáng)直性脊柱炎的部分或全部癥狀和體征。由于沒有哪個指標(biāo)能一步到位診斷明確，因此醫(yī)生排除其他疾病的可能性就非常重要。畢竟，不同的疾病，可能治療策略上完全不同。這里列舉一些和強(qiáng)直性脊柱炎癥狀比較相似的幾種疾?。汗切躁P(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎針對感染的關(guān)節(jié)炎（反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）與炎癥性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎機(jī)械性腰痛椎體骨折另一種可能性是由轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的背痛。然而，在這種情況下，多數(shù)存在其他癥狀，如明顯夜間痛，體重減輕，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶等等?？偨Y(jié)與推薦強(qiáng)直性脊柱炎的診斷需要您的醫(yī)生對許多因素進(jìn)行深思熟慮的分析。充分仔細(xì)的病史問診和體格檢查是關(guān)鍵。血液檢查和X射線可以進(jìn)一步明確診斷。有時，正確的診斷只會隨著時間的推移而進(jìn)一步明確。當(dāng)一個腰痛或者周圍關(guān)節(jié)疼痛的病人，病史特點(diǎn)符合上文描述的幾個特點(diǎn)，又有HLA-B27陽性表現(xiàn)，同時X線片或者核磁共振上發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨破壞等，這時候強(qiáng)直性脊柱炎的診斷就非常明確。HLA-B27陽性不是就能明確是強(qiáng)直性脊柱炎！如果一個年輕病人的癥狀描述懷疑強(qiáng)直性脊柱炎，說自己早上關(guān)節(jié)僵硬活動后減輕，有好幾個月了，而類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27陽性表現(xiàn),骶髂關(guān)節(jié)未見明顯狹窄、軟骨破壞等明顯病損時，并不能確診，需要進(jìn)一步明確診斷。總之，不論您是懷疑自己有強(qiáng)直性脊柱炎，還是醫(yī)生初步診斷或者確診是強(qiáng)直性脊柱炎，都請及時到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診！強(qiáng)直性脊柱炎病情可控，早期診斷，早期治療，積極預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，避免致畸，才能真正提高生活質(zhì)量，避免嚴(yán)重脊柱畸形、髖膝關(guān)節(jié)融合，甚至癱瘓等嚴(yán)重后果！所以，疾病診斷是一件科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖虑?，千萬不能甩給醫(yī)生一張查血單子，開口就一句：醫(yī)生，我就問問，我是不是強(qiáng)直性脊柱炎？參考文獻(xiàn)Deodhar A, Strand V, Kay J, Braun J. The term 'non-radiographic axial spondyloarthritis' is much more important to classify than to diagnose patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2016; 75:791.Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68 Suppl 2:ii1.Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68:777.Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011; 70:25.Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P, et al. Do patients with non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing spondylitis? Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64:1415.Costantino F, Zeboulon N, Said-Nahal R, Breban M. Radiographic sacroiliitis develops predictably over time in a cohort of familial spondyloarthritis followed longitudinally. Rheumatology (Oxford) 2017.uptodate.2019年10月02日2256
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