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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 近年來，類風濕關節(jié)炎及強直性脊柱炎診療領域均有了一定的發(fā)展，但想更進一步，還需要患者的共同參與。因此，我國今年先后發(fā)布了《類風濕關節(jié)炎患者實踐指南》和《強直性脊柱炎/脊柱關節(jié)炎患者實踐指南》。 這兩個指南均由相關專家組與患者共同探討，按照國際指南規(guī)范流程制定，對患者實踐與管理具有指導意義。本文總結了兩個指南中均強調的 8 條推薦意見。 1、單獨的某個指標不能確診疾病 對于類風濕關節(jié)炎（RA）來說，類風濕因子（RF）陽性備受關注，但 RF 并非是 RA 的特異性抗體，其也可以存在于其他疾病中，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。此外，RA 的確診需進行多種指標和檢測結果的綜合評估。 由于健康人群中也存在人類白細胞抗原‐B27（HLA-B27） 陽性，因此不能單憑 HLA-B27 陽性就確診強直性脊柱炎（AS）和脊柱關節(jié)炎（SpA）。 2、有遺傳傾向，需高度關注 RA 及 AS/SpA 的病因和發(fā)病機制均與遺傳、環(huán)境、免疫等因素相關。對于 RA 來說，理論上 RA 患者的子代有 50% 的概率攜帶 RA 風險基因，但 RA 的發(fā)生還需要其他因素的參與，即使子代攜帶風險基因也不一定發(fā)病，故 RA 患者不必過多憂慮子代的患病風險。 對于 AS 患者來說，亦是如此，如果父母中有一位 HLA‐B27 陽性，那么子代遺傳該基因的可能性達 50% 以上，但實際發(fā)展為 AS/SpA 的概率較小。指南不建議根據(jù) HLA-B27 陽性即作出有關生育的決策。 3、注重生活方式干預 吸煙是RA、AS/SpA等多種風濕性疾病的主要環(huán)境危險因素之一，建議 RA 及 AS/SpA 患者戒煙。 運動鍛煉是 RA、AS/SpA 的治療基礎，可根據(jù)病情選擇合適的運動方式。推薦 RA 患者采取輕中度的鍛煉方式，如散步、游泳，盡量避免高強度負重運動以及反復高沖擊活動，如跑步和打球，并且要以運動后不增加疼痛等疾病癥狀為原則。 對于 AS/SpA 患者，更建議他們選擇游泳。 4、定期監(jiān)測相關指標 對于 RA 患者，指南建議行抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體檢查，可預測關節(jié)破壞的嚴重程度。病情穩(wěn)定的 RA 患者行彩色超聲（檢查關節(jié)滑膜炎），可預測疾病復發(fā)。 AS/SpA 患者需定期檢測 C 反應蛋白，結合磁共振成像（MRI）綜合評估，預測炎癥狀況、放射學進展及藥物治療效果等。 5、關注患者妊娠期用藥 因常用治療藥物有區(qū)別，所以兩本指南對于 RA 和 AS/SpA 患者的妊娠期用藥推薦有一定差異。 對于 RA 患者，指南強調常用藥物甲氨蝶呤及來氟米特在妊娠期、哺乳期均禁用。甲氨蝶呤需停用 3 個月以上，方可備孕。來氟米特則為血中未檢測到該藥濃度時，方可備孕。 對于 AS/SpA 患者，存在性別差異推薦。 對于男性 AS/SpA 患者，在接受腫瘤壞死因子（TNF）-α 抑制劑治療后，精子質量可能有所提高。建議男性患者在治療后處于低疾病活動度時再生育。 對于女性 AS/SpA 患者，孕期使用 TNF-α 抑制劑與健康對照組相比，早產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率及嬰兒出生低體重風險增加。指南強調 TNF-α 抑制劑對 AS/SpA 患者生育、妊娠無不良影響，但女性中晚期妊娠的風險還需要更多研究。 6、監(jiān)測藥物的不良反應 RA 患者由于自身疾病炎癥及糖皮質激素的應用等原因，可發(fā)生骨質疏松。建議定期評估骨松風險，應補充鈣、維生素 D 及雙膦酸鹽藥物預防和/或治療。 因需要長期服用藥物，甚至聯(lián)合多種藥物，應注意藥物性肝損傷，用藥前就要對肝臟情況進行評估。 AS/SpA 患者若無使用非甾體類抗炎藥禁忌證，治療時首選該類藥物，在長期使用過程中，定期監(jiān)測心血管風險指標、消化道風險?；颊哂盟幥皯Y查乙肝病毒（HBV）及結核感染情況。對于確診乙肝的患者，接受 TNF-α 抑制劑治療后還應定期復查 HBV 激活情況。 7、生物制劑的減量準則 RA 患者已停用糖皮質激素，并病情持續(xù)緩解半年以上，可考慮生物制劑減量。 AS/SpA 患者經(jīng) TNF-α 抑制劑治療后緩解半年，就可考慮減量維持治療。 8、建議加入病友會 RA 及 AS/SpA 均為慢性疾病，需長期藥物治療及疾病管理，因此患者對疾病的認知會影響疾病的療效及預后。通過病友會這樣的形式，集合專科醫(yī)生、多學科醫(yī)師、護士、患者及家屬、社工/志愿者進行一體化的綜合干預模式，可提高患者對疾病的認識，促進自我管理，也可以進一步促進醫(yī)患關系。2020年12月22日
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風濕科 強直性脊柱炎（AS）是一種慢性炎癥性疾病，周杰倫的歌迷應該對此不陌生，因為我們的周董正是患上了遺傳性的AS。周董在中學時期，有一次打籃球回家，入夜后突然發(fā)現(xiàn)無法平躺睡覺，只能勉強側躺，且背部疼痛異常。之后就醫(yī)雖然病痛暫時緩和，但他依然會不定時地發(fā)病。這個病雖讓他免去了兵役，但卻讓他十分痛苦。據(jù)周董的好友所述，周董睡覺經(jīng)常不能正常躺著，而需要坐著睡覺；周董還會因為AS疼痛無法正常表演，甚至需要止痛藥來維持。由此可見AS對患者日常生活帶來的影響，主要表現(xiàn)在炎性腰背痛、僵硬及活動受限。運動治療也是AS治療的重要組成部分目前臨床上對強直性脊柱炎的治療已經(jīng)相對成熟，傳統(tǒng)的治療方法有藥物治療和物理治療。而運動療法已被循證研究證實是治療AS的重要組成部分，與藥物治療結合運動可產(chǎn)生比單純藥物治療更佳的效果：運動治療具有保持脊柱彈性、預防姿勢改變、提高肌力和減輕疼痛的作用。也就是說有可能通過運動治療，能達緩解作用，防止或者延緩強直性脊柱炎的發(fā)生。下面就給大家分享一下臨床上推薦的AS運動治療方法：01家庭鍛煉研究表明堅持進行家庭鍛煉可以對AS患者疼痛、晨僵、功能、情緒、生活質量等多方面產(chǎn)生積極的影響。而且由于家庭運動可以隨時在家中進行，并不受時間限制，經(jīng)濟、方便是AS患者首選的運動方式。常用到的家庭鍛煉方法有，向上拉伸脊椎、靠墻坐、站立抬腿、拉伸頸部、聳肩、拉伸臀部、拐角打開胸部等。具體的運動步驟可以咨詢相關的醫(yī)生或者上網(wǎng)找些視頻學習。02多模式運動計劃肺部受累是AS患者最常見的關節(jié)外損傷之一，常表現(xiàn)為胸廓擴張受限以及較低的肺活量水平，影響其呼吸功能和日?；顒幽芰Α６嗄Ｊ竭\動計劃就是通過有氧運動、伸展運動和肺活量訓練等方式改善患者的脊椎活動能力和勞動能力。多模式運動計劃一般包括4個階段：15min熱身運動（步伐和伸展運動）20min步伐運動10min擴胸運動5min的伸展運動。該運動計劃包括維持胸廓活動度的運動，保持脊柱和肢體靈活性運動，背伸肌訓練等。跟家庭鍛煉相比，該種運動模式計劃過程比較復雜，需要有一定的設備才能完成，患者須親身前往醫(yī)院進行，難以長期堅持和普及推廣。03太極運動有研究發(fā)現(xiàn)，AS患者連續(xù)接受為期8周、每周2次、每次60min的改良21式太極訓練后能顯著降低疾病的活動度，提高患者的柔軟性。太極運動還能通過改善心血管系統(tǒng)，增加肌肉的力量，減輕體重，增加關節(jié)的靈活性，減輕關節(jié)疼痛等癥狀，有益于身體平衡、身體柔軟性、攜氧能力、提高機體免疫力和心理健康，是AS患者較好的鍛煉方式。當然傳統(tǒng)的有氧運動，游泳、散步等都是適合AS患者的，具體要如何進行運動治療，需先咨詢醫(yī)生的建議。不同病情的AS患者運動能力各不相同，并不能一概而論，強度過高的運動不但沒有治療效果，還可能會加重病情哦~對于這樣一種慢性病，患者除了應用藥物治療結合運動控制病情，還需學會調整生活方式和保持良好心態(tài)。調整生活方式· 戒煙吸煙不僅對健康有多方面的危害，還會降低治療藥物的療效，因此“何時戒煙都不算晚，而何時戒煙都不算早”?！?規(guī)律作息盡量避免熬夜、久坐。如果工作需要長時間保持坐位或某個姿勢，可以給自己設定鬧鐘，每過一個小時，站起來伸展活動5~10分鐘?！?營養(yǎng)均衡增加奶制品、新鮮蔬菜水果的攝入，避免過多脂肪攝入，健康的腸道對人體的整體健康十分重要，奶制品中的鈣質也有利于增加骨骼的強韌度。保持良好的心態(tài)患者患病后出現(xiàn)身體疼痛、不適、活動受限，病情活動期還可能出現(xiàn)夜間疼痛、晨僵，影響休息睡眠。隨著病情進展甚至出現(xiàn)體型改變如駝背或步態(tài)異常，這些不僅對患者正常生活和工作會造成影響，也會帶來巨大的心理壓力和不良情緒。因此，強友們應采取一定方式舒緩壓力、給自己良好的心理暗示，保持積極樂觀的心態(tài)，積極和醫(yī)生及家人溝通，認識到這是一種良性可控的疾病，以杜絕悲觀的不良情緒。參考文獻：[1] LimHJ，MoonYI，LeeMS．Efectsofhome—baseddafyexercisetherapyonjointmobility，dailyactivity．pain，anddepressioninpatientswithankylosingspendylitis[J]．Rheumatolfur，2005，25(3)：225-229．[2] BonettiF．CurtiS，MattioliS，eta1．Efectivenessofa ‘GlobalPostural Reeducation’program for persistentlow back pain：a non—randomized controlledtrial[J]．BMC MuseuloskeletDisord．2010．11：285．圖片來源于網(wǎng)絡，侵權請聯(lián)系刪除，謝謝！·END·希望大家動動手轉發(fā)讓需要的朋友都能看到！2020年12月06日1826
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張亮主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 強直性脊柱炎患者交流手冊強直性脊柱炎的英文名稱為Ankylosing Spondylitis （AS） A：Ankylosing 意味著融合在一起 S：Spondylitis 表明脊柱的炎癥兩個詞都來自希臘語，描述了脊柱的骨骼和關節(jié)融合在一起的狀況。強直性脊柱炎(AS)是一種慢性進行性炎性疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)。早期研究發(fā)現(xiàn)性別分布的性別比例為男：女=10：1，而近年來發(fā)現(xiàn)女性的發(fā)病率并不很低，一般在2-3：1之間。發(fā)病年齡多發(fā)于15-30歲的青壯年，16-25歲組發(fā)病率最高。16歲以前發(fā)病者往往提示預后不良。我國AS發(fā)病率約為0.3%。強直性脊柱炎的發(fā)病與HLA-B27密切相關，并有家族發(fā)病傾向。但需要強調的是并非所有HLA-B27陽性者均會發(fā)展為AS。強直性脊柱炎的主要臨床癥狀為腰背部或骶髂部疼痛或發(fā)僵，逐漸加重，隨病程遷延逐漸出現(xiàn)腰背部運動受限甚至脊柱畸形。但強直性脊柱炎并非局限于脊柱，相當一部分患者存在外周關節(jié)和關節(jié)外表現(xiàn)。 髖膝關節(jié)是最常受累的外周關節(jié)，女性和青少年患者相對多見。 此外，在肌腱、韌帶、關節(jié)囊插入骨的部位也可發(fā)生炎癥，我們稱之為附著點炎，臨床則表現(xiàn)為足跟痛、足底痛、足趾痛、肋骨痛、恥骨聯(lián)合區(qū)域疼痛以及腹股溝區(qū)疼痛等。部分患者還可出現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)，如葡萄膜炎、腸炎和銀屑病等，嚴重影響患者的治療效果和生活質量隨著對疾病診斷、治療進展及抗風濕藥物特別是生物制劑的臨床應用，強直性脊柱炎的預后較前明顯改善，大多數(shù)患者能從事日常工作和學習，生活質量明顯提高。藥物的應用可以明顯緩解病情，但對維持良好的姿勢、防止脊柱變形效果還很有限。我們必須通過加強鍛煉、合適的物理治療、規(guī)范日常行為來進行補充。下面，我們給大家介紹一下強直性脊柱炎患者在日常生活中應該注意哪些問題。第一，急性期應注意休息保證睡眠，加強營養(yǎng)，多食用新鮮蔬果、瘦肉等，強制戒煙戒酒。.急性期可以臥床休息，睡低枕或無枕的硬板床。睡眠姿勢以仰臥位為好,避免側臥位,尤其是曲腿側臥位.應建議患者戒煙，因為吸煙除可增加呼吸道感染發(fā)生率外，還會使強直性脊柱炎的脊柱和關節(jié)骨化程度加重第二，應注意避免一些可能導致脊柱彎曲的姿勢和體位。.患者需保持脊柱生理性彎度以及脊柱功能位置,避免長時間彎腰動作，站立時盡可能保持挺胸、收腹和雙眼平視的姿勢；坐時應保持胸部直立位，使用硬背椅；行走時保持直立狀態(tài)，盡可能保持脊柱垂直.應該經(jīng)常改變體位，有規(guī)律地進行伸展運動.如需要向前彎屈的姿勢（如：寫字、用電腦、騎自行車等）時，可以通過傾斜桌面、升高自行車把手位置等方法來解決第三，針對疼痛發(fā)僵部位進行功能鍛煉，注意循序漸進，逐漸增加鍛煉強度，以不增加關節(jié)疼痛為適度。對于脊柱受累的患者，可定期來我科風濕免疫外科門診（周三全天，普通門診十二診室）進行康復訓練指導和監(jiān)測，并在家對脊柱活動度進行自我監(jiān)測。.關節(jié)活動度訓練：A牽拉：輕柔緩慢牽拉處于緊縮肌肉鏈的脊柱和四肢肌肉，有利于它們回到正常初長度，促進其發(fā)揮功能，量力而行，不可暴力 頸部自我牽拉 胸廓自我牽拉 腰椎自我牽拉 髖關節(jié)（左）自我牽拉B. 關節(jié)體操：無痛下進行脊柱或外周關節(jié)體操，防止關節(jié)活動度下降，每天堅持兩次鍛煉頸部屈伸、側屈旋轉關節(jié)體操 腰椎旋轉體操 髖關節(jié)體操.肌力訓練：不僅要加強表層肌肉(如豎脊肌)的肌耐力還要對脊柱深層穩(wěn)定核心肌群進行激活訓練,可以維持正確的脊柱力線，促進活動高效性 脊柱核心肌群練習.本體感覺、平衡、姿勢穩(wěn)定性訓練：由于生物力學上的改變,強直性脊柱炎患者平衡和姿勢穩(wěn)定性會受到影響.平衡能力的下降可能會影響多達1/3的患者，增加跌倒風險.可以進行單腿站立，有能力的可以用平衡墊、平衡板增加難度。 .呼吸訓練：胸椎的骨性強直最終會造成整個胸廓的僵化,患者常常表現(xiàn)為胸廓擴張受限以及較低的肺活量水平,影響其呼吸功能和生活質量。進行胸式呼吸和腹式呼吸的訓練腹式呼吸：吸氣時將腹部鼓起，吐氣時腹部收回胸式呼吸：吸氣時將胸廓鼓起，吐氣時胸廓收回，可自己將手壓在胸廓上加阻等方式調節(jié)訓練難度.有氧訓練廣播操、太極拳、醫(yī)療保健體操、散步、慢跑、游泳可使脊柱、四肢和心肺功能均得到全面而均衡的鍛煉第四，患者應按醫(yī)囑正確服藥，切勿隨意停藥，以防止復發(fā)。強直性脊柱炎的腰背痛屬于炎性腰背痛，具體可表現(xiàn)為以下幾點：晨僵、交替性臀部疼痛、活動后緩解，休息不緩解、前胸壁疼痛、足跟疼痛、背痛、夜間加重半夜疼醒等。同時，強直性脊柱炎除骨關節(jié)外還可能有關節(jié)外的表現(xiàn)，比如急性前葡萄膜炎、炎性腸病和牛皮癬，這些都是可能的相關癥狀。強直性脊柱炎的一線治療藥物為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，主要使用的目的是：抗炎、抗骨化（減少新骨形成）和鎮(zhèn)痛作用。此外還有傳統(tǒng)改善病情抗風濕藥（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、沙利度胺等）和生物型改善病情抗風濕藥（腫瘤壞死因子拮抗劑）。醫(yī)生會根據(jù)患者的疾病具體分型、疾病活動度、疾病功能分期、是否有關節(jié)外表現(xiàn)和并發(fā)癥、對藥物的耐受情況以及生育要求、經(jīng)濟條件等等因素來選擇治療方案。因此患者一定要注意按時、規(guī)律、遵醫(yī)囑用藥?；颊咴谟盟庍^程中如果上述癥狀得到緩解，提示藥物治療反應良好。但應注意觀察藥物的不良反應，定期復查化驗和評估病情。一般口服藥可以選擇在飯后服藥，柳氮磺吡啶為腸溶劑藥物，可以在飯前、飯中服用，宜多飲水。另外，要保持良好的個人衛(wèi)生，避免去人多空氣不流通的場所，戴口罩預防交叉感染等。建議每2-3個月復診，觀察疾病進展、藥物療效并預防不良反應。使用生物制劑的患者應在醫(yī)生指導下進行疫苗接種，切勿隨意接種誘發(fā)感染。有生育計劃的患者建議提前咨詢醫(yī)生，調整治療方案。第五，對于嚴重的強直性脊柱炎，很影響日常生活的患者，可以考慮手術，如脊柱截骨矯形術、關節(jié)置換術等來緩解疼痛，提高生活質量。強直性脊柱炎患者雙髖關節(jié)置換后，改善雙髖活動度 術前 術后強直性脊柱炎患者右髖屈伸活動度受限，麻推后康復治療，均有明顯改善 術前 術后 強直性脊柱炎患者行雙髖關節(jié)置換，術后雙髖活動度明顯改善 綜上所述，以上是強直性脊柱炎患者的諸多生活常識及注意事項，希望和廣大患者朋友們分享，使大家對本病有更進一步的了解。疾病本身并不可怕，只要我們正確認識，采取適當?shù)闹委熆祻痛胧?，積極應對，保持樂觀態(tài)度，生活依舊是無限美好的！2020年12月03日3859
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朱豐林副主任醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 風濕科 強直性脊柱炎早期，在專業(yè)醫(yī)生評估后若沒有肢體功能受限或典型骶髂關節(jié)破壞情況下，我更傾向給患者一個“脊柱關節(jié)炎”診斷。因為從社會學角度來看，這個病在下診斷時大部分是20~30歲年輕人，這是一群煥發(fā)青春活力的年輕人，是剛步入社會找工作、找對象的帥小伙，“強直性脊柱炎”診斷帽子一旦戴上，他們始終在想著“駝背”“畸形”等等問題，心理壓力著實有點大。但“脊柱關節(jié)炎”畢竟有一部分人通過有效治療是可以停留在發(fā)病初期狀態(tài)的，詳情請參讀我的患教文章《同樣是腰痛，為什么別人是強直性脊柱炎，我是脊柱關節(jié)炎》。 那么，強直性脊柱炎早期怎么治療？今天針對這個問題談談我個人治療策略和想法。 第一步：在戰(zhàn)略上藐視“此病”，不用過度擔心，放松心情回歸正常的社會生活。因為早期發(fā)現(xiàn)/診斷，規(guī)律治療，目前大部分病人預后非常好……周杰倫和蔡少芬就典型榜樣。你們可能會反問朱醫(yī)生“他們是他們大明星，有錢、有好藥、有知名專家隨診，怎么能和他們相比”。朱醫(yī)生想告訴您的是：今年以來，國家醫(yī)保政策非常不錯，治療本病的相關藥物大幅度降價幅度，極早期輕型類病人穩(wěn)定期鞏固治療費用可能也就幾十塊錢…那么您需要做的是，規(guī)律將鞏固病情藥物用上，副作用事情交給專科醫(yī)生管理，他們會想辦法給您降到最低，日常生活上，您需要做的是加強運動、加強脊柱關節(jié)鍛煉（八段錦、五禽戲、瑜伽等都是可以）。如此一來，正常生活、工作、結婚、生育、運動休閑樣樣都不耽擱，如此好的預后您還擔心什么呢？這就是我強調的戰(zhàn)略上需藐視這個疾病。 第二步：戰(zhàn)術上重視它（大部分醫(yī)生給你下一個“強直性脊柱炎”診斷，最主要目的是讓您重視）：那該如何重視呢？①在您的常住地找一個就診方便、靠譜的風濕?？漆t(yī)生規(guī)律復診、及時調整方案，定期監(jiān)測用藥安全性、疾病炎癥水平和脊柱功能（簡單理解：用藥—讓?？漆t(yī)生根據(jù)您的情況使用上性價比最高的藥物、且將副作用降到最低）；友情提醒：若您還是中產(chǎn)階級，又只是單純強直性脊柱炎一個病，沒必要找最著名且掛號困難的大專家，對于您這樣的病在風濕?？漆t(yī)生眼中就類似你們看小感冒一樣常見的。目前國內有風濕?？频尼t(yī)院一般都是三甲醫(yī)院，能出門診的也都是碩士及以上水平，工作經(jīng)驗至少5年的，所以在技術上完全可以信任的。②規(guī)律定期用藥，即使毫無疼痛也需將藥物規(guī)律服用起，記住?？漆t(yī)生給你開具的藥物不僅僅為了止痛，而是抗炎抑制炎癥產(chǎn)生、防止“骨橋”（簡單理解就是防畸形）形成；③除了疼痛，讓家人或者最親密的伙伴關注您的脊柱情況，有無駝背傾向；自己關注頸椎、腰椎各個方向活動有無受限，若有變化，及時提醒醫(yī)生調整方案。若是我2020年11月23號后的病人包括網(wǎng)絡咨詢患者，我會給您一份簡易版脊柱功能測定方案，一個人就可操作，評估后我會給您專業(yè)的評估和建議。④加強脊柱關節(jié)功能鍛煉，這是最便宜有效地治療方案之一。八段錦、五禽戲、瑜伽等柔和緩解的運動都可以，甚至是打籃球、踢足球等劇烈運動（注意：脊柱活動受限或有骨質疏松的病人避免劇烈運動），只要您喜歡，動起來吧，年輕人！但是請注意，疼痛復發(fā)時及時請醫(yī)生調整方案，同時疼痛緩解后的2~3個月內注意休息，以柔和的運動為主。 做到以上，預防甚至延緩脊柱變形，像正常人一樣，甚至是患有此病的明星那樣，完全是有可能的！以上，僅限于強直性脊柱炎早期患者參考，晚期或者有并發(fā)癥患者請遵醫(yī)囑！2020年11月12日3218
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 強直性脊柱炎是一種累及脊柱、骶髂關節(jié)和髖關節(jié)的慢性進展性疾病，疾病早期的病情特點主要表現(xiàn)為腰背部疼痛，夜間痛最為多見，患者因疼痛輾轉反側、徹夜難眠，疼痛難以忍受。雖然疼痛嚴重影響生活質量，但強直性脊柱炎帶來的最嚴重問題并不在于疼痛本身，而是在于：強直性脊椎炎侵犯脊柱椎間關節(jié)、肌腱、韌帶及周圍關節(jié)的慢性疾病，使關節(jié)韌帶、軟骨等骨化。隨著病情進展，骶髂關節(jié)和脊柱椎間關節(jié)骨化，關節(jié)間隙融合，導致脊柱活動度逐漸消失。強直性脊柱炎的藥物治療目前，強直性脊柱炎的治療仍然缺乏特異性的治療手段。早期診斷、早期藥物治療是獲得最佳療效的唯一途徑。早期治療的目的是：緩解疼痛、控制病情進展、降低致殘率、避免脊柱與骨關節(jié)畸形。藥物治療過程中需要反復評估疾病的進展性，病情趨于穩(wěn)定后可暫時停藥。值得指出的是，強直性脊柱炎病情反復，停藥后可能再次進展，因此，患者即使病情穩(wěn)定，也有必要每月實時跟蹤病情，一旦出現(xiàn)病情復燃，必須及時恢復藥物治療。強直性脊柱炎的治療藥物普遍存在較多副作用，這些副作用導致患者逃避服藥，也是導致疾病得不到有效控制的常見原因。晚期強直性脊柱炎的治療晚期患者關節(jié)強直，除了脊柱活動度消失，無法活動頸部、彎腰、扭腰以外，最嚴重的問題就是髖關節(jié)強直。關節(jié)一旦出現(xiàn)強直，藥物治療手段將回天無力，只有通過外科介入才能改善。外科治療的時機是：內科治療無效，合并關節(jié)功能障礙或畸形，日常生活受到影響。近年來，人工全髖關節(jié)置換術的出現(xiàn)，為合并髖關節(jié)強直的患者帶來了福音。人工關節(jié)置換術可切除骨性融合的股骨頭和髖臼，轉而在原髖臼的位置重新置入人工髖臼，同時，在股骨上段重新置入股骨柄和股骨頭人工關節(jié)假體，從而再造髖關節(jié)，恢復髖關節(jié)的活動功能。通過人工全髖關節(jié)置換，可以重新賦予患者正常的行走功能，給晚期的強直性脊柱炎患者創(chuàng)造嶄新的生活。強直性脊柱炎的預后強直性脊柱炎的預后難以確定，多數(shù)患者可保持生活自理能力和一定的關節(jié)活動度，四肢關節(jié)病變出現(xiàn)較早的患者可能預后不佳。死亡的主要原因為肺功能衰竭、腎淀粉樣變和頸椎半脫位。2020年11月04日1265
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風濕科 有任何痛風類風濕等風濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。從腰背疼痛、關節(jié)僵硬，慢慢變成弓腰駝背，舉步維艱……強直性脊柱炎帶來的是無止境的煎熬，所以，人們把它稱為“不死的癌癥”，把這種病人稱為“活著的僵尸”！廣東省中醫(yī)院風濕科黃閏月藥物治療01非甾體類抗炎藥作為指南一線用藥，非甾體類抗炎藥是我國治療強直使用比例最高的藥物，這類藥物可減輕疼痛、晨僵及增加關節(jié)活動范圍。應結合病情選用，用藥2周效果不明顯時，可換用其他品種。02抗風濕類藥物緩解病情抗風濕藥物，常用的藥物有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等。主要用于改善外周關節(jié)炎，對于類風濕性關節(jié)炎更有效，但對于強直性脊柱炎的作用有限，起效比較慢，因此常與非甾體抗炎藥聯(lián)用。03激素可迅速改善疼痛癥狀，因不良反應大，且不能阻止疾病進展，因此不推薦長期使用和全身使用。04生物制劑抗腫瘤因子抑制劑是一種新型治療強直的藥物，它可以控制疾病進展。在非甾體類抗炎藥沒有很好的效果時使用，起效快、抑制骨破壞的療效確切。手術治療當患者出現(xiàn)明顯功能障礙的脊柱后凸畸形，髖、膝關節(jié)強直，疼痛及活動障礙時，應考慮采用脊柱矯形手術或關節(jié)置換手術予以治療，從而改善生活質量。個性化治療目前強直的發(fā)病機制仍不十分清楚，仍無法從根本上去阻止患者炎性疾病的進行性發(fā)展，現(xiàn)臨床治療中，強直最廣泛的治療原則是藥物治療，必要時手術治療。根據(jù)患者自身情況，治療應個性化，如需考慮年齡，性別、病變部位及程度、自身生活條件等選擇合適的治療方案，以達到改善癥狀、減輕疼痛、抑制炎癥，防止骨質破壞和阻斷病情發(fā)展。如果不正規(guī)治療，不定期評估，并根據(jù)病情變化調整用藥方案，病情會逐漸發(fā)展或出現(xiàn)藥物損害，最終導致患者的關節(jié)損害，生活質量下降，乃至致殘。因此，“堅持合理治療，定期評估，調整方案”起著至關重要的作用。為此，廣東省中醫(yī)院康合上醫(yī)門診根據(jù)省中醫(yī)慢病管理經(jīng)驗，聯(lián)合廣東省中醫(yī)院風濕免疫研究團隊特別推出了“強直性脊柱炎調理套餐”，有助于患者獲得良好預后。參考文獻：[1]范曉云,李志軍.強直性脊柱炎的診斷與治療[J].中華全科醫(yī)學,2020,18(08):1256-1257.[2]黃力. 強直性脊柱炎的治療方法[N]. 大眾健康報,2020-07-15(020).圖文來源于網(wǎng)絡，侵權請聯(lián)系刪除，謝謝！END希望大家動動手轉發(fā)讓需要的朋友都能看到！有任何痛風類風濕等風濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。2020年10月11日1501
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 導讀： 強直性脊柱炎是一種以累及脊柱和骶髂關節(jié)為特征的慢性進行性炎性疾病，如果及時診斷及合理治療，多數(shù)患者的預后比類風濕關節(jié)炎好。在此根據(jù)“達標治療”這一理念，結合國際組織的推薦與我國國情，對其治療提出一些意見，供同行參考與討論。 近年來，歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）及其他國家的風濕病專家對類風濕關節(jié)炎（RA）的治療提倡“達標治療”，即盡可能在較短的時間內達到臨床緩解或低疾病活動度；如果未達標，應每1～3個月隨診1次，根據(jù)疾病活動度調整治療方案。強直性脊柱炎（AS）是一種以累及脊柱和骶髂關節(jié)為特征的慢性進行性炎性疾病，如果及時診斷及合理治療，多數(shù)患者的預后比RA好。在此根據(jù)“目標治療”這一理念，結合國際組織的推薦與我國國情，對其治療提出一些意見，供同行參考與討論。 一、治療應個體化 個體化治療是指臨床治療應該根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（包括中軸、外周關節(jié)受累、肌腱端炎、關節(jié)外癥狀與體征）、當前癥狀的水平、臨床發(fā)現(xiàn)以及預后指標（如疾病活動性/炎癥、疼痛、功能、失能、殘疾、結構損害、髓關節(jié)受累、脊柱畸形、患者總體狀況，包括年齡、性別、共患病、現(xiàn)用藥物等，以及患者的愿望與期望）不斷作出調整。 對AS疾病的監(jiān)測應該包括和臨床表現(xiàn)相關的病史（如問卷）、臨床測量、實驗室檢查、影像學，以及國際脊柱關節(jié)炎評價學會（ASAS）核心評價指標。監(jiān)測頻度應根據(jù)癥狀、嚴重程度和治療情況個體化決定。目前比較切合實際的治療目標應該是盡早、最大程度地控制癥狀、改善功能、減少畸形。 二、非甾體抗炎藥仍是一線治療用藥 非甾體抗炎藥（NSAID）因能迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，并能有效減輕關節(jié)腫脹和疼痛，其作為有疼痛和僵硬癥狀的AS患者的一線治療藥物已得到廣泛認可。 對具有增高的升血糖指數(shù)（GI）和心血管風險的患者，推薦使用非選擇性NSAID聯(lián)合胃黏膜保護劑，或選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑。對乙酰氨基酚和阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可考慮用于那些對NSAID療效不滿意、有禁忌證或無法耐受者。 研究顯示，65%～83%的AS患者在服用NSAID，但是NSAID較多的不良反應限制了其長期應用。10%～60%的患者服用NSAID后出現(xiàn)輕微的胃腸道不適癥狀，如惡心、消化不良、腹瀉等。服用NSAID 3個月后出現(xiàn)嚴重胃腸道并發(fā)癥如消化性潰瘍、胃出血、胃穿孔等的比例為1%～2%；連續(xù)服用12個月時該比例升至2%～4%。共患疾病、NSAID類型、多種NSAID的應用、NSAID和糖皮質激素聯(lián)合應用等均為危險因素。 昔布類抗炎藥雖可減少嚴重胃腸道不良事件（消化性潰瘍、出血）的發(fā)生，但仍有相當多的患者發(fā)生消化不良與腹瀉。尤其是近年來昔布類抗炎藥在治療腫瘤時發(fā)現(xiàn)的心血管事件增加，提醒我們長期使用此類藥物應密切觀察不良反應。 NSAID治療的確切療程以及減少不良反應的發(fā)生是許多臨床醫(yī)生所關注的問題，也是目前研究的重點之一。ASAS/EULAR的建議是：如無禁忌證，在疾病初期或炎癥反應嚴重時，患者應規(guī)律、足量使用至少2種NSAID 3個月以上。2009年ASAS又修訂為：在選擇使用生物制劑前，患者應至少使用2種最大推薦劑量的NSAID 4周，且在服用期間無效。 近年來，NSAID治療對AS患者抗骨化作用再次引起了學術界的重視。脊柱融合是AS的臨床與病理學特征，骶髂關節(jié)、脊柱骨突關節(jié)和椎間盤間隙的骨性融合隨時間緩慢進展，但幾乎見于所有患者，導致體態(tài)改變，靈活性喪失以及功能受限，尤其在晚期患者更明顯。一般觀點認為，NSAID作為抗炎鎮(zhèn)痛藥無病情改善作用。盡管多數(shù)AS患者的癥狀可以較滿意地控制，尋找能改變脊柱融合速度的藥物（即所謂病情改善藥）的嘗試一直令人失望。另外，脊柱融合發(fā)生緩慢，目前還沒有足夠敏感和可靠的方法來衡量短期內X線脊柱融合速率的變化。 三、合理選用病情緩解藥物 柳氮磺吡啶（SSZ）和甲氨蝶呤是國內風濕病醫(yī)生治療AS的首選藥物，但目前沒有明確的循證醫(yī)學證據(jù)提示這2種藥物對AS的中軸疾病有療效。薈萃分析結果顯示（12個隨機對照研究治療活動性AS），SSZ對AS患者的脊柱癥狀與功能改善不明顯，但對脊柱關節(jié)炎相關的外周關節(jié)炎有改善。 甲氨蝶呤在我國被廣泛用于AS的治療，其根據(jù)主要是參考甲氨蝶呤對RA的治療經(jīng)驗，盡管國內尚無隨機對照研究資料。我們的經(jīng)驗是：如果AS患者有以下預后不良因素，如髖關節(jié)受累、幼年發(fā)病、病初即有明顯的炎癥反應、明顯的外周關節(jié)炎及關節(jié)外表現(xiàn)等，不妨在規(guī)律、足量使用NSAID的基礎上加用甲氨蝶呤和（或）SSZ。 四、持續(xù)高度活動AS患者應選用TNF抑制劑 目前發(fā)表的雙盲、安慰劑隨機對照研究均證實了腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑的療效和不良反應，多種不同的TNF抑制劑均可明顯改善AS患者的疼痛與功能，療效較好、起效較為迅速，而且可以在短期治療后明顯改善骶髂關節(jié)或脊柱磁共振（MR）可見的病變，有可能明顯減少疾病的致殘率。對中軸型AS不要求使用抗風濕藥物（DMARD）或與生物制劑合并用藥。 多項研究提示，炎癥與AS骨破壞的啟動相關，而一旦炎癥已導致骨增生啟動，此后發(fā)生的骨增生過程與炎癥的關系就不太密切。最近研究也發(fā)現(xiàn)，炎癥與關節(jié)強直通過某種方式相聯(lián)系，但兩者均為幾乎獨立的過程，可能受不同遺傳易感因子的控制。因此對AS骨增生最有效的抑制可能要在早期炎癥階段（即結構性損傷發(fā)生之前）控制炎癥。在2010年EULAR上，尤其強調AS的治療應分秒必爭。 五、非藥物治療是重要補充 AS除藥物治療外，還應包括非藥物療法，包括患者教育和規(guī)律的鍛煉，進行個人和小組的理療，必要時應發(fā)揮患者協(xié)會/組織以及自助小組的作用。Kraag等發(fā)現(xiàn)，和不治療組比較，4個月個體化的物理治療和疾病知識教育可明顯改善AS患者的功能，但對疼痛的改善不明顯。4個月的試驗結束后，功能的改善可一直維持4個月而不需繼續(xù)治療。1項對照研究評價了自助教育對AS的影響，發(fā)現(xiàn)3周后教育組功能改善優(yōu)于未教育組，但6個月后疼痛和功能的改善在兩組差別不大。另一項對照研究發(fā)現(xiàn)，心理治療聯(lián)合疾病教育對疼痛無影響，但焦慮有明顯改善。 六、不鼓勵全身使用皮質激素 隨機對照研究提示，關節(jié)內注射皮質激素對骶髂關節(jié)炎疼痛的改善明顯優(yōu)于安慰劑。骶髂關節(jié)周圍注射皮質激素也有一定的療效，并可持續(xù)8周以上（P=0.02）。目前沒有關于關節(jié)腔注射皮質激素對AS患者外周關節(jié)炎和肌腱炎療效的研究。有報道使用靜脈甲強龍治療頑固性、重癥AS患者（Ⅳ級證據(jù)），沒有關于口服皮質激素治療AS的大型研究。 七、沙利度胺具補充治療作用 目前發(fā)表的2項開放性研究證實，沙利度胺（Thalidomide）對難治性AS是一個極具潛在治療價值的藥物。在治療有高度致殘風險的AS患者，尤其是受經(jīng)濟條件限制的患者時，沙利度胺占有重要的地位。我們的經(jīng)驗是將其作為生物制劑停藥的后續(xù)補充治療，可以減少疾病復發(fā)的概率，其療效優(yōu)于單用NSAID或SSZ。鑒于沙利度胺對胎兒發(fā)育有影響，本藥禁止用于妊娠及有可能受孕的婦女。 八、評價雷公藤治療風險獲益比 雷公藤的抗炎與免疫抑制作用已在RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的應用中得到證實，僅以少量非安慰劑對照研究其在AS的療效與安全性。 我國國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）已經(jīng)批準雷公藤用于AS的治療。對雷公藤治療AS患者的憂慮是，AS患者的高發(fā)年齡為18～22歲，其對男性生殖系統(tǒng)的抑制作用可能造成不育，應認真評價該治療的風險獲益比。 九、外科治療占有一定地位 無論年齡大小， 如疼痛難以控制、出現(xiàn)殘疾或有結構破壞的X線證據(jù)，推薦行全鏡置換術。脊柱手術（如矯正性截骨術和固定術）對某些患者可能有益。 導致明顯功能障礙的脊柱后突畸形的患者接受脊柱矯形手術后可使身體平衡、水平視野明顯改善，并可減輕腹內壓。 小結 總之，對AS的最滿意治療應包括：結合患者個體的實際情況，在充分評價其臨床表現(xiàn)、疾病活動度、預后、社會經(jīng)濟狀況、對治療的期望值等因素后，制訂綜合治療方案，盡可能在較短的時間內達到臨床緩解或低疾病活動度，每1～3個月隨診了解疾病控制情況，并適當調整治療方案，以真正達到治療疾病的目標。2020年10月05日1537
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朱寧醫(yī)師 中和醫(yī)療寧波門診 風濕免疫科 嗯，強直性脊柱炎的患者如何選擇生物制劑呢？呃，因為現(xiàn)在啊，隨著我們這個醫(yī)藥的發(fā)展啊，生物制劑的品種非常非常多，尤其在強直性脊柱炎，那我們現(xiàn)在，呃，有適應癥的兩大類，一個包括了腫瘤壞死因子拮抗劑，那么另外一類叫白芥素a，呃，白芥素17A的拮抗劑，那我們可以看到這個腫瘤壞死因子的拮抗劑，它包含了非常多的種類，包括了這個融合蛋白和單抗類的，那么它的使用頻率也不相同，有一周使用兩次的，都是皮下注射，也有兩周使用一次的，還有四周使用一次的，那怎么去選擇，其實我覺得是根據(jù)大家的一個，呃，情況個體的情況不一樣來選，因為融合蛋白他打針的頻率會高，很多病人他沒有辦法自己在家注射，那。 那么可能需要頻繁的到醫(yī)院去，那么在疫情期間，如果，嗯，那現(xiàn)在疫情的情況相對招生還好，如果是疫情的情況比較緊，不方便進出醫(yī)院，其實盡可能選擇間隔會長一些的生物，比方說兩周一次或四周一次的，那么對于這個感染風險高一些的病人呢，那我們可能又會建議他選擇這個融合蛋白一類，即便是頻率高一些，那因為融合蛋白的話，它的作用會弱一些，但是它的副反應的發(fā)生率又會相對低一些，尤其是感染了。 那么對于融合蛋白，比方說他作用稍微差一些，那2020年09月07日1332
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