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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫。雖說久病成良醫(yī)，作為患者對(duì)疾病當(dāng)然會(huì)有一定的了解。但有些確診多年的強(qiáng)直患者總以為自己對(duì)疾病了如指掌，治療上也執(zhí)意堅(jiān)持自己的想法，不相信醫(yī)生，不遵醫(yī)囑治療，更可怕的是傳播一些錯(cuò)誤的治療觀念。經(jīng)過一段時(shí)間觀察發(fā)現(xiàn)，大部分患者對(duì)強(qiáng)直治療和認(rèn)識(shí)仍然存在較多誤區(qū)。今天一起來看這些“坑”你是否踩到過！誤區(qū)一：平時(shí)不吃藥，痛了就打針真相“打幾次不痛了就可以停，下次痛了再打幾針”，這是很多強(qiáng)友自己總結(jié)的治療方案，并宣稱自己平時(shí)不用吃藥，也不知道哪來的依據(jù)。其實(shí)，強(qiáng)直性脊柱炎的疼痛大部分來源于炎癥，包括中軸關(guān)節(jié)炎/外周關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周圍炎和附著點(diǎn)炎等等。疼痛確實(shí)可以作為判斷病情活動(dòng)情況的一項(xiàng)依據(jù)，但它并不全面。這是由于疼痛的發(fā)生和嚴(yán)重程度并非與炎癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度完全一致，他會(huì)受到許多因素影響。因此，單純依靠疼痛的強(qiáng)度來判斷強(qiáng)直的活動(dòng)性是不夠全面的，很多時(shí)候，你覺得不疼了，但疾病仍然在持續(xù)進(jìn)展。我們建議強(qiáng)友們一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥，定期復(fù)查，而不是按照自己的感覺來判斷是否需要服藥。誤區(qū)二：強(qiáng)直性脊柱炎是骨科疾病真相強(qiáng)直性脊柱炎是一種全身性免疫性的慢性進(jìn)行性炎性疾病。其早期癥狀為骶髂關(guān)節(jié)、腰背部、髖部或大關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)伴有腰背部僵硬。因此，很多人認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎是一種骨科疾病。實(shí)際上并非如此，研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎病人受累的組織器官是全身性的，如眼睛、心臟、肺臟、腎臟等多臟器，是一種全身性、免疫性疾病，只是其主要表現(xiàn)為骨骼病變而已。誤區(qū)三：血沉和C反應(yīng)蛋白正常就無需治療真相其實(shí)，一些患者很容易有這樣的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，那就是，疾病活動(dòng)度評(píng)分或者炎癥指標(biāo)CRP和血沉降到正常，就說明治好了。或者，認(rèn)為疾病至少靜止了，而靜止期是不需要治療的。但實(shí)際情況是，疾病更可能是相對(duì)靜止或暫時(shí)進(jìn)入靜止期，很可能正在醞釀反彈，即將再度加重。所以，即使在這個(gè)階段，也不能不采取措施。真正達(dá)到臨床治愈后病情熄滅，是需要很長時(shí)間才可能實(shí)現(xiàn)的----也只有這個(gè)時(shí)候，停藥才是安全的。誤區(qū)四：生物制劑副作用很大，堅(jiān)決不用真相近年一項(xiàng)在希臘開展的研究顯示，73%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和99%的脊柱關(guān)節(jié)炎患者曾經(jīng)使用過生物制劑。從數(shù)據(jù)上可以看出，至少在希臘，對(duì)于脊柱關(guān)節(jié)炎（含強(qiáng)直性脊柱炎）患者使用生物制劑是非常普遍的。我國生物制劑上市較晚，第一個(gè)抗腫瘤壞死抑制劑于2006年上市，也已經(jīng)有十幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)，但由于費(fèi)用較高等原因，使用量相對(duì)低。（但現(xiàn)在普遍降價(jià)了）其實(shí)，從1998年生物制劑第一次用于治療常見風(fēng)濕性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎以來，近20年的聯(lián)創(chuàng)時(shí)間表明：無論是改善疾病的臨床癥狀還是控制病情進(jìn)展方面，都取得令人振奮的療效。但生物制劑不是靈丹妙藥，也可能出現(xiàn)副作用，最常見的副作用是注射部位反應(yīng)，打針后局部的紅腫是很常見的，一般可以自行消退。生物制劑最常見的嚴(yán)重副作用是感染，尤其我國是肝炎、結(jié)核大國，誘發(fā)感染是很現(xiàn)實(shí)的問題。但這種風(fēng)險(xiǎn)大嗎？國際權(quán)威的報(bào)告顯示，綜合分析了46項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究發(fā)現(xiàn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因使用腫瘤壞死因子抑制劑而出現(xiàn)不良反應(yīng)（包括嚴(yán)重感染和腫瘤）而停藥的風(fēng)險(xiǎn)與使用安慰劑或包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶等其它治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用藥物相比較，并沒有證據(jù)證明表明腫瘤壞死因子抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，雖然藥物副作用是客觀存在的，但通過臨床醫(yī)生的合理使用，是可以實(shí)現(xiàn)利大于弊的。誤區(qū)五：強(qiáng)直性脊柱炎是脊柱病變，無需全身治療真相有人說骨骼病變是強(qiáng)直性脊柱炎的主要表現(xiàn)，在治療上就應(yīng)該以治療骨病為主。例如，可以用牽引拉開脊椎的間隙，避免粘連融合，可以用手術(shù)的方法矯正脊柱的彎曲變形。但是，這只是治標(biāo)之法，就好比向沸水中加入冷水一樣，只能暫時(shí)緩解癥狀，沒有根本解決問題。強(qiáng)直性脊柱炎是一種具有遺傳性的免疫性疾病，具有進(jìn)行性、全身性等特點(diǎn)，而并非是一種單純的骨科疾病，因此只有進(jìn)行全身治療，才能“釜底抽薪”，使各種免疫指標(biāo)恢復(fù)正常，真正標(biāo)本兼治。疾病就像彈簧，你弱它就強(qiáng)。作為患者，積極治療之余，也要學(xué)習(xí)更多科普知識(shí)來武裝自己呀！正所謂：知己知彼，才能百戰(zhàn)百勝！參考文獻(xiàn)：[1]熊昌彪. 治療強(qiáng)直性脊柱炎要走出兩個(gè)誤區(qū)[N]. 中國醫(yī)藥報(bào),2013-07-10(008).有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫。2020年05月21日
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫。無論是在門診中，還是在病友群里，都經(jīng)常遇到這樣的問題："強(qiáng)直吃什么藥最好？""哪位強(qiáng)友吃了什么藥，痊愈了，醫(yī)生我能不能吃那個(gè)藥？"等等。坦白講，這是沒有標(biāo)準(zhǔn)答案的。因?yàn)闆]有哪一種“神藥”可以根治強(qiáng)直，但是可以有效控制。那么，很多患者擔(dān)心藥物的毒副作用，在這里我們就簡單的科普一下有關(guān)強(qiáng)直性脊柱炎的一些藥物知識(shí)！01非甾體類抗炎藥這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，無論早期或晚期強(qiáng)直性脊柱炎患者的癥狀治療都是首選的！需要注意的是，非甾體類抗炎藥不僅為了改善癥狀，同時(shí)還可以延緩或控制病情進(jìn)展！不良反應(yīng)：抗炎藥的不良反應(yīng)中較多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少，水腫，高血壓及過敏反應(yīng)等。02改善病情抗風(fēng)濕藥種類：甲氨蝶呤，柳氮磺吡啶，沙利度胺，雷公藤多苷，考慮到目前還是有很多強(qiáng)直性脊柱炎患者使用上述藥物，因此在這里簡單介紹一下。2.1柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶主要用于外周型脊柱關(guān)節(jié)炎，本品可改善強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)，特別適用于改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對(duì)本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。但是中軸關(guān)節(jié)病變的強(qiáng)直性脊柱炎患者并不主張使用。不良反應(yīng)：包括消化系癥狀，皮疹，血細(xì)胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）?；前愤^敏者禁用。為了減少不良反應(yīng)，國內(nèi)外均采用逐漸增加劑量的方法。2.2 甲氨蝶呤甲氨蝶呤是活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時(shí)，可考慮采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅僅對(duì)外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及血沉和C反應(yīng)蛋白水平有改善作用，而對(duì)中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。甲氨蝶呤是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要藥物，在治療強(qiáng)直性脊柱炎 中通常也需要聯(lián)合其他藥物方可取得療效。盡管小劑量甲氨蝶呤有不良反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn)，但其不良反應(yīng)仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不適，肝損傷，肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細(xì)胞減少，脫發(fā)，頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，肝功能及其他有關(guān)項(xiàng)目。臨床上醫(yī)生會(huì)加服葉酸，減少甲氨蝶呤副作用。2.3 沙利度胺沙利度胺是上世紀(jì)50年代推出的一種谷氨酸衍生物藥品，具有免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用。有國內(nèi)研究報(bào)道顯示該藥可抑制TNF介導(dǎo)的NF-KB表達(dá)，它還作為T細(xì)胞共刺激物起到免疫調(diào)節(jié)作用，可治療難治性強(qiáng)直性脊柱炎，多數(shù)患者具有良好的耐受性。不良反應(yīng)有嗜睡，口渴，血細(xì)胞下降，肝酶增高，鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對(duì)選用此種治療者應(yīng)做嚴(yán)密觀察，在用藥初期應(yīng)每周查血和尿常規(guī)，每2~4周查肝腎功能。對(duì)長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。2.4 雷公藤多苷雷公藤多苷具有一定的抗炎、免疫抑制作用，因其影響生殖功能，引起胃腸道不適、肝功異常等不良事件，所以臨床中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。03糖皮質(zhì)激素一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療強(qiáng)直性脊柱炎，因長期使用后不良反應(yīng)大，且不能阻止強(qiáng)直性脊柱炎的病程。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對(duì)局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。04生物制劑風(fēng)濕免疫科常用的生物制劑包括腫瘤壞死因子抑制劑、白介素-1拮抗劑、白介素-6拮抗劑、CD20單克隆抗體等等。然而，目前應(yīng)用最為廣泛的，也是在治療強(qiáng)直性脊柱炎療效最為確切的生物制劑是腫瘤壞死因子抑制劑，而國內(nèi)常用的有恩利、益賽普、強(qiáng)克、安伯諾、以及修美樂、格樂立等等。作用原理：腫瘤壞死因子是一種能使多種腫瘤出血壞死的物質(zhì)。在正常情況下，人體組織和體液中的腫瘤壞死因子含量很低。然而，在創(chuàng)傷、感染、腫瘤和自身免疫性疾病的患者體內(nèi)，這種因子的含量有不同程度的升高。這提示了腫瘤壞死因子可能參與了強(qiáng)直性脊柱炎的急性炎癥反應(yīng)，因此，抑制腫瘤壞死因子可以實(shí)現(xiàn)病情緩解。生物制劑起效迅速，療效顯著，對(duì)于緩解 AS 患者的急性炎癥，降低急性時(shí)相反應(yīng)物，改善關(guān)節(jié)功能具有明顯的療效；尤其對(duì)于癥狀嚴(yán)重、高水平 C 反應(yīng)蛋白 (CRP) 和紅細(xì)胞沉降率(ESR)、核磁共振顯示炎癥性或侵蝕性病灶的患者，腫瘤壞死因子抑制劑的治療效果更好。多數(shù)活動(dòng)期患者足量治療 12 周內(nèi)可獲得明顯緩解。對(duì)于停藥后復(fù)發(fā)的患者，再次使用或者加大劑量仍然有效。在用生物制劑治療前需評(píng)估AS患者有無肺結(jié)核及肝炎病史，在排除結(jié)核及肝炎后方可采用生物制劑治療。但由于生物制劑的確有引起感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以強(qiáng)直的治療應(yīng)該是綜合方案，包括積極的中醫(yī)藥干預(yù)。有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫。2020年05月14日4012
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薛勤主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 作者：謝雅 楊克虎 呂青 鄭毅 黃慈波 李振彬 劉升云 方霖楷 王小琴 周宇麒 梁碧 查振剛 江波 周頡 Zhivko Yankov 古潔若 選自：中華內(nèi)科雜志 近年來,強(qiáng)直性脊柱炎(AS)/脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）臨床專家共識(shí)或指南不斷更新，但如何更好地理解與執(zhí)行，患者自我參與管理是提高診療水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。通過成立多學(xué)科專家和患者共同參與的AS/SpA患者實(shí)踐指南工作組，開展AS/SpA病友會(huì)患者與專家共同參與的AS/SpA患者關(guān)注問題的調(diào)查，篩選出問題，采用《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》相關(guān)原則，按照國際規(guī)范流程，提出AS/SpA患者實(shí)踐指南意見15條。 指南發(fā)起機(jī)構(gòu)與專家組成員：本指南由廣東省免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和ASIF發(fā)起，指南首席專家古潔若和Zhivko Yankov，首席方法學(xué)家楊克虎。啟動(dòng)時(shí)間為2019年1月20日，定稿時(shí)間為2020年3月21日。 指南使用者與應(yīng)用的目標(biāo)人群：本指南供AS/SpA患者、AS/SpA患者的家人、朋友或照顧者、與AS/SpA診療和管理相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員使用。指南推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為AS/SpA患者。下面是該指南的節(jié)選，刪除了少許難以理解的專業(yè)知識(shí)。問題1：何為AS/SpA？答：AS是SpA的臨床表型之一，屬慢性炎癥性全身性疾病，主要累及中軸關(guān)節(jié)。好發(fā)于青壯年，患病率約0.1%~1.6%。其主要表現(xiàn)為腰背痛和晨僵，中晚期可伴有脊柱強(qiáng)直、畸形及嚴(yán)重活動(dòng)受限。部分患者可在髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等部位出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎，還可累及其他器官如眼、皮膚、腸道、心臟、肺等。約25%~30%的AS/SpA患者可出現(xiàn)眼部病變，以葡萄膜炎最常見。勞累、消瘦和低熱亦是AS/SpA患者常見的全身表現(xiàn)。問題2：人類白細(xì)胞表面抗原(HLA)-B27陽性能否確診AS/SpA?意見: HLA-B27陽性不能確診AS/SpA。AS/SpA是與遺傳密切相關(guān)的疾病，已發(fā)現(xiàn)疾病易感基因之一是HLA-B27。健康人群也有一定比例HLA-B27陽性率，且存在人種差異，世界范圍內(nèi)健康人群HLA-B27陽性率在1%~25%，但AS/SpA患者HLA-B27陽性率顯著高于健康人群。HLA-B27基因亞型有200多種，與AS/SpA相關(guān)的分為3種類型，疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)亞型、疾病保護(hù)亞型和疾病發(fā)生無關(guān)型。根據(jù)AS/SpA分類標(biāo)準(zhǔn)，AS/SpA的診斷還需要除HLA-B27外的其他臨床和影像學(xué)證據(jù)綜合評(píng)估。因此，僅HLA-B27陽性不能作為分類診斷AS/SpA的唯一證據(jù)，但其陽性對(duì)鑒別其他脊柱關(guān)節(jié)疾病亦有較大參考價(jià)值。問題3：HLA-B27陽性的AS/SpA，會(huì)遺傳下一代嗎?意見：HLA-B27陽性的AS/SpA患者，需高度關(guān)注子代遺傳AS/SpA。AS/SpA屬多基因遺傳病，且在致病過程中內(nèi)在易感基因與外因(環(huán)境因素等)共同作用才能發(fā)病。盡管HLA-B27在AS/SpA發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用，但其在分子水平上的確切作用尚未闡明。既往遺傳學(xué)研究顯示，如果父母中有一位HLA-B27陽性，那么子代遺傳該基因的可能性至少50％，但實(shí)際上發(fā)展為AS/SpA的幾率較小。在決定子代對(duì)AS/SpA的易感性方面，女性患者的影響大于男性患者，特別是發(fā)病年齡較小的女性。也就是說，如果母親有AS/SpA，與患有AS/SpA的父親相比，子代遺傳和發(fā)展為AS/SpA的機(jī)會(huì)更大。雖然遺傳因素在AS/SpA中發(fā)揮重要作用，但多基因病的發(fā)病需要內(nèi)因和外因的共同作用才能致病，故不建議該基因陽性即做出有關(guān)生育問題的決策。問題4：為何AS/SpA患者要定期檢查C反應(yīng)蛋白（CRP）？意見：AS/SpA患者需定期檢測(cè)C反應(yīng)蛋白。據(jù)報(bào)道，約60％的活動(dòng)性AS/SpA患者可出現(xiàn)CRP升高。監(jiān)測(cè)CRP有助于：(1)監(jiān)測(cè)炎癥狀況；(2)預(yù)測(cè)放射學(xué)進(jìn)展；(3)預(yù)測(cè)腫瘤壞死因子α (TNFα)抑制劑的治療反應(yīng)。值得注意的是，有一部分CRP正常的患者，亦有可能處于疾病活動(dòng)，可選擇CRP聯(lián)合其他方法如磁共振成像（MRI）綜合評(píng)估。問題5：AS/SpA患者為何復(fù)查MRI？意見：AS/SpA患者需定期復(fù)查磁共振成像。MRI在AS/SpA中廣泛應(yīng)用：(1)輔助診斷；(2)監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度；(3)監(jiān)測(cè)骨結(jié)構(gòu)破壞；(4)輔助預(yù)測(cè)預(yù)后及疾病嚴(yán)重度；(5)評(píng)估藥物治療效果。臨床研究顯示，TNFα抑制劑治療AS/SpA 12周時(shí)即可出現(xiàn)MRI的明顯改變，因此AS/SpA患者可根據(jù)自身情況及醫(yī)生建議定期復(fù)查MRI，以了解炎癥病變改善程度。問題6：吸煙是否影響AS/SpA患者疾病活動(dòng)度及功能?意見：AS/SpA患者應(yīng)戒煙。已確定，吸煙是多種風(fēng)濕性疾病的主要環(huán)境危險(xiǎn)因素之一，吸煙與AS/SpA疾病活動(dòng)和影像學(xué)嚴(yán)重程度增加有關(guān)，故國際多項(xiàng)AS/SpA專家診治指南明確推薦AS/SpA患者戒煙。 與不吸煙AS/SpA者比，吸煙AS/SpA者活動(dòng)性指數(shù) (BASDAI)明顯更高，正在吸煙者和既往吸煙者BASDAI亦明顯高于不吸煙者。與曾吸煙者比，正在吸煙者BASDAI更高。與不吸煙者比，吸煙者(包括正在吸煙者和既往吸煙者)Bath強(qiáng)直性脊柱炎/脊柱關(guān)節(jié)炎功能指數(shù) (BASFI)明顯更高(數(shù)值越高，活動(dòng)能力越差)。值得注意的是，吸煙對(duì)AS/SpA風(fēng)險(xiǎn)還包括對(duì)非甾體抗炎藥（NSAIDs）和生物制劑等藥物的藥效的影響。問題7：AS/SpA患者運(yùn)動(dòng)鍛煉有何益處？意見：AS/SpA患者應(yīng)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉。運(yùn)動(dòng)鍛煉是AS/SpA的治療基礎(chǔ)，無論是何種類型的運(yùn)動(dòng)，適度運(yùn)動(dòng)均可有效減輕疼痛、提高運(yùn)動(dòng)功能、增強(qiáng)心肺功能和改善生活質(zhì)量，其中游泳對(duì)疼痛、社會(huì)功能和精神健康方面的改善優(yōu)于陸地運(yùn)動(dòng)。至于水上運(yùn)動(dòng)是否有助病情緩解還需進(jìn)一步研究。問題8：治療AS/SpA的首選藥物？意見：AS/SpA患者若無使用NSAIDs禁忌證，治療時(shí)首選NSAIDs。根據(jù)多項(xiàng)國際AS/SpA指南推薦，AS/SpA患者如無使用 NSAIDs的禁忌證，治療時(shí)首選NSAIDs。NSAIDs對(duì)AS/SpA有以下作用：(1)緩解疼痛、晨僵和改善脊柱活動(dòng)度。(2)長期使用NSAIDs可降低CRP、紅細(xì)胞沉降率(ESR)。(3)長期使用NSAIDs可延緩脊柱關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞的進(jìn)展。問題9：AS/SpA患者口服NSAIDs治療對(duì)心血管系統(tǒng)的影響？意見：AS/SpA患者服用NSAIDs應(yīng)定期監(jiān)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。NSAIDs可能具有潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，包括心律不齊、血壓升高等。AS/SpA患者臨床應(yīng)用NSAIDs的研究提示，選擇昔布類、非選擇性NSAIDs治療2~12周與安慰劑比，安全性無明顯差異?？梢夾S/SpA患者短期服用NSAIDs無顯著心血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)長期應(yīng)用NSAIDs的AS/SpA患者應(yīng)定期評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。問題10：AS/SpA患者口服NSAIDs對(duì)胃腸道有何影響？意見：AS/SpA患者服用NSAIDs應(yīng)注意消化道風(fēng)險(xiǎn)。NSAIDs可通過抑制胃腸道黏膜前列腺素的產(chǎn)生，減少胃腸道黏膜屏障的保護(hù)和修復(fù)能力，導(dǎo)致胃腸道副反應(yīng)，如上腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和潰瘍等。胃腸道出血相關(guān)危險(xiǎn)因素為老年人、NSAIDs療程(通常在治療的前3個(gè)月出血)、NSAIDs劑量較大、既往有消化性潰瘍病史、合并糖皮質(zhì)激素治療、合并抗抑郁藥治療、合并幽門螺桿菌感染等。因此AS/SpA患者應(yīng)結(jié)合自身胃腸道相關(guān)危險(xiǎn)因素及NSAIDs治療的必要性、獲益進(jìn)行權(quán)衡。建議AS/SpA患者短期或長期應(yīng)用NSAIDs時(shí)聯(lián)合應(yīng)用保護(hù)胃腸道黏膜藥物如質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等。問題11：AS/SpA患者何時(shí)接受TNFα抑制劑治療？意見：AS/SpA患者標(biāo)準(zhǔn)治療療效不佳可接受TNFα抑制劑治療；AS/SpA患者經(jīng)TNFα抑制劑治療后緩解半年，可考慮減量維持治療。1．疾病處于活動(dòng)期，標(biāo)準(zhǔn)治療包括非藥物治療和至少2種類型的NSAIDs使用至少4周。療效不佳時(shí)，建議聯(lián)用TNFα抑制劑控制病情，尤其是持續(xù)高疾病活動(dòng)度的AS/SpA患者更推薦TNFα抑制劑治療。治療過程中可能出現(xiàn)注射部位過敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)、感染、心力衰竭和皮膚反應(yīng)等副作用。2．AS/SpA經(jīng)治療達(dá)到臨床緩解(穩(wěn)定期)半年以上，TNFα抑制劑可考慮減量維持應(yīng)用。問題12：為何AS/SpA患者要檢查乙型肝炎病毒（HBV）？意見：AS/SpA患者用藥前應(yīng)篩查乙型肝炎病毒。AS/SpA患者行HBV常規(guī)篩查非常必要，因HBV在炎癥性疾病患者，如伴乙型肝炎AS/SpA患者接受藥物治療包括NSAIDs、柳氮磺吡啶、TNFα抑制劑時(shí)易被激活。臨床研究表明，在未予抗病毒治療的伴乙型肝炎AS/SpA患者中，接受TNFα抑制劑治療后HBV激活的發(fā)生率可高達(dá)6.9%~50%。另外，AS/SpA患者的病情活動(dòng)和藥物治療會(huì)損害肝功能，當(dāng)合并病毒性肝炎時(shí)肝功能的損害會(huì)加重。有研究顯示，活動(dòng)期患者肝功能損害的發(fā)生率(32.7%)高于穩(wěn)定期患者(24.1%)。故治療前不僅要篩查，治療期間也建議根據(jù)病情及醫(yī)生建議可半年左右定期復(fù)查HBV的DNA定量。問題13：AS/SpA伴HBV攜帶者，能否使用TNFα抑制劑治療?意見：AS/SpA伴乙型肝炎慢性感染者接受TNFα抑制劑治療應(yīng)定期復(fù)查乙型肝炎病毒激活情況。HBV再激活是其表面抗原(HBsAg)陰性，隨訪期轉(zhuǎn)為陽性；或未檢測(cè)到HBV DNA，而隨訪期檢測(cè)到HBV DNA；或基線期HBV DNA陽性，而隨訪期HBV DNA定量增加了10倍。HBV攜帶的AS/SpA患者，可接受TNFα抑制劑治療。值得注意的是：(1)AS/SpA伴慢性HBV感染者HBsAg陽性，乙型肝炎核心抗體(HBcAb)陰性/陽性，無論是否檢測(cè)到HBV DNA]：若未接受預(yù)防性抗病毒治療的TNFα抑制劑使用者，其HBV激活率高于已接受預(yù)防性抗病毒治療者。建議治療期間同時(shí)抗HBV治療。(2)AS/SpA伴HBV轉(zhuǎn)陰者(HBsAg陰性和HBcAb陽性)：根據(jù)臨床情況一般無需常規(guī)抗HBV治療。因此伴乙型肝炎慢性感染的AS/SpA患者可接受TNFα抑制劑治療，治療期間應(yīng)定期篩查HBV激活情況。綜合臨床情況決定是否需要抗病毒治療。問題14：AS/SpA患者使用用TNFα抑制劑對(duì)生育有何影響？意見：TNFα抑制劑對(duì)AS/SpA患者生育、妊娠無不良影響。根據(jù)現(xiàn)今的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)男性而言，(1)TNFα抑制劑不會(huì)損害AS/SpA患者的精子質(zhì)量或生育能力。(2)AS/SpA患者在接受TNFα抑制劑治療后精子質(zhì)量可能有所提高。因此AS/SpA患者可考慮治療后處于低疾病活動(dòng)度時(shí)再生育。對(duì)女性而言，孕期使用TNFα抑制劑對(duì)胎兒的影響，臨床研究顯示，(1)使用TNFα抑制劑的患者與健康對(duì)照者比，出生率無明顯下降，畸胎率無增加，而早產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率及嬰兒出生低體重風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)使用TNFα抑制劑與不使用TNFα抑制劑者比，上述妊娠不良事件發(fā)生率無明顯增加。(3)不使用TNFα抑制劑者與健康對(duì)照者比，患者的自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)亦有增加。綜上所述，使用TNFα抑制劑對(duì)AS/SpA患者生育、妊娠無不良影響，至于對(duì)女性中晚期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)還需更多研究。問題15：AS/SpA患者使用TNFα抑制劑治療后會(huì)增加結(jié)核感染嗎？意見：AS/SpA患者接受TNFα抑制劑治療應(yīng)篩查結(jié)核感染情況。臨床研究發(fā)現(xiàn)，接受TNFα抑制劑治療者結(jié)核發(fā)生率為0.57%，而未接受治療者結(jié)核發(fā)生率為0.076%。其中有關(guān)AS/SpA患者的結(jié)核發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未見明顯增加。值得注意的是，由于疾病本身及多種藥物影響，建議：(1)所有準(zhǔn)備使用TNFα抑制劑治療者均需詳細(xì)詢問結(jié)核病病史，包括接觸史、治療情況及詳細(xì)體檢。(2)用藥前需接受胸部X線檢查及結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)檢查如結(jié)核菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）檢查，治療期間每半年可根據(jù)病情及醫(yī)生建議復(fù)查IGRA。(3)用藥期間結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)或IGRA由陰變陽，綜合臨床情況決策是否進(jìn)行預(yù)防結(jié)核治療。問題16：參加病友會(huì)和患者教育對(duì)AS/SpA患者有何獲益？意見：AS/SpA患者建議參加病友會(huì)組織。除了藥物治療，參加患者組織/病友會(huì)及患者教育是AS/SpA治療中的重要部分，但最易被忽視。參加患者組織/病友會(huì)，可接受科普知識(shí)，更好地了解發(fā)病、診斷和治療，同時(shí)幫助患者更好地掌握應(yīng)對(duì)生理和心理問題的技巧，更為正確、規(guī)律、持續(xù)地進(jìn)行鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練。通過患者教育可改善臨床癥狀，包括BASDAI、BASFI、生活質(zhì)量評(píng)分的改善。此外，亦可改善患者的自我管理、自我效能、生活質(zhì)量、背痛、焦慮量表。活動(dòng)形式包括以醫(yī)學(xué)專業(yè)人士為主導(dǎo)/以患者為主導(dǎo)的群體教育項(xiàng)目、自我管理課程或結(jié)構(gòu)化教育結(jié)合運(yùn)動(dòng)課程等，患者可結(jié)合自身情況參加相應(yīng)的病友會(huì)。2020年05月05日2420
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黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師黃向陽教授轉(zhuǎn)載甲氨蝶呤在風(fēng)濕免疫病中的應(yīng)用已經(jīng)有三四十年的歷史，它的主要作用主要是抗炎和免疫抑制。因?yàn)槠淦鹦Э?，給藥方便，價(jià)格低廉，成為強(qiáng)直性脊柱炎控制病況藥物的常用藥物。 甲氨蝶呤分為有片劑和針劑，一般情況下口服片劑就可以，一個(gè)星期服用一次，使用起來十分方便。部分患者服藥后出現(xiàn)胃腸道不舒服，可以改為使用針劑，減少胃腸道反應(yīng)。 因?yàn)榧装钡蕰?huì)抑制身體葉酸的合成，所以我們服用甲氨蝶呤期間需要補(bǔ)充一些葉酸，2018年中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南建議每周補(bǔ)充5 mg葉酸即可預(yù)防甲氨蝶呤不良反應(yīng)，并可以減少由甲氨蝶呤不良反應(yīng)帶來的停藥可能性。 葉酸何時(shí)服用最佳呢？ 由于葉酸和甲氨蝶呤通過不同途徑進(jìn)入細(xì)胞，互不影響，所以沒有依據(jù)表明使用甲氨蝶呤當(dāng)日不能同時(shí)口服葉酸。 葉酸還原型結(jié)構(gòu)亞葉酸在四氫葉酸還原酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，其可用于大量使用甲氨蝶呤或誤服大量甲氨蝶呤出現(xiàn)嚴(yán)重毒性反應(yīng)時(shí)的解救，并且建議在甲氨蝶呤使用后10~12小時(shí)內(nèi)給藥。 葉酸和亞葉酸降低了甲氨蝶呤毒性反應(yīng)，或許有人要問葉酸會(huì)降低甲氨蝶呤療效嗎？臨床研究表明答案是否定的，所以，大家盡管合用 甲氨蝶呤的效果確切，那么它有哪些副作用呢，用藥期間我們需要注意什么呢？ 服用甲氨蝶呤期間最常出現(xiàn)的反應(yīng)是惡心、腹痛，但一般較輕，不影響繼續(xù)使用。若癥狀明顯，可以減量使用，或者改為打針，減少胃腸道刺激。另外服用甲氨蝶呤期間，醫(yī)生會(huì)叮囑你需要定期抽血復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。因?yàn)橛袝r(shí)候患者服藥后并沒有什么特殊不適，但抽血指標(biāo)已經(jīng)出現(xiàn)問題了，這時(shí)候醫(yī)生通過檢查可以及早發(fā)現(xiàn)問題。 一般情況下經(jīng)過調(diào)整藥物，異常指標(biāo)可以恢復(fù)正常，可以繼續(xù)使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤還有一些常見的副作用是脫發(fā)、口腔發(fā)炎，一般癥狀較輕，不影響繼續(xù)使用。另外，甲氨蝶呤是免疫抑制劑，服藥期間身體的體抗力可能會(huì)有所減低，所以應(yīng)更加注意不要熬夜、沾冷水，天氣變化時(shí)應(yīng)及時(shí)添衣。還要避免辛辣刺激性食物，以免加重炎癥。 甲氨蝶呤使用方便、價(jià)格低廉、安全、有效，在風(fēng)濕免疫病方面的應(yīng)用已經(jīng)非常成熟。它可以用在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等多種風(fēng)濕免疫病，已經(jīng)成為風(fēng)濕免疫病首選的基礎(chǔ)用藥。大家不要因?yàn)槲窇炙幬镎f明書上密密麻麻的用藥提醒，就拒絕服用，更不應(yīng)自作主張地增減藥量。在風(fēng)濕免疫科專科醫(yī)師的指導(dǎo)下使用甲氨蝶呤，一定可以無毒、安全地把病治好。 甲氨蝶呤使用十大守則 ①、甲氨蝶呤首次口服常為5 mg~7.5 mg（2~3片）/每周一次；如果療效好且耐受，可每2~4周增加2.5（1片），最大劑量15~20 mg/每周一次。最好每周固定時(shí)間服用。 ②、開始服用的頭3個(gè)月，每2周查1次血、尿常規(guī)和肝腎功能，以后每1～3月查1次； ③、當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶水平升高至正常3倍以上，應(yīng)立即停藥，如果停藥后還持續(xù)高于3倍以上，需要尋找其他原因。 ④、對(duì)有肝炎病史的病人，要慎用或不要長期使用，并忌酒； ⑤、有巨幼紅細(xì)胞貧血、口腔潰瘍、輕度肝損害或有嚴(yán)重的末梢神經(jīng)炎患者，可加用葉酸每天5毫克，每天3次； ⑥、女性患者應(yīng)停用甲氨蝶呤半年至1年再懷孕，以防發(fā)生畸胎。據(jù)報(bào)道，甲氨蝶呤的畸胎發(fā)生率為30%； ⑦、出現(xiàn)較嚴(yán)重腹瀉和潰瘍性口腔炎須考慮停藥，以防發(fā)生出血性腸炎和致命的腸穿孔； ⑧、對(duì)于甲氨蝶呤過量中毒時(shí)，可應(yīng)用甲酰四氫葉酸6～12毫克肌肉注射，6小時(shí)1次，共4次，必要時(shí)進(jìn)行血液透析； ⑨、合用可使該藥血藥濃度升高的藥物如保泰松、苯妥英、苯巴比妥、皮質(zhì)醇、磺胺類、四環(huán)素、氯霉素、對(duì)氨基苯甲酸、青霉素、水楊酸鹽類和丙磺舒等時(shí)，應(yīng)注意下調(diào)劑量； ⑩、如同時(shí)有腹水或胸水時(shí)，甲氨蝶呤劑量也不宜過大。2020年05月04日19407
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蔣雨彤副主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 2020年我們每個(gè)人的生活軌跡被新冠病毒感染（COVID-19）的不期而至而大幅改變。像我人在美國，上半場(chǎng)擔(dān)心國內(nèi)疫情發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的安危，下半場(chǎng)接受國內(nèi)新朋好友的同情與慰問，最讓我感動(dòng)的是以前的患者給了我遙遠(yuǎn)的鼓勵(lì)，這次疫情更讓我堅(jiān)定了做一個(gè)好醫(yī)生的信念。半年前，我幸運(yùn)地得到了醫(yī)院公派訪學(xué)的機(jī)會(huì)，目前在斯坦福大學(xué)風(fēng)濕免疫科進(jìn)修。斯坦福大學(xué)醫(yī)院也接治了許多新冠的病例，?？漆t(yī)生除門診時(shí)間都注意平時(shí)進(jìn)行自我隔離。每周的科室學(xué)習(xí)的內(nèi)容也從單純的病例討論調(diào)整為新冠病毒的治療方案，與一些藥物療效的研究進(jìn)展分享。美國醫(yī)生更注重循證醫(yī)學(xué)，即必須有足夠證據(jù)支持或反對(duì)才能開始使用或停用某種治療方案。這可能是為什么美國人對(duì)是否應(yīng)該戴口罩的問題拖了2個(gè)月的寶貴時(shí)間。許多風(fēng)濕免疫病患者在接受免疫抑制的治療，雖然暫時(shí)還沒有風(fēng)濕免疫病感染的情況分析（已經(jīng)有研究機(jī)構(gòu)在進(jìn)行）。我在此結(jié)合實(shí)際情況解讀4月14日美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)風(fēng)濕病患者管理的臨床指引（草案），希望這份指引對(duì)風(fēng)濕病患者和醫(yī)生有所幫助。這份指南草案是由10個(gè)風(fēng)濕病學(xué)家，4個(gè)感染科專家制定的共識(shí)，根據(jù)投票結(jié)果將推薦強(qiáng)度分為低，中，高三種類別。所以存在主觀等局限性，需結(jié)合患者個(gè)人情況與醫(yī)生的專業(yè)意見進(jìn)行解讀。 （1） 對(duì)風(fēng)濕免疫病患者的綜合建議： 1. 預(yù)防方式同一般人群：社交隔離和洗手大法好。（推薦強(qiáng)度：高） 國內(nèi)的人口密度大，出門很難達(dá)到完全的社交隔離，此時(shí)7步洗手法就顯得格外重要。7步洗手法如何操作，牢記“內(nèi)外夾弓大立丸”。要掌握正確的戴口罩的方法，否則與不戴口罩沒有區(qū)別。這部分內(nèi)容已有很多國內(nèi)醫(yī)學(xué)大咖進(jìn)行示范。 2. 減少至醫(yī)院就醫(yī)：遠(yuǎn)程醫(yī)療用起來。（推薦強(qiáng)度：中-高） 這點(diǎn)我國做得非常好，很多醫(yī)院和網(wǎng)站都推出在線就醫(yī)咨詢服務(wù)，比如好大夫。但是網(wǎng)上僅限于一般的問題，如果病情穩(wěn)定，可適當(dāng)減少抽血復(fù)查的次數(shù)，或者至醫(yī)院打針的次數(shù)。如果患者病情突然加重等緊急狀況，涉及具體診療方面的決策，在網(wǎng)上醫(yī)生難以根據(jù)幾句話判斷患者的具體問題，急癥最好至醫(yī)院就診。 3. 不管是處于暴露或是感染狀態(tài)，盡量應(yīng)以最小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制風(fēng)濕疾病，切忌突然停藥。（推薦強(qiáng)度：中-高） 大部分患者都應(yīng)該得到過醫(yī)生婆口苦心的勸告，不要擅自停藥，尤其是激素！因?yàn)榧に氐耐蝗煌Ｋ幙扇菀滓鸺膊》磸棥Ｗ鳛閲鴥?nèi)知名的風(fēng)濕病?？频囊幻胀ㄡt(yī)生，筆者見過太多擅自停藥的不良后果。最初我們擔(dān)心風(fēng)濕病患者會(huì)不會(huì)因?yàn)槊庖咭种聘菀赘腥?？雖然沒有明確的研究數(shù)據(jù)，但是目前觀察到的情況是，我們無需過度擔(dān)心，盡量用最小劑量激素維持疾病的穩(wěn)定，但是不可突然停藥。 4. 感染COVID-19出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)似乎與主要的風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，如年齡和共患病。（推薦強(qiáng)度：高） 對(duì)于風(fēng)濕病患者而言，感染新冠后不容易治愈的因素似乎與健康人群相似，即高齡和既往有心臟病，肺病，高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，所以您是相對(duì)年輕、病情穩(wěn)定、沒有重要器官受損的患者的話，要好好放松心情，繼續(xù)做好一般防護(hù)。 5. 如果有指征，應(yīng)足量繼續(xù)使用或開始使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB）。（推薦強(qiáng)度：中-高） ACEI和ARB用于高血壓、慢性腎臟疾病和心力衰竭的治療，也用于風(fēng)濕病人蛋白尿的控制。藥名包括xx普利，xx沙坦。為什么該指南單獨(dú)提出這類藥物？因?yàn)檠芫o張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）和此次流行病元兇SARS-CoV-2之間存在已知的關(guān)聯(lián)。ACE2參與SARS-CoV-2進(jìn)入人類細(xì)胞，理論上這類藥物有可能增加COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也有研究人員根據(jù)藥理機(jī)制提出這類藥物可能有助于COVID-19的治療。盡管兩派都有假說，但是目前并沒有令人信服的成果。因此多個(gè)頂級(jí)雜志以及權(quán)威機(jī)構(gòu)如美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)發(fā)出聲明指出：“沒有實(shí)驗(yàn)或臨床數(shù)據(jù)顯示使用ACEI或ARB會(huì)產(chǎn)生對(duì)于新冠有利或不利的影響?！彼匀绻呀?jīng)使用，或者有必要開始使用這類藥物是可以使用的，但是沒有必要使用的也無需開始使用，因?yàn)檫@類處方藥的副作用包括低血壓、急性腎功能衰竭、高鉀血癥，并且妊娠禁用。 （2） 未感染新冠病毒或者沒有病毒暴露史（即充分響應(yīng)國家號(hào)召在家隔離，沒有接觸過確診/疑似病例），病情穩(wěn)定的患者應(yīng)繼續(xù)使用以下藥物治療： 1. 可繼續(xù)使用羥氯喹或氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、生物制劑、JAK抑制劑和非甾體抗炎藥。（推薦強(qiáng)度：中-高） 這些藥物覆蓋了風(fēng)濕免疫病的絕大多數(shù)免疫抑制和止痛治療。我們常用的消炎止痛藥大多屬于非甾體抗炎藥。所以基本上未感染或沒有接觸病毒的風(fēng)濕病患者可繼續(xù)原有治療方案。 2. 對(duì)于曾有重要臟器嚴(yán)重受累病史的風(fēng)濕病患者，不應(yīng)減少免疫抑制劑的劑量。（推薦強(qiáng)度：中） 嚴(yán)重受累的重要臟器可包括心、肺、腦、肝、腎等。如果您曾經(jīng)出現(xiàn)風(fēng)濕免疫病導(dǎo)致的器官功能衰竭，不應(yīng)該隨意減少免疫抑制劑的用量，因?yàn)槊總€(gè)疾病的治療有分不同的療程。還是同樣的一句話，避免擅自停藥，需要結(jié)合?？漆t(yī)生的意見。 （3） 對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者： 1. 如果您是初診病例，應(yīng)開始足量應(yīng)用羥氯喹或氯喹。（推薦強(qiáng)度：高） 一些患者可能發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕科醫(yī)生經(jīng)常處方羥氯喹，這個(gè)本來是個(gè)抗瘧疾的藥物，后來被證實(shí)對(duì)許多風(fēng)濕病都有治療作用。它的副作用相對(duì)小，可幫助我們減少激素用量。使用的注意事項(xiàng)為，使用前進(jìn)行眼底和心電圖檢查應(yīng)無異常，連續(xù)使用5年后再進(jìn)行每年一次眼底篩查。有人說這個(gè)神藥（羥氯喹/氯喹）似乎可用于新冠病毒的治療，尤其在美國被炒的火熱，但是最新的臨床研究發(fā)現(xiàn)它并沒有幫助治療新冠。所以對(duì)這個(gè)藥我們要有客觀的認(rèn)識(shí)，它確實(shí)是治療狼瘡等風(fēng)濕病的好藥，但是尚無證據(jù)治療新冠，更不能吃這個(gè)藥去預(yù)防新冠。 2. 對(duì)于懷孕的狼瘡患者，應(yīng)繼續(xù)使用相同劑量的羥氯喹或氯喹治療。（推薦強(qiáng)度：高） 雖然說明書上沒有寫羥氯喹可用于懷孕女性，但是國內(nèi)外指南均推薦該藥孕期使用。如果孕期之前已使用羥氯喹，那么懷孕期間可繼續(xù)使用，同時(shí)應(yīng)該咨詢醫(yī)生相關(guān)注意事項(xiàng)。 3. 有指征時(shí)可開始使用貝利木單抗治療。（推薦強(qiáng)度：中） 貝利木單抗是系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療領(lǐng)域唯一的生物制劑。2011年在美獲批治療狼瘡，去年終于引入我國市場(chǎng)，用于中重癥狼瘡的治療。同樣，使用生物制劑前需要進(jìn)行感染方面的篩查和病情評(píng)估是否適合使用該藥。這個(gè)藥物使用方法是第一個(gè)月每兩周進(jìn)行一次靜脈注射，此后每個(gè)月注射一次。 （4） 對(duì)于未感染新冠病毒或者沒有病毒暴露史，新診斷的或病情活動(dòng)的活動(dòng)性炎性關(guān)節(jié)炎患者（比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎等，這條不適用于痛風(fēng)）： 1. 對(duì)于使用羥氯喹/氯喹控制良好的患者，應(yīng)繼續(xù)用藥治療；當(dāng)買不到羥氯喹/氯喹應(yīng)考慮換用另一種改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。（推薦強(qiáng)度：中-高） 傳統(tǒng)DMARDs藥物包括了常用的抗風(fēng)濕口服藥，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等，通常醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情和病變的器官選擇藥物和劑量。 2. 對(duì)于使用IL-6 抑制劑，即托珠單抗（雅美羅）控制良好的患者，應(yīng)繼續(xù)用藥治療；當(dāng)買不到這個(gè)藥時(shí)，應(yīng)考慮換用另一種生物制劑（推薦強(qiáng)度：中-高）。在這種情況下使用JAK抑制劑可能存在不確定性。 IL-6抑制劑能夠抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴，在重癥新冠的治療起著一定作用，因此在一些地方可能不容易買到這個(gè)藥物。如果沒有的話可以考慮換用TNF-α拮抗劑，這類生物制劑包括阿達(dá)木單抗，英夫利昔單抗，依那西普等，目前有國產(chǎn)和進(jìn)口的藥物，常用的藥物包括國產(chǎn)的益賽普，強(qiáng)克，安佰諾，進(jìn)口的修美樂，類克，恩利等。對(duì)換用JAK抑制劑（如托法替布）的影響尚不清楚?？偠灾?，切記生物制劑的選擇和治療首先需要醫(yī)生的評(píng)估和意見，并不是每個(gè)人都適合使用生物制劑，任何藥物都有兩面性。 3. 對(duì)于使用傳統(tǒng)DMARDs藥物治療病情仍有中高度活動(dòng)的患者，可開始使用生物制劑（推薦強(qiáng)度：高）。專家組指出在這種情況下使用JAK抑制劑存在不確定性。 對(duì)于使用（聯(lián)合）傳統(tǒng)口服DMARDs藥物病情仍未控制的話，可以按常規(guī)的治療流程升級(jí)治療，即考慮生物制劑，這里主要指TNF-α拮抗劑，IL-6抑制劑，而非JAK抑制劑。使用前必須常規(guī)篩查結(jié)核、乙肝、丙肝等感染，如果存在活動(dòng)性感染，必須先控制感染才能考慮使用生物制劑。 4. 對(duì)于活動(dòng)性或新診斷的炎性關(guān)節(jié)炎患者，可開始使用或者換用傳統(tǒng)DMARDs。（推薦強(qiáng)度：中） 當(dāng)我給患者處方DMARDs時(shí)一定會(huì)跟患者說明很多風(fēng)濕科的藥物起效很慢，慢作用就是DMARDs的特征，一般1-3個(gè)月評(píng)估病情，如果控制不佳還可再加1-2種DMARDs。這與生物制劑的快速起效不同。雖然起效慢，但某種程度上安全可靠，適用于初診患者。 5. 如果有指征，可開始使用小劑量糖皮質(zhì)激素（≤ 10mg 潑尼松當(dāng)量）或 非甾體抗炎藥（NSAIDs）。（推薦強(qiáng)度：中/高） 由于DMARDs起效慢，對(duì)于關(guān)節(jié)腫痛的患者醫(yī)生用小劑量激素和抗炎藥快速改善疼痛，不要擔(dān)心藥物短期使用帶來的副作用，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)給予一些其他藥物減少副作用。痛風(fēng)的病友看過來，如果疫情期間宅家伙食太好引起痛風(fēng)發(fā)作，無禁忌癥時(shí)可臨時(shí)服用2片激素和/或止痛藥消腫，但后續(xù)的飲食控制和講尿酸治療還是要堅(jiān)持的！ （五）對(duì)于未感染新冠或者沒有病毒暴露史，新診斷的或病情活動(dòng)的其他風(fēng)濕病患者： 1. 對(duì)于全身性炎癥或有重要臟器受累（如狼瘡性腎炎或血管炎）的患者，可開始使用大劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。（推薦強(qiáng)度：中） 同以前的診療指南相同，如果病情進(jìn)展呈危重狀態(tài)，及時(shí)就醫(yī)，該用的藥物還是要使用。這時(shí)需要充分相信醫(yī)生，比起所謂的親朋好友，醫(yī)生才是那個(gè)最希望患者好轉(zhuǎn)出院的人！ 2. 對(duì)新診斷的干燥綜合征患者，由于缺乏療效證據(jù)，不應(yīng)開始羥氯喹或氯喹治療。（推薦強(qiáng)度：中） 干燥綜合征是引起口干、眼干、齲齒、皮膚病變等表現(xiàn)的自身免疫性疾病。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出這點(diǎn)可能是因?yàn)閲饬u氯喹被總統(tǒng)帶貨已經(jīng)出現(xiàn)難以買到的局面，所以提倡醫(yī)生盡量用藥到非常需要的患者身上。如果國內(nèi)藥物沒有短缺的話，干燥綜合征患者是可以使用羥氯喹的。有些中成藥比如白芍總苷對(duì)于干燥癥的緩解也很好。 （六）有病毒暴露史但沒有新冠相關(guān)癥狀（接觸過可疑/確診病例，到訪過高危地區(qū)但是沒有發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉等不適），風(fēng)濕病病情穩(wěn)定的患者： 1. 可繼續(xù)使用羥氯喹、柳氮磺吡啶和NSAIDs。（推薦強(qiáng)度：中-高） 羥氯喹是抗瘧疾的藥物，柳氮磺吡啶有抗細(xì)菌的作用，NSAIDs不影響免疫系統(tǒng)，因此這三種藥物都是相對(duì)安全的。 2. 暫停使用免疫抑制劑、非IL-6生物制劑和JAK抑制劑，等待COVID-19結(jié)果檢測(cè)陰性或等待無癥狀觀察2周（推薦強(qiáng)度：中）。專家組指出，這種情況下暫時(shí)停用甲氨蝶呤或來氟米特存在不確定性。 在等待結(jié)果或隔離觀察的2周，建議暫停其他DMARDs，TNF-α拮抗劑，JAK抑制劑，因?yàn)檫@些藥物可能抑制免疫引起感染加重。但是對(duì)是否應(yīng)該停用甲氨蝶呤和來氟米特?zé)o法下結(jié)論（證據(jù)不足）。 3. 在特定情況下，與醫(yī)生共同溝通治療方案后，或可繼續(xù)使用IL-6抑制劑（推薦強(qiáng)度：中） 臨床上發(fā)現(xiàn)IL-6抑制劑對(duì)新冠肺炎有一定治療作用，如果此前使用IL-6抑制劑，此時(shí)可繼續(xù)使用該藥，可能有助于同時(shí)治療風(fēng)濕病和新冠，但每個(gè)人情況不同，是否有效還需要個(gè)體分析。 （七）如果不幸證實(shí)或推測(cè)感染新冠時(shí)，風(fēng)濕病的治療： 1. 無論COVID-19的嚴(yán)重程度如何，可繼續(xù)使用抗瘧藥（羥氯喹/氯喹）治療，但應(yīng)停用或暫停使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、其他免疫抑制劑、非IL-6生物制劑（如TNF-α拮抗劑等）和 JAK抑制劑（推薦強(qiáng)度：中-高）。 如果不幸感染新冠，或者出現(xiàn)新冠的癥狀高度懷疑感染，可使用羥氯喹，IL-6抑制劑（托珠單抗），停止一起其他免疫抑制劑和生物制劑。 2. 對(duì)于有嚴(yán)重呼吸道癥狀的患者，應(yīng)停用 NSAIDs（推薦強(qiáng)度：中）。在癥狀不嚴(yán)重的情況下，是否要停用NASIDs，專家組沒有達(dá)成共識(shí)。 如果有嚴(yán)重的咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀，應(yīng)停用非甾體抗炎藥。這可能是考慮到此前多個(gè)報(bào)道指出，其中一種藥物布洛芬可能會(huì)使冠狀病毒感染惡化，所以建議使用對(duì)乙酰氨基酚來退熱或止痛治療。但是世界衛(wèi)生組織WHO進(jìn)行了相關(guān)研究，得出未發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎藥導(dǎo)致COVID-19患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的結(jié)論。另一個(gè)建議停用NSAIDs藥物的原因可能是擔(dān)心這類藥物也有退熱作用，會(huì)掩蓋患者的發(fā)熱情況。 好消息是這幾個(gè)月通過全國醫(yī)護(hù)人員的努力，武漢的感染已清零，可見我國的醫(yī)療水平在國際上都是非常棒的。對(duì)比部分歐美國家還在彎路上漸行漸遠(yuǎn)，我們應(yīng)該感謝我國對(duì)人民的重視，能夠如此便捷的就醫(yī)，并得到優(yōu)秀的醫(yī)療資源。通過這次疫情帶給我們的反思，希望醫(yī)患之間彼此都多一份信任，因?yàn)橹挥邢嗷ズ献鞑庞欣趯?duì)疾病的控制。如果您有其他問題歡迎線上咨詢我，雖然有時(shí)差，我會(huì)盡快回復(fù)您的問題，謝謝！2020年04月27日5895
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董宏生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 風(fēng)濕科 中醫(yī)在很早的時(shí)候?qū)?qiáng)直性脊柱炎有記錄，當(dāng)時(shí)的記載叫“大僂”病，隨著歷代醫(yī)家對(duì)疾病的不斷認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累，療效不斷增加，目前，中醫(yī)對(duì)此疾病的了解又有進(jìn)一步加強(qiáng)。中西醫(yī)在診斷強(qiáng)直性脊柱炎的方法上是相同的，但是在治療方面各有特點(diǎn)：一、病因：中醫(yī)：腎虛督瘀為主。西醫(yī)：和遺傳相關(guān)，和感染可能有關(guān)，和環(huán)境等其他原因不太清晰。二、治療方法中醫(yī)：治療一般緩解期采取補(bǔ)腎通督，急性期采取清熱解毒的方法。西醫(yī)：采用非甾體抗炎藥，免疫抑制劑，生物制劑之間的單獨(dú)或聯(lián)合用藥。三、效果中醫(yī)：起效在1－4周西醫(yī)：免疫抑制劑起效較慢，一般1月起效，3月有效。生物制劑起效較快，1周左右。四、優(yōu)點(diǎn)中醫(yī)：個(gè)體化治療方案，辨證論治、調(diào)節(jié)人體免疫功能，綬解病情，改善體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。服藥期間不影響生育。西醫(yī)：能起到緩解癥狀和控制炎癥發(fā)展的效果。五、缺點(diǎn)中醫(yī)：目前科技的發(fā)展，對(duì)中醫(yī)和中藥的理論不能明確闡明。同時(shí)由于中醫(yī)醫(yī)生對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)能力的不同，療效差異很大。西醫(yī)：免疫抑制劑使用后，可以控制病情，但同時(shí)會(huì)抑制人體的免疫力，導(dǎo)致患者結(jié)核病，腫瘤和感染的概率明顯增加。同時(shí)強(qiáng)脊的患者多發(fā)生在青年，服用免疫抑制劑后會(huì)導(dǎo)致不孕，如果在懷孕期間使用，導(dǎo)致胎兒畸形。停藥一年可以生育，但停藥期間容易復(fù)發(fā)。生物制劑面對(duì)不同患者的個(gè)體差異效果也不同，有一部分人對(duì)西藥不敏感，哪種西藥都控制不了病情。生物制劑對(duì)一部分患者的效果還是比較好的。但是相對(duì)中醫(yī)治療價(jià)格稍高，很多患者經(jīng)濟(jì)不能長期使用。強(qiáng)直性脊柱炎并不是不死的癌癥。只要積極配合治療，加上正規(guī)的功能鍛煉，基本上可以正常生活。我個(gè)人在目前臨床治療強(qiáng)脊的患者中，只采用中藥內(nèi)服外用均取得良好的效果，一般1－3個(gè)月可以控制病情。【圖文部分來自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除】2020年04月16日1780
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趙鵬主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 推拿科 概念：強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。強(qiáng)直性脊柱炎屬風(fēng)濕病范疇，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。該病病因尚不明確，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累計(jì)骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，晚期可見竹節(jié)樣變，并可造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，屬自身免疫性疾病。 病理變化：一般認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱為主要癥狀的慢性炎癥性自身免疫性疾病，也就是說，人們大多以為免疫系統(tǒng)發(fā)生的問題直接導(dǎo)致脊柱或者其他關(guān)節(jié)的變化。 我們認(rèn)為，實(shí)際上，免疫病變并沒有直接影響（作用）到脊柱，而是通過一個(gè)中間環(huán)節(jié)——肌肉影響到脊柱，尤其是脊柱旁肌肉。 理由如下： 1.免疫系統(tǒng)病變侵犯其他系統(tǒng)必須通過血液或者體液，脊柱血供較少，而肌肉多得多。 2.所有的強(qiáng)直性脊柱炎都是先有疼痛，再有脊柱改變，疼痛主要是肌肉的病變。 3.所有的強(qiáng)直性脊柱炎患者都能發(fā)現(xiàn)肌肉受累的征象如：肌肉僵硬、萎縮，或變扁平。 4.臨床上，我們發(fā)現(xiàn)，解決肌肉問題后疼痛消除，脊柱繼續(xù)進(jìn)展的情況也就不再發(fā)生。 臨床表現(xiàn)：強(qiáng)直性脊柱炎常先出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)或者腰部疼痛，影像學(xué)上可顯示骶髂關(guān)節(jié)先被侵犯，以后上行發(fā)展至腰椎、頸椎或者直接跨越腰椎侵犯胸椎、頸椎。有些患者會(huì)感覺脊柱周圍肌肉痙攣，背后僵硬，晨起較為明顯。中期常常表現(xiàn)為患者懶于活動(dòng)，動(dòng)輒喊痛，呼吸稍急促，腰背部外觀平坦，觸之僵硬，晚期身軀佝僂，低頭呻吟行走，喜歡獨(dú)處，臉色常常蠟黃呈慢性病容。本病治療不當(dāng)，錯(cuò)失良機(jī)，多會(huì)致殘致畸。 診斷依據(jù)： X片：骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，間隙變窄或消失，有致密性改變。 CT檢查：骶骨端軟骨下骨硬化、單或雙側(cè)關(guān)節(jié)間歇2020年04月14日1906
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任樹軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨傷科 強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingsporidylitis；AS）：是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。AS的特點(diǎn)為腰、頸、胸段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化，髖關(guān)節(jié)常常受累，其它周圍關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。1病因?qū)W1、遺傳：遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。2、感染：近年來研究提示AS發(fā)病率可能與感染相關(guān)。3、自身免疫：免疫機(jī)制參與本病的發(fā)病。4、其它：創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素。2病理改變韌帶附著端病變?cè)l(fā)部位，是韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著部，即肌腱端的炎癥，導(dǎo)致韌帶骨贅形成、椎體方形變、椎骨終板破壞、跟腱炎和其他改變。因?yàn)榧‰於酥辽僭谏L期是代謝活躍部位，是幼年發(fā)生AS的一個(gè)重要區(qū)域。骨骼病變特征病變最初從骶髂關(guān)節(jié)逐漸發(fā)展到骨突關(guān)節(jié)炎及肋椎關(guān)節(jié)炎，脊柱的其它關(guān)節(jié)由上而下相繼受累。隨著病變的進(jìn)展，關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)附近有較顯著的骨化傾向。心臟病變特征侵犯主動(dòng)脈瓣，使主動(dòng)脈前膜增厚，因纖維化而縮短，但不融合，主動(dòng)瓣環(huán)擴(kuò)大，有時(shí)纖維化可達(dá)主動(dòng)脈基底部下方。肺部病變特征肺組織斑片狀炎癥伴圓細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤，進(jìn)而發(fā)展至肺泡間纖維化伴玻璃樣變。3臨床表現(xiàn)AS常見于16～30歲，男性多見，40歲后首次發(fā)病者少見。本病起病隱襲，進(jìn)展緩慢，全身癥狀較輕。早期常有下背痛和晨起僵硬，活動(dòng)后減輕，并可伴有低熱、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀。概述開始時(shí)疼痛為間歇性，數(shù)月、數(shù)年后發(fā)展為持續(xù)性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部強(qiáng)直，出現(xiàn)駝背畸形。女性病人周圍關(guān)節(jié)受侵犯較常見，進(jìn)展較緩慢，脊柱畸形較輕。關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。（1）骶髂關(guān)節(jié)炎：最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。（2）腰椎病變：表現(xiàn)為下背前和腰部活動(dòng)受限。（3）胸椎病變：表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最后駝背畸形。（4）頸椎病變：少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。（5）周圍關(guān)節(jié)病變：約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)AS可侵犯全身多個(gè)系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。（1）心臟病變：以主動(dòng)脈瓣病變較為常見 ，少數(shù)發(fā)生主動(dòng)脈瘤、心包炎和心肌炎。（2）眼部病變：25%的AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。（3）耳部病變：發(fā)生慢性中耳炎概率為正常對(duì)照的4倍。（4）肺部病變：后期可并發(fā)上肺葉斑點(diǎn)狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘、甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變：馬尾綜合征，下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛 ，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運(yùn)動(dòng)功能障礙等。（6）腎及前列腺病變：AS極少發(fā)生腎功能損害，但有發(fā)生IgAD腎病的報(bào)告。（7）淀粉樣變：直腸黏膜淀粉樣蛋白沉積，少見。4診斷標(biāo)準(zhǔn)可疑AS為：（1）年齡＜40歲（2）持續(xù)3個(gè)月以上（3）腰背部不適隱匿性出現(xiàn)（4）清晨時(shí)僵硬（5）活動(dòng)癥狀有所改善 確診AS為：（1）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級(jí)，同時(shí)至少有上述臨床標(biāo)準(zhǔn)中之一項(xiàng)者。（2）單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級(jí)，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)，并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)，或具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2項(xiàng)第3項(xiàng)者。目前常用的AS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎在前屈、側(cè)彎、后仰三個(gè)方向皆受限。（2）腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個(gè)月以上。（3）胸部擴(kuò)張受限，取第4肋間隙水平測(cè)量，擴(kuò)張≤2.5cm。5輔助檢查輔助檢查主要為放射線檢查。骶髂關(guān)節(jié)早期X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開始，為兩側(cè)性。開始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)?？梢姲唿c(diǎn)狀或塊狀骨側(cè)明顯。繼而可侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強(qiáng)直脊柱早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），由于椎間盤纖維環(huán)附帶部椎骨上角和下的破壞性侵蝕，椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個(gè)或多個(gè)椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關(guān)節(jié)，間盤間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱行韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”。血液檢查：HLA-B27陽性。6鑒別診斷現(xiàn)已確認(rèn)AS不是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種特殊類型，兩者有許多不同點(diǎn)可資鑒別。7治療措施目的：控制炎癥，減輕緩解癥狀，維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置，防止畸形。原則：早期診斷早期治療，采取綜合措施進(jìn)行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。健康教育（1）本病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來的預(yù)后，以增強(qiáng)抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。（2）注意日常生活中要維持正常姿勢(shì)和活動(dòng)能力，如行走、坐位和站立時(shí)應(yīng)挺胸收腹，睡覺時(shí)不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時(shí)；做力所能及的勞動(dòng)和體育活動(dòng)；工作時(shí)注意姿勢(shì)，防止脊柱彎曲畸形等。（3）保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時(shí)作息，做醫(yī)療體育鍛煉。（4）了解藥物作用和副作用，學(xué)會(huì)自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以配合治療，取得更好的效果。體療（1）深呼吸：每天早晨、工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動(dòng)。深呼吸可以維持胸廓最大的活動(dòng)度，保持良好呼吸功能。（2）頸椎運(yùn)動(dòng)：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng)，以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以保持頸椎的正?；顒?dòng)度。（3）腰椎運(yùn)動(dòng)：每天作腰部運(yùn)動(dòng)、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常的活動(dòng)度。（4）肢體運(yùn)動(dòng)：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及游泳等。游泳既有利于四肢運(yùn)動(dòng)，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運(yùn)動(dòng)。物理治療理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形。藥物治療治療AS的藥物可分為三類：（1）抑制病情活動(dòng)，影響病程進(jìn)展的藥物如柳氮磺胺吡啶（考慮強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病可能與腸源性菌感染有關(guān)）。作用：抗炎和緩解病情。副作用：磺胺類藥物過敏者禁用，腹瀉和皮疹。（2）糖皮質(zhì)激素不能阻止強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)展，而且長期使用利大于弊，故不作為常規(guī)用藥。使用指征：病情進(jìn)展急劇、癥狀嚴(yán)重、非甾體抗炎藥無法控制時(shí)，采用短時(shí)間靜脈途徑激素大劑量沖擊治療。（3）非甾體抗炎藥作用：抗炎、減輕疼痛和僵硬。副作用：胃腸道刺激癥狀。應(yīng)用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。長期應(yīng)用非甾體抗炎藥無效者，可用鎮(zhèn)痛藥與肌松藥如噴他佐辛、強(qiáng)痛啶肌舒平。手術(shù)治療嚴(yán)重脊柱駝背畸形待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù)，腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背；行頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形。髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲畸形，可行全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，但效果不夠理想，術(shù)后易再強(qiáng)直。2020年04月12日3550
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 臨床上，強(qiáng)直性脊柱炎和腰椎間盤突出經(jīng)常容易混淆，因?yàn)槎呔蓪?dǎo)致腰痛，這令不少患者誤以為腰痛只是因?yàn)檠甸g盤突出，沒有及時(shí)去醫(yī)院就診，錯(cuò)過了早期診斷與治療的最佳時(shí)機(jī)。其實(shí)，同樣是腰痛，強(qiáng)直性脊柱炎與腰椎間盤突出還是有不少區(qū)別的，下面我們就了解一下吧！1 位置不同強(qiáng)直性脊柱炎所導(dǎo)致的腰痛一般發(fā)生在下腰部（骶髂關(guān)節(jié)處），在腰部以下和臀部之間的位置，患者的這個(gè)地方經(jīng)常會(huì)感到疼痛，也可能向周邊放射。而腰椎盤突出引起的腰痛一般發(fā)生在腰椎間盤處，就是腰部，很少會(huì)導(dǎo)致下腰部疼痛。2加重和緩解方式不同強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致的腰痛是靜息痛，活動(dòng)后會(huì)減輕?；颊邥?huì)在半夜熟睡的情況下因腰痛痛醒，伴晨僵，難以再次入睡，即靜息痛。這個(gè)時(shí)候，患者需要活動(dòng)疼痛的關(guān)節(jié)，以減輕腰部的疼痛。而腰椎間盤突出導(dǎo)致的腰痛為活動(dòng)痛，休息后會(huì)減輕。患者若久站、久行、抬重物等活動(dòng)后疼痛加重，活動(dòng)時(shí)間越長，腰痛的情況則越嚴(yán)重，但停止活動(dòng)休息，腰痛會(huì)明顯緩解。3 伴隨癥狀不同強(qiáng)直性脊柱炎早期多為一側(cè)腰痛，間斷性或交替性發(fā)作，數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進(jìn)展病變由骶髂關(guān)節(jié)向腰椎、胸頸椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形，有的患者還可出現(xiàn)皮膚病變、眼部病變。而腰椎間盤突出病變僅局限于腰椎，不會(huì)導(dǎo)致外膝、踝、肩等外周關(guān)節(jié)疼痛，更不會(huì)引起皮膚、眼部病變。4 治療藥物不同強(qiáng)直性脊柱炎需要消炎止痛藥，還有免疫抑制劑、生物制劑等一系列抗風(fēng)濕藥，需要長期用藥。而腰椎間盤突出只需口服消炎止痛藥以緩解疼痛，平時(shí)減輕體重，盡量減少久站久行，抬舉重物等加重腰椎負(fù)擔(dān)的活動(dòng)即可，通常不用長期服藥，少數(shù)病情嚴(yán)重者則需要手術(shù)治療。由此可見，同樣是腰痛，強(qiáng)直性脊柱炎和腰椎間盤突出卻各有特點(diǎn)，患友們不要不忽視、不要區(qū)分，更要將所有的腰痛都?xì)w根于腰椎間盤突出。2020年04月10日2480
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 經(jīng)常聽到病友說大腿根痛、跨痛、下蹲困難或者下蹲時(shí)候疼痛......然而，多數(shù)人在胯部出現(xiàn)疼痛或酸脹時(shí)，也不十分重視?？梢坏┏霈F(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，除明顯的疼痛外，還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙，極大地影響了患者的生活自理能力。因此，一定要引起重視，別等到嚴(yán)重受累才追悔莫及。如何判斷髖關(guān)節(jié)受累？髖關(guān)節(jié)受累的初期多為單側(cè)，74％的患者可發(fā)展為雙側(cè)。強(qiáng)直患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累時(shí)常出現(xiàn)髖部的疼痛和活動(dòng)受限，疼痛主要位于腹股溝區(qū)（也就是我們常說的大腿根部），多于活動(dòng)或承重時(shí)加重，疼痛的持續(xù)時(shí)間長短不一。如果沒有及時(shí)治療，患者為了緩解疼痛和炎癥引起的肌肉緊張，會(huì)逐漸彎曲腰部并減少使用，最終導(dǎo)致臀部、大腿或小腿肌肉萎縮，最后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的骨性強(qiáng)直。臨床上通過影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)髖關(guān)節(jié)受累進(jìn)行分期，以明確其嚴(yán)重程度，制定合理治療方案。髖關(guān)節(jié)受累影像學(xué)（CT）分期0期：正常；Ⅰ期：有髖關(guān)節(jié)病變臨床癥狀，出現(xiàn)髖臼或（和）股骨頭囊變，無間隙變窄及關(guān)節(jié)邊緣的骨贅形成；Ⅱ期：髖臼囊變并關(guān)節(jié)間隙變窄和或關(guān)節(jié)邊緣的骨贅形成；Ⅲ期：髖臼囊變、骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直。為什么說髖關(guān)節(jié)很重要？AS患者中約有30%合并存在髖關(guān)節(jié)受累，發(fā)病年齡小及以外周關(guān)節(jié)起病是其重要危險(xiǎn)因素。AS合并髖關(guān)節(jié)損害起病多隱匿，早期癥狀不典型，可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間歇性疼痛，此時(shí)常難以引起重視。當(dāng)出現(xiàn)明顯髖關(guān)節(jié)疼痛甚至活動(dòng)受限時(shí)，多已發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄等。雖然AS最主要的損害表現(xiàn)為脊柱強(qiáng)直，但單純的脊柱強(qiáng)直主要是對(duì)患者體型造成影響，導(dǎo)致一定的活動(dòng)障礙，并不會(huì)使患者喪失生活自理能力。而髖關(guān)節(jié)是承擔(dān)下肢重要的運(yùn)動(dòng)功能，平時(shí)行走、上廁所中最基本的動(dòng)作，都需要憑借髖關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)來完成。因此，一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，除明顯的疼痛外，還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙，極大地影響了患者的生活自理能力。如果說脊柱受累是AS最普遍的癥狀，髖關(guān)節(jié)受累則是其致殘最為關(guān)鍵的病變。髖關(guān)節(jié)受累該如何治療？1藥物治療目前已有研究證實(shí)柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤等傳統(tǒng)的緩解病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）對(duì)AS外周關(guān)節(jié)病變有效，但兩者對(duì)髖關(guān)節(jié)病變的療效尚缺乏長期臨床對(duì)比觀察。目前已廣泛用于AS治療的抗腫瘤壞死因子（TNF）生物制劑被多項(xiàng)研究證實(shí)是AS髖關(guān)節(jié)病變的有效藥物，可迅速緩解癥狀和體征，有效改善各項(xiàng)指標(biāo)（血沉、C反應(yīng)蛋白等），可抑制AS髖關(guān)節(jié)受累的影像學(xué)進(jìn)展，避免殘疾！但由于生物制劑的確有引起感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以強(qiáng)直的治療應(yīng)該是綜合方案，包括積極的中醫(yī)藥干預(yù)。2功能鍛煉反復(fù)強(qiáng)調(diào)，在強(qiáng)直治療中，包括功能鍛煉在內(nèi)的非藥物治療發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，對(duì)髖關(guān)節(jié)受累的患者更是如此。功能鍛煉不僅可以改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，還能直接發(fā)揮抗炎作用。除此之外，功能鍛煉對(duì)保持關(guān)節(jié)周圍韌帶的柔韌性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以及提高患者的生活自理能力，都扮演者重要角色。3手術(shù)治療對(duì)于髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯狹窄或股骨頭壞死變形（Ⅲ期）的患者，為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但是，手術(shù)治療也并非一勞永逸。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，且費(fèi)用較高，而且超過20%的手術(shù)者需要二次翻修術(shù)。因此，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變，患者應(yīng)該進(jìn)一步的重視，及早治療，避免殘疾。2020年04月10日3315
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