-
王宇主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 我國普通人群強直性脊柱炎（簡稱：AS）患病率為0.3%~0.5%,多發(fā)于10~40歲，好發(fā)于青壯年男性。在詳細介紹AS之前，我們先來了解一下患有此疾病的著名演員。常年活躍在熒幕上的老戲骨—— 張嘉譯。早年在《超級訪問》的節(jié)目中，張嘉譯曾說過自己強直性脊柱炎這個?。骸疤燮饋頃r，根本直不起來腰的那種。這個真的影響拍戲，以前拍打戲都不用替身，但是現(xiàn)在的話就非常難了，馬戲完全不行?！蹦蔷烤褂卸嗵勰兀克f道：“它是那種就像風是一樣，隱隱作痛的那種感覺，始終牽制著你，有時候背就跟一塊鐵板一樣。”“不死的絕癥”強直性脊柱炎（AS），是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病，為自身免疫性疾病。該病一般進展緩慢，從骶髂關(guān)節(jié)開始逐漸向上蔓延至脊柱的關(guān)節(jié)及鄰近的韌帶，最后導(dǎo)致骨性強直和畸形。目前，治療強直性脊柱炎的主要藥物有：非類固醇抗炎藥、類固醇、抗風濕藥。另外，理療也可以減輕疼痛。然而，上述治療方式并不能徹底治愈患者。關(guān)節(jié)僵硬程度會慢慢加重，病情嚴重的患者需要接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。因此，強直性脊柱炎又被稱為“不死的癌癥”。手術(shù)治療強制性脊柱炎最常見的強直性脊柱炎的手術(shù)主要集中于兩個方面，一個是脊柱的手術(shù)，一個是關(guān)節(jié)的手術(shù)。脊柱的手術(shù)：當強制性脊柱炎患者的腰變硬了，并且不是伸直的時候變硬，而是變得彎曲不能伸直，伸直在彎曲的時候，看不到前面，只能低著頭天天看地，無法平視前方，更別說抬頭看天了，這個時候我們?yōu)榱四軌蚋淖兯纳眢w形態(tài)，讓他能夠看清前面，需要做一個脊柱的矯形手術(shù)，把他的脊柱做直。關(guān)節(jié)的手術(shù)：就是大部分是髖關(guān)節(jié)的手術(shù)，髖關(guān)節(jié)主要是由于強直性脊柱炎發(fā)生了融合，髖關(guān)節(jié)整個變硬，邁不開步子，腿彎不了，連廁所都上不了，這個時候我們就需要給他做一個髖關(guān)節(jié)的置換手術(shù)，來解決髖關(guān)節(jié)的功能障礙。生活習慣小建議1、保持良好的坐、立、睡姿坐時調(diào)整椅子高度，保持正確姿勢，避免身體向前彎曲；站立時挺胸、收腹和雙眼平視，應(yīng)盡可能多地活動和伸展關(guān)節(jié)；睡眠應(yīng)盡可能仰臥位，避免屈曲畸形。2、防范風寒潮濕注意保暖，尤其是易受累部位，例如：腰、頸椎、后背等。避免長時間吹空調(diào)，不可洗冷水澡。強直性脊柱炎作為一類自身免疫性疾病，伴隨著無菌性炎癥對機體的侵蝕，進而引起疼痛、晨僵等不適癥狀，如果對其不加以有效控制，任由炎癥反復(fù)侵襲，造成惡性循壞，最終會造成無可挽回的嚴重后果。2020年01月15日
2726
0
1
-
李小峰主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風濕免疫科 腸道免疫微生態(tài)治療是風濕病治療的新理念，是經(jīng)過山醫(yī)大二院醫(yī)務(wù)人員三十多年臨床實踐總結(jié)出來的。四年來，我科相關(guān)方面的研究已經(jīng)在國際頂級學(xué)術(shù)會議投稿200多篇，大會發(fā)言30多次，壁報100多篇，SCI文章50多篇，獲得省政府136工程一個億的資金支持，被列為山西省的領(lǐng)軍學(xué)科，我們還創(chuàng)立了“免疫微生態(tài)學(xué)科”，撰寫了《免疫微生態(tài)學(xué)》專著，中國工程院樊代明院士為專著寫了序，全國著名風濕病專家北大人民醫(yī)院栗占國教授也為專著寫了序，對免疫微生態(tài)學(xué)的發(fā)展給予了充分肯定并寄予很大希望。這個理念的應(yīng)用降低藥物副作用，減少了感染的機會，大大減少了死亡率。雖然起效較慢，但是相對是一個病因治療，加上免疫篩查和甲烷氫檢測項目保障，可以精確指導(dǎo)藥物的使用，甚至停用藥物治療，減少藥物給病友帶來的損害，減輕經(jīng)濟負擔，提高生活質(zhì)量，為廣大風濕病患者造福。為了使廣大病友更好的理解我們的治療方案，配合醫(yī)生共同面對疾病，我們將免疫微生態(tài)調(diào)節(jié)治療各種風濕病的方法發(fā)給大家，以便讓廣大病友更好的認識疾病，理解我們的治療方案，從而積極配合治療，早日脫藥康復(fù)。 強直性脊柱炎是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的慢性炎性疾病，嚴重者可造成脊柱強直，影響患者的生活質(zhì)量。病因不清楚，有一定的遺傳背景，在腸道微生態(tài)紊亂及其它環(huán)境因素的影響下導(dǎo)致免疫功能紊亂，最終發(fā)病。以青壯年多見，治療起來有一定難度，早期診斷和早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。鍛煉有一定的治療作用，在整個治療過程和維持緩解中是至關(guān)重要的。 就目前對強直性脊柱炎的最新認識，腸道微生態(tài)的紊亂可導(dǎo)致機體免疫功能失衡，是Treg細胞減少和免疫耐受缺陷的主要原因。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡和糾正免疫耐受缺陷是治療強直性脊柱炎的關(guān)鍵，因此通過甲烷氫呼氣試驗了解小腸異常細菌生長、宏基因組檢測腸道菌群以及免疫篩查檢測機體的免疫功能狀況十分重要，還有未來開展的基因檢測等是我們能夠精準治療強直性脊柱炎的必要條件。 早期、正確、精準的治療能使絕大多數(shù)病人病情得到有效控制，雖然不能治愈，但就目前的治療方法和策略完全能夠達到?jīng)]有癥狀，病情不進展，帶病生存的目的。（即終身伴隨性疾?。┲委熌繕?、疾病改善 疼痛、部分改善脊柱活動度、炎性指標正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗值正常及免疫平衡2、疾病控制 無癥狀、脊柱病變無進展、炎性指標正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗值正常及免疫平衡治療特色 “免疫調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡）” “調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡”治療方案強化治療——是重要環(huán)節(jié)維持平衡——是根本保障一、強化治療（在最短的時間內(nèi)達到上述目標）1、激素 強的松、地塞米松、得寶松、甲強龍等 特點：是橋治療很好的手段，尤其地塞米松可以誘導(dǎo)Treg細胞的生成，有利用于免疫平衡調(diào)節(jié)，可以快速消除炎癥鎮(zhèn)痛，顯著改善癥狀，短期內(nèi)增加脊柱活動度，延緩殘疾的步伐，改善患者的生活質(zhì)量。價格便宜但要承擔較多藥物的副作用，大劑量強化小劑量維持，盡早停藥。2、生物制劑 益賽普、強克、恩利、類克、修美樂和雅美羅等； 特點：迅速緩解病情，副作用小，是目前治療中最好的選擇，但價格較貴，部分患者可能無效，如果經(jīng)濟條件允許，可長期應(yīng)用。3、靜脈丙種球蛋白 特點：免疫抑制起效快，可以誘導(dǎo)Treg細胞的生成，有利用于免疫平衡的調(diào)節(jié)，同時增加患者抗病毒能力。常用于危重患者，如重要臟器損害、機體體液免疫功能低下和血小板顯著減少者。4、免疫吸附和血漿置換 特點：起效快，短期內(nèi)可清除血液中的自身抗體及其它致病因子，是誘導(dǎo)緩解中的重要措施，是危重患者如重要臟器損害、機體免疫功能低下和血小板顯著減少等的有效措施，往往起到至關(guān)重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影響妊娠。二、維持平衡（在治療達標后維持長期臨床緩解）主要的治療策略和步驟（一）改變生活方式是治療基礎(chǔ)健康飲食持久鍛煉充足睡眠飲食調(diào)節(jié)是治療的根本正常情況下機體的的腸道菌群處于平衡狀態(tài)，當過多食入碳水化合物可導(dǎo)致有害菌過度生長，而攝入膳食纖維可以促進益生菌生長，因此減少主食、甜食和含淀粉較高的食物如土豆、紅薯、粉條攝入量，同時增加各種蔬菜攝入量，是維持腸道微生態(tài)平衡的重要措施。功能食品的補充也相當重要，可以更精準補充維持免疫微生態(tài)平衡所需的物質(zhì)。（二）調(diào)節(jié)腸道菌群平衡是必要環(huán)節(jié) 補充益生菌是必要的手段， 腸道益生菌可發(fā)酵膳食纖維而生成短鏈脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促進Treg細胞的增殖及活性，有助于調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡。 補充益生元可有效提高益生菌的數(shù)量和質(zhì)量，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，影響機體免疫功能狀態(tài)，誘導(dǎo)和恢復(fù)免疫耐受，達到控制疾病的目的。由于益生菌和益生元屬于食品級，沒有太多副作用。1、益生菌活菌王、金雙歧、御熱丸、酪酸梭菌和凝結(jié)芽孢桿菌等。2、益生元（1）益清元含有膳食纖維和低聚果糖，可促進腸道益生菌的生長。（2）輕燃MCT咖啡 含有豐富的膳食纖維有利于腸道益生菌的生長。3、抑制菌腸道細菌生長的藥物（1）利福昔明腸道不吸收抗生素，在小腸內(nèi)消滅過度生長的細菌。（2）洛伐他汀除了降血脂外還可以消滅腸道中過度生長的細菌。（三）調(diào)節(jié)免疫平衡是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)促進Treg細胞生長和抑制Th17生長的藥物主要有：白細胞介素-2、西羅莫司、維Ａ酸、洛伐他汀、二甲雙胍、骨化三醇、輔酶Q10、硫辛酸和胸腺肽等。 特點：可以體內(nèi)誘導(dǎo)Treg細胞的生成，調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡，恢復(fù)免疫耐受達到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病長期緩解，是目前國內(nèi)外最好的治療理念。（1）雷帕霉素主要是抑制mTOR受體的活性，抑制Th17生長的同時促進Treg細胞生長，是一個雙向免疫調(diào)節(jié)劑，二甲雙胍有和雷帕霉素類似的作用機制，也在臨床應(yīng)用上取得了很好的療效，比起免疫抑制劑副作用不大，有抗衰老的作用。（2）維Ａ酸是從樹突狀細胞（DC）水平發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制Th17細胞生長，促進Treg細胞生長，糾正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡，同時具有協(xié)助鈣吸收，防止骨質(zhì)疏松的作用。（4）硫辛酸和輔酶Ｑ10具有抗氧化作用，通過改變氧化壓力來調(diào)節(jié)Th17和Treg細胞的平衡。（5）胸腺肽具有非特異的促進淋巴細胞生長的作用，對淋巴細胞普遍減少，或Th17細胞和Treg細胞均減少的情況下配合上述免疫調(diào)節(jié)藥物起作用。（6）白介素-2是淋巴細胞生長因子，可以促進淋巴細胞的生長，尤其是促進Treg細胞的生長，常用于急性期，但維持時間不長。（7）輕燃MCT咖啡MCT（中鏈甘油三酯）是通過專利技術(shù)制備的，還有左旋肉堿等成分均可加速皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的分解代謝。在脂肪分解代謝過程中間接抑制炎性細胞生長，促進Treg細胞生長，控制慢性炎癥過程。（8）益清元含有花青素、倒捻子素和維生素C等具有較強的抗氧化能力，同樣可以通過改變機體氧化應(yīng)激通路調(diào)節(jié)T17和Treg細胞平衡。（9）御熱丸含有天然的淀粉酶阻斷劑，可以延緩和減少糖的吸收，通過影響淋巴細胞糖酵解代謝途徑，抑制T17細胞生長，促進Treg細胞生長，獲得國家專利認證。（10）洛伐他汀有抑制Th17細胞生長，促進Treg細胞生長的作用。（四）對癥治療是重要環(huán)節(jié) 這些對癥治療藥物能快速緩解癥狀， 改善患者的生活質(zhì)量， 在治療過程中是必不可少的。但這些藥物不是從病因上治療疾病，長期使用會出現(xiàn)平臺期，很難達到疾病持續(xù)緩解，同時考慮到副作用和患者經(jīng)濟負擔問題，因此只能作為過渡治療，不宜長期使用。 1、消炎止痛藥物萘普生、洛索洛芬、氯諾昔康、美洛昔康、塞來昔布、依托考昔、艾瑞昔布 2、生物制劑 阿巴西普、托法替布、腫瘤壞死因子拮抗劑、白介素-6拮抗劑、IL-17拮抗劑等盡可能短期使用。隨診計劃 嚴密隨訪是治療AS是否成功的關(guān)鍵，腸道微生態(tài)和免疫學(xué)評估是必要的，可以減少感染和其它意外的發(fā)生，保障長期緩解。患者應(yīng)2-3月隨診一次，每次就診需進行必要的化驗檢查，病情控制后最長半年應(yīng)當隨診一次。每次應(yīng)當檢查的項目見表。注意事項：一、功能鍛煉 強調(diào)鍛煉就是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。二、減肥 肥胖可以使機體瘦素水平升高，抑制和減少Treg細胞的功能和數(shù)量，最終導(dǎo)致免疫功能異常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一個重要原因，因此減肥就是治療。三、要有充足的睡眠，避免長期熬夜。四、本病與 “風”和 “濕”并無直接關(guān)系，患者亦不必擔心怕風怕涼。五、睡硬板床、低枕。強直性脊柱炎2020年12月29日3198
0
5
-
姚海紅主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風濕免疫科 1.女性強直性脊柱炎的發(fā)病率被低估 人們常常認為，強直性脊柱炎幾乎只見于男性，其實并非如此。較早的數(shù)據(jù)表明，強直性脊柱炎男女比例為9：1，但新的數(shù)據(jù)提示女性比例高于此。一項針對安大略省加拿大人的人口調(diào)查研究了1995年至2010年間的強直性脊柱炎患病率，強直性脊柱炎男女比例從1995年的1.70下降到2010年的1.21 。換句話說，強直性脊柱炎在男性中比在女性中更為普遍，但是卻沒有以前想象的差別那么大。但是，如果患有強直性脊柱炎癥狀的醫(yī)生和女性都不知道強直性脊柱炎或懷疑它是導(dǎo)致女性腰痛的原因，則可能會導(dǎo)致延誤診斷及治療。2.女性強直性脊柱炎的診斷常常被延誤 研究顯示最終被診斷為強直性脊柱炎的人群中，有96％的人至少有一次誤診。這不僅會延遲診斷，還會延誤治療。1970年代的一項研究發(fā)現(xiàn)，對于男性而言，診斷延遲的平均時間為三至四年；對于女性，診斷延遲平均為10年[1]。2017年的最新研究（一項大型薈萃分析結(jié)合了42個不同研究的結(jié)果，總計23,889名患者，其中女性占32.3％）顯示，男性平均診斷延遲6.5年，而女性為8.8年[2]。強直性脊柱炎引起的疼痛和僵硬不僅可以出現(xiàn)腰部，還可以累及骨盆和臀部，表現(xiàn)為臀部疼痛，還可以侵害其他關(guān)節(jié)表現(xiàn)為足跟痛、膝關(guān)節(jié)痛、胸痛等。女性強直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，相對癥狀較輕，有時候緩解期有時達數(shù)年。而男性起病急、癥狀重、進展快，伴有發(fā)熱、乏力、消瘦等全身癥狀，早期發(fā)病后無任何癥狀的緩解期較短。有廣泛疼痛的女性延遲強直性脊柱炎診斷的可能性是沒有疼痛的女性的兩倍。尤其是強直性脊柱炎的癥狀不典型，如酷似纖維肌痛時[3]，或者表現(xiàn)為類風濕關(guān)節(jié)炎的癥狀時，女性更容易被誤診。3.女性強直性脊柱炎的關(guān)節(jié)癥狀與男性不同一些研究發(fā)現(xiàn)，女性比男性更容易出現(xiàn)頸椎（頸部）和周圍關(guān)節(jié)（例如腳踝和膝蓋）、恥骨聯(lián)合的疼痛，而胸椎、腰椎等受累較男性減少。但是，有其他研究尚未發(fā)現(xiàn)男女性在關(guān)節(jié)受累方面的差異。4 .女性強直性脊柱炎關(guān)節(jié)外癥狀更明顯 除了引起下背部和關(guān)節(jié)疼痛外，強直性脊柱炎還伴有許多“關(guān)節(jié)外”癥狀。女性可能比男性更容易出現(xiàn)這些癥狀，這也可能引起強直性脊柱炎診斷延遲。多項研究發(fā)現(xiàn)，女性強直性脊柱炎炎癥性腸病多于男性，常被診斷為消化科疾病。女性牛皮癬的患病率高于男性。女性強直性脊柱炎貧血的發(fā)生率較男性高，心臟受累女性患者比男性多見，虹膜睫狀體炎的發(fā)生率高于男性。5.女性強直性脊柱炎的放射學(xué)損傷比男性更少見放射學(xué)檢查[X線]是診斷和監(jiān)測強直性脊柱炎的重要手段。醫(yī)生診斷強直性脊柱炎基于患者的病史，體格檢查，血液檢查以及影像學(xué)檢查，其中X光片非常重要。但研究表明，這種放射學(xué)損害更常見于男性，這可能是造成女性延誤診斷的重要原因。女性患者在發(fā)病數(shù)年內(nèi)不出現(xiàn)X線異常，女性骶髂關(guān)節(jié)解剖、性激素特點，使骶髂關(guān)節(jié)病變多停留在炎癥階段，少見強直。當有強直性脊柱炎癥狀但沒有放射線損傷，可能診斷為放射學(xué)陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎（nr-AxSpA）。按照目前的醫(yī)保政策，生物制劑的報銷適應(yīng)證并不報銷費放射學(xué)陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎，這使得女性即使診斷后，治療用藥的選擇尤其是生物制劑也會受到很大的限制。 6.女性強直性脊柱炎對藥物治療反應(yīng)可能和男性不同 用于強直性脊柱炎的藥物治療的兩類主要藥物非甾體類抗炎藥（NSAID）可幫助減輕炎癥和緩解疼痛；生物制劑其靶向免疫系統(tǒng)的特定部位以減少炎癥，甚至可能阻止疾病進展。 研究表明，抗腫瘤壞死因子抑制劑（此類藥物包括阿達木單抗，依那西普，賽妥珠單抗等）在女性中的作用不如男性。一項研究發(fā)現(xiàn)，在使用抗腫瘤壞死因子抑制劑治療強直性脊柱炎的女性中，只有52％的女性在一年后的癥狀改善了20％，而男性為63％。根據(jù)強直性脊柱炎疾病活動評分，只有18％的女性患病率較低，而男性為26％。 其他研究發(fā)現(xiàn)，以下因素可能預(yù)測治療反應(yīng)更好： 7.女性強直性脊柱炎的生活質(zhì)量可能更差 如果沒有適當?shù)脑\斷和治療，延長治療時間會影響女性的生活質(zhì)量。來自美國風濕病學(xué)會2018年年會的ArthritisPower研究注冊中心進行的研究發(fā)現(xiàn)，強直性脊柱炎影響患者生活質(zhì)量的方式上存在很大的性別差異。在許多情況下，女性強直性脊柱炎患者提示疾病對工作能力的影響比男性明顯。29％的女性表示，她們經(jīng)常上班遲到，而男性為12％。24％的女性提到由于強直性脊柱炎，她們甚至不得不換工作，而只有15％的男性出現(xiàn)上述情況。其他研究表明，某些強直性脊柱炎副作用（例如疲勞，夜間疼痛和睡眠障礙）對女性的影響可能大于男性（4）。女性強直性脊柱炎患者還可導(dǎo)致分娩困難。強直性脊柱炎累及骶髂關(guān)節(jié)可引起骶髂關(guān)節(jié)融合，累及恥骨聯(lián)合可能引起恥骨聯(lián)合融合。在分娩時會造成產(chǎn)婦骨盆骨縫無法打開，致使分娩困難，產(chǎn)生嚴重后果。主要參考文獻1. Hill HF, Hill AG, Bodmer JG (1976) Clinical diagnosis of ankylosing spondylitis in women and relation to presence of HLA-B27. Ann Rheum Dis 35 (3):267-270. doi:10.1136/ard.35.3.2672. Jovani V, Blasco-Blasco M, Ruiz-Cantero MT, Pascual E (2017) Understanding How the Diagnostic Delay of Spondyloarthritis Differs Between Women and Men: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol 44 (2):174-183. doi:10.3899/jrheum.1608253. Aloush V, Ablin JN, Reitblat T, Caspi D, Elkayam O (2007) Fibromyalgia in women with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 27 (9):865-868. doi:10.1007/s00296-007-0344-34. Ankylosing Spondylitis Is Probably Hurting Your Relationships and Ability to Work, But Too Few Patients Tell Their Doctors About It.ACR20182019年12月26日3446
0
2
-
張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 關(guān)節(jié)是每個人身體中重要的組成部分之一，每個人的身體中都存在大大小小的關(guān)節(jié)，如：膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)是骨與骨之間的一種間接連接的形式，一般由關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔三部分構(gòu)成。如果關(guān)節(jié)的功能不好，比如關(guān)節(jié)強直的話，那么便會對我們的生活造成很大的不便。今天便為大家講解會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)強直的一種疾病——強直性脊柱炎。 什么是關(guān)節(jié)強直？ 關(guān)節(jié)強直（ankylosis）指人體關(guān)節(jié)因炎癥、骨折、出血、長期制動及滑膜切除等原因均可引起內(nèi)部粘連等病理狀態(tài)，關(guān)節(jié)失去主動及被動活動導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬、發(fā)挺的一種狀態(tài)。 導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直的原因有哪些？ 1.細菌性 如化膿性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等所致的關(guān)節(jié)強直； 2.無菌性 如長期的石膏固定、不正確的鋼針內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定、受傷后得不到及時的治療、腫脹不消、骨折愈合后不及時鍛煉等都會導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直。 常見疾病有：風濕骨病、小兒黏多糖貯積癥、顳下頜關(guān)節(jié)強直、強直性脊柱炎等。 強直性脊柱炎又是如何導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)強直的呢？ 強直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS) 是一種主要累及骶髂關(guān)節(jié)、中軸骨關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的慢性全身性結(jié)締組織病，多見于青年男性。隨著病情進展，約有25% ～50%的 AS 患者會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，而且其中 47%～90%會出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變。受累的髖關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為疼痛、強直或固定屈曲畸形，致殘率極高。早期髖關(guān)節(jié)的炎癥性改變會造成骨質(zhì)破壞，繼而發(fā)展為關(guān)節(jié)周圍軟組織及關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)粘連、攣縮、瘢痕并伴有韌帶骨化，逐漸進展為纖維性強直，最終導(dǎo)致骨性強直。 為什么我們要重視髖關(guān)節(jié)強直這一癥狀？ 雖然強直性脊柱炎最主要的臨床表現(xiàn)為脊柱病變，但是單純的脊柱強直主要影響患者體型，引起一定的活動障礙，并不會使患者喪失生活自理能力。然而髖關(guān)節(jié)強直在晚期則會導(dǎo)致患者的嚴重殘疾，可使患者部分或完全喪失生活自理能力，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。如果說脊柱受累是強直性脊柱炎最普遍的癥狀，髖關(guān)節(jié)強直則是其致殘最為關(guān)鍵的病變，且AS合并髖關(guān)節(jié)受累起病多隱匿，早期癥狀極不典型，可表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間歇性疼痛，常難以引起重視。當出現(xiàn)明顯髖關(guān)節(jié)疼痛甚至活動受限時，多已發(fā)生器質(zhì)性損傷，如關(guān)節(jié)軟骨受損、關(guān)節(jié)間隙狹窄等。 強直性脊柱導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)強直有何影像學(xué)表現(xiàn)？ X線： （A）1級，可疑病變：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄（黑箭頭） （B）2級，輕度異常：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，雙側(cè)髖臼可見囊變伴硬化（黑箭頭） （C）3級，中度異常：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，可見明確的骨質(zhì)囊變 、硬化，孟唇骨化和滑膜骨化（黑箭頭），骨盆骨炎（白箭頭） ； （D）4級，重度異常：髖關(guān)節(jié)正常骨小梁消失，雙側(cè)髓關(guān)節(jié)融合或強直，股骨頭和髖臼變形（黑箭頭） CT： （A）1級，可疑病變：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)間隙變窄（黑箭頭），骨小梁分布異常（白箭頭）； （B）2級，輕度異常：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨小梁增粗、稀疏（黑箭頭），可見硬結(jié)征（白箭頭）； （C）3級，中度異常：雙側(cè)髓關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄（黑箭頭），可見明確的骨質(zhì)侵蝕、硬化，孟唇骨化和滑膜骨化（白箭頭）； （D）4級，重度異常：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)融合或強直，股骨頭和髖臼變形（黑箭頭）。 當髖關(guān)節(jié)強直時應(yīng)該如何治療呢？ 強直性脊柱炎極易引起患者髖關(guān)節(jié)發(fā)生病變，患者一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累現(xiàn)象，就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)疼痛及非功能位強直等，嚴重影響患者生活以及工作。以往雖然有多種方式的手術(shù)治療，但均無法取得滿意效果。目前來看，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)強直較好的方法之一。 病例分享 患者李某16年前無明顯原因感到自己腰背部開始出現(xiàn)疼痛、僵硬。剛開始他沒有重視，在適當?shù)幕顒雍蟀Y狀可以消失，但是隨著時間的推移，疼痛、僵硬越來越嚴重。10年就診于山西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，確診自己患了“強直性脊柱炎”。 隨著病情的進展，他的髖關(guān)節(jié)活動性越來越差，直到6年前，他的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋功能完全喪失。生活中一些很簡單的動作，對他來說都是十分艱巨的任務(wù)：睡覺不能翻身、上廁所無法下蹲、走路更是困難，只能靠小腿一步一步的挪動......這使得他的生活無法自理，沒有生活質(zhì)量。 2018年的11月份，李某為求進一步治療來到了山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，并進行了術(shù)前檢查： 查體：脊柱側(cè)彎畸形，頸椎活動受限，胸椎及腰椎活動度無，雙髖關(guān)節(jié)呈屈曲攣縮強直狀態(tài)，活動度：后伸0°，前屈0°，內(nèi)收0°，外展0°，內(nèi)旋0°，外旋0°。 輔助檢查：X線示：腰椎生理曲度變直，略向右側(cè)彎曲，腰椎呈竹節(jié)樣改變；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙融合，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)正常，間隙狹窄，關(guān)節(jié)面毛糙，骨盆周圍軟組織正常。 完善了術(shù)前化驗及相關(guān)檢查后，李某接受了雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后2個多月復(fù)查時，他雙側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋等功能較術(shù)前有了明顯好轉(zhuǎn)，改變了術(shù)前髖關(guān)節(jié)無法活動的情況。 還有哪些關(guān)于強直性脊柱炎的知識？ 強直性脊柱炎（AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強關(guān)聯(lián)。強直性脊柱炎病因尚不明確，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等處，引起脊柱與關(guān)節(jié)的強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是一種自身免疫性疾病。 除了髖關(guān)節(jié)強直，強直性脊柱炎還有何癥狀？ 癥狀主要分兩類： 1.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn) 關(guān)節(jié)病變絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，然后上行發(fā)展至頸椎。早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動或服止痛藥緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動受限和畸形，晚期整個脊柱和下肢則會完全僵硬。 2.關(guān)節(jié)外病變表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外病變大多出現(xiàn)在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。強直性脊柱炎可侵犯全身多個系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病如心臟病變、眼部病變、耳部病變、肺部病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變。 強直性脊柱炎應(yīng)該如何治療？ 強直性脊柱炎尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預(yù)后。 主要有藥物治療，非藥物治療以及手術(shù)治療。 藥物治療：如非甾體抗炎藥、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等。 非藥物治療： 1.對疾病要有充分的認識。 2.患者要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量。 3.站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。 4.定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。 手術(shù)治療： 對有髖關(guān)節(jié)不適的強直性脊柱炎患者，應(yīng)及早進行檢查以達到早診斷并積極治療的目的。早期關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生，中晚期則軟骨、骨破壞及關(guān)節(jié)間隙消失。臨床上通過影像學(xué)表現(xiàn)對強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累進行分期，以明確其嚴重程度，制定合理治療方案。對于髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者，為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏?。當病變累及膝關(guān)節(jié)引起膝關(guān)節(jié)病變時，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也是治療的方法之一。 專家簡介：張民 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院關(guān)節(jié)科副主任醫(yī)師，副教授，骨科博士，碩士研究生導(dǎo)師，特診科主任。山西省醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)委員會保膝學(xué)組組長，中國研究型醫(yī)院膝關(guān)節(jié)保護與矯形學(xué)組副組長，中國研究型醫(yī)院膝關(guān)節(jié)部分置換學(xué)組委員。 擅長髖膝肩踝等關(guān)節(jié)疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨折等骨關(guān)節(jié)常見病及疑難病的診斷治療。擅長微創(chuàng)截骨矯形術(shù)和單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)炎、保髖手術(shù)、膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及翻修、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療半月板及韌帶損傷、腘窩囊腫、髕骨脫位等關(guān)節(jié)損傷。 門診時間：周二上午、周四上午2019年12月25日3969
0
1
-
姚海紅主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風濕免疫科 生物制劑是近幾十年在風濕免疫領(lǐng)域逐漸被廣泛應(yīng)用的一種治療方法。 盡管在醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域已有不少大規(guī)模臨床研究，但對于廣大的病患群體而言，生物制劑還是處于神秘又高冷的地位。 許多患者對“生物制劑”這個詞的認識也許僅僅局限于其見效快、價格較高這一層面上，有部分朋友甚至當它是止痛藥來使用，痛的時候才用，不痛就不同，并未對其有一個全面正確的認識。 在病患交流中，大家往往對這種價格不菲的藥物存在不同程度的疑惑，特別對于成癮性這一塊，所以大部分患者都糾結(jié)萬分。 下面我們從各個角度系統(tǒng)認識一下生物制劑。 1.生物制劑會有成癮性嗎？是不是打上就不能停了？門診中，經(jīng)常遇到一些患者問：生物制劑打久了是不是會上癮？聽說用了就停不下來了？ 事實上真的是這樣嗎？ 首先，很明確地告訴大家，生物制劑是不存在成癮性的。由于生物制劑對于強直性脊柱炎的療效非常之顯著，有的患者可能用了一兩次生物制劑之后就感覺全身完全不痛。出于節(jié)省費用的原因就自行停止用藥，但此時體內(nèi)的炎癥反應(yīng)尚未被完全控制住，因此停藥之后病情迅速復(fù)發(fā)。這時就不得不再次使用生物制劑，稍有緩解之后再停藥，再復(fù)發(fā)。如此幾個循環(huán)下來，“成癮性”的帽子就被牢牢地扣在生物制劑的頭上了。因此，部分強友們所謂的“成癮性”，描述了生物制劑使用后停不下來的情況，是對于強直性脊柱炎疾病特點認識不清或?qū)ι镏苿┦褂貌徽_導(dǎo)致的。其實，使用生物制劑的患者絕大部分在病情穩(wěn)定后是可以減量甚至停用生物制劑的。 2.什么情況下可以考慮打生物制劑？非甾類抗炎藥治療失?。褐辽偈褂脙煞N不同種類的非甾類抗炎藥治療超過4周無應(yīng)答，或不耐受，可考慮生物制劑治療。 髖關(guān)節(jié)受累：髖關(guān)節(jié)炎癥明顯的患者致殘率特別高，藥物的代價要遠遠小于換關(guān)節(jié)的代價，一般所有的風濕醫(yī)生都會建議你使用生物制劑。 如果經(jīng)濟不是很困難建議不要猶豫，如果承受起來有點吃力僅僅造成短期的生活困難也應(yīng)該創(chuàng)造條件去應(yīng)用（并且現(xiàn)在好幾個生物制劑進入了醫(yī)保），不然等到需要換關(guān)節(jié)的時候代價就更大了。 合并牛皮廯、虹膜炎和炎癥性腸病：對于這些患者，有較好的證據(jù)證明生物制劑有良好的效果，也可以爭取用。 超早期的患者炎癥表現(xiàn)較重：這個時候應(yīng)用有可能把疾病扼殺在萌芽階段，積極一點還是有必要的。 3.使用生物制劑需要做好哪些準備？使用前應(yīng)該排除腫瘤、活動性感染、結(jié)核、肝炎。 需要提供血常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功能、病毒性肝炎系列、TSPOT（或PPD試驗）、胸片（或肺部CT）等結(jié)果。 綜上所述，生物制劑的出現(xiàn)為風濕病患者們帶來了新希望。 在整體評估病情和風險的前提下，盡量早期、謹慎、規(guī)律地使用生物制劑，能夠快速控制病情進展，讓患者們贏在戰(zhàn)勝病痛的起跑線。 本文來源：強直AS之家2019年12月17日3762
0
4
-
胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復(fù)科 強直性脊柱炎的藥物選擇及注意事項，臨床必備篇！強直性脊柱炎（AS）是一種與人類白細胞抗原（HLA-B27）相關(guān)、主要影響中軸骨骼、病因不明的慢性炎癥性結(jié)締組織疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，可伴眼炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直，其病因與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。AS病變特點從骶髂關(guān)節(jié)開始，沿脊椎緩慢向上進展，或同時向下蔓延，累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，累及上肢關(guān)節(jié)少見。AS早期病理性標志為骶髂關(guān)節(jié)炎，脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”，肌腱端病為特征之一。臨床表現(xiàn)有背部或骶髂部疼痛和/或晨僵，咳嗽、打噴嚏、突然扭動腰部疼痛可加重，及出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)病變，全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累，常見跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病，其他有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肺上葉纖維化、主動脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)障礙，可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。AS男女之比約為2-3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕，其發(fā)病年齡通常在13-31歲，高峰為20-30歲，40歲后及8歲前發(fā)病者少見。強直性脊柱炎（AS）治療藥物主要有非甾類抗炎藥物（NSAIDs）、腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑、慢作用抗風濕藥物、糖皮質(zhì)激素和抗風濕植物藥物，其中AS治療的主要用藥是NSAIDs與TNF-α拮抗劑。非甾類抗炎藥物（NSAIDs）藥物：布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、吡羅昔康、美洛昔康、塞來昔布、萘丁美酮等注意事項：①NSAIDs可迅速改善腰背痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫痛及增加活動范圍。另外，NSAIDs通過抑制成骨細胞分化的重要介質(zhì)PGE2的合成，而抑制強直性脊柱炎病理性新骨形成，此并非其抗炎作用的結(jié)果。與按需使用相比，長期持續(xù)使用NSAIDs可預(yù)防和阻止AS新骨形成，尤其是選擇性COX-2抑制劑不僅有較強的抗炎作用，還可預(yù)防和阻止AS影像學(xué)進展。②可選用一種NSAIDs，同用≥2種NSAIDs不僅不增加療效，反而會增加藥物不良反應(yīng)。若1種NSAIDs治療2-4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同NSAIDs。③NSAIDs不良反應(yīng)常見胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍，并增加消化道出血風險，其他較少見的有心血管疾病如高血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少、水腫及過敏反應(yīng)等。相比非選擇性NSAIDs，選擇性COX-2抑制劑對胃腸道損傷較小。腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑藥物：依那西普、英夫利西單抗、阿達木單抗、賽妥珠單抗、戈利木單抗、TNF受體-抗體融合蛋白（注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白）等。注意事項：①TNF-α拮抗劑有抗炎和阻止疾病進展的作用。其特點是起效快，抑制骨破壞的作用明顯．對中軸及外周癥狀均有顯著療效，也可減少葡萄膜炎的復(fù)發(fā)頻率。適于1個月內(nèi)對至少2種NSAIDs無反應(yīng)或2個月內(nèi)對至少2種NSAIDs無完全的反應(yīng)時；對活動性放射學(xué)陰性中軸型SpA者，若對NSAIDs治療無效可有條件推薦使用TNF-α抑制劑，但同時建議限于核磁共振顯示骶髂關(guān)節(jié)炎或CRP升高者；已使用NSAIDs但仍有中重度的活動性脊柱病變；已使用NSAIDs和1種其他病情控制藥物仍有中重度的活動性外周關(guān)節(jié)炎。②常見不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)或注射部位反應(yīng)，有惡心、頭痛、瘙癢、眩暈、低血壓、呼吸困難、胸痛等，其他有感染機會增加（呼吸道感染及機會感染如結(jié)核）、肝炎病毒激活、脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征、充血性心力衰竭的加重及腫瘤風險增加等。慢作用抗風濕藥物藥物1：柳氮磺吡啶注意事項：①可改善AS外周關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵，并可降低血清lgA水平和其他活動性指標，并對AS并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用，但對中軸癥狀療效欠佳，特別適于改善AS者的外周關(guān)節(jié)炎。柳氮磺吡啶可考慮用于TNF-α拮抗劑有禁忌證或TNF-α拮抗劑減量治療者，還可考慮用于明顯外周關(guān)節(jié)炎者。其起效較慢，最大藥效通常出現(xiàn)在用藥4-6周。為彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用較弱的缺點，通常選用1種起效快的NSAIDs聯(lián)用。②不良反應(yīng)有消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈及男性精子減少及形態(tài)異常?；前愤^敏者禁用。藥物2：沙利度胺注意事項：①沙利度胺為相對較弱的TNF-α抑制劑，可能通過選擇性促進TNF-α信使RNA降解、減少TNF-α的合成而對AS有一定的療效。其可改善部分男性難治性AS者的臨床癥狀、血沉和C反應(yīng)蛋白。但推薦級別低。②不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、口干、口渴、便秘、皮疹、血尿、肝酶增高、白細胞減少等。注意嚴重致先天缺陷及潛在的不可逆外周神經(jīng)病變（指端麻刺感等）。藥物3：甲氨蝶呤（MTX）注意事項：①活動性AS者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥物（NSAIDs）治療無效時，可使用MTX；常規(guī)治療缺乏療效的外周關(guān)節(jié)受累的AS者可使用MTX。其僅對外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，及血沉和C反應(yīng)蛋白有改善作用，而對中軸關(guān)節(jié)的影像學(xué)改變無改善證據(jù)。②不良反應(yīng)有胃腸不適、口腔黏膜糜爛、肝損傷、肺間質(zhì)炎癥和纖維化、骨髓抑制、脫發(fā)、頭痛、頭暈等。葉酸對預(yù)防胃腸道癥狀和皮膚黏膜不良反應(yīng)有明顯作用。糖皮質(zhì)激素藥物：全身用：潑尼松、甲潑尼龍等；局部用：曲安奈德、復(fù)方倍他米松等注意事項：①一般不主張口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素治療AS，因其不能阻止AS進展，且不良反應(yīng)大。外周關(guān)節(jié)炎的多關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)、妊娠期間復(fù)發(fā)或伴隨炎癥性腸病復(fù)發(fā)，可考慮短期全身用糖皮質(zhì)激素，且快速減量。此外，難治性虹膜炎可能需全身用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。②對NSAIDs治療后病情仍活動的成人AS者有孤立骶髂關(guān)節(jié)炎活動；對NSAIDs治療后病情仍活動的成人AS者中軸病變穩(wěn)定但肌腱端炎活動；對NSAIDs治療后病情仍活動的成人AS者中軸病變穩(wěn)定但外周關(guān)節(jié)炎活動，有條件的推薦局部使用糖皮質(zhì)激素。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對局部糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好。③對全身用藥效果不佳的頑固性外周關(guān)節(jié)炎（如膝關(guān)節(jié)）可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，重復(fù)注射應(yīng)間隔3-4周，一般每年不超過2-3次。頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛者，可選擇CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?？癸L濕植物藥物藥物：白芍總苷、雷公藤多苷、青藤堿注意事項：①建議常規(guī)治療缺乏療效的外周關(guān)節(jié)受累的AS者可使用抗風濕植物藥物，但其對中軸關(guān)節(jié)病變的療效尚不確定，對緩解關(guān)節(jié)腫痛可能有效。②白芍總苷不良反應(yīng)有腹痛、腹瀉和納差等。雷公藤多苷不良反應(yīng)為性腺抑制，其他包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、胃腸道不適、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。青藤堿不良反應(yīng)是皮膚瘙癢、皮疹和白細胞減少等。參考文獻：1風濕免疫疾病超藥品說明書用藥專家共識(之三)-強直性脊柱炎（廣東省藥學(xué)會2016年12月12日）2王志強等.強直性脊柱炎病理性新骨形成機制研究進展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2019,27(6):83-863強直性脊柱炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學(xué)雜志,2010,14(8):557-5592019年12月16日2519
0
0
-
王鵬飛主治醫(yī)師 禹城市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 非甾體抗炎藥（NSAIDs）作為治療風濕性疾病的一線藥物，本身是一大類不含皮質(zhì)激素且具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用的藥物。NSAIDs在強直性脊柱炎的治療中一直占有重要位置，但大家對于其合理使用還存在諸多疑問。今天就來和大家好好說說。 用藥原則 臨床上治療風濕免疫病常用的NSAIDs包括：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、洛索洛芬鈉、尼美舒利、美洛昔康、氯諾昔康、塞來昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。由于每個患者對不同藥物的耐受性和療效都不一樣，個體差異比較大，因此必須根據(jù)患者的年齡、病情、并發(fā)癥、體重、治療反應(yīng)等選擇合適NSAIDs的種類、劑型和劑量。 ★ 基本用藥原則 ①老年人常選用半衰期較短的藥物，劑量要偏小一些，以保證安全； ②病情活動、疼痛較重的患者通常選擇作用較強的阿西美辛、吲哚美辛等； ③如果患者伴有2-3種胃腸道危險因素，應(yīng)加用預(yù)防胃潰瘍的藥物，或使用選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑（如塞來昔布、依托考昔等）； ④如果有一種腎臟危險因素，應(yīng)慎重選擇NSAIDs。有兩種以上腎臟危險因素時，應(yīng)避免使用NSAIDs； ⑤通常只選用一種NSAIDs，若在足量使用2-4周后效果不佳，則考慮更換另一種NSAIDs（每個人的敏感藥物不同，不存在包治百病的藥物）； ⑥一般不同時使用兩種NSAIDs，因為副作用會增加，而療效卻不增加（這一原則不包括不同給藥途徑的兩種藥物，如為了減小胃腸副作用，選擇一種口服NSAIDs和NSAIDs納肛交替使用）。 用藥時間 當患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)、軟組織等部位的紅腫熱痛及功能障礙時，可服用NSAIDs，一般于飯后服用。 各種NSAIDs的半衰期不同，半衰期短的NSAIDs一般用3次足量給藥，風濕病患者的疼痛多發(fā)生在午夜12點至凌晨2點，合理用藥可減少早晨用藥劑量，晚上加服1次即可。如：洛索洛芬鈉片，每次1片，每天3次；布洛芬膠囊，每次1粒，每隔12小時服用1次；塞來昔布，每次1粒，每天兩次等。 NSAIDs的副作用 使用NSAIDs最常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適（包括納差、厭食、腹痛等），其次為肝腎功能異常?；颊咧委熐昂髴?yīng)定期檢查血和尿常規(guī)、肝和腎功能，如出現(xiàn)明顯胃腸道不適或大便顏色變黑等表現(xiàn)，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。 ◆胃腸損傷，發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部疼痛、反流性食管炎等； ◆腎損害，主要有腎炎、水腫，與利尿劑、激素合用時可能使腎損害發(fā)生率增高； ◆肝損害，NSAIDs均可引起不同程度的肝損害，但很少發(fā)生嚴重的肝損害和黃疸。合理應(yīng)用，一般不會發(fā)生此類情況。建議飯后服用（一般為飯后半小時），適當飲水； ◆過敏反應(yīng)，阿司匹林較常引起，哮喘者禁用。應(yīng)盡量選擇構(gòu)造簡單的藥物或不含氮的藥物，建議選擇半衰期短的藥物，如萘普生、洛索洛芬鈉等；可使用栓劑、霜劑、氟比洛芬巴布膏等。 如何應(yīng)對胃腸道損傷？ NSAIDs最常見的不良反應(yīng)就是胃腸道反應(yīng)，但這完全是可以避免的，作為治療風濕性疾病的一線藥物，應(yīng)權(quán)衡利弊。 ①使用對胃腸刺激小的藥劑，如腸溶劑、緩釋劑、栓劑、霜劑、氯比洛芬巴布膏等外用藥； ②前體藥物，其作為非活性的藥物經(jīng)胃腸吸收后，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為有活性的藥物而發(fā)揮作用，嚴重胃腸障礙者可作為首選藥劑（如布洛芬、洛索洛芬鈉等）； ③選擇性前列腺素類（致痛物質(zhì)）合成抑制劑，在炎癥部位抑制前列腺素合成作用強，而對胃腸道和腎臟損害?。ú悸宸?、萘普生等）； ④采用COX-2抑制劑，對胃腸道刺激很?。ㄈ缛麃砦舨?、依托考昔等）。 NSAIDs是止痛藥物還是治療藥？ 很多強直性脊柱炎患者只有腰痛時才會吃藥，尤其對阿西美辛、雙氯芬酸鈉、布洛芬等NSAIDs有一種錯誤的認識，認為它們是一種“止痛藥”，只能緩解疼痛，對疾病本身的改善無益，而且長期服用還會“上癮”。 這是因為很多患者對抗炎藥和止痛藥還是傻傻分不清。首先要明確兩點： 1.NSAIDs沒有成癮性。 2.止痛藥有著不同程度的成癮性。 生活中，我們常常提及的止痛藥/鎮(zhèn)痛藥是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、緩解各種疼痛的藥物，包括麻醉鎮(zhèn)痛藥和非麻醉鎮(zhèn)痛藥（前者的代表藥物是嗎啡）。由于長期使用止痛藥/鎮(zhèn)痛藥容易產(chǎn)生依賴性（通常所說的成癮），因此這類藥物屬于國家管制藥品，在臨床使用非常嚴格。 而我們所說的NSAIDs絕不是單純止痛藥。當人體內(nèi)有炎癥時可產(chǎn)生許多致炎因子，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)及周圍軟組織的紅、腫、熱、痛、功能障礙等。 通俗地講，此類藥可阻斷致痛因子的產(chǎn)生，從而達到抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的作用。NSAIDs適用于各種急慢性關(guān)節(jié)炎、各種軟組織風濕病，也可用于各種疾病所致的疼痛、運動型損傷及退熱。2019年12月14日1507
0
0
-
郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 在風濕免疫病治療中，醫(yī)生常常會用到一類藥，名字叫做“免疫抑制劑”。顧名思義，免疫抑制劑可以降低人體免疫力，那究竟什么情況下我們需要降低免疫力？免疫力不是高才好嗎？免疫抑制劑會不會對人體造成很大傷害？常用的免疫抑制劑有哪些？它們都有什么副作用？以上種種的疑問，現(xiàn)在就讓我來一一為大家解答。 什么是免疫抑制劑？ 正常情況下，身體的免疫功能是維持在平衡狀態(tài)。免疫力不是越高越好，免疫力過強會造成機體損傷，免疫力太弱則容易受到外界有害物質(zhì)的侵害。而風濕免疫病患者機體的免疫功能往往是被異常激活，就是免疫力過強。免疫功能激活后如果沒有得到及時的控制，就會產(chǎn)生免疫炎癥反應(yīng)，使到身體的組織、器官發(fā)炎受損。最常受損傷的器官是關(guān)節(jié)、皮膚、腎臟等，所以很多風濕免疫病病人都會表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、皮疹紅斑、小便異常等癥狀。為了控制過激的免疫反應(yīng)，減少炎癥，減輕器官損傷，我們需要用到免疫抑制劑。 當看到免疫抑制劑的藥物說明書時，我們會發(fā)現(xiàn)很多免疫抑制劑是適用于腫瘤治療的。病人就會產(chǎn)生很多疑慮，免疫抑制劑就等于抗腫瘤藥物嗎？我又不是腫瘤，為什么要用抗腫瘤藥物？使用這些藥物會對身體造成很大傷害嗎？的確，腫瘤的病人也需要用到免疫抑制劑。因為腫瘤病人身體里面有腫瘤細胞，這些細胞和風濕免疫病病人身體里面的免疫細胞有著共同的特點，它們都是不受控制的胡亂生長。 腫瘤病人需要用到免疫抑制劑來控制腫瘤細胞生長。但是腫瘤細胞與免疫細胞相比更加難被清除，因此在抗腫瘤治療時使用的免疫抑制劑的劑量往往會很大。而在風濕免疫病中使用的免疫抑制劑用量偏小，所以副作用的發(fā)生率也偏低，不會對身體造成很大影響。由此可見，免疫抑制劑不等同于抗腫瘤藥物。免疫抑制劑劑量小的時候是抗風濕藥，劑量大的時候才是抗腫瘤藥。2019年11月25日5341
0
3
-
2019年11月21日23636
0
50
-
胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復(fù)科 蜂毒具有較強的鎮(zhèn)痛作用， 臨床鎮(zhèn)痛效果比安替比林要好。（1）增加下丘腦的去甲腎上腺素、多巴胺和5－羥色胺的含量，5－羥色胺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，可提高痛閾，降低疼痛敏感性；（2）抑制前列腺素合成酶， 減少前列腺素E的產(chǎn)生， 達到鎮(zhèn)痛的作用；（3）與腦內(nèi)阿片受體結(jié)合發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用。許多類風濕關(guān)節(jié)炎病人長期用鎮(zhèn)痛劑和激素，但經(jīng)幾次蜂蜇后即可停服止痛劑，說明蜂毒鎮(zhèn)痛不但有近期效果，還有遠期療效。蜂毒有明顯的降低血沉的作用，其具有高度藥理學(xué)和生物學(xué)活性，尤其是多肽類，多肽成分具有直接抑制炎癥的作用，又可興奮垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，使ACTH分泌增多，同時抑制毛細血管通透性，阻止白細胞游走及抑制前列腺素E2的合成，繼而發(fā)揮抗炎作用，在改善微循環(huán)的基礎(chǔ)上起到緩解關(guān)節(jié)癥狀的作用。蜂毒有調(diào)節(jié)免疫水平的作用。蜂毒對免疫水平具有雙向調(diào)節(jié)作用，在一定劑量和時間內(nèi)可增強免疫作用，而在另外情況下，又顯示抑制免疫的功效。研究表明蜂毒具有免疫抑制作用，有效成分為低分子化合物（分子量＜12000～15000）。蜂毒及其組份蜂毒肽、蜂毒明肽和MCD一肽的免疫抑制作用，是由于刺激腎上腺皮質(zhì)增加分泌皮質(zhì)激素的緣故。通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)蜂療對類風濕性關(guān)節(jié)炎確實有一定的優(yōu)勢，可較快地緩解癥狀，使疼痛腫脹減輕，消除晨僵，幫助患者關(guān)節(jié)活動及功能的恢復(fù)，雖然蜂針有類似皮質(zhì)激素樣的作用，但是無激素類藥物產(chǎn)生的“水牛背”、“滿月臉”等不良反應(yīng)及戒斷癥狀，避免了耐藥性及對激素類藥物的依賴性。目前多數(shù)來求治的類風濕性關(guān)節(jié)炎的病人屬緩解期，有的病人關(guān)節(jié)已出現(xiàn)變形，并伴有類風濕結(jié)節(jié)、晨僵明顯、疼痛腫脹等，蜂針都有良好的效果。處于緩解期的病人大多數(shù)需接受治療1～3個月，待病情穩(wěn)定，癥狀緩解后方可停止蜂療，或延長蜂療的間歇期。而處于急性（發(fā)作）期的患者，若從未服用激素類藥物，則療效一般較好且快。但是有的患者長期服用地塞米松、強的松等激素類藥物史，這類患者與未服藥的患者相比療效較差。原因可能是激素與蜂毒之間存在一定的拮抗關(guān)系，目前尚不清楚其機理。當然療程的長短與諸多因素相關(guān)，如: 疾病的嚴重程度、患病時間的長短、個體差異性、工作生活環(huán)境、氣候狀況等。故在針對每一個具體病人作治療方案時，需結(jié)合上述因素綜合考慮。連續(xù)接受蜂療的患者在病情控制后可停止蜂療，每年在感覺不適時復(fù)診即可。2019年11月20日2207
0
0
相關(guān)科普號
陳曉翔醫(yī)生的科普號
陳曉翔 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院）
風濕病科
882粉絲6141閱讀
胡碩醫(yī)生的科普號
胡碩 副主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（南部）
骨科
550粉絲2.8萬閱讀
鄔秀娣醫(yī)生的科普號
鄔秀娣 主任醫(yī)師
寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院
風濕科
369粉絲20.8萬閱讀