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2016年03月09日
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曲世晶副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院西院 風(fēng)濕免疫科 非甾體類抗炎藥絕不是單純止痛藥，當(dāng)人體內(nèi)有炎癥時可產(chǎn)生許多致炎因子，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)及周圍軟組織的紅、腫、熱、痛、功能障礙等，最常見的為前列腺素，而非甾體類抗炎藥主要是通過抑制環(huán)氧化酶的活性，使花生四烯酸不能經(jīng)環(huán)氧化酶氧化成前列腺素，通俗地講，此類藥可阻斷致痛因子的產(chǎn)生，從而達到抗炎，解熱，鎮(zhèn)痛的作用。非甾體抗炎藥適用于各種急慢性關(guān)節(jié)炎、各種軟組織風(fēng)濕病，也用于各種疾病所致的疼痛，運動型損傷及退熱，臨床調(diào)研結(jié)果，非甾藥還有延緩骨質(zhì)增生的作用，但它有胃腸道刺激等不良反應(yīng)，應(yīng)于飯后口服。本文系曲世晶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月26日5801
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2016年02月26日8512
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 強直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱慢性炎癥為主的，一組相互關(guān)聯(lián)的炎性關(guān)節(jié)炎，歸為脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）的原型?；颊哂醒仔员惩?、骶髂關(guān)節(jié)炎或外周關(guān)節(jié)炎，主要在下肢，也可出現(xiàn)其它脊柱關(guān)節(jié)炎的特點，如：葡萄膜炎、起止點炎、銀屑病、SpA家族史或HLA-B27（+）。AS患病率各地報道不同，與人群中HLA-B27陽性率有關(guān)。在亞洲，AS的患病率一般與白種人數(shù)量相似，男女比約為2-3:1，高峰年齡15歲-30歲，女性發(fā)病常較緩慢、病情較輕。雖然患者遭受嚴(yán)重的疼痛和殘疾，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類似，其對工作能力的影響卻可能更顯著。診斷和進行有效治療的延遲可導(dǎo)致活動度和功能的限制，伴有其它潛在的不可逆的后果，例如：關(guān)節(jié)破壞或脊柱僵硬。研究顯示廣泛的疼痛顯著增加AS疾病的活動性，造成診斷混淆的主要原因與1990ACR標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)，SpA相關(guān)起止點炎和FM相關(guān)壓痛點（TPs）重疊。因此后者被2010ACRFM診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者自我評估替代，但一些混淆仍然存在。雖然疼痛是AS的基礎(chǔ)，它并不能反映增加的炎癥性的疾病活動度，有時它似乎與中樞性疼痛的機制更具有相關(guān)性，敏化作用與FM上觀察到的類似。但是，因為起止點炎和腱鞘炎的原因，要評估AS患者的廣泛性疼痛很困難，由于肌腱的插入點位置遍布全身，并不總能清楚地知道疼痛是否與疾病的活動性相關(guān)，或反映了一種相關(guān)的疼痛綜合征。雖然無治愈AS的有效方法，但大多數(shù)患者的病情可通過治療得到較好的控制。及時就醫(yī)、早期診斷、有效治療對預(yù)后影響很大。1、藥物治療與RA藥物治療類似，一般包括：NSAIDs、皮質(zhì)類固醇、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、TCAs如阿米替林等，具體內(nèi)容可參見RA治療中相關(guān)內(nèi)容。NSAIDs是AS患者主要的治療用藥，但需關(guān)注心血管和胃腸的毒性，非生物的改善病情抗風(fēng)濕性藥（nbDMARDs），例如柳氮磺胺吡啶，常對中軸疾病無效。盡管使用常規(guī)治療，50%患者仍然患有活動性疾病，因此適合用抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）治療。抗腫瘤壞死因子類藥物，例如阿達木單抗、依那西普、戈利木單抗以及莫夫利昔，對中軸的及外周關(guān)節(jié)炎，起止點炎和關(guān)節(jié)外臨床表現(xiàn)有效。但是，費用昂貴限制了他們的使用，尤其在亞洲，高價藥物的財政補貼不能覆蓋。因此，也更需要適合臨床的實際建議。當(dāng)AS患者必須使用bDMARDs，臨床決定因素包括：(1)AS診斷；（2）衡量疾病活動度的選擇；（3）常規(guī)治療失?。ㄖ委煏r間、NSAIDs數(shù)量、nbDMARDs）。推薦是否繼續(xù)進行治療包括：（1）疾病活動度和治療效果記錄頻率；（2）測定效果的時間；（3）充分治療效果的定義。關(guān)于bDMARD的使用，新加坡的研究者給出以下建議，可供參考：考慮使用bDMARD進行起始治療的患者應(yīng)滿足AS改良的紐約標(biāo)準(zhǔn)（mNY）或者SpA國際脊柱關(guān)節(jié)炎評價工作組（ASAS）標(biāo)準(zhǔn)。1)患者患有活動性疾病，兩次間隔至少12周，記錄的貝氏AS疾病活動性指數(shù)≥4；并且同時脊柱疼痛的VAS評分至少達到4.2)在持續(xù)至少4周，患者使用最大耐受劑量、連續(xù)兩種NSAIDs藥物治療失敗，而且已經(jīng)至少3個月內(nèi)，遵從醫(yī)囑同時進行了持續(xù)的、適當(dāng)?shù)奈锢碇委熀湾憻捰媱潯?)如果一種nbDMARD用于外周關(guān)節(jié)炎治療，給予最佳劑量至少12周，除非有禁忌證，柳氮磺吡啶SSZ應(yīng)作為nbDMARD選擇。4)有癥狀的起止點炎必須在適當(dāng)?shù)木植恐委熓Ш蟛趴蛇x用。5)使用bDMARDs患者，內(nèi)科醫(yī)生必須每3個月監(jiān)測及記錄疾病的活動性。繼續(xù)使用bDMARDs治療，患者必須對開始3個月的bDMARD治療有充分療效。6)充分療效的定義為：貝氏AS疾病活動性指數(shù)50%改善，且脊柱疼痛VAS緩解≥27)Anti-TNFs是唯一批準(zhǔn)用于活動性AS的bDMARD，對于單純的中軸SpA，anti-TNF可作為單藥治療。但是，除非有禁忌證，在那些有顯著外周關(guān)節(jié)炎的患者中，它們應(yīng)與nbDMARDs聯(lián)用。8)選擇使用anti-TNF藥應(yīng)考慮那些有AS特質(zhì)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的患者，例如葡萄膜炎和炎癥性腸病。9)如果首選和次級治療都失敗，應(yīng)使用一種替代的抗腫瘤壞死因子，兩種最大劑量的anti-TNF可被嘗試用于任一患者，如果由于不能耐受而中止一種anti-TNF，可嘗試直至三種anti-TNFs。2、非藥物治療AS發(fā)展呈慢性過程，雖然疼痛、僵硬可通過NSAID等藥物得到控制，但定期進行體育鍛煉是減少及預(yù)防殘疾最重要的方法。應(yīng)囑患者盡量直立行走，盡可能伸直脊柱并定期做背部的伸展運動；此外，勸告患者戒煙，吸煙不但影響肺功能，還可能增加藥物的不良反應(yīng)，每日做深呼吸1-2次以維持正常的擴胸度；睡較硬的床，使用薄枕，最好是仰臥或伸背俯臥，避免蜷曲側(cè)臥。游泳是AS患者最佳的運動方式，戴上潛水鏡和通氣管可使頸部明顯屈曲畸形的患者進行自由泳。但有些運動不適合AS患者，如跑步，可能加重其癥狀，尤其對髖關(guān)節(jié)受累者。3、外科治療對病情發(fā)展至晚期的患者，手術(shù)治療很有幫助。全髖置換術(shù)可產(chǎn)生良好的效果，能部分或完全糾正患者因嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變引起的殘疾。椎體楔形骨切除可用于有嚴(yán)重駝背的患者，但有偏癱的風(fēng)險。歡迎掃一掃下面微信號加入脊椎保養(yǎng)與除痛2016年02月06日6152
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2016年01月28日2705
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黃正平主治醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 長期口服非甾體類抗炎藥對消化道會有影響，比如可以導(dǎo)致消化道黏膜損害、潰瘍、出血等，有的患者可以表現(xiàn)為胃痛，而有的患者沒有腹痛癥狀。有必要定期復(fù)查各項相關(guān)指標(biāo)，檢測并發(fā)癥。有不適也需要及時與主治醫(yī)生溝通病情。肝腎損害的患者不多見，骨髓抑制見得更少。還有部分病人可能會對藥物產(chǎn)生過敏，最常見的是起皮疹、皮膚瘙癢，需要進行處理。副作用是任何藥物都存在的，但是，臨床上的用藥，都是經(jīng)過了一期期的臨床試驗才上市的，安全性高，副作用發(fā)生的幾率也是很小的。本文系黃正平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月28日3038
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2016年01月28日1925
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黃正平主治醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 疾病比較輕，對非甾體類抗炎藥敏感的病人，單用非甾體類抗炎藥可能使疾病達到長期的緩解。但也不能保證強直性脊柱炎一點也不再發(fā)展，所謂滴水石穿，百密必有一疏。然而，當(dāng)單用非甾體類抗炎藥并不能很好控制病情，可能會導(dǎo)致病情很快惡化。因此，還需要口服其他藥物。比如很多病人，臨床醫(yī)生還會結(jié)合病情，加用柳氮磺吡啶。而病情活動度比較高、進展比較快的病人，很多時候單用非甾體類抗炎藥并不能很好地控制病情，這時候生物制劑又是理想的選擇。本文系黃正平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月28日2393
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