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李治琴副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 風濕科 白內(nèi)障，小菜一碟，蒲主任為啥頭疼？?2022年4月10日，家住秦都區(qū)56歲的陳先生再次來到我院眼科蒲曉莉主任診室，要求行左眼白內(nèi)障手術（右眼已失明），蒲主任認真地完成專科檢查，再次“無情地”拒絕了他，因為強制性脊柱炎還處在活動期，推薦到風濕科李治琴主任處評估強直性脊柱炎的控制情況?；颊呷滩蛔“蛋德裨梗翰痪褪前變?nèi)障手術嗎，為啥多次要求被拒絕呢？??與李主任的第N次相遇原來陳先生青年期即患有強直性脊柱炎，腰背疼痛40余年，目前已駝背，脊柱成一棵“彎竹子”，躺不平、彎不了，生活極大困難。近10年反復眼紅、視力下降，雙眼交替性發(fā)作，風濕及眼科多次診斷為葡萄膜炎、強直性脊柱炎，醫(yī)生建議行甲氨蝶呤、益賽普控制病情，因經(jīng)濟原因始終未能堅持治療，葡萄膜炎反復發(fā)作，視力逐漸下降。禍不單行，3年前更大的災難來臨了，陳先生吹氣球時氣球爆炸，氣流傷及右眼，右眼逐漸無功能。可是雙眼的葡萄膜炎仍反復，白內(nèi)障、青光眼也接踵而至。陳先生間斷到西安就診，經(jīng)濟及時間成本都耗費不起，治療有一搭沒一搭。2020年9月，李主任從西京來到我院，便遇到了陳先生，此時的他，右眼視力喪失，左眼由于葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼、虹膜粘連等，視力下降至0.1，生活不便。蒲主任接診后依據(jù)多年的從醫(yī)經(jīng)驗，告知陳先生強直性脊柱炎是葡萄膜炎的病因之一，其并發(fā)的白內(nèi)障屬于復雜手術，手術風險高，并發(fā)癥多，術后眼內(nèi)炎癥加重或各種并發(fā)癥嚴重影響白內(nèi)障預后。因此術前要嚴格控制全身及眼部免疫性炎癥，炎癥穩(wěn)定才可放心施行白內(nèi)障手術，推薦他先找李治琴主任治療強直性脊柱炎。李主任耐心向陳先生講解了葡萄膜炎與強直性脊柱炎的關系及目前治療手段。并告知患者，給他控制強直性脊柱炎這個原發(fā)病，合適的時機，一定配合眼科達成他的夙愿。生物制劑飛入尋常百姓家，二次報銷扶貧解煩憂李治琴主任告知陳先生目前生物制劑已被納入強直性脊柱炎的一線治療，價格多次下降且在醫(yī)保報銷范圍，可是一個月800多的藥費他仍無法承受，李治琴主任幫他申請了貧困補助，可以再次報銷20%，自費的錢數(shù)少了一半，陳先生可以用得起了。經(jīng)過聯(lián)合生物制劑治療陳先生腰痛減輕，葡萄膜炎控制，病情穩(wěn)定。大義擔當顯身手，力挽狂瀾現(xiàn)光明陳先生再次來到蒲主任的科室，蒲主任團隊綜合評估患者眼部情況：獨眼、淺前房、小瞳孔、虹膜前后粘連、被動體位，制定了嚴密的圍手術期治療方案。經(jīng)過充分的術前準備，局麻下施行左眼白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入、瞳孔成形、房角分離、虹膜周切術。由于嚴重駝背不能平躺，護士為陳先生頭下墊上厚厚的被子，兒子用自己的肩膀架著父親的腿，手術期間不時幫助陳先生調(diào)整一下體位。在醫(yī)患齊心努力下順利完成手術，術后左眼視力恢復至0.6。醫(yī)患融合親如一家，你為我考慮，我懂你的好陳先生想做白內(nèi)障手術曾經(jīng)咨詢過多家醫(yī)院，都以獨眼、手術風險大等原因拒絕了陳先生。蒲主任及李主任頂著巨大的壓力及風險，挽救了陳先生的視力，幫助其恢復了日常生活。為了鞏固治療效果，減少復發(fā)，陳先生和李主任隨時線上溝通，李主任成了陳先生的24小時全天候健康管家。這不，陳先生委托李主任感謝蒲主任?？破諘r間到什么是強直性脊柱炎，為什么容易并發(fā)葡萄膜炎，該如何治療？強直性脊柱炎(AS)是一種原因不明的，以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，主要累及骶髂關節(jié)。葡萄膜炎是AS最常見的關節(jié)外表現(xiàn)，可見于40%的患者，常易復發(fā)，致盲率接近10%。葡萄膜由虹膜、睫狀體和脈絡膜組成，90%的葡萄膜炎累及前葡萄膜（虹膜與睫狀體），很少累及后葡萄膜（脈絡膜）。有Meta分析指出，葡萄膜炎是AS患者最常見的關節(jié)外表現(xiàn)，在AS患者中的發(fā)病率為25.8%。典型的葡萄膜炎臨床癥狀多表現(xiàn)為眼睛發(fā)紅、疼痛、畏光、淚液分泌增加和視力模糊，也易并發(fā)黃斑囊樣水腫、白內(nèi)障、眼壓升高、青光眼及后黏連。AS相關葡萄膜炎發(fā)病部位常累及虹膜、睫狀體、前房，并與HLA-B27基因密切相關，但HLA-B27陰性患者同樣可能發(fā)生葡萄膜炎。正常人群的終生累積發(fā)病率為0.2%，HLA-B27陽性人群的發(fā)病率則增加至1.0%。而在中軸性脊柱關節(jié)炎（axSpA）患者中，前葡萄膜炎的終生患病風險則高達30%，可見葡萄膜炎患者未來擁有更高風險罹患AS。在診斷方面，有研究表明41.5%的脊柱關節(jié)炎（SpA）患者以葡萄膜炎為首發(fā)癥狀，且其后續(xù)發(fā)生AS的風險可達一般人群的7.4倍，同時，葡萄膜炎作為中軸型和外周型SpA的診斷標準之一，或可提示AS的診斷，因此，眼科醫(yī)師在臨床診療過程中同樣需對患者的全身性疾病給予更多關注。AS相關葡萄膜炎多為急性前葡萄膜炎（AAU），需同風濕科、眼科醫(yī)師根據(jù)病情制定合理的處理方案。AS無論是隱形還是急性起病，短時間內(nèi)常不會形成器質(zhì)性損害，但葡萄膜炎仍需眼科急診處理以防止不可逆的結果。2019年?ACR/SAA/SPARTAN?指南建議：對于接受非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療后病情仍然活動的AS患者，腫瘤壞死因子拮抗劑（TNFi）優(yōu)于司庫奇尤單抗、托法替布；對于AS伴復發(fā)性葡萄膜炎或AS伴炎癥性腸病(IBD)的患者，TNF-α單抗優(yōu)于其他生物制劑，并條件推薦使用TNF-α單抗用于AS伴復發(fā)性葡萄膜炎患者的治療2022年07月13日
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2022年07月11日980
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張昊主任醫(yī)師 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院 脊柱外科 強直性脊柱炎這種疾病很多人可能是第一次聽說，這是一種什么樣的疾?。渴遣皇堑昧艘院蠹怪鶗兊媒┯?、強直？下面就讓我們一起來了解一下強直性脊柱炎這個疾病吧。什么是強直性脊柱炎？強直性脊柱炎是一種侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)的慢性炎癥性疾病，以骶髂關節(jié)、脊柱受累為主要特點，也可累及外周關節(jié)或關節(jié)外組織器官，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直。為什么會得強直性脊柱炎？強直性脊柱炎的病因目前還不清楚。目前認為和遺傳、感染、免疫等因素有關。尤其是一個叫HLA-B27的基因和強直性脊柱炎高度相關。幾乎90%的強直性脊椎炎患者，HLA-B27基因是陽性的（但不是全部，也就是說，HLA-B27基因陰性并不代表一定不會得強直性脊柱炎）。直性脊柱炎有哪些表現(xiàn)？腰背痛：這是強直性脊柱炎最早出現(xiàn)的癥狀，這種疼痛也比較有特點：一般是晚上或者休息的時候痛，早上起來感覺脊柱僵硬，適當活動后可略緩解。疼痛癥狀可逐漸向上發(fā)展至胸背及頸部?；颊叱Ｒ攒|干及髖關節(jié)屈曲方式來緩解疼痛，最終可強直于駝背及髖關節(jié)屈曲位，嚴重者無法平視前方。外周關節(jié)炎：常出現(xiàn)膝關節(jié)、髖關節(jié)、踝關節(jié)和肩關節(jié)疼痛，也會出現(xiàn)肘關節(jié)、手和足小關節(jié)疼痛。這種疼痛常表現(xiàn)為單個關節(jié)、非對稱性疼痛。關節(jié)以外的癥狀：眼部癥狀較為多見，如前葡萄膜炎（眼睛紅、痛，畏光流淚、視物模糊），還能累及耳部導致中耳炎、累及心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等多個部位。診斷強直性脊柱炎需要做哪些檢查？比較關鍵的兩個檢查是HLA-B27基因篩查以及骶髂關節(jié)X片/CT。當懷疑強直性脊柱炎時，需要拍骨盆平片和脊柱正側位，必要時行骶髂關節(jié)CT或MRI平掃，明確骶髂關節(jié)炎。同時，需要抽血化驗查HLA-B27（強直性脊柱炎相對特異性的檢驗指標）、血沉和C反應蛋白（明確是否為活動期）及血常規(guī)（?？衫^發(fā)貧血）。強直性脊柱炎如何治療？主要分為藥物治療和非藥物治療，以藥物治療為主。藥物主要包括這幾種：非甾體抗炎藥：如塞來昔布、雙氯芬酸等生物制劑：如抗腫瘤壞死因子α拮抗劑，常在非甾體抗炎藥治療無效后使用；需要注意的是，使用生物制劑前應進行肺結核、乙肝等的篩查；抗風濕藥物：代表藥物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺等，要注意的是，有些藥物如甲氨蝶呤、沙利度胺是致畸的，備孕期禁用。對于病情比較嚴重的患者，比如髖關節(jié)間隙明顯狹窄，股骨頭壞死以及脊柱彎曲畸形明顯影響生活質(zhì)量時，可以采取手術治療。強直性脊柱炎患者能運動嗎？適當?shù)倪\動可以防止脊柱畸形，維持骨密度和強度，防止骨質(zhì)疏松，但一定要注意量力而行。最好是去醫(yī)院做個系統(tǒng)檢查、評估一下。頸椎、胸椎、腰椎加起來，如果只有個別1-2節(jié)融合了，那么還好；但如果大段脊柱都長在一起了，就盡量不要選擇沖撞性強、容易受傷的運動了。疾病的晚期一定要避免劇烈運動或外傷，因為強直性脊柱炎常伴隨骨質(zhì)疏松，這類患者的骨質(zhì)非常的脆，有時輕度外傷就可以導致骨折。強直性脊柱炎預后怎么樣？強直性脊柱炎目前無法根治，而且會不斷進展。但是好消息是，強直性脊柱炎的進展比較緩慢，長期規(guī)律服藥可以延緩疾病進程，緩解癥狀，強直性脊柱炎一般不會影響壽命，一些癥狀較輕的患者可以長期處于穩(wěn)定狀態(tài)。強直性脊柱炎患者生活中有哪些注意事項？避免從事彎腰屈背或搬運重物等工作，不要坐沙發(fā)、躺椅或過低過軟的椅子，宜用直背硬椅。休息時，仰臥或俯臥于硬板床上，盡量避免側臥（特別是屈腿側臥位）。保持正確姿勢，在日常生活（如行走、坐、站立時）中均要挺胸收腹，盡量防止脊柱彎曲。鍛煉要適度，以有氧運動如散步為主，切忌運動過度。2022年07月09日749
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畢大衛(wèi)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 線上診療科 強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂關節(jié)和周圍關節(jié)的慢性進行性炎性疾病。AS的特點為腰、頸、胸段脊柱關節(jié)和韌帶以及骶髂關節(jié)的炎癥和骨化，髖關節(jié)常常受累，其他周圍關節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。病因?qū)W1、遺傳：遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。2、感染：近年來研究提示AS發(fā)病率可能與感染相關。3、自身免疫：免疫機制參與本病的發(fā)病。4、其他：創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應等亦被疑為發(fā)病因素。病理改變韌帶附著端病變原發(fā)部位是韌帶和關節(jié)囊的附著部，即肌腱端的炎癥，導致韌帶骨贅形成、椎體方形變、椎骨終板破壞、跟腱炎和其他改變。因為肌腱端至少在生長期是代謝活躍部位，是幼年發(fā)生AS的一個重要區(qū)域。?骨骼病變特征病變最初從骶髂關節(jié)逐漸發(fā)展到骨突關節(jié)炎及肋椎關節(jié)炎，脊柱的其他關節(jié)由上而下相繼受累。隨著病變的進展，關節(jié)和關節(jié)附近有較顯著的骨化傾向。強直性脊柱炎（Ⅰ級）圖注：椎體方形，骨質(zhì)疏松，椎小關節(jié)間隙消失，強直，椎旁韌帶（前后縱及棘間韌帶）骨化，呈典型“竹節(jié)樣”改變。雙側骶髂關節(jié)骨性強直，髂腰韌帶骨化。圖注：腰椎曲度變直，骨質(zhì)疏松，椎體呈方形，T11，12椎體后緣扇形凹陷（箭頭），相應椎管前后徑增寬。強直性脊柱炎（Ⅱ級）圖注：（A）CT示雙側骶髂關節(jié)模糊，骨侵蝕破壞，右側明顯，關節(jié)間隙無改變；（B）CT示雙側髖關節(jié)間隙變窄，關節(jié)骨面質(zhì)破壞呈鋸齒狀，以髖臼明顯。強直性脊柱炎（Ⅲ級）圖注：雙側骶髂關節(jié)，骨質(zhì)破壞，髂骨側軟骨下致密硬化伴囊變，關節(jié)間隙狹窄。圖注：CT示雙側骶髂關節(jié)面對稱性骨質(zhì)侵蝕破壞，粗糙不光滑，關節(jié)面致密硬化。強直性脊柱炎（Ⅳ級）圖注：雙側骶髂關節(jié)骨質(zhì)破壞，關節(jié)間隙消失，骨性強直。雙側髖關節(jié)面侵蝕，輪廓粗糙不光滑，以髖臼明顯，骨盆疏松。圖注：CT示雙側骶髂關節(jié)破壞，多發(fā)小囊變，關節(jié)間隙消失，骨性強直，骨質(zhì)疏松。心臟病變特征侵犯主動脈瓣，使主動脈前膜增厚，因纖維化而縮短，但不融合，主動瓣環(huán)擴大，有時纖維化可達主動脈基底部下方。肺部病變特征肺組織斑片狀炎癥伴圓細胞和成纖維細胞浸潤，進而發(fā)展至肺泡間纖維化伴玻璃樣變。3臨床表現(xiàn)AS常見于16～30歲，男性多見，40歲后首次發(fā)病者少見。本病起病隱匿，進展緩慢，全身癥狀較輕。早期常有下背痛和晨起僵硬，活動后減輕，并可伴有低熱、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀。概述開始時疼痛為間歇性，數(shù)月、數(shù)年后發(fā)展為持續(xù)性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部強直，出現(xiàn)駝背畸形。女性患者周圍關節(jié)受侵犯較常見，進展較緩慢，脊柱畸形較輕。關節(jié)病變表現(xiàn)絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。（1）骶髂關節(jié)炎：最先表現(xiàn)為骶髂關節(jié)炎。（2）腰椎病變：表現(xiàn)為下背和腰部活動受限。（3）胸椎病變：表現(xiàn)為背痛、前胸和側胸痛，最后駝背畸形。?（4）頸椎病變：少數(shù)患者首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。（5）周圍關節(jié)病變：約半數(shù)AS患者有短暫的急性周圍關節(jié)炎，約25%的患者有永久性周圍關節(jié)損害。關節(jié)外表現(xiàn)AS可侵犯全身多個系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。（1）心臟病變：以主動脈瓣病變較為常見，少數(shù)發(fā)生主動脈瘤、心包炎和心肌炎。（2）眼部病變：25%的AS患者有結膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。（3）耳部病變：發(fā)生慢性中耳炎概率為正常對照的4倍。（4）肺部病變：后期可并發(fā)上肺葉斑點狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘、甚至咯血，并可能伴有反復發(fā)作的肺炎或胸膜炎。?（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變：馬尾綜合征，下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙等。（6）腎及前列腺病變：AS極少發(fā)生腎功能損害，但有發(fā)生IgA腎病的報告。（7）淀粉樣變：直腸黏膜淀粉樣蛋白沉積，少見。4診斷標準可疑AS為：（1）年齡＜40歲；（2）持續(xù)3個月以上；（3）腰背部不適隱匿性出現(xiàn)；（4）清晨時僵硬；（5）活動癥狀有所改善；確診AS為：（1）雙側骶髂關節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級，同時至少有上述臨床標準之一者。（2）單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級，或雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ級，并具備臨床標準第1項，或具備臨床標準第2項第3項者。目前常用的AS臨床診斷標準：（1）腰椎在前屈、側彎、后仰三個方向皆受限。（2）腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個月以上。（3）胸部擴張受限，取第4肋間隙水平測量，擴張≤2.5cm。5輔助檢查輔助檢查主要為放射線檢查。骶髂關節(jié)早期X線表現(xiàn)為骶髂關節(jié)炎，病變一般在骶髂關節(jié)的中下部開始，為兩側性。開始多侵犯髂骨側，進而侵犯骶骨側?？梢姲唿c狀或塊狀骨側明顯。繼而可侵犯整個關節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關節(jié)間隙變窄。最后關節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強直。??脊柱早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），由于椎間盤纖維環(huán)附帶部椎骨上角和下的破壞性侵蝕，椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個或多個椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關節(jié)，間盤間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱行韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”。血液檢查：HLA-B27陽性。?6鑒別診斷現(xiàn)已確認AS不是類風濕關節(jié)炎的一種特殊類型，兩者有許多不同點可資鑒別。?表1：強直性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎的鑒別要點7治療措施目的：控制炎癥，減輕緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。??原則：早期診斷、早期治療，采取綜合措施進行治療，包括教育患者和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。健康教育（1）本病治療從教育患者和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來的預后，以增強抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。（2）注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時應挺胸收腹，睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時；做力所能及的勞動和體育活動；工作時注意姿勢，防止脊柱彎曲畸形等。（3）保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息，做醫(yī)療體育鍛煉。（4）了解藥物作用和副作用，學會自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以配合治療，取得更好的效果。體療（1）深呼吸：每天早晨、工作休息時間及睡前均應常規(guī)作深呼吸運動。深呼吸可以維持胸廓最大的活動度，保持良好呼吸功能。（2）頸椎運動：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉動，以及頭部旋轉運動，以保持頸椎的正常活動度。（3）腰椎運動：每天作腰部運動、前屈、后仰、側彎和左右旋轉軀體，使腰部脊柱保持正常的活動度。（4）肢體運動：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴胸運動及游泳等。游泳既有利于四肢運動，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運動。物理治療理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。藥物治療治療AS的藥物可分為三類：（1）抑制病情活動，影響病程進展的藥物如柳氮磺胺吡啶（考慮強直性脊柱炎發(fā)病可能與腸源性菌感染有關）。作用：抗炎和緩解病情。副作用：磺胺類藥物過敏者禁用，腹瀉和皮疹。（2）糖皮質(zhì)激素不能阻止強直性脊柱炎的發(fā)展，故不作為常規(guī)用藥。使用指征：病情進展急劇、癥狀嚴重、非甾體抗炎藥無法控制時，采用短時間靜脈途徑激素大劑量沖擊治療。（3）非甾體抗炎藥作用：抗炎、減輕疼痛和僵硬。副作用：胃腸道刺激癥狀。應用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。長期應用非甾體抗炎藥無效者，可用鎮(zhèn)痛藥與肌松藥如噴他佐辛、強痛啶肌舒平。（4）生物制劑作用：起效快、可快速改善病情。應用：腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑（如阿達木單抗等）、B細胞靶向生物制劑等。手術治療嚴重脊柱駝背畸形待病情穩(wěn)定后可作矯正手術，腰椎畸形者可行脊椎截骨術矯正駝背；行頸7胸1截骨術可矯正頸椎嚴重畸形。髖關節(jié)嚴重屈曲畸形，可行全髖關節(jié)轉換術或髖關節(jié)成形術，但效果不夠理想，術后易再強直。?2022年06月23日604
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馮新文副主任醫(yī)師 巴州人民醫(yī)院 骨科 提到強直性脊柱炎這個疾病，不得不提娛樂圈里的2位大咖：周杰倫和張嘉譯。周杰倫一直是我喜歡的歌手，從高中就開始聽他的歌。張嘉譯的演技不用多說，一直活躍在娛樂圈。他們兩人有個共同特點，都是公開的，就是都患有強直性脊柱炎。未學醫(yī)前，不了解情況，總是感覺他們走路的姿勢非常的傲慢，像個黑社會老大似的。其實，他們是有苦說不出。圖示：類似于張嘉譯的駝背畸形強直性脊柱炎，民間有人稱為“不死絕癥”。因為它具體發(fā)病機制尚不清楚，目前尚無特效根治的藥物，只能對癥治療，延緩進展。強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是以骶髂關節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病，為自身免疫性疾病。嚴格意義上來說，應該歸屬于風濕免疫科，但很多小醫(yī)院并沒有此科，所以此類患者常因腰骶痛、背部僵硬就診于骨科或內(nèi)分泌科。但是，隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)畸形或骨折，則需要骨科或脊柱外科進行手術干預。強直性脊柱炎，一般進展緩慢，從骶髂關節(jié)開始逐漸向上蔓延至脊柱的關節(jié)及鄰近的韌帶，最后導致骨性強直和畸形。像張嘉譯，就屬于頸椎強直狀態(tài)，因此他走路時候，總感覺挺不直。但也可侵犯軀干的大關節(jié)，如髖關節(jié)，也可引起關節(jié)外的癥狀，多發(fā)生在晚期，造成不同程度眼、肺、腎、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)病變。強直性脊柱炎好發(fā)于青壯年，男性占90%，女性很少得此病，好發(fā)年齡16-30歲，50歲以后極少發(fā)病，且有明顯家族史（即有遺傳傾向，且傳男很少傳女）。強直性脊柱炎多以夜間痛為主，晨起脊柱僵硬，適當活動后可略緩解。以后疼痛癥狀可逐漸向上發(fā)展至胸背及頸部，隨著病情發(fā)展，逐漸喪失脊柱活動度，導致強直。病人常以軀干及髖關節(jié)屈曲方式來緩解疼痛，最終可強直于駝背及髖關節(jié)屈曲位，嚴重者無法平視前方。圖示患者已為強直性脊柱炎晚期，駝背畸形，無法平視，甚至僅能看到自己的腳尖。發(fā)展到此步，非常痛苦，不能平睡，只能側臥位睡，嚴重影響生活質(zhì)量。典型的體態(tài)是胸椎后凸，骨性強直，頭部前伸，側視時必須轉動全身。若髖關節(jié)受累，可呈搖擺步態(tài)（張嘉譯已受累至髖關節(jié)，引起出現(xiàn)典型的搖擺步態(tài)，周董還沒有受累到髖關節(jié)）。圖示：強直性脊柱炎外觀當有上述癥狀和體征，懷疑強直性脊柱炎時，應及時就診于風濕免疫科、骨科或內(nèi)分泌科。需要拍攝骨盆平片和脊柱正側位，必要時行骶髂關節(jié)CT或MRI平掃，明確骶髂關節(jié)炎。同時，需要抽血化驗查HLA-B27（強直性脊柱炎相對特異性的檢驗指標）、血沉和C反應蛋白（明確是否為活動期）及血常規(guī)（常可繼發(fā)貧血）。圖示：脊柱可見多個椎間隙邊緣處的骨橋樣韌帶骨化，形成典型的“竹節(jié)樣”改變（即脊柱如竹子一樣，椎體為一節(jié)一節(jié)的竹節(jié)）。同時常伴有骨質(zhì)疏松，引起椎體楔形變，可呈上下面凹陷的“魚尾椎”。圖示：強直性脊柱炎骶髂關節(jié)CT的各種骶髂關節(jié)炎情況強直性脊柱炎具體病因尚不清楚，因此無法根治（像周杰倫和張嘉譯，治療的醫(yī)藥費用已不是負擔，但是仍無法徹底擺脫強直性脊柱炎的困擾）。不是沒有根治的藥物，就不需要治療了。目前，強直性脊柱炎的治療在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，盡量延緩病情發(fā)展，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。同時，提倡早期診斷、早期治療，對改善病人的生活質(zhì)量具有重要意義（治療過晚，出現(xiàn)明顯畸形，手術干預起來風險和費用也高）。處于活動期（有癥狀、且血沉和C反應蛋白偏高），需藥物干預，首選非甾體抗炎藥（也就是常說的止痛藥）。我推薦使用西樂葆，其止痛效果好，最主要的是副反應少（因為可能要長期服用），但價格相對其他止痛藥偏高，有時普通醫(yī)院還沒有此藥。其他的便宜、效果還可以的止痛藥，我推薦使用布洛芬止痛膠囊。因為腫瘤壞死因子（TNF）被證實與強直性脊柱炎的發(fā)生發(fā)展密切相關，目前，針對TNF的抗體等生物制劑對減輕癥狀，延緩病情發(fā)展有較好效果，但價格昂貴（因為需要長期使用，估計也就周杰倫、張嘉譯這些人能用的起，希望早日能出現(xiàn)國產(chǎn)或仿制藥，價格可能會便宜些）。隨著病情發(fā)展，需要在醫(yī)生的指導下，根據(jù)情況可應用柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、腎上腺皮質(zhì)激素等。對于有嚴重畸形影響平視，需到脊柱外科就診，行脊柱的截骨矯形。更重要的一點是，特別是晚期，一定要避免劇烈運動或外傷，因為強直性脊柱炎常伴隨骨質(zhì)疏松，這類患者的骨質(zhì)非常的脆，有時輕度外傷就可以導致骨折。強直性脊柱炎患者出現(xiàn)脊柱骨折，尤其頸椎骨折，有時會伴隨脊髓損傷，導致癱瘓，同時治療難度也較大，風險也較高，所以貴在預防。我讀研究生的時候曾碰到一例晚期強直性脊柱炎伴頸椎骨折，當時印象非常深刻。此例患者家里很窮，所以基本30多歲就已進展到明顯駝背畸形，他騎三輪車不慎跌入溝里，導致頸椎骨折伴移位。幸運的是沒有癱瘓，他沒有媳婦和孩子，全程他哥哥陪護。骨折后，雖沒有癱瘓，但護理難度非常大，真的非常大，而且很痛苦。慶幸的是手術后恢復還可以。圖示：強直性脊柱炎伴頸椎骨折患者同時，鼓勵適度功能鍛煉，注意睡眠姿勢，特別需要盡量注意維持正常姿勢（很多時候因為確實很疼痛，就妥協(xié)了，軀干及髖關節(jié)屈曲可用于緩解疼痛，長期以來，逐漸地就越來越駝）。2022年06月04日684
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 強直性脊柱炎（AS）是一組脊柱和關節(jié)的慢性炎癥性風濕性疾病，屬于脊椎關節(jié)炎的一種亞型。其特點為骶髂關節(jié)存在結構性損傷，由MRI、CT或其他放射成像手段確診。為了與早期無影像學骶髂關節(jié)炎的脊椎關節(jié)炎相區(qū)別，AS又被稱為放射學陽性的中軸型脊柱關節(jié)炎（radiographicaxialspondyloarthritis,r-axSpA）。r-axSpA患者往往有慢性背痛和脊柱進展性骨融合引起的僵硬，以及臀部、肩部和其他外周關節(jié)的關節(jié)炎。約90%的r-axSpA患者于40歲前確診，且男性發(fā)病率是女性的2倍。r-axSpA在全球范圍內(nèi)的患病率為0.02%至0.35%，在美國為0.04%至0.09%，是脊椎關節(jié)炎組中最常見的亞型。大多數(shù)患者從成年早期開始出現(xiàn)r-axSpA癥狀，對其身體功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生了重大影響。評估r-axSpA患者的健康相關生活質(zhì)量（health-relatedqualityoflife,HRQoL）結果對于更好地了解患者的疾病相關痛苦，幫助醫(yī)生管理治療計劃和衛(wèi)生政策制定者優(yōu)化醫(yī)療決策非常重要。HRQoL是一個廣義的“生活質(zhì)量”（QoL）概念，自20世紀70年代引入醫(yī)療保健領域，涵蓋生理、心理和社會部分，可以通過以前開發(fā)并經(jīng)過驗證的工具進行評估。從歷史上看，r-axSpA的初始治療是非甾體抗炎藥（NSAIDs），這種藥物在低劑量時不能充分控制疾病，但在最大劑量時往往無法耐受。最近的一項研究表明，在服用慢性非甾體抗炎藥的r-axSpA患者中，不僅藥物依從性低，而且胃腸道不良事件的風險也高，與治療效果和患者HRQoL直接相關。在過去十年中，引入新型生物改善病情抗風濕藥（bDMARDs）治療r-axSpA引起了廣泛關注。目前，包括五種腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑（英夫利昔單抗、依那西普、阿達木單抗、培塞利珠單抗和戈利木單抗）在內(nèi)的七種bDMARDs和兩種白細胞介素-17A（IL-17A）抗體藥物（司庫奇尤單抗和依奇珠單抗）已在美國被批準用于治療r-axSpA。由于bDMARD療法耐受性良好，可有效緩解癥狀，并減緩r-axSpA的進展，因此bDMARD療法已成為r-axSpA患者的常規(guī)治療方法。與普通人群相比，r-axSpA患者的HRQoL明顯較低，因此評估這些患者HRQoL結果的需求不可忽視。該人群中bDMARD的獨立臨床試驗報告了HRQoL結果。然而，目前尚無研究全面調(diào)查新型bDMARD對r-axSpA患者HRQoL結果的影響。美國健康科學西部大學藥學院的AnhHo等通過Meta分析對這一問題進行了分析，并將結果發(fā)表于SeminarsinArthritisandRheumatism雜志。研究者以2022年2月為截止日期，在PubMed、Embase和Clinicaltrials.gov數(shù)據(jù)庫上進行了文獻檢索，確定報告r-axSpA治療bDMARDs的HRQoL結果的隨機對照試驗（RCT）。經(jīng)批準治療r-axSpA的bDMARD包括5種TNF-抑制劑（英夫利昔單抗、依那西普、阿達木單抗、戈利木單抗和培塞利珠單抗）和2種IL-17A抗體藥物（司庫奇尤單抗和依奇珠單抗）。I2用于確定研究之間的同質(zhì)性。16項RCT被納入研究，共涉及3481名受試者。安慰劑對照和治療盲法持續(xù)時間范圍為12周至24周。與安慰劑相比，bDMARD治療與36項簡表調(diào)查（SF-36）、歐洲生活質(zhì)量-5個維度（EQ-5D）和強直性脊柱炎生活質(zhì)量（ASQoL）的HRQoL測量值顯著改善相關。SF-36身體成分評分（PCS）、SF-36精神成分評分（MCS）、EQ-5D和ASQoL自基線變化的匯總平均差異為4.39（95%CI:3.24-5.54,P<0.001）、2.37（95%-CI:1.25-3.49,P=0.003）、0.11（95%CI:0.07-0.14,P<0.001）和-2.45（95%CI:-3.21至-1.70,P<0.001）。在報告SF-36PCS的研究中異質(zhì)性較高（I2=79%），在報告SF-36MCS、EQ-5D和ASQoL的研究中異質(zhì)性中等（I2=61%、34%和49%）。研究者認為生物制劑治療與r-axSpA患者的生活質(zhì)量顯著改善相關。HRQoL結果的所有三個指標的結果一致。2022年05月24日2053
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應振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風濕免疫科 強直性脊柱炎（AS）是一種以骶髂關節(jié)與脊柱附著點炎為特征的慢性進行性全身免疫系統(tǒng)疾病，可累及周圍關節(jié)、內(nèi)臟及其他組織。我國發(fā)病率達0.3%左右，且每年以數(shù)十萬人的速度增長。該病好發(fā)于20~30歲的青壯年男性，若不經(jīng)及時治療，可能導致患者軀體功能障礙甚至致殘。為了提高公眾對強直性脊柱炎的認知，強直性脊柱炎國際聯(lián)盟（ASIF）倡議，將每年5月的第一個星期六作為“世界強直性脊柱炎日”。一、強直性脊柱炎的病因遺傳基因和環(huán)境因素在強直性脊柱炎的發(fā)病中發(fā)揮作用。研究證明，AS的發(fā)病和HLA-B27密切相關，并有明顯家族發(fā)病傾向，我國AS患者中HLA-B27陽性率高達90%，B27陽性者或有AS家族史者患AS的危險性增加。創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應等亦被疑為發(fā)病因素。二、強直性脊柱炎的表現(xiàn)1、早期表現(xiàn)??強直性脊柱炎起病隱匿而緩慢，早期可無任何臨床癥狀，有些患者可在清晨或久坐起立時出現(xiàn)腰背部發(fā)僵，活動后癥狀可減輕，伴或不伴腰背痛。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時機。2、中期表現(xiàn)??AS是一種逐漸進展的慢性疾病，癥狀會由腰椎向胸、頸部脊椎發(fā)展，甚至會波及髖、膝、肩等大關節(jié)，出現(xiàn)相應部位的疼痛加重、活動受限甚至部分強直。隨著病情進展，夜間腰痛可明顯而影響睡眠。這時候如果去做影像學檢查，可能發(fā)現(xiàn)脊柱椎體之間已經(jīng)有骨贅（俗稱“骨刺”）出現(xiàn)，脊柱無法靈活彎曲活動，脊柱活動也因此受限。3、晚期表現(xiàn)??這時患者可能伴有全身關節(jié)疼痛，活動嚴重受限甚至產(chǎn)生身體畸形。這種結構損傷往往不可逆轉，伴隨終生。為了緩解疼痛，患者常彎腰屈胸，最終可以導致駝背畸形，頭部前伸，由于頸腰部不能旋轉，側視時必須轉動全身，當髖關節(jié)受累時可以出現(xiàn)搖擺步態(tài)，嚴重時可以導致髖關節(jié)的屈伸功能喪失。當顳下頜關節(jié)受累時，可以導致張口困難。當胸廓出現(xiàn)關節(jié)功能喪失時，可以導致胸廓的畸形，胸廓活動度減少，嚴重影響心肺功能。三、科學治療，定期隨訪由于病因不明確，強直性脊柱炎當下尚無可根治的治療手段，但其發(fā)病過程基本和疾病進展的炎癥病理基礎是基本清楚的，現(xiàn)有的治療手段也是非常成熟有效的?？茖W規(guī)范的進行干預治療，早期的強直性脊柱炎是完全可以避免發(fā)生致殘的，是可以和正常人一樣享受正常生活和工作的。1、藥物治療：包括非甾體抗炎藥（例如美洛昔康等）、糖皮質(zhì)激素、生物制劑（例如美羅華、阿達木單抗、阿巴西普、IL-17抑制劑司庫奇優(yōu)單抗等）、抗風濕藥物（例如甲氨蝶呤等）等。2、非藥物治療：主要包括疾病知識教育、適當訓練、規(guī)范站姿和坐姿、睡硬床板、物理治療、定期測量身高等，需要患者日常配合和注意，一次來改善相關的生活質(zhì)量。早期的強直性脊柱炎如失治誤治，病情遷延進展，就會導致疾病后期的脊柱強直、關節(jié)融合等致殘性改變。這些運動功能的喪失會嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。因此，提高對強直性脊柱炎的認識，盡早進行科學有效的干預，“你進則他退，他退則你勝”，延緩患者放射學進展，改善其身體功能與生活質(zhì)量，維護AS患者的身心健康，一起擁抱美好人生！2022年05月08日1282
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許鵬主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 強直性脊柱炎，可能對于很多人來說并不陌生。音樂人周杰倫、演員張嘉譯等多位名人都是強直性脊柱炎患者，也正是因為他們，才讓很多人知道了強直性脊柱炎這種疾病。那么，這種同時困擾著周杰倫、張嘉譯等多位名人的疾病到底是怎么一回事？今天，我們就一起來揭開強直性脊柱炎的神秘面紗。強直性脊柱炎是什么？強直性脊柱炎被稱作“不死的癌癥”，是一種多基因遺傳病，也是一種慢性炎癥性自身免疫疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，好發(fā)于15～40歲的中青年男性。強直性脊柱炎有哪些癥狀？1炎性腰背痛：強直性脊柱炎最具標志性的特點之一。腰背痛呈慢性起病，逐漸出現(xiàn)腰背部或臀部疼痛，晨起或久坐后起立時腰部晨僵明顯，活動后可減輕，持續(xù)時間通常在三個月以上。2脊柱強直：是強直性脊柱炎進展的特征之一，也是病名的來源?？杀憩F(xiàn)為前傾、后仰、彎腰、旋轉等脊柱活動度受到限制。3前胸壁炎癥：患者可有前胸壁疼痛、胸悶、擴胸度下降等表現(xiàn)。4交替性臀部疼痛：常表現(xiàn)為一側臀部疼痛，逐漸出現(xiàn)另一側臀部疼痛，交替發(fā)作。5其他：當強直性脊柱炎累及除中軸關節(jié)以外其他部位是還會引起其他癥狀。累及外周關節(jié)會出現(xiàn)外周關節(jié)腫痛；累及眼部會出現(xiàn)葡萄膜炎；累及心血管會導致傳導系統(tǒng)異常、心功能不全；累及肺部會出現(xiàn)呼吸功能降低、呼吸不暢；累及神經(jīng)系統(tǒng)還會出現(xiàn)感覺異常、運動功能喪失等癥狀。其他疾病也會導致腰背痛，如何鑒別？腰椎間盤突出、類風濕關節(jié)炎、腰骶關節(jié)勞損、腰椎骨關節(jié)炎等疾病也會導致腰背痛，但這些疾病所導致的腰背痛與強直性脊柱炎完全不同。強直性脊柱炎所導致的是炎性腰背痛，呈慢性起病，逐漸出現(xiàn)腰背部或臀部疼痛，晨起或久坐后起立時腰部晨僵明顯，活動后可減輕。腰椎間盤突出所導致的腰背痛主要由姿勢不正確、突然負重、受寒等誘發(fā)，可伴有放射性的下肢痛；類風濕關節(jié)炎主要累及雙手指間關節(jié)、掌指關節(jié)和腕關節(jié)，少以腰骶部疼痛為首發(fā)癥狀；腰骶關節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，脊椎活動不受限，活動后加重，休息后緩解；腰椎骨關節(jié)炎主要是腰部局部的疼痛和僵硬感，可以出現(xiàn)間歇性跛行，且X線會發(fā)現(xiàn)關節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成。強直性脊柱炎能治愈嗎？目前，強直性脊柱炎尚不存在治愈的方法。不過，如果能夠積極進行針對性的治療和訓練，強直性脊柱炎的患者往往可以獲得良好的結果，恢復基本正常的生活。強直性脊柱炎如何治療？臨床上主要通過藥物或手術治療來緩解疼痛和僵硬、減輕炎癥、防止病情加重，改善患者的生活質(zhì)量。常用的藥物主要包括非甾體類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、免疫抑制的生物制劑；手術治療主要是在患者有嚴重的脊柱畸形的情況下進行脊柱矯形術，在患者有嚴重的髖關節(jié)損害的情況下進行髖關節(jié)置換術。除了藥物和手術治療外，物理治療也是強直性脊柱炎治療的重要組成部分。物理治療主要包括：關節(jié)活動范圍和伸展訓練，可以改善關節(jié)靈活性和力量；姿勢鍛煉，可以防止出現(xiàn)脊柱或關節(jié)變形；深呼吸練習，可以增加肺活量。強直性脊柱炎患者如何進行姿勢鍛煉？姿勢鍛煉就是強直性脊柱炎患者在坐、立、躺時都要注意一定的姿勢。立：要保持身體直立，避免長期彎腰、屈曲，適當變換體位，必要時可后背倚墻，維持脊柱正常生理曲度，預防脊柱畸形。坐：上身保持挺直，髖膝屈曲90度，避免坐矮板凳和沙發(fā)。躺：睡覺時盡量睡硬板床，降低枕頭高度，采用仰臥或俯臥位，避免屈腿側臥位。日常生活中，強直性脊柱炎患者還需要注意什么？保持積極、樂觀的情緒，要相信疾病是能夠控制的。注意觀察自己的癥狀，如果出現(xiàn)腰背痛復發(fā)或加重要及時就診。定期測量身高，防止早期脊柱彎曲的發(fā)生。堅持每天適當鍛煉，進行關節(jié)運動，如游泳、柔軟操、舞蹈等。雖然強直性脊柱炎是一種無法治愈的疾病，會給患者帶來很大的痛苦，但只要積極接受正規(guī)治療，大多數(shù)患者的病情能夠得到有效控制。2022年04月19日1810
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康焱主任醫(yī)師 中山一院 關節(jié)外科 強直性脊柱炎，是一種原因不明的，以好發(fā)于中軸關節(jié)慢性炎癥性的一種疾病。主要累及骶髂關節(jié)，還有髖關節(jié)、膝關節(jié)等。我國普通人群的患病率，大概是0.3%-0.5%左右，而且多發(fā)于10-40歲青壯年男性，有家族遺傳的傾向。最常見的典型的癥狀就是，腰背部的僵直不舒服或者是疼痛，隨著時間的推移加重。除了腰背部的不適，大概有一半的患者外周關節(jié)不適可能是首發(fā)的癥狀，通常是以髖關節(jié)、膝關節(jié)大關節(jié)為主。還有些病人可能是以關節(jié)外的表現(xiàn)，比如說眼睛的炎癥，是本病首發(fā)的一個癥狀。通?？赡苁茄劬Τ霈F(xiàn)虹膜炎，或者是葡萄膜炎。如果你出現(xiàn)有這些問題的話，醫(yī)生通常會建議做一些抽血的化驗，還有去做X光的檢測。如果發(fā)現(xiàn)有血沉會增快，HLA-B27基因檢測陽性，你可能發(fā)生這種病的概率會是比較高的。通常到了中晚期的脊柱的X光片會發(fā)現(xiàn)一些特異性的改變。如果是確診了強直性脊柱炎的話，通常一般的治療，首先就要避免這個感冒，防止外傷，避免這種外傷引起骨折，多進食一些含鈣質(zhì)的一些健康的食物。然后合適地進行一些體育鍛煉，是預防強直性脊柱炎加重的一個重要辦法，它可以保護脊柱關節(jié)一個正常的生理功能狀態(tài)，然后維持它的正?；顒佣?，防止這個脊柱，和關節(jié)引起繼發(fā)性的畸形。這些運動包括耍太極，進行游泳、慢跑等。除了一般治療之外，通常都需要一些藥物的干預。藥物的干預包括哪些呢？常見的有抗炎鎮(zhèn)痛藥，有時候可能會用到激素或者是一些生物制劑，得根據(jù)病人不同的病情和病程的發(fā)展來選擇這些藥物的治療。當疾病影響到了脊柱和關節(jié)，引起關節(jié)強直，關節(jié)功能喪失了的時候，那醫(yī)生有沒有別的辦法？當然，醫(yī)生可以通過外科手術的辦法，比如說人工關節(jié)置換術來改變關節(jié)的強直畸形，讓病變的關節(jié)可以恢復到正常的活動度，讓他恢復行走，回歸生活和工作崗位，提高生活質(zhì)量。2022年03月30日374
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