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廖佳芬主治醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 一、什么是強直性脊柱炎？強直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一種慢性炎癥性風(fēng)濕病，主要侵犯脊柱和骶髂關(guān)節(jié)。隨著病情進(jìn)展，炎癥可能導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)逐漸融合，形成“竹節(jié)樣”改變，最終導(dǎo)致脊柱僵硬和活動受限。易混淆概念：中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）：包括強直性脊柱炎（已出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷）和非放射學(xué)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（尚未出現(xiàn)明顯結(jié)構(gòu)損傷）。普通腰肌勞損：短暫疼痛，無晨僵或夜間加重，休息可緩解。二、這些癥狀要警惕！強直性脊柱炎的典型表現(xiàn)慢性腰背痛：疼痛持續(xù)3個月以上，夜間或久坐后加重，活動后緩解。早期易被誤診為“腰肌勞損”。晨僵：早晨起床時腰背部僵硬，持續(xù)30分鐘以上，活動后改善。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：眼睛：葡萄膜炎（眼睛紅腫、視力模糊）。腸道：炎癥性腸病（腹瀉、腹痛）。足跟：跟腱炎或足底筋膜炎。三、如何診斷？關(guān)鍵檢查一目了然影像學(xué)檢查：X光或CT：觀察骶髂關(guān)節(jié)是否有侵蝕、硬化或融合。MRI：早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎癥，適用于非放射學(xué)階段。實驗室檢查：HLA-B27基因檢測：約90%患者呈陽性，但陰性不能排除診斷。炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）可能升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)：改良紐約標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合癥狀、體征和影像學(xué)結(jié)果。ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)：適用于早期診斷，關(guān)注炎癥性背痛和脊柱關(guān)節(jié)炎特征。四、治療：藥物+康復(fù)+生活方式，缺一不可治療目標(biāo)：控制炎癥、緩解癥狀、延緩脊柱畸形、提高生活質(zhì)量。藥物治療：一線藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬、塞來昔布。生物制劑：腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑（如阿達(dá)木單抗、英夫利息單抗）、IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗）。小分子靶向藥：JAK抑制劑（如托法替布）。物理治療與運動：物理治療：疾病活動期疼痛嚴(yán)重患者可以采用超聲波、低能量激光、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、冷療等作為輔助治療，可以幫助改善血液循環(huán)、消炎、鎮(zhèn)痛、放松肌肉。水療：包括普通水療、礦泉浴和水中運動療法，?通常具有緩解肌肉緊張、鎮(zhèn)痛、改善代謝等作用。中醫(yī)治療：拔罐、八段錦可作為輔助治療。核心訓(xùn)練：平板支撐、橋式運動，增強腰背肌力。靈活性練習(xí)：瑜伽、普拉提，改善脊柱活動度。呼吸訓(xùn)練：深呼吸、擴胸運動，預(yù)防胸廓僵硬。3.適合強直性脊柱炎患者的鍛煉方式：普拉提、太極拳、姿勢鍛煉、瑜伽、拉伸、快步走、自行車、游泳等。（不局限于以上種類）。4.不適合強直性脊柱炎患者的鍛煉方式：高強度運動：如接觸性運動，武術(shù)，海上劃船等等?？焖俚倪\動或阻力過大的抗阻訓(xùn)練。需要很高平衡能力以及身體穩(wěn)定能力或者很好的呼吸功能的運動。需要很好的關(guān)節(jié)活動度的鍛練。推薦動作示范（根據(jù)自身情況開展，切勿勉強）：貓駝式：跪姿，交替拱背和塌腰，放松脊柱。側(cè)腰拉伸：站立，單手扶腰向?qū)?cè)彎曲，伸展側(cè)腰。小狗伸展式：跪姿，移動雙手向前伸直，掌心向下，延展脊柱。5.生活方式調(diào)整：保持正確姿勢：站立時盡量保持挺胸、收腹，雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。避免久坐，使用符合人體工學(xué)的椅子。正確睡眠姿勢：多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。睡稍硬的床墊，枕頭要矮，一旦出現(xiàn)胸或頸椎受累，應(yīng)停用枕頭。適度運動：推薦每天進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和牽拉練習(xí)，每周進(jìn)行3次中等強度有氧訓(xùn)練，每次進(jìn)行30分鐘。每周進(jìn)行至少2次包含全身大肌肉群的肌肉力量訓(xùn)練，以取得和維持良好的身體功能。戒煙：吸煙會加速病情進(jìn)展。五、康復(fù)管理：定期隨訪，科學(xué)監(jiān)測康復(fù)評估工具：BASMI指數(shù)：測量脊柱活動度（如彎腰、轉(zhuǎn)身）。BASFI問卷：評估日常功能（如穿鞋、上下樓梯）。2.定期檢查：每3-6個月復(fù)查炎癥指標(biāo)和影像學(xué)。每年評估骨密度，預(yù)防骨質(zhì)疏松。3.心理健康：加入患者互助小組，減輕焦慮和抑郁情緒。六、患者故事：科學(xué)治療讓我重獲活力小王，28歲：“確診時腰疼得睡不著，連穿襪子都困難。醫(yī)生建議堅持用藥+游泳鍛煉，現(xiàn)在每天游30分鐘，疼痛明顯減輕，還能正常上班！”李阿姨，50歲：“以前總以為老了會駝背，后來才知道是強直性脊柱炎。堅持做瑜伽和呼吸訓(xùn)練，現(xiàn)在背挺直了，呼吸也順暢了?！逼摺＜姨嵝眩涸绨l(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵！高危人群：青年男性、HLA-B27陽性、有家族史者。警惕信號：夜間腰背痛、晨僵、活動后緩解。結(jié)語強直性脊柱炎雖無法根治，但通過規(guī)范治療和科學(xué)康復(fù)，完全可以控制病情，避免脊柱畸形。記住：“動起來”是打破僵硬的關(guān)鍵！從今天開始，制定你的康復(fù)計劃吧！參考資料：《中軸脊柱關(guān)節(jié)炎/強直性脊柱炎康復(fù)實踐指南（2023版）》中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《強直性脊柱炎診療指南》03月13日
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劉娟主治醫(yī)師 鄒平市人民醫(yī)院 疼痛科 診/療/規(guī)/范風(fēng)濕性疾病的發(fā)病機制、分類標(biāo)準(zhǔn)、靶向治療、妊娠管理等方面進(jìn)展日新月異，亟待將診療規(guī)范更新和統(tǒng)一。由中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會編寫的《風(fēng)濕病診療規(guī)范》正式出版。“中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會”公眾號獨家發(fā)布“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范”，讓您先睹為快！診療要點1.慢性炎性背痛(至少3個月)且在45歲之前發(fā)作的患者應(yīng)行骶髂關(guān)節(jié)X線檢查，如果符合骶髂關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)(雙側(cè)2級或單側(cè)3級以上)，則可診斷為AS。CT較X線可以更清晰地顯示結(jié)構(gòu)性改變，MRI可顯示急性炎癥性改變和結(jié)構(gòu)改變，能夠更早地發(fā)現(xiàn)AS患者的骶髂關(guān)節(jié)病變。2.NSAIDs是AS患者控制癥狀的一線藥物。應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物，通常都需最大劑量，且在每日規(guī)律劑量治療至少2-4周后評估療效。反應(yīng)不充分者換用另一種NSAIDs。有效者在相應(yīng)的藥物治療劑量下較長時間持續(xù)使用。3.至少連續(xù)使用2種NSAIDs治療效果不佳、病情仍持續(xù)活動的患者應(yīng)考慮使用bDMARDs，如TNFi和IL-17i。治療至少12周。4.應(yīng)規(guī)律監(jiān)測疾病病情評估，疾病活動期每1-3月一次。疾病得到控制（緩解）后，可每3-6個月監(jiān)測1次。5.加強對患者的疾病教育和長期隨訪，保持正確姿勢和合理的體育鍛煉有助于取得和維持良好的身體功能。強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強直。AS的特征性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎，附著點炎為本病的特征性病理改變，脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。我國AS患病率初步調(diào)查為0.3％左右。本病男女之比約為2-4:1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在15-40歲，大約10%-20%AS患者在16歲以前發(fā)病，高峰在18-35歲，而在50歲以后及8歲以下兒童發(fā)病者少見。AS是脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis,SpA)的原型。2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會(ASAS)將主要累及中軸的SpA稱為axSpA，包括AS和X線檢查沒有明確骶髂關(guān)節(jié)炎改變的axSpA，后者稱為放射學(xué)陰性axSpA(nr-axSpA)。尚不明確上述類別是有重疊的不同疾病，還是單一疾病在發(fā)展進(jìn)程或嚴(yán)重程度上的不同階段。AS的病因未明。流行病學(xué)調(diào)查提示，遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中有重要作用。已證實，AS的發(fā)病和人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B27密切相關(guān)，并有明顯家族聚集傾向。健康人群的HLA-B27陽性率因種族和地區(qū)不同而差別很大，如歐洲的白種人為4％-13％，我國為6％-8％，而我國AS患者的HLA-B27陽性率高達(dá)90％左右。本病起病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和(或)僵硬，可有半夜痛醒、翻身困難，晨起或久坐后起立時下腰部僵硬明顯，但活動后減輕。部分患者有臀部鈍痛或腰骶部劇痛，偶爾向周邊放射?？人浴⒋驀娞?、突然扭動腰部時疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛呈一側(cè)間斷性疼痛或左右側(cè)交替性疼痛。多數(shù)患者的病情由腰椎向胸、頸椎發(fā)展，出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機械性背痛，而AS則為炎性背痛。2009年ASAS炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛的標(biāo)準(zhǔn)為：以下5項中至少滿足4項：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起病；③活動后癥狀好轉(zhuǎn)；④休息時加重；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。符合上述5項指標(biāo)中的4項，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79.6％，特異性為72.4％。附著點炎是AS的典型特征，表現(xiàn)為附著點疼痛、僵硬和壓痛，通常無明顯腫脹。跟腱附著點炎癥時，腫脹可能是突出特征。除跟腱附著點外，足底筋膜、髕骨、肩部、肋軟骨連接、胸骨胸骨柄關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)以及髂上嵴等處附著點部位的壓痛常提示附著點炎。外周關(guān)節(jié)受累是常見的脊柱外表現(xiàn)，多表現(xiàn)為以下肢為主的非對稱性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動受限。多數(shù)受累關(guān)節(jié)呈良性病程，預(yù)后較好、少見有關(guān)節(jié)殘疾。約25-45％的AS患者先出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累癥狀，數(shù)年后才出現(xiàn)脊柱受累（腰背痛）癥狀。除髖關(guān)節(jié)以外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛癥狀多為間歇性的，臨床癥狀較輕。導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛的髖部受累見于25%-35%的AS患者，其致殘率更高、預(yù)后更差。約94%的髖關(guān)節(jié)病變出現(xiàn)在發(fā)病前5年內(nèi)，以單側(cè)受累多見。表現(xiàn)為腹股溝、髖部的疼痛及關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收和外展活動受限，負(fù)重體位（站立、行走或持重時）疼痛癥狀加重。病情進(jìn)展會導(dǎo)致髖部屈曲攣縮，早發(fā)AS、附著點病變的患者髖部受累可能更嚴(yán)重。約30%的髖關(guān)節(jié)受累者最終發(fā)生骨性強直，是致殘的重要原因。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括前葡萄膜炎、銀屑病及炎癥性腸?。↖BD）。約25%-35%的患者發(fā)生眼色素膜炎，病程越長，色素膜炎的發(fā)生率越高，多呈急性發(fā)作、單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)交替發(fā)作，局部疼痛難忍、充血、畏光、流淚及視物模糊。體檢可見角膜周圍充血和虹膜水腫，如虹膜有粘連，則可見瞳孔收縮、邊緣不規(guī)則，裂隙燈檢查見前房有大量滲出和角膜沉積。每次發(fā)作約4-8周，多為自限性，但有復(fù)發(fā)傾向，多不遺留殘疾。眼色素膜炎以男性患者多見，合并外周關(guān)節(jié)病變和HLA-B27陽性者常見，病程越長，發(fā)生率越高。眼部疾病的活動度和嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)疾病的活動度和嚴(yán)重程度沒有關(guān)聯(lián)。約50%的AS患者經(jīng)組織學(xué)檢查可檢出回腸和結(jié)腸黏膜炎癥，通常無癥狀。AS患者顯性IBD如克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生率分別約為6.4%和4.1%。多達(dá)約10%的AS患者存在銀屑病，而伴銀屑病者比無銀屑病者病情更嚴(yán)重、更易出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化，有時伴有空洞形成而被誤認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動脈瓣關(guān)閉不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5％-10％的患者。AS患者腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)2%-13%，慢性腎臟疾病和急性腎損傷是最常見的并發(fā)癥，淀粉樣變性和IgA腎病較為罕見。AS的實驗室檢查結(jié)果一般無特異性。50%-70%的活動性AS患者可能出現(xiàn)急性期反應(yīng)物升高，包括紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。偶爾可見正細(xì)胞正色素性貧血，最常見于疾病活動性非常高的患者。類風(fēng)濕因子(RF)多為陰性，但RF陽性并不排除AS的診斷。雖然我國AS患者HLA-B27陽性率達(dá)90％左右，但HLA-B27并無診斷特異性。而HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除AS可能骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進(jìn)展可見腰椎前凸變平，脊柱各個方向活動受限，胸廓擴展范圍縮小，頸椎后突。以下幾種方法可用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況：①枕壁試驗：健康人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸強直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增大至兒厘米以上，致使枕部不能貼壁。②胸廓擴展：在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴展幅度減小。③?Schober試驗：于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10cm處作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰(保持雙膝直立位)測量脊柱最大前屈度。正常人移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離小于4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。⑤Patrick試驗（下肢“4”字試驗）：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成“4”字試驗。骶髂關(guān)節(jié)X線改變具有確定診斷意義。骶髂關(guān)節(jié)炎在X線片上顯示為骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊、骨質(zhì)糜爛、關(guān)節(jié)間隙模糊、骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常依據(jù)X線骶髂關(guān)節(jié)的病變程度放射學(xué)分為5級：0級正常；I級可疑變化；II級輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但無關(guān)節(jié)間隙的改變；III級明顯異常，為中度或進(jìn)行性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下1項或1項以上改變（侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，或部分強直）；IV級嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強直。骨盆X線還可見到恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)的骨質(zhì)糜爛（附著點炎），伴有鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的對稱性骨性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。高分辨CT掃描可以比X線平片更清晰地顯示骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性改變，如侵蝕、硬化和強直。在臨床工作中如果X線檢查結(jié)果不明確，尤其是懷疑有結(jié)構(gòu)性改變，或無法行MRI檢查時，可應(yīng)用CT。近年的研究顯示，低劑量骶髂關(guān)節(jié)CT檢查的輻射劑量較常規(guī)CT明顯減少，甚至低于普通骨盆正位X線片，其對結(jié)構(gòu)改變的識別能力明顯優(yōu)于X線片，和普通CT類似，有很好的應(yīng)用前景。與X線和CT檢查不同，骶髂關(guān)節(jié)MRI可顯示急性炎癥性改變和結(jié)構(gòu)損傷改變，從而更早地發(fā)現(xiàn)SpA患者的骶髂關(guān)節(jié)病變。由于骶髂關(guān)節(jié)向前傾斜，故應(yīng)獲取骶髂關(guān)節(jié)的半冠狀切面(冠狀斜切面)MRI圖像。2009年ASAS中軸SpA分類標(biāo)準(zhǔn)將MRI發(fā)現(xiàn)的活動性的骶髂關(guān)節(jié)炎作為疾病的主要診斷依據(jù)之一，著重強調(diào)骨髓水腫（BME）與SpA高度相關(guān)，是診斷活動性骶髂關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)。但骶髂關(guān)節(jié)BME并不是唯一與SpA相關(guān)，有研究表明，20%~30%的機械性背痛或健康人中可見到BME。為了提升MRI對診斷中軸SpA早期診斷的準(zhǔn)確率，2019年ASAS的MRI工作組將骶髂關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)定義進(jìn)行了更新、細(xì)化并增加了具有診斷特異性的MRI表現(xiàn)，強調(diào)了活動性病變與結(jié)構(gòu)性病變并重的原則。MRI評估骶髂關(guān)節(jié)活動性病變主要選擇水敏感序列，包括短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)或者T2加權(quán)脂肪抑制序列（T2FS），判斷是否有BME、滑囊炎、肌腱端炎和關(guān)節(jié)間隙液；通過T1加權(quán)增強掃描后脂肪抑制序列判斷是否有關(guān)節(jié)間隙強化；通過STIR/T2FS序列結(jié)合T1加權(quán)序列（T1WI）判斷是否有侵蝕部位的炎癥。對結(jié)構(gòu)性改變的評估需要關(guān)注T1WI序列，判斷是否有骨侵蝕、脂肪浸潤、回填現(xiàn)象、硬化、骨芽和強直。脂肪浸潤對診斷SpA有一定的特異性，脂肪浸潤與骨侵蝕或者骨髓水腫同時存在可提高診斷的準(zhǔn)確性。目前仍采用1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)。對一些暫時不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，可參考有關(guān)SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)，主要包括Amor、歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(ESSG)和2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)。1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：①下腰背痛持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級。如患者具備④并分別附加①-③條中的任何1條可確診為AS。ESSG分類標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任何1項，即：①陽性家族史；②銀屑??；③炎性腸??；④關(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥附著點炎；⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。符合者可列入此類進(jìn)行診斷和治療，并隨訪觀察。2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡<45歲和腰背痛>3個月的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個下述的SpA特征；②HLA-B27陽性加上≥2個下述的其他SpA特征。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：①MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn))。SpA特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③附著點炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指/趾炎；⑥銀屑病；⑦克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27陽性；?CRP升高。2011年ASAS提出的外周型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)覆蓋了無影像學(xué)表現(xiàn)和有影像學(xué)表現(xiàn)的臨床類型，其敏感性和特異性分別達(dá)79.5%和83.3%。外周型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)：對于目前無炎性背痛、僅存在外周癥狀的患者，出現(xiàn)有關(guān)節(jié)炎、附著點炎或指（趾）炎中任一項時，加上如下其中一種情況，即可確診為外周型SpA：1.加上以下任何一項SpA臨床特征：①葡萄膜炎；②銀屑?。虎劭肆_恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；④前驅(qū)感染；⑤HLA-B27陽性；⑥影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎。2.加上以下至少二項其他SpA臨床特征：①關(guān)節(jié)炎；②附著點炎；③指（趾）炎；④炎性背痛既往史；⑤SpA家族史。01椎間盤突出是引起腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，常為急性發(fā)病，多只限于腰部疼痛?；顒雍蠹又?，休息緩解；站立時常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有1-2個觸痛扳機點。所有實驗室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過CT、MRI或椎管造影檢查得到明確。腰部X線椎間隙狹窄或前窄后寬或前后等寬；椎體緣后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊；骶髂關(guān)節(jié)間隙清，關(guān)節(jié)邊緣可有骨贅形成。02感染性骶髂關(guān)節(jié)炎并不多見，病原菌可為一般的化膿菌，也可為特殊的結(jié)核菌。常由血行播散、臨近病灶的直接擴散途徑感染。急性期表現(xiàn)為全身中毒癥狀及骶髂關(guān)節(jié)處疼痛；慢性骶髂關(guān)節(jié)感染起病隱匿，病程遷延，易誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎。局部疼痛于休息時減輕、活動后加重。病變常呈單側(cè)受累，X線或CT表現(xiàn)為顯著骨侵蝕、死骨及膿腫形成，后兩種表現(xiàn)不會見于強直性脊柱炎。另外，MRI上不僅有骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫表現(xiàn)，常可有關(guān)節(jié)周圍軟組織受累。03彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)多見于50歲以上男性，主要表現(xiàn)為脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限，可伴有脊柱外受累，如遠(yuǎn)端指骨肥大、指骨和掌骨密度增高、外周附著點明顯鈣化等。其臨床表現(xiàn)和脊柱、附著點處的X線所見與AS類似。但該病晨僵感不明顯，炎性指標(biāo)通常正常，HLA-B27多為陰性。X線可見的韌帶鈣化常累及頸椎和低位胸椎，典型表現(xiàn)為至少連續(xù)4節(jié)椎體前外側(cè)的蠟滴樣鈣化與骨化，而骶髂關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)通常無侵蝕和關(guān)節(jié)間隙變窄。04髂骨致密性骨炎多見于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛，勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠前后位X線片，典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。01治療目標(biāo)1.緩解癥狀和體征：應(yīng)達(dá)到臨床緩解或低疾病活動度。ASAS建議達(dá)到AS病情活動度（ankylosingspondylitisdiseaseactivityscore,ASDAS）<2.1，最好<1.3，從而消除或最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。2.恢復(fù)軀體功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力。3.防止關(guān)節(jié)損傷：防止累及髖和中軸新骨形成、骨性強直和脊柱變形。4.防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。5.提高生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟學(xué)因素、工作、病退、退休等。02治療方案AS尚無根治方法，如能及時診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后的目的。應(yīng)通過非藥物和藥物等綜合治療，控制或減輕炎癥，緩解疼痛和僵硬，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時矯止畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。非藥物治療（1）對患者及其家屬進(jìn)行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師合作。長期計劃還應(yīng)包括患者的社會心理和康復(fù)的需要。（2）站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡稍硬的床墊，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。（3）合理和堅持體育鍛煉，推薦每天進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和牽拉練習(xí)，每周進(jìn)行3次中等強度有氧訓(xùn)練，每次進(jìn)行30分鐘；每周進(jìn)行至少2次包含全身大肌肉群的肌肉力量訓(xùn)練，以取得和維持良好的身體功能。（4）對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理因子治療。（5）戒煙，吸煙是功能預(yù)后不良危險因素之一。藥物治療（1）NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，對早期或晚期AS患者的癥狀治療均為首選。其種類繁多，對AS的療效大致相當(dāng)。NSAIDs不良反應(yīng)中較多見的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有心血管疾病如高血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少、水腫及過敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物，通常需用最大劑量。同時使用≥2種的NSAIDs不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來嚴(yán)重后果。要評估某個特定NSAIDs是否有效，應(yīng)持續(xù)規(guī)則使用穩(wěn)定劑量至少2周。如1種藥物治療2-4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的NSAIDs。不管使用何種NSAIDs，為了達(dá)到改善癥狀的目的，同時希望延緩或控制病情進(jìn)展，通常建議在相應(yīng)的藥物治療劑量下較長時間持續(xù)使用。在用藥過程中應(yīng)監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并及時調(diào)整。（2）生物制劑改善病情抗風(fēng)濕藥物（bDMARDs）：對于經(jīng)NSAIDs治療后病情仍持續(xù)活動的患者應(yīng)考慮使用bDMARDs，目前可供選擇的藥物包括腫瘤壞死因子(TNF)-α抑制劑(TNFi)和白細(xì)胞介素(IL)-17抑制劑(IL-17i)。推薦生物制劑的用藥時機：使用至少2種NSAIDs治療超過4周，癥狀仍未緩解和/或出現(xiàn)不良反應(yīng)，ASDAS≥2.1或Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（Bathankylosingspondylitisdiseaseactivityindex，BASDAI）評分≥4分。TNFi包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)、阿達(dá)木單抗(adalimumab)和戈利木單抗(golimumab)等。用法用量：依那西普，25mg，每周二次(間隔72-96小時)或50mg每周一次，皮下注射；英夫利西單抗，首次給予5mg/kg，之后在第2周和第6周以及以后每隔6周各給予一次相同劑量，靜脈注射（輸注時間不小于2小時）；阿達(dá)木單抗，40mg，每兩周1次，皮下注射；戈利木單抗，50mg，每月1次，皮下注射。盡管尚未進(jìn)行過頭對頭比較，上述藥物在肌肉骨骼體征和癥狀方面的有效性頗為相似。但是它們對關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的有效性存在差異,單克隆抗體（英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗）在治療IBD和預(yù)防葡萄膜炎復(fù)發(fā)方面有效，而依那西普對葡萄膜炎顯示出矛盾的結(jié)果，且對治療IBD無效。TNFi最主要的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)或注射部位反應(yīng)，從惡心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不良反應(yīng)有機會感染增加，包括常見的呼吸道感染和結(jié)核、乙肝等。治療前篩查結(jié)核可明顯減少TNFi治療相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報道，但發(fā)生率很低。用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。司庫奇尤單抗(Secukinumab)是一種IL-17i，可緩解AS臨床癥狀和體征，降低疾病活動度。用法用量：每次150mg，在第0、1、2、3和4周皮下注射，隨后每4周給藥一次。最常見的不良反應(yīng)為頭痛、腹瀉和上呼吸道感染?；加谢顒有匝装Y性腸?。ɡ缈肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用司庫奇尤單抗。在開始bDMARD之前，需篩查肺結(jié)核（TB）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎(HCV)和人類免疫缺陷病毒（HIV）（在高危人群中）。治療潛伏性結(jié)核病和預(yù)防性治療慢性乙型肝炎病毒感染。AS患者經(jīng)過一種bDMARD治療至少12周，應(yīng)通過評估病情活動度的變化來評價治療反應(yīng)。使用的相同結(jié)局指標(biāo)（ASDAS或BASDAI）來定義治療反應(yīng)，有臨床意義的改善為ASDAS≥1.1分或BASDAI為≥2.0分。如未達(dá)到上述改變，應(yīng)考慮潛在的風(fēng)險和獲益，并與患者共同決定是否應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行bDMARD治療。如果一種TNFi治療失敗，應(yīng)考慮改用另一種TNFi或IL-17i治療。在此之前，必須重新考慮啟動第一種TNFi時的治療指征是否正確無誤。數(shù)據(jù)表明第二種TNFi（在第一種TNFi失敗后）仍然可能有效，盡管其療效水平可能低于第一種TNFi。已證實IL-17i治療對TNFi失敗的患者仍然有效，但其療效可能低于未接受過TNFi治療的患者。對于第一種TNFi原發(fā)性無應(yīng)答的患者，改用另一種類的藥物（即IL-17i）可能更加合理。如果患者持續(xù)緩解，可考慮bDMARD減量。完全停用bDMARD可能有較高比例的患者病情復(fù)發(fā)，因此應(yīng)非常緩慢地進(jìn)行減量，并確保在前一個減量之后有足夠的時間維持病情緩解?？赏ㄟ^降低藥物劑量或延長用藥間隔來完成減量，尚無證據(jù)顯示哪種方法更好。（3）傳統(tǒng)改變病程抗風(fēng)濕藥物（csDMARDs）（如甲氨蝶呤，來氟米特，柳氮磺吡啶等）目前未證實對AS的中軸病變有效。如果臨床醫(yī)生和患者無法獲得更有效的治療，可以嘗試使用csDMARDs。①柳氮磺吡啶：可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標(biāo)，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎。至今，其對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用尚缺乏臨床證據(jù)。推薦用量為每日2.0g，分2-3次口服。劑量增至3.0g/d，療效雖可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。柳氮磺吡啶起效緩慢，通常在用藥后4-6周起效。為了增加患者的耐受性，一般以0.25g，每日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至每日2g，也可根據(jù)病情或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1-3年。由于柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用1種起效快的NSAIDs與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復(fù))?；前愤^敏者禁用。②其他藥物：應(yīng)用沙利度胺(thalidomide)可顯著改善部分難治性AS男性患者的臨床癥狀、ESR及CRP。初始劑量50mg/晚，每10-14d遞增50mg，至150-200mg/晚維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀可迅速復(fù)發(fā)。本品的不良反應(yīng)有嗜睡、口渴、血細(xì)胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此在用藥初期應(yīng)定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能。對長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。對上述治療缺乏療效的患者，AS外周關(guān)節(jié)受累者可使用甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德和抗風(fēng)濕植物藥等，但它們對中軸關(guān)節(jié)病變的療效不確定，還需進(jìn)一步研究。（4）糖皮質(zhì)激素：一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療AS。因其不良反應(yīng)大，且不能阻止AS的病程。眼色素膜炎可以通過散瞳和激素點眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。對全身用藥效果不好的頑固性外周關(guān)節(jié)炎（如膝關(guān)節(jié)）積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復(fù)注射應(yīng)間隔3-4周，一般不超過2-3次/年；對頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，可選擇CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。附著點炎導(dǎo)致的局部疼痛如足跟痛也可局部注射糖皮質(zhì)激素來進(jìn)行治療。外科治療當(dāng)患者功能受限或關(guān)節(jié)畸形顯著影響生活質(zhì)量，如頸胸段嚴(yán)重后凸、嚴(yán)重的進(jìn)展性胸椎后凸畸形伴平視能力喪失、頑固性和持續(xù)性髖關(guān)節(jié)痛或髖關(guān)節(jié)強直于非功能位，充分的藥物治療不能有效緩解病情時，可考慮行頸胸段矯形、胸腰段矯形或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對急性脊柱骨折的AS患者可考慮脊柱固定手術(shù)。通常情況下，病情穩(wěn)定期是手術(shù)的最佳時期，有利于避免植入物的松動、感染等并發(fā)癥。而活動期的患者癥狀、體征和外周關(guān)節(jié)癥狀都會有明顯的變化，對手術(shù)會有影響或手術(shù)效果不佳。原則上應(yīng)選擇畸形最重和對患者功能影響最大的部位進(jìn)行手術(shù)。AS患者的總體致殘率和經(jīng)濟成本與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者相似。與一般人群相比，AS患者的生存率可能會降低，男性的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率高于女性。癥狀通常持續(xù)幾十年，無論是疾病早期還是晚期都會對患者工作能力和生活質(zhì)量有顯著影響。應(yīng)強調(diào)AS的臨床病程和疾病嚴(yán)重程度有很強的異質(zhì)性，部分患者病情反復(fù)發(fā)作、持續(xù)進(jìn)展，另一部分可能長期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。僅局部受累的輕度AS患者可以幾乎不影響機體功能和工作能力。然而，還有患者可發(fā)展成嚴(yán)重的活動受限或危及生命的肌肉骨骼外并發(fā)癥，影響其生存率。由于疾病活動度存在波動和個體差異，應(yīng)強調(diào)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下長期隨診。研究證明有多個指標(biāo)對判斷AS的預(yù)后有參考價值，包括髖關(guān)節(jié)炎、臘腸指/趾、NSAIDs療效差、CRP升高、腰椎活動度受限、寡關(guān)節(jié)炎和發(fā)病年齡<16歲。其他一些因素也可能與AS預(yù)后不良相關(guān)，如吸煙、進(jìn)行性加重的放射學(xué)改變、活動性病變(由疾病活動指數(shù)評定)、功能障礙(自我報告評估)、受教育程度較低、存在其他與SpA相關(guān)的疾病(例如銀屑病、IBD)、男性、葡萄膜炎病史、各種涉及動柔度(能夠快速、反復(fù)彎曲，扭轉(zhuǎn)和伸展)或身體震動的職業(yè)活動(如駕駛卡車或操作重型設(shè)備)。另外診斷延遲、治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能鍛煉者預(yù)后差。2024年10月06日621
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱側(cè)彎是大家較為熟知的脊柱疾病，但近年來，有一種與脊柱相關(guān)的風(fēng)濕免疫性疾病，因其癥狀痛苦，伴隨終身難愈的特點，“粗暴地”走入人們的視野，更因此被稱為脊柱的“癌癥”。強直，全稱為強直性脊柱炎，是一種慢性炎癥性疾病。它主要影響脊柱，但也可能涉及其他關(guān)節(jié)和器官。雖然強直不會直接導(dǎo)致死亡，但它卻給患者帶來了無盡的痛苦，因此被形象地比喻為“不死的癌癥”。俗話說“人未老，背先老?！毖岜惩词乾F(xiàn)代人很常見的病癥，一般表現(xiàn)為忙碌后加重，休息幾天便能夠得到有效的緩解。然而，有一種背痛持續(xù)時間長，越休息，身體反而越僵硬，且主要表現(xiàn)為晨起后或者長時間保持一種姿勢不活動后腰背部僵痛，活動后腰背痛減輕，休息時、夜間疼痛加重等癥狀。這很可能是強直性脊柱炎的早期表現(xiàn)。?強直性脊柱炎若不及時診治，最終會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，甚至殘疾。又因其病程長、后期發(fā)病重、難治療的特點，被稱為“不死之癌”。強直的癥狀可能在患者年輕時就開始出現(xiàn)，而且隨著時間的推移會逐漸加重。疾病早期，醫(yī)學(xué)檢驗指標(biāo)、檢查往往無異常。疾病中期，通過影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)，脊柱附近健康的韌帶開始骨化，脊柱椎體之間產(chǎn)生骨贅，連成骨橋，俗稱“骨刺”。這會導(dǎo)致脊柱變得僵硬、無法靈活彎曲活動。晚期，強直性脊柱炎患者的脊柱表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”,脊柱關(guān)節(jié)出現(xiàn)廣泛、嚴(yán)重的骨化融合。這種融合會使脊柱變得更僵硬，活動不靈活，并可能導(dǎo)致駝背姿勢。如果肋骨受到影響，可能難以進(jìn)行深呼吸，生活嚴(yán)重受限。這種結(jié)構(gòu)損傷基本不可逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者可致殘。使患者的身體外觀發(fā)生明顯改變，進(jìn)而影響他們的心理健康。?與癌癥類似，強直目前尚無根治方法?；颊咝枰L期接受治療來控制癥狀和延緩疾病的進(jìn)展。藥物治療、物理治療和手術(shù)等都是常見的治療手段。然而，即使經(jīng)過治療，強直仍然可能復(fù)發(fā)，患者需要不斷應(yīng)對疾病帶來的各種挑戰(zhàn)。?強直還會給患者的家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)?；颊呖赡苄枰L期依賴他人的照顧和支持，這對家庭關(guān)系和社會經(jīng)濟都會產(chǎn)生影響。同時，強直患者在就業(yè)、社交等方面也可能面臨困難和歧視。?將強直比喻為“不死的癌癥”，一方面強調(diào)了它的嚴(yán)重性和難治性，另一方面也希望引起社會對強直患者的更多關(guān)注和理解。對于患者來說，他們需要堅定信心，積極配合治療，同時保持樂觀的心態(tài)，與疾病作長期的斗爭。日常生活中，有家族史的人群一定要注意養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：避免長時間待在陰冷、潮濕的環(huán)境，注意保暖；避免長時間伏案工作，戒煙；適當(dāng)進(jìn)行體育運動，以維持關(guān)節(jié)靈活度，增強肌肉力量及活力。這些都是延緩關(guān)節(jié)僵硬的有效方法。若已有一定的早期癥狀，應(yīng)避免強負(fù)重、使病情加重的活動；避免長時間維持一個姿勢不動，若要長時間坐著，最好每小時起來活動10分鐘；睡眠時，避免高枕且不可睡軟床，姿勢以平躺、保持背部直立為宜；清晨起床背部僵硬時，可以用熱水沖背來改善；艾灸、熱敷對于緩解局部疼痛也有一些療效。在大多數(shù)情況下，強直性脊柱炎患者經(jīng)過一定的運動和鍛煉后，疼痛癥狀可以得到緩解。但具體運動的強度和時間，需要根據(jù)個人的體質(zhì)而定，建議選擇對于自己而言壓力小，以及運動一段時間后“疼痛感”會減輕或消失的運動。運動時，患者需注意避免空腹、及時補水及避免酸性食物。需要注意的是，強直性脊柱炎患者的所有運動鍛煉，應(yīng)該都是在病情穩(wěn)定期或緩解期內(nèi)進(jìn)行。如果是急性發(fā)作期，強直性脊柱炎患者應(yīng)盡量避免活動。運動前，應(yīng)咨詢主治醫(yī)生的意見。及時補鈣，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥:強直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松癥屬于常見現(xiàn)象，且男性患者患骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)象比女性患者更常見。補鈣和服用軟骨素，對強直性脊柱炎并發(fā)的骨質(zhì)疏松癥有一定的治療作用，并且建議患者每年復(fù)查一次骨密度，評估跌倒風(fēng)險。如果突發(fā)難以忍受的、難以用“炎性腰背痛”解釋的疼痛，必須前往醫(yī)院第一時間排除骨折的可能。??2024年04月03日727
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黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 強直性脊柱炎雖然目前還沒有辦法根治，但是通過日常的疾病管理也可以提高我們的生活質(zhì)量，做到以下四點可以幫您緩解強直性脊柱炎。第一，維持正確的姿勢。在行走、坐和站立的時候要挺胸收腹，睡覺時枕頭不要抬高，不用枕頭或者是用薄的枕頭，臥位的時候盡量睡硬板床，容易仰臥、側(cè)臥輪流交替，避免長時間的保持一種姿勢。合理飲食也是非常重要的，注意維生素和礦物質(zhì)的攝入，以減輕炎癥，延緩復(fù)發(fā)。第三，要戒煙戒酒。酒精有一定程度上影響營養(yǎng)的吸收，有可能對肝臟有害，同時吸煙也是非常重要的關(guān)節(jié)炎的誘發(fā)因素。第四，保持樂觀。強制性脊柱炎反復(fù)給患者真性的痛苦，面對疾病一定要正確認(rèn)識，積極配合治療，必要的時候和家人朋友、醫(yī)生交流，及時的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，保證積極樂觀的情緒，以便于早日康復(fù)。我。 是黃向陽醫(yī)生為您健康護(hù)航，愿您向陽而生。2024年01月05日78
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2023年07月30日46
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 強直性脊柱炎是一種自身免疫性疾病。如果不積極治療，脊柱最終會融合、僵硬，造成嚴(yán)重殘疾。在強直性脊柱炎的早期，生活方式干預(yù)能夠有效減緩疾病進(jìn)展。以下5點關(guān)于生活方式的建議非常重要：1、運動非常重要。很多強直性脊柱炎的患者因為腰背痛，喜歡臥床休息，內(nèi)心抵觸運動。實際上，運動可以改善疼痛，增強肌肉，維持體態(tài)。運動可以選擇低強度有氧運動，比如慢跑、游泳、騎自行車；還可以選擇力量訓(xùn)練，比如負(fù)重訓(xùn)練、俯臥撐、平板支撐等。2、拉伸脊柱非常重要。拉伸運動可以改善脊柱的活動程度，減輕脊柱肌肉痙攣，延緩脊柱出現(xiàn)彎腰、駝背的現(xiàn)象。3、補充鈣和維生素D非常重要。骨質(zhì)疏松是強直性脊柱炎的常見并發(fā)癥，鈣可以強壯骨骼，維生素D可以促進(jìn)人體對鈣的吸收和骨骼礦化，降低強直性脊柱炎患者的骨折風(fēng)險。4、戒煙非常重要。強直性脊柱炎多見于男性，很多患者平時有吸煙的習(xí)慣?？茖W(xué)研究發(fā)現(xiàn)，吸煙會加重脊柱的損害，加重肺功能損傷，降低藥物治療效果?？傊?，吸煙會促進(jìn)強直性脊柱炎的進(jìn)展。5、加入病友組成的討論群非常重要。治療強直性脊柱炎是一個長期的過程，向他人學(xué)習(xí)正確的生活方式，分享藥物、手術(shù)治療經(jīng)驗，加深對強直性脊柱炎的了解，有利于提高治療效果。治療強直性脊柱炎，從改變生活方式開始！2023年07月06日666
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2023年05月13日30
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陳賓主任醫(yī)師 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱外科 強直性脊柱炎是什么？事實上，中國強直性脊柱炎患者約有500萬。其原發(fā)病在肌腱和關(guān)節(jié)囊的骨附著處，起病隱匿，發(fā)展緩慢，主要表現(xiàn)為慢病、血管翳樣破壞性炎癥，從骶髂關(guān)節(jié)逐漸向上蔓延至脊柱的其他節(jié)段，最后造成骨性強直和畸形。之所以稱之為“強直”，是因為該疾病進(jìn)展到晚期會使關(guān)節(jié)融合在一起，失去活動性，脊柱就像一根骨頭一樣，無法彎曲，無法自由地活動。據(jù)中國康復(fù)研究中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國強直性脊柱炎患病率約為0.3％。發(fā)病年齡一般在青春期后期，平均發(fā)病年齡為23歲，好發(fā)于青壯年男性。專家表示，強直性脊柱炎是一種慢性炎癥性疾病，屬于風(fēng)濕免疫病。強直性脊柱炎不可自愈強直性脊柱炎的病因目前尚不明確，但大體分為：遺傳因素、環(huán)境因素等。其中遺傳因素在強直性脊柱炎的發(fā)病中具有重要作用。但強直性脊柱炎并不具有100%的遺傳性，有的家庭上一輩患有強直性脊柱炎，但后輩是健康的。在環(huán)境因素方面，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)微生物感染，尤其是腸道微生物感染，可能與強直性脊柱炎的發(fā)病有一定的關(guān)聯(lián)；此外，創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素。強直性脊柱炎是不可能自愈的，一旦發(fā)病都是不可逆的。如果早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行正規(guī)治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后的效果，從而改善和提高患者的生活質(zhì)量。目前，可用來治療強直性脊柱炎的藥物越來越多，強直性脊柱炎的治療有效率得到了明顯提升。強直性脊柱炎一般起病比較隱匿，不少人常把它當(dāng)成普通的“腰肌勞損”而貽誤病情。長期維持如久坐等一種姿勢，長期暴露在寒冷潮濕的環(huán)境中，或者是冷水的刺激，都有可能誘發(fā)這種疾病。03強直性脊柱炎的預(yù)防想要避免強直性脊柱炎的發(fā)生，建議首先避免長時間維持一種姿勢不動，比如久坐，若要長時間坐著時，至少每小時要起來活動十分鐘。在寒冷天氣中做好保暖工作，不能“要風(fēng)度不要溫度”。此外，平時睡覺最好采用平躺姿勢，同時避免睡在太軟的床上。對于慢性疾病，患者自我管理尤為重要。不僅要學(xué)會在日常生活中調(diào)整生活方式和保持良好心態(tài)，熟知病情的自我評價從而判斷就醫(yī)時機，同時還要了解藥物治療的價值和規(guī)范治療的益處，并掌握適宜的鍛煉方式，從而最大化維持關(guān)節(jié)功能，這樣即使不幸患上了強直性脊柱炎，也能通過良好的自我管理維持相對正常的工作生活。部分素材來源于網(wǎng)絡(luò)版權(quán)歸原作者所有如有侵權(quán)，請及時聯(lián)系我們予以刪除2023年04月13日1486
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2023年03月18日55
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萬雙林主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 骨科 強直性脊柱炎的診治進(jìn)展強直性脊柱炎（AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強關(guān)聯(lián)。某些微生物（如克雷白桿菌）與易感者自身組織具有共同抗原，可引發(fā)異常免疫應(yīng)答。是四肢大關(guān)節(jié)，以及椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化，以及關(guān)節(jié)強直為病變特點的慢性炎性疾病。強直性脊柱炎屬風(fēng)濕病范疇，病因尚不明確，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是自身免疫性疾病。一、病因很可能在遺傳因素的基礎(chǔ)上的受環(huán)境因素（包括感染）等多方面的影響而致病。遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。一般認(rèn)為和HLA-B27有直接關(guān)系，HLA-B27陽性者AS發(fā)病率為10%～20%，免疫因素也是其中一個病因，有人發(fā)現(xiàn)60%AS患者血清補體增高，大部分病例有IgA型類濕因子，血清C4和IgA水平顯著增高。創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素。二、臨床表現(xiàn)1.初期癥狀對于16～25歲青年，尤其是青年男性。強直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時機。2.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個脊柱段同時受侵犯，也可侵犯周圍關(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動或服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動受限和畸形，晚期整個脊柱和下肢變成僵硬的弓形，向前屈曲。（1）骶髂關(guān)節(jié)炎約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無陽性體征，伸直抬腿試驗陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛。有些病人無骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累，以后下行發(fā)展至腰骶部，7%AS幾乎脊柱全段同時受累。（2）腰椎病變腰椎受累時，多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。（3）胸椎病變胸椎受累時，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見為駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時，則呈束帶狀胸痛，胸廓擴張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。（4）頸椎病變少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開始時痙攣，以后萎縮，病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動。嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。（5）周圍關(guān)節(jié)病變約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，下肢多于上肢。肩關(guān)節(jié)受累時，關(guān)節(jié)活動受限，疼痛更為明顯，梳頭、抬手等活動均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時則關(guān)節(jié)呈代償性彎曲，使行走、坐立等日常生活更為困難。極少侵犯肘、腕和足部關(guān)節(jié)。此外，恥骨聯(lián)合亦可受累，骨盆上緣、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎癥狀，早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛，晚期有骨性粗大。一般周圍關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后，局部癥狀與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，但遺留畸形者較少。3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)AS的關(guān)節(jié)外病變，大多出現(xiàn)于脊柱炎后，偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。AS可侵犯全身多個系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。（1）心臟病變以主動脈瓣病變較為常見。臨床有不同程度主動脈瓣關(guān)閉不全者約1%；約8%發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，可與主動脈瓣關(guān)閉不全同時存在或單獨發(fā)生，嚴(yán)重者因完全性房室傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生阿—斯綜合征。當(dāng)病變累及冠狀動脈口時，可發(fā)生心絞痛。少數(shù)發(fā)生主動脈肌瘤、心包炎和心肌炎。（2）眼部病變長期隨訪，25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。虹膜炎易復(fù)發(fā)，病情越長發(fā)生率愈高，但與脊柱炎的嚴(yán)重程度無關(guān)，有周圍關(guān)節(jié)病者常見，少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常為自限性，有時需用皮質(zhì)激素治療，有的未經(jīng)恰當(dāng)治療可致青光眼或失明。（3）耳部病變在發(fā)生慢性中耳炎的AS病人中，其關(guān)節(jié)外表現(xiàn)明顯多于無慢性中耳炎的AS病人。（4）肺部病變少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變由于脊柱強直及骨質(zhì)疏松，易使頸椎脫位和發(fā)生脊柱骨折，從而引起脊髓壓迫癥。如發(fā)生椎間盤炎則引起劇烈疼痛。AS后期可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，骶神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙。（6）淀粉樣變?yōu)锳S少見的并發(fā)癥。（7）腎及前列腺病變與RA相比，AS極少發(fā)生腎功能損害，但有發(fā)生IgA腎病的報告。AS并發(fā)慢性前列腺炎較對照組增高，其意義不明。三、檢查1．電子計算機斷層掃描（CT）對于臨床懷疑而X線不能確診者，可以行CT檢查，它能清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙，對于測定關(guān)節(jié)間隙有無增寬、狹窄、強直或部分強直有獨到之處。2.磁共振（MRI）和單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）研究者認(rèn)為，MRI和SPECT閃爍造影骶髂關(guān)節(jié)拍片，非常有助于極早期診斷和治療，從這個角度看明顯優(yōu)于普通X線，但費用昂貴，不提倡作為常規(guī)檢查。3.實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)正常或升高，淋巴細(xì)胞比例稍增加，少數(shù)病人有輕度貧血（正細(xì)胞低色素性），血沉可增快，但與疾病活動的相關(guān)性不大，而C反應(yīng)蛋白則較有意義。血清白蛋白減少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清補體C3和C4常增加。約50%病人堿性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清類風(fēng)濕因子陰性。雖然90%～95%以上AS病人HLA-B27陽性，但一般不依靠HLA-B27來診斷AS，HLA-B27不作常規(guī)檢查。4.X線檢查對AS的診斷有極為重要的意義，98%～100%病例早期即有骶髂關(guān)節(jié)的X線改變，是本病診斷的重要依據(jù)。早期X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開始，為兩側(cè)性。開始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)?？梢姲唿c狀或塊狀，髂骨側(cè)明顯。繼而可侵犯整個關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強直。骶髂關(guān)節(jié)炎X線診斷標(biāo)準(zhǔn)分為5期：0級為正常骶髂關(guān)節(jié)，Ⅰ期為可疑骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅱ期為骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵襲病變，關(guān)節(jié)間隙無改變，Ⅲ期為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有一項（或以上）變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強直，Ⅳ期為關(guān)節(jié)完全融合或強直伴或不伴硬化。脊柱病變的X線表現(xiàn)，早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個或多個椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關(guān)節(jié)，間盤間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”。原發(fā)性AS和繼發(fā)于炎性腸病、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎等伴發(fā)的脊柱炎，X線表現(xiàn)類似，但后者為非對稱性強直。在韌帶、肌腱、滑囊附著處可出現(xiàn)骨質(zhì)糜爛和骨膜炎，最多見于跟骨、坐骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴等。其他周圍關(guān)節(jié)亦可發(fā)生類似的X線變化。四、診斷1.臨床表現(xiàn)（1）腰和（或）脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，或不對稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)≥6周。（2）夜間痛或晨僵明顯。（3）活動后緩解。（4）足跟痛或其他肌腱附著點病。（5）虹膜睫狀體炎的臨床表現(xiàn)或既往史。（6）AS家族史或HLA-B27陽性。（7）非甾體抗炎藥（NSAIDs）能迅速緩解癥狀。2.體格檢查4字試驗，判斷患者骶髂關(guān)節(jié)受累。明顯陽性，提示患者骶髂關(guān)節(jié)間隙有變窄或者有關(guān)節(jié)的融合。4字試驗時患者有明顯的疼痛，提示患者骶髂關(guān)節(jié)有炎癥病變。骨盆擠壓試驗，判斷髂關(guān)節(jié)炎癥病變的情況，有局部炎癥明顯的患者，正壓試驗是陽性的，而且疼痛明顯。指地距，判斷患者的腰椎活動度。胸廓活動度，判斷胸椎的椎體是否有累及，以及活動情況。枕墻距，判斷頸椎出現(xiàn)了受累的表現(xiàn)。3.影像學(xué)或病理學(xué)（1）雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ期。（2）雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ期。（3）CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級者，可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和（或）廣泛脂肪沉積，尤其動態(tài)增強檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強強度＞20%,且增強斜率＞10%/min者。（4）骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。4.實驗室檢查HLA-B27，CRP、ESR，＞90%的AS患者HLA-B27陽性5.診斷符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項及其他各項中之3項，以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項者，可診斷AS。AS病變特點是從骶髂關(guān)節(jié)開始，沿脊椎緩慢向上進(jìn)展，或同時向下蔓延。主要表現(xiàn)為腰背痛和晨僵，中晚期伴有脊柱強直、畸形及嚴(yán)重活動受限。部分患者出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎，可累及眼、皮膚、腸道、心臟、肺等器官。AS早期病理性標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)炎，脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。國外研究，僅13.7%因背痛就診的AS患者首診被確診，我國研究顯示AS的誤診率高達(dá)82%，我國AS患者平均延遲診斷時間長達(dá)6年，首診最常見的診斷為椎間盤突出癥。五、鑒別診斷（一）常見疾病鑒別1.腰骶關(guān)節(jié)勞損慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動不受限，X線無特殊改變。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損，疼痛因活動而加重，休息后可緩解。2.骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于老年人，特征為骨骼及軟骨變性、肥厚，滑膜增厚，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的脊柱和膝關(guān)節(jié)等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆。但本病不發(fā)生關(guān)節(jié)強直及肌肉萎縮，無全身癥狀，X線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。3.Forestier?。ɡ夏晷躁P(guān)節(jié)強直性骨肥厚）脊椎亦發(fā)生連續(xù)性骨贅，類似AS的脊椎竹節(jié)樣變，但骶髂關(guān)節(jié)正常，椎間小關(guān)節(jié)不受侵犯。4.結(jié)核性脊椎炎臨床癥狀如脊椎疼痛、壓痛、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形、發(fā)熱、血沉快等與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結(jié)核性脊柱炎時，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時有脊椎旁結(jié)核膿瘍陰影存在，骶髂關(guān)節(jié)為單側(cè)受累。5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎現(xiàn)已確認(rèn)AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點可資鑒別。RA女性多見，通常先侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對稱性，骶髂關(guān)節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無椎旁韌帶鈣化，有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清RF常陽性，HLA-B27抗原常陰性。6.腸病性關(guān)節(jié)病潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病或腸原性脂肪代謝障礙（Whipple）都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與AS相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎有結(jié)腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉。Crohn病有腹痛、營養(yǎng)障礙及瘺管形成。Whipple病有脂肪瀉，急劇消瘦等。這些都有助于原發(fā)性疾病的診斷。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B27陽性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而AS病人腸灌液中IgG基本正常。7.Reiter綜合征和銀屑病關(guān)節(jié)炎兩病均可發(fā)生脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主（纖維環(huán)外纖維組織鈣化），在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節(jié)樣脊柱不同。骶髂關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙側(cè)非對稱損害，銀關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可資鑒別。8.腫瘤腫瘤亦可引起進(jìn)行性疼痛，需作全面檢查，明確診斷，以免誤診。9.急性風(fēng)濕熱部分病人初期臨床表現(xiàn)頗似急性風(fēng)濕熱，或出現(xiàn)大關(guān)節(jié)腫痛，或伴有長期低熱、體重減輕，以高熱和外周關(guān)節(jié)急性炎癥為首發(fā)癥狀的也不少見，此類病人多見于青少年，也容易被長期誤診。10.結(jié)核病個別病人初期類似結(jié)核病，表現(xiàn)為低熱、盜汗、虛弱、乏力、體重減輕、貧血，有時伴有單側(cè)髖關(guān)節(jié)炎癥，易被誤診為結(jié)核病。有關(guān)的結(jié)核檢查可鑒別。（二）與血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病鑒別1.Reiter綜合征和銀屑病關(guān)節(jié)炎可發(fā)生脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主（纖維環(huán)外纖維組織鈣化），在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與強直性脊柱炎的竹節(jié)樣脊柱不同。骶髂關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙側(cè)非對稱性，棘突關(guān)節(jié)病變少見，無普遍性骨質(zhì)疏松。另外，Reiter綜合征有結(jié)膜炎、尿道炎、黏膜皮膚損害，銀屑病關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可供鑒別。2.腸病性關(guān)節(jié)炎潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸原性脂肪代謝障礙（Whippe）都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與強直性脊柱炎相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎有結(jié)腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉，Crohn病有腹痛、營養(yǎng)障礙及痿管形成，Whipple病有脂肪瀉，急劇消瘦等。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B27陽性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而強直性脊柱炎病人腸灌液中IgG基本正常。3.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎常繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)，一般可以發(fā)現(xiàn)感染灶，抗生素有效。六、治療1.控制AS治療的目的在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。要達(dá)到上述目的，關(guān)鍵在于早期診斷早期治療，采取綜合措施進(jìn)行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。未及時治療或治療不當(dāng)，三年致殘率約為45.5%，五年致殘率高達(dá)70%以上。控制疾病進(jìn)展，降低殘疾的關(guān)鍵在于早期診斷以及合理及時的治療。早期-藥物治療，晚期關(guān)節(jié)變形-手術(shù)治療（1）該病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來的預(yù)后，以增強抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。（2）注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時應(yīng)挺胸收腹，睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時。參與力所能及的勞動和體育活動。工作時注意姿勢，防止脊柱彎曲畸形等。（3）保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息，參加醫(yī)療體育鍛煉。（4）了解藥物作用和副作用，學(xué)會自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。2.體療體育療法對各種慢性疾病均有好處，對AS更為重要。可保持脊柱的生理彎曲，防止畸形。保持胸廓活動度，維持正常的呼吸功能。保持骨密度和強度，防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。病人可根據(jù)個人情況采取適當(dāng)?shù)倪\動方式和運動量。如新的疼痛持續(xù)2小時以上不能恢復(fù)，則表明運動過度，應(yīng)適當(dāng)減少運動量或調(diào)整運動方式。3.物理治療理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴、礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。4.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥有消炎止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣作用。副作用為胃腸反應(yīng)、腎臟損害、延長出血時間等。妊娠及哺乳期婦女，更應(yīng)特別注意。（2）柳氮磺胺吡啶SSZ是5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮復(fù)合物，80年代開始用于治療AS。副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功改變等，但均少見。用藥期間宜定期檢查血象及肝腎功能。（3）甲氨蝶呤據(jù)報道療效與SSZ相似。口服和靜脈用藥療效相似。副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等，用藥期間定期查肝功和血象，忌飲酒。（4）腎上腺皮質(zhì)激素一般情況下不用腎上腺皮質(zhì)激素治療AS，但在急性虹膜炎或外周關(guān)節(jié)炎用NSAIDs治療無效時，可用CS局部注射或口服。（5）雷公藤多甙有消炎止痛作用，服用方便。副作用有胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、月經(jīng)紊亂及精子活力降低等，停藥后可恢復(fù)。（6）生物制劑快速控制炎癥水平、緩解患者癥狀、抑制疾病進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量。TNFi（腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑)等（如益賽普、阿達(dá)木單抗等）和IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗）是治療AS等脊柱關(guān)節(jié)疾病的最佳選擇，司庫奇尤單抗是最新的生物制劑，療效確切、副作用小。司庫奇尤單抗長期治療AS，炎性腸病、主要心血管不良事件、感染等不良反應(yīng)發(fā)生率低，無結(jié)核再激活的報告。有條件者應(yīng)盡量盡早選擇。5.手術(shù)治療嚴(yán)重脊柱駝背、畸形，待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù)，腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背。對頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形。七、預(yù)防1.應(yīng)避免強力負(fù)重，使病變加重。避免長時間維持一個姿勢不動。若要長時間坐著時，至少每小時要起來活動十分鐘。勿用腰背束縛器（會減少活動），使脊椎炎惡化。2.睡眠時避免墊枕頭且不睡軟床。睡覺時最好是平躺保持背部直立。3.清晨起床背脊僵硬時，可以熱水浴來改善。熱敷對于緩解局部疼痛亦有部分療效。不抽煙，以免造成肺部傷害。4.慎防外傷，開車時一定系上安全帶，盡量不要騎機動車。5.在寒冷、潮濕季節(jié)中，更應(yīng)防范癥狀復(fù)發(fā)。6.胃腸道及泌尿道的感染常誘發(fā)脊椎炎，故應(yīng)該注意飲食衛(wèi)生，多喝開水，多吃青菜水果，避免憋尿及便秘。7.注意其他家族成員有無強直性脊柱炎的癥狀，如下背酸痛，晨間僵硬等。若有，應(yīng)盡早就醫(yī)。2023年03月09日127
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