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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 醫(yī)生常常建議強(qiáng)直性脊柱炎患者不要睡軟床，因?yàn)闊o論仰臥或側(cè)臥都能使其受壓的部位塌陷下沉，造成脊柱的過度彎曲或扭轉(zhuǎn)變形，長(zhǎng)時(shí)間就會(huì)使人體正常的脊柱生理曲度發(fā)生不正常的改變，形成脊柱弧形側(cè)凸或形變，破壞了脊柱的相對(duì)生理曲度，從而增加了頸肩、背、腰、骶髂等部位的負(fù)擔(dān)。 醫(yī)生常常建議強(qiáng)直性脊柱炎患者睡硬板床，硬板床上可以放棕墊，同時(shí)還要用低枕。如果患者不適用低的枕頭可以應(yīng)用頸椎枕。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)了彎腰駝背畸形的患者，則以患者的舒適體位為主，可以在頸后或者是上背部墊高物。2021年04月14日
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的典型臨床表現(xiàn)之一是炎性腰背痛，特點(diǎn)是起病隱匿，夜間痛，活動(dòng)后有所減輕，休息后反而加重，抗炎止痛藥有效。 現(xiàn)在，越來越多的患者尤其是年輕患者對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的認(rèn)識(shí)逐漸增多了，但是，患者需明確的是強(qiáng)直性脊柱炎的治療目的是祛除炎癥，緩解甚至解除疼痛和受限，達(dá)到防止脊柱和關(guān)節(jié)變形以及矯正畸形關(guān)節(jié)的程度，最終改善和提高生活質(zhì)量。 強(qiáng)直AS治療攻略 非藥物治療 鍛煉方式的選擇尤為重要，一定要根據(jù)病情，不要勉強(qiáng)進(jìn)行高強(qiáng)度的鍛煉方式，以免給關(guān)節(jié)增加過多的壓力，造成關(guān)節(jié)損傷。 強(qiáng)友們的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可根據(jù)每個(gè)人的病情而定。一般認(rèn)為運(yùn)動(dòng)后疼痛持續(xù)不超過2小時(shí)為度。較適合的運(yùn)動(dòng)包括游泳、太極拳等，但需確保是在肌肉可承受的范圍之內(nèi)，不要過度拉傷自己，反而使疼痛加重。 強(qiáng)友們站立時(shí)應(yīng)盡可能保持挺胸收腹、雙眼平視的姿勢(shì)；睡覺時(shí)選擇硬板床，盡可能采用去枕仰臥位，盡量避免或減慢軀干屈曲畸形的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)疼痛或炎性關(guān)節(jié)、軟組織損傷時(shí)，可給予物理治療。此外，患者應(yīng)戒煙，戒煙有助于改善不良預(yù)后。 藥物治療 非甾體消炎藥 非甾體抗炎藥（NSAIDs）是治療強(qiáng)直性脊柱炎最主要的藥物之一。無論是急性發(fā)病還是在慢性病程中，都可以使用NSAIDs來改善患者脊柱和外周的關(guān)節(jié)癥狀。 NSAIDs可以有效改善患者的疼痛和僵硬感，可以有效增加AS患者活動(dòng)范圍，是AS患者癥狀治療的首選藥物。 在AS急性活動(dòng)期，患者使用NSAIDs時(shí)應(yīng)足量持續(xù)用藥，病情緩解時(shí)則可以按需使用。針對(duì)不同患者的具體情況，選擇一種NSAIDs藥物，避免同時(shí)使用≥2種NSAIDs，否則不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的疊加效應(yīng)。 建議活動(dòng)期AS患者持續(xù)使用足量NSAIDs治療。對(duì)NSAIDs療效的評(píng)估應(yīng)至少同一劑量持續(xù)2周，如2～4周后，療效不佳者可考慮改用不同類型的NSAIDs或使用生物制劑。NSAIDs最主要的不良反應(yīng)包括胃腸道不良反應(yīng)、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加、肝腎損傷、血細(xì)胞減少、水腫及過敏等，應(yīng)在用藥前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。 生物制劑 腫瘤壞死因子（TNF）-α抑制劑可迅速緩解AS患者的臨床癥狀。目前已用于臨床的TNF-α抑制劑包括依那西普、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗等。推薦用于2種NSAIDs足量治療4周后無效、患者髖關(guān)節(jié)受累治療反應(yīng)欠佳以及有虹膜炎等關(guān)節(jié)外癥狀者。 該類藥最主要的不良反應(yīng)為輸注反應(yīng)或注射點(diǎn)反應(yīng)，使用TNF-α抑制劑會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是呼吸道感染、結(jié)核、病毒性肝炎等，治療前嚴(yán)格篩查感染、肝炎及潛在結(jié)核。用藥期間，患者需定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、胸片等。 改善病情抗風(fēng)濕藥 改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）用于治療AS患者的外周關(guān)節(jié)炎。對(duì)中軸關(guān)節(jié)病變的療效和改善預(yù)后方面尚缺乏足夠的證據(jù)。 ①柳氮磺吡啶作用較慢，用藥后4～6周起效，治療常需維持1～3年?；前愤^敏患者禁用。柳氮磺吡啶常見的副作用包括消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、肝損害、血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少等。 ②部分AS伴外周關(guān)節(jié)受累者，可加用甲氨蝶呤、來氟米特或其他抗風(fēng)濕植物藥等。 其他藥物 沙利度胺有特異性免疫調(diào)節(jié)作用，能改善部分男性難治性AS患者的臨床癥狀，如降低C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平等。沙利度胺初始劑量為每晚睡前50mg，每10～14d后劑量遞增50mg，至每晚100mg維持，用量不足會(huì)影響療效，且停藥后癥狀易迅速?gòu)?fù)發(fā)。 沙利度胺的主要副作用包括嗜睡、口渴、血細(xì)胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。沙利度胺具有致畸形作用，有生育能力的女性應(yīng)采取嚴(yán)格的避孕措施。 此外，AS患者不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素口服或靜脈全身用藥，眼前色素膜炎可以通過擴(kuò)瞳和激素點(diǎn)眼得到較好控制，難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。頑固性外周關(guān)節(jié)炎（如膝關(guān)節(jié)）積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療。 微創(chuàng)治療 對(duì)于藥物或者其他方法治療無效或者療效差的患者，建議進(jìn)行微創(chuàng)干預(yù)。 AS患者病情在反反復(fù)復(fù)惡性循環(huán)下，發(fā)展至中晚期，病灶部位纖維組織增生，纖維化、鈣化，呈竹節(jié)樣改變等，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄、骨關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)融合等。 病情發(fā)展至該階段，藥物和營(yíng)養(yǎng)很難通過血液到達(dá)關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的代謝產(chǎn)物也很難排泄出來。 此時(shí)藥物失去了主導(dǎo)作用，很難起到良效，所以這個(gè)時(shí)候可以通過微創(chuàng)方法進(jìn)行干預(yù)，解除病灶循環(huán)問題，提高療效。 中醫(yī)理療和藥物 中醫(yī)理療 中醫(yī)學(xué)里沒有強(qiáng)直性脊柱炎的病名，中醫(yī)稱之為骨痹、筋痹、腎痹，或大僂、龜背風(fēng)。 中醫(yī)認(rèn)為AS因先天稟賦不足，腎氣虧虛，又遇風(fēng)寒濕之邪而致督脈及膀胱經(jīng)氣失調(diào)，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血瘀滯，外邪痹阻，陽氣閉郁，致生內(nèi)熱，不能及時(shí)宣散，內(nèi)耗氣血，為病證之變。 中醫(yī)理療包括督灸、體針、蜂針、推拿、按摩、熏蒸療法等內(nèi)外兼治的綜合方法可作為強(qiáng)直性脊柱炎的輔助治療，這在一定程度上可以緩解強(qiáng)直病情，但不管什么治療方法都應(yīng)做好長(zhǎng)期治療的準(zhǔn)備。 中藥 強(qiáng)直性脊柱炎的中藥治療以中藥湯劑為主，首先要辨別虛實(shí)，分清標(biāo)本，其次辨明癥性，分清風(fēng)寒濕熱之偏重，以補(bǔ)腎強(qiáng)督、溫經(jīng)散寒、活血化瘀等為基本治則，千人千方，靈活應(yīng)用，辨證施治，對(duì)癥下藥。 中醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎要根據(jù)早期、活動(dòng)期、緩解期的癥狀以及每個(gè)患者的特點(diǎn)進(jìn)行辯證論治，還需要針對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制及其疾病發(fā)展規(guī)律進(jìn)行辨病治療，分期制宜，方能取得理想效果。 AS的達(dá)標(biāo)治療策略 AS的達(dá)標(biāo)治療過程中，醫(yī)生需通過疾病活動(dòng)度發(fā)展情況及時(shí)調(diào)整相對(duì)應(yīng)的治療方案，才能達(dá)到治療的最優(yōu)效果。 在臨床中，強(qiáng)直性脊柱炎相應(yīng)指標(biāo)包括急性期臨床表現(xiàn)、查血指標(biāo)、功能活動(dòng)情況，而檢測(cè)水平應(yīng)根據(jù)疾病活動(dòng)度制定；醫(yī)生可根據(jù)合并癥情況、患者因素、用藥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)來選擇疾病活動(dòng)度檢測(cè)指標(biāo)和目標(biāo)水平。 在評(píng)估病情同時(shí)還應(yīng)考慮功能的喪失、關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)、合并癥和治療風(fēng)險(xiǎn)。治療目標(biāo)達(dá)成之后，最好能夠在之后的病程中一直保持下去。 外科治療 髖關(guān)節(jié)受累是強(qiáng)直性脊柱炎致殘最主要的原因之一。晚期髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形的AS患者，施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著控制大部分患者的關(guān)節(jié)痛癥狀，恢復(fù)其功能，90%的置入關(guān)節(jié)壽命達(dá)10年左右。晚期脊柱畸形患者可行脊柱矯形術(shù)。 日常注意事項(xiàng) 01. 心理因素 健康的心理狀態(tài)有助于疾病康復(fù)，不良的心理如焦慮、恐懼和失望等會(huì)影響治療效果，因?yàn)椴涣记榫w使康復(fù)鍛煉的積極性降低，另外不良心態(tài)引起的負(fù)性心理應(yīng)激作用會(huì)通過內(nèi)分泌系統(tǒng)影響全身，也不利于疾病恢復(fù)。 02. 飲食起居 患者應(yīng)多吃高蛋白質(zhì)、高營(yíng)養(yǎng)的食物，如肉類和魚類，也要吃水果和蔬菜以補(bǔ)充維生素，飲牛奶以補(bǔ)充鈣質(zhì)，保持營(yíng)養(yǎng)的均衡攝入，避免超重而加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，不吃不潔的食物，不喝生水，防止引起腹瀉。 在服用非甾類抗炎藥和甲氨喋呤期間，應(yīng)禁酒。晚期有胸廓受累者，避免過于飽食和穿緊身衣。戒煙很重要，因本病常累及脊柱和胸廓，造成肺容積減少，易氣短，吸煙可加重氣短。另外，本病不增加肺部感染的發(fā)生率，但吸煙可引起嚴(yán)重的肺部感染。 03. 衛(wèi)生和環(huán)境 應(yīng)保暖和保持干燥。有包皮過長(zhǎng)或包莖者應(yīng)行包皮環(huán)切術(shù)，并注意外生殖器衛(wèi)生，勤沖洗，注意性生活衛(wèi)生，生活檢點(diǎn)。 04. 預(yù)防感冒 在流行季節(jié)（春秋）避免到人多的公共場(chǎng)所，或與感冒者密切接觸；AS患者可進(jìn)行預(yù)防接種，如每年1次的流感病毒和肺炎球菌接種等；保持居家的清潔衛(wèi)生，適當(dāng)通風(fēng)；保持心情舒暢，避免過度勞累；增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力。 05. 生育 疾病本身對(duì)患者的生殖功能不會(huì)產(chǎn)生不良影響，如服雷公藤或昆明山海棠等影響生殖的藥物可導(dǎo)致閉經(jīng)或不育；服用柳氮磺吡啶的男性患者，會(huì)出現(xiàn)可逆性精子減少，但停藥即可恢復(fù)。 已發(fā)生關(guān)節(jié)或脊柱畸形、生活不能自理的晚期女性患者，應(yīng)慎重考慮懷孕和分娩。如無嚴(yán)重脊柱畸形，女性懷孕不成問題，但如有嚴(yán)重臀部畸形，可能需剖腹產(chǎn)，妊娠期間，站立時(shí)應(yīng)經(jīng)常變換體位。妊娠頭12周和最后4周及哺乳期停服非甾類抗炎藥，孕3個(gè)月后，可在溫水池里進(jìn)行水療。 06. 體態(tài)和姿勢(shì) （1）坐位：坐椅選硬座和高至頭部的硬靠背，并有扶手，避免坐低而柔軟的坐椅或沙發(fā)；調(diào)整椅子高度，保持正確姿勢(shì)，避免身體向前彎曲，胸直立，常活動(dòng)脊柱，通過坐直和向后活動(dòng)肩來伸展脊柱。 （2）站立：挺胸、收腹、雙眼平視，不要以一種姿勢(shì)站立或坐得過久，要常散步和舒展身體，或平臥15~20分鐘（仰臥，雙腿向下懸垂），如必須保持一個(gè)姿勢(shì)，應(yīng)盡可能多地活動(dòng)和伸展關(guān)節(jié)。 （3）睡眠：盡可能采用仰臥位，避免屈曲畸形，應(yīng)選擇用普通床（牢固、不下陷、不太硬），床墊內(nèi)部可有彈簧，但邊緣應(yīng)堅(jiān)固，可在床墊和床板間放硬紙板或膠合板；選床時(shí)先在床墊上躺20分鐘，看是否舒適；枕頭應(yīng)盡可能低，防止頸椎畸形；選松軟的羽毛枕頭。 07. 堅(jiān)持鍛煉 鍛煉與藥物治療同等重要。在控制關(guān)節(jié)疼痛的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)謹(jǐn)慎而循序漸進(jìn)地行關(guān)節(jié)活動(dòng)。 急性期，讓受累關(guān)節(jié)輕柔地被動(dòng)活動(dòng)，以剛出現(xiàn)疼痛為度，每天1~2次，不運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)置于功能位；急性期和亞急性期，堅(jiān)持脊柱四肢的伸展運(yùn)動(dòng)，漸增運(yùn)動(dòng)次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及頻率。 慢性期，以運(yùn)動(dòng)后疼痛持續(xù)時(shí)間2021年03月10日3946
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 生活起居方面：應(yīng)避免久居寒冷潮濕之地，汗出當(dāng)風(fēng)等，隨氣溫變化增減衣物，預(yù)防感冒。 飲食方面：應(yīng)營(yíng)養(yǎng)均衡，注意補(bǔ)鈣，避免過食生冷、辛辣，戒煙戒酒。 精神方面：本病屬慢性疾病，易反復(fù)發(fā)作，應(yīng)注意保持樂觀的情緒。 功能鍛煉方面：進(jìn)行體育醫(yī)療操，另可根據(jù)自身情況選擇廣播操、太極、散步、慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)。鍛煉應(yīng)從小運(yùn)動(dòng)量開始，循序漸進(jìn)，避免負(fù)重鍛煉，過猶不及。2021年02月26日966
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李治琴副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 風(fēng)濕科 風(fēng)濕科咸陽市一院風(fēng)濕科昨天咸陽市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李治琴?gòu)?qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以脊柱為主要病變部位的慢性自身免疫性疾病，常累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)、椎旁軟組織和外周關(guān)節(jié)。其中相當(dāng)部分為20-30歲年輕人，且男性多于女性（2~3:1）。AS早期癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、背痛等，中后期因骨結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞而導(dǎo)致行走困難、脊柱畸形和強(qiáng)直，甚至癱瘓，給社會(huì)勞動(dòng)力和生產(chǎn)力帶來極大損失。許多人把強(qiáng)直性脊柱炎比喻為“不死的癌癥”。部分患者認(rèn)為既然"不死"，說明無關(guān)緊要，只要我堅(jiān)持忍受疼痛就能戰(zhàn)勝?gòu)?qiáng)直，不需治療。約1/3強(qiáng)直患者會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，不正規(guī)治療5年內(nèi)髖關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)展到殘疾。還會(huì)出現(xiàn)葡萄膜炎、骨質(zhì)疏松、心血管病變等致生活質(zhì)量下降。病程10年后工作能力喪失者可達(dá)到10%~30%不等，預(yù)期壽命有所縮短。因此，早期診斷和早期治療對(duì)于AS患者控制病情進(jìn)展、降低致殘率尤為重要。讓我們一起通過一個(gè)典型病歷了解強(qiáng)直性脊柱炎及生物制劑使用的詳情吧??唉！連脖子也動(dòng)不了了??李先生，33歲，一覺醒來，雙側(cè)頸肩疼痛伴僵硬，特別是脖子基本動(dòng)不了了。"唉，強(qiáng)直性脊柱炎莫不是又向上發(fā)展了？"，李先生心里開始忐忑不安，回憶起與強(qiáng)直結(jié)伴而行的日子已經(jīng)有20多年了??：①20年前，當(dāng)我還是一個(gè)少年，十三四歲，出現(xiàn)腰背部及雙側(cè)臀區(qū)交替性疼痛，半夜及晨起時(shí)加重，活動(dòng)后可減輕，未予重視及正規(guī)治療；（第一階段）②10年前，當(dāng)我成長(zhǎng)為青年，二十三四歲，我不能彎腰了。至西安某三甲醫(yī)院診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，給予柳氮磺吡啶及塞來昔布治療后癥狀緩解。用藥一年后我自行停了藥。（第二階段）③6年前，我二十七八，我明顯駝背了，我的胸椎側(cè)彎了。醫(yī)生建議我使用生物制劑，可是它又貴副反應(yīng)又大，我才不上當(dāng)呢……（第三階段）④就在1周前，我連脖子也不能動(dòng)了，怕啥來啥，這該死的"強(qiáng)直"發(fā)展到了頸部……（第四階段）好吧，不能再硬抗了，還是趕緊到風(fēng)濕免疫科去就診吧！病情評(píng)估：中軸及外周關(guān)節(jié)受累、疾病活動(dòng)??以前看病都要去西安，這次李先生選擇了家門口的醫(yī)院，咸陽市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診?；?yàn)檢查：（一）炎癥指標(biāo)：①血沉：65.00 mm/h；②C反應(yīng)蛋白： 47.75 mg/L；（二）HLA-B27：陽性。（三）中軸關(guān)節(jié)受累改變：①骶髂關(guān)節(jié)CT受累（IV期改變）。②椎體X線：腰、胸、頸椎受累。（四）外周關(guān)節(jié)：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累。（五）骨質(zhì)疏松：骨密度：T-3.6，重度骨質(zhì)疏松；25—羥基維生素D：10.00 ng/ml。系統(tǒng)評(píng)估，排除腫瘤、感染制定治療方案進(jìn)一步排除感染、腫瘤，特別是篩查排除了肝炎、結(jié)核后，李治琴主任和李先生溝通交流后，制定了適合他的治療方案：非甾體抗炎藥醋氯酚酸抗炎止痛；柳氮磺吡啶、生物制劑阿達(dá)木單抗控制病情；鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松。李先生雖然很信任李主任，仍有好多疑惑多年懸而未解，今天一吐為快，李主任耐心為李先生一一解惑。李主任先通過下面這個(gè)圖幫助李先生理解強(qiáng)直性脊柱炎各個(gè)階段的椎體變化。靈魂之問一：什么是生物制劑？生物制劑（比如恩利、益賽普、安佰諾、強(qiáng)克、修美樂、類克等）從1998年就開始應(yīng)用于免疫病的治療，2006年在國(guó)內(nèi)上市。隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，除了針對(duì)腫瘤壞死因子（TNF-）拮抗劑，還有針對(duì)其他炎癥因子的生物制劑陸續(xù)上市，如白介素-17單克隆抗體司庫(kù)奇尤單抗等。靈魂之問二：生物制劑較傳統(tǒng)藥物療效如何？傳統(tǒng)藥物如甲氨蝶呤、來氟米特等均是通過抑制某些發(fā)病因子的生成者--淋巴細(xì)胞來達(dá)到抑制這些因子的目的，但抑制了淋巴細(xì)胞后，人體需要的好的因子也一并減少了，因此帶來骨髓抑制、肝功能損害等不良反應(yīng)，且由于傳統(tǒng)藥物難以實(shí)現(xiàn)精確打擊，對(duì)于一些患者效果不佳。生物制劑的優(yōu)勢(shì)是藥物起效快、對(duì)代謝的影響小、肝腎毒性少。它可以精準(zhǔn)打擊，有效率高，有些對(duì)傳統(tǒng)藥物效果反應(yīng)不佳的患者也可獲得很好的療效。相比于傳統(tǒng)藥物，生物制劑發(fā)生骨髓抑制、肝功能損害等不良反應(yīng)也大大降低。不過值得一提的是，綜合國(guó)內(nèi)外研究，無論是直接比較還是間接比較，都沒有證據(jù)證明生物制劑的療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物。這兩者不是“誰好，誰不好”的關(guān)系，而是“誰適合，就用誰”，只要合理運(yùn)用，都能取得不錯(cuò)的療效。靈魂之問三：生物制劑較傳統(tǒng)藥物副反應(yīng)如何生物制劑也有副作用。雖然生物制劑有各種優(yōu)點(diǎn)，但藥物的副作用是客觀存在的。比較常見的副作用是注射部位反應(yīng)，比如發(fā)紅，瘙癢，疼痛，絕大多數(shù)可以自行消退，更換注射部位即可。臨床上也出現(xiàn)過的嚴(yán)重副作用有感染、過敏、增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)等。對(duì)于傳統(tǒng)藥物引起的肝功能異常、脫發(fā)、月經(jīng)紊亂等副作用來說，生物制劑相對(duì)更少。任何藥物的副作用都是客觀存在的，生物制劑的價(jià)格較高也是不少患者不愿使用的原因，因此生物制劑的幾個(gè)優(yōu)缺點(diǎn)正好與傳統(tǒng)風(fēng)濕藥形成互補(bǔ)關(guān)系。用藥時(shí)必須因人制宜，進(jìn)行利弊權(quán)衡，著重考慮病情需要，不管是傳統(tǒng)藥物是生物制劑，只要使用規(guī)范，注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)上能夠承受，那它就是最佳治療藥物。目前隨著生物制劑的價(jià)格降低及納入特藥報(bào)銷，它也由"王謝堂前燕"飛入"尋常百姓家"。靈魂之問四：強(qiáng)直遺傳不？我可要小孩不？…對(duì)生物制劑的疑惑"下了眉梢"，可另一方面的擔(dān)心卻"又上心頭"，怎一個(gè)焦慮了得……原來李先生已經(jīng)有了一個(gè)兒子，他計(jì)劃等病情穩(wěn)定后要二胎。一連串的問號(hào)再次把李主任淹沒：強(qiáng)直性脊柱炎遺傳不？會(huì)影響生育不？我還可以要小孩不？什么時(shí)侯可以要？需要停藥不……強(qiáng)直性脊柱炎有一定遺傳傾向性，其患病有明顯的家族聚集現(xiàn)象，研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27陽性的強(qiáng)直患者的一級(jí)親屬中出現(xiàn)HLA-B27陽性率更高，約10%~30%可出現(xiàn)強(qiáng)直的癥狀或體征。多項(xiàng)研究表明，強(qiáng)直患者生育功能不受影響。李先生等到病情穩(wěn)定，可以備孕。備孕時(shí)藥物調(diào)整：醋氯酚酸可不停用，使用最低有效量；提前至少3月停用柳氮磺吡啶；阿達(dá)木單抗不用停。有研究顯示，男性強(qiáng)直患者使用3~6個(gè)月TNF拮抗劑后沒有對(duì)精子質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。李先生還替廣大讀者問了一個(gè)問題：HLA-B27陽性就是強(qiáng)直嗎？強(qiáng)直性脊柱炎患者中HLA-B27陽性率為90%左右，另有10%強(qiáng)直患者HLA-B27為陰性。正常人群中HLA-B27的陽性率為4-8%，其中大約有20%的幾率會(huì)發(fā)展為強(qiáng)直。因此HLA-B-27陽性只是提示將來患強(qiáng)直的幾率增加。靈魂之問五：為什么有人會(huì)"治愈"，而我卻不停進(jìn)展？??強(qiáng)直性脊柱炎病程以自行緩解和加重為特點(diǎn)，不同患者差別很大。一般認(rèn)為該病預(yù)后較好，但可影響病人的正常生活和工作，甚至致殘。本病可呈比較溫和或自限性的過程，但病情也可以持續(xù)活動(dòng)多年。喪失工作能力的患者多發(fā)生在病程10年以后，病程10年后功能喪失者可達(dá)到10%~30%不等。預(yù)期壽命有所縮短，特別是患病十年以后。髖關(guān)節(jié)受累、HLA-B27陽性，持續(xù)的血沉、C反應(yīng)蛋白增高和發(fā)病年齡早、吸煙等常是預(yù)后不良的因素。研究表明，疾病的前10年對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，強(qiáng)直患者勞動(dòng)功能喪失大多數(shù)在前10年發(fā)生，并和外周關(guān)節(jié)炎，脊柱放射學(xué)改變以及脊柱竹節(jié)樣變相關(guān)。所以早期診斷、早期治療非常重要。李先生青少年起病、HLA-B27陽性、血沉及C反應(yīng)蛋白增高、吸煙所以愈后不良，20年來病情不斷進(jìn)展。李先生走的是箭頭所示愈后最差的路治療好轉(zhuǎn)出院??上述疑惑弄清后，李先生陷入自責(zé)無法自拔，悔不當(dāng)初，恨不得駕"時(shí)光逆轉(zhuǎn)機(jī)"回到20年前，抱抱當(dāng)時(shí)的自己，開始治療。李主任告訴他，不要懊悔，要向前看，什么時(shí)候開始（治療）都不為晚，什么時(shí)侯開始（治療）都不為早。李先生調(diào)整好心態(tài)，積極配合治療，2周后，隨著第二針阿達(dá)木單抗治療后，李先生頭可以活動(dòng)啦，腰背、髖部、頸肩部疼痛基本消失，終于出院了，而且阿達(dá)木單抗可以門診走特藥流程直接報(bào)銷，以后只需定期復(fù)診及門診用藥啦！出現(xiàn)以下情況，警惕強(qiáng)直，請(qǐng)到風(fēng)濕免疫科就診??下腰痛、下腰部晨僵，活動(dòng)后緩解，其是尤晨僵發(fā)生是時(shí)間大于1個(gè)小時(shí)，就要高度懷疑強(qiáng)直性脊柱炎了；足跟腫痛或其它肌腱附著點(diǎn)炎癥；反復(fù)發(fā)作性葡萄膜炎，需及時(shí)到風(fēng)濕免疫科就診。如果需要幫助，就聯(lián)系我們吧??作者：黃慧云編輯、修改、定稿：李治琴來源：咸陽市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科門診就診信息：李治琴主任：周二、四全天，周六上午黃慧云副主任醫(yī)師：周一、三、五全天2021年02月26日5079
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 比如說強(qiáng)脊炎，這個(gè)病呢，它是一個(gè)慢性的免疫炎性的疾病，那么對(duì)于這一類的疾病來說呢，目前還沒有一個(gè)非常好的根治的辦法，但是我們呢，全世界的這個(gè)風(fēng)濕免疫學(xué)家呢，都在致力的研究如何來更好的把這個(gè)病來治愈那我們現(xiàn)在呢，在現(xiàn)有的這個(gè)治療條件上，我們采用中藥西藥相結(jié)合的辦法能夠呢，很好的控制病情，另外，很多患者呢，都能夠達(dá)到臨床環(huán)節(jié)，也就是說呢啊完全沒有癥狀啦，不影響正常的工作生活。 嗯。2021年02月05日960
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李治琴副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 風(fēng)濕科 強(qiáng)直性脊柱炎出現(xiàn)眼紅，眼痛，視物不清，在眼科專科檢查常常會(huì)診斷為虹膜睫狀體炎，眼部表現(xiàn)是強(qiáng)直性脊柱炎的常見的臟器損傷，首次發(fā)病，多以眼局部皮質(zhì)激素、散瞳預(yù)防并發(fā)癥為主，但對(duì)于復(fù)發(fā)傾向嚴(yán)重的眼炎病人，在眼睛局部治療的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)全身抗風(fēng)濕治療。在虹睫炎急性發(fā)作期，可給予中等劑量糖皮質(zhì)激素（0.5-1.0mg/Kg/d）短期治療，如口服強(qiáng)的松20～30mg/d，眼部癥狀改善后逐漸停用，不建議使用大于6周。為了避免在減停激素后虹睫炎復(fù)發(fā)，建議聯(lián)合免疫抑制劑，如甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等，這對(duì)阻止病情的發(fā)展，保護(hù)患者視力是有益的。目前，對(duì)于經(jīng)濟(jì)許可，無結(jié)核、感染、腫瘤等禁忌的患者，使用腫瘤壞死因子抑制劑如阿達(dá)木、英夫利昔（類克）和益賽普等抗TNF生物制劑（尤其是單抗類）治療虹睫炎，已有大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)取得良好的療效，還是值得推薦的，但應(yīng)遵從專科醫(yī)意見，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，減少藥物不良反應(yīng)。2021年01月29日1614
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肖丹主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 脊柱外科 隨著病情的一個(gè)進(jìn)展，常見性脊椎炎的患者運(yùn)動(dòng)功能會(huì)要受到一定的限制，那樣的生活質(zhì)量會(huì)受到很大的一個(gè)影響，這些情況下需要注意，不管你是在工作，是在做家務(wù)，都要避免舉動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間的一個(gè)彎腰，經(jīng)常的改變一些坐姿，比如說每隔一個(gè)小時(shí)可以起來運(yùn)動(dòng)一下，把交替的坐下，或者是說站立，這樣子每天保持一定的活動(dòng)量，可以定大可能的保持這個(gè)脊柱的一個(gè)運(yùn)動(dòng)功穩(wěn)。 抖音。2021年01月20日748
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 （1）體態(tài)問題：強(qiáng)直性脊柱炎患者站立時(shí)注意頭保持中位，下頜微收，肩不聳不垂，自然放松；腹略內(nèi)收；雙腳與肩等寬，踝、膝、髖等關(guān)節(jié)保持自然位；重心居中，不要偏移；坐位時(shí)盡量坐直角硬木椅，腰背挺直，勞累時(shí)可將臀部后靠，腰背緊貼在椅背上休息；臥位時(shí)盡量睡硬板床，宜仰臥、側(cè)臥輪流交替，避免長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì)，枕頭不宜過高，枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭，采取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。 (2)患者除了吃藥，還要堅(jiān)持謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉，其重要性不亞于藥物治療。 (3)減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。 此外還要注意防止感染，平時(shí)適當(dāng)多吃富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，如豬肉、雞肉及新鮮蔬菜，增加營(yíng)養(yǎng)；調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢。2021年01月20日741
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方霖楷主治醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 提要：（1）本文適合強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等疾病的患者閱讀。（2）“能不能打疫苗”，主要取決于“病情是否穩(wěn)定”，而不是“正在吃什么藥、打什么針”。（3）建議選擇合適時(shí)機(jī)接種疫苗。（4）疫苗基本不影響病情，也不影響藥物療效；但部分藥物可能影響疫苗的保護(hù)性效果。（5）文中“病情是否穩(wěn)定”、“免疫抑制劑”、“生物制劑”等概念，如果不清楚請(qǐng)與醫(yī)師溝通。問題1：為什么要接種新冠疫苗？答案：風(fēng)濕免疫病患者抵抗力較低，容易被感染，且感染后病癥可能較重。要借助疫苗的幫助，降低感染后發(fā)病率，減少重癥感染。接種疫苗，不僅有利于患者本人，也有利于家人（阻斷病毒傳播）。問題2：接種疫苗會(huì)不會(huì)加重病情？答案：理論上有可能，但可能性很低。目前經(jīng)驗(yàn)說明，新冠疫苗對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎病情影響甚微。接種后（尤其多次接種后），部分患者會(huì)有乏力、頭昏、肢體疼痛等表現(xiàn)，一般不需要處理可自行恢復(fù)。問題3：病情、用藥、疫苗三者的關(guān)系如何？答案：（1）“能不能打疫苗”，主要取決于“病情是否穩(wěn)定”，而不是“正在吃什么藥”。（2）“病情是否穩(wěn)定”的判斷，需結(jié)合每個(gè)人的情況具體分析?？傮w而言，我看到的大部分老病人是穩(wěn)定的。（3）疫苗一般不影響藥物效果。（4）但換個(gè)角度，部分藥物可能影響疫苗的保護(hù)效果。新冠病毒疫苗是沒有活性的，它不能感染人；同時(shí)，強(qiáng)直性脊柱炎也不是“自身免疫病”。但我們要明白一個(gè)道理“疫苗必須經(jīng)過人體免疫力，引導(dǎo)人體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，才能產(chǎn)生效果”。使用了免疫抑制劑、生物制劑的患者，免疫力相對(duì)低，不容易產(chǎn)生保護(hù)性抗體，所以疫苗的保護(hù)效果也相對(duì)較低。問題4：正在服用糖皮質(zhì)激素（潑尼松、甲潑尼龍，潑尼松龍等），影響接種疫苗嗎？答案：現(xiàn)在已經(jīng)很少用激素來治療AS了，但不排除有些地區(qū)、有些人還在用。（1）激素會(huì)降低疫苗的保護(hù)效果（這是因?yàn)椋杭に?、免疫抑制劑等，讓我們的免疫系統(tǒng)對(duì)疫苗反應(yīng)變得“遲鈍”）。（2）激素用量越大，疫苗保護(hù)效果越低。（3）激素用量3片/天以下，接種疫苗的意義較大。（4）激素劑量大于3片/天，接種疫苗效益低，但并非“不能打疫苗”，建議暫緩一兩個(gè)月，等激素減量后再打。問題5：正在吃甲氨蝶呤、巴瑞替尼、托法替布等藥物，打疫苗有什么講究嗎？答案：上述口服均降低疫苗效果。打了疫苗之后，上述藥物最好過一個(gè)星期后再用。例如今天打了一次疫苗，則8天后再服上述藥物。問題6：正在吃柳氮磺吡啶、來氟米特、雷公藤等藥物？答案：事實(shí)上后兩者已經(jīng)很少用了。均可能降低疫苗效果。這些藥基本上每天都吃。打疫苗前后，上述藥物照舊吃。問題7：正在吃塞來昔布、依托考昔、美洛昔康、雙氯芬酸、醋氯芬酸、洛索洛芬等藥物？答案：上述藥物基本不影響疫苗效果。邊打疫苗、邊吃藥即可。問題8：正在打生物制劑，打的是依那西普、阿達(dá)木單抗、格林木單抗、培塞麗珠單抗、司庫(kù)奇尤單抗、依奇珠單抗、英夫利昔單抗等針劑？答案：均可能降低疫苗效果，但疫苗接種時(shí)機(jī)不需要調(diào)整。邊打針邊接種疫苗即可。寫在最后：因本文涉及較多的藥物、專業(yè)名詞，尤其風(fēng)濕免疫科生物制劑種類、品牌多達(dá)數(shù)十種，且篇幅所限，無法面面俱到。如果您有不明白、拿不準(zhǔn)的，請(qǐng)與醫(yī)生溝通。（全文完）2021年01月13日50431
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫。經(jīng)常會(huì)有強(qiáng)友問：強(qiáng)直性脊柱炎危害的是脊柱，那就是傷到骨頭了，補(bǔ)鈣應(yīng)該就是常規(guī)操作了吧？補(bǔ)鈣總不會(huì)錯(cuò)吧？強(qiáng)友們是否都需要補(bǔ)鈣呢？其實(shí)，不是所有強(qiáng)直性脊柱炎患者都需要補(bǔ)鈣和其它抗骨質(zhì)疏松治療。在強(qiáng)直性脊柱炎診治過程中，強(qiáng)直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松屬于常見現(xiàn)象。有研究表明，強(qiáng)直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松患病率高達(dá)62%，同時(shí)，男性強(qiáng)直性脊柱炎比女性強(qiáng)直性脊柱炎患者骨質(zhì)疏松更常見。有報(bào)道認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松癥會(huì)隨著年齡和病程而增加，發(fā)生腰椎壓縮性骨折、骨橋骨折和股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。強(qiáng)友為什么會(huì)骨質(zhì)疏松 ？骨質(zhì)疏松有很多誘發(fā)因素，我們僅簡(jiǎn)要列舉強(qiáng)友們?nèi)菀壮霈F(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。01強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)這是強(qiáng)友們發(fā)生骨質(zhì)疏松最重要的原因。強(qiáng)直性脊柱炎容易導(dǎo)致椎體等局部炎癥因子濃度較高、從而影響骨的代謝。這個(gè)過程同時(shí)伴有骨的異常增生、硬化和骨質(zhì)疏松。02鍛煉減少?gòu)?qiáng)直性脊柱炎引起的疼痛和功能障礙常會(huì)導(dǎo)致患者不能動(dòng)或者不敢動(dòng)，而鍛煉減少，會(huì)加重骨量流失。03大劑量激素治療我們之前科普過，不主張全身應(yīng)用激素治療強(qiáng)直性脊柱炎。有些強(qiáng)友迷信非正規(guī)醫(yī)院開的偏方（有些可能含有較大量激素），容易出現(xiàn)醫(yī)源性的骨質(zhì)疏松。出現(xiàn)以下情況的強(qiáng)友建議抗骨質(zhì)疏松治療：①檢查發(fā)現(xiàn)有明確骨質(zhì)疏松患者；②既往骨折病史患者；③強(qiáng)直性脊柱炎病史較長(zhǎng)，長(zhǎng)期治療未達(dá)標(biāo)患者；④脊柱或髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)嚴(yán)重受限，活動(dòng)障礙，不能充分鍛煉患者；⑤曾經(jīng)或現(xiàn)接受糖皮質(zhì)激素治療患者。強(qiáng)直患者抗骨質(zhì)疏松常用治療措施①鈣劑及活性維生素D，鈣劑為基礎(chǔ)，活性維生素D促進(jìn)鈣劑的吸收，是臨床常用的補(bǔ)鈣治療措施；②雙磷酸鹽類，常用的為阿侖膦酸鈉，適用于重度骨質(zhì)疏松患者；③降鈣素類，該類藥物可減輕骨質(zhì)疏松性骨折所致慢性疼痛。強(qiáng)直患者日常補(bǔ)鈣方法最有效的補(bǔ)鈣方法是少吃鹽；最好的補(bǔ)鈣食物是牛奶、蛋、豆制品、海帶、堅(jiān)果等；日常的補(bǔ)鈣方法是多做一些戶外運(yùn)動(dòng)和經(jīng)?；顒?dòng)，如散步、慢跑、打太極拳、游泳等，可阻止流失和防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。常曬太陽會(huì)促進(jìn)鈣的吸收；食物搭配不當(dāng)會(huì)造成鈣的流失，補(bǔ)鈣的同時(shí)不可吃大量菠菜、竹筍、菠蘿等，少吃油膩和優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如肥肉、魚、牛肉等。維生素D有助于鈣的吸收。對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的強(qiáng)直患者在控制病情治療的同時(shí)，還需長(zhǎng)期堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療，降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除，謝謝！·END·希望大家動(dòng)動(dòng)手轉(zhuǎn)發(fā)讓需要的朋友都能看到！有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫。2021年01月03日1315
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