對(duì)于前列腺癌的手術(shù)治療，這些年來(lái)有一種局灶性治療的倡議。就是因?yàn)橥暾谐麄€(gè)前列腺、精囊和輸精管腹部可能會(huì)帶來(lái)尿失禁、勃起功能障礙等問(wèn)題，還有一些身體條件比較差，年齡大而不適于做根治手術(shù)的患者。前列腺癌往往是多灶性的，也就是說(shuō)在前列腺內(nèi)會(huì)多個(gè)點(diǎn)有腫瘤，這就對(duì)局灶性的治療提出了異議，如果不把整個(gè)前列腺切掉，那么殘存的腫瘤怎么辦？前列腺癌內(nèi)部也有它的特點(diǎn)。一般分為主要腫瘤區(qū)域和次要腫瘤區(qū)域。主要腫瘤區(qū)域范圍比較大，體積一般都超過(guò)0.5毫升，病理評(píng)分也就是反映前列腺癌惡性程度的指標(biāo)往往比較高，比如8分，9分等等。這一部分在局灶性治療中一定是要去除的。周?chē)M織的小腫瘤也叫做衛(wèi)星灶，往往比較小，小于0.5毫升的往往它的病理評(píng)分也比較低，6分，最多是7分。在80%多的前列腺癌當(dāng)中都是這個(gè)特點(diǎn)。當(dāng)主要腫瘤被去除掉以后，那么剩下的次要腫瘤進(jìn)展非常緩慢，一般要經(jīng)過(guò)10到15年的時(shí)間才能發(fā)展成臨床進(jìn)展性腫瘤，這也就是說(shuō)，對(duì)于那些衛(wèi)星灶的腫瘤不治療也問(wèn)題不大，并不是一定要求治療的，比如gleassen6分的腫瘤區(qū)域。因此，前列腺癌的局灶性治療也就解釋得通了。

對(duì)前列腺癌，醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)兩個(gè)基因進(jìn)行了研究，把它們和前列腺癌的惡性程度相關(guān)聯(lián)進(jìn)行了比較。DAD1能夠使前列腺癌細(xì)胞對(duì)抗凋亡，所謂的凋亡就是正常所有的細(xì)胞都會(huì)進(jìn)行自然死亡。當(dāng)發(fā)生癌癥時(shí)，細(xì)胞不再死亡，而是繼續(xù)生長(zhǎng)和增殖。通過(guò)對(duì)前列腺癌根治手術(shù)切下來(lái)的前列腺癌標(biāo)本進(jìn)行對(duì)照比較，發(fā)現(xiàn)在惡性度低的前列腺癌里DAD1表達(dá)低，在惡性度高的海里面表達(dá)高。就說(shuō)明了這個(gè)基因是造成癌細(xì)胞不死的原因。BCL2原名B細(xì)胞淋巴瘤-2基因，也有明顯抑制細(xì)胞凋亡的作用。在前列腺癌的研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)它和DAD1有相似的表達(dá)情況，也就是在低度惡性的前列腺癌里面BCL2表達(dá)低，在惡性度高的前列腺癌里面表達(dá)高。前列腺癌的治療中，除了手術(shù)切除前列腺癌以外，一些新的以基因?yàn)榛A(chǔ)的治療方式也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，但還需要經(jīng)過(guò)許多年的探索。

癌癥診斷以后，一般來(lái)說(shuō)，只要有手術(shù)條件的，都應(yīng)該盡快住院做手術(shù)，而且手術(shù)叫做限期手術(shù)，早做切除率高，拖一段時(shí)間可能會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。但在前列腺癌并不是所有的診斷了以后，都必須盡快手術(shù)。一些患者做根治手術(shù)，另外一些惡性度高的做內(nèi)分泌治療，還有一部分患者診斷以后，只是定期復(fù)查觀察就可以了，不做手術(shù)也不做內(nèi)分泌治療，就等于沒(méi)有任何治療。過(guò)去叫做觀察等待，現(xiàn)在名字改了，叫做密切隨訪。其實(shí)道理是一樣的，暫時(shí)不需要治療。國(guó)際上有多篇尸檢報(bào)告，在膀胱癌根治手術(shù)后的患者其中1/3有前列腺癌，但患者的死亡原因不是由于前列腺癌。在70歲以上的患者當(dāng)中，尸體解剖發(fā)現(xiàn)有50%的人有前列腺癌，80歲以上患者中有百分之75的有前列腺癌。但這些癌都不是導(dǎo)致死亡的原因。因此，大家對(duì)前列腺癌有了一定的認(rèn)識(shí)，它也是一種惰性的癌，進(jìn)展比較緩慢。怎樣才能判斷這個(gè)癌是不是需要治療呢？一般認(rèn)為病理分級(jí)比較低，格里森分級(jí)是前列腺癌判斷惡性程度最準(zhǔn)確的，如果評(píng)分小于等于6分，前列腺特異抗原小于4，以及通過(guò)穿刺活檢或者磁共振發(fā)現(xiàn)腫瘤體積小于0.5毫升的，都可以認(rèn)為是低危前列腺癌。這種前列腺癌可能潛伏很長(zhǎng)時(shí)間不會(huì)發(fā)展成臨床前列腺，也不會(huì)導(dǎo)致死亡，因此密切隨訪就可以了。既然密切隨訪就可以，那隨訪的意義是什么呢？研究發(fā)現(xiàn)，在這些低危前列腺癌當(dāng)中，隨著觀察時(shí)間有一小部分可能會(huì)發(fā)生突變突變成了惡性程度比較高的，然后這一部分比較高的就發(fā)展成了臨床前列腺癌，并可能導(dǎo)致死亡，而原來(lái)沒(méi)有發(fā)生突變的會(huì)一直保持惰性狀態(tài)，不轉(zhuǎn)移也不進(jìn)展。隨訪辦法很簡(jiǎn)單，定期查psa就可以了。如果psa升高了，可以做一個(gè)前列腺磁共振檢查，磁共振對(duì)前列腺癌的診斷是最敏感的，診斷率可以達(dá)到百分之60到80%。當(dāng)磁共振有所懷疑的時(shí)候，可以做穿刺穿刺，標(biāo)本可以確定患者的格里森分級(jí)。如果打到了7分，那么就可以做根治手術(shù)，仍然是6分的話，可以繼續(xù)觀察。

前列腺癌格雷森評(píng)分6分。國(guó)外觀察了9775例患者，共觀察了15年，只有3例死于前列腺癌。另外一項(xiàng)觀察進(jìn)行了八年，死于前列腺癌的只占到1%。因此對(duì)做根治手術(shù)的患者有必要進(jìn)行前列腺癌的惡性程度評(píng)估。只有達(dá)到中危前列腺癌做根治手術(shù)收益最大。

當(dāng)臨床上懷疑前列腺癌的時(shí)候，一般都會(huì)建議患者做前列腺穿刺。當(dāng)psa高、磁共振懷疑有前列腺癌的時(shí)候就應(yīng)該做穿刺了。最早的穿刺是在手指引導(dǎo)下，大概的穿幾針，定位不準(zhǔn)，因此穿刺的結(jié)果也不是那么可信，如果有癌就可以確診，沒(méi)有癌也不能排除腫瘤。手指引導(dǎo)穿刺方法是，醫(yī)生左手戴手套，把穿刺針緊貼著醫(yī)生食指尖，從肛門(mén)進(jìn)入直腸，摸到可疑前列腺癌的地方，用針去穿，取出組織來(lái)做病理檢查。后來(lái)就有了經(jīng)直腸超聲波探頭，專(zhuān)門(mén)用來(lái)檢查前列腺。由于僅僅隔著一層直腸壁，所以前列腺的圖像比較清楚。癌一般是低回聲，發(fā)現(xiàn)了低回聲就可以報(bào)告可疑。直腸超聲波的準(zhǔn)確性僅次于磁共振，而且可以在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)波的指引下做穿刺，準(zhǔn)確性提高。超聲波可以發(fā)現(xiàn)針的位置，這樣就可以準(zhǔn)確的指向懷疑腫瘤的部位。大體有兩種途徑，一是經(jīng)直腸穿刺，超聲波探頭上配一個(gè)穿刺架，圖像上有一個(gè)穿刺引導(dǎo)線，使它通過(guò)腫瘤就可以穿到了；還有經(jīng)會(huì)陰穿刺，也是在超聲波引導(dǎo)下的，穿刺針的方向也都是按照預(yù)定的方向進(jìn)行穿的。每次可以穿1.5厘米到1.8厘米前列腺組織的長(zhǎng)度。穿刺后，一般醫(yī)生會(huì)在會(huì)陰部會(huì)迫五分鐘左右，在樣可以減少出血的可能性，一般穿刺以后有大出血的極少，基本遇不到。

前列腺穿刺有穿6針的，12針的，18針的，21針的。大部分人認(rèn)為，穿刺的針數(shù)越多，漏診前列腺癌的概率越小。Taille做了一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，上述針數(shù)的患者陽(yáng)性率，也就是發(fā)現(xiàn)前列腺癌的比例分別是22.7%，28.3%，30.7%和31.3%。病人人群是隨機(jī)安排的，因此穿的點(diǎn)數(shù)越多，漏診前列腺癌的概率就越低。多數(shù)醫(yī)生同意這一觀點(diǎn)。但I(xiàn)rani的結(jié)果就不同。所有病人都是低危前列腺癌，也就是Gleason評(píng)分6分以內(nèi)，psa小于等于10，臨床分期在T2a以內(nèi)。將病人隨機(jī)分為兩組，一組只穿12針，另外一組穿20針，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組陽(yáng)性率沒(méi)有差別，也就是漏診率都是一樣的。臨床上也經(jīng)常遇到身體條件比較弱的患者，手能夠摸到前列腺內(nèi)的硬塊，psa也是非常的高，像這種情況漏診率很低，一般認(rèn)為只穿幾針就可以了。但是對(duì)于一些早期的前列腺癌，因?yàn)槟[瘤比較小，可能多插幾針，漏診的概率會(huì)小，要區(qū)別對(duì)待不同的患者。

?前列腺癌PSA篩查的建議因組織而異，自1986年FDA批準(zhǔn)該測(cè)試以來(lái)，該測(cè)試發(fā)生了重大變化。圍繞該測(cè)試的爭(zhēng)議源于這樣一個(gè)事實(shí)，即雖然該測(cè)試可以幫助檢測(cè)大量前列腺癌，但這些癌癥中的大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低且沒(méi)有臨床意義，可能導(dǎo)致過(guò)度診斷和過(guò)度治療。盡管過(guò)去在篩查建議方面存在分歧，但美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）和美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）這兩個(gè)主要組織現(xiàn)在有非常相似的指南。在55-69歲的男性中，接受PSA檢測(cè)的決定應(yīng)基于患者和醫(yī)療保健提供者之間的共同決策。該討論應(yīng)包括已知的危險(xiǎn)因素、篩查的風(fēng)險(xiǎn)和益處的討論以及患者自身的偏好。不建議40至55歲處于平均風(fēng)險(xiǎn)的男性進(jìn)行常規(guī)篩查。然而，由于種族或有致命或轉(zhuǎn)移性癌癥家族史而風(fēng)險(xiǎn)較高的男性，可以在與他們的醫(yī)療保健提供者進(jìn)行徹底討論后考慮進(jìn)行篩查。不建議對(duì)40歲以下的男性、70歲及以上的男性以及預(yù)期壽命低于10年的男性進(jìn)行篩查。PSA檢測(cè)可作為診斷工具，以進(jìn)一步評(píng)估泌尿系統(tǒng)主訴或DRE的異常臨床表現(xiàn)。如果懷疑前列腺癌，正常的PSA結(jié)果不應(yīng)為陰性的進(jìn)一步評(píng)估。PSA結(jié)果為2.5ng/mL或更低被認(rèn)為是正常的，但PSA水平的范圍是風(fēng)險(xiǎn)的連續(xù)體，前列腺癌可能以低或正常的PSA水平存在。此外，年輕男性的PSA水平往往低于老年男性。PSA4-10ng/mL對(duì)前列腺癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）約為20-30%，PSA>10ng/mL的PPV或74%。從本質(zhì)上講，PSA越高，患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)就越高。除了PSA檢測(cè)外，還有許多產(chǎn)品可以幫助識(shí)別具有臨床意義的前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。SelectMDx和ExoDx是基于尿液的測(cè)試，可分析特定基因產(chǎn)物并提供指示具有臨床意義的前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)的分?jǐn)?shù)。4K評(píng)分是一種基于血液的測(cè)試，可分析PSA分子的亞型、hk2生物標(biāo)志物和臨床因素以提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。前列腺穿刺活檢可以明確認(rèn)前列腺癌的診斷。它最常在TRUS指導(dǎo)下在門(mén)診環(huán)境（辦公室或手術(shù)中心）進(jìn)行局部麻醉。在活檢之前，通常建議灌腸。將超聲探頭插入直腸后，能夠看到前列腺，并獲得系統(tǒng)活檢，通常為12個(gè)樣本?；顧z針穿過(guò)直腸壁進(jìn)入前列腺。最近，多參數(shù)MRI的采用導(dǎo)致了一種稱(chēng)為MRI-Fusion活檢的新技術(shù)。在這種技術(shù)中，計(jì)算機(jī)軟件將MRI圖像疊加在實(shí)時(shí)TRUS圖像上。這使外科醫(yī)生能夠精確地對(duì)MRI上看到的任何可疑病變進(jìn)行采樣。2016年，Liss等人回顧了與前列腺活檢相關(guān)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)該手術(shù)的副作用和潛在并發(fā)癥的教育非常重要?；颊咴诨顧z前應(yīng)停止抗凝治療和非甾體抗炎藥?；顧z前后需要抗生素治療。AUA推薦使用氟喹諾酮類(lèi)或頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防。然而，當(dāng)?shù)貙?shí)踐和菌群的方案應(yīng)指導(dǎo)抗生素治療的選擇。患者還應(yīng)注意潛在的并發(fā)癥。前列腺活檢的另一種方法，即經(jīng)會(huì)陰入路，正被越來(lái)越廣泛地采用。超聲探頭仍然通過(guò)直腸插入以觀察前列腺，但活檢針通過(guò)會(huì)陰放置。這樣可以避免直腸壁被刺穿。研究表明，這種技術(shù)可降低膿毒癥的發(fā)生率。當(dāng)前列腺癌活檢結(jié)果呈陽(yáng)性時(shí)，該病理學(xué)和組織學(xué)以及PSA、DRE和影像學(xué)結(jié)果用于確定癌癥的等級(jí)和分期。這些信息對(duì)于識(shí)別擴(kuò)散/轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是必要的。?

神經(jīng)內(nèi)分泌前列腺癌(NeuroendocrineProstateCancer,NEPC)是一種高度惡性的前列腺癌亞型，對(duì)于患者的生存威脅極大。部分高危前列腺癌患者，在接受內(nèi)分泌治療后，病情會(huì)持續(xù)進(jìn)展至去勢(shì)抵抗型前列腺癌（CRPC）階段，同時(shí)會(huì)表現(xiàn)出神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床特點(diǎn)。還有一部分患者，則是在發(fā)病的初期，其前列腺癌病灶就伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的特征。一旦前列腺癌病灶轉(zhuǎn)化為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，患者病情快速進(jìn)展，目前臨床缺乏無(wú)有效治療手段。針對(duì)這一前列腺癌臨床治療中的重大難題，上海長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科前列腺癌診治團(tuán)隊(duì)目前正在開(kāi)展一項(xiàng)針對(duì)性的臨床研究：“利用免疫療法聯(lián)合抗血管靶向藥物，治療神經(jīng)內(nèi)分泌前列腺癌或者伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的晚期前列腺癌”。在此項(xiàng)研究中，會(huì)為經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)療法失敗的，伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的晚期前列腺癌患者提供新型免疫療法，同時(shí)聯(lián)合使用抗血管生成藥物。整個(gè)治療過(guò)程中，會(huì)有臨床醫(yī)生全程監(jiān)測(cè)入組患者的治療情況，搜集隨訪資料，評(píng)價(jià)治療效果及安全性。招募對(duì)象要求入組條件：（1）組織學(xué)確診的轉(zhuǎn)移性不可切除前列腺癌病例，伴神經(jīng)內(nèi)分泌化（經(jīng)免疫組化檢測(cè)至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物CgA，Syn或NSE表達(dá)陽(yáng)性），初始標(biāo)準(zhǔn)治療療效顯著低于預(yù)期；（2）既往標(biāo)準(zhǔn)治療失敗（或不耐受）后，新出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌分化的晚期前列腺癌患者。以上為部分主要標(biāo)準(zhǔn)，最終入組標(biāo)準(zhǔn)由研究醫(yī)生判斷，與臨床試驗(yàn)有關(guān)的具體信息請(qǐng)以受試者知情同意書(shū)為準(zhǔn)。。受試者福利：如果您自愿參加本研究并通過(guò)篩選符合條件，您將獲得：免費(fèi)的免疫聯(lián)合抗血管生成藥物治療；專(zhuān)業(yè)的隨訪，包括血清學(xué)、影像學(xué)隨訪，相關(guān)量表的評(píng)估，以及領(lǐng)域內(nèi)頂級(jí)專(zhuān)家的病情咨詢；交通和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼如果您符合以上條件，并希望了解更多關(guān)于本研究的信息，歡迎您與我們聯(lián)系。我們將為您提供詳細(xì)的試驗(yàn)方案和相關(guān)資料，以便您做出明智的決定。我們期待您的參與，共同為提高神經(jīng)內(nèi)分泌型前列腺癌的治療水平而努力！報(bào)名方式通過(guò)好大夫平臺(tái)聯(lián)系陰雷醫(yī)生，或線下至陰雷醫(yī)生專(zhuān)家門(mén)診報(bào)名。長(zhǎng)征醫(yī)院門(mén)診四樓8診區(qū)，每周二上午，周四全天。