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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 主要包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethralresectionoftheprostate，TURP)、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(transurethralincisionoftheprostate，TUIP)以及開放性前列腺摘除術(shù)。1、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)：TURP主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬對前列腺體積的限制。其最早為單極系統(tǒng)(monopolarTURP，M-TURP)，只能采用甘露醇山梨醇、葡萄糖、無菌蒸餾水等非電解質(zhì)液體作為沖洗液，不能使用生理鹽水。沖洗液可經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面切開的靜脈、膀胱周圍或腹膜后間隙吸收進(jìn)人血循環(huán)，從而導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，即經(jīng)尿道電切綜合征(TURsyndrome，TUR-S)，可有中心靜脈壓升高、血鈉降低、溶血、肺水腫、腦水腫、腎水腫等一系列表現(xiàn)，其發(fā)生率為0.8%~2.5%。產(chǎn)生TUR-S的危險因素包括術(shù)中出血多、手術(shù)時間長和前列腺體積大等。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁0.6%~1.5%，逆行射精65%~70%，膀胱頸攣縮2%~3.2%，尿道狹窄3.4%~4.1%，需要輸血的概率2%~4.4%，再手術(shù)率約0.5%。在M-TURP的基礎(chǔ)上改良，出現(xiàn)雙極等離子電切系統(tǒng)(BipolarTURP，B-TURP)。B-TURP的工作電極與回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，電流無須通過患者身體，能量被限制在主動極(activepole)與被動極(passivepole)之間，并不會通過人體到達(dá)皮膚。其獨特之處是必須通過雙極的方式在導(dǎo)電液體中產(chǎn)生效應(yīng)，用生理鹽水作為導(dǎo)電液體，且B-TURP只需要更低的能量/電壓。此外，循環(huán)的能量傳遞到鹽溶液，刺激鈉離子形成等離子體，分子在相對較低的電壓下很容易被裂解，從而產(chǎn)生切割效果。多項meta分析顯示，在術(shù)后近、遠(yuǎn)期有效性方面，B-TURP與M-TURP無明顯差異；在圍術(shù)期安全性方面B-TURP在輸血率、TUR-S發(fā)生率上均優(yōu)于M-TURP，并且住院時間更短，再手術(shù)率較M-TURP更低。2、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(TUIP)：TUIP是在前列腺5~7點切出1~2條深達(dá)外科包膜的縱形溝而并不切除整個尿道周圍增生的前列腺組織。這種術(shù)式于1969年開始應(yīng)用，主要適用于前列腺體積小于30ml，且無中葉增生的患者。meta分析顯示，TUIP治療后，患者下尿路癥狀的改善程度與TURP相似，Qmax雖然不及TURP，但較術(shù)前而言仍有明顯改善。與TURP相比，TUIP并發(fā)癥更少，出血及需要輸血的危險性降低，逆行射精發(fā)生率低，手術(shù)時間及住院時間縮短。但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)率較TURP高。目前EAU指南認(rèn)為，對于前列腺體積小于30ml且無中葉增生的患者，TUIP可以取代TURP的治療。3、開放性前列腺摘除術(shù)：最早的外科治療以開放的前列腺摘除手術(shù)為主，通常經(jīng)恥骨上、恥骨后人路，對增生的前列腺組織進(jìn)行剜除。但由于前列腺位置較深，顯露較困難又富于血供，所以手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，并發(fā)癥多。其主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石，或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。開放手術(shù)的出血量、輸血的概率、住院時間等高于TURP，而短期或長期的再手術(shù)率低于TURP。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁約1%，逆行射精約80%，膀胱頸攣縮約1.8%，尿道狹窄約2.6%。EAU指南認(rèn)為，對于＞80ml的前列腺。特別是在沒有雙極等離子系統(tǒng)或鈥激光等醫(yī)療設(shè)備的時候，開放手術(shù)是首選的手術(shù)方式。2022年02月06日
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1、外科治療的目的BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病，部分患者最終需要外科治療來解除LUTS及其對生活質(zhì)量的影響和所致的并發(fā)癥。2、適應(yīng)證具有中-重度LUTS并已明顯影響生活質(zhì)量的BPH患者可選擇外科治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時，建議采用外科治療：①反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留)；②反復(fù)血尿；③反復(fù)泌尿系感染；④膀胱結(jié)石；⑤繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。BPH患者合并腹股溝疝、嚴(yán)重的痔或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。膀胱憩室的存在并非絕對的手術(shù)指征，除非伴有復(fù)發(fā)性尿路感染或漸進(jìn)的膀胱功能障礙。殘余尿量的測定對BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價值，但因其重復(fù)測量的不穩(wěn)定性、個體間的差異及不能鑒別下尿路梗阻和膀胱收縮無力等因素，目前認(rèn)為不能確定可以作為手術(shù)指征的殘余尿量上限。但如果殘余尿明顯增多以致充溢性尿失禁的BPH患者應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。治療方式的選擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)師個人經(jīng)驗、患者的意見、前列腺的體積及患者的伴發(fā)疾病和全身狀況。3、治療方式BPH的外科治療包括經(jīng)典/改良的外科手術(shù)治療、激光治療以及其他治療方式。BPH治療效果主要反映在患者主觀癥狀(如IPSS)和客觀指標(biāo)(如Qmax)的改變。治療方法的評價則應(yīng)考慮治療效果，并發(fā)癥以及社會經(jīng)濟(jì)條件等綜合因素。外科治療方式包括經(jīng)典的外科手術(shù)方法、經(jīng)尿道前列腺激光切除/汽化/剜除手術(shù)、經(jīng)尿道雙極等離子前列腺增生剜除手術(shù)和其他治療方法。2022年02月06日221
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1、α受體阻滯劑聯(lián)合5α還原酶抑制劑。1)推薦意見α1受體阻滯劑聯(lián)合5α還原酶抑制劑聯(lián)合治療適用于有中一重度下尿路癥狀并且有前列腺增生進(jìn)展風(fēng)險的BPH患者。采用聯(lián)合治療前應(yīng)充分考慮具體患者BPH臨床進(jìn)展的危險性、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)狀況、聯(lián)合治療帶來的費用增長及不良反應(yīng)等。2)臨床療效目前已有多項關(guān)于α1受體阻滯劑與5α還原酶抑制劑聯(lián)合治療的前瞻性隨機(jī)對照研究，其中最為著名的是MTOPS研究和CombΑT研究。這些長期(1年以上)的研究結(jié)果證實了聯(lián)合治療在降低前列腺增生臨床進(jìn)展風(fēng)險方面優(yōu)于任何一種單獨藥物治療，在LUTS及Qmax的改善方面有更好的療效，而且與α1受體阻滯劑相比，聯(lián)合治療可以降低患者急性尿潴留或BPH需要接受手術(shù)治療的風(fēng)險。在縮小前列腺體積方面，聯(lián)合治療與5α還原酶抑制劑效果相似。CombΑT研究數(shù)據(jù)顯示：前列腺體積≥30ml和PSΑ≥1.5ng/ml提示良性前列腺增生有較高進(jìn)展風(fēng)險，應(yīng)長期聯(lián)合使用度他雄胺和坦索羅辛治療。在所有亞組中，聯(lián)合治療48個月較單用坦索羅辛均可明顯改善IPSS；與單用度他雄胺相比，聯(lián)合治療在前列腺基線體積＜60ml，PS?。?ng/ml的患者中效果更好，而在前列腺體積≥60ml，PSΑ≥4ng/ml的患者中，單用度他雄胺和聯(lián)合治療療效相仿。在MTOPS研究中，多沙唑嗪和非那雄胺聯(lián)合治療可使IPSS進(jìn)展的風(fēng)險降低66%，相比之下，多沙唑嗪單藥治療可降低39%，而非那雄胺單藥治療可降低34%。聯(lián)合治療或非那雄胺單藥治療也可降低尿潴留和BPH相關(guān)手術(shù)的風(fēng)險。聯(lián)合治療時患者可能面臨α1受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑所造成的不良反應(yīng)，總的不良反應(yīng)發(fā)生率高于單獨藥物治療。2、α1受體阻滯劑聯(lián)合M受體拮抗劑：α1受體阻滯劑和M受體拮抗劑聯(lián)合治療BPH的下尿路癥狀，既改善排尿期癥狀，又緩解儲尿期癥狀，從而提高治療效果。1)推薦意見以儲尿期癥狀為主的中-重度LUTS患者可以聯(lián)合α1受體阻滯劑和M受體拮抗劑進(jìn)行治療。聯(lián)合治療方案有兩種：先應(yīng)用α1受體阻滯劑，如果儲尿期癥狀改善不明顯時再加用M受體拮抗劑，或者同時應(yīng)用α1受體阻滯劑和M受體拮抗劑。聯(lián)合治療前后必須監(jiān)測殘余尿量的變化。2)臨床療效α1受體阻滯劑能緩解BPH患者中79%的排尿期癥狀，但僅能緩解34%的儲尿期癥狀。α1受體阻滯劑治療BPH患者LUTS4~6周時，如果儲尿期癥狀改善不明顯，加用M受體拮抗劑能夠顯著改善尿急、尿頻、夜尿等癥狀，不增加急性尿潴留發(fā)生率。目前多數(shù)研究中聯(lián)合治療療程為4~12周。有研究顯示，α1受體阻滯劑與M受體拮抗劑聯(lián)合治療的療效明顯優(yōu)于α1受體阻滯劑單獨應(yīng)用。TIMES研究表明，托特羅定聯(lián)合坦索羅辛治療男性BPH患者12周，可以顯著改善IPSS，降低尿急次數(shù)、夜尿次數(shù)和急迫性尿失禁次數(shù)等。尤其是前列腺體積＞29ml和血清PS?。?.3ng/ml的BPH患者，聯(lián)合治療相比單獨藥物治療更有優(yōu)勢。α1受體阻滯劑與M受體拮抗劑聯(lián)合治療時，可能出現(xiàn)兩類藥物各自的不良反應(yīng)，但是不會導(dǎo)致有臨床意義的殘余尿量增加(6~24ml)，不顯著影響Qmax。對于有急性尿潴留史、殘余尿量＞150ml的BPH患者，M受體拮抗劑應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。3、α1受體阻滯劑聯(lián)合PDE-5抑制劑1)推薦意見對伴有陰莖勃起功能障礙和中-重度LUTS的BPH患者聯(lián)用α1受體阻滯劑和PDE-5抑制劑，可以同時改善LUTS癥狀和勃起功能。但聯(lián)合使用非高選擇性α1受體阻滯劑(多沙唑嗪或特拉唑嗪)時，需警惕直立性低血壓的發(fā)生注意不同藥物服用間隔時間，并減少PDE-5抑制劑的用量。2)臨床療效metα分析PDE-5抑制劑和α1受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用的5個RCT研究結(jié)果(2個采用他達(dá)拉菲20mg，2個采用西地那非25mg，1個采用伐地那非20mg)，顯示與單用α1受體阻滯劑相比，聯(lián)合應(yīng)用能明顯改善IPSS，IIEF評分和Qmax。但仍需要更多研究以明確PDE-5抑制劑和α1受體阻滯劑聯(lián)合治療BPH的作用。4、5α還原酶抑制劑聯(lián)合PDE-5抑制劑1)推薦意見伴有陰莖勃起功能障礙的中一重度LUTS患者可以聯(lián)用5α還原酶抑制劑和PDE-5抑制劑，藥物耐受性良好。2)臨床療效聯(lián)合用藥可明顯改善IPSS(儲尿和排尿)和生活質(zhì)量指數(shù)，耐受性良好，多數(shù)不良事件為輕度/中度。2022年02月06日522
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱逼尿肌表達(dá)β3受體，后者興奮后可以導(dǎo)致逼尿肌舒張。米拉貝隆是首個被FDA批準(zhǔn)的用于治療OAB的β3受體激動劑，可選擇性激動膀胱的β3腎上腺素能受體，使逼尿肌舒張，增加儲尿容量和排尿間隔，不影響膀胱排空，不易造成急性尿潴留。與安慰劑相比，它可以顯著改善患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁癥狀。目前尚缺乏β3受體激動劑治療前列腺增生合并OAB患者的高質(zhì)量臨床研究。Ichihara等報道針對經(jīng)坦索洛辛單藥治療后仍有OAB癥狀的BPH患者，相比繼續(xù)單藥治療，采用坦索羅辛聯(lián)合米拉貝隆治療8周可改善OABSS、IPSS和各個單一癥狀評分，但聯(lián)合用藥組的Qmax改善較單用坦索羅辛低，殘余尿有所增加。常見不良反應(yīng)包括高血壓、頭痛及鼻咽炎。米拉貝隆禁用于未控制的嚴(yán)重高血壓患者[收縮壓＞180mmHg，和(或)舒張壓＞110mmHg]，服藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓。2022年02月06日1362
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 作用機(jī)制：磷酸二酯酶5抑制劑(PDE-5Is)增加細(xì)胞內(nèi)單磷酸環(huán)自苷，從而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌張力。一氧化氮和磷酸二酯酶5(PDE-5)也可能改變脊髓的反射通路和尿道、前列腺或膀胱的神經(jīng)傳遞。目前在歐洲國家批準(zhǔn)他達(dá)拉菲5mg，每日1次，用于男性LUTS治療。幾項隨機(jī)對照研究表明，服用PDE-5Is可減少IPSS、儲尿和排尿期LUTS，改善生活質(zhì)量。然而，在大多數(shù)報道中，與安慰劑相比，患者的Qmax改變沒有顯著差異，且在meta分析中，發(fā)現(xiàn)PDE-5Is雖然可以改善IPSS和國際勃起功能評分(internationalindexoferectilefunction，IIEF)，但不能改善Qmax。但有關(guān)單獨應(yīng)用PDE-5Is治療BPH的研究觀察期多在3個月之內(nèi)，亦無其與控制前列腺體積和疾病進(jìn)展的相關(guān)報道，因此，PDE-5Is遠(yuǎn)期療效尚待研究。近期有不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死(＜3個月)或卒中(＜6個月)心功能不全、低血壓、血壓控制不佳，或明顯的肝或腎功能不全的患者不能服用該藥。2022年02月06日628
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱逼尿肌中毒堿(M)受體以M2和M3亞型為主，其中M2亞型較多，但M3亞型在健康人膀胱收縮功能上更為重要。M受體拮抗劑通過阻斷M受體興奮性，緩解逼尿肌過度興奮降低膀胱敏感性，從而改善BPH患者的儲尿期癥狀。目前國內(nèi)常用的針對M2和M3受體的非選擇性M受體拮抗劑為托特羅定、奧西布寧等，選擇性M3受體拮抗劑主要有索利那新。BPH患者以儲尿期癥狀為主時，M受體拮抗劑可以單獨應(yīng)用。治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密隨訪殘余尿量的變化。M受體拮抗劑可以改善BPH手術(shù)后的儲尿期癥狀，但是目前缺乏大樣本研究的支持。M受體拮抗劑的不良反應(yīng)包括口干、頭暈、便秘、排尿困難和視物模糊等，多發(fā)生在用藥2周內(nèi)和年齡＞66歲的患者，與分布在其他不同器官受體的亞型有關(guān)，選擇性M受體拮抗劑不良反應(yīng)相對較少。歐美多數(shù)研究顯示殘余尿量＞200ml時M受體拮抗劑應(yīng)慎重應(yīng)用，逼尿肌收縮無力時不能應(yīng)用。尿潴留、胃潴留、閉角型青光眼及對M受體拮抗劑過敏者禁用。2022年02月06日725
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 BPH患者藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標(biāo)。1、α受體阻滯劑的作用機(jī)制和尿路選擇性α受體在體內(nèi)有廣泛的分布，不同組織器官含有的α受體亞型有所差異。膀胱頸及前列腺腺體內(nèi)以α1Α亞型為主，而膀胱肌層以α1D亞型為主，α1B亞型主要分布在血管壁上。α受體阻滯劑通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用，同時可以緩解儲尿期的膀胱刺激癥狀。根據(jù)尿路選擇性可將α受體阻滯劑分為非選擇性α受體阻滯劑(酚芐明)、選擇性α1受體阻滯劑(多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪)、高選擇性α1受體阻滯劑(坦索羅辛α1Α>α1D>α1B，萘哌地爾α1D>α1Α>α1B，賽洛多辛α1Α>α1D>α1B)。α受體阻滯劑臨床用于治療BPH引起的LUTS始于20世紀(jì)70年代，最初采用的非選擇性α受體阻滯劑(酚芐明)具有明顯的不良反應(yīng)，因而難以被患者接受，目前臨床應(yīng)用的藥物主要為選擇性及高選擇性α1受體阻滯劑。2、臨床療效Djavan和Marberger的meta分析結(jié)果顯示：與安慰劑相比，各種α1受體阻滯劑能顯著改善患者的癥狀，使癥狀評分平均改善30%~40%、Qmax提高16%~25%。α1受體阻滯劑治療后數(shù)小時至數(shù)天即可改善癥狀，但采用IPSS評估癥狀改善應(yīng)在用藥4~6周后進(jìn)行。連續(xù)使用α1受體阻滯劑1個月無明顯癥狀改善時，可以考慮更改劑量或選用不同類型α受體阻滯劑。MTOPS和CombΑT研究證實長期單獨使用α1受體阻滯劑也能夠維持穩(wěn)定的療效α1受體阻滯劑不影響前列腺體積和血清PSΑ水平，不能減少急性尿潴留的發(fā)生。但是急性尿潴留BPH患者接受α1受體阻劑治療后成功拔除導(dǎo)尿管的機(jī)會明顯高于安慰劑治療。年齡不影響α受體阻滯劑的療效[6。在短期(1年內(nèi))的研究中，BPH患者的基線前列腺體積不影響α1受體阻滯劑的療效，但在長期的研究中α1受體阻劑似乎對前列腺體積<40ml的患者更有效。目前不同種類α1受體阻滯劑間的直接對照研究較少，美國泌尿外科學(xué)會BPH診治指南制定委員會采用特殊的Bayesian技術(shù)進(jìn)行總結(jié)的結(jié)果顯示，在劑量相當(dāng)?shù)那疤嵯拢鞣Nα受體阻滯劑的臨床療效相近，副作用有一定的不同。與非高選擇性α1受體阻帶劑相比，坦索羅辛、賽洛多辛引起心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，但是異常射精的發(fā)生率相對較高。3、不良反應(yīng)α1受體亞型的選擇性和藥代動力學(xué)等因素影響藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。常見不良反應(yīng)包括頭暈、頭痛、乏力、困倦、體位性低血壓、異常射精等。直立性低血壓更容易發(fā)生在老年、伴有心血管疾病或同時服用血管活性藥物的患者中。服用α1受體阻滯劑的患者接受白內(nèi)障手術(shù)時可能出現(xiàn)虹膜松弛綜合征(intraoperativefloppyirissyndrome,IFIS)因此，建議在白內(nèi)障手術(shù)前停用α1受體阻滯劑，但是術(shù)前多久停藥尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。2022年02月06日850
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雷小光副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 為了改善生活質(zhì)量，帕金森病人如果同時存在明確診斷的前列腺增生，有時候是需要進(jìn)行前列腺手術(shù)治療的。 目前而言，有帕金森病已經(jīng)不是經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)的禁忌癥了，但是正如之前所述，由于帕金森病和前列腺增生，都會引起排尿的問題，要仔細(xì)區(qū)別，還是要去泌尿外科做好尿動力學(xué)檢查。 前列腺增生vs排尿問題 前列腺增生手術(shù)前應(yīng)該關(guān)注病人的尿道括約肌功能。對于能夠控制尿道括約肌的患者來說，前列腺術(shù)后發(fā)生尿失禁的可能性較小，但如果前列腺手術(shù)前帕金森病人就已經(jīng)不能控制尿道括約肌了，那么手術(shù)后發(fā)生尿失禁的可能性就很大。 因此，對于帕金森病人來說，對于尿道括約肌功能的檢查，就很重要。推薦前列腺切除術(shù)前進(jìn)行括約肌肌電圖檢查評估。 研究顯示，在同時診斷帕金森病和前列腺增生的病人中，進(jìn)行前列腺切除術(shù)，術(shù)后排尿恢復(fù)的病人比例大約是6-7成，不過這不是大規(guī)模研究的數(shù)據(jù)，須謹(jǐn)慎看待。 除此以外，研究顯示多系統(tǒng)萎縮的尿失禁問題不能通過前列腺手術(shù)獲得改善，因此如果雖然具有帕金森綜合征，但如果診斷更加懷疑是多系統(tǒng)萎縮，那么就不應(yīng)該考慮前列腺手術(shù)。另外，從尿動力學(xué)檢查中是區(qū)別多系統(tǒng)萎縮和帕金森病是困難的，不過括約肌肌電圖會給出一些幫助。 多系統(tǒng)萎縮，是哪些系統(tǒng)出了問題 患者需要知道的重要知識 除了手術(shù)以外，藥物治療和尿管導(dǎo)尿也應(yīng)該作為和手術(shù)一起考慮的選項。 總結(jié)一下，帕金森?。ɑ蛘吲两鹕C合征）患者要做前列腺切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)該： 1. 做尿動力學(xué)檢查 2. 做括約肌功能評估 3. 確定帕金森病的診斷 4. 泌尿外科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該共同商討應(yīng)對策略 參考資料： Sakakibara R, Panicker J, Finazzi-Agro E, Iacovelli V, Bruschini H; Parkinson's Disease Subcomittee, The Neurourology Promotion Committee in The International Continence Society. A guideline for the management of bladder dysfunction in Parkinson's disease and other gait disorders. Neurourol Urodyn. 2016 Jun;35(5):551-63.2022年01月19日435
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張家華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 泌尿外科 ??今天是2021年最后一天，我到病房查房。問診加拿大華裔患者萬先生。 我說：昨天拔管后感覺如何？他說：感覺很好，排尿很通暢，有點淡血尿。 我說：這是康復(fù)過程的正?，F(xiàn)象，一般創(chuàng)面上皮每天生長0.5～1.0毫米，兩個月才能完全恢復(fù)。給你復(fù)查平均尿流率14毫升/秒，達(dá)到小伙子的水平（正常人＞10毫升/秒）。你可以出院了。 萬先生說：今天輸完液，我就出院。 我說：祝賀你手術(shù)順利！也祝你新年快樂！ ??萬先生是加拿大溫哥華的華裔，因為排尿困難，夜尿3次，慕名前來我的工作室診治。檢查發(fā)現(xiàn)前列腺重度增生，彩超檢測前列腺64克，尿動力檢查，殘余尿200毫升。于2021年12月28日，在“硬膜外麻醉+腰麻”下，行我們發(fā)明的獨創(chuàng)性新手術(shù)“經(jīng)尿道保留尿道前壁前列腺剜除粉碎術(shù)”，術(shù)中判斷前列腺增生約100克，手術(shù)非常順利，歷時60分鐘，出血量僅僅20毫升。術(shù)后留置F22導(dǎo)尿管兩天，昨天拔管。患者排尿通暢，夜尿1次，復(fù)查殘余尿0毫升（術(shù)前殘余尿200毫升）。癥狀和復(fù)查結(jié)果都達(dá)到了正常人水平。 ??前列腺增生微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），綠激光前列腺汽化術(shù)，等離子或者鈥激光前列腺剜除術(shù)。這些手術(shù)存在兩大問題，一是前列腺殘留或者膀胱頸攣縮，需要再次手術(shù)（甚至2～10次失?。欢乔傲邢偈中g(shù)后尿失禁，這也是患者和醫(yī)生最怕的并發(fā)癥。 等離子或鈥激光前列腺剜除術(shù)能夠很好地避免前列腺殘留復(fù)發(fā)引起的再次手術(shù)，但是不能避免膀胱頸攣縮導(dǎo)致的再次手術(shù)；而TURP和綠激光前列腺手術(shù)，再次手術(shù)率高達(dá)14.8%～17.6%（包括前列腺殘留復(fù)發(fā)和膀胱頸攣縮）。而且這些手術(shù)術(shù)式都不能避免尿失禁，約1%～2%患者術(shù)后發(fā)生永久性尿失禁，而各種剜除術(shù)暫時性尿失禁更是高達(dá)12～48%。由于具體到每個患者，無法預(yù)測尿失禁能不能回恢復(fù)，所以患者和醫(yī)生都非常懼怕尿失禁包括暫時性尿失禁這個并發(fā)癥。這也是一個國際難題。 有鑒于此，張家華教授于2000年提出尿控新理論，分析認(rèn)為增生前列腺壓迫正常前列腺組織，形成外科包膜。手術(shù)剜除增生的前列腺后，外科包膜形成的前列腺窩壓力奏降，功能尿道阻力下降，就可能發(fā)生暫時性尿失禁，尤其是巨大前列腺增生更是如此。術(shù)后前列腺窩慢慢收縮，重新形成壓力正常尿道。在次過程中，如果功能尿道發(fā)生疤痕，形成纖維化，或者前列腺窩收縮不好，壓力沒有回升，就可能發(fā)生永久性尿失禁。根據(jù)這個原理，2009年張家華教授設(shè)計了與國際接軌前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究——原創(chuàng)性新手術(shù)“經(jīng)尿道保留尿道前壁前列腺剜除術(shù)”，保留11點位～1點位尿道前壁，保持前列腺窩一定壓力，以預(yù)防尿失禁發(fā)生。經(jīng)過近1000例手術(shù)驗證，暫時性尿失禁由12～48%下降為6%，沒有永久性尿失禁發(fā)生，一舉攻克了這一世界難題。 而且，對于暫時性尿失禁，設(shè)計了一整套促進(jìn)患者康復(fù)方法。一，術(shù)后尿失禁患者，前列腺按摩，促進(jìn)前列腺窩收縮，增加功能尿道阻力，緩解尿失禁。我們一個武漢患者彭先生，按摩立竿見影，當(dāng)天晚上尿失禁緩解。此次斯坦福教授謝先生，按摩三天，尿失禁完全消失（圖二，患者感謝張家華工作室團(tuán)隊）。一般患者都在一周左右尿失禁緩解。二、口服鹽酸米多君片，增加功能尿道壓力；口服酒石酸托特羅定膠囊，降低膀胱逼尿肌壓力。三、熱水坐浴和提肛運動，增強(qiáng)尿道外括約肌壓力。多管齊下，使暫時性尿失禁盡快恢復(fù)。所以，你不用擔(dān)心尿失禁，患了前列腺增生，就來張家華前列腺尿道外科工作室！ 此外，這次研究的副產(chǎn)品，就是獨創(chuàng)的新手術(shù)還避免了膀胱頸攣縮發(fā)生，后者也是一個國際難題，再次手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)30～40%，往往多次手術(shù)都不能奏效。進(jìn)一步給前列腺增生患者帶來福音！2022年12月31日522
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