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勞偉華主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒泌尿外科 大家好，我是老醫(yī)生經(jīng)翅有家長(zhǎng)問(wèn)小孩子為什么會(huì)有疝氣就是小腸氣或者說(shuō)會(huì)有鞘膜積液呢，其實(shí)我們來(lái)簡(jiǎn)單的。 舉例子說(shuō)明一下就可以了，好像一個(gè)出生以后，我們每個(gè)人呢，腹股溝兩邊呢，都會(huì)各有一個(gè)悄悄to一般來(lái)說(shuō)呢，正常的孩子呢，這個(gè)跳窗圖呢，都應(yīng)該是已經(jīng)閉合起來(lái)的了，但是呢，有一部分的孩子呢，因?yàn)槟承┰驅(qū)е逻@個(gè)鞘狀突沒(méi)有B好進(jìn)而呢，這就是類(lèi)似一個(gè)口袋一樣，它這個(gè)口袋的口子松了。 它這個(gè)口袋的口子比較小的時(shí)候呢，他就只能是有一些液體，從這個(gè)口口子留到下面袋子里面去，這樣子呢，形成了鞘膜積液，當(dāng)這個(gè)口子比較大的時(shí)候呢，它就能夠有些產(chǎn)子，能夠從這個(gè)口子往下面跑。 那就形成了一個(gè)疝氣，也就是小腸氣。 那如果是鞘膜積液或者疝氣手術(shù)其實(shí)很簡(jiǎn)單，主要就是用一根線(xiàn)把這個(gè)口子扎起來(lái)，讓水或者產(chǎn)子，不會(huì)再掉到下面去了。2020年12月29日
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2018年11月22日9033
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勞偉華主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒泌尿外科 一、概述在胚胎發(fā)育的早期，下腹部腹膜形成一突起進(jìn)入腹股溝并伸延至陰囊底部，稱(chēng)為鞘狀突管，鞘狀突管閉塞過(guò)程可能出現(xiàn)異常，使睪丸鞘膜腔與腹腔之間有不同程度的溝通，腹腔液經(jīng)閉合異常的鞘狀突管在某一水平上積聚，即為臨床所見(jiàn)的鞘膜積液（hydrocele）。鞘膜積液的類(lèi)型與鞘狀突管的閉塞有密切關(guān)系，依鞘膜積液所在部位分為：睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液、睪丸精索鞘膜積液、交通性鞘膜積液。足月男嬰睪丸鞘膜積液的發(fā)病率為6%。二、病因胎兒早期睪丸在腹膜后，在妊娠7～9月時(shí)，睪丸引帶延伸入陰囊，引導(dǎo)睪丸以及鞘狀突到達(dá)它們的最終位置．這一過(guò)程同雄激素的刺激、足夠的終末受體以及生殖股神經(jīng)有關(guān)。其經(jīng)腹股溝管下降進(jìn)入陰囊，附著于睪丸的腹膜也隨之下降形成腹膜鞘突。出生后從內(nèi)環(huán)至睪丸方整段精索部分的鞘突逐漸萎縮閉合。在大約90%的嬰兒中，鞘狀突會(huì)自然閉塞退化，殘留的同睪丸相連的一小部分，即鞘膜。鞘狀突的閉合情況，會(huì)導(dǎo)致各種腹股溝管的異常。鞘突在不同部位閉合不全，又可形成各種類(lèi)型四鞘膜積液。鞘膜積液分為四個(gè)類(lèi)型：睪丸鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸精索鞘膜積液和交通性鞘膜積液。其中睪丸鞘膜積液最為常見(jiàn)。三、病理及分型鞘膜積液的基本改變是鞘膜的分泌增多或吸收障礙。鞘突管直徑一般在2mm左右，位于精索前內(nèi)側(cè)。原發(fā)性鞘膜積液的病因不清楚。Allen和Rinker發(fā)現(xiàn)某些原發(fā)性鞘膜積液的鞘膜漿膜下淋巴叢缺如，僅有少許殘余的深淋巴叢，認(rèn)為是先天性鞘膜組織發(fā)育異常所致。鞘膜的淋巴系統(tǒng)發(fā)育較晚，在鞘膜的淋巴組織尚未發(fā)育完善前腹膜鞘狀突過(guò)早閉合，則鞘膜囊分泌的液體不能吸收，即積聚于鞘膜囊內(nèi)，形成先天性鞘膜積液。待淋巴系統(tǒng)發(fā)育完善后多能自行吸收。病理檢查常顯示部分鞘膜增厚，有慢性炎性反應(yīng)，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與慢性炎癥有關(guān)。原發(fā)性非感染性鞘膜積液為滲出液，其色呈淡黃色，清亮透明，似血清。四、臨床表現(xiàn)（一）見(jiàn)于小兒各年齡組，以新生兒和嬰幼兒為多，絕大多數(shù)為男孩。（二）一般無(wú)全身情況。陰囊或腹股溝部可見(jiàn)梨形或橢圓形腫塊，邊界清楚，無(wú)明顯柄蒂進(jìn)入腹腔。如為交通性鞘膜積液，則腫塊大小可隨體位的改變而改變。少量積液可無(wú)癥狀；若積液巨大，則有陰囊下墜不適，或排尿障礙（三） 腫塊呈囊性，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。五、圍產(chǎn)胎兒的超聲診斷產(chǎn)前B超有可能發(fā)現(xiàn)陰囊一囊性包塊。Pretorius DH等對(duì)123例胎兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有19例胎兒有鞘膜積液，14例在出生后隨訪(fǎng)均自然恢復(fù)正常，1例為持續(xù)的鞘膜積液，另外有4例失訪(fǎng)。根據(jù)結(jié)果認(rèn)為，鞘膜積液相對(duì)來(lái)說(shuō)是一個(gè)在孕晚期胎兒的常見(jiàn)問(wèn)題，給準(zhǔn)父母的意見(jiàn)是在排除其他異常出生后的再確認(rèn)，鞘膜積液本身是一個(gè)可以自然緩解的生理現(xiàn)象。但需要與胎兒疝和其它囊腫性疾病相鑒別。六、臨床診斷和鑒別診斷（一）陰囊內(nèi)有囊性腫塊。（二）體檢可見(jiàn)一側(cè)睪丸鞘膜積液呈球形或卵圓形，表面光滑，有彈性和囊樣感、無(wú)壓痛，觸不到睪丸和附睪。（三）精索囊腫常位于腹股溝或睪丸上方，積液的鞘膜囊與睪丸有明顯分界，牽拉精索隨之下移。（四）睪丸、精索鞘膜積液時(shí)陰囊有梨形腫物，睪丸亦觸不清。（五）交通性鞘膜積液，站立位時(shí)陰囊腫大，臥位時(shí)積液流入腹腔，鞘膜囊縮小或消失，睪丸可觸及。（六）腫塊透光試驗(yàn)陽(yáng)性。（七）B超檢查可見(jiàn)腫塊呈液性暗區(qū)。鑒別診斷（一） 睪丸腫瘤 睪丸腫瘤為實(shí)質(zhì)性腫塊、質(zhì)地堅(jiān)硬?；紓?cè)睪丸有沉重感，透光試驗(yàn)陰性。B超有助于診斷。（二） 腹股溝斜疝 腹股溝斜疝的腫大包塊上極邊緣不清，在臥位時(shí)腫塊可回納，咳嗽時(shí)內(nèi)環(huán)處有沖擊感，透光試驗(yàn)陰性。B超有助于診斷。七、治療（一）手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)年齡：部分鞘膜積液在1歲前可自行吸收，因此鞘膜積液如體積不大，張力不高，特別是一歲以?xún)?nèi)小兒，一般不急于手術(shù)治療。一般1歲后手術(shù)治療。其中，非交通性睪丸鞘膜積液不會(huì)因活動(dòng)而出現(xiàn)改變形狀，并可在出生后12個(gè)月內(nèi)自發(fā)逐漸退化。而超過(guò)12個(gè)月的持續(xù)性鞘膜積液可伴發(fā)腹股溝疝或開(kāi)放性鞘狀突，需要手術(shù)治療。而年長(zhǎng)兒的鞘膜積液偶爾可在創(chuàng)傷、感染或出現(xiàn)影響睪丸的腫瘤后發(fā)生。所以手術(shù)的必須的。對(duì)于張力較高的，可能會(huì)對(duì)睪丸的血液循環(huán)造成影響，對(duì)睪丸實(shí)質(zhì)造成壓力，增加陰囊內(nèi)溫度，從而影響睪丸的形態(tài)和功能，導(dǎo)致睪丸萎縮，故應(yīng)適當(dāng)提前手術(shù)。（二）手術(shù)方法鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。不主張針刺抽液、局部注藥，也不主張行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或鞘膜切除術(shù)。小兒鞘膜積液幾乎都能找到未閉的鞘狀突管。閉合程度差者鞘突管呈白色疝囊樣改變, 剪開(kāi)白色囊樣組織, 見(jiàn)一明顯空腔與腹腔相通，類(lèi)似腹股溝斜疝。另有部分鞘突管較透亮, 內(nèi)有液體, 與囊腫不相通, 擠壓后鞘突管內(nèi)液體減少, 考慮液體流入腹腔, 為鞘狀管未閉所致。一部分呈現(xiàn)白色細(xì)小的纖維索改變。八、并發(fā)癥及預(yù)后（一）術(shù)中損傷周?chē)M織，包括：輸精管、精索。（二）睪丸組織疏松，故手術(shù)后可能出現(xiàn)陰囊血腫、感染、疼痛。必要時(shí)于陰囊底部置引流條。（三）鞘狀突結(jié)扎欠牢固，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。（四）注射療法：文獻(xiàn)有提出多種注射療法，盡管臨床上有一定的效果，但因?yàn)橹委煵划?dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥可使輸精管及精索組織廣泛粘連，因此作者認(rèn)為應(yīng)該棄用這類(lèi)方法。如平陽(yáng)霉素是一種抗生素類(lèi)廣譜抗腫瘤藥物, 可使增生迅速的血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞繼而發(fā)生血管栓塞, 較硬化劑溫和不致發(fā)生廣泛壞死, 同時(shí)還可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞增生并通過(guò)化學(xué)刺激作用而促進(jìn)纖維化，如此必然造成廣泛粘連、硬結(jié)形成等并發(fā)癥，導(dǎo)致后續(xù)處理困難，因此，注射治療弊大于利。2010年10月06日49914
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