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諸林峰主治醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 泌尿外科 導(dǎo)語(yǔ)有些家長(zhǎng)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)自己兒子的“蛋蛋”兩邊不一樣大，小孩子也沒(méi)有什么不舒服。出現(xiàn)這種情況，需要懷疑小兒鞘膜積液、腹股溝斜疝、睪丸腫瘤等。本文中，我將為大家介紹一下“兒童鞘膜積液”的一些常識(shí)。一什么樣的情況需要懷疑“小兒鞘膜積液”呢？ 這個(gè)問(wèn)題，我們可以換個(gè)說(shuō)法，就是“小兒鞘膜積液會(huì)有怎么樣的臨床表現(xiàn)”。鞘膜積液可見(jiàn)于各個(gè)年齡期的兒童，絕大多數(shù)是男孩，少數(shù)女孩也會(huì)有，但是男孩女孩的臨床表現(xiàn)稍有差別。如男孩發(fā)生鞘膜積液，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)、腹股溝或陰囊出現(xiàn)腫塊（即腹股溝處會(huì)鼓起一個(gè)包，或者陰囊會(huì)變大）。大部分腫塊大小不會(huì)變化，小部分腫塊大小會(huì)因?yàn)橐恍┮蛩匕l(fā)生變化，比如經(jīng)過(guò)一晚上睡覺(jué)后，第二天醒來(lái)會(huì)發(fā)現(xiàn)腫塊有所縮小。如女孩發(fā)生鞘膜積液，會(huì)在一側(cè)或者雙側(cè)腹股溝處出現(xiàn)腫塊，女孩的鞘膜積液還有個(gè)特別的名稱，叫“Nuck囊腫”。二 為什么會(huì)發(fā)生這類疾病？ 這部分知識(shí)涉及胚胎學(xué)，很枯燥，理解起來(lái)可能稍有難度，我會(huì)盡量用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言配合圖片為大家介紹。（家長(zhǎng)朋友們可以選擇性學(xué)習(xí)）在人體的腹股溝區(qū)有個(gè)管道，叫做腹股溝管，它連接著腹腔和陰囊。男寶寶在娘胎里時(shí)，睪丸最初是在胎兒的腹中，隨著胎兒的發(fā)育，睪丸會(huì)從腹股溝管下降到陰囊內(nèi)。這個(gè)時(shí)候，腹膜會(huì)形成一個(gè)突起，跟隨睪丸一起從腹股溝管下降到陰囊，這個(gè)“突起”的學(xué)名叫“腹膜鞘狀突”（如圖）。這個(gè)腹膜鞘狀突在胎兒出生前，會(huì)從兩端向中間逐漸閉鎖。上述知識(shí)可以簡(jiǎn)單的理解為（簡(jiǎn)單版）：小孩在娘胎里時(shí)，肚子和陰囊中間有個(gè)管道相連，這個(gè)管道叫做“腹股溝管”，管道內(nèi)層叫“腹膜鞘狀突”，生出來(lái)之后，這個(gè)管道內(nèi)層應(yīng)該從兩端向中間逐漸閉鎖。不難理解，腹膜鞘狀突與腹腔是相通的，如果它沒(méi)有閉鎖或者閉鎖不完全，腹腔中的東西（積液、腸子等）就會(huì)跑到鞘狀突里面。當(dāng)腹腔中的積液進(jìn)入到?jīng)]有閉鎖的鞘狀突中，就形成了“鞘膜積液”；如果腸子進(jìn)入到?jīng)]有閉鎖的鞘狀突中，就形成了“腹股溝斜疝”。所以，鞘膜積液的發(fā)病原因，用通俗的語(yǔ)言簡(jiǎn)單概括一下就是：管道沒(méi)閉牢，水從肚子里流進(jìn)了管道里，形成了一個(gè)包。（以上講解僅供非專業(yè)人士參考，如需更詳盡的，請(qǐng)參閱教科書）三 “小兒鞘膜積液”該怎么辦？ 根據(jù)以上知識(shí)，我們了解到了“什么是小兒鞘膜積液”，以及它的發(fā)生機(jī)制。那么，接下去就是家長(zhǎng)朋友們共同關(guān)注的問(wèn)題了——“需不需要治療”、“如何治療”。一般而言，1周歲以內(nèi)的小朋友，腹膜鞘狀突還有閉鎖的可能，就是說(shuō)，鞘膜積液還有自行消退的機(jī)會(huì)。所以如果鞘膜積液體積不大、張力不高（摸上去軟軟的），可以先觀察，等到1周歲以后如果還沒(méi)消失，那自愈的可能性就很低了，建議來(lái)醫(yī)院看，必要時(shí)手術(shù)治療。如果鞘膜積液張力較高（摸上去硬硬的），可能會(huì)影響到睪丸的血液循環(huán)，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致睪丸萎縮，這種情況，建議手術(shù)時(shí)間提早些。小結(jié)一下：鞘膜積液的“出路”只有兩條：1、自愈；2、手術(shù)治療。那么，這個(gè)手術(shù)是怎么做的呢？小孩子多大的時(shí)候適合做？傷口大不大？用什么麻醉方法？小兒鞘膜積液目前國(guó)際上公認(rèn)的手術(shù)方式為鞘狀突管結(jié)扎術(shù)，該手術(shù)方式很成熟，也是常規(guī)的門診手術(shù)，大部分符合門診手術(shù)條件的兒童，都可以去預(yù)約，手術(shù)當(dāng)天做完就能回家。麻醉方式是半身麻醉（骶管阻滯麻醉），同時(shí)給小孩子用鎮(zhèn)靜藥使其睡著。一般小孩子1周歲以后都可以進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)切口一般選擇在兩側(cè)下腹部（見(jiàn)圖），一般在穿內(nèi)褲、系皮帶的高度，手術(shù)切口長(zhǎng)約1-2cm，而且是順著皮膚紋理的方向，采用美容皮內(nèi)縫合技術(shù)，只要不是疤痕體質(zhì)，等到小朋友長(zhǎng)大了，不仔細(xì)看還很難發(fā)現(xiàn)疤痕。手術(shù)原理：從切口進(jìn)去找到腹股溝管，在腹股溝管內(nèi)找到精索，把未閉鎖的鞘狀突管從精索表面分離出來(lái)，將鞘狀突管結(jié)扎。小知識(shí)鞘膜積液還可以分為“精索鞘膜積液”和“睪丸鞘膜積液”。有鞘膜積液的那一側(cè)陰囊，用手電筒照射可以看到透亮的“黃色小燈泡”，這就是傳說(shuō)中的“透光試驗(yàn)”。本文系諸林峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月27日
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李春主治醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒外科 1、術(shù)后當(dāng)天:手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)沒(méi)有異常情況下一般可飲水適量，如無(wú)嘔吐等不適，可以進(jìn)食稀飯，湯等水樣物質(zhì)，牛奶不喝，容易漲肚子，肚子疼。 2、術(shù)后有一部分孩子根據(jù)病情會(huì)給予手術(shù)區(qū)紗布繃帶加壓處理，如患兒尿濕，一般可用吹風(fēng)機(jī)或干紙巾基本弄干即可，一般不用更換。 3、術(shù)后第二日:一般進(jìn)食易消化食物，如稀飯、面條、水果等等 4、術(shù)后七天內(nèi)以臥床休息為主，可以躺著，側(cè)臥，抱著(豎著橫著都可)。 5、術(shù)后七天到一個(gè)月避免跑跳等劇烈運(yùn)動(dòng)，走路不妨礙。 6、術(shù)后一個(gè)月我科門診隨訪，績(jī)溪路門診周一至周五上午;長(zhǎng)江路門診周一下午。平時(shí)如有緊急情況可來(lái)外科2號(hào)樓3樓西邊病房（需帶就診卡或門診卡）。 本文系李春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月27日14250
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高福堂主治醫(yī)師 深圳市寶安區(qū)婦幼保健院 小兒外科 腹腔鏡（微創(chuàng)）手術(shù)，術(shù)前須按國(guó)家規(guī)定完善術(shù)前相關(guān)檢查，包括血液、尿液、糞便檢驗(yàn)，心電圖、胸部X線檢查等（適用于：疝氣、鞘膜積液、隱睪、闌尾炎等手術(shù)）一、術(shù)前： 1.空腹抽血檢查后可以進(jìn)食，進(jìn)食后請(qǐng)到心電圖室行心電圖檢查，放射科行胸片檢查。檢查完成后請(qǐng)?jiān)诓》康却?，主管醫(yī)師將會(huì)交代手術(shù)相關(guān)事宜； 2.手術(shù)前夜請(qǐng)徹底清潔臍窩內(nèi)污垢，但注意保暖，避免患兒因受涼后出現(xiàn)咳嗽、流涕、發(fā)熱等癥狀影響手術(shù)； 3.術(shù)前6-8小時(shí)開(kāi)始禁食，2小時(shí)禁水； 4.請(qǐng)您不要帶食物或飲料至病房，以免誘導(dǎo)患兒誤食導(dǎo)致麻醉意外發(fā)生，請(qǐng)您務(wù)必有一家屬照顧患兒，防止意外發(fā)生。若術(shù)前未按規(guī)定時(shí)間禁食，將導(dǎo)致麻醉風(fēng)險(xiǎn)增大，手術(shù)時(shí)間必須順延； 5.術(shù)晨輸液，補(bǔ)償水分及能量； 6.術(shù)前予開(kāi)塞露灌腸，排盡尿便； 7.接引病人至手術(shù)室前，應(yīng)排尿一次，避免因膀胱充盈影響手術(shù)操作及術(shù)后患兒麻醉未清醒期間排尿，造成痛苦及創(chuàng)口、被褥污染。二、術(shù)后： 1.術(shù)后1-2小時(shí)內(nèi)屬于患兒麻醉術(shù)后煩躁期，患兒可能會(huì)出現(xiàn)煩躁、哭鬧不安，注意保護(hù)患兒切口輔料，避免撕脫后引起感染； 2.術(shù)后患兒禁水12小時(shí)，禁食24小時(shí)。即術(shù)后12小時(shí)后無(wú)惡心、嘔吐情況下可少量（20-30ml），多次（30-60分鐘/次）喂溫開(kāi)水，無(wú)不適可少量口服葡萄糖水、鹽水等；暫不可進(jìn)食其他任何食物； 3.術(shù)后第1天早晨查房后由主管醫(yī)師檢查后決定是否予患兒進(jìn)食。若無(wú)特殊可多次進(jìn)食少量米湯，當(dāng)天下午逐漸增加至進(jìn)食少量稀飯，由此為基礎(chǔ)逐漸增加進(jìn)食量。（注意：每次進(jìn)食應(yīng)少量，術(shù)后3天內(nèi)不進(jìn)食牛奶、豆?jié){、甜食等高蛋白產(chǎn)氣、難消化食物，避免引起腹脹、腹痛、嘔吐等不適）； 4.術(shù)后第2或3天（或排便后）可逐漸過(guò)渡至正常飲食，術(shù)區(qū)切口檢創(chuàng)換藥，檢查切口愈合情況，無(wú)特殊可按計(jì)劃出院。出院后3天復(fù)診換藥； 5.術(shù)后2周開(kāi)始適當(dāng)牽拉睪丸，2月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)概率； 6.出院后請(qǐng)按出院記錄醫(yī)囑要求按時(shí)返院復(fù)診。其余以上未詳盡列明事項(xiàng)，可咨詢您的主管護(hù)士或主管醫(yī)師。還有疑問(wèn)可關(guān)注本人好大夫網(wǎng)站，或掃描APP二維碼報(bào)到咨詢。2016年03月25日4146
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方曉亮副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒外科方曉亮1.什么是腹股溝疝和鞘膜積液？?jī)和构蓽橡迬缀醵际切别?，且其發(fā)病因素以先天性因素——鞘狀突未能閉合所致，但不是所有開(kāi)放的鞘狀突都將發(fā)生腹股溝疝。最常見(jiàn)進(jìn)入疝囊的腹腔臟器是小腸，這大概是腹股溝斜疝俗稱為小腸氣、疝氣的原因，女孩的疝內(nèi)容物除了小腸外，卵巢最常見(jiàn)。小兒鞘膜積液是由于鞘狀突的閉塞不完全，使鞘突管仍然保持開(kāi)放或部分開(kāi)放，由于鞘突管徑細(xì)小，腸管不能通過(guò)（當(dāng)鞘突管徑較粗時(shí)，腸管容易通過(guò)則形成疝），只允許腹腔液體經(jīng)鞘狀突管流入并積聚在鞘膜腔內(nèi)，形成鞘膜積液。女性胎兒的鞘狀突稱Nück管，如發(fā)生積液稱Nück’s囊腫。2.腹股溝疝、鞘膜積液等有什么危害？如果小腸、卵巢長(zhǎng)時(shí)間的脫出、小腸、卵巢卡在疝囊環(huán)口部位不能回納即為腹股溝斜疝嵌頓。進(jìn)入疝囊的小腸、卵巢被嵌頓后,小腸、卵巢血液循環(huán)受障礙，導(dǎo)致腸、卵巢等缺血壞死，可引起患兒劇烈痛疼，嚴(yán)重時(shí)還伴有惡心、嘔吐、腹脹、便血和發(fā)燒癥狀。此外男孩的嵌頓性疝中，由于精索長(zhǎng)時(shí)間受壓可以導(dǎo)致睪丸缺血，引起睪丸梗死。鞘膜積液體積不大，張力不高，對(duì)機(jī)體影響不大，但如果張力較高，可能會(huì)影響睪丸血供而產(chǎn)生睪丸萎縮。3.腹股溝疝及鞘膜積液怎么治療？盡管腹膜鞘突管在出生后可繼續(xù)閉塞，但有疝的小兒卻很少有自愈之可能。因此，腹股溝疝經(jīng)診斷后，都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，以防多次發(fā)生腹股溝疝嵌頓，甚至包括早產(chǎn)兒（尤其對(duì)于反復(fù)嵌頓性疝史者、巨大疝等情況，更應(yīng)該盡早手術(shù)）。治療方式以外科手術(shù)為主，不建議采用疝氣帶、反對(duì)注射治療。手術(shù)治療腹股溝疝已相當(dāng)安全，可不受年齡限制。但因系擇期手術(shù)，以選擇適當(dāng)時(shí)期為宜。鞘膜積液體積不大，張力不高，不急于手術(shù)治療，特別是1歲以內(nèi)嬰兒，尚有自行消退的機(jī)會(huì)。如果張力較高，可能會(huì)影響睪丸血供而產(chǎn)生睪丸萎縮，手術(shù)不受年齡限制。4.是選擇腹腔鏡還是開(kāi)放手術(shù)？不管選擇哪種方式，腹股溝疝、鞘膜積液手術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù)（不是“微創(chuàng)就是腹腔鏡”，開(kāi)放手術(shù)也是微創(chuàng)，開(kāi)放手術(shù)切口非常小，長(zhǎng)約6-8mm），各有優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于懷疑對(duì)側(cè)存在腹股溝疝可能的，腹腔鏡手術(shù)中可探查對(duì)側(cè)。2015年11月28日18647
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孫俊杰主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 泌尿外科 孫醫(yī)生的科普絕對(duì)篇篇都是良心之作，絕不嘩眾取寵，絕不人云亦云！我是孫醫(yī)生本人,原創(chuàng)科普都是心血之作，敬告各位未經(jīng)授權(quán)不要對(duì)本人原創(chuàng)科普進(jìn)行抄襲或使用,包括所有文字和圖片.本人保留所有追究的權(quán)利.鞘膜積液和腹股溝疝是小兒外科常見(jiàn)疾病。每次門診都會(huì)有幾個(gè)家長(zhǎng)糾纏于各個(gè)醫(yī)生或醫(yī)院不同的說(shuō)法之中，每次我也做著同樣的解釋，想想不如我寫下來(lái)，您慢慢看，您也心中有數(shù)來(lái)選擇自己合意的手術(shù)方式。我的孩子到底是疝還是鞘膜積液？孩子的腹股溝區(qū)有一個(gè)包塊，家長(zhǎng)帶孩子，看了一個(gè)醫(yī)生說(shuō)是疝，要手術(shù)；看了另一個(gè)醫(yī)生說(shuō)鞘膜積液，要手術(shù)。家長(zhǎng)糊涂了，也很氣憤，都不確定是什么病就要做手術(shù)？！在胚胎時(shí)期腹部和腹股溝之間存在一個(gè)通道，稱之為鞘狀突，正常情況下會(huì)在孕期的的最后三個(gè)月關(guān)閉。但出生后若這個(gè)通道沒(méi)有關(guān)閉，若腹內(nèi)容物（腸管、卵巢、輸卵管、大網(wǎng)膜）通過(guò)這個(gè)通道下降到腹股溝或陰囊內(nèi)，就叫做疝；若是腹水通過(guò)這個(gè)通道聚集在腹股溝或陰囊內(nèi)，就叫做鞘膜積液（男孩）或者Nuck囊腫或圓韌帶囊腫(女孩)。見(jiàn)下圖示：一般來(lái)說(shuō)，通過(guò)癥狀、體檢，醫(yī)生都可以判斷腫物是疝還是鞘膜積液，但是有時(shí)腫物僅在腹股溝管區(qū)，或是鞘膜腔內(nèi)既有網(wǎng)膜、腸管又有液體時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)判斷上的偏差，但其實(shí)不影響治療的，手術(shù)方式是基本相同的。當(dāng)然，若能做一個(gè)超聲檢查會(huì)更有助于術(shù)前診斷的。上圖：雙側(cè)腹股溝斜疝，內(nèi)容物還納回腹腔前后對(duì)比上圖：女孩腹股溝斜疝我的孩子到底什么時(shí)間做手術(shù)最好？孩子出生后不久就被發(fā)現(xiàn)有疝氣，家長(zhǎng)心里總惦記著，有人說(shuō)疝氣長(zhǎng)著長(zhǎng)著就自己好了，根本不需要做手術(shù)；有人說(shuō)看到三歲吧；又有人說(shuō)聽(tīng)說(shuō)是到一歲哦；還有人說(shuō)要趕緊做手術(shù)，某某家的孩子手術(shù)做晚了腸子都?jí)乃懒?。家長(zhǎng)好困惑。對(duì)于疝，自愈的可能性比較小，確實(shí)有嵌頓（卡?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)，會(huì)并發(fā)腸管壞死、卵巢壞死，所以處理起來(lái)需要更積極一些。以前可能由于手術(shù)和麻醉的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間會(huì)主張晚一些。目前認(rèn)為嬰兒期（一歲內(nèi)）也不是手術(shù)和麻醉禁忌，尤其是曾經(jīng)有過(guò)嵌頓的，更應(yīng)早日手術(shù)。對(duì)于鞘膜積液，特別是新生兒的鞘膜積液，有自愈機(jī)會(huì)的，也沒(méi)有上述嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)，所以時(shí)間上可以適當(dāng)晚一些，比如等到一歲以后，兩歲之后還有就真的不要再等了。但對(duì)于張力很大的鞘膜積液，因?yàn)槠鋲浩染骰虿G丸，還是可以再早一點(diǎn)處理。如果我堅(jiān)決不手術(shù)，會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)？對(duì)于疝，主要就是嵌頓，表現(xiàn)就是腹內(nèi)容物進(jìn)入疝內(nèi)后卡在那里，不能回納，最后出現(xiàn)缺血壞死、甚至是腸穿孔，被逼迫切了腸管或卵巢輸卵管，也有把睪丸血供壓迫后出現(xiàn)睪丸壞死或睪丸萎縮的。對(duì)于鞘膜積液，液體包繞、壓迫精索、睪丸，會(huì)影響睪丸血供，或者使睪丸所處環(huán)境溫度升高，均不利于睪丸發(fā)育。所以請(qǐng)勿執(zhí)著于挑戰(zhàn)科學(xué)，不要把小問(wèn)題拖成大事情。有一些人向腹股溝管注射硬化劑治療疝和鞘膜積液，真是無(wú)知者無(wú)畏，輸精管、精索血管也許就在你看不見(jiàn)的地方廢了?？傆行┤藭?huì)說(shuō)，有個(gè)中醫(yī)用了什么藥，孩子的鞘膜積液就好了。我已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，很多鞘膜積液是會(huì)在一歲內(nèi)自愈的。你抹或者不抹，它都可能會(huì)好。需要手術(shù)的，除了手術(shù)您也別無(wú)選擇，疝或者鞘膜積液是沒(méi)有藥物可以治療的?。。。ù颂幦齻€(gè)感嘆號(hào)，必須的！）除了疝或鞘膜積液，還可能會(huì)有什么問(wèn)題？因?yàn)轲藁蚯誓しe液最為常見(jiàn)，所以一看到腹股溝或陰囊腫大，家長(zhǎng)甚至是醫(yī)生，第一個(gè)想到就可能會(huì)是疝或鞘膜積液。而睪丸腫瘤、陰囊淋巴管瘤、兩性畸形（性發(fā)育障礙）的問(wèn)題就這么被忽略了。所以腹股溝或陰囊腫大，絕對(duì)不只是疝或鞘膜積液，請(qǐng)一定要看小兒外科?？漆t(yī)生。腹股溝疝的手術(shù)中，有時(shí)也會(huì)遇到一些略顯麻煩的事情，比如膀胱或者結(jié)腸或者女孩的輸卵管隨著腹膜被牽拉入腹股溝內(nèi)，成為了疝囊的一部分，專業(yè)術(shù)語(yǔ)叫做滑動(dòng)疝。手術(shù)中要小心分離還納腹腔，這需要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)才處理得好。手術(shù)做多了之后總會(huì)遇到一些特殊的情況。比如疝囊內(nèi)是一個(gè)美克爾憩室，對(duì)于無(wú)癥狀的美克爾憩室來(lái)說(shuō)，切還是不切，醫(yī)學(xué)上沒(méi)有定論，切了，腸子上會(huì)有一個(gè)縫合口；不切，以后發(fā)炎了還是要切。切與不切需與家屬溝通。如果一個(gè)醫(yī)生沒(méi)有遇到過(guò)稀奇古怪事情，那只能說(shuō)明他做得還不夠多。手術(shù)是腔鏡好還是開(kāi)放好？這也許是每一個(gè)家長(zhǎng)最糾結(jié)的一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)一個(gè)醫(yī)院，說(shuō)腹腔鏡好；問(wèn)另一家醫(yī)院，又說(shuō)開(kāi)放好。我這里想很中立地回答這個(gè)問(wèn)題。開(kāi)放手術(shù)是經(jīng)過(guò)歷史檢驗(yàn)的，腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展也己成熟，二者均好，復(fù)發(fā)率也均在1%。但詳細(xì)比較二者還是有以下這幾方面有差異。腹腔鏡借“微創(chuàng)”之名，確實(shí)極大地吸引了眼球，我不喜歡把腔鏡手術(shù)稱作微創(chuàng)手術(shù)，那樣仿佛開(kāi)放就是創(chuàng)傷大的代名詞，至少對(duì)于疝氣或鞘膜積液來(lái)說(shuō)，我個(gè)人認(rèn)為開(kāi)放手術(shù)可能創(chuàng)傷還會(huì)更小一點(diǎn)點(diǎn)，術(shù)后當(dāng)天我就敢讓病人回家，而做了腔鏡手術(shù)的，我至少要留一天。腹腔鏡手術(shù)相對(duì)開(kāi)放手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)就是可以觀察到對(duì)側(cè)有沒(méi)有潛在的鞘狀突未閉（或者叫隱性疝）。這里順便插一個(gè)問(wèn)題，總有家長(zhǎng)說(shuō)，我孩子的疝或鞘膜積液不是出生就有的，是后來(lái)才出現(xiàn)的，怎么理解？。因?yàn)槟侵熬褪请[性疝，但是如果看腹腔鏡的話，是可以在外面出現(xiàn)包塊之前就在內(nèi)部看到鞘狀突未閉的。并不是所有的隱性疝（鞘狀突未閉）最后都會(huì)發(fā)展成為表現(xiàn)出來(lái)的疝或鞘膜積液的。有點(diǎn)繞口了：疝或鞘膜積液都是因?yàn)橛星薁钔晃撮]；但不是所有的鞘狀突未閉都會(huì)表現(xiàn)出來(lái)疝或鞘膜積液。如果存在鞘狀突未閉，也許以后會(huì)出現(xiàn)疝或鞘膜積液，也許以后不會(huì)出現(xiàn)疝或鞘膜積液。上圖說(shuō)明：腹腔鏡下的男孩左疝囊高位結(jié)扎，1、未閉的鞘狀突（疝囊）口，2、輸精管，3、精索血管，4、腹膜外用于結(jié)扎的縫線（另外半圈還沒(méi)有縫）我把兩個(gè)的特點(diǎn)羅列出來(lái)，您自己選擇好就好，都不是什么高難手術(shù)。對(duì)于以下幾種情況，我更傾向于建議腹腔鏡手術(shù)。一是女孩疝，因?yàn)橥ㄟ^(guò)腹股溝管的是圓韌帶而不是輸精管，腹腔鏡下分離疝囊會(huì)容易很多且無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，還可以了解一下女孩子宮卵巢等內(nèi)生殖器情況。二是復(fù)發(fā)疝，若是開(kāi)放手術(shù)后的復(fù)發(fā)疝或新發(fā)疝，再通過(guò)腹股溝管手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很大，而腹腔鏡則提供了一個(gè)新途徑避開(kāi)了上述問(wèn)題。三是雙側(cè)疝，腔鏡可以同步診斷并處理兩側(cè)。上圖：女孩左側(cè)腹股溝疝腹腔鏡下表現(xiàn)上圖：女孩左側(cè)腹股溝疝腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)后，沒(méi)有輸精管的影響，手術(shù)會(huì)比男孩容易很多兒童腹股溝一般比較短，兒童疝一般只需要疝囊高位結(jié)扎，而不需要修補(bǔ)，更不需要補(bǔ)片。若是巨大疝，明顯感覺(jué)腹壁薄弱者（如下圖），還是行修補(bǔ)手術(shù)比較可靠，還是開(kāi)放手術(shù)為妥。疝或鞘膜積液手術(shù)安全嗎？安全，意外是非常非常罕見(jiàn)的。手術(shù)的并發(fā)癥主要有：損傷輸精管或精索血管，血腫形成，傷口感染，醫(yī)源性隱睪（術(shù)前睪丸在陰囊，而術(shù)后留在腹股溝內(nèi)），疝復(fù)發(fā)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)在手術(shù)中竭力避免這些問(wèn)題。什么是復(fù)發(fā)疝或新發(fā)疝？孩子以前做了左側(cè)的疝，左邊好了，而后來(lái)右側(cè)又出現(xiàn)了疝。這其實(shí)不叫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)是指同側(cè)術(shù)后出現(xiàn)同樣類型的疝，比如左斜疝術(shù)后又出現(xiàn)了左斜疝就叫復(fù)發(fā)，而又出現(xiàn)了左直疝也不叫復(fù)發(fā)。新發(fā)疝是指又出現(xiàn)了與之前疝無(wú)關(guān)的疝。比如左側(cè)疝術(shù)后又出現(xiàn)了右側(cè)疝。右側(cè)斜疝術(shù)后又出現(xiàn)了右側(cè)直疝。兒童基本都是斜疝，偶見(jiàn)直疝，罕見(jiàn)股疝。鞘膜積液和疝手術(shù)前后注意事項(xiàng)嵌頓疝手法復(fù)位失敗或時(shí)間已經(jīng)過(guò)久，都需要緊急手術(shù)，不能耽擱。除此之外，鞘膜積液和疝屬擇期手術(shù)，可以選一個(gè)孩子身體狀況相對(duì)較好的時(shí)間，比如要等腹瀉、呼吸道感染痊愈以后手術(shù)會(huì)更安全。在疝和鞘膜積液手術(shù)后，傷口會(huì)用干凈敷料覆蓋，保持清潔和干燥。一周不要濕水，如有污損，及時(shí)換藥。術(shù)后不必使用抗生素。術(shù)后三天左右換一次敷料，觀察傷口。手術(shù)后兩到三天可用退熱栓塞肛或口服止疼藥來(lái)止疼。術(shù)后一個(gè)月盡量避免劇烈活動(dòng)，而一般日常活動(dòng)不必限制。手術(shù)后的切口究竟是怎樣的？上圖：本人所做腹腔鏡術(shù)后第二天上圖：本人本人所做開(kāi)放手術(shù)后一年歡迎此類疾病的小兒患者來(lái)找我手術(shù)，具體請(qǐng)看下篇：本醫(yī)療組的小兒疝或鞘膜積液手術(shù)安排。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科孫俊杰醫(yī)生Department of Pediatric Surgery, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen UniversityDr. SUN Junjie本文系孫俊杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年11月20日34658
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王浩主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 小兒外科 什么是鞘膜積液？鞘膜積液又稱陰囊水腫，是液體積聚在睪丸周圍，位于睪丸固有鞘膜兩層之間。鞘膜積液可以與腹腔相通（鞘狀突未閉，液體自由流動(dòng)），也可以不相通（通常位于陰囊內(nèi)）。癥狀多數(shù)為單側(cè)多數(shù)為單側(cè)陰囊水腫，大小雖然不同，但有些和雞蛋相仿，有張力，不會(huì)造成疼痛感。每天包塊大小發(fā)生改變的是交通性鞘膜積液。積聚的液體，大部分會(huì)由身體吸收掉，且在1歲時(shí)，睪丸和腹膜之間的鞘狀突，也會(huì)自然地關(guān)閉。家庭處理及治療建議家庭護(hù)理：沒(méi)有特殊的護(hù)理可以改善鞘膜積液的情況，建議您常帶孩子去醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生檢查鞘膜積液的情況。也可以在家定期測(cè)看孩子鞘膜積液的情況，測(cè)看方法是：在暗室內(nèi)，用電筒照射孩子睪丸處看透亮度的情況，以此可以了解孩子鞘膜積液量的增多與減少。治療建議安靜、補(bǔ)充水分、補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)若發(fā)現(xiàn)陰囊腫大時(shí)，必須前往小兒科接受檢查，通常會(huì)轉(zhuǎn)介到小兒外科。陰囊水腫有并發(fā)腹股溝疝氣的可能性，因此是否有腹股溝疝氣，必須要接受詳細(xì)的檢查。如果為陰囊水腫，用手電筒照射時(shí)，可以看到陰囊有透光的現(xiàn)象，而腹股溝疝氣則不會(huì)有此透光現(xiàn)象。但是，一般不要自行判斷，必須要接受?？漆t(yī)生的檢查。醫(yī)院檢查時(shí)，會(huì)使用觸診、用光照射，以及超聲波檢查。若診斷為鞘膜積液，在1周歲之前，一部分孩子會(huì)自然痊愈，不需要特別的治療。 只要定期接受檢查和在家觀察即可，生活起居也不需要任何的改變。不過(guò)，萬(wàn)一腫大的情形比雞蛋還大，在沒(méi)有消退的跡象時(shí)，醫(yī)師會(huì)以手術(shù)關(guān)閉和腹膜之間的鞘狀突。一般而言，建議在1歲以后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后完全不會(huì)有任何后遺癥，但是如果陰囊有再度腫大時(shí)，必須再次就診。本文系王浩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2014年05月25日16625
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劉素君主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 疝和腹壁外科 一、小兒鞘膜積液的診斷：在陰囊或腹股溝區(qū)可觸及一光滑質(zhì)韌的卵圓形、條索形或圓形包塊，包塊不是巨大可無(wú)癥狀，透光試驗(yàn)為陽(yáng)性。二、鞘膜積液的類型1、精索鞘膜積液：積液局限在精索部位，常在陰囊上部即睪丸上方，也可在腹股溝管內(nèi)，可為長(zhǎng)卵圓形或棱形，和睪丸鞘膜及腹腔不相通。2、交通性鞘膜積液：是由于精索部位鞘突在出生后仍未閉合，造成腹腔內(nèi)液體與鞘膜囊內(nèi)液體相通，鞘膜積液時(shí)大時(shí)小。如果鞘突與腹膜腔相通的孔大，腸管、網(wǎng)膜等疝出，即可形成先天性腹股溝疝。3、睪丸鞘膜積液：最常見(jiàn)，鞘膜常無(wú)明顯病變，但囊內(nèi)充滿液體，陰囊呈球形或梨形。多數(shù)隨小兒生長(zhǎng)逐漸消退。三、鞘膜積液治療 1歲內(nèi)保守治療，1歲后手術(shù)治療。 我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)有鞘膜積液的同時(shí)都有疝氣的存在，只是有的表現(xiàn)不明顯而已，腹腔鏡下看的清清楚楚。所以有鞘膜積液的小兒仍然建議腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，一并處理。2種疾病本身就沒(méi)有大的區(qū)別。2013年11月24日6708
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周福金主任醫(yī)師 沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院 外科 患者：檢查及化驗(yàn)：b超檢查結(jié)果：可見(jiàn)右側(cè)睪丸回聲，大小約：1.1*0.8cm，包膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，未見(jiàn)明顯異常回聲，睪丸上方，腹股溝處可見(jiàn)2.5*1.4cm液性暗區(qū)。治療情況：當(dāng)前未用藥，也未手術(shù)。病史：13個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)病情您好，15個(gè)月寶寶，右側(cè)精索鞘膜積液，不知何時(shí)手術(shù)合適，盡早的話，擔(dān)心孩子小，全麻對(duì)孩子的傷害有多大；等2歲時(shí)再手術(shù)，擔(dān)心積液影響睪丸發(fā)育，盼回復(fù)，謝謝！沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院外科周福金：現(xiàn)在這個(gè)年齡就可以手術(shù)，目前麻醉非常安全，不必?fù)?dān)心。一般1-2歲手術(shù)較好。如果鞘膜積液的張力很大就要早日手術(shù)治療。推薦腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。2013年03月12日15864
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蔣加斌副主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 泌尿外科 小兒的鞘膜積液是由于腹腔液體經(jīng)未閉的鞘突管進(jìn)人鞘膜內(nèi)積留過(guò)多而形成。鞘膜積液可見(jiàn)于小兒各年齡組，絕大多數(shù)為男孩，女孩偶有鞘突管積液．稱為Nuck囊腫。臨床表現(xiàn)為腹股溝部或陰囊一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)腫塊，增長(zhǎng)較慢，不引起疼痛。如果未閉鞘突管口徑較粗，一夜平臥后，晨起腫塊可縮小。由于出生后鞘突管繼續(xù)發(fā)生閉塞，鞘膜的淋巴系統(tǒng)發(fā)育趨向成熟，少量液體可逐漸自行吸收而自愈。年齡越小，積液越少，自愈率越高。年長(zhǎng)兒童，積液較多，自愈的時(shí)間較長(zhǎng)。如嬰幼兒的鞘膜積液體積不大，張力不高，可不急于手術(shù)治療，觀察至1周歲，待其自行消退。如果經(jīng)觀察未見(jiàn)消退或積液量增大，張力較高，可能影響睪丸血液循環(huán)，導(dǎo)致睪丸萎縮，宜施行手術(shù)治療，不受年齡限制。手術(shù)方法采用高位鞘突管結(jié)扎術(shù)；單純穿刺抽液因未結(jié)扎鞘突管而不能治愈，且易導(dǎo)致感染；鞘膜囊內(nèi)注射藥物的方法有一定療效，但對(duì)尚在發(fā)育中的小兒睪丸可能會(huì)造成遠(yuǎn)期損傷。2012年11月27日9275
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王德娟主任醫(yī)師 中山六院 泌尿外科 我科ERAS流程管理的小兒腹股溝疝/鞘膜積液腹腔鏡手術(shù)案例分享 四歲寶寶出生后在陰囊里反復(fù)出現(xiàn)了右側(cè)包塊，求治于中山六院泌尿外科，經(jīng)B超檢查診斷為“右側(cè)腹股溝斜疝”，需要手術(shù)治療。 父母很緊張，畢竟手術(shù)對(duì)于這么小的寶寶來(lái)說(shuō)存在風(fēng)險(xiǎn)。但經(jīng)過(guò)醫(yī)生和護(hù)士耐心的講解，放寬了心，帶著寶寶按流程順利經(jīng)過(guò)腹腔鏡右疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)。 以前，術(shù)前要禁食禁水六小時(shí)，需要忍受疼痛，術(shù)后要禁食四到六小時(shí)左右或更久?，F(xiàn)在，中山六院泌尿外科在麻醉科協(xié)助下，開(kāi)展加速康復(fù)外科（ERAS）在小兒手術(shù)中的應(yīng)用，在新的中山六院泌尿外科ERAS流程管理模式下，小朋友術(shù)前可以喝水到進(jìn)手術(shù)室前的2小時(shí)，手術(shù)中和術(shù)后加用多種鎮(zhèn)痛措施。小朋友順利經(jīng)過(guò)腹腔鏡手術(shù)，回到病房2小時(shí)左右就可以飲水飲奶，在無(wú)痛情況下下床自由活動(dòng)，當(dāng)天可出院。年長(zhǎng)的小朋友甚至可以在術(shù)后自已從手術(shù)室走回病房。 圖片文字：患兒，男，4歲，今日在氣管插管全麻下行“腹腔鏡下右側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)”，11:38安返病房，神志清醒，無(wú)哭鬧，11:45患兒飲水，12:35吃粥，無(wú)咳，無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，傷口敷料干潔，疼痛評(píng)分0分。16:30出院。 什么是加速康復(fù)外科（ERAS）加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）是將外科、麻醉、藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科技術(shù)和方法進(jìn)行優(yōu)化結(jié)合，對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行有效干預(yù)，以降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到患者加速康復(fù)的目的。中山六院泌尿外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施ERAS具體流程包括：多學(xué)科協(xié)作、健康宣教提前到入院前開(kāi)始、減少不必要的術(shù)前準(zhǔn)備措施保持在安全自然的情況下接受手術(shù)、術(shù)前禁水時(shí)間縮短到術(shù)前二小時(shí)、減少使用阿片類麻醉藥物避免術(shù)后惡心嘔吐、減少管道留置、提前鎮(zhèn)痛和多種鎮(zhèn)痛方法和藥物使用使術(shù)后無(wú)痛或少痛、術(shù)后盡早進(jìn)食和下床活動(dòng)、緩解焦慮情緒等。 ERAS在小兒手術(shù)中的應(yīng)用目的：讓孩子盡快高速平安回歸母親懷抱，甚至在手術(shù)當(dāng)天出院回歸家庭。 什么是腹股溝斜疝/鞘膜積液 腹股溝斜疝在鞘膜積液是小兒常見(jiàn)疾病。腹股溝斜疝是指腹腔內(nèi)臟器通過(guò)位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)下、向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)），甚至進(jìn)入陰囊的一類腹股溝疝。表現(xiàn)為陰囊和腹股溝可復(fù)性腫物，腫物不透光。存在發(fā)生腸管嵌頓致腸壞死危險(xiǎn)。因?yàn)榇嬖谀c管嵌頓的危險(xiǎn)，原則上診斷后就需要手術(shù)，適宜手術(shù)年齡為1歲后。正常的睪丸鞘膜腔內(nèi)含有少量漿液，使睪丸在鞘膜腔內(nèi)有一定的滑動(dòng)范圍。若腔內(nèi)的液體積聚過(guò)多，即形成鞘膜積液。病因分原發(fā)性和繼發(fā)性，分型為睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液和交通性鞘膜積液。表現(xiàn)為陰囊不同程度增大、墜脹，可無(wú)明顯疼痛不適，積液透光實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。原發(fā)性鞘膜積液多見(jiàn)于嬰幼兒和兒童，出生后存在開(kāi)放鞘狀突。可以觀察到2歲時(shí)，不能自愈者選擇手術(shù)治療。繼發(fā)性鞘膜積液多見(jiàn)于成人，與外傷、炎性、腫瘤等相關(guān)。在小兒中兩種疾病的相似之處及手術(shù)治療原理兩者既有區(qū)別，又存在同源病因，即在患側(cè)內(nèi)環(huán)口（腹腔與腹股溝管連接處）存在開(kāi)放鞘狀突（PPV）/疝囊，同時(shí)在健側(cè)內(nèi)環(huán)口存在隱性開(kāi)放鞘狀突可能（CPPV）。因此，根據(jù)小兒腹股溝斜疝和鞘膜積液的病因，兩種疾病的手術(shù)方法主要措施和目標(biāo)均是高位結(jié)扎開(kāi)放的鞘狀突或疝囊頸，以達(dá)到治愈的目的。但以上手術(shù)方案不一定適用于年齡超過(guò)十歲以上的小兒腹股溝斜疝/鞘膜積液患者。需要根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)手術(shù)方法。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)有什么差別？ 傳統(tǒng)開(kāi)放經(jīng)腹股溝入路手術(shù)治療效果可靠，不需經(jīng)腹腔操作，減少發(fā)生術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥，費(fèi)用不高，但也存在不足。開(kāi)放手術(shù)需逐層打開(kāi)腹股溝管壁，術(shù)后留有疤痕，可能發(fā)生慢性腹股溝痛；術(shù)中需沿著疝囊或鞘膜游離一段精索和輸精管，可能誤傷或誤扎；術(shù)后可能發(fā)生陰囊血腫或水腫、醫(yī)源性隱睪；一側(cè)腹股溝區(qū)手術(shù)，不能探查對(duì)側(cè)CPPV，除非在對(duì)側(cè)另做切口；術(shù)后復(fù)發(fā)率0.8-4%左右。 腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比較，優(yōu)勢(shì)更為明顯。傷口美容、隱蔽、保留了腹股溝管壁完整性、避免術(shù)后慢性腹股溝區(qū)痛、術(shù)中不需游離精索和輸精管能盡可以避免損傷精索和輸精管和周圍血管、術(shù)后少見(jiàn)陰囊血腫或水腫等；如對(duì)側(cè)存在隱性開(kāi)放鞘狀突可同期手術(shù)處理。腹腔鏡的不足在于費(fèi)用貴；術(shù)中穿刺可能誤傷腸管、血管；經(jīng)腹腔操作可能帶來(lái)腸粘連等隱患，亦不能杜絕術(shù)后復(fù)發(fā)。但隨著技術(shù)熟練度提高，有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生可避免以上術(shù)中誤傷；復(fù)發(fā)率趨向減少；術(shù)中不侵?jǐn)_腸管，術(shù)后早期下床活動(dòng)等可減少或避免腸粘連發(fā)生。 小兒開(kāi)放和腹腔鏡腹股溝斜疝/鞘膜積液手術(shù)均可以為日間手術(shù)。即在手術(shù)當(dāng)天出入院。腹腔鏡處理開(kāi)放鞘狀突和隱性開(kāi)放鞘狀突的優(yōu)勢(shì)腹腔鏡下可觀察并處理患側(cè)開(kāi)放鞘狀突/疝囊；同時(shí)可觀察到，在單側(cè)患病小兒中，近三分之一到一半其對(duì)側(cè)亦存在開(kāi)放鞘狀突。cPPV可稱隱性開(kāi)放鞘狀突，術(shù)前B超檢查未能發(fā)現(xiàn)，且未表現(xiàn)出任何癥狀。經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)中，是否同期探查對(duì)側(cè)已不成為問(wèn)題。但對(duì)cPPV是否同期處理目前存在爭(zhēng)議。cPPV存在，并不必然出現(xiàn)有癥狀的疝或鞘膜積液；但PPV是發(fā)生疝或鞘膜積液的必要條件。臨床診療中，常可見(jiàn)小兒一側(cè)腹股溝疝、鞘膜積液或隱睪術(shù)后，經(jīng)數(shù)月至數(shù)年間，因?qū)?cè)再次出現(xiàn)癥狀需第二次手術(shù)治療。若能消除cPPV，即可最大程度避免二次手術(shù)。腹腔鏡下不增加切口即可完成對(duì)側(cè)探查并同期處理。目前的難點(diǎn)是，術(shù)中發(fā)現(xiàn)cPPV時(shí)，如何判斷哪些cPPV是可能發(fā)生異時(shí)疝或鞘膜積液的，需要同期處理；哪些是不需處理的，以免增加不必要的創(chuàng)傷。但是，目前在國(guó)內(nèi)外判斷標(biāo)準(zhǔn)未能明確。經(jīng)過(guò)腹腔鏡技術(shù)一系列改良，我們?cè)诟骨荤R下處理PPV的手術(shù)方法更為簡(jiǎn)便、有效、安全、微創(chuàng)。當(dāng)腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)cPPV時(shí)，即同期處理，并未增加手術(shù)并發(fā)癥，且最大程度消除術(shù)后隱患。手術(shù)前后護(hù)理注意事項(xiàng)術(shù)前如有發(fā)熱、鼻塞咳嗽等上呼吸道癥狀，需告知醫(yī)護(hù)停本次手術(shù)，先治療好，另外再預(yù)約時(shí)間做手術(shù)。否則存在術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生喉頭水腫和窒息危及生命，需要搶救。術(shù)后不用臥床，如神志清醒可即刻下床活動(dòng)自由活動(dòng)、逐步恢復(fù)飲食并出院。傷口一周內(nèi)避水，可每日自涂3型安爾碘等消毒劑，不用拆線。注意體溫變化及呼吸道癥狀，術(shù)后一周及時(shí)門診復(fù)診。術(shù)后三個(gè)月復(fù)查陰囊B超。2012年06月06日2993
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