48歲女，子宮切除及腹部手術(shù)后5年余，下腹壁外生性腫塊4年。在全麻下行切口疝肌肉下補(bǔ)片修補(bǔ)+腹壁重建+腹直肌分離腱膜前修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利。體會(huì)：1）切口疝難回納長(zhǎng)期致局部外突皮膚缺血壞死比較少見(jiàn)。同時(shí)合并腹直肌分離，手術(shù)處理比較棘手！2）先處理切口疝，補(bǔ)片置于腹直肌下腹膜與后鞘前是最佳術(shù)式，巨大疝囊因皮膚薄弱可不予以剝除以免缺血。燒燙囊壁后縫合引流。3）再處理腹直肌分離腱膜前折疊修補(bǔ)。皮下置入引流。4）術(shù)后腹帶約束腹腔壓力1個(gè)月。

造口旁疝分4種臨床類(lèi)型，該患者為lV型，處理起來(lái)非常棘手，同時(shí)合并尿毒癥，每周須透析三次，這就更難了。透析的患者免疫力低下，抵抗力差，愈合力差，合并巨大造口旁疝，此時(shí)既要考慮處理好疝，又不能感染，同時(shí)防止還納疝內(nèi)容物后出現(xiàn)腹腔高壓綜合征，這在臨床上是一個(gè)難題。我們?cè)谶@個(gè)方面處理起來(lái)有許多臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下：1.透析繼續(xù)進(jìn)行，應(yīng)用對(duì)凝血功能影響小的抗凝劑，在術(shù)前一天透析一次，術(shù)后第二天即可以進(jìn)行透析，不影響手術(shù)效果。2.腸道準(zhǔn)備須嚴(yán)格，準(zhǔn)備充分，術(shù)前3一5天即進(jìn)行。口服抗生素選擇腸道不吸收的為佳。術(shù)前采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑和石蠟油口服，術(shù)前晚應(yīng)用高滲性瀉藥導(dǎo)瀉。3.術(shù)中主動(dòng)性減容，優(yōu)先大網(wǎng)膜，小腸，如果結(jié)腸冗長(zhǎng)可以切除。4.造口是否移位須根據(jù)具體的情況決定。5.手術(shù)方式采用開(kāi)放和微創(chuàng)相結(jié)合更好，同時(shí)將多余的皮膚和疝囊切除，術(shù)后并發(fā)癥少。對(duì)于疑難復(fù)雜的疝，最好是找專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生處理，否則復(fù)發(fā)機(jī)率高，并發(fā)癥多，不是那么簡(jiǎn)單。

切口疝是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道切口疝的發(fā)病率為4%～10%【1】。換句話講，只要今后仍有手術(shù)或仍存在著腹壁切口，切口疝可能就不會(huì)銷(xiāo)聲匿跡。總體來(lái)說(shuō)，切口疝的發(fā)生有兩個(gè)方面的因素。一方面與病人的自身因素有關(guān)，如年齡、體重、吸煙、營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等【2-4】。另一方面，外科醫(yī)生對(duì)于各種細(xì)節(jié)的把控也起到至關(guān)重要的影響，包括切口部位、類(lèi)型的選擇、術(shù)中對(duì)切口的保護(hù)、切口的縫合關(guān)閉技術(shù)等【5,6】。今天外科進(jìn)入了腹腔鏡時(shí)代，選擇切口的不再是以簡(jiǎn)單、直接的術(shù)野顯露為目的，需要而是重新設(shè)計(jì)與考量。這里我們就切口疝、腹壁力學(xué)的基礎(chǔ)以及外科醫(yī)生應(yīng)采用的技術(shù)方法進(jìn)行如下探討。一、關(guān)于切口疝1、切口疝的本質(zhì)是什么？切口疝的本質(zhì)就是切口表面的皮膚愈合了，但切口部位的腹壁肌肉或筋膜未愈合或未完全愈合，從而繼發(fā)產(chǎn)生的一系列病理生理學(xué)變化與改變。2、切口部位肌肉或筋膜是如何愈合的？切口部位的肌肉或筋膜愈合，說(shuō)到底是一種疤痕化或稱“腱劃化”的過(guò)程。（在腹直肌上我們可見(jiàn)有四條與肌肉纖維垂直的腱劃，外科學(xué)告訴我們，腹壁肌肉的愈合就是多了道腱劃）愈合過(guò)程的疤痕組織，能否達(dá)到“腱劃”樣的性質(zhì)，其實(shí)，受多種因素影響。疤痕組織其生化本質(zhì)也是一種膠原，就其理化性質(zhì)而言，多數(shù)并不是抗拉強(qiáng)度理想的Ⅰ型膠原【7】。最終愈合能否承受切口處腹壁的牽拉，關(guān)乎到切口疝的發(fā)生與否。3、對(duì)機(jī)體而言，腹壁有什么樣的作用？現(xiàn)代的觀念認(rèn)為，腹壁是一具有多種功能的復(fù)雜器官（complexorgan），一旦出現(xiàn)了切口疝，治療及療效與病人的生活質(zhì)量息息相關(guān)，意義非同一般【8】?！驹斠?jiàn)SeerasK,QasawaRN,JuR,?etal.Anatomy,AbdomenandPelvis,AnterolateralAbdominalWall.2022.In:StatPearls[Internet]】.4、什么是腹壁功能單位（functionalunitofabdominalwall）？為了更好地研究腹壁，我們多次提出了「腹壁的功能單位」這個(gè)概念。所謂的腹壁的功能單位，是指腹壁的某一肌肉和和所附屬的其筋膜組織共同構(gòu)成。當(dāng)肌肉收縮緊張時(shí)，筋膜是松弛的；相反，當(dāng)肌肉松弛時(shí)，筋膜是緊張的，以維持肌肉的基本形態(tài)。我們可以設(shè)想一下，在一完整的腹壁中（如下圖所示），可以用特定的肌酶將腹壁上的橫紋肌溶解、去除，這樣留下的只是筋膜和結(jié)締組織。這就是腹壁的立體框架。從這個(gè)框架中某一肌肉加筋膜就是一個(gè)功能單位。腹壁橫截面上肌肉+筋膜結(jié)構(gòu)，見(jiàn)上圖，腹壁由5對(duì)肌肉和后背部的肌群脊柱組成，其中前腹壁一對(duì)肌肉——錐狀肌有15%人缺如，此肌在圖1中也未表現(xiàn)這對(duì)肌肉的作用是調(diào)節(jié)腹白線的松緊。從實(shí)質(zhì)上認(rèn)識(shí)切口疝可以看作切口破壞了“腹壁功能單位”對(duì)稱性的立體結(jié)構(gòu)【9】，切口疝的發(fā)生與否，從腹壁功能單位，可以像做數(shù)學(xué)題或數(shù)字模型具體的計(jì)算出來(lái)。疝發(fā)生在哪一個(gè)具體的「腹壁的功能單位」上，修補(bǔ)的材料會(huì)影響到哪個(gè)功能單位?；蛘哒f(shuō)具體哪個(gè)「腹壁的功能單位」應(yīng)該用何種材料，面積多少，都可以計(jì)算一番。二、從物理力學(xué)的角度，觀察切口疝定理：切口疝一旦形成，無(wú)法自愈。定理的形成要從物理力學(xué)上分析。以力學(xué)的角度，切口疝的變化或腹壁結(jié)構(gòu)的改變主要有以下三個(gè)方面。1、?在腹壁張力（tensionforce）作用切口，一般是在腹壁上外科醫(yī)生所做的一條線性的切開(kāi)。切口部位的肌肉筋膜的愈合，最初也是一條線性的“疤痕”形成的，一旦未能完成愈合的切口，或出現(xiàn)切口疝，在肌肉線性的疤痕就會(huì)退縮，變成腹壁的“缺損”邊緣，退縮的肌肉邊緣也會(huì)變硬（缺損最初也是按線性分布，在腹壁張力的作用下，隨著時(shí)間的推移，線性“缺損”逐漸向圓形或橢圓形改變（圖2）。腹腔鏡是可以從內(nèi)觀察，換了個(gè)角度，經(jīng)腹腔內(nèi)的觀察腹壁的缺損。有人說(shuō)只要存在缺損，其表面都是以園的形式表現(xiàn)。對(duì)上面圖，仔細(xì)看看在圓形缺損內(nèi)部，其內(nèi)還有“小梁”樣結(jié)構(gòu)，如圖2所示，這些“小梁”結(jié)構(gòu)是切口疝被牽拉受損后，腹壁或疤痕組織的反映。其實(shí)，“小梁”與“小梁”間又構(gòu)成了疝囊空間的另一種“穩(wěn)定結(jié)構(gòu)”?？梢韵胂?，如果增加“小梁”疝的結(jié)構(gòu)或更加穩(wěn)定2、?腹內(nèi)壓（Intra-abdominalpressureIAP）作用腹腔內(nèi)壓是一種腔室內(nèi)壓高出大氣壓，正常人腹腔內(nèi)壓1mm·Hg-5mm·Hg，腹內(nèi)壓對(duì)維持腹腔內(nèi)器官的正常生理、腸道的蠕動(dòng)、血液回流特質(zhì)交換等是有十分重要的作用。腹內(nèi)壓是從腹腔內(nèi)向外部的壓力，這個(gè)力也是有方向性的力，在腹內(nèi)壓的作用下，腹壁“缺損”處，即切口疝可見(jiàn)向體表凸出包塊（圖3），這是由切口疝處的腹壁缺損失去了腹壁肌肉的保護(hù)。3、?地球引力（重力，Gravity）對(duì)疝囊的作用由于人是直立行走的生物，在地球引力（重力）的作用下，凸起的疝囊，在矢狀位上還會(huì)向下發(fā)展（圖3）。從矢狀位觀察，較大的切口疝（>8cm）呈“L”型，即向外凸起的部分，并不上下對(duì)稱，下方較大。隨著時(shí)間的推移，“L“型的下方失去平衡，還會(huì)再向下發(fā)展。有些病人疝囊下垂的部分甚至遠(yuǎn)超向前凸起的部分。而這一變化常常被腹壁外科專(zhuān)家所忽視，在《歐洲切口疝分類(lèi)》上我們也找不到描述這方面的參數(shù)【10】。上圖，病人，男，72歲，結(jié)腸癌術(shù)后腹部切口疝2年余，受腹內(nèi)壓和重力作用，疝囊向外凸起（矢狀位），呈“L”型（箭頭所指）上圖，病人，女，56歲，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后切口疝4年余，腹部CT掃描疝的外形不但為凸起的包塊，而且還向下發(fā)展，同時(shí)容積增加，長(zhǎng)箭頭所指處有疝容積（小腸系膜變長(zhǎng)）增加表現(xiàn)，短箭頭間的距離在重力作用，向下發(fā)展的疝囊。其實(shí)，單純通過(guò)缺損的部位和大小去描述切口疝是不夠全面的，往往反映不了病情的真實(shí)情況，也體現(xiàn)不了在功能上存在腹壁功能不全（lossofdomain）的潛在風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)《腹壁切口疝診療指南》引入了疝囊容積比作為參數(shù)，尚不能完全彌補(bǔ)這一缺陷【11】。但疝囊容積比的計(jì)算需要專(zhuān)門(mén)的軟件和技術(shù)人員，在一些基層醫(yī)院普及存在困難。若增加站立位時(shí)疝囊下垂的距離（疝囊下方最低點(diǎn)與缺損下緣的距離）作為描述的參數(shù)（圖4），則可能更簡(jiǎn)單、實(shí)用。三、腹壁的力學(xué)基礎(chǔ)關(guān)于腹壁的力學(xué)特性，涉及許多方面，本文選取三個(gè)為代表生物力學(xué)特征進(jìn)行闡述。1、?張力（tensionforce）腹壁存在張力，張力可定義為相聯(lián)相或接觸的物體在力的相互牽拉下存在相互垂直牽拉力，因此張力是有方向的力。腹壁的掃描截面形似桶狀，其張力源于肌肉收縮，大小兩側(cè)相等，左右對(duì)稱，方向相反【12】。從“腹壁功能單位”來(lái)分析張力，十分方便，腹前壁（腹直肌及腹白線）、腹側(cè)壁、腹后壁三個(gè)單位左右受力對(duì)稱，張力的加速度為“0”。換言之，腹壁截面的周長(zhǎng)無(wú)明顯變化。圖1所示的張力線的任何兩點(diǎn)間，力都是存在的。值得一提的是，側(cè)腹壁單位有三層肌肉，肌肉間運(yùn)動(dòng)是分層的，軀干轉(zhuǎn)體等運(yùn)動(dòng)，雖兩側(cè)對(duì)稱，但肌肉層面運(yùn)動(dòng)方向不一。從有關(guān)張力定律得知，張力的大小與球體的半徑成正比，與厚度呈反比【13】。在腹壁的截面上看（如圖3、圖4），疝囊壁與腹壁的半徑和厚度不同，因此所承受的張力也不一。這也是切口疝發(fā)展的源動(dòng)力。2、?腹內(nèi)壓力（Intra-abdominalpressureIAP）腹內(nèi)壓力也是源于腹壁的肌肉收縮，腹內(nèi)壓的形成是由于腹腔是一個(gè)完整的密閉腔室，一旦開(kāi)放腹腔，腹內(nèi)壓就消失。正常的腹內(nèi)壓力為1mmHg-5mmHg,腹壁的張力和腹內(nèi)壓受呼吸及膈運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，也隨人的呼吸，其壓力水平變化有節(jié)奏性的起伏，換言之，腹內(nèi)壓的這種變化這也是衡量腹壁功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。3、?各向異性（anisotropy）各向同性（isotripy）是指物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性完全相同。例如人的眼睛，是一球體，各方向受力與變形基本一致。因此光線在通過(guò)房水、玻璃體等結(jié)構(gòu)時(shí)通透性一致，無(wú)變形折射現(xiàn)象【14】。與各向同性不同的是各向異性（anisotropy），它是指某一物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性不一致。在自然界中，這種特性的也是普遍。例如人體的腹壁，在橫向（腹圍）的抗張強(qiáng)度遠(yuǎn)超于縱向（腹直肌的拉伸）。其實(shí)這也是生物經(jīng)歷億萬(wàn)年進(jìn)化的結(jié)果。直立行走需要腹壁承受更大的壓力，同時(shí)也需要軀干完成更多彎曲和拉伸動(dòng)作。腹壁橫向的抗張強(qiáng)度高，有利于維持腹壁張力和腹內(nèi)壓，輔助調(diào)整腹式呼吸；腹壁縱向更容易拉伸，有利于保持軀體直立平衡和輔助軀體運(yùn)動(dòng)【15】?？傊?，腹壁張力和腹內(nèi)壓是切口疝發(fā)生、發(fā)展甚至復(fù)發(fā)的源動(dòng)力所在。各向異性又決定了切口疝腹壁缺損在腹壁存在的形態(tài)特征，也是疝修補(bǔ)材料應(yīng)提供的一項(xiàng)重要參數(shù)【16，17】。若使用“腹壁功能單位”來(lái)認(rèn)識(shí)和研究切口疝發(fā)展變化及療效可以更方便和更精準(zhǔn)，可以成為今后數(shù)字化和精準(zhǔn)化基礎(chǔ)，進(jìn)而發(fā)展成為一項(xiàng)臨床醫(yī)生的實(shí)用工具。