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陳群副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 她只有16歲，生病已經(jīng)多年。1年前來過我的門診，我告訴她和媽媽：你不是雙相障礙，也不是抑郁癥，可以被診斷為“邊緣型人格障礙”，建議逐漸減少藥物，以心理治療為主。她見我的時候，每天服用的藥物有：文拉法辛150毫克，舍曲林100毫克，拉莫三嗪200毫克，喹硫平400毫克，阿普唑倫片0.8毫克。她從13歲開始出現(xiàn)控制不住去想別人是不是不喜歡自己，然后就特別煩躁、不安。于是，她拼命學(xué)習(xí)，把成績弄的很好，希望老師同學(xué)在乎自己。但是空虛、自卑、煩躁的情緒始終困擾他，難過至極時，她想過自殺，幻想從樓頂飛下的自由和輕松，她又說不敢。難過時，她還會扇自己耳光，希望清醒一點，不要迷亂在空虛中。后來，她發(fā)現(xiàn)用尖銳的鉛筆劃胳膊，會讓她有快感，也會暫時脫離煩躁的情緒。她渴望別人在乎自己，又害怕和他人走近。她接受不了別人不在乎自己的一個眼神、一個語氣、一個轉(zhuǎn)身，瞬間就像被扔進萬丈深淵、萬劫不復(fù)、不得超生。她很“生氣”，氣別人為什么可以這樣對待自己，氣自己為何那么在乎他們?？赐晡业拈T診之后，她很放松，對媽媽說：終于有一個靠譜的疾病可以解釋我的感受了。我不想吃那么多藥物，我要接受心理治療。媽媽沒有同意女兒的要求，建議看幾個醫(yī)生再決定。女兒瞬間就爆了粗口：“你TMD還要折磨我多久？全上海的醫(yī)生都看過了，有用嗎？你為什么就不尊重我的感受？為什么那么自私？……”當(dāng)天晚上，她又割腕了，隨后被送進了精神病院，診斷依然是雙相障礙。她說，住院期間我基本不說話，心情很絕望，我就想出來把我媽殺掉。電休克做了十多次，腦子就像炸掉一樣，但是我依然想把我媽殺掉，醫(yī)生們都很絕望，用了幾乎所有的抗抑郁藥。我如果不想好起來，可能什么藥物都沒用吧。這是住院3個月后，她得出了一個經(jīng)驗。出院后，她拒絕去上學(xué)，整天一個人躺在房間看手機，難過的時候就躲在被子里大哭一場，或者用刀割傷自己。她說她本意不想死，但是太痛苦了，這個樣子還怎么去學(xué)校？一塌糊涂，去了還不如死。她特別恨媽媽把她送到精神病院，對父母特別暴躁，甚至動手打過媽媽。一個月前，她和媽媽說想來見我。1年沒見，她胖了許多。她說：我想通了，我就是邊緣型人格障礙，可是我父母覺得我沒病，我TMD的就不明白了，沒病為啥把我送精神病院去？提到這段經(jīng)歷，她就憤怒不已。父母說，我們說她沒病，是怕孩子有思想負(fù)擔(dān)，不想讓她覺得自己不正常，我們都在鼓勵她。她好的時候，又特別好，我們也很納悶，她到底有沒有病。邊緣型人格障礙邊緣型人格障礙（BorderlinePersonalityDisorder，BPD）是一種常見的精神障礙，在青少年人群中，常常被誤診為雙相障礙和抑郁癥。青少年人群中，抑郁癥的患病率約為2%左右，雙相障礙的患病率只有0.7%，而BPD患病率高達(dá)3-5%左右。女性明顯多于男性，約80%的BPD患者為女性。如果沒有被及早識別和治療，BPD的后果很嚴(yán)重?；颊叩纳鐣δ軙?yán)重受損，有超過80%的患者有過自殺想法和自傷行為。自殺未遂者在接下來1年有25.6%會選擇再次自殺；總體自殺死亡率為0.6%，而我國普通人群的自殺率只有4.16/10萬（城市）和7.04/10萬（農(nóng)村）。我國精神醫(yī)學(xué)界曾一度認(rèn)為我們國家沒有BPD，在精神障礙的診斷系統(tǒng)中甚至都沒有納入這個診斷分類，以至于很多精神科醫(yī)生無法識別和治療BPD。BPD的臨床特征BPD屬于人格障礙的一種，青春期BPD的臨床表現(xiàn)如下：1.被拋棄感青少年常常擔(dān)心別人不喜歡自己、不歡迎自己，從而要拋棄或遠(yuǎn)離自己，他們非?？謶趾突乇苓@種“被拋棄”體驗，會敏銳捕捉對方的一言一行，甚至一個微表情；要么刻意疏遠(yuǎn)、攻擊對方，不建立更深的關(guān)系，要么特別依賴、討好對方；更為常見的是疏遠(yuǎn)、攻擊、討好、依賴交替或同時出現(xiàn)。有時候為了避免被拋棄和被不喜歡的體驗，青少年會故意將自己變糟糕，以遠(yuǎn)離關(guān)系或博得關(guān)注，例如生病、不上學(xué)、自傷。這是BPD的核心癥狀之一。2.關(guān)系不穩(wěn)定青少年患者通常采用非黑即白的思考方式看待關(guān)系中的他人，一會認(rèn)為對方是最完美的“天使”，一會兒又將對方貶低的一無是處。因此，不穩(wěn)定的人際關(guān)系成為他們穩(wěn)定的特征，易有沖突，甚至常常經(jīng)歷霸凌和侮辱，這些創(chuàng)傷又會成為理想化和貶低化的新素材。有部分青少年在家庭之外采用回避疏離模式，在家庭內(nèi)部是攻擊模式，與家人沖突較多。3.自我紊亂他們不確定自己是一個怎樣的人。有可能在取得一些成績和關(guān)注之后對自己非常滿意和自信，也會在失敗，甚至別人的一個不經(jīng)意的眼神之后，覺得自己非常糟糕。他們對自我認(rèn)同的不穩(wěn)定可反應(yīng)在外表、穿著、性身份、體重、成績、才藝等多種身份象征上，例如，異性或中性著裝、燙染色彩或造型鮮明的發(fā)型、紋身或者鼻環(huán)唇環(huán)、身材焦慮、貪食或厭食等。上述的表現(xiàn)并不持續(xù)，通常與內(nèi)在身份認(rèn)同不穩(wěn)定時強烈的負(fù)面情緒有關(guān)。4.易憤怒他們對拒絕或者想象的拒絕特別敏感，會有被輕視、看低、討厭、背叛或拋棄感，會用激烈的語言或者行為表達(dá)攻擊或者憤怒。因此，常常表現(xiàn)為發(fā)脾氣，甚至毀物或攻擊他人。5.?易沖動他們特容易沖動，沖動的結(jié)果導(dǎo)致?lián)p失或者傷害才能算BPD的癥狀，因為正常青少年也常有沖動。例如，一次性購買超過實際需要的物品，輕易發(fā)生性關(guān)系，吃大量的藥物或者濫用藥物，暴飲暴食，傷害他人或毀壞重要物品等。6.自我傷害他們會反復(fù)出現(xiàn)自我傷害，最常見的是切割傷、打自己、熬夜、暴飲暴食等，目的是讓自己出現(xiàn)痛苦的體驗。自我傷害是為了獲得別人的關(guān)注、抵抗被拋棄的恐懼，或者是為了緩解和轉(zhuǎn)移其他負(fù)面的情緒，或者是為了得到積極正向情緒（部分傷害會成癮，在疼痛中會有快感）。7.自殺意念和行為絕大部分患者都出現(xiàn)過自殺意念，很多患者嘗試過自殺。大部分青少年的自殺意念或行為帶有威脅性，常在遭受外就壓力或者情緒壓力下出現(xiàn)，為了緩解和應(yīng)對壓力，或者為了解決現(xiàn)實的人際困難?；颊叩淖詺⑿袨閹в袥_動性，約10%的青少年BPD嘗試過自殺。8.情緒不穩(wěn)定他們的情緒極端不穩(wěn)定，可以在很短時間由大笑、快樂、瘋狂轉(zhuǎn)入到消極、空虛、無聊、恐懼、緊張，或突然從親近變的疏遠(yuǎn)，由溫和變的憤怒，讓人捉摸不定。9.空虛感他們會階段性或者持續(xù)性地體驗到孤獨感和空虛感，渴望得到他人理解，又害怕他人不接納自己，混亂的人際關(guān)系又加重他們的空虛和孤獨。他們?yōu)榱司徑膺@種孤獨和空虛，常?？焖俸退私㈥P(guān)系，又很快解散或者沖突不斷；或者用自我傷害來緩解孤獨和空虛；或者沉迷于網(wǎng)絡(luò)的虛擬世界，一方面可以緩解空虛，一方面可以回避現(xiàn)實的人際壓力。10.偏執(zhí)與解離他們在外界壓力下會出現(xiàn)短暫的精神病性癥狀，例如考試失敗、失戀、疫情封控、家庭暴力、父母離異等事件之后會出現(xiàn)言行紊亂，認(rèn)為老師同學(xué)故意針對自己、封控在家是有人蓄謀加害、父母不是親生的等，大部分患者在壓力解除之后或者持續(xù)不久后，癥狀即緩解。常常被誤診為精神分裂癥。還有部分青少年，在極端情緒或者壓力之下，出現(xiàn)非真實感，感覺自己不屬于這個世界，周圍的人都是虛擬的或者假的，或者自己和周圍環(huán)境像隔了層紗。這些感受也往往是片斷性或者階段性，與壓力有關(guān)。BPD的診斷和鑒別診斷如果青少年與周圍環(huán)境相處的過程中，反復(fù)或持續(xù)性地出現(xiàn)上述癥狀群5個及以上，持續(xù)1年以上并帶來嚴(yán)重的社會功能受損或者主觀痛苦感，則可診斷為BPD。人格障礙的診斷中，除了反社會型人格障礙（要求18歲以上持續(xù)2年）之外，不再要求必須是18歲以上方可診斷。青少年易可診斷，從而盡早干預(yù)和預(yù)防。雙相障礙也不穩(wěn)定，抑郁癥也會傷害自己。但是這兩個疾病一般有明確的階段，持續(xù)7天以上的躁狂，或者4天以上輕躁狂，或者14天以上的抑郁癥狀群。BPD的自我感覺良好、沖動性購物、憤怒或者情緒低落、消極等一般不持久，變化更為極端劇烈。雙相障礙就像一輛車一會在高速上行駛，一會在鄉(xiāng)間小道，一會進入服務(wù)區(qū)。而BPD則像在坑坑洼洼的山路上，總是顛簸不斷，要么就停下，卻沒有服務(wù)區(qū)。BPD即使足不出戶，躲在房間，也不會有持久的放松和快樂。BPD的病因1.生物學(xué)因素BPD具有明顯的生物學(xué)因素。全基因組關(guān)聯(lián)研究顯示，位于1號染色體上的二氫嘧啶脫氫酶（DPYD）及位于染色體的嗜堿性蛋白-4（PKP4）是BPD的兩個標(biāo)志性基因。5-HT和DA功能紊亂。青少年群體中，攜帶5-HTTLPR更多者的表現(xiàn)出BPD特征也更多。研究顯示，DA的某些等位基因的表達(dá)與BPD的臨床特征有關(guān)。但是，具體的生物學(xué)機制還尚不清晰。2.社會心理因素（1）童年期虐待幼年時期遭受過精神或者軀體虐待，似乎是BPD的“標(biāo)配”，可以是顯性的肢體暴力、性傷害或語言侮辱，也可以是隱性的心理傷害，例如家長的冷暴力、被拋棄或忽視、缺乏溫情等。（2）不良家庭環(huán)境父母長期沖突或離異、情緒不穩(wěn)定或有精神癥狀、物質(zhì)濫用、不良教養(yǎng)方式等，都是青少年BPD的風(fēng)險因素。（3）個體心理因素在不良的成長環(huán)境之下，孩子渴望得到認(rèn)可和尊重，但是又無法實現(xiàn)，會延伸出各種“次級依戀策略”，例如哭鬧、生氣、憤怒、傷害、攻擊等來獲得想象的正性依戀體驗。孩子會發(fā)展出敏感、偏執(zhí)、不穩(wěn)定、焦慮等持續(xù)性感受，從而成為他的人格模式。他們對挫折和拒絕比較敏感，同樣，對溫柔、理解、接納的環(huán)境也比較敏感。BPD的治療1.藥物治療目前沒有可以治療BPD的藥物被推薦。但是他們極端變化的癥狀常常誘導(dǎo)醫(yī)生大量使用藥物。醫(yī)生的無助和家長的無助，常常是青少年BPD被過度治療的重要因素。（1）抗抑郁藥物抗抑郁藥物是最常被過度使用的藥物，70-80%的BPD患者被處方抗抑郁藥物。但是迄今為止，只有氟西汀在BPD中開展過隨機對照研究。氟西汀與辯證行為療法的療效相當(dāng)，但是自殺嘗試率顯著增高。目前，沒有抗抑郁藥物被推薦用于BPD。共病抑郁癥，可以使用抗抑郁藥，但是要注意對情緒不穩(wěn)定的副作用。（2）抗精神病藥物喹硫平是唯一一個在BPD患者中進行過安慰劑隨機對照研究的抗精神病藥物。150毫克/天和300毫克/天對BPD患者的社會功能、心理損害和攻擊性都有中度以上的改善。該研究發(fā)現(xiàn)，高劑量并沒有比低劑量表現(xiàn)出癥狀改善的優(yōu)勢。因此，小劑量的喹硫平常常被用于BPD患者，尤其是具有攻擊性和偏執(zhí)癥狀的患者。阿立哌唑治療BPD，尤其是青少年患者，被認(rèn)為具有很好的前景。目前一項RCT正在青少年患者中開展，尚未發(fā)表結(jié)果。（3）心境穩(wěn)定劑拉莫三嗪被應(yīng)用于BPD開展過RCT研究，但是治療效果并沒有比安慰劑有優(yōu)勢，并不推薦。其他心境穩(wěn)定劑的療效也沒有研究證據(jù)。對于青春期女性，心境穩(wěn)定劑，尤其是丙戊酸鈉和卡馬西平，要謹(jǐn)慎使用。共病雙相障礙者可使用心境穩(wěn)定劑。2.心理治療心理治療是BPD推薦治療方案。辯證行為療法被認(rèn)為是BPD首選的心理治療方案，但是對未成年人的研究尚不足。青少年BPD的家庭治療尤為重要，家庭關(guān)系是BPD的重要病理因素之一，針對家庭開展工作是必要的。但是，BPD家庭開展工作常常比較困難。一個情緒不穩(wěn)定的少年，往往會有一個情緒不穩(wěn)定的家庭系統(tǒng)，里面住著情緒也不太穩(wěn)定的父母。BPD的預(yù)后很多人對BPD會有誤解，包括精神科醫(yī)生。我國文化背景下，人格障礙常常不被診斷，非常容易導(dǎo)致過度治療或者治療不足。我國基本沒有關(guān)于BPD的臨床研究。BPD是一個慢性精神疾病，劇烈的癥狀變化讓患者的處境比較艱難。他們對周圍環(huán)境敏感，對挫折、拒絕敏感的同時，對細(xì)節(jié)、感受和資源同樣也敏感，這是他們的優(yōu)勢。他們往往在某個領(lǐng)域具有特殊的能力，例如手工、音樂、繪畫、設(shè)計、電影、寫作或?qū)W習(xí)等的高功能非常容易治愈和代償他們的痛苦。BPD的癥狀緩解較慢，非常容易讓醫(yī)生和家人倦怠，醫(yī)生和家人的倦態(tài)又會加重患者的癥狀，強化“你們不在乎我、拋棄我”的假設(shè)。但是長期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，他們的結(jié)局并非如想象的那么糟糕。一項長達(dá)16年的隨訪研究中，幾乎所有BPD患者（99%）都至少有持續(xù)2年以上的緩解期，78%的康復(fù)期超過8年以上，60%以上的患者在16年內(nèi)都沒有復(fù)發(fā)，在后10年中，只有6%的患者復(fù)發(fā)。在一項針對因其他精神疾病而住院的青少年（11-17歲）患者的調(diào)查中，33%符合BPD的診斷（n=187）。在經(jīng)過住院治療以后，患者的BPD癥狀在18個月內(nèi)顯著緩解。研究認(rèn)為，青少年BPD并沒有想象的難治，即使沒有接受過專門的BPD治療，對其他精神病理癥狀的治療和管理依然對青少年有效。與癥狀相處的過程中，患者自己和家人會逐漸找到一個合適的生存方式，這是人格障礙和其他精神疾病不同的地方。人格障礙是生存方式和想象的割裂，在現(xiàn)實社會活動中會逐漸被修復(fù)和塑造。BPD的治療尤其需要耐心，患者需要，家長需要，醫(yī)生更需要！陪著他們放慢腳步一步步重新來過。后記這次，她的媽媽愿意接受女兒的建議，接受家庭治療。在我的門診中，第一件事是減藥。逐漸停用抗抑郁藥物，考慮女孩的體重增加，以及她對外表的在意，最后只用5毫克阿立哌唑輔助控制癥狀。前兩周，她覺得沒有進步，依然和父母對抗，父母也很無奈，但是睡眠踏實了，不再那么煩躁不安和做夢。（前期的煩躁不安不排除藥物的副作用）我對父母說，這已經(jīng)是了不起的進步了，停了那么多藥物，她都沒有讓自己變的更糟糕，這是很不容易的過程；藥物的減少，身體的損害也在減少，這是父母也愿意看到的。當(dāng)整個家庭的焦慮都在下降時，她的焦慮、煩躁和不安也會下降，她渴望進步和學(xué)習(xí)的動力就在顯現(xiàn)。一個月后，她開始上網(wǎng)課，準(zhǔn)備在暑假將失去的課程給補回來。她還會空虛、煩躁、不安、在意別人的看法，這是她的模式也是她的能力，學(xué)會忍受和管理情緒，實現(xiàn)現(xiàn)實性目標(biāo)，是治療的基本目標(biāo)。同時，家庭系統(tǒng)容納度的持續(xù)提升，解決結(jié)構(gòu)性問題，也是青少年BPD治療的關(guān)鍵。這些情緒不穩(wěn)定的少年，本質(zhì)上來看可能并非是“疾病”，而是他們一種特殊的成長方式！2022年10月21日
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1. 遺傳 BPII：更有可能有一級親屬患有BP。 BPD：一級親屬患的可能性較?。挥H屬更有可能患有沖動控制障礙（反社會人格和藥物濫用），單相抑郁或邊緣性特征。 2.發(fā)病年齡 BPII：通常在青少年后期，具有明顯的“趨勢突變”。 BPD：發(fā)病不明顯，從小伴有情緒障礙。 3.情緒的起因 BPII：更有可能是自發(fā)的（但也可以是反應(yīng)性的）。 BPD：更有可能由人際互動（如感知到的遺棄）引發(fā)。 4. 遺傳 BPII：更有可能有一級親屬患有BP。 BPD：一級親屬患的可能性較小 5.兒童期性虐待史 BPII：較低的可能性。 BPD：更高的可能性。 6. 性別 BPII：女性較少。 BPD：臨床環(huán)境中女性占多數(shù)。 7.其他發(fā)育性創(chuàng)傷史 BPII：較低的可能性。 BPD：更高的可能性。 8.早期的父母關(guān)系 BPII：不太可能出現(xiàn)疏離的、總是被拒絕的關(guān)系。 BPD：可能出現(xiàn)疏離的、總是被拒絕的關(guān)系。 9.兒童人格解體 BPII：不太可能出現(xiàn)。 BPD：可能出現(xiàn)。 10.精神病癥狀 BPII：輕躁狂狀態(tài)缺乏精神病的特征，抑郁狀態(tài)很少包括精神病特征。 BPD：短暫性精神病特征很常見，特別是在壓力下。 11.癥狀的“高點” BPII：浮夸，欣快（可能是易怒的），焦慮通常較輕。 BPD：少見或短暫的欣快癥（即＜48小時），經(jīng)常焦慮感突出。 12.抑郁癥狀 BPII：更可能是天生憂郁。 BPD：更有可能是非憂郁的。 13.情感不穩(wěn)定 BPII： ·嚴(yán)重性：可能存在，但一般不嚴(yán)重； ·內(nèi)容：由欣快轉(zhuǎn)為抑郁或興高采烈； ·觸發(fā)因素：更有可能是自發(fā)的。 BPD： ·嚴(yán)重程度：一般較嚴(yán)重； ·內(nèi)容：從樂觀情緒轉(zhuǎn)變?yōu)榻箲]或憤怒； ·觸發(fā)因素：更可能是人際關(guān)系驅(qū)動。 14. 情緒調(diào)節(jié) BPII：不適應(yīng)的情況較輕，自適應(yīng)策略優(yōu)先。 BPD：不適應(yīng)的情況較嚴(yán)重，自適應(yīng)策略受損。 15. 蓄意的自殘和自殺企圖 BPII：不太可能。 BPD：更有可能。 16. 認(rèn)知缺陷 BPII：特質(zhì)和情緒狀態(tài)依賴性缺陷；執(zhí)行功能和持續(xù)注意力廣泛缺陷。 BPD：執(zhí)行功能是否缺陷不太清楚；持續(xù)注意力功能完好。 17. 沖動 BPII：更可能發(fā)生在輕度躁狂發(fā)作期間；“注意導(dǎo)向的沖動”。 BPD：與情緒狀態(tài)不一定相關(guān)；“無計劃沖動”。 18. 人格特征 BPII：沒有明顯的人格特征。 BPD：對別人的批評特別敏感。 19. 社會認(rèn)知 BPII：心智受損理論；可能受情緒狀態(tài)的影響。 BPD：失敗的心理化。 20. 人際關(guān)系 BPII：總體穩(wěn)定的關(guān)系；較少產(chǎn)生由于害怕被拒絕而產(chǎn)生的回避。 BPD：獨特的關(guān)系困難；由于害怕拒絕而回避。 21. 自我認(rèn)同 BPII：可能在情緒發(fā)作時受到影響，但在情緒穩(wěn)定時這種感覺會更穩(wěn)定。 BPD：痛苦的；不連貫的。 22. 預(yù)后 BPII：隨著年齡的增長不緩解，而且會經(jīng)常惡化。 BPD：往往會隨著時間的推移而改善，可能到中年時還達(dá)不到這種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 23. 治療反應(yīng) BPII：情緒發(fā)作可能對情緒穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥物有反應(yīng)。 BPD：對情緒穩(wěn)定劑反應(yīng)不佳;對藥物的非特異性反應(yīng)（如鎮(zhèn)靜）?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2022年01月29日1871
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 1、概述分離性身份障礙(dissociativeidentitydisorder，DID)，以往被稱為多重人格障礙(multiplepersonalitydisorder，MPD)，也稱之為解離性人格疾患?；颊呱砩洗嬖趦煞N或兩種以上不同的身份或人格，每一種都表現(xiàn)出一種獨特的自我體驗，有獨特的與自身、他人和世界的關(guān)系模式。本病是一種嚴(yán)重的慢性的有可能致殘或危及生命的疾病。患者一些人格不能記住重要的個人事務(wù)，同時又混合另一些人格可以記住某些個人事務(wù)。在微妙的內(nèi)心世界里，有些人格能夠知道，另一些人格并與之互相影響。這些癥狀不能用其他精神疾病或軀體疾病解釋，并導(dǎo)致個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域中的功能受到嚴(yán)重?fù)p害。2、病因分離性身份障礙是多種因素相互作用的結(jié)果：強烈的應(yīng)激，能力的分離（包括在意識中將個人的記憶，知覺和身份統(tǒng)一），成長過程中防御能力的習(xí)得，童年期遭受傷害后缺乏同情和撫慰以及對今后傷害性刺激的自我保護的能力缺乏等。身份認(rèn)同的統(tǒng)一并不是與生俱來，它依賴于后天各種資源和經(jīng)驗而發(fā)展。在遭受創(chuàng)傷的孩童，這種發(fā)育被阻斷，許多本該組合于同一身份中的特質(zhì)仍然處于孤立狀態(tài)。童年虐待史是發(fā)病的重要因素（在有些文化背景中，戰(zhàn)爭和災(zāi)難起著更主要的作用），但是這并不說明所有的病人都有虐待史，或者病人所報告的虐待經(jīng)歷確實發(fā)生過。有些虐待經(jīng)歷的描述被證明是不準(zhǔn)確的。同時，有些沒有虐待史的病人在童年早期卻遭受過重大創(chuàng)傷（如父母亡故），患過嚴(yán)重的疾病，或經(jīng)歷過重大的應(yīng)激事件。多重人格病人容易被催眠，而這一特質(zhì)與分離性素質(zhì)密切相聯(lián)，同時它被認(rèn)為是分離性障礙的患病因素之一。3、臨床表現(xiàn)分離性身份障礙患者的臨床表現(xiàn)主要有以下幾方面:（1）記憶的分離?患者有一段時間記憶缺失，這種缺失不是遺忘，因為當(dāng)患者進人到另一種身份時可能回憶起在其他身份中缺失的記憶片段；由于這種缺失不完整，進人一種身份時可能會受到另一身份相關(guān)片段記憶的干擾，患者為此感到非常困惑。（2）分離性身份的改變?患者常常在不同的時間體驗不同的精神活動，有兩種或兩種以上相對獨立的人格特征及行為，不同時間的不同人格特征彼此獨立，沒有聯(lián)系，常交替出現(xiàn)。?（3）其他癥狀?患者常常伴有抑郁心靜，大都數(shù)分離性身份障礙的患者符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者常常有頻繁、快速的情緒波動，但常由創(chuàng)傷后和分離癥狀所引起，與雙相障礙中抑郁躁狂交替發(fā)作不一致。有些患者可能出國PTSD相關(guān)的癥狀如焦慮、睡眠障礙、煩躁不安、心境障礙等癥狀。強迫性人格特征在分離性身份障礙中是常見的，也可并發(fā)強迫癥狀，如患者重復(fù)檢查以確保沒有人進入自己的房間，強迫洗滌來消除被虐待時骯臟的體臉，重復(fù)計數(shù)或心唱來分散被虐待的焦慮等。兒童富于幻想，常常有豐富的白日夢，須與兒童病理性的分離性身份障礙仔細(xì)鑒別。兒童和青少年可表現(xiàn)出與成入相同的分離癥狀和相關(guān)的臨床表現(xiàn)，但年幼孩手的行為缺乏連續(xù)性，常常不易從他們目前的行為中識別出分離性癥狀，此時需要教師和親屬來幫助提供相關(guān)的行為特征。他們的表現(xiàn)可能是有一個生動的或自主想象與虛構(gòu)的同伴陪伴，虛構(gòu)的同伴可通過聽幻覺控制孩子的某些行為。本病患者往往體驗到許多類似于其他精神疾病的癥狀，這些癥狀類似于焦慮性障礙、人格障礙、精神分裂癥和心境障礙以及抽搐性障礙。大多數(shù)人可有抑郁、焦慮（出汗、呼吸不適、心動過速、便秘、恐怖、驚恐發(fā)作）、性功能異常、進食障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，以及誘發(fā)軀體疾病伴有上述癥狀。他們往往有自殺觀念，像自殘發(fā)作一樣，本病的自殺企圖比較常見。許多人在其一生中某些時候有藥物濫用或酒精依賴。分離性身份障礙具有一些特征性的癥狀，包括癥狀表現(xiàn)的波動；社會功能的波動，即從十分能干到無能；嚴(yán)重的頭疼和其他軀體疼痛；時間定向障礙；時光倒流；遺忘；人格解體和失去現(xiàn)實感。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-5）A.存在兩個或更多的以截然不同的人格狀態(tài)為特征的身份瓦解，這可能在某些文化中被描述為一種被（超自然的力量）占有的經(jīng)驗。身份的瓦解涉及明顯的自我感知和自我控制感的中斷，伴隨與情感、行為、意識、記憶、感知、認(rèn)知和/或感覺運動功能相關(guān)的改變。這些體征和癥狀可以被他人觀察到或由患者報告。B.回憶日常事件、重要的個人信息和/或創(chuàng)傷事件時，存在反復(fù)的空隙，它們與普通的健忘不一致。C.這些癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。D.該障礙并非一個廣義的可接受的文化或宗教實踐的一部分。注：對于兒童，這些癥狀不能用想像性的游戲伙伴或其他幻想性游戲來更好地解釋。E.這些癥狀不是由于某種物質(zhì)（例如，急性酒中毒時的喪失理智或混亂行為）所致的生理性效應(yīng)或其他軀體疾?。ɡ?，復(fù)合性部分性癲癇）。5、診斷與鑒別（1）診斷要點患者出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)考慮診斷:A.患者存在兩種成兩種以上不同的身份或人格狀態(tài)，每一種有自己相對持久的感知、思維及與環(huán)境作用和自身的行為方式。B.至少有兩種身份或人格狀態(tài)反復(fù)控制著患者的行為。C.不能回憶某些重要的個人信息，其程度通常無法用健忘來解釋?；颊咄牭狡渌苏?wù)撍麄冊?jīng)做過但回憶不起的事情，其他人亦可能對他們行為的改變進行評論但他們自己已經(jīng)沒有記憶。患者可以發(fā)現(xiàn)一些他們不能說明和不能認(rèn)識的物體、產(chǎn)品和手跡。大多數(shù)人對開始3～5年的生活缺乏記憶，另外有些人往往對兒童時期6～11歲之間發(fā)生的大部分事件回憶不起。D.這些障礙不是由于物質(zhì)直接的生理作用所致（如,酒精中毒時暫時的意識喪失或混亂行為）或醫(yī)學(xué)情況（如癲癇復(fù)雜部分發(fā)作）所致。????本病患者既往常常有三種以上精神障礙的診斷，并且治療毫無效果，患者內(nèi)心常常擔(dān)心有關(guān)控制感的爭論，包括自我控制和控制他人。ICD-11對分離性身份障礙的診斷分離性身份障礙表現(xiàn)為身份的瓦解，出現(xiàn)兩個或更多的相互獨立的人格狀態(tài)，伴明顯的自我感的中斷。每種人格狀態(tài)均有其獨特的體驗、知覺、思維的模式以及與自我、身體、環(huán)境相關(guān)的模式。至少有兩種獨立的人格反復(fù)地取得個體的意識及與外界交流功能的執(zhí)行控制權(quán)，包括日常生活的表現(xiàn)（如育兒、工作）或?qū)μ囟ㄇ榫车姆磻?yīng)（如具有威脅的情境）。人格狀態(tài)的改變常伴有相關(guān)的感覺、知覺、情感、認(rèn)知、記憶、運動控制和行為的改變，通常會出現(xiàn)嚴(yán)重的遺忘癥。?ICD-11對部分分離性身份障礙的診斷部分分離性身份障礙表現(xiàn)為身份的瓦解，出現(xiàn)兩個或更多的相互獨立的人格狀態(tài)，伴明顯的自我感的中斷。其中一種人格狀態(tài)占主導(dǎo)地位，行使日常生活功能，但會被另一種或更多的非主導(dǎo)性人格侵入。侵入被體驗為干擾主導(dǎo)人格功能的，并通常引起反感。非主導(dǎo)的人格狀態(tài)不會反復(fù)地取得個體意識的執(zhí)行控制權(quán)，但間斷有短暫發(fā)作。在這種發(fā)作中，某個獨立的人格狀態(tài)取得個體的執(zhí)行控制權(quán)去完成一些限定的行為。（2）鑒別診斷A.分離性身份障礙需要與詐病相鑒別。詐病者常常夸大、撒謊，利用癥狀來解釋反社會行為；而分離性身份障礙患者通常會感到困惑、矛盾、羞愧，并因其癥狀和創(chuàng)傷史而苦惱。B.此外,情感障礙、焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、人格障礙、神經(jīng)認(rèn)知障礙、癲癇、軀體憂慮障礙、做作性障礙、詐病等均要與分離性身份障礙進行鑒別。分離性身份障礙如何與邊緣型人格障礙相鑒別？有分離性身份障礙的患者通常呈現(xiàn)出不只一種人格特征，需要與邊緣型人格障礙相鑒別。邊緣型人格障礙是一種廣泛而持久的情感管理、易沖動和人際關(guān)系不穩(wěn)定的慢性功能失調(diào)模式。而分離性身份障礙是在不同身份和人格風(fēng)格之間的切換，中間有明顯的記憶空隙。診斷分離性身份障礙時必須要排除哪一種器質(zhì)性疾病？在診斷分離性身份障礙時，須排除驚厥發(fā)作。分離性身份障礙的個體可能出現(xiàn)驚厥樣癥狀和行為，類似于顳葉病灶的復(fù)雜部分性發(fā)作。其中包含似曾相識感、舊事如新感、人格解體、現(xiàn)實解體、靈魂出竅體驗、遺忘、意識中斷、幻覺以及情感和想法侵入的現(xiàn)象。正常的動態(tài)腦電圖監(jiān)測結(jié)果有助于鑒別真正的驚厥發(fā)作和分離性身份障礙的驚厥樣發(fā)作。???6、治療心理治療是對分離性身份障礙的主要治療方法，治療的成功需要臨床醫(yī)生熟悉一系列心理干預(yù)方法，并進行積極的治療。這些方式包括精神分析、認(rèn)知行為治療、催眠治療、家庭治療等；恰當(dāng)?shù)募彝ブ委熀拖到y(tǒng)理論有助于那些主觀將自我體驗與家庭、同伴關(guān)系復(fù)雜化的患者。????（1）催眠治療本病可通過催眠術(shù)來強化心理治療。所有成功的治療都是使用針對分離性身份障礙的特殊心理治療，促成病人人格的整合。催眠治療在催眠開始時首先要對患者進行分離性身份障礙知識和催眠知識的教育，對催眠過程中可能產(chǎn)生的心理沖突外顯化給予充分告知，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，必要時獲得患者書面知情同意。催眠用來營造輕松的精神狀態(tài)，可以在不太焦慮狀態(tài)下討論消極的生活事件，減輕閃回、分離性幻覺和附體體驗等癥狀，去除隔離他們情感和記憶的心理屏障。心理治療有三個主要階段。第一階段是加強安全感，穩(wěn)定感，使病人足夠堅強，面對創(chuàng)傷性經(jīng)驗和人格問題。對人格系統(tǒng)的發(fā)掘是為了計劃以后進一步治療。第二階段，幫助病人回憶痛苦的經(jīng)歷，將對喪失和創(chuàng)傷的痛苦體驗表達(dá)出來。當(dāng)病人分離性癥狀原因被解除后，治療進入最后階段。這時對病人的自我，人際關(guān)系和社會功能進行連接，整合和修復(fù)。（2）認(rèn)知治療??許多具有分離性身份障礙的患者有認(rèn)知障礙，他們對認(rèn)知治療反應(yīng)較慢，成功的認(rèn)知干預(yù)應(yīng)該是幫助他們逐漸認(rèn)識到分離的部分，并逐漸整合，相反改變太快可能導(dǎo)致另外的煩惱不安。這些患者需要長期的治療，并同時關(guān)注他們的癥狀控制和整體生活功能的提高。（3）家庭治療?在有分離性身份障礙患者的家庭中，家庭或夫妻治療對穩(wěn)定家庭關(guān)系和處理常見癥狀很重要。家庭教育并關(guān)注分離性身份障礙患者，可以幫助家庭成員可有效地應(yīng)對患著的分離身份障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀。對家庭成員進行集體教育和支持也是有益的。性治療是夫妻治療的重要組成部分，因為分離性身份障礙的患者可能會在一段時間內(nèi)對親密接觸產(chǎn)生強烈的恐懼，幫助配偶以一種有益的方式來處理這一問題可能減少恐懼，增進關(guān)系。（4）藥物治療至今為止，任何藥物對分離性身份障礙患者的分離癥狀都沒有直接的療效，因此藥物治療僅用于控制患者的其他臨床癥狀或共病情況。在所有藥物中，抗抑郁劑是最有用的。抗焦慮藥能夠降低患者的焦慮，使其更好地接受心理治療。非典型抗精神病藥物，如利培制、喹硫平、齊拉西酮、奧氮平等對于分離性身份障礙的患者的過度焦慮和侵入性癥狀可能比典型的抗精神病藥物更有效和有更好的耐受性。氯氮平可能對長期患有分離性身份障礙的患者有效。對于一些患者，MECT有助于改善難治性心境障礙，并且不會加重分離性記憶障礙。盡管還沒有流行病學(xué)和縱向研究的支持，但研究者普遍認(rèn)為DID很少自行好轉(zhuǎn)。分離癥狀隨時間長短而有所不同。一般來說，DID的預(yù)后不良，尤其是那些患有并發(fā)癥的個體。目前，DID的患病率也缺乏系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。國際創(chuàng)傷和分離研究學(xué)會指出，普通人群中DID患病率在1%到3%之間。2022年01月27日2658
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陳群副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 走進咨詢室之前，心情總是忐忑的。我們帶著傷痛、待解決的問題、好奇和對未知的惶恐，不知道要踏上一個怎樣的旅程。 我們邀請了一些朋友講述自己跟心理咨詢的故事，以及由它帶來的改變。今天，我們一起聽聽Nancy和咨詢師的故事。 其實在咨詢之前，我對咨詢有很多的想法。 我以為咨詢會是一個很輕松的事情，我以為很多事去咨詢了就會改善的......可是事實并不是這樣的。 01. 總是情緒化，處理不了人際，沒有穩(wěn)定關(guān)系....是我的問題嗎？ 我是在讀大學(xué)的時候，開始發(fā)現(xiàn)自己不太對勁的。 我為什么總是那么情緒化？我為什么總是在一段段的關(guān)系中周旋？我為什么和每個人都是先很開心的認(rèn)識，然后都是爭吵？ 當(dāng)時的我并沒心理咨詢過，只是覺得很奇怪，“為什么會這樣”？ 我一直以來特別自豪的一件事是，我遇到了那么多的孤立和冷漠，我都沒有得抑郁癥哎，是不是很了不起？ 當(dāng)我在咨詢里驕傲地和咨詢師談起這件事時，他一臉凝重。我當(dāng)時不懂他的想法，后來我才知道——沒有抑郁的背后，是其他的問題。 小時候，被同學(xué)欺負(fù)，搶我東西；初中時，被人孤立，故意整我，那時候每天都要去廚房看看菜刀，想著，“活不下去了，就去自殺”。 這樣灰暗的生活持續(xù)了一年多，在這以后，我還遇到過很多的孤立和冷漠。 我一直想不明白的是，我好像有問題，可是那個問題是什么呢？ 我曾經(jīng)以為我是ADHD（編者注：指注意力缺陷與多動障礙），攢了好久的錢打算去北京看醫(yī)生，可是看完相關(guān)科普之后發(fā)現(xiàn)好像不是。我以為是抑郁癥，可是我情緒并不是長期低落呀，那我到底怎么了呢？誰能告訴我。 第一次咨詢是在大學(xué)的時候，當(dāng)時我的宿舍關(guān)系特別不好，六個人的宿舍，我總是和別人格格不入。 當(dāng)時心里就覺得很奇怪啊，我為什么會這樣呢？然后情緒積累爆發(fā)，然后又積累又爆發(fā)，一直到真正第一次做咨詢的時候，才慢慢把那些話說出來。 其實，仔細(xì)回想起這些日子以來，好像每次做咨詢的原因都是因為跟別人關(guān)系處的不好。 我曾經(jīng)在有一次看心理醫(yī)生的時候，問過他這么一個問題，我說，“我怎么才能處理好關(guān)系呢？”當(dāng)時，那個老師是這么回復(fù)我的，他說：“你不能期待你外在的世界變好，你只能期待你自己變強大?！? 這句話是2020年5月時說的，到現(xiàn)在，我真的覺得這句話特別特別有用。 02. 對于溺水的人，任何浮木都是島嶼 大學(xué)幾年的時候，我當(dāng)時找了很多種辦法，后來也想過去找咨詢，但是，在家里小縣城那種地方基本上就沒有很多咨詢師。而且當(dāng)時是2014年，也沒有說什么線上心理咨詢平臺，通通都沒有，所以，那段時間真的是特別無助。我當(dāng)時就想著找咨詢，但一直都沒有找到。 后來，也是因為大學(xué)期間和同學(xué)關(guān)系不是很好，然后當(dāng)時我就剛好看到了簡單心理，當(dāng)時接觸簡單心理的時候是我大三，大三下學(xué)期，最開始用的是簡心的「傾訴熱線」。 在沒有咨詢的時光里，就真的是把「傾訴熱線」當(dāng)救命稻草一樣來用的，當(dāng)時，如果沒有「傾訴熱線」啊，我可能應(yīng)該走不到今天吧。 我當(dāng)時就覺得不對勁，為什么我這么努力了，我還是不能和別人好好相處呢？ 為了尋找這個問題的答案，我花了四年的時間。 在當(dāng)時，心理咨詢遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有現(xiàn)在這么發(fā)達(dá)，在附近根本就沒有這些東西，當(dāng)時就想弄明白，但是沒有機會去弄明白。 后來，大學(xué)畢業(yè)的時候，我來到了深圳。 在深圳，開始接觸了很多的心理咨詢師。當(dāng)時，心里就覺得，我一定要找一個能幫我的。 但是，當(dāng)時大學(xué)剛畢業(yè)，實習(xí)工資沒有發(fā)，我身上基本上就沒有錢，是靠著父母給的生活費——這種情況下，我怎么去解決問題呢？根本就很不現(xiàn)實。 后來，我參加了簡心的「預(yù)咨詢」。特別謝謝預(yù)咨詢，在那里遇到了我現(xiàn)在的咨詢師，從18年開始到現(xiàn)在，我們已經(jīng)工作了三年的時間了。 當(dāng)時的遇見特別巧合——當(dāng)時心里就很懵，特別害怕預(yù)咨詢的老師拒絕我，所以就特別心塞，我甚至都告訴他，雖然我住得很遠(yuǎn)，我愿意兩三個小時的車程趕過去，只要你不拒絕我。 還記得，我第一次咨詢的時候特別慌，去的時候還迷路了。當(dāng)時，我看到他一個人坐在那里，突然心里就想，他看起來好年輕哦，他會不會覺得這個人沒有錢來做咨詢，他會不會覺得我怎么樣怎么樣...... 真的，我深深記得當(dāng)時第一次見他的場景，一直到兩年后的今天，甚至我感覺以后我都不會忘記。 03. 相識，吵架，孤立，和好，吵架.... 當(dāng)你真正的去做了一件事情以后，你會才知道，那件事情本來是什么樣子。 在之前那幾年里，我真的是耗光了所有的勇氣了。 每次就跟別人吵架，吵架完就孤立，孤立完就是吵架……不斷進入這種死循環(huán)，特別地絕望，當(dāng)時心里想的就是——沒有什么能救我了吧？ 所以，后來見到我預(yù)咨詢的老師時，簡直是救命稻草一樣，一點都不夸張。當(dāng)時我說得也特別慘，本來確實情況也挺慘的。 真正進入到咨詢以后不久，我們就遇到了一件特別大的危機——是在十月份的時候，我想自殺。 當(dāng)時情緒低落了很久，特別想自殺。當(dāng)時，是我的咨詢師發(fā)著信息鼓勵我，然后我才打消了念頭。 04. 邊緣型人格障礙，又名歇斯底里綜合癥 19年6月，在網(wǎng)上搜索的時候，突然間看到了關(guān)于邊緣人格的一個故事，當(dāng)時才知道——哦，原來我的問題是叫BPD（編者注：指邊緣型人格障礙）。 那是一個關(guān)于溺水的故事。 說一個小女孩兒，她當(dāng)時都還沒有學(xué)會游泳，就被別人從船上丟了下來，她都不知道怎么辦，她在海里泡著泡著，一直到后來有一天，她遇到了一個老人，老人教她游泳，教她相處，教她學(xué)會怎么樣。然后有一天，她跟老人說：“我學(xué)會游泳了，我要離開這里了，我要去看看外面的世界”。 我當(dāng)時看到這個故事時，已經(jīng)做了一年多的咨詢了。在咨詢的時候，我問咨詢師：“我是不是邊緣型人格”？ 他說，你邊緣型人格特點比較重。當(dāng)時，我整個人都不好了，我找了這么久的答案啊，當(dāng)時知道的時候特別絕望，邊緣人格我考都沒考慮過，身邊也沒有人知道這個。 我該怎么辦呢？ 05. 一件正確的事 但是我當(dāng)時做了件事，一件我覺得特別正確的事情，我當(dāng)時就覺得咨詢可以救我，雖然當(dāng)時和我咨詢師工作了半年吧，半年其實沒什么進展的。但是我還想試一試，我覺得應(yīng)該是可以的，就懷著這種心情我咨詢了下去，直到現(xiàn)在。 咨詢到現(xiàn)在，我已經(jīng)找到了我當(dāng)初的答案了。邊緣，是一種人格特征?？墒俏艺娴牟桓市模榫w低落的時候上班會莫名的哭，情緒起伏的時候，會很難受的。我如果今年40-50歲了，那我接受，但是我才24啊，我想試一試。 咨詢起效果是在今年，這個起效果的過程一點都不輕松，是特別痛苦的。有一天晚上，我想到同事對我的疏遠(yuǎn)，我特別煩躁，但是我想起我領(lǐng)導(dǎo)說的，我會好好對待你 。我因為這句話一直待到現(xiàn)有公司，因為所謂的領(lǐng)導(dǎo)的器重。 可是在某個夜晚的時候，我突然想明白了，領(lǐng)導(dǎo)真的待我很好嗎？他無非是希望我多干點活而已，同事關(guān)系真的很重要嗎？好像也就那樣。那些我需要花很久很久時間才能弄明白的，一個晚上就明白了，當(dāng)時很痛苦，我哭到凌晨3點。當(dāng)時覺得整個天都塌了，我領(lǐng)導(dǎo)原來是這樣的，我同事原來是這樣的，我原來一直都是錯的。 這種陣痛發(fā)生過很多次，有段時間我特別討厭去咨詢，我想找個醫(yī)生，看看有沒有藥物可以解決。醫(yī)生跟我說如果有可能，咨詢長期做下去會有收獲的。藥物，比如氟西汀碳酸鋰對我作用不大。我最后沒有吃藥，咨詢繼續(xù)往前走。 06. 逐漸，生活開始有跡可循 我突然發(fā)現(xiàn)我開始有比較好的朋友了，就是那種可以不嫌棄我的朋友了。以前我的朋友總是罵我，可是我沒有朋友啊，我只能和他們做朋友啊。后來，在遇到我咨詢師之后，我遇到了很多有意思的人和事 。 我開始發(fā)火了，我以前不敢發(fā)火的。當(dāng)時發(fā)火的是因為我咨詢中指責(zé)我咨詢師，我咨詢師表達(dá)了生氣，我才學(xué)會的。我真的是從咨詢開始，我才開始學(xué)這些。原來沒有人教我。 我從小到大得到最多的就是指責(zé)，父母只會告訴你，你不懂，不聰明，我教你了的，你不聽?？墒俏揖褪遣粫?，我在很努力地學(xué)了的。為什么沒有一個人告訴我？哪怕聽聽我說話都好啊。 后來，我讀大學(xué)，我認(rèn)識了很多網(wǎng)友，我跟網(wǎng)友哭訴 ，一個不耐煩了找下一個網(wǎng)友，就像那個故事里的女孩一樣飄在海上，直到遇到了我的咨詢師，他雖然也有缺點，可是終于有個人可以聽我說說話了。 我的人生從咨詢開始有變化了，我多羨慕別人，他們知道怎么和人相處，知道怎么處理情緒，而我不會，我只能從咨詢里一點點地學(xué)。 我情緒低落的時候哭到凌晨三點是常有的事情，我和我的咨詢師一起花了兩年時間來穩(wěn)定情緒，我花了兩年時間才終于可以不用每天找人哭訴了，當(dāng)情緒突然低落的時候我知道怎么辦了。真的，以前沒有人告訴過我的，大家只會說你不好相處，你性格孤僻。 可是后來我咨詢師告訴我，學(xué)不會和人相處也沒有關(guān)系，告訴我可以慢慢來 ，不要急著給自己貼標(biāo)簽，邊緣人格特質(zhì)也沒有那么可怕。我把咨詢當(dāng)成樹洞的，我膽小，怯弱，孤僻可是有那么一個人一個地方我是可以擁有的。 從小到大，我總是在害怕，為了使自己不害怕，我天天晚上找人哭訴，我托關(guān)系找的工作再不好我也不敢辭職，我從一個又一個人身上找肯定，找認(rèn)同 ，哪怕那就是個人渣，我也沒辦法。 07. Head up, just for myself 后來，我開始學(xué)著慢慢為了自己活著了，我邊工作邊考研雖然特別辛苦，但是我自己想努力了，不是因為別人，是我自己要考的。 我開始有掌控感了，開始慢慢地成為我剛開始咨詢時期待的模樣了。咨詢的三年時光里，我學(xué)吵架、學(xué)修補關(guān)系、學(xué)人際、學(xué)那些別人早就會但是對我很難的東西。有的時候還會遇到別人的欺負(fù)。不過我沒有害怕了，因為我咨詢師在，他在，我覺得我想成為像他一樣的人，我期待的好的關(guān)系，我想試一試，因為我還年輕。 我在KFC，邊哭邊打這些字，回顧這三年，哪怕我很窮，我也很謝謝遇到了我的咨詢師，開始了一段很艱難也很值得的故事。 咨詢從來都不輕松，直面內(nèi)心太難了?？墒呛苤档谩? 現(xiàn)在的我，比起剛開始咨詢的時候，可以為了自己活著了，可以努力為了自己目標(biāo)去拼搏了，可以放棄關(guān)系了，這些都是咨詢帶來的。 我開始接納自己，情緒不好的時候就睡覺，想不通了就找人哭，但是這種哭和之前的哭不一樣了，這種是一種自己的選擇，不再是沒辦法掌握情緒的迫不得已了。 很謝謝涼薄人世里，能夠遇到咨詢，也謝謝自己無論多難始終沒放棄希望與堅持。2021年07月01日1888
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羅國帥主治醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 普通精神科 以下是《人格障礙的心理動力學(xué)診斷和治療》的學(xué)習(xí)筆記，由上海精神衛(wèi)生中心的仇劍崟老師主持，邀請哥倫比亞大學(xué)精神病理學(xué)臨床教授Eve Caligor和另一位女精神病學(xué)家潘琳格進行的網(wǎng)上教學(xué)。以下提問者均為仇劍崟老師。提問一：評估和診斷人格障礙很重要，因為了解比如抑郁癥、進食障礙患者背后的人格結(jié)構(gòu)，對理解病人和指導(dǎo)治療都很重要。不同的人格結(jié)構(gòu)可能有相同的正在，卻有不同的結(jié)局，比如，我的一個進食障礙的病人，治好了她的進食障礙后，邊緣性人格障礙就暴露出來了。回答：潘琳格：是的，首先，病人的癥狀、疾病是根植于他的人格中的，這對于理解“病人是一個人”是非常重要的。其次，正在是非常容易快速治療的，到那其人格障礙和人格問題卻不那么容易解決。最后，不僅要治療其癥狀，還需要對其人格障礙進行治療，這是一個長期的工作。所以，清晰地了解病人的人格病理是很重要的。Eve Caligor：DSM-5發(fā)現(xiàn)，人格障礙對預(yù)測癥狀治療的療效有很好的作用，這是一個重要的證據(jù)。同時說明，評估人格病理，對確定治療目標(biāo)有重要作用。目前的DSM-5系統(tǒng)只針對癥狀和精神疾病進行診斷、治療，事實上是忽視了人格在疾病發(fā)生過程中的重要作用，不僅不利于理解病人，也忽視了病人是一個整體。筆記or感悟：目前的精神病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)體系并不重視人格的重要作用，但不了解一個人的人格結(jié)構(gòu)或發(fā)展水平，將很難理解病人的病情和發(fā)病機制，只針對癥狀進行治療是對癥治療，那什么是對因治療呢？相較于針對癥狀的治療方式，針對人格方面的治療是對因治療。 提問二：為什么人格障礙的診斷很難？我以及我所遇見的精神科醫(yī)生們很少給病人下一個人格障礙的診斷。我所供職的醫(yī)院是中國頂尖的精神科?？漆t(yī)院，在這里都很少給病人做出人格障礙的診斷，可以想象，中國其他地方的精神科醫(yī)生更不會做出類似的診斷。回答：潘琳格：1.做出人格障礙的診斷，全球都很難，這是一個全球性的問題。2.醫(yī)生很難鑒別出人格障礙。3.DSM-5是一個簇群的結(jié)構(gòu)，醫(yī)生需要判斷病人有哪些癥狀，計算病人有哪些癥狀滿足標(biāo)準(zhǔn)，是否達(dá)標(biāo)了，這很難診斷出人格障礙。相反地，不容直接問“這個病人是否有人格障礙？他的人格障礙是否嚴(yán)重？”反而會很好地做出人格障礙的診斷。Eve Caligor：對，是的。與其背誦DSM-5中200多條人格障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，不如去看病人的“自體客體關(guān)系”，自體客體關(guān)系不僅可以評估其人格，也可以評估其關(guān)系，這就會很好地做出診斷。感悟：人格障礙的診斷是一個全球性的難題。原因可能是多方面的，首先是診斷標(biāo)準(zhǔn)不那么好用，過于復(fù)雜和缺乏操作性，造成人格障礙的診斷困難。其次，這也好理解，畢竟人格是很復(fù)雜的，很難評估，研究人格障礙肯定要比研究抑郁癥要難得多。診斷標(biāo)準(zhǔn)中，抑郁癥之類的疾病可以構(gòu)筑癥狀群，而且這很容易，但是人格障礙構(gòu)筑癥狀群非常困難。第三，人格障礙一直都是精神分析或精神動力學(xué)派的專屬研究領(lǐng)域，國際精神病學(xué)界尤其是生物醫(yī)學(xué)出身為主的精神科醫(yī)生們，對人格障礙的研究一直不太熱衷，甚至對其納入DSM診斷系統(tǒng)也都不情不愿。這背后有精神分析與精神科醫(yī)師們的博弈。所以，DSM以及其他的診斷體系中，人格障礙的名詞是最易混淆和令人頭痛的，畢竟一大堆專屬名詞。更夸張的是，DSM診斷體系中出現(xiàn)的精神科醫(yī)生所用到的很多人格障礙專業(yè)名詞，跟精神分析當(dāng)中同樣的專業(yè)名詞，含義是不一樣的，比如“邊緣性人格障礙”，精神科和精神分析對其會有不同的認(rèn)識。最后則是醫(yī)療保險或經(jīng)濟的作用，人格障礙這個診斷不如抑郁癥那樣容易獲得保險賠付，更不如精神分裂癥那么容易獲得精神殘疾證或經(jīng)濟救助，這些都非常直接地影響精神科醫(yī)師做出人格障礙的診斷。還有一個現(xiàn)實的問題，屬于中國醫(yī)生的現(xiàn)實困境，那就是中國的醫(yī)療關(guān)系緊張。一般的精神病人很少跟精神科醫(yī)生產(chǎn)生糾紛，但是人格障礙的病人卻是最容易產(chǎn)生嚴(yán)重糾紛的那一類病人。病人的纏訟，司法救助的困難，人格障礙病人及家屬無理取鬧和相關(guān)部門（包括醫(yī)院）的無力，造成了醫(yī)生的無奈。中國醫(yī)生都是“兩院院士”，一腳醫(yī)院，一腳法院。本來就小心翼翼，如履薄冰，誰也不敢招惹人格障礙：甚至不敢給人格障礙的病人治病。這是血淚教訓(xùn)！此外，人格障礙不像精神分裂癥、雙相情感障礙等，人格障礙不屬于中國規(guī)定的六種嚴(yán)重精神疾病的范疇。所以，如果精神分裂癥、雙相情感障礙等病人，雖然犯起病來打人罵人，最終我們還可以考慮報警，尋求強制治療的幫助。但是人格障礙的患者不是嚴(yán)重精神疾病，不納入國家嚴(yán)重精神病人管理體系，缺乏相應(yīng)的監(jiān)管，鬧起來更容易無法無天?！獙幙现委?00個精神分裂癥，不愿意接診1個障礙?！?，人格障礙的病人，一旦有糾紛，他們的行為是無法預(yù)測的：無休止地給你打官司，無休止地騷擾，無休止地上網(wǎng)舉報，無休止地上訪，無休止地到處投訴。更有甚至，不停地跟蹤，甚至偏激到報復(fù)。這時候你就會發(fā)現(xiàn)，做一個醫(yī)生是多么高危的職業(yè)！所說的這些都屬于現(xiàn)實困境?！?dāng)然了，人格障礙是個極為寬泛的疾病范疇，實際上大部分的人格障礙的病人都還是好的。我所說到的，只是極少數(shù)的人，屬于極端中的極端。但很遺憾，這個世界很容易被那些極少數(shù)人影響和改變，是”一顆老鼠屎壞了一鍋湯“。 仇劍崟：DSM-5對人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是碎片化的，對人格障礙的評估更強調(diào)其信度，卻忽視了效度，造成診斷、識別率下降。Eve Caligor：評估人格障礙的過程是，先評估病人有哪些功能運作不良，失調(diào)的功能可以預(yù)測人格的問題。當(dāng)然，功能的評估并不是核心，特質(zhì)和關(guān)系的評估才是人格障礙的核心。因為，人的功能失調(diào)可以通過治療或生活順利而改變，變得功能協(xié)調(diào)，比如，內(nèi)向的人不能通過治療變成外向的人，而通過治療，可以將功能運作不良的內(nèi)向的人，改變成功能運作良好的內(nèi)向的人。人的功能是容易改變的，相應(yīng)的，人的特質(zhì)是穩(wěn)定的，所以我們評估人格障礙應(yīng)該注重評估特質(zhì)?，F(xiàn)行的DSM-5中評估人格的標(biāo)準(zhǔn)可以改變一下，替代標(biāo)準(zhǔn)是”自體客體關(guān)系“。也就是不再強調(diào)評估到底有多少人格障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，而是評估比如的自體客體關(guān)系，在新的維度評估病人，評估病人的移情-反移情。評估病人的移情-反移情需要在兩個方面中評估：1.治療中。2.人際中。 書籍推薦：《邊緣性人格障礙的移情焦點治療》中國輕工業(yè)出版社——仇劍崟老師說這本書是Eve Caligor老師寫的，但是這本書的作者是John F. CLarkin等人，并沒有Caligor。另外：仇劍崟老師說她們翻譯了Eve Caligor或潘琳格的書，今年會出版。具體書名忘記了。ps：我提到的人格障礙為什么難以診斷的時候，所指的都是精神科里面的人格障礙，并不是心理治療（并不僅僅是精神動力學(xué)）里面的人格障礙。在這里我還是需要補充一下：仇劍崟及Eve Caligor等大咖所說的”人格障礙為什么難以診斷“的問題，實際上還是指精神科醫(yī)生，他們的工作中很少診斷人格障礙。這個問題一分為二的看：1.精神科醫(yī)生面對的人格障礙并不像精神動力學(xué)或心理醫(yī)生們碰到的那樣，作為精神科醫(yī)生，我碰到的為數(shù)不多的人格障礙和聽說的我們醫(yī)院同道遇到的人格障礙患者，并不那么”美麗“。精神科醫(yī)生語言體系里面的人格障礙，跟精神動力學(xué)心理治療師們所提到的人格障礙并不是一回事。2.心理治療師碰到的人格障礙，尤其是最多見和最多接診治療的邊緣性人格障礙，都還算是比較好的病人/來訪者了。精神科醫(yī)生面臨的是人格障礙的”病人“，而心理治療師面對的是人格障礙的”人格缺陷者“，實際上二者是不一樣的。精神科醫(yī)生給與的治療與心理治療師給與的治療，也是不同的。最根本的矛盾是，精神科醫(yī)生和心理醫(yī)生與人格障礙建立的關(guān)系是不同的：醫(yī)生只會給藥，人格障礙不吃藥，醫(yī)生的作用就被打五折了；醫(yī)生也不可能像心理醫(yī)生那樣與人格障礙建立穩(wěn)定、深入、移情、安全、溫暖的關(guān)系?！駝恿W(xué)心理醫(yī)生和大部分受過系統(tǒng)訓(xùn)練的心理咨詢師，對于識別和診斷人格障礙還是比較容易的，反而并不像精神科醫(yī)生那么束手束腳。從這里就可以看出來一個有趣的現(xiàn)象：那就是無論是中國還是美國，精神動力學(xué)心理治療師們，都非?？释A得精神科醫(yī)生的關(guān)注，努力融入精神病學(xué)界，并且希望改變DSM-5這個巨大的診斷體系。所以，提到人格障礙的診斷困境，不由自主地都是拿精神科醫(yī)生同道作為例子。實際上，我覺得精神動力學(xué)的心理醫(yī)生們，識別人格障礙并沒有那么大的困難，畢竟評估人格結(jié)構(gòu)和人格成長水平，是精神動力學(xué)最擅長和受訓(xùn)最多的內(nèi)容。如果一個精神動力學(xué)取向的心理醫(yī)生，連病人的人格都沒有做到詳細(xì)、全面的評估，那他肯定很難說是合格的吧？當(dāng)然了，無論是仇老師，還是Eve Caligor，我看到，他們都是醫(yī)院里面的醫(yī)生，這也容易讓他們將目光放到臨床醫(yī)生身上。所以，我覺得，所謂的人格障礙的識別與診斷困境，是一個偽命題，就像是廣大剩女不找對象并不是找不到對象一樣，人格障礙并不是診斷不出來，而是不應(yīng)該只盯著精神科醫(yī)生，而更應(yīng)該關(guān)注自己的基本盤：精神動力學(xué)心理醫(yī)生們。我作為精神科醫(yī)生，實話說，我是絕對不會診斷病人是人格障礙的，這已經(jīng)是精神科內(nèi)部的共識；不僅僅是DSM-5讓我們無法很好地診斷人格障礙，以后ICD-11出來了，更強調(diào)診斷的情境性而不是等級診斷，那我們就更要診斷令病人們最痛苦的癥狀學(xué)診斷了。雖然有可能很不合理，但是，人格障礙這個診斷不受精神科醫(yī)師待見是大勢所趨。2021年6月18日星期五2021年06月24日962
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駱遙特副主任醫(yī)師 廈門市仙岳醫(yī)院 精神科 原創(chuàng) 糖心理內(nèi)容組 糖心理 曾經(jīng)有人把邊緣型人格障礙和自戀型人格障礙歸為一大類，叫邊緣型的人格組織，從他們的心理成長水平和共性的部分，如沖動、共同的防御機制來看，確實有許多交叉重疊的部分。但在實踐中，卻是要區(qū)分它們的。 邊緣人格障礙近5年到10年來在我們國內(nèi)在心理咨詢領(lǐng)域是非常受重視的，原因是它們治療起來非常困難，被稱為“咨詢師的殺手”。也容易激發(fā)起咨詢師或治療師的自戀，如果職業(yè)生涯中沒有很好地治療過邊緣型人格障礙，就不能體現(xiàn)他的水平，所以是非常有挑戰(zhàn)的。 - 陪伴一個心理學(xué)家一生的邊緣性人格障礙 - 臨床心理學(xué)家Marsha Linehan博士（因其融合靈性、認(rèn)知和行為治療的辯證行為療法DBT而聞名）做了一個轟動和大膽的告白：她在整個成年生活中患有她所認(rèn)為的邊緣型人格障礙（BPD）。 她是著名的辯證行為療法的創(chuàng)始人，因為她的幾十年職業(yè)生涯的重點就是放在跟一些有自殺未遂、自殺企圖的案例，特別是有邊緣型人格的案例一起工作的，來幫助這個群體。也因此獲得了美國精神病學(xué)會的終身榮譽獎。 以下是她公開暴露的經(jīng)歷： 17歲時，被診斷為精神分裂癥。當(dāng)時癥狀不是很確切，無妄想或幻覺，但至少一些方面表現(xiàn)精神病癥狀，暫時性的。 兩年多時間在精神病院接受治療。醫(yī)院治療記錄顯示，在大多數(shù)時間里，她或許是醫(yī)院中最不正常、孤僻和難以管理的病人。 青春期明顯的躁動不安以及持續(xù)的自傷行為：用煙頭燙自己，用刀片割手腕、手臂、腿、腹部，當(dāng)被禁止?fàn)C傷或者割傷自己時，用頭猛撞墻壁或地板。這是嚴(yán)重影響個人安全，會非常失控，是極度的情緒波動或沖動性的行為。這是非常典型的見諸行動的防御機制，只有難以忍受的內(nèi)心沖突，才會用見諸行動的方式，一下子暫時釋放。 由于癥狀非常嚴(yán)重，被關(guān)進了隔離室，并且在住院的26個月里的大部分時間行動能力受到約束。 盡管每天接受心理分析（就如榮格用來成功治療Spielrein的那些方法）、服用精神類藥物，甚至反復(fù)接受電擊治療(ECT)，但自毀的行為一直持續(xù)到20歲，以至于她不被允許離開醫(yī)療機構(gòu)。 抑郁、焦慮、一系列的自殺嘗試和隨后在精神科的住院治療。 最終在非住院式的心理治療的幫助下，像Spielrein一樣扭轉(zhuǎn)了自己的人生，決定學(xué)習(xí)心理學(xué)，取得了博士學(xué)位，作為一名行為治療師接受訓(xùn)練，成為了如今世界上最著名的心理治療師和研究者之一。 一些BPD患者在壓力狀態(tài)下，會出現(xiàn)抑郁或成癮等癥狀，并被他們所掩蓋。也就是說BPD不容易確診，特別是當(dāng)病程不夠長的時候。如果你接觸一個BPD患者，他可能在不同的認(rèn)識階段有不同的診斷名稱，如抑郁癥啊，焦慮癥啊，物質(zhì)成癮、精神病等。幾年下來，他什么診斷都有過，不同的時間是不同的狀態(tài)。和雙相情感障礙也容易混淆，因為雙相也會有情緒的兩個極端。邊緣人格障礙有多個極端，有突然狂怒的情緒爆發(fā)，沖動，非常敏感，非常不穩(wěn)定的情緒，很像雙相障礙，但也是可以區(qū)別的，雙相的抑郁和躁狂兩個極端非常明顯，邊緣人格障礙有各種各樣的人格極端，暴怒、極度恐懼、非常抑郁、非常興奮，各種極端都會有。雙相的個案是可以預(yù)測的，什么時候說什么話他容易高興，什么時候狀態(tài)會是什么樣的，都有明確的預(yù)測性。邊緣型人格障礙非常難以預(yù)測，說一個情緒來就一個情緒來，所以有時候會有誤診。 絕大部分的治療師會沒有勇氣、耐心、技巧包括足夠多的知識去治療邊緣型人格障礙。 研究表明，邊緣型人格障礙典型的進程是隨著年齡的增長而衰減，差不多到了50歲左右，邊緣人格障礙情緒的波動會變得平穩(wěn)一些。一般主動求助的人，結(jié)局會更好一些，但就時間和成長來說，過程是很艱難的。 Marsha Linehan自己也承認(rèn)，直至今日，她有時仍在與自己的心魔作斗爭。她有一個非常典型的體驗，站在自己的房間里，自言自語，說：“我愛自己?！边吘壢烁裾系K最典型的特征就是自我認(rèn)同的空虛，還沒有發(fā)展出結(jié)構(gòu)來，并不是一個沖突的問題，不能體現(xiàn)當(dāng)下此時此刻自我的存在。 當(dāng)Marsha Linehan這樣講的時候，她自己的蛻變已經(jīng)開始了。在這之前她從來不會這樣說，沒有“自己”的概念，認(rèn)為“自己”就是“你”，界限模糊，也就是所謂的“邊緣”，Marsha Linehan似乎經(jīng)歷了存在主義精神分析家羅洛·梅所指的“我是”體驗，一個人真切的知道自己是誰，從哪里來，要到哪里去，是非常不容易的。這意味著學(xué)會了跟自己的心魔相處。 也許每個人某一個階段，都會有這樣一個對自己的不清晰的認(rèn)識，這是一個不斷掙扎、探索和積累的結(jié)果。這是關(guān)于一個人深深扎根于宇宙和原始生命力的自我、生命和存在的體驗。 之前Marsha Linehan未曾從任何人，包括他的把父母身上感受到被愛和被接受，她小時候很可能被深深傷害過。這樣的傷害可以而且的確發(fā)生在那些最友好而且表面上看起來最“正?！焙汀巴昝馈钡募彝ダ?。這些家庭動力中通常潛伏著一個具有破壞力的陰暗面。 創(chuàng)傷性的童年經(jīng)歷，可能起因于不充足的共情鏡像、無法被接納、被拒絕、婚姻沖突、互相敵對、自戀、自我放縱、迷茫、情緒化、身體或性虐待，一直都存在。甚至在一些案例中，長期的壓制和分裂導(dǎo)致了童年記憶的缺失。 成為一個心理治療師的好處，就是我們必須聚焦于別人的痛苦，而不是自己的，可以在支持和幫助他人戰(zhàn)勝痛苦的過程中，得到意義和滿足感。這也是這個職業(yè)利他或升華的部分，也是我們常說的咨詢師和來訪者共同成長。 一個人不可能完全克服、療愈自己的創(chuàng)傷，關(guān)鍵是能夠去體驗和面對這一部分。所以一個人曾遭遇過傷害，這個傷痛沒有完全被療愈，這也并不阻礙他可以成為一個治療師。一個有過創(chuàng)傷體驗的治療師可以在來訪者面前呈現(xiàn)很深的沖突和痛苦沒有解決，但仍然還在生活和工作，本身無意識當(dāng)中也是給來訪者很好的示范，讓來訪者意識到受過創(chuàng)傷并不代表就不能繼續(xù)生活下去。治療師的接納和慈悲心本身就有療愈力量。 不妨聽聽張海音如何解讀邊緣型人格障礙吧。 - 邊緣型人格障礙 - 主要是以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，及伴隨多種沖動行為特征的一種復(fù)雜而又嚴(yán)重的精神障礙。 紊亂的自我身份認(rèn)同 有些人把邊緣型人格障礙的自我描述為“碎片狀的自我”或者“認(rèn)同的彌散”，也就是沒辦法整合?！耙粔K塊的碎片都可以獨立運作，就是沒有辦法捏在一起。”比如一個邊緣型人格障礙在不同的時間，不同的場合，跟別人相處，別人對他的印象都是不一樣的，他們只是接觸了同一個人不同的側(cè)面，他每一塊都是不一樣的，都能運作但沒辦法整合在同一個人身上。他沒有解離障礙里面的多重人格那么明顯，但也會有認(rèn)同彌散和碎片狀的自我。 不穩(wěn)定的、快速變化的心境 這是一個非常明顯的特征，周圍人會非常容易觀察到，要跟雙相情感障礙區(qū)別。會出現(xiàn)憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼、興奮和全能感之間的搖擺不定，空虛感和孤獨感。是很難預(yù)測的說變就變。 顯著的分離焦慮 就是“手拿著臍帶走進生活，時刻在找地方接上去?！焙孟駴]有接口就沒辦法活。非常害怕孤獨和被人拋棄，非常饑渴對情感的依賴，有非常顯著的分離焦慮，現(xiàn)實也好想象中也好瘋狂害怕被拋棄。說到分離焦慮，最早我們可以追溯到分離個體化當(dāng)中，在復(fù)合階段，也就是16-24個月這個階段紊亂的依戀的模式，這會在以后的親密關(guān)系中不斷的重現(xiàn)。 沖突的親密關(guān)系 在親密關(guān)系中，會在兩個極端之間擺動，一方面非常依賴對方，一方面又總是和親密的人爭吵。一會覺得對方天下第一，一會又把對方說得一錢不值，愛恨都在極端，愛到融合，恨、爭吵起來要把對方毀滅。周圍人會感到無所適從。不是親密的關(guān)系一般不會感覺到這么明顯。 沖動性 在邊緣人格障礙身上都是一種見諸行動的防御方式，如大量酗酒，大肆揮霍（很容易和躁狂中的輕率、揮霍混淆），賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂、突發(fā)性的暴怒、毀物、斗毆、罵人、沖動性的自毀、自殺行為。都是一些非常極端、可以一瞬間的釋放沖動和情緒的行為。需要這么沖動激烈的行為來刷存在感，這也是防御內(nèi)在自我認(rèn)同的空虛。 應(yīng)激性的精神病性癥狀 所謂應(yīng)激就是事出有因，他碰到很大的挫折、壓力或者人際關(guān)系的緊張沖突。當(dāng)處在極度不利的人際關(guān)系沖突當(dāng)中，他往往會退行到精神病性的癥狀，當(dāng)時當(dāng)刻的認(rèn)知喪失現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Γǘ虝旱?、片段的妄想。但是?dāng)你認(rèn)為他出現(xiàn)妄想，懷疑是精神分裂癥的時候，沒過幾天他比你還善解人意。甚至可以說，邊緣型人格障礙在懂道理、有現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Φ臅r候，還可能會有非常強的共情能力，總之是不穩(wěn)定。 - 判斷標(biāo)準(zhǔn) - 表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時有明顯沖動性的行為模式，開始于成年早期，出現(xiàn)在各種情境中，至少符合以下5項或以上判斷標(biāo)準(zhǔn)，才可以診斷為邊緣型人格障礙： 1.瘋狂的努力避免真正或想象中的被拋棄（不包括第五項中的自殺或自傷）。 2.一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個極端之間變化。 3.身份（認(rèn)同）紊亂：自我形象或自我意識出現(xiàn)明顯的持續(xù)的不穩(wěn)定（不包括正常的青春期時的不確定性）。 4.至少在兩個對自己有潛在損害的方面有沖動過（如花錢、性、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛）。（不包括第五項的自傷或自殺行為）。 5.反復(fù)的自殺行為，自殺姿態(tài)或自殺威脅，或自傷行為。 6.明顯的心境反應(yīng)，引起情感不穩(wěn)定（如嚴(yán)重的發(fā)作性煩躁不安易激惹、焦慮通常持續(xù)幾個小時，且很少超過幾天）。 7.長期的空虛感。 8.不恰當(dāng)?shù)膹娏覒嵟??；螂y以控制憤怒（如頻繁的發(fā)脾氣、不斷的生氣、不斷的打架） 9.短暫的、與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)觀念，或嚴(yán)重的分離性癥狀。 Kernberg：他是研究邊緣人格障礙最著名的學(xué)者，目前還活著的。他系統(tǒng)的闡述了邊緣型人格組織，他提出來邊緣型人格障礙的特征有：1.脆弱的自我：不能忍受焦慮，不能控制沖動，缺乏升華途徑；2.次級思考轉(zhuǎn)換到初級思考；3.使用原始的防御機制：分裂、投射性認(rèn)同、理想化和否認(rèn)、貶低、全能。4.病態(tài)的內(nèi)在客體關(guān)系：16-24個月的復(fù)合期出了問題。 - 患病率 - 美國有高達(dá)8%的患病率。但因為人格障礙評估起來非常困難，所以在精神科門診是10%，在住院病人中占20-25%。女性多于男性，有70%為女性，30%為男性，也有9%的患者會自殺死亡，這個比例是一般自殺人群的50倍。 患者會交替出現(xiàn)自相矛盾的行為和態(tài)度。比如最近幾天說你很好，再過幾天把你說成另外一個人。但患者顯得毫不在意，或只是淡淡的否認(rèn)自己的態(tài)度。 將周圍所有人分別歸類到“全好“以及“全壞“的兩個陣營，而且即使是同一個人，也會被患者頻繁的交替歸類到兩個陣營之一。 對自己同時存在著互相沖突矛盾的看法及形象（即自體表征互相沖突矛盾），交替地在不同的階段各自展現(xiàn)，以日或小時為單位來變動。 - 心理學(xué)病因 - 缺陷-沖突模式： 來自于早期，尤其是嬰兒與照育者分離時期的很多外在環(huán)境的不足。如照育者不恰當(dāng)?shù)膽土P，用嬰兒滿足自己的愿望而不是成人去滿足嬰兒，家庭創(chuàng)傷事件，母親的精神病理性等等，不合格的環(huán)境容易引起嬰兒的自我發(fā)展的缺陷或者異常發(fā)展。 這樣的自我缺陷的孩子會遇到很多的沖突，尤其是分離情景下對客體既依賴又恐懼的沖突，為了適應(yīng)這些心理困難，孩子會使用原始防御機制來適應(yīng)生活。而這些防御機制又進一步強化的邊緣病理性，他們很少能夠渡過青春期的心理危機，從而成年后成長為邊緣型人格障礙患者。 和解階段： 也就是16-24個月，母嬰關(guān)系過分強烈的矛盾和敵意，還有的人天生攻擊性強，這兩個者合在一起就會讓孩子產(chǎn)生強烈的不安全感，缺乏基本的信任和客體恒定感，對于被毀滅的焦慮過分易感。然后運用分裂、投射、投射性認(rèn)同、原始理想化、貶低、否認(rèn)、全能感進行防御。 由于邊緣型人格障礙患者變化很快，所以在此時此地的治療情境中，患者重復(fù)內(nèi)化的病理性客體關(guān)系會不斷的造成人際關(guān)系的困難，在每一個治療時刻都會呈現(xiàn)。治療時通過移情的處理，希望能夠幫助患者去整合那些分裂或被投射出去的心理成分，從而獲得康復(fù)。 - 主要客體關(guān)系 - 從十個典型的患者——治療師移情配對看在治療情境中，我們和來訪者是重現(xiàn)了什么關(guān)系模式。前者是來訪者當(dāng)下的自我認(rèn)同，后者是治療師被來訪者投射出來的結(jié)果： 1.破壞性的壞小孩——懲罰性的施虐的父母； 2.被控制、被激怒的小孩——控制性的父母； 3.沒人要的小孩——不關(guān)心、自我為中心的父母； 4.有缺陷、沒價值的小孩——看不起人的父母； 5.受虐待者——施虐的攻擊者； 6.被性侵著——攻擊者、強奸者； 7.被剝奪的小孩——自私的父母； 8.失控的、憤怒的小孩——無能的父母； 9.調(diào)皮的、性興奮的小孩——閹割性的父母； 10.依賴的、滿足的小孩——依賴的、贊賞的父母。 咨詢師需要觀察和解釋患者角色的逆轉(zhuǎn)，觀察和解釋那些相互對立的客體關(guān)系配對的聯(lián)系，如：患者有時候和治療師的關(guān)系是“依賴的、滿足的小孩——溺愛的、贊賞的父母”，有時候又是“受虐待者——施虐的攻擊者”關(guān)系，這就需要解釋這兩種配對模式的關(guān)系。從而整合分裂出去的部分客體。 - 精神分析治療策略 - 聚焦于患者自我身份認(rèn)同彌散和原始性防御機制的解決和整合，通過識別和修通移情情境中的原始成分，讓患者逐漸整合形成正常的身份認(rèn)同。 優(yōu)先選擇主題：澄清、對峙 阻礙移情探索的主題：自殺或謀殺威脅；明顯干擾治療持續(xù)性事件（如經(jīng)濟困難，準(zhǔn)備離開居住地，要求減少治療頻率）；不真誠或有意說話有所保留（如對治療師撒謊，拒絕討論某些主題，治療中大部分時間沉默）；破壞治療合約（如同意會見輔助治療師又不去，不服用藥物）；會面中的輔助行動（如破壞治療室設(shè)備，拒絕在治療結(jié)束離開治療室，吼叫）；兩次會面間的輔助行動；非情感性的主題或微不足道的瑣事。 明顯的移情表現(xiàn)：口頭討論涉及治療師；內(nèi)心的見諸行動（如擺出明顯的誘惑性姿勢）；暗指治療師（如提到其他醫(yī)生） 精神分析治療特點 患者容易公開討論色情的沖突、依戀和嫉妒； 這些較高層次的問題可掩蓋深層的基本信任和客體恒定困難。 治療師缺乏理解、接納以及未恰當(dāng)處理原始自體客體移情期望，導(dǎo)致患者自體感受到?jīng)_擊，出現(xiàn)憤怒的“邊緣型”移情，并引發(fā)防御性反移情。 強烈的移情迅速發(fā)展導(dǎo)致治療早期爆發(fā)見諸行動（動怒、自我破壞）。 很多危險行為迂回，缺乏情感。 還有醫(yī)生用藥、社工、急診、短暫住院。有時候需要精神科醫(yī)生出診，幫助評估，幫助他們解決基礎(chǔ)的困難，這需要一個團隊。 對比較原始的個案，解釋并不一定起作用?？梢园才旁黾右淮卧L談，消除他的敵意和災(zāi)難。讓人生畏的患者，比解釋有用。要盡早澄清、面質(zhì)負(fù)性移情，防止影響現(xiàn)實檢驗。 治療師 患者對治療師的體驗，來源于他的過去，治療師有時并沒有做出什么不恰當(dāng)?shù)氖隆Ｖ委煄熜枰３肿约菏顷P(guān)心患者的自我感，患者的負(fù)性情感不是針對你個人的，要識別自己對患者的憤怒和憎恨。 單次會面中的治療策略 保護治療的框架，治療邊緣人格障礙就是不斷維護治療框架的過程，如脫落、不來、治療進行不下去。在非治療時間，要給他提供危機干預(yù)，經(jīng)常出狀況。注意技術(shù)性中立，及其有限性，分析正性移情和負(fù)性移情。分析原始的防御機制，利用反移情。 原則 同樣邊緣型人格都有輕重，在技術(shù)中就有一個彈性：功能偏好——表達(dá)性的；功能偏差——支持性?？蚣芤浅Ｇ逦?，什么是被允許的，什么是不被允許的。因為他們不具備這個能力，要促進他們的心智化，必要時要設(shè)立一些限制。如，對方如果有自殺的動機和行為時，治療師可以終止治療，這時有可能需要監(jiān)護人的看護或者住院。 要不斷的建立、維持治療聯(lián)盟。 處理藥物治療和心理治療的分裂，如咨詢師會覺得藥物治療有很多副作用，不起作用，精神科醫(yī)生會認(rèn)為心理治療一點都不起作用。 監(jiān)測反移情。接到邊緣型的個案是需要督導(dǎo)的，通過督導(dǎo)可以更好的應(yīng)對反移情，反移情的敏感察覺是處理這類個案的關(guān)鍵。2021年05月10日3435
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陳偉副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 心理科 關(guān)系——人格的體現(xiàn)人格障礙，這個詞聽起來不那么好聽，好像在說一個人品格不好或者像個怪物，它聽起來也很陌生，因為人們更熟悉抑郁癥、焦慮癥。其實，它往往用來指代一個人長期而普遍的人際關(guān)系、親密關(guān)系困難。事實上它就在隱藏在我們每個人身邊：絕大多數(shù)人都存在不同程度的人格問題。如果一個人總是缺乏朋友、與人相處困難、社交隔絕、關(guān)系質(zhì)量不佳或是難以建立戀愛關(guān)系都提示人格障礙的診斷。雖然他們很少直接因為關(guān)系的困擾就診，但卻經(jīng)常以抑郁焦慮的癥狀就診，因為他們很容易在人際關(guān)系中感受到失望和不安。只是國內(nèi)醫(yī)生由于多種原因極少去診斷人格障礙，而只會診斷他們表面存在的抑郁焦慮狀態(tài)，其實正是人格的困難隱藏在他們抑郁焦慮癥狀的背后。發(fā)病率遠(yuǎn)高于抑郁癥人格障礙其實是非常常見的問題，全球約有三分之一的人因為不同的人格問題而生活在痛苦中，只是他們并不知道痛苦的來源（詳見《戰(zhàn)勝人格障礙》彼得?泰勒著），當(dāng)這種痛苦達(dá)到一定程度達(dá)到人格障礙診斷的人群占比高達(dá)15%（也就是說6-7個人當(dāng)中就有一個），這遠(yuǎn)高于抑郁癥3-5%發(fā)病率，但卻普遍沒有得到應(yīng)有的重視、診斷和治療。人格障礙長期侵蝕著一個人健康的生活，正確診斷和治療人格障礙是非常有意義的工作。先說說什么是人格：人格是用來定義一個人如何看待自己、看待他人以及如何與人相處。健康的人格意味著一個人有穩(wěn)定的自尊和客觀的自我評價，能理解和尊重他人的感受和需要，渴望親密的人際關(guān)系，能求同存異、有彈性地發(fā)展和維系和他人的良好關(guān)系。再說說人格障礙：人格障礙意味著一個人缺乏正面、客觀而穩(wěn)定的自我評價，他人在自己眼中也是充滿了負(fù)面的特質(zhì)，比如傷害、威脅、貶低、羞辱等等，所以難以建立積極健康的親密關(guān)系。人格和人格障礙的形成：人格是在先天的遺傳素質(zhì)的基礎(chǔ)上，在后天的環(huán)境中長期塑造而成的。人格障礙是由先天的負(fù)面情緒特質(zhì)和長期負(fù)面的成長環(huán)境（如忽視或情感、身體、性的虐待）所塑造而成。舉個例子：比如一個人小時候就對忽視極其敏感，然后自己的媽媽那時正好經(jīng)歷了情感的困難，把很多負(fù)能量帶給了孩子，沒有很好地愛孩子，加上這個媽媽并不善于體會別人的情感和需要，面對敏感、情緒反應(yīng)大的孩子很容易讓她失去耐心，這個孩子的內(nèi)心就對媽媽產(chǎn)生了失望和憤怒，覺得自己不值得人愛，也沒人會喜歡自己。逐漸這種失望和憤怒也擴展到其他人身上，越是感到別人對自己不好，也就經(jīng)常對別人表現(xiàn)出疏離和不友好，結(jié)果真的收到了他人的排斥和疏遠(yuǎn)，也就這樣驗證了自己的假設(shè)，就這樣逐漸扭曲了他經(jīng)歷的幾乎所有人際關(guān)系，也長期感覺自己是個糟糕的人，一直活在孤獨、苦悶和抱怨之中。人格障礙是長期的對自我、他人的負(fù)面感知和普遍的人際關(guān)系障礙，不同類別的人格障礙描述的是不同的人在對自我、他人負(fù)面的認(rèn)識和人際關(guān)系方面遇到的不同困難。幾種常見分類：邊緣型人格：自我是不清晰不穩(wěn)定的、不被愛的、終會被拋棄的。人際關(guān)系在理想化和貶低中搖擺，在恐懼、憤怒和渴望中掙扎。（見我的文章《自殘=抑郁癥？談邊緣型人格障礙》）自戀型人格：自我是渺小的卻表現(xiàn)出（或在幻想中流露）相反的優(yōu)越感，和人相處的模式是貶低、蔑視同時害怕被貶低、羞辱、批評和無視，極度渴望贊美。包括夸大型（厚臉皮型）和脆弱型（薄臉皮型），后者表現(xiàn)為自卑，難以覺察到內(nèi)心的優(yōu)越感和對他人的貶低蔑視，臨床中非常常見。（見我的文章《自卑感的“閃亮鎧甲”——談被忽視的自戀型人格障礙》）強迫型人格：自我是犯錯的、不夠好的，在關(guān)系中否認(rèn)關(guān)系的重要，完美主義和對秩序、細(xì)節(jié)過度控制地要求自己和別人，難以變通。（見我的文章《完美主義是病嗎？談強迫型人格障礙》）依賴型人格：自我是脆弱的、無法獨立的，與人相處像孩子依賴父母一樣依附于別人，難以自己做決定和選擇。分裂樣人格：感到自己并不需要人際關(guān)系，面對與人親密的感覺讓他們很焦慮，所以人際關(guān)系中表現(xiàn)出疏離、獨來獨往?；乇苄腿烁瘢鹤晕沂侨毕莸摹⒛芰Σ蛔愕?、不被人接納的，人際關(guān)系中由于害怕別人的批評所以總是回避社交。爭議：其實人格障礙具體如何分類一直是有爭議的，因為按美國的DSM-5（2013年）診斷標(biāo)準(zhǔn)分成十種人格障礙（上文列出臨床工作中常見的六種）之后，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人都不只符合其中一種診斷，這樣就好像一個人一下子得了好幾種病一樣，比如邊緣型人格障礙的患者常常同時存在自戀型人格的特征，有時還會存在依賴型人格和強迫型人格的特征，還有些人每個人格障礙的標(biāo)準(zhǔn)都似乎達(dá)不到，但分別具有幾個人格障礙的表現(xiàn)，也有些病人的癥狀很難用這十種來描述。其實，無論存在幾種人格障礙的特征仍然還是一種?。喝烁裾系K，來定義這個人的主要困難是長期的與自己、與他人相處的模式，人是復(fù)雜的，每個人獨特的基因和經(jīng)歷使其不同于別人，難以只用一組癥狀表現(xiàn)來歸類一個人。其實這些分類只是為了幫助醫(yī)生理解病人遇到的困難，糾結(jié)一個人到底符合哪幾個人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有什么幫助，我們只需要知道一個人長期在用刻板的方式看待自我和他人，同時與人相處或建立親密關(guān)系存在困難，為生活帶來困擾和痛苦，這就是人格障礙，我們只需要在治療中去理解他/她具體的感受和困難就好。所以最新的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-11（2019年）放棄了過去的分類，只要先判斷一個人是不是人格障礙，之后只根據(jù)程度分為輕中重（再輕一些達(dá)不到人格障礙的叫人格困難），然后判斷在負(fù)性情緒、疏離、沖動、對抗、強迫哪些方面存在困擾（比如邊緣型人格障礙相當(dāng)于中到重度人格障礙，具有負(fù)性情緒、沖動和對抗的特征），而不再分成細(xì)化的類別，我覺得是一種進步。心理治療已經(jīng)針對輕中重的人格障礙有不同的治療方法，其實這就足夠了。診斷的目的就是為了有針對性的治療，不是為了給病人貼上更多恥辱的標(biāo)簽。嚴(yán)重程度：人格障礙的嚴(yán)重程度一部分取決于人際關(guān)系損害的程度，是涉及到與多數(shù)人相處困難，還是涉及到與所有人的關(guān)系，還取決于這個人能否相對好地適應(yīng)生活、適應(yīng)社會，能否適應(yīng)自己有能力從事的學(xué)習(xí)或工作。治療：并沒有藥物可以治療人格障礙，藥物只能幫助緩解人格障礙相關(guān)的抑郁、焦慮等癥狀。心理治療是治療人格障礙的主要方法，一般推薦進行一年以上的長程心理治療，心理動力學(xué)治療、認(rèn)知行為療法和圖式治療等都可以治療人格障礙。頻次每周一到三次，每次五十分鐘左右。心理治療帶來的改變可以通過幫助患者理解內(nèi)在的感受、逐漸更客觀地看待自己和他人逐漸發(fā)生。舉個例子：一位無法維持戀愛關(guān)系也不希望生孩子的青年女性，小的時候經(jīng)歷了單親母親情感上的忽視和語言暴力（比如“我就不應(yīng)該生你”），長大之后她總是感到身邊的人討厭自己，并最終會背叛和拋棄自己。她每次新交一個男朋友時一切都好，但很快就發(fā)生爭吵隨后分手，她對此感到絕望，感到永遠(yuǎn)也找不到屬于自己的伴侶。經(jīng)過兩年的心理動力學(xué)治療，治療師不斷幫助她理解與人相處困難的未被覺察到的原因，她逐漸理解了自己的懷疑、恐懼以及渴望。治療師在她心中也經(jīng)歷了理想化和貶低的大起大落，治療初期她很愿意和治療師講自己的故事，似乎治療師能提供完美的陪伴，但隨后開始批評治療師不夠聰明、能力不足，就像當(dāng)年她的媽媽批評自己一樣。治療師一直站在她的身邊，在她心中慢慢變成了一個不完美但是也值得去信賴的人，她生活中的其他人在她心中也慢慢發(fā)生了同樣的變化，兩年的治療后，雖然還有問題存在，但是她有了一個關(guān)系穩(wěn)定的男朋友，并產(chǎn)生了建立家庭的想法。療效和困難：其實多數(shù)人格障礙如果能堅持治療預(yù)后良好?？上У氖鞘紫葒鴥?nèi)絕大多數(shù)人格障礙沒有被診斷，更談不上接受應(yīng)有的治療，有能力和資質(zhì)治療人格障礙的治療師也很有限，即便診斷正確，也能找到合適的治療師，很多患者卻并沒有通過長期的治療帶來改變的動力，也許是出于無法相信治療師怕被傷害，也許對接受治療感到羞恥，也許是害怕改變或是不相信自己可以被治療，也許被經(jīng)濟上的困難所限制，不被家人所支持，或者無法忍受治療關(guān)系中帶來的失望，所以即便接受治療也常常戛然而止或過早結(jié)束。哈佛大學(xué)橫跨75年的研究發(fā)現(xiàn)不是財富和名譽，而是我們?nèi)穗H關(guān)系的質(zhì)量決定了人的幸福感，也決定了我們的健康（見RobertWaldinger教授的TED演講視頻，他也是哈佛麻省總醫(yī)院的心理動力學(xué)治療專家）。人格障礙普遍存在著人際關(guān)系質(zhì)量的損害，人格障礙并不像抑郁或者焦慮那樣是階段性出現(xiàn)的短期困擾，相反影響著一個病人的每一天，影響著他們的每一段關(guān)系，影響著病人的一生。無奈多數(shù)患者除了沒有接受治療，就是終其一生也不知道自己存在人格障礙。人們當(dāng)然有權(quán)力選擇自己的人生，也包括選擇是否接受治療。心理治療雖然不會像魔術(shù)一樣讓情況一夜之間改變，需要患者積極耐心的長期參與，但心理治療確實有希望去逐漸改變患者的人際關(guān)系，提升關(guān)系的質(zhì)量，提高自尊，讓他們更好地掌控自己的生活，而不是被曾經(jīng)負(fù)面的經(jīng)歷持續(xù)損害著接下來的人生，讓他們過上更快樂、健康、本屬于他們的生活。感謝閱讀。作者：陳偉醫(yī)生2021年02月14日10254
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周璇梓主治醫(yī)師 北京市豐臺區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 臨床心理科 在臨床的精神心理疾病和心理治療當(dāng)中，很多患者是合并人格障礙的問題的，所以導(dǎo)致精神心理疾病治療的艱難。今天與大家談?wù)勅烁裾系K，讓我們更好的了解自己和他人。 根據(jù)DSM-5（它是美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》，也是目前最主流的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)）的人格障礙分類，可以分為ABC三大類，一共10種類型的人格障礙。 A族人格障礙：偏執(zhí)型、分裂樣和分裂型人格障礙 這一類人的特點就是行為古怪，核心的問題是歪曲的思維。 B族人格障礙：表演型、自戀型、反社會型和邊緣型人格障礙 這一類人的特點是戲曲性、情緒性，反復(fù)無常，核心的問題是沖動控制和情緒調(diào)節(jié)困難。 C族人格障礙：回避型、依附型和強迫型人格障礙 這一類人的特點是焦慮、恐懼，較多的是會擔(dān)心、害怕，看起來會比較像沒有足夠的能力，去面對生活上他需要去處理的部分。核心問題是高水平的焦慮。 今天與大家主要談的是關(guān)于B族人格障礙中的自戀型和邊緣型人格障礙，這兩種不管在臨床中還是在生活中比較常見。 ★自戀型人格障礙的病人 是一種自我夸大的、需要他人贊揚且缺乏共情的心理行為模式，在早期的發(fā)展中則形成了一個特殊的核心自體。自戀型人格障礙是指特別看重自己的能力、成就等，甚至夸大自己的優(yōu)勢，來尋求別人的稱贊以滿足自我的特殊的心理需求，其基本特征是對自我價值感的夸大和缺乏對他人的共感性。這類人無根據(jù)地夸大自己的成就和才干，認(rèn)為自己應(yīng)當(dāng)被視作"特殊人才"，認(rèn)為自己的想法是獨特的。 這類患者對人禮貌，在醫(yī)護人員中留有好印象。從他人包括治療師那兒尋求贊美和奉承，在治療中千方百計體驗在治療師眼中自己是最好的。甚至對于某個人，為什么治療時間老排在自己前面也心懷嫉妒。在小組治療中表現(xiàn)積極，呈現(xiàn)很好的領(lǐng)悟。或者不參加小組治療以示自己的特殊。他們向?qū)＜倚透邔W(xué)歷治療師靠近，對年輕的或低學(xué)歷的治療師表示輕蔑。他們通常要求特殊的照料，比如要求選擇一個安靜的便于學(xué)習(xí)的病房，或是選擇認(rèn)為素質(zhì)高的同室病友。 他們在治療早期，因為理想化移情病情通常戲劇化好轉(zhuǎn)，治療中他們難以表達(dá)負(fù)性移情，常以病情加重或周末回家時與家人的人際沖突，來表達(dá)他們的攻擊性。他們害怕體驗負(fù)性情感，因為體驗憤怒也使他們看見了自身的瑕癖。他們無時不刻不用無所不能的盔甲武裝自己，恐懼蒙羞。 ★邊緣型人格障礙的病人 邊緣型人格障礙是一種人際關(guān)系、自我形象和情感不穩(wěn)定，會有慢性的空虛感以及表現(xiàn)出顯著沖動行為的心理行為模式，極力避免真正的或想象出來的被拋棄?；颊咧饕憩F(xiàn)為其在人際關(guān)系中的情緒波動非常大、行為比較極端化，會有反復(fù)的自殺或者自殘行為，并伴隨多種沖動行為，人際交往過程中稍不滿意，情緒反應(yīng)就會很強烈，甚至有極端的情緒或者極端的行為；邊緣型人格障礙患者在兩性關(guān)系中的表現(xiàn)尤為突出。邊緣型人格障礙患者主要是因為對人際關(guān)系過于理想化，且成長過程中缺少關(guān)愛和安全感所致。 這樣的患者進入治療室就帶來一種鋪天蓋地的焦慮，能使整個治療室氣氛充滿了張力。他們時常表現(xiàn)對自身的不滿和仇恨，或?qū)⑦@種恨意任意投射給他人，因而易引起醫(yī)護人員的反感。邊緣型人格障礙則低調(diào)地期待關(guān)注，任何關(guān)注都會帶來邊緣型人格障礙的短暫的滿足感。邊緣型人格障礙更易碎、更多的自我貶低、更乖僻、極易憤怒爆發(fā)。 他們的自體印象不是與父母的自體印象溶合，而是將父母好的自體印象與壞的自體印象分開。自體的印象總是在好與壞之間擺動，因此真實的自體感也就無從獲得。 科胡特認(rèn)為邊緣型障礙的中心點是空虛，核心的自體在早期的發(fā)展中尚未形成。攻擊、糾纏或距離成為邊緣型障礙主要的防御。由于現(xiàn)實感被扭曲，因而導(dǎo)致過渡敏感和抑郁。邊緣型人格障礙既不象自戀型人格障礙那樣強烈地追求權(quán)利和完美，也不象自戀型人格障礙那樣體驗到嫉妒。 ★關(guān)于自殺自殘行為 這兩種人格障礙常見自殺自殘行為，在我們的觀察中，邊緣型人格障礙患者：用自殘式的自殺（比如：割手腕等）是為了在痛中體驗確定感以對抗或左或右的虛無感。自戀型人格障礙：是因為恐懼死亡而試圖控制死亡以達(dá)到無所不能。 ★如何進行藥物和心理的干預(yù)？ 嚴(yán)重的焦慮、抑郁普遍見于自戀型、邊緣型人格障礙患者。 ①因而抗抑郁、抗焦慮的藥物對癥，有時甚至是抗精神病治療是必須的。但通常隨著治療的深入進行，有些病人可以完全停止藥物治療。 ②自戀型和邊緣型人格障礙的心理治療是棘手的，治療的焦點通常集中在移情上。 自戀型人格障礙的治療：共情與內(nèi)省 治療師常被逼到作一面供他們照自己的鏡子，或是作一個理想化全能的父母的位置。在開始治療時，自戀型人格障礙引誘治療師處于鏡子或理想父母的位置，如不如此，他們會表現(xiàn)出對治療師的詆毀和厭惡，他們對治療師獨立的自我無覺醒。盔甲背后的現(xiàn)實和傷害，需要通過共情和內(nèi)省來顯示。 邊緣型人格障礙的治療：穩(wěn)定的治療聯(lián)盟 邊緣型人格障礙表現(xiàn)依賴，需求過多，并常為不滿足而感到憤怒。在治療中，他們常常試探性地去逼迫治療師滿足自己的需要。邊緣型人格障礙否認(rèn)自己的自我貶低，在治療中，當(dāng)與這點對質(zhì)時，患者可能將治療和治療師看作是洪水猛獸般地不懷好意。這就需要一個穩(wěn)定的治療聯(lián)盟，穩(wěn)定的治療聯(lián)盟有強化正性行為的作用。 一般來說，邊緣型人格障礙和自戀型人格障礙，需要數(shù)年的長期干預(yù)。 在治療性的移情中，治療師是扮演的父母角色，給病人提供理解、適應(yīng)、共情、教養(yǎng)的體驗。同時，扶持患者建立一個較穩(wěn)定、牢固、更有現(xiàn)實能力的自體結(jié)構(gòu)。提供一種扶持的態(tài)度和環(huán)境以及充當(dāng)一個輔助的自我，是將患者的見諸行動控制到最低程度的必須前提。 這就要求治療師有足夠的駕馭力、足夠的耐心和靈活性。2020年12月23日3111
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李樹珍主治醫(yī)師 蘭州市七里河區(qū)人民醫(yī)院 精神科 邊緣型人格障礙是一種介于神經(jīng)癥和精神病之間的心理障礙,這是一種十分嚴(yán)重和難以治療的精神障礙，主要以反復(fù)無常的心境變化和不穩(wěn)定的行為特征，對患者和患者身邊的人都是一種傷害。邊緣性人格障礙通常是一種破壞性的精神狀態(tài)，無論是對病患本身還是他周圍的人?；颊叩淖晕疑矸菡J(rèn)同非常紊亂，經(jīng)常對自身價值、自身身份、自身形象以及人際關(guān)系感到迷茫和煩躁，患者的自我意識經(jīng)常變換不定，常常覺得自己毫無價值或者很壞。這種不穩(wěn)定的自我意識容易導(dǎo)致患者頻繁的更換學(xué)習(xí)方向、工作、朋友、目標(biāo)、價值觀和性別意識，嚴(yán)重的甚至?xí)凶詺埍憩F(xiàn)，往往情緒會很不穩(wěn)定。造成邊緣性人格障礙的成因可能是不健康的童年經(jīng)歷或者是腦機能障礙，被診斷患有邊緣型人格障礙的人，就相當(dāng)于被發(fā)現(xiàn)了生活在內(nèi)心世界里瘋狂而不平靜的他們。邊緣性人格障礙患者往往很難調(diào)節(jié)自己的情緒，并且經(jīng)常處于一種起伏不定的狀態(tài)，他們的表現(xiàn)是多樣性、跳躍性和不穩(wěn)定的，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，也會有“過敏性幻覺”和“過敏性關(guān)系妄想”的表現(xiàn)。邊緣型人格障礙的治療技術(shù)在近幾年已經(jīng)得到了提高，治療一般以心理治療和藥物治療的綜合療法為主。隨著時間的增長也有可能在治療以及周圍人的幫助之下逐漸好轉(zhuǎn)，很多邊緣性人格障礙患者在他們的三十到四十歲間還是能找到了更加穩(wěn)定的生活，其內(nèi)心的痛苦得以減輕，也能繼續(xù)維持著原有的愛好，并享受著有意義的事2020年04月06日3126
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