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2019年07月04日
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陶拓宇副主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 心情如6月天，時晴時陰，有可能是邊緣性人格障礙 人格是指一個個體的內(nèi)在的、固有的、持久存在對待事物的態(tài)度、思維及行為模式等。例如，有些人比其他人更害羞，有的人更自信，有的人更敏感，這些都使他們具有各自特定的人格特征。當(dāng)一個人的某些品性過分增強(qiáng)，以至于給自己和他人造成損害時，我們就說這個人有人格障礙。 如果一個人心情一會好一會壞，如6月天，時陰時晴；看問題呈兩個極端，如看人，不是好人就是壞人；沒有安全感，固執(zhí)害怕被遺棄。他很可能患有邊緣性人格障礙。 可以對照以下診斷標(biāo)準(zhǔn)，看看是否符合？2019年06月23日2040
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余金龍副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 一、人格解體的概述人格解體以前叫“人格解體神經(jīng)癥”，是一種遠(yuǎn)沒得到應(yīng)有關(guān)注和重視的疾病，其患病率約1–3%，比大家都知道的精神分裂癥還要多很多，但其臨床識別率和治療率都極低，很多都被誤診和漏診了。人格解體常被誤診為抑郁癥和焦慮癥，或跟抑郁癥和焦慮癥共病存在，治療時常常是其中的抑郁和焦慮癥狀先好轉(zhuǎn)，留下人格解體的癥狀遲遲不愈。有些人格解體的臨床表現(xiàn)不典型，有的很隱蔽，有的還很詭異，誤診為精神分裂癥和心境障礙的也有。因此也提醒同行們，如果你診斷的抑郁癥或焦慮癥等的療效不理想，少數(shù)或個別癥狀長期反復(fù)存在的話，那你不妨考慮一下：病人有沒有可能是人格解體或共病人格解體？從以下描述的癥狀特征可知，人格解體可有多種多樣的臨床表現(xiàn)，癥狀可涉及到人類精神活動的各個方面，但我們大多數(shù)精神科醫(yī)師可能只知道其中少數(shù)幾個典型的癥狀（非真實(shí)感、情感麻木等），還有些精神科醫(yī)師對人格解體的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)和診療可能一無所知。二、人格解體的癥狀存在反復(fù)的或持續(xù)的自我人格解體和/或現(xiàn)實(shí)人格解體的體驗(yàn)。1、自我人格解體：患者對自己的思維、情感、感覺、知覺、注意、記憶、軀體、行動的不真實(shí)的、模糊的、缺失的、分離的或作為旁觀者的體驗(yàn)（例如，感知覺的改變，時間感的扭曲、自我的不真實(shí)感、情感的麻木或缺失等）。2、現(xiàn)實(shí)人格解體：對環(huán)境的不真實(shí)的或分離的體驗(yàn)（例如，感覺周圍環(huán)境、個體或物體是不真實(shí)的、夢幻的、模糊的、似隔一層膜的、虛空的、無生命的或視覺上扭曲的）。三、人格解體的病因病因目前還不明確，因?yàn)橛嘘P(guān)人格解體病因的調(diào)查和研究很少，以下是我個人在臨床上注意到的一些因素。1、性格特征：聰明、觀察力敏銳、想象力和反思洞察力強(qiáng)，愛思考人生的問題。2、關(guān)于自我和世界的認(rèn)識或建構(gòu)出現(xiàn)了偏差，或在成長的過程中逐漸迷失了自我，或“自我”弱小而“超我”太強(qiáng)太嚴(yán)酷。3、繼發(fā)于極度體驗(yàn)，如嚴(yán)重的抑郁或焦慮發(fā)作、死亡恐懼、嚴(yán)重自責(zé)或罪惡感，被驚嚇、過度勞累、吸毒、服用或停用某些藥物、關(guān)于手淫的錯誤觀念、練習(xí)氣功、冥想等。順便提醒一下，氯胺酮可能在不久的將來作為一種快速起效的抗抑郁藥物而給患者使用，該藥有可能誘發(fā)人格解體。4、童年時孩子本人的需求長期被父母忽視，真實(shí)感受被否認(rèn)、被壓制、被打擊，臨床上對子女要求過度苛刻的、重男輕女的、或嚴(yán)重自戀的父母常做這樣的事。5、嚴(yán)重的應(yīng)激，巨大的壓力：家庭壓力、人際的壓力、工作和學(xué)習(xí)的壓力等，特別是長期累積的壓力，甚至是幾代人累積下來的壓力?！Ｗ蛱煊幸粋€男孩來復(fù)診，高二，因人格解體的癥狀已休學(xué)半年了，來找我看病已2個月，他說他上周有2天突然好了，又像病前那樣有感情了，但是又害怕父親了，對父親又有恐懼感了，兩天后因要去見一個長輩，不知以何種心態(tài)去見，這時人格解體的癥狀又突然來了，又沒有感情了，對誰都無所謂了，看東西又覺得很遠(yuǎn)不真實(shí)。對于這個病例，從消極角度看，人格解體是患者在逃避現(xiàn)實(shí)，從積極面看，人格解體幫助患者應(yīng)對壓力。從積極的角度考慮，對指導(dǎo)治療更有參考意義。四、人格解體的治療都說人格解體難治療，治療到底有多難？總體來說是很難！首先是缺療效肯定確切的藥物，精神分裂癥有抗精神病藥物，雙相障礙有心境穩(wěn)定劑，抑郁焦慮強(qiáng)迫和社恐有抗抑郁和抗焦慮藥物，但人格解體沒有針對性的藥物。那心理治療有效嗎？心理學(xué)家bergle與eidelber在1935年的一篇文章中寫道：如果一例強(qiáng)迫癥至少需要2年到2年半的精神分析治療的話，治療嚴(yán)重程度相對較低的人格解體至少需要4到5年。但大家也不要太悲觀，1935年，那畢竟是80年前的觀點(diǎn)和技術(shù)，目前已取得了一些可喜的進(jìn)步。1、藥物方面，目前已有一些臨床研究表明有多種藥物治療人格解體有效，但這些研究藥物的療效跟安慰劑比的優(yōu)勢不大，其次是這些研究的樣本量都較小。從我們的臨床體會看，療效相對來說最明顯的就是苯二氮桌類抗焦慮藥，其中氯硝安定通常是最有效的，但這個藥不好駕馭，不好停，最好是在經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下服用，若用不好就只有一個短期療效，反而增加以后治療的難度。從分類上，“人格解體神經(jīng)癥”屬神經(jīng)癥中的一種，大多數(shù)神經(jīng)癥的核心癥狀是焦慮，但跟其它焦慮性疾病相比，人格解體的緊張性不明顯，有的甚至是松弛的，而苯二氮桌類抗焦慮藥都有強(qiáng)大的肌松作用，因此也有患者用藥后癥狀反而加重的。2、心理治療方面，有多種心理治療技術(shù)報告他們治療人格解體有效，美國西奈山醫(yī)院的人格解體研究小組提出的10周強(qiáng)化治療方案，以認(rèn)知行為治療為主，整合了多種心理治療技術(shù)，初步結(jié)果看療效比較好。但西奈山的這個方案要病人很配合才行，例如，病人每晚睡前要寫日記，每天要對自己嚴(yán)重程度進(jìn)行3次評分，并記錄最低分和最高分時你在做什么及當(dāng)時你的感受。森田療法的理念若是病人能理解到，并在平時的工作和生活中長期堅(jiān)持實(shí)施的話，也是有幫助的。3、醫(yī)生疾病健康知識的宣講結(jié)合病人積極的自我調(diào)整，病人們較普遍反映這對治療和康復(fù)都有幫助，對少數(shù)個別患者可能有較好的效果。4、這種病雖然是很難治，但臨床上也有個別患者不治自愈。因?yàn)檫@只是個別，所以我們還是建議所有患者都接受系統(tǒng)的規(guī)范的治療。不過，對這種自我療愈的患者進(jìn)行仔細(xì)的研究也許能為其他患者提供治療的線索。提醒一下，有的患者短期輕度發(fā)作不治自愈后，過幾年再來一次持久的嚴(yán)重的發(fā)作。我希望廣大精神科醫(yī)師、心理治療師和心理咨詢師們都來關(guān)注這種可造成患者長期痛苦和嚴(yán)重社會功能損害的疾病，去了解這種疾病的最新診療知識，知識能改變態(tài)度，態(tài)度能改變我們的能力和病人的處境。許多病人還不知道自己患的是什么怪病，問醫(yī)生，醫(yī)生大多也不知道，能識別人格解體的醫(yī)生真的很少。病人在黑暗中煎熬，無助無望，如果有醫(yī)生能告訴他們患的是什么病及相關(guān)知識，即使是知道很難治，也可以相當(dāng)程度地緩解他們的痛苦。2017年06月28日16856
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王春心理咨詢師 武漢市精神衛(wèi)生中心 心理科 精神疾病，尤其是重性精神疾病，早發(fā)現(xiàn)是一件特別重要的事情。那意味著更早的治療，更高的康復(fù)率，更經(jīng)濟(jì)的治療成本。但是，現(xiàn)實(shí)中我們發(fā)現(xiàn)這又是比較困難的一件事情，許多病人都是等到疾病爆發(fā)很明顯的時候不得不找到醫(yī)生。為什么呢？首先，患病的人本身缺乏快速的意識和自知力，精神疾病，尤其像精神分裂癥之類的重性精神病，本身特點(diǎn)之一就是患者沒有自知力，不知道自己的感覺與想法出了問題，沒有“是不是我自己出了問題”的反思。所以，這導(dǎo)致疾病很嚴(yán)重鬧得很兇的時候才被外人發(fā)現(xiàn)。其次，疾病潛伏期，患者身邊的人缺乏應(yīng)有的敏感性。大多數(shù)人都不了解精神疾病到底是怎么回事，自然就無法早期判斷出病情。加上精神病本身名頭不好聽，家人也不喜歡往這方面去想，更多會以“思想出了問題，有心結(jié)，鉆牛角尖”之類的話麻痹自己，便也很難意識到疾病的嚴(yán)重性。再次，許多精神疾病發(fā)病之初，容易給患者以及家屬造成誤判。不像身體上的疾病，流鼻涕就是感冒了，受傷了就會有傷口，精神上的問題比較隱晦，不鮮明直接，所以很多人根本注意不到。很多精神疾病的表現(xiàn)，比如睡眠不好，心情不好，這在正常人里也是常有的事，所以很多人難以意識到。即使意識到有問題也可能就是按照表面癥狀去治療，比如，精神病最常見的一個表現(xiàn)是睡眠不好，很多人想當(dāng)然的就是去治療失眠，然后用了安眠藥，用了中藥，但是仍然不能緩解失眠的問題，其實(shí)就是因?yàn)闆]有找到病根。比如許多精神分裂癥患者的失眠，是因?yàn)榛糜X和妄想導(dǎo)致的，此時若針對失眠本身，當(dāng)然無法解決掉，更嚴(yán)重的是，治療表面癥狀的做法可能還會延誤病情，耽誤真正病情的治療。所以，我們有必要了解一下精神疾病出現(xiàn)時的癥狀表現(xiàn)，以便更早的做好應(yīng)對。1.睡眠障礙比如失眠、早醒、噩夢等2.敏感多疑表現(xiàn)出疑心重、有被害感、經(jīng)常自己感覺出錯等情況3.情緒反常情緒過分低落、過度高亢興奮或者情緒特別不穩(wěn)定等4.個性改變性情忽然大變，整個人跟以前不一樣5.行為異常四處游蕩、離家出走、到處收集廢物、呆站呆坐等6.類神經(jīng)衰弱表現(xiàn)：坐立不安，進(jìn)食障礙、注意力不集中，記憶力下降，工作學(xué)習(xí)能力降低等出現(xiàn)以上情形的一種或者多種，都特別需要引起患者的注意?？煽紤]找醫(yī)生做一下診斷。本文系王春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。 想了解更多精神疾病與心理康復(fù)的文章，請關(guān)注微信公眾號：“三病區(qū)心理治療中心”。2016年09月07日12710
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余金龍副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 一、自戀型人格障礙的臨床要點(diǎn)： 自戀型人格障礙患者呈現(xiàn)一種顯性或隱性夸大自己的行為或態(tài)度，自我中心，需要別人關(guān)注、贊揚(yáng)或羨慕，卻缺乏與他人共情的普遍行為模式（注：共情（emphathy），指的是一種能深入他人主觀世界，能將心比心地體驗(yàn)對方的感受，并對對方的感情作出恰當(dāng)反應(yīng)的能力）。這種情況通常從青少年或從成年早期開始，產(chǎn)生的背景不一，通常有以下5項(xiàng)或5項(xiàng)以上：1、有自命不凡的夸大感（例如，夸大自己的成就和才能），沒有相應(yīng)的成就，卻指望被認(rèn)為是最優(yōu)秀的；2、一心幻想杰出的成功、權(quán)力、才華、美貌或理想的愛情；3、認(rèn)為自己是“特殊的”或“獨(dú)特的”，只有其他特殊的或地位高的人（或機(jī)構(gòu)）才能理解他、重用他或與他交往；4、需要過分的關(guān)注、贊揚(yáng)或羨慕，渴望被愛，卻沒有能力去愛別人；5、有一種權(quán)利感，即不合理地期望得到特殊的優(yōu)待或別人自動地順從他的期望；6、人際交往上利用他人，即為了自己的利益可以損害他人；7、缺乏共情的能力，不愿或不能認(rèn)識或認(rèn)同別人的感受和需要；8、常常嫉妒他人，或認(rèn)為他人嫉妒自己；9、自我膨脹，自視過高、表現(xiàn)驕傲，目中無人的行為或態(tài)度。未完待續(xù)，余金龍注：以上個人理解，未必正確，僅供參考。參考文章：自戀型與雙向型高知人群易家暴2011年10月15日11582
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余金龍副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 今晚，朋友的朋友帶其養(yǎng)子來咨詢我，這個孩子多年前家人就覺其性格或行為有些與眾不同，上學(xué)后，尤其是上初中后，同學(xué)們不愛跟他玩，甚至背后說他有精神病，但學(xué)習(xí)成績還可以，象棋還下得不錯。中考前開始出現(xiàn)較多情緒和行為等方面的問題，但中考成績還不錯，上高中后問題就更明顯了。 孩子的親生母親和父親的性格也都有些古怪，但未診治過。 我考慮這孩子的主要診斷是分裂型人格障礙，近期出現(xiàn)了一些應(yīng)急性或適應(yīng)性的問題。 那么，何為分裂型人格障礙？以下我簡要介紹其臨床特征： 在社交與人際關(guān)系中感到孤獨(dú)和不適，表現(xiàn)為很難建立親密關(guān)系，或?qū)τH密關(guān)系感到很不舒服，很少動感情，而且還有知覺或者認(rèn)知歪曲以及古怪的行為，起自成年早期，產(chǎn)生背景不一，前后過程亦多種多樣，通常有以下5項(xiàng)或5項(xiàng)以上癥狀： 1：牽連觀念（尚未達(dá)關(guān)系妄想程度）； 2：與其文化背景不相一致、并影響其行為的古怪想法、奇特的信念或魔法思想（如：迷信，特異功能，相信千里眼、心靈感應(yīng)或者第六感覺，對于兒童或者青少年，表現(xiàn)為怪異的幻想、先占觀念、或者整日沉湎的想法）； 3：不同尋常的知覺體驗(yàn)，如幻聽、幻視等，或者軀體錯覺； 4：奇特的思想、古怪的言語（比如：含糊的，贅述的、瑣碎的，隱喻的，過分宣染、過分推敲的或者刻板的）； 5：猜疑、偏執(zhí)或被害觀念； 6：感情不適切或者受限制； 7：行為或者外表奇特、古怪或特殊； 8：除一級親屬以外，很少有親密的或者知心的朋友；9：過分的社交焦慮，通常不隨熟識程度而減少，往往伴有偏執(zhí)性的害怕感而不是對自己作否定的判斷。 分裂型人格障礙還不是精神分裂癥，但具有精神分裂癥中較常見的那種認(rèn)知功能損害，甚至更明顯，這是導(dǎo)致分裂型人格障礙社會功能損害和治療難度大的一個極為重要的因素。（余金龍）注：以上個人臨床體會，未必正確，僅供參考。2011年10月04日11801
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鄭建民主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-福建 心理科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：莫名奇妙的發(fā)火，總覺得別人又整他的心，脾氣古怪，攪得家庭不和，夫妻反目，父子不和，賭博成性，不聽勸告，摔打東西。如何治療？ 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理咨詢室鄭建民：再寫詳細(xì)些……………… 患者：病人（我是這么認(rèn)為的)今年49歲，8歲喪父，家中有一老母和一小妹，可能是老母的溺愛，也可能是病態(tài)，從我們結(jié)婚一直以來20幾年，他一直脾氣暴躁，目中無人，不能聽到一點(diǎn)不順?biāo)牡脑?，做不如他意的事，附則就會一場暴風(fēng)驟雨，而且每次都是他是對的，我給他起了個綽號"常有理”酒常常喝得人事不省，賭博的家途四壁，背負(fù)外債，生活上毫無目標(biāo)，親情淡漠，我舉一個例，一次我兒子早上起來，幫他喂了一下魚，他起來后，認(rèn)為喂得多了，于是大發(fā)雷霆，他說是兒子在整他，把兒子嚇得在房間不敢出來，他又說兒子“一天他躲在閨房不出來了”。還有一次和他母親和他一些朋友在外吃飯，他媽講他脾氣不好，意思是說他孝而不順，有惹得他當(dāng)場大發(fā)雷霆，摔桌子打板凳，氣的他媽眼里包滿了淚水，飯也沒吃，讓他朋友送回家了，他還氣的不得了，幾天不理他媽。對他唯一的妹妹，也是不依不饒，親戚朋友他都得罪，對我更是不理解， 患者：不體貼，我的好心往往被他理解為別有有心，我好痛苦，十幾年前我因?yàn)殚L期的壓抑，患上了雙相性情感障礙，《憂郁癥>，現(xiàn)在沒吃藥了，我也與2006年和他離了婚，現(xiàn)在因?yàn)榉孔拥氖?，我們還在一個屋檐下生活，但是還是無法和平公處，很痛苦。 患者：請問大夫他是偏執(zhí)性人格障礙嗎？又怎么治哪？ 患者：謝謝大夫。 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理咨詢室鄭建民：“小題大做，暴躁易怒，毀物罵人，好勝賭強(qiáng)，親情缺失，酗酒，賭博，20多年了……自覺沒病，……”這些都不是偏執(zhí)人格的特點(diǎn)，更大可能是沖動控制障礙，或躁狂發(fā)作，或精神病性人格病態(tài)，或反社會人格障礙，或……。離婚了，恭喜你！小孩安排妥當(dāng)就好，下一步就想辦法盡快分家。你別指望治療他，他也不可能被治療。 患者：謝謝大夫 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理咨詢室鄭建民：不謝2011年08月13日3239
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余金龍副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 回避性人格障礙是一種人際交往的抑制、自感能力不足、對負(fù)性評價過于敏感的普遍的行為模式，這種情況可在青少年或成年早期開始，產(chǎn)生的背景不一，通常有以下4項(xiàng)或4項(xiàng)以上的癥狀：1、因?yàn)楹ε屡u、否定或拒絕等而回避一些人際接觸較多的場合或活動；例如，到一所新的學(xué)校上學(xué)后，不久，就不愿意再去了。2、不愿與人打交道，除非肯定能受到歡迎；3、因?yàn)楹π呋蚺卤怀芭谟惺烊说膱龊媳憩F(xiàn)拘謹(jǐn)；4、因?yàn)楦械侥芰Σ蛔?，在新的場合表現(xiàn)抑制；5、在生活、學(xué)習(xí)或工作等場合專注于被批評、被人講壞話、被看低或被拒絕等(注：這一項(xiàng)容易被誤判為精神分裂癥的關(guān)系妄想，導(dǎo)致誤診)；6、認(rèn)為自己在人際交往上笨拙無能、沒有吸引力或低人一等；7、認(rèn)為可能令人難為情，通常不愿意冒個人風(fēng)險或參加新的活動，嚴(yán)重者可能連家門都不愿出。回避性人格障礙患者在新的場合或人際交往難度較高的場合，較易出現(xiàn)適應(yīng)性障礙，表現(xiàn)抑郁、焦慮緊張、逃避行為等；嚴(yán)重時可導(dǎo)致急性應(yīng)激障礙，出現(xiàn)幻覺妄想等，有時會因此誤診為精神分裂癥?；乇苄匀烁裾系K長期的孤僻退縮行為，容易誤診為單純型精神分裂癥，但回避性人格障礙的行為退縮性與精神分裂癥或分裂樣人格障礙的行為退縮性不同，前者并不安于自己的孤獨(dú)，不與人來往并非出于自己的意愿，他們行為的退縮源于心理的自卑和交往時的焦慮。想與人來往，又怕被拒絕、嫌棄；想得到別人的關(guān)心與體貼，又因害羞而不敢親近。但患者內(nèi)心這種自卑和矛盾卻不易為外人知，需要醫(yī)生很有經(jīng)驗(yàn)，取得患者的信任后，才可以了解到患者的內(nèi)心世界?；乇苄匀烁裾系K可共病抑郁癥，但更常見的是共病各種焦慮障礙，尤其是社交恐懼癥。對于這類抑郁癥和焦慮障礙，除了藥物治療外，心理治療很重要，因?yàn)槿烁裾系K是其基礎(chǔ)性疾病，如果人格障礙治好了，其外在的抑郁和焦慮就要容易治療很多，而人格障礙需要長程的心理治療或心理咨詢，藥物治療對人格障礙并無直接治療作用。不過，回避性人格障的癥狀與抑郁焦慮的癥狀可相互加重，相互惡化，所以，抗抑郁治療和抗焦慮治療可間接改善回避性人格障的癥狀。當(dāng)回避性人格障礙共病抑郁癥或焦慮障礙時，醫(yī)生識別并診斷抑郁或焦慮較易，但常漏診了更重要的人格障礙，導(dǎo)致療效不徹底，病情反反復(fù)復(fù)。由于治療精神分裂癥的抗精神病藥物都有部分抗焦慮作用，奧氮平和氯氮平這類藥的抗焦慮作用還很強(qiáng)，所以，當(dāng)回避性人格障礙被誤診為精神分裂癥而用抗精神病藥物治療時，雖然是誤診誤治了，有時，也會有不同程度的療效，原因就是由于抗精神病藥物的抗焦慮作用。然而，畢竟是誤診誤治，療效也同樣是不徹底的，反反復(fù)復(fù)的。并且，正是由于有部分治療效果，有可能導(dǎo)致這種誤診一輩子也得不到糾正。當(dāng)回避型人格障礙患者不得不面對某些場合或環(huán)境時，就有可能通過潛意識產(chǎn)生一些軀體的癥狀(如頭痛、腹痛、頭暈、胸悶、抽搐等)、或者是形成心理問題、行為問題(如強(qiáng)迫癥、厭食癥、余光恐懼癥、學(xué)?？謶职Y、網(wǎng)癮、軀體變形障礙等)來作為逃避的借口，這時也容易導(dǎo)致誤診和漏診。(余金龍)注：以上個人臨床體會，未必正確，僅供參考，若要轉(zhuǎn)發(fā)此文，請注明出處，謝謝!2011年04月17日18369
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