-
2015年09月14日
3598
0
0
-
2014年08月11日5351
0
0
-
唐云炳副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 產(chǎn)科 孕婦如果有乙肝大三陽，小三陽的，但是她的肝功能正常，是可以懷孕的。在孕期我們繼續(xù)隨訪她的肝功能。注意，在孕期我們對有乙肝大、小三陽的孕婦是不處理的（按照科學(xué)結(jié)論，處理了也沒有用，可能病毒基因已經(jīng)整合入寶寶體內(nèi)）。以前，我們對有大、小三陽的孕婦在孕期打免疫球蛋白，但是，后來的結(jié)論是沒有好處。同時，免疫球蛋白是血制品，故綜合起來目前我們不推薦給孕婦打免疫球蛋白。 寶寶出生后，24小時內(nèi)醫(yī)院會對寶寶打乙肝疫苗和乙肝抗體。請你不必憂慮。 至于母乳，如果產(chǎn)婦肝功能正常，我們還是建議母乳喂養(yǎng)的。如果產(chǎn)婦有顧慮，可以把母乳化驗一下，看看母乳內(nèi)的病毒復(fù)制情況。如果產(chǎn)婦有太多的顧慮，直接要求回乳，我們在告知知情同意后可以給她回乳，特別是對于孕婦是大三陽的。 如果寶爸是乙肝攜帶者，我們對孕婦，寶寶不特殊處理。對孕婦的處理仍然按照上面描述，按照孕婦的情況來處理。免責(zé)聲明：我們的工作會按照實際情況的改變作一些調(diào)整改動以更好地服務(wù)孕婦。本網(wǎng)站反映的情況也許會落后于實際制度的改變，因此本網(wǎng)站所有信息僅供參考（當(dāng)然我盡量更新以方便孕婦）。由于作者寫作水平、讀者閱讀水平的影響，也許你接受的信息和真實事實有一定偏差。建議孕婦到醫(yī)院咨詢產(chǎn)科醫(yī)生為準。2013年08月12日12843
5
0
-
王靈菊主任醫(yī)師 洛陽市中心醫(yī)院 感染科 患者：您好，本人大三陽，已懷孕2個月。請問現(xiàn)在有什么辦法可以防止嬰兒感染大三陽？如何做到母體阻斷？產(chǎn)前需要做哪些措施，以及小孩出生后要怎么做才能不受感染？謝謝！鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院感染科王靈菊：做到以下幾點，大約90%胎兒能得到保護，不受感染：1. 檢查HBV DNA水平，如果高，建議孕4個月后口服抗病毒藥“替比夫定片”或“拉米夫定片”，減低病毒載量減少胎兒感染乙肝的幾率；2. 胎兒出生后24小時內(nèi)注射乙肝疫苗針和高效價乙肝免疫球蛋白，分別在身體的不同部位，半個月后再注射一次；3.不采取母乳喂養(yǎng)。2013年05月25日4604
0
0
-
尚佳主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 感染性疾病科 自從乙肝疫苗廣泛地應(yīng)用以來，我國在控制乙肝病毒的傳播方面已經(jīng)取得了巨大進展，在新生兒中的水平傳播已得到控制。通過連續(xù)數(shù)年對新生兒普遍接種乙肝疫苗，已能使學(xué)齡前兒童的表面抗原陽性率在某些大城市中降至1%，甚至0.5%以下。但在新生兒的母嬰傳播方面仍存在一些問題，如何阻斷HBV的母嬰傳播，是當(dāng)前亟需解決的重要問題。 分娩過程中傳播的阻斷：出生后馬上注射HBIGHBIG 注射的時間十分關(guān)鍵，應(yīng)在出生后馬上注射，越快越好，特別是母親血中病毒較大時，更是如此。 母嬰傳播是HBV的重要傳播方式之一，主要包括4種途徑（見下表）。目前，給新生兒注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）+乙肝疫苗，是阻斷母嬰傳播的較好途徑。通用的方法是在新生兒出生后，一側(cè)三角肌注射100～200 IU的HBIG，另一側(cè)三角肌注射10 μg 乙肝疫苗，然后于1、6個月再各注射10 μg乙肝疫苗。 因為乙肝病毒主要是在分娩過程中進入新生兒體內(nèi)，如果出生后馬上注射HBIG，則HBIG進入人體后就能馬上中和病毒。如果注射較晚，病毒就已進入新生兒的肝臟，HBIG 就不可能再起作用了。 因此，HBIG注射的時間十分關(guān)鍵，應(yīng)在出生后馬上注射，越快越好，特別是母親血中病毒較大時，更是如此。規(guī)定在24 h內(nèi)注射的提法并不恰當(dāng)。 子宮內(nèi)傳播的阻斷： 應(yīng)用抗病毒藥效果較好 母親注射HBIG對于預(yù)防HBV母嬰傳播是否有效尚無定論，因此不予推薦。對于慢性HBV攜帶者而言，抗病毒藥物的效果較好，但應(yīng)根據(jù)其血中HBV DNA的高低以及患者的意愿決定如何應(yīng)用。 子宮內(nèi)傳播的診斷標(biāo)準 對于HBV子宮內(nèi)傳播，目前還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準，主要有以下4種： （1）出生時，新生兒臍帶血或外周血HBsAg（+）。這個標(biāo)準的缺點是：臍帶血較易被母血污染，外周血雖不易被污染，但仍有母血進入新生兒體內(nèi)的可能性。也就是說，在分娩的過程中子宮強烈收縮，有可能把母血擠壓到新生兒體內(nèi)。在這種情況下，新生兒出生后馬上注射HBIG 及乙肝疫苗是完全有效的。因此，用出生時嬰兒外周血HBsAg（+）作為子宮內(nèi)傳播的標(biāo)準是不恰當(dāng)?shù)摹?（2）出生時，新生兒臍帶血或外周血HBsAg（+），1個月后復(fù)查仍陽性。這個標(biāo)準同樣不能完全除外母血在分娩過程中混入的可能。 （3）新生兒出生后經(jīng)過正規(guī)的HBIG及乙肝疫苗預(yù)防后，至6個月仍HBsAg（+）者。這個標(biāo)準比較恰當(dāng)，因為出生后經(jīng)過正規(guī)預(yù)防，就排除了出生時被感染的可能性。 （4）胎兒的肝臟組織中HBV DNA（+）。這可以確診，但新生兒的肝臟很難得到，引產(chǎn)的胎兒肝臟雖可得到，但只能作為研究應(yīng)用。 對于HBV在子宮內(nèi)傳播的頻率，各家報告不一，差異很大?？偟目磥碇饕c母親血中HBV DNA的濃度密切相關(guān)。 子宮內(nèi)傳播的時間及途徑 HBV在子宮內(nèi)傳播的時間極其重要，因為這與進行阻斷的時間有關(guān)。目前看來，子宮內(nèi)傳播主要發(fā)生在妊娠末期。但在妊娠中期，甚至早期也有可能，不過可能性較小而已。 閆永平等報告胎盤HBV感染率：妊娠早期為4.2%（1/24），中期為16.7%（1/6），晚期為44.6%（45/101）；胎兒感染率：中期為（引產(chǎn)）1/6，新生兒為7.92%（8/101）。胎盤感染與胎兒感染的關(guān)系：胎盤感染者6/45有宮內(nèi)感染，胎盤未感染者2/56有宮內(nèi)感染。引產(chǎn)胎兒研究胎肝存在HBV DNA的胎齡大多在28周以后。這說明，胎兒感染主要是通過胎盤感染（胎盤先感染，然后感染胎兒），而且越是妊娠后期感染率越高。但妊娠中期，胎兒也可能受染，而且胎盤未感染者，胎兒也可能受感染。 安平等研究了母親HBsAg（+）母親引產(chǎn)胎兒肝臟中HBV DNA的情況發(fā)現(xiàn)：1例游離復(fù)制型的胎齡為15周，3例整合型分別為17、24與28周。這說明自妊娠第15周開始，胎兒即可受染。15周以前胎兒的情況不明。這是因為15周以前的胎兒均為流產(chǎn)（刮宮）胎兒，無法獲取肝臟。 子宮內(nèi)傳播的阻斷方法，目前主要有兩種辦法： 母親注射HBIG 一般主張于妊娠最后3個月（一般由妊娠第28周開始），每月注射200 IU的HBIG，共3次。新生兒出生后按常規(guī)進行HBIG+乙肝疫苗預(yù)防。甚至有人還認為，母親注射 HBIG有可能減低血清中的HBV DNA的量。 但是，很多學(xué)者對此表示懷疑，主要是因為：一般慢性HBV 感染者血液中的HBsAg實在太多，僅僅注射3針200 IU的HBIG 不太可能降低血液中的HBV DNA。事實上，也有不少認為HBIG無效的報告。 總之，雖然目前關(guān)于母親注射HBIG對于預(yù)防HBV母嬰傳播是否有效尚無定論，但如果注射HBIG后不能確切地降低母親血液中的HBV DNA水平（至少下降2log10拷貝/ml）或另有其他機制，則此方法不值得推薦。 因此，臨床醫(yī)生在觀察療效的同時，也要觀察注射HBIG前后母親血中 HBV DNA的變化或研究其他機制，以便最后確定其是否確有療效。 母親應(yīng)用抗病毒藥物 抗病毒藥物中，干擾素類對胎兒有不利影響，故不應(yīng)應(yīng)用。核苷（酸）類似物中，阿德福韋酯及恩特卡韋對動物胎兒有致畸作用，也不能應(yīng)用。拉米夫定雖對動物胎兒有不利影響，但大量臨床材料證明，它對人類胎兒是安全的。替比夫定對動物胎兒無致畸作用，小量臨床材料也證明對人類胎兒也是安全的。替諾福韋對動物胎兒無致畸作用，大量臨床材料也證明對人類胎兒也是安全的。故拉米夫定、替比夫定、替諾福韋均可用于HBV的母嬰傳播的阻斷。 研究顯示，拉米夫定和替諾福韋在妊娠期使用，其新生兒畸型的發(fā)生率均不高于一般新生兒的致畸發(fā)生率，故均可用于HBV母嬰傳播的阻斷。其阻斷效果因用藥時間及母親血中HBV DNA量的不同而有所差異。 總之，對于慢性HBV攜帶者而言，其妊娠一方面應(yīng)根據(jù)其血中HBV DNA的高低決定抗病毒藥物的應(yīng)用和時間，如<104拷貝/ml者可不用（為慎重，也可在妊娠晚期應(yīng)用），HBV DNA很高者（>108拷貝/ml）者，必須應(yīng)用拉米夫定或替比夫定，而且越早應(yīng)用越好（最好在妊娠開始前即開始，至HBV DNA 陰轉(zhuǎn)后再懷孕），對于HBV DNA中等量者，也必須應(yīng)用，再根據(jù)HBV DNA量的高低，可以選擇在妊娠早期、中期（4個月）或晚期（7個月、28周）開始；另一方面應(yīng)根據(jù)患者的意愿決定，要想新生兒絕對不受感染者，最好在妊娠前即開始，至HBV DNA 陰轉(zhuǎn)后再懷孕，但不能完全排除經(jīng)卵傳播的可能，盡管這種可能性極其罕見，如患者要求新生兒絕對不發(fā)生畸形者，則最好從妊娠晚期（28周）開始，但也必須向患者講清楚，妊娠期間有可能由于其他原因（如亞臨床型風(fēng)疹）引起畸形。至于何時停藥，可以考慮分娩后即停，但必須密切觀察患者，以防病情惡化。對于慢性乙肝（血清轉(zhuǎn)氨酶升高）需要治療的患者，則根據(jù)病情需要隨時應(yīng)用拉米夫定或替比夫定。 分娩后傳播的阻斷：母乳喂養(yǎng)很安全 乳汁中可以查到HBsAg及HBV DNA，但乳汁不能傳播HBV病毒，因此母乳喂養(yǎng)是安全的。 分娩后應(yīng)注意乳汁傳播的問題。乳汁中可以查到HBsAg及HBV DNA，如Wong 等報告乳汁中72%可查到HBsAg。沈菁等報告，87例HBV-M陽性產(chǎn)婦初乳中有40例檢出HBV-DNA（46%），對照組無1例陽性（P<0.01），但乳汁能否傳播HBV，答案是否定的。 早在疫苗接種前，母乳喂養(yǎng)的危險性也并不高于人工喂養(yǎng)者。Beasley報告，92例母乳喂養(yǎng)者vs. 55例人工喂養(yǎng)者，6個月時HBsAg（+）為53% vs. 60%。至于經(jīng)正規(guī)免疫的新生兒，則更可以母乳喂養(yǎng)。Hill等報告，101母乳喂養(yǎng)者和269 人工喂養(yǎng)者，6個月時，HBsAg（+）為0% vs. 3%。上述數(shù)據(jù)均表明母乳喂養(yǎng)是安全的。2012年02月04日10878
6
0
-
2011年12月14日13116
0
0
-
王清圖主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 線上診療科 妊娠期乙肝病毒感染的治療很復(fù)雜。由于嬰幼兒期感染HBV常導(dǎo)致慢性乙肝，故預(yù)防圍產(chǎn)期感染或垂直傳播成為主要目標(biāo)。目前HBV垂直傳播是主要的傳播途徑，尤其在流行地區(qū)將近20%的育齡婦女可能攜帶HBV。這些婦女是引起HBV圍產(chǎn)期感染的主要原因，這與慢性乙肝的發(fā)生率高有關(guān)（1-3）。假如沒有免疫預(yù)防措施，HBeAg陽性母親所生嬰兒將近90%會成為HBV的慢性感染者。在母親計劃篩查措施和新生兒普遍接種乙肝疫苗以及被動注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）干預(yù)下HBV感染率顯著降低。盡管如此，當(dāng)母親體內(nèi)高病毒載量和HBeAg陽性時仍然會發(fā)生HBV的垂直傳播。一組母親體內(nèi)高病毒載量的研究顯示垂直傳播幾率達28%（4）。HBVDNA含量＞107copies/ml是HBV垂直傳播的主要危險因素（5-6）。Wiseman等人（7）最近調(diào)查了298名慢性HBV感染的母親及其嬰幼兒。這些嬰幼兒在生后均接種疫苗和注射免疫球蛋白，在他們9月齡時檢測出生于母親血液中HBVDNA含量＞108copies/ml嬰幼兒中，約有8.5%感染HBV。即使常規(guī)接種乙肝疫苗和免疫球蛋白，沒有證據(jù)顯示剖宮產(chǎn)能降低HBV的感染率，。育齡期婦女中影響慢性HBV治療的因素包括妊娠期的治療安全性，母乳喂養(yǎng)，藥物的療效及副作用以及治療時間。最重要的是明確治療的原因是為了改善母親的肝功能還是防止HBV傳染給未出生的孩子。如果母親即將生產(chǎn)，在評估肝功能和肝纖維化程度的基礎(chǔ)上，可以選擇等孩子出生后再行抗病毒治療。雖然在妊娠期禁用干擾素，由于該藥治療周期為48周并且能有效改善臨床癥狀，育齡期婦女可以使用（8）?？诜共《舅幬镏委熤芷陂L，主要作用是促使HBeAg的轉(zhuǎn)換，清除HBsAg，并且只適用于HBeAg陽性的患者（9）。育齡期患者選擇抗病毒治療應(yīng)充分考慮用藥前妊娠的問題。大多數(shù)抗病毒藥物孕期是禁用的。因此，當(dāng)一個婦女在抗病毒治療期間懷孕時，則需要做出是否繼續(xù)用藥的決定，這要兼顧母體和胎兒的安全性。從胎兒的角度考慮主要是孕早期暴露于藥物中的風(fēng)險。從母親的角度看，主要是停藥或換藥是否會引起近期或遠期肝病的復(fù)發(fā)。總之，假如患者已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化，則應(yīng)繼續(xù)治療，否則會導(dǎo)致肝臟病復(fù)發(fā)甚至肝臟失代償。這不僅影響母親的健康，還會危及胎兒的健康。除了考慮孕期治療對母親和胎兒的利弊問題外，還要考慮懷孕前三個月是否用藥的問題。干擾素具有抗增殖作用，孕期禁用。所有聚合酶抑制物均可干擾線粒體DNA復(fù)制，這會引起線粒體毒性（mitochondrialtoxicity），進而導(dǎo)致乳酸中毒綜合癥(lacticacidosissyndrome)（10）。盡管該綜合癥的癥狀在成年人中表現(xiàn)為多樣化，但在發(fā)育中的胎兒中卻很少。因為毒素的作用主要影響器官功能，故而這些臨床癥狀可能有所不同。用于治療慢性HBV感染的核苷酸和核苷酸類似物已被FDA定為孕期C類用藥，而其中的泰諾福韋和替比夫定（telbivudine）被定為B類用藥。孕期抗病毒治療大多數(shù)都用拉米夫定。孕期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒登記處（APR）（11）發(fā)現(xiàn)有超過4600名孕婦在孕中期應(yīng)用這種藥物。APR主要監(jiān)測美國孕婦中應(yīng)用抗病毒藥物的安全性，如拉米夫定、泰諾福韋、恩曲他濱或其他抗病毒藥物。從登記的病人中發(fā)現(xiàn)孕期用藥并沒有增加新生兒出生缺陷的風(fēng)險，但結(jié)果存在局限性，主要是隨訪周期短，登記的僅是出生時缺陷的孩子。發(fā)育異常（如心臟性、神經(jīng)性疾?。┛赡軙谝院蟮臋z查中發(fā)現(xiàn)，而這一部分卻被漏登了。醫(yī)藥公司也做了相似的登記，但卻因登記人數(shù)少，提供的數(shù)據(jù)參考價值低而具有很大的局限性。從APR的結(jié)果看，在孕早期用藥的副作用(2.7%)與孕中期(2.5%)或孕晚期或孕期未進行HBV治療的普通人群相比均沒有顯著性差異。即使拉米夫定被FDA定為孕期C類藥物，但它與新生兒出生缺陷相關(guān)發(fā)生率不高于先天性缺陷。有人對10組共研究951個HBV攜帶者的隨機臨床試驗進行了meta分析，來評估拉米夫定對抑制宮內(nèi)感染的療效（12）。這些隨機臨床實驗評估對象為出生時進行預(yù)防接種的新生兒及孕24-32周開始用拉米夫定，直到分娩-產(chǎn)后1個月的母親。結(jié)果顯示應(yīng)用拉米夫定組宮內(nèi)感染的幾率降低了13%-24%,并且生后9-12月感染的幾率也有所降低。該研究因本身的問題而受到限制。另外，在2011年Ayres等報道盡管拉米夫定能將HBVDNA載量降低至103copies/ml，但其中有約20%的患者病毒含量仍很高（>107copies/ml），用藥僅三個月后就會出現(xiàn)耐藥性變異，故而認為需要更好的抗病毒藥物來預(yù)防宮內(nèi)感染。被FDA定為B類藥物的兩種抗病毒藥物中，目前只有泰諾福韋是依據(jù)所收集的數(shù)據(jù)而定類的。尚沒有關(guān)于恩替卡韋、阿德福韋、恩曲他濱能抑制垂直傳播的報道，一旦發(fā)現(xiàn)患者懷孕應(yīng)立即停藥。從APR的結(jié)果分析，應(yīng)用泰諾福韋的孕婦導(dǎo)致出生缺陷的幾率范圍是從(包括孕早期用藥的606名和孕4-6個月用藥的336名)1.5%到（孕4-6個月用藥）2.3%，這與先天出生缺陷的幾率相似。替比夫定是依靠動物實驗結(jié)果定為B類藥物的，目前為止幾乎沒有人類孕期應(yīng)用的登記數(shù)據(jù)。在《肝臟病學(xué)》雜志中，Han等（14）做了一個前瞻性的研究。他們通過研究230名HBsAg陽性且HBVDNA含量>1.0×106copies/ml的孕婦，來評估替比夫定預(yù)防新生兒宮內(nèi)感染的療效。結(jié)果顯示替比夫定加上免疫接種預(yù)防感染優(yōu)于僅在出生時給予注射免疫球蛋白和接種疫苗（0%對8%）。這個研究結(jié)果與近期來自中國的研究（15）相符，他們研究了31名懷孕婦女，從孕28-32周開始應(yīng)用替比夫定治療產(chǎn)后30天，所有的新生兒均進行了主動和被動免疫，結(jié)果顯示應(yīng)用替比夫定治療組感染率為0%，而未接受治療組感染率為13.3%。Han等研究的優(yōu)點在于應(yīng)用了一種優(yōu)于拉米夫定的藥物替比夫定，它的耐藥性的發(fā)生率較拉米夫定低，并且適用于大多數(shù)HBsAg陽性的孕婦。研究的缺點是隨訪周期短，僅到產(chǎn)后7個月，缺乏病毒突變和產(chǎn)生耐藥性的相關(guān)數(shù)據(jù)。而且，這不是一個隨機研究，病例分組主要依靠她們的意愿，用藥主要從孕4-6個月或7-9個月開始，而沒有確定的時間點。病毒含量高的孕婦用藥早還是病毒含量低的孕婦用藥早不明確。結(jié)合預(yù)防干預(yù)開始的時間和孕婦體內(nèi)HBVDNA的含量會更好地評估HBV感染的風(fēng)險。這個研究最后一個不足是判斷標(biāo)準為出生時到生后7個月時均檢測不到HBsAg和HBVDNA。用這段時間評估HBV是否存在宮內(nèi)感染太短，至少隨訪到生后1年。然而，這個研究拓展了我們對聚合酶抑制物應(yīng)用于孕婦的認識，并且將替比夫定補充到了B類藥物中。與換藥相比，孕期停藥可能更容易發(fā)生突發(fā)事件，尤其是那些希望避免任何將來可能影響胎兒發(fā)育的潛在事件發(fā)生的母親。這些母親停止治療的后果有哪些呢？沒有關(guān)于孕期慢性肝炎的自然轉(zhuǎn)歸的報道，但僅有的數(shù)據(jù)顯示孕后期可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，有關(guān)于先前無癥狀的孕婦發(fā)生肝功能衰竭的報道（16）。有關(guān)孕期停止治療增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的數(shù)據(jù)缺乏對照組。總之，孕期繼續(xù)抗病毒治療所引起的不良結(jié)果可能非常低。然而可能出現(xiàn)孕前期在密切觀察下停止治療進而來避免胎兒暴露于藥物中，尤其是那些先前沒有肝纖維化的患者中。當(dāng)決定孕晚期開始用藥時，應(yīng)該考慮到以前懷孕是否出現(xiàn)過宮內(nèi)感染。若先前懷孕沒出現(xiàn)過宮內(nèi)感染，則那些病毒含量高于107copies/ml的孕婦應(yīng)決定是否開始進行治療（沒有生過孩子的孕婦也是如此）。然而，倘若以前懷孕時出現(xiàn)過宮內(nèi)感染，則以后懷孕時出現(xiàn)宮內(nèi)感染的風(fēng)險會增大。在這樣的孕婦中，強烈建議孕晚期進行治療，而不需要考慮孕中期的病毒載量。盡管美國兒科學(xué)會認為如果新生兒生后已注射免疫球蛋白和乙肝疫苗，則那些HBV攜帶的母親可以進行母乳喂養(yǎng)（17），但不建議那些進行抗病毒治療的母親進行母乳喂養(yǎng)。通過所開的處方信息看，不建議那些服用拉米夫定或泰諾福韋來預(yù)防出生后HIV-1感染的孕婦進行母乳喂養(yǎng)。盡管我們知道拉米夫定和泰諾福韋是通過乳汁排泄的，但卻不知道母乳喂養(yǎng)時這些藥物的安全濃度范圍。因此，不知道這部分母親進行母乳喂養(yǎng)是否安全?？傊?，孕期HBV的感染的治療具有挑戰(zhàn)性，我們應(yīng)充分考慮治療的利弊，遵循現(xiàn)有的規(guī)范。治療的效果可能會在一些病例中很顯著，如那些體內(nèi)病毒含量高的預(yù)防宮內(nèi)感染，那些先前已出現(xiàn)肝纖維化的母親來預(yù)防突發(fā)事件的發(fā)生。有效的藥物為拉米夫定、泰諾福韋、替比夫定。在這些藥物中，拉米夫定和泰諾福韋可能會成為治療的首選，因為已有關(guān)于孕期應(yīng)用此類藥物的風(fēng)險和安全性數(shù)據(jù)。我們知道現(xiàn)在也有越來越多研究來考證替比夫定的安全性問題。參考文獻(略）本譯文編譯者：陶華娟2011年12月10日2441
0
0
-
李長春主任醫(yī)師 武漢市第七醫(yī)院 肝病科 在HBsAg陽性妊娠婦女中，有多少是HBVDNA陽性者？又有多少屬于高病毒載量者？ 停用抗病毒藥物后會導(dǎo)致妊娠婦女疾病發(fā)作風(fēng)險升高嗎？妊娠婦女發(fā)生耐藥的風(fēng)險會升高嗎？會給后續(xù)治療帶來困難嗎？ 乙型肝炎母親母乳喂養(yǎng)安全嗎？ 有研究顯示，對于乙肝e抗原（HBeAg）陽性的母親，多數(shù)母乳中可以檢測到乙肝病毒（HBV）DNA。在理論上，母乳中的病毒可能通過嬰兒破損的口腔或消化道黏膜進入體內(nèi)，從而可能引起嬰兒發(fā)生HBV感染。因此，有學(xué)者認為母乳有危險，反對母乳喂養(yǎng)。但是，也有不少臨床研究顯示，即使母乳中可以查到HBVDNA，但實際上也并未引起新生兒的HBV感染，因而主張可以進行母乳喂養(yǎng)。 目前的共識是，無論母親是HBeAg陽性還是陰性，只要新生兒在出生后12小時內(nèi)接受乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗的注射，就可接受母乳喂養(yǎng)。我國2010年的指南也是這樣推薦的（編者注：近期，上海復(fù)旦大學(xué)學(xué)者鄭英杰等完成的一項薈萃分析顯示，母親是HBV感染者，無論其傳染性如何，均可對已常規(guī)接種過乙肝疫苗的嬰兒進行母乳喂養(yǎng)。詳見2011年7月21日《中國醫(yī)學(xué)論壇報》A2版）。 妊娠晚期注射HBIG可預(yù)防母嬰傳播嗎？ 在我國，以婦產(chǎn)科醫(yī)師和婦幼保健人員為主的醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)研究后認為，在妊娠晚期，給HBV慢性感染的妊娠婦女注射HBIG，可以降低HBV母嬰傳播危險。因此，有些學(xué)者主張妊娠婦女在妊娠晚期接受HBIG注射。 但是，這些相關(guān)文獻均是來自我國的研究，而且這些研究并非隨機對照研究。另外，世界衛(wèi)生組織及我國衛(wèi)生部也都沒有建議采用該方法預(yù)防HBV的母嬰傳播。 妊娠婦女接受HBIG注射是否真的可中和病毒？這是否會導(dǎo)致HBV免疫逃逸株的產(chǎn)生？如果該免疫逃逸株在人群中傳播，那么，目前的乙肝疫苗是否就可能無法成功預(yù)防HBV感染？ 目前尚無充分的研究證據(jù)來回答上述問題，因此，不建議采用該方法來阻斷HBV母嬰傳播。 妊娠期抗病毒治療可預(yù)防母嬰傳播嗎？ 高病毒載量妊娠婦女口服拉米夫定（LAM）等抗病毒藥物是否可提高母嬰傳播阻斷率尚有爭議。 母嬰傳播阻斷失敗者均為高病毒載量的妊娠婦女 瑞士學(xué)者于2010年發(fā)表的多中心研究顯示，2005-2006年期間，在141名母親HBsAg陽性、接受聯(lián)合免疫的新生兒中，母嬰傳播阻斷率為100%。 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)者今年發(fā)表的研究顯示，在214例HBsAg陽性的妊娠婦女中，HBIG聯(lián)合乙肝疫苗注射的HBV母嬰傳播阻斷失敗率為4.7%（10/214例），在阻斷失敗組中，母親均為HBVDNA高載量。 美國學(xué)者報告，如果不對新生兒進行聯(lián)合免疫阻斷，90%的HBsAg陽性母親所分娩的新生兒可感染HBV。聯(lián)合免疫的母嬰傳播阻斷失敗率3～7%，失敗的主要原因是妊娠婦女高病毒載量（＞108copies/ml）。 澳大利亞學(xué)者進行的一項全國性前瞻性研究納入313例HBsAg陽性妊娠婦女，其中213例（68%）HBVDNA陽性，92例（29%）HBeAg陽性。結(jié)果顯示，138名由HBVDNA陽性母親分娩的嬰兒在出生后9個月接受HBVDNA檢測，僅4名嬰兒HBsAg與HBVDNA均陽性。導(dǎo)致母嬰傳播阻斷失敗的主要原因是發(fā)生了病毒對疫苗和HBIG的免疫逃逸。 但在母親HBVDNA＜108copies/ml組中，母嬰傳播阻斷成功率為100%。 抗病毒治療可阻斷母嬰傳播，但相關(guān)研究證據(jù)級別不高 我國學(xué)者進行的一項多中心、隨機、安慰劑對照研究納入150例高病毒載量的妊娠婦女（HBVDNA>109copies/ml），其中56例妊娠婦女在妊娠26～30周開始口服LAM，59例不接受抗病毒治療（對照組）。這些婦女所分娩的新生兒均接受HBIG和乙肝疫苗注射。 結(jié)果顯示，抗病毒治療組所分娩的嬰兒在出生后52周，其HBsAg陽性率、HBsAb陽性率及HBVDNA陽性率分別為18%和84%和20%，對照組分別為39%、46%和61%。 但是，該研究脫落的病例太多，治療組脫落率為13%，對照組為31%，研究的證據(jù)級別受到影響。 荷蘭學(xué)者報告，HBVDNA＞1.2×109copies/ml的妊娠婦女在妊娠最后1個月口服LAM，母嬰傳播阻斷失敗率為12.5%（1/8例），未接受抗病毒治療組則為28%（7/25例）。但研究樣本量較小。 去年的一項薈萃分析（納入37項隨機對照研究、共5900名新生兒）顯示，聯(lián)合免疫的母嬰傳播阻斷成功率＞90%，高病毒載量妊娠婦女口服抗病毒藥物安全、有效。 ■其他問題與爭議 剖宮產(chǎn)能預(yù)防圍產(chǎn)期的HBV母嬰傳播嗎？ 在分娩方式對圍產(chǎn)期HBV傳播危險影響方面，不同的研究，其結(jié)果不同。 我國學(xué)者在301例HBsAg陽性妊娠婦女進行了研究。在該研究中，所有嬰兒均接受規(guī)范的聯(lián)合免疫。結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩、使用產(chǎn)鉗或真空吸引或剖宮產(chǎn)對嬰兒HBV感染危險的影響無差異[《中華醫(yī)學(xué)雜志》（英文版）2002，115:1510]。 但也有相反的研究結(jié)果。一項對隨機對照研究進行的薈萃分析顯示，與經(jīng)陰道分娩組相比，擇期剖宮產(chǎn)可降低HBV母嬰傳播發(fā)生率（28%對10.5%），但差異無顯著性[《病毒學(xué)雜志》（VirolJ）2008，5：100]。 國際上大部分產(chǎn)科指南不推薦應(yīng)用剖宮產(chǎn)來預(yù)防圍產(chǎn)期HBV母嬰傳播。 如何判斷妊娠晚期抗病毒治療的時機？ 對于高HBVDNA載量妊娠婦女，可在妊娠晚期進行抗病毒，但治療獲益與風(fēng)險的證據(jù)還遠遠不足。 策略之一是根據(jù)妊娠婦女病毒載量來決定妊娠晚期是否進行抗病毒治療，但開始治療的病毒載量閾值是多少尚無定論。有學(xué)者認為，該閾值與妊娠婦女之前的分娩是否發(fā)生過HBV母嬰傳播相關(guān)。如果之前分娩的嬰兒病毒檢測陽性，開始抗病毒治療的閾值應(yīng)低一些（HBVDNA>106copies/ml）；如果之前分娩的嬰兒病毒陰性，則可將抗病毒治療的HBVDNA閾值定為>108copies/ml[《克利夫蘭臨床醫(yī)學(xué)雜志》（CleveClinJMed）2009，76（S3）：S25]。 作者：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院竇曉光2011年09月25日2034
0
0
-
諸葛璐副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 感染內(nèi)科 1、有母嬰傳播可能的，新生兒出生后24小時內(nèi)立即注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。按目前的這種方法，總體阻斷率在95%左右。2、目前母嬰阻斷失敗的，常由于妊娠后期發(fā)生宮內(nèi)感染。有證據(jù)表明，母親血清高載量HBV-DNA（>107)，新生兒的免疫失敗率增加。若想進一步降低傳播概率，可以在妊娠28周后加用口服抗病毒治療。3、妊娠后期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白對母嬰阻斷的作用是可疑的，因為量太小，幾乎不起作用。但若有條件，可在妊娠后期應(yīng)用，也沒什么害處。4、順產(chǎn)與破宮產(chǎn)與母嬰傳播的幾率無相關(guān)性。2011年06月19日2809
0
0
-
于靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 母嬰傳播是乙肝病毒重要傳播途徑之一，往年的乙肝病毒攜帶者多數(shù)是由于父母嬰傳播感染的。研究表明，如果不實施阻斷措施，HBsAg陽性母親所生產(chǎn)的嬰兒，約40%在6個月內(nèi)出現(xiàn)HBsAg陽性，HBsAg和HBeAg雙陽性母親的嬰兒，HB-Ag陽性率可高達90%以上。所以，乙肝媽媽在懷孕前最好先將病情控制穩(wěn)定再行懷孕，并且在生產(chǎn)前后應(yīng)做好預(yù)防母嬰傳播的措施。 一、下面了解一下乙肝媽媽通過哪些路徑傳播給嬰兒： 1，宮內(nèi)感染：由于HBV使胎盤屏障受損或通透性改變。研究表明，母體血中HBV-DNA陽性是造成母嬰傳播的主要因素。不論母體HBeAg陽性或陰性，胎兒被感染的危險性均隨母體血清HBV-DNA含量的升高而增高。故血清HBV-DNA是反映宮內(nèi)感染的重要指標(biāo)。 2，產(chǎn)時感染：指產(chǎn)程開始至分娩結(jié)束期間發(fā)生的感染。由于胎兒在通過產(chǎn)道時，吞咽含HBV的母血、羊水或陰道分泌物等傳播;或者是分娩過程中子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，母血滲入胎兒體內(nèi)所致。在母嬰傳播途徑中占有很高的比例。 3，產(chǎn)后感染：主要是通過母嬰接觸使病毒感染新生兒，與接觸母親唾液及母乳喂養(yǎng)有關(guān)?，F(xiàn)在已經(jīng)證實，乙肝大三陽母親的乳汁內(nèi)HBV-DNA檢出率為100%。但專家認為HBeAg攜帶者母乳喂養(yǎng)新生兒增加嬰兒病毒攜帶率是有限的，比分娩時傳染機率低。 二、乙肝媽媽應(yīng)該采取一些什么措施 1，積極抗病毒：降低孕婦體內(nèi)HBV-DNA含量高低是影響傳播幾率的關(guān)鍵。所以，在懷孕前應(yīng)該積極的治療乙肝，降低血清HBV-DNA水平，最大程度地降低母嬰垂直傳播。 2，產(chǎn)時阻斷：剖宮產(chǎn)能否減少母嬰傳播發(fā)生率尚無定論，但目前專家多趨向于提倡陰道分娩，盡量避免會陰側(cè)切和減少產(chǎn)程中的胎兒局部損傷可以降低感染幾率。 3，聯(lián)合免疫：在出生后對新生兒用乙肝疫苗和HBIG進行主、被動免疫聯(lián)合，以降低母嬰傳播的發(fā)生率。乙肝媽媽產(chǎn)下的嬰兒要進行主動和被動免疫，即產(chǎn)后立即肌肉注射HBIG 100國際單位，要求盡早進行，不遲于出生后16小時，最好在6小時內(nèi)完成，同時可在另一肢體注射乙肝疫苗。HBIG每月打一次，連續(xù)3-6個月，乙肝疫苗采用1-2-6方案進行接種。 4，產(chǎn)后阻斷：母乳喂養(yǎng)嬰兒是最佳的喂養(yǎng)方式，但是慢性乙肝母親能否哺乳尚無一致意見。多數(shù)專家認為，乙肝表面抗原陽性的母親哺乳，并不增加嬰兒感染的危險性。因此，只要新生兒在出生12小時內(nèi)注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，就可以母乳喂養(yǎng)。但是對于母親血清或乳汁HBV-DNA很高、乳頭破損、嬰兒口腔黏膜潰瘍或口周皮膚破損者，即便嬰兒接受了HBIG和乙肝疫苗的聯(lián)合免疫，最好也禁止哺乳。2011年05月14日2569
0
1
相關(guān)科普號
李珊珊醫(yī)生的科普號
李珊珊 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
肝病科
627粉絲28萬閱讀
唐靜煜醫(yī)生的科普號
唐靜煜 副主任醫(yī)師
揚州市第三人民醫(yī)院
感染科
15粉絲1.5萬閱讀
沈春明醫(yī)生的科普號
沈春明 主任醫(yī)師
蘇州市第九人民醫(yī)院
感染科
530粉絲16.3萬閱讀