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涂立銳副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 肝病科 我國為乙型肝炎病毒感染高發(fā)區(qū)，HBV母嬰傳播是病毒慢性攜帶的主要原因之一。自從采取新生兒注射乙肝疫苗和高效價乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫以來，嬰兒感染率已明顯下降，但仍然有10%嬰兒阻斷失敗。研究表明：聯(lián)合免疫失敗的主要原因是宮內(nèi)感染，而發(fā)生宮內(nèi)感染的嬰兒目前尚無補救措施。阻斷母嬰傳播是乙肝的源頭預(yù)防母嬰傳播的概念：指乙肝表面抗原陽性的母親，尤其是表面抗原、e抗原雙陽性的母親，在妊娠、分娩、產(chǎn)后母嬰密切接觸及母乳喂養(yǎng)的過程中，將乙肝病毒傳播給胎兒或者新生兒，引起嬰兒HBV感染的過程。母嬰傳播的高危因素：1、孕婦體內(nèi)乙肝病毒含量與母嬰傳播成正相關(guān)高風(fēng)險： HBV-DNA＞1x106 copeis/ml低風(fēng)險： HBV-DNA 1X103-4 copeis/ml極低風(fēng)險：HBV-DNA＜1x103 copeis/ml2、胎盤屏障的完整性3、胎兒的遺傳易感性4、e抗原的相關(guān)性·母嬰乙肝阻斷技術(shù)研究進展：主被動免疫和抗病毒藥物的應(yīng)用：.血源性乙肝疫苗.基因疫苗.酵母重組疫苗·高效價乙肝免疫球蛋白的應(yīng)用新生兒聯(lián)合免疫孕期阻斷+新生兒聯(lián)合免疫·核苷類抗病毒藥物的應(yīng)用孕期抗病毒治療+新生兒聯(lián)合免疫分娩方式的探討：有研究認(rèn)為，HBV陽性母血滲漏入胎兒血循環(huán)的機率與產(chǎn)程長短關(guān)系密切；而剖宮產(chǎn)的胎兒不經(jīng)過產(chǎn)道，可避免或者減少胎兒與母親的體液接觸，從而減少感染機會。術(shù)前，產(chǎn)婦尚未進入產(chǎn)程，因此宮縮強度較弱，時間較短，或者沒有宮縮，減少了由于胎盤血管破裂而引起母血進入胎兒血循環(huán)的機會。但是，王建設(shè)等，采用聯(lián)合免疫阻斷母嬰傳播的觀察到，HBsAg陽性率和慢性HBV感染率在不同分娩方式間無統(tǒng)計學(xué)差異，認(rèn)為陰道分娩雖能增加產(chǎn)時感染的機會，但由于目前采用生后聯(lián)合免疫，對產(chǎn)時感染可以采取較好的阻斷效果，故并不主張采取剖宮產(chǎn)分娩的方式減低乙肝母嬰的傳播。降低產(chǎn)時傳播的措施：1.避免和降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生2.減少陰道操作，盡量避免困難的陰道助產(chǎn)，預(yù)防胎兒頭皮損傷。3.胎兒娩出后更換無菌手套或有另一人實施新生兒處理。4.吸粘液時動作輕柔，避免過度吸引造成黏膜損傷。5.斷臍前用干凈的紗布清除斷臍部位的粘液和羊水。6.斷臍帶后用無菌紗布覆蓋臍帶斷端。7.注射前徹底清潔局部皮膚的血液和羊水，無菌紗布覆蓋注射針孔。生后阻斷措施：1.對HBsAg陽性母親的新生兒，在出生后24h內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），最好在出生12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10ug重組酵母乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。2.免疫接種后，應(yīng)檢測抗-HBs水平，如果抗HBs滴度＜10mIU/ml，應(yīng)加強免疫。有關(guān)母乳喂養(yǎng)：目前對HBsAg（+）或者HBsAg及HBeAg雙陽性者是否母乳喂養(yǎng)，尚有不同意見。多項研究表明HBsAg（+）或者HBsAg及HBeAg雙陽性者分娩的嬰兒，生后采用乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯(lián)合免疫后，母乳喂養(yǎng)不增加HBV的母嬰傳播。但有學(xué)者主張，母親血雙陽性且HBV-DNA陽性時，不宜采用母乳喂養(yǎng)。北京佑安醫(yī)院對207例乙肝病毒攜帶產(chǎn)婦乳汁病毒攜帶情況的研究表明，14例乳汁HBV-DNA陽性者中，產(chǎn)婦HBV-DNA≥1X106，故產(chǎn)婦血液HBV-DNA＜1x106者采用母乳喂養(yǎng)相對安全，但應(yīng)注意在母乳喂養(yǎng)過程中，如果發(fā)生乳頭皸裂或者新生兒口腔潰瘍、腹瀉等情況應(yīng)暫停母乳喂養(yǎng)。乙肝病毒的宮內(nèi)傳播：HBV宮內(nèi)傳播的機制：1.胎盤途徑2.PBMCs（外周血單核細胞）途徑：PBMCs提供的HBV-DNA可能是HBV母嬰傳播的一個重要途徑（母胎細胞轉(zhuǎn)運）3.生殖細胞轉(zhuǎn)運：此途徑并不是宮內(nèi)感染的主要途徑。胎盤途徑傳播方式：1.妊娠晚期胎盤滋養(yǎng)葉細胞膜上產(chǎn)生P-C受體，其可與乙型肝炎病毒成分結(jié)合，以胞飲的形式進入胎盤細胞，但是胎盤細胞不含溶酶體，故不能將病毒成分殺滅，而是按濃度梯度以胞出的形式進入下一層胎盤組織內(nèi)。2.乙型肝炎病毒成分在胎盤各層組織的分布，由母體面至胎兒面呈濃度遞減趨勢。3.合體細胞滋養(yǎng)層＞細胞滋養(yǎng)層＞絨毛基底層＞毛細血管基底層＞毛細血管上皮細胞宮內(nèi)感染臨床診斷指標(biāo)：1.新生兒生于HBV攜帶母親。2.出生日，接種乙肝疫苗和HBIG前，采集外周血檢測到HBV復(fù)制標(biāo)志物（非臍血）。3.持續(xù)存在3個月以上（以排除產(chǎn)道感染及一過性感染）。（第二屆阻斷HBV母嬰傳播和臨床應(yīng)用學(xué)術(shù)會）宮內(nèi)傳播的影響因素：1.母血中HBV-DNA含量2.HBV基因型3.遺傳因素4.其他因素宮內(nèi)感染發(fā)生的時間：宮內(nèi)感染發(fā)生率為2-15%，主要發(fā)生在妊娠第三期。妊娠第一期：0-12w妊娠第二期：13-28w妊娠第三期：29-40w孕期HBIG應(yīng)用：1.孕晚期28w 32w 36w 分別給孕婦肌注HBIG 200-400u2.HBIG系高效免疫球蛋白的制劑，屬于被動免疫，其中的抗HBs抗體可與HBsAg同時結(jié)合激活補體系統(tǒng)，增強體液免疫，消除HBV，降低母血中的病毒含量，可防止和減少正常細胞的感染，也可能減少HBV在母體的復(fù)制.3.孕期多次注射HBIG，抗HBs經(jīng)胎盤輸給胎兒，使其在宮內(nèi)及獲得被動免疫保護，預(yù)防了HBV的宮內(nèi)感染。HBIG的對乙肝孕婦宮內(nèi)感染的控制和預(yù)防具有十分重要的意義。4.但是近年循證醫(yī)學(xué)資料的研究已經(jīng)證明，肌注HBIG不能降低孕婦血液中病毒的含量，也不能降低母嬰傳播的風(fēng)險，目前國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者已不主張應(yīng)用。孕期核苷類抗病毒藥物的應(yīng)用：抗病毒治療可有效抑制HBV復(fù)制抗病毒藥物安全性分類：1.拉米夫定、替比夫定、恩曲他濱、替諾福韋被歸入B類。如果應(yīng)用這些藥物給母親和胎兒帶來的收益超過風(fēng)險，則可以應(yīng)用。2.恩替卡韋、阿德福韋在動物實驗中證實有胚胎和胎兒毒性，歸入C類。3.普通干擾素和聚乙二醇干擾素由于具有抗增殖作用在妊娠期間應(yīng)禁忌應(yīng)用。WHO推薦的HIV母嬰阻斷方案：2009年11月30日WHO發(fā)布了HIV感染的妊娠期婦女抗病毒和HBV母嬰阻斷建議，其中拉米夫定是妊娠期推薦藥物之一。拉米夫定：目前已有多項研究表明，妊娠期應(yīng)用拉米夫定是安全的；能有效預(yù)防胎兒宮內(nèi)HBV感染，減少乙肝疫苗免疫的失敗率，提高母嬰傳播阻斷率。替比夫定：1.屬于妊娠期安全程度的B類藥物，其優(yōu)勢在于， 抗病毒作用比拉米夫定快而強；第一年的抗病耐藥率低。2.在妊娠期有可能更快地達到病毒復(fù)制的目的，降低病毒載量，減少母嬰傳播阻斷的失敗率。(資料來自首屆助產(chǎn)會議上)2011年02月28日
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李長春主任醫(yī)師 武漢市第七醫(yī)院 肝病科 育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕（I）。 在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。 妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III）。2011年01月25日1421
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劉德順主任醫(yī)師 成都市婦女兒童中心醫(yī)院 婦科 妊娠期肝病是妊娠期較為常見的疾病，常見妊娠期肝病主要包括妊娠合并病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型），妊娠特有肝病（妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝）及妊娠并發(fā)癥引起的肝病（妊高癥、HELLP綜合癥、妊娠劇吐），其中妊娠合并病毒性肝炎占首位，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥占第二位。一.妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎是妊娠婦女最常見的嚴(yán)重肝臟疾病，有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。其中甲型肝炎和戊型肝炎是在母體通過消化道傳播的，一般不發(fā)展為慢性肝炎；丙型肝炎、乙型肝炎和丁型肝炎主要通過血液傳播、性傳播和母嬰垂直傳播。妊娠期間孕婦較容易感染病毒性肝炎，并且病情比非孕時重，并可加重早孕反應(yīng)。妊娠期越晚發(fā)生的病毒性肝炎，越容易發(fā)展為重癥肝炎。妊娠期乙型肝炎最常見，戊型肝炎的病死率最高，可達63.4% 以上。病毒性肝炎可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)感染等。病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)主要為：進行性加重的乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，尿色加深、皮膚搔癢、皮膚鞏膜黃染等，肝臟腫大、有壓痛。實驗室檢查：血清總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，血清肝炎病毒標(biāo)志物檢查可明確診斷。發(fā)生重癥肝炎前，以頻繁惡心、嘔吐、黃疸進行性加深為先兆，重肝發(fā)生時，肝濁音界逐漸縮小，血清總膽紅素≥170μmol/L，或每天增加17μmol/L。轉(zhuǎn)氨酶先升高后下降，與膽紅素升高的特點對比呈奇特的膽酶分離現(xiàn)象。凝血酶原時間延長，部分患者可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），病人有隨時發(fā)生大出血的可能。同時可有肝昏迷、肝腎綜合征等表現(xiàn)。妊娠期甲型肝炎，一般認(rèn)為不存在母嬰傳播，抗 HAV-IgG 可通過胎盤對胎兒起保護作用。乙型肝炎存在母嬰傳播，主要與母親HBeAg陽性和HBV-DNA陽性有關(guān)。一般，母親e抗原陽性、HBV-DNA陽性時嬰兒被感染的可能性較高，當(dāng)母親 e 抗體陽性、HBV-DNA 陰性時，嬰兒被感染的可能性較低。通過接種乙肝疫苗的最終目的是消除乙肝感染。目前采用的免疫接種措施雖可阻斷大部分乙肝的母嬰傳播。但仍有免疫失敗發(fā)生乙肝感染的可能。目前我國主要使用基因重組酵母乙肝疫苗，每次10微克，按0、1、6程序接種。對澳抗（ HbsAg）陽性母親的新生兒，推薦主被動聯(lián)合免疫。產(chǎn)時阻斷措施最重要。新生兒出生后立即洗澡以脫離污染的母親體液，盡快的注射乙肝免疫球蛋白（最晚不超過24小時），并在不同部位注射乙肝疫苗，對新生兒的保護率可達90%以上。丙型肝炎也可母嬰垂直傳播，但是其傳播率大大低于乙肝（約為4％－5％），但目前無很好的阻斷方法，母嬰垂直感染的發(fā)生與否和母親HCV-RNA血液載量有關(guān)。由于抗HCV可通過胎盤，所以新生兒檢出抗HCV陽性不能認(rèn)為是HCV感染。丁型感染和戊型肝炎的母嬰傳播少見。二、妊娠特有肝病1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）ICP的發(fā)病機制尚未十分明確，可能與遺傳因素、雌激素有關(guān)，具有家族性、復(fù)發(fā)性，并且雌激素濃度高的敏感婦女容易出現(xiàn)，占妊娠期黃疸的 1/5，發(fā)病率僅次于病毒性肝炎。ICP主要的組織學(xué)病變是肝內(nèi)膽汁淤積，而肝結(jié)構(gòu)完整，肝細胞無炎性改變或間質(zhì)細胞增殖。ICP孕婦體內(nèi)的膽酸不能被肝臟徹底清除，聚集在血清中，因此膽酸的總含量可能會升高10~100倍，且較臨床癥狀出現(xiàn)的早，具有診斷意義。血清轉(zhuǎn)氨酶輕到中度升高，但很少超過250IU / L。ICP的臨床特征是瘙癢和黃疸，瘙癢往往是首先出現(xiàn)的癥狀，常起于28～32周，手心、腳掌和腹部是瘙癢的常見部位，有晝輕夜重的特點，多持續(xù)至分娩，一般在分娩后2天內(nèi)癥狀消失，持續(xù)2周以上罕見。瘙癢發(fā)生后的數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)黃疸，一般為輕度。ICP對母體的危害較小，主要危及胎兒。由于正常的胎兒→母體通過胎盤滋養(yǎng)層的膽汁酸的轉(zhuǎn)運被破壞，膽汁酸異常累積，而導(dǎo)致胎兒生長受限, 自發(fā)的早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)。因此ICP孕婦的早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率明顯增高。據(jù)文獻報導(dǎo)，死胎和胎兒窘迫的發(fā)生率, 在瘙癢合并黃疸者遠較單純瘙癢者為高，且與孕婦的膽酸水平有關(guān)，膽酸水平越高，胎兒窘迫發(fā)生率越高。2、妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver in pregnancy，AFLP）妊娠期急性脂肪肝，是一種發(fā)生在妊娠晚期的嚴(yán)重的、罕見（約1/13328-1/15900）的疾病，對母親和胎兒的影響是致命的疾病，其臨床表現(xiàn)和肝功能實驗室檢查均酷似重型肝炎。初產(chǎn)婦多見，一般發(fā)生在31～42周，特別多見于32～36周，雙胎、男性胎兒較易發(fā)生。起病初期僅有持續(xù)性惡心、嘔吐、乏力、上腹部疼痛，嘔吐往往是主要癥狀，數(shù)天至一周后出現(xiàn)黃疸且進行性加深，常無瘙癢，可有高血壓、蛋白尿、水腫，中止妊娠是阻止肝功能衰竭發(fā)生的唯一手段。如不及時終止妊娠，病情將迅速惡化，很快出現(xiàn)凝血功能障礙、DIC 、低血糖、肝昏迷、腎功能衰竭等多臟器衰竭，病人常于短期內(nèi)死亡。胎兒可能胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)、早產(chǎn)。其病因不明，可能與線粒體內(nèi)脂肪酸B 氧化酶缺陷有關(guān)。體檢及輔助檢查可發(fā)現(xiàn)黃疸、高血壓、腹水、水腫及腎功能衰竭，肝臟體積可正?；蚩s小。肝組織活檢顯示急性彌漫性小泡型肝脂肪變性，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。實驗室檢查異常包括血纖維蛋白原過少（常少于0.1g /L）、凝血時間延長，血清轉(zhuǎn)氨酶水平為300～5000IU/L，血尿酸、肌肝、尿素氮均升高，尤其是尿酸的增高程度與腎功能衰竭不成比例，外周血白細胞計數(shù)升高，可有輕度的血小板減少和溶血，另持續(xù)性重度低血糖是 AFLP的一個顯著特征，?？山抵琳Ｖ档?/3~1/2，高膽紅素血癥但尿膽原陰性是其另一個特點。B 超可顯示脂肪肝特征， CT 檢查有較高的檢出陽性率。分娩后可迅速好轉(zhuǎn)并不留肝臟永久損傷，再發(fā)病機率極少。以往母嬰病死率高達95 %，近年來由于診斷技術(shù)水平提高，使早診斷早治療成為可能，故母嬰病死率大大下降。但近年來發(fā)病率有明顯升高的趨勢。三、妊娠并發(fā)癥引起的肝病1．重度妊娠期高血壓疾病引起的肝功能損害重度妊娠期高血壓疾病引起的動脈痙攣導(dǎo)致肝臟供血障礙時，即可引起肝功能損害。輕型病例常見不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，血小板減少、黃疸在疾病晚期出現(xiàn)。大多數(shù)血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，很少超過200~500IU/L，血清膽紅素很少超過35~70μmol/L（2~4mg /dl）。嚴(yán)重病例出現(xiàn)腦水腫、肝栓塞、肝破裂伴休克、急性腎功能衰竭、子癇、胰腺炎、肺水腫和呼吸窘迫等。中止妊娠，病情多能迅速緩解，肝功能恢復(fù)，不留后遺肝病。如合并多臟器損害，母嬰預(yù)后則差。肝臟并發(fā)癥為包膜下血腫與破裂，梗塞形成及暴發(fā)性肝衰竭為其余的死亡原因。影響胎兒的并發(fā)癥為胎盤早期剝離、早產(chǎn)及宮內(nèi)發(fā)育遲緩。2．HELLP綜合征（hemolysis,elevated liver enzymes and low platellets syndrome）常見于重度子癇前期,包括溶血、肝酶升高和血小板減少。在子癇前期的患者中占4 %~12%，在普通孕婦發(fā)病率約為0.1%~0.6%，70%發(fā)生于妊娠27~36周，1/3于產(chǎn)后，經(jīng)產(chǎn)婦多見。通常在妊娠36周前發(fā)病，65%~90%有上腹或右上腹痛，36%~50%惡心、嘔吐，31%頭痛，5%出現(xiàn)黃疸，體檢80%右上腹觸痛，60%有水腫和體重增加，少數(shù)可見抽搐、消化道出血。根據(jù)惡心、嘔吐、乏力以及高血壓、水腫等臨床表現(xiàn)和實驗室檢查溶血、肝酶升高和血小板減少等可作出診斷。若出現(xiàn)突發(fā)性持續(xù)右上腹或上腹部疼痛，伴有嘔吐和休克等應(yīng)考慮肝梗死、肝包膜下出血和肝破裂，B 超、CT或 MRI 和腹腔鏡檢查可以明確診斷。預(yù)后主要取決于孕婦年齡及分娩時HELLP綜合征的嚴(yán)重度。易導(dǎo)致早產(chǎn)，嬰兒也可發(fā)生血小板減少。HELLP 綜合征在再次妊娠時的復(fù)發(fā)率為3%~27%。肝包膜破裂術(shù)后生存率為25% 3．妊娠劇吐引起的肝損害妊娠劇吐多見于第一胎，發(fā)生率1%—1.5%,于停經(jīng)8周左右由一般早孕反應(yīng)發(fā)展而來。由于反復(fù)嘔吐和長期饑餓，可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝、腎功能損害，出現(xiàn)黃疸，血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，在早孕反應(yīng)減輕、補充水分、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂后，病情可迅速好轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)，但如反復(fù)出現(xiàn)尿酮體，可導(dǎo)致胎兒畸形胎兒停止發(fā)育。嚴(yán)重肝損害而應(yīng)終止妊娠。本文系劉德順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2010年09月26日10594
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高廣甫主任醫(yī)師 鄭大五附院 消化內(nèi)科 最近總有人咨詢乙肝病毒攜帶者產(chǎn)婦可否喂奶？此問題在我國的乙肝防治指南已有詳細說明，現(xiàn)再強調(diào)一下：母乳營養(yǎng)豐富，還含有大量的抗體，故應(yīng)力爭母乳喂養(yǎng)。 但應(yīng)做好預(yù)防工作，新生兒出生6-12小時內(nèi)和1月齡時注射高價乙肝免疫球蛋白100IU以上，然后按乙肝預(yù)防接種要求注射乙肝疫苗，還是可以給嬰兒哺乳的。但應(yīng)注意，喂乳前母親應(yīng)用肥皂流水洗手消毒和乳房消毒；如果乳腺炎癥或乳頭破裂出血，或嬰兒口腔黏膜破損（糜爛或潰瘍）應(yīng)停止哺乳。 另外，如果妊娠后期服用口服抗病毒藥物（替比夫定或拉米夫定）母嬰阻斷者，一般建議要服藥至產(chǎn)后3月，服藥期間因母乳含有少量藥物，其對幼兒安全性未知，故期間不建議母乳喂養(yǎng)。2010年07月12日7696
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李家福主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 產(chǎn)科 患者：懷孕19周，乙肝檢查提示HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),HBV-DNA 檢查陰性，肝功能正常，其他產(chǎn)檢正常。 如何避免母嬰傳播，是自然分娩還是剖腹產(chǎn)好 ?是否要打乙肝免疫球蛋白 ?武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科李家福： 孕期無需特殊干預(yù),但要注意勞逸結(jié)合,口服復(fù)合維生素B(如愛樂維,善存片,施爾康等)族等, 來保護肝功能,促進胎兒生長,預(yù)防胎兒畸形;既往在妊娠7,8,9三個月肌注乙肝免疫球蛋白方法來預(yù)防母嬰傳播,因弊多利少,療效不明顯應(yīng)拋棄.臨產(chǎn)時(分娩期)若乙肝DNA大于10*10.6次方以上,可以考慮剖腹產(chǎn);大于8次方,可考慮在妊娠晩期抗病毒治療后再剖腹產(chǎn);象你DNA檢查陰性，肝功能正常,鼓勵陰道分娩.但總產(chǎn)程要控制在9個小時以內(nèi),盡量避免胎膜早破.出生后要盡快洗凈新生兒頭發(fā),指甲,腋窩等皺褶處胎脂血液和陰道分泌物,防止皮膚和口腔粘膜損傷. 嬰兒出生后立即(2h內(nèi))肌肉注射乙肝免疫球蛋白200U~400u(100~150u/kg)，同時還要注射乙肝疫苗10ug(若是血源疫苖要30ug)，乙肝疫苖按照0－1－6月的方案來接種，即出生時接種1次、1個月時接種1次，6個月時再接種1次;乙肝免疫球蛋白打1次即可，即出生時1次.既往 出生后1個月和3個月時再各補種1次做法漸淘汰了。像你乙肝小三陽,乙肝DNA陰性,在接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白后,即可母乳喂養(yǎng),若HBV-DNA-PCR陽性(即DNA檢查陽性),過去禁止喂母乳,現(xiàn)在認(rèn)為只要出生后立即接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白,尤其后者,亦可母乳 !半歲時可查乙肝病毒全套檢查,祝你成功 !點擊此處參考我的文章 《小三陽懷孕7月需要打乙肝免疫球蛋白嗎？》2009年12月06日17294
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朱剛劍主任醫(yī)師 荊州市第二人民醫(yī)院 肝病科 母嬰傳播是怎樣發(fā)生的？ 母親傳播給孩子有三種方式： 1、宮內(nèi)傳播。 2、分娩期間傳播，主要指新生兒在產(chǎn)程中感染。 3、出生后母兒日常生活密切接觸中的傳播，如果小兒免疫接種后已經(jīng)產(chǎn)生表面抗體，就不會感染了。 宮內(nèi)傳播能阻斷嗎？ 國內(nèi)早年在流產(chǎn)胚胎中的研究，宮內(nèi)傳播的發(fā)生率不低，但可能少量病毒感染能夠被清除，在出生后能成為慢性病毒攜帶的約有5%。 宮內(nèi)傳播是怎樣發(fā)生的還不完全清楚，其中有一種可能性是子宮和胎盤間發(fā)生很小的錯位性損傷。 原來胎兒在子宮里由一條臍帶血管連著胎盤，胎盤緊貼著媽媽的子宮內(nèi)面。胎盤和子宮壁都有豐富的血管，但是并不相通。媽媽血液中的營養(yǎng)物質(zhì)能夠從媽媽的血管里彌散到胎盤，再吸收到臍帶血液中供給胎兒。病毒是不溶解的顆粒性物質(zhì)，分子大，是不能彌散的，就不能從媽媽的血管里傳播到胎兒的血管里去。 如果非常偶然，媽媽摔了一跤，或者受到某種劇烈的顛簸，子宮和胎盤有很小的錯位，微細血管有很小的破裂。只要媽媽有很少一點血液進入胎盤，乙肝病毒的子宮內(nèi)傳播就發(fā)生了。 懷孕期間只要不是劇烈的運動，一般的活動（包括性生活），應(yīng)該是不會傳播的。 病毒水平很高的孕婦怎樣阻斷新生兒傳播？ 新生兒在產(chǎn)程中與媽媽帶血的液體接觸而引起感染，許多研究表明：母嬰傳播率與分娩時產(chǎn)婦血清中的病毒水平相關(guān)。 孕婦慢性乙肝病毒攜帶如果HBV DNA≥7次方，即使規(guī)范而充分的新生兒免疫，仍有20%以上免疫失敗。 近年來逐漸發(fā)展了一種預(yù)防方法：母親在懷孕32周開始服2個月的拉米夫定或替比夫定，血清病毒水平一般可以降低1～2次方，目的是阻斷病毒水平很高孕婦在分娩期中的母嬰傳播，降低這些新生兒的感染率，這是可能做到的。 這樣服藥能阻斷宮內(nèi)傳播嗎？這是不能夠的，因為：①宮內(nèi)傳播可以發(fā)生在整個孕期，而服藥只是最后2個月；②服藥后只是病毒水平降低了，假如降到5次方了，如果胎盤有很小的錯位，還是可以傳播的。 對高病毒水平的母親又有什么影響呢？母親的肝功能正常，不是抗病毒治療的適應(yīng)癥，并不能把“大三陽”清除，病毒水平也很難降到5次方之下，停藥后很快會回到原來水平，所以只是為了暫時降低孕婦分娩時的血清病毒水平，并不能治療孕婦的慢性乙肝攜帶，大家都知道：當(dāng)前還沒有辦法治療慢性乙肝攜帶。 那么，對媽媽有沒有害處呢？病毒能反彈而發(fā)生肝炎嗎？懷孕32周開始服用拉米夫定或替比夫定只有2個月，時間很短，一般而言，停藥后病毒反彈發(fā)生肝炎的幾率應(yīng)該很低。 然而，有一點要補充說明。慢性乙肝攜帶孕婦在孕期中發(fā)病與非孕婦攜帶者發(fā)生肝炎的幾率相近，但分娩后因勞累和腹內(nèi)壓改變而發(fā)病的倒是不少，滿月后需要去檢查肝功能。 所有核苷類藥都能用嗎？ 病毒水平很高的慢性乙肝攜帶孕婦，在孕期32周服用拉米夫定作為阻斷母嬰傳播的預(yù)防措施，國內(nèi)外都有過報道，國內(nèi)多家醫(yī)院以及我們科室也已經(jīng)應(yīng)用多年，認(rèn)為安全有效。 拉米夫定和替比夫定對胎兒的致畸性，都被美國FDA認(rèn)證為B類藥物，即比C類（阿德福韋和恩替卡韋）安全，但不是A類，不能認(rèn)為絕對安全。替比夫定作用比拉米夫定強，如果預(yù)期可能早產(chǎn)，孕婦服藥不夠8周以用替比夫定較好；拉米夫定對32周孕婦已經(jīng)有較多臨床應(yīng)用，比較放心。 給孕婦注射乙肝免疫球蛋白有用嗎？ 過去國內(nèi)不少醫(yī)院給母嬰阻斷的措施，在7、8、9三個月給孕婦注射乙肝免疫球蛋白。國內(nèi)曾有報告，其中一篇發(fā)表在中國人辦的英文雜志，但說服力不強。 拿肝移植來說明大家就明白了。接受肝移植患者的血清病毒水平都較低，一般在10的5次方，在病肝取出的當(dāng)時，規(guī)范的需要輸注乙肝免疫球蛋白1萬單位，以后每2周要輸注2千單位。再看“大三陽”攜帶母親，血清病毒水平千百倍于接受肝移植的患者，而且感染的肝臟還在不斷大量復(fù)制病毒，注射200單位的球蛋白3次，連給病毒“抓癢癢”都不夠，怎么會有用呢？本文系朱剛劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年04月06日39091
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劉澤主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝臟腫瘤診療與研究中心 乙肝病毒感染者能否懷孕，主要是由肝臟本身能否承受整個孕期和分娩過程的負擔(dān)所決定的。當(dāng)前有兩種傾向值得關(guān)注，一部分人想等到把乙肝病毒的傳染性降低到零或很低水平以后再懷孕，這不太現(xiàn)實；另一部分人則是不考慮身體承受能力，抱著試一試的心態(tài)而懷孕，這很危險。屬于以下６種情況之一的，一定要在正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的專科醫(yī)生指導(dǎo)下懷孕，以保證母嬰平安，并最大限度地阻斷乙肝病毒向下一代傳播。１、現(xiàn)癥的急性乙肝，伴有明顯的肝功能異常，在沒有使病情穩(wěn)定以前，最好暫緩懷孕；２、乙肝病毒感染時間較長且肝臟損害嚴(yán)重，肝臟活組織病理檢查證實為肝硬化，伴有明顯的血小板減少，脾臟功能亢進，凝血功能障礙的；３、慢性乙肝患者肝功能異常較為明顯，且肝功能波動較大，常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血癥；４、慢性乙肝患者伴有嚴(yán)重的肝外系統(tǒng)表現(xiàn)，如腎病、再生障礙性貧血乙肝患者如果妊娠后機體會發(fā)生一系列的生理變化，而某些生理變化可加重肝病的負擔(dān)，使原有肝損害進一步加重。如：（1）妊娠期新陳代謝旺盛，營養(yǎng)物質(zhì)消耗多；（2）胎兒的代謝和解毒作用要依靠母體肝臟來完成；（3）孕期內(nèi)分泌變化所產(chǎn)生的大量性激素，如雌激素需在肝內(nèi)代謝和滅活；（4）分娩時的疲勞、出血、手術(shù)和麻醉等均會加重肝臟的負擔(dān)。５、曾有過懷孕史，但因肝臟不能承受而終止妊娠者；６、乙肝病毒感染者伴有婦產(chǎn)科 患不宜懷孕者，如有重復(fù)剖宮產(chǎn)史者。 妊娠并發(fā)癥使乙肝病情復(fù)雜化，增加診斷和治療的難度。如伴發(fā)妊高征時，孕婦HBV的病情通常較重，極易大面積肝壞死。妊娠期間肝臟負擔(dān)加重，使孕婦容易感染病毒性肝炎，或促使原來存在的肝病惡化。孕婦患肝炎時病情較非孕婦時為重，妊娠期限越晚越易發(fā)展為重癥肝炎，且孕婦患肝炎后特別容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?。肝炎孕婦病死率較非孕時高，尤其重癥肝炎對母嬰威脅甚大，極少數(shù)病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肝功能衰竭和孕婦死亡。 該文章轉(zhuǎn)載自302醫(yī)院網(wǎng)2008年12月08日8140
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