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2020年03月31日
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唐靜煜副主任醫(yī)師 揚州市第三人民醫(yī)院 感染科 有乙肝病毒攜帶的孕婦媽媽都比較擔(dān)心，如何阻斷能夠防止胎兒不感染乙肝病毒。首先不要緊張，不是所有攜帶乙肝病毒的孕婦媽媽都需要阻斷的，下面有幾種情況。 第一種只要肝功能正常，乙肝病毒載量低于檢測值的孕婦媽媽，這種情況是不需要阻斷的，寶寶生下來以后及時打免疫球蛋白和乙肝疫苗。這種情況可以母乳喂養(yǎng)。 第二種肝功能正常，但是乙肝病毒載量高于10的6次方，在孕24周以后開始服用替諾福韋阻斷使病毒載量低于檢測值，減少宮內(nèi)感染幾率，然后寶寶生下來以后及時打免疫球蛋白和乙肝疫苗就可以了。作為阻斷目的的服用抗病毒藥，在產(chǎn)后就可以停藥。對于肝功能正常，病毒載量低于10的6次方孕婦媽媽，考慮宮內(nèi)感染的幾率比較小，可以不抗病毒阻斷。 第三種情況就是肝功能反復(fù)異常，在懷孕前或者懷孕初期就已經(jīng)進行保肝或者替諾福韋抗病毒的孕婦媽媽，這種情況只要病毒載量低于檢測值，產(chǎn)后寶寶打免疫球蛋白和乙肝疫苗就可以，但是這種作為治療為目的的服用抗病毒藥，注意產(chǎn)后是不能停藥的。 注意：如果在懷孕前服用，除替諾福韋，替比夫定外抗病毒的孕婦媽媽，必須更換抗病毒藥物。2019年01月09日2627
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張凡勇主任醫(yī)師 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 產(chǎn)科 咨詢者：張主任，乙型肝炎我們并不陌生，但一旦乙型肝炎的病人懷孕之后，就會感到非常擔(dān)心，因為很多孕婦和家屬就會害怕病毒會傳染給孩子，另外還會有很多疑問，例如應(yīng)該怎樣預(yù)防？是剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？能不能母乳喂養(yǎng)？今天就請張主任給我們詳細(xì)講解一下乙型肝炎母嬰傳播的預(yù)防的一系列問題。張凡勇：好的，病毒性肝炎是由肝炎病毒引起、以肝細(xì)胞變性壞死為,主要病變的傳染性疾病，其實病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁、戊五種類型，其中乙型肝炎最為常見，我國也是一個乙肝大國，發(fā)病率大約在8%左右，HBsAg陽性的孕婦容易將乙肝病毒傳染給子女，因此正確的預(yù)防接種尤為重要，其實大家也不要太擔(dān)心，如果采取正規(guī)的預(yù)防措施，對于新生兒的保護率可達(dá)到95%以上。其實，大多數(shù)的患者僅僅為乙肝病毒攜帶者，肝功能往往是正常的，也沒有臨床癥狀，真正的重型肝炎患者畢竟為少數(shù)，這樣的患者通常有肝功能異常，并且常常有消化道癥狀，例如乏力、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。咨詢者：請張主任講解一下HBV母嬰傳播的途徑和危險因素？張凡勇：HBV母嬰傳播的途徑與普通感染相同，即病毒經(jīng)過破損的皮膚黏膜進入血循環(huán)，胎兒和新生兒皮膚黏膜薄嫩，易產(chǎn)生微小傷口而感染。母嬰傳播可分：產(chǎn)前傳播：即宮內(nèi)感染，也稱垂直傳播。產(chǎn)時傳播：此時最容易發(fā)生母嬰傳播，98%以上母嬰傳播發(fā)生于新生兒娩出過程中，免疫預(yù)防有效。產(chǎn)后傳播：機會較小。自然分娩、母乳喂養(yǎng)、孕期肝功能異常均不是母嬰傳播的危險因素。咨詢者：怎樣評估HBV感染孕婦發(fā)生母嬰傳播的幾率？張凡勇：HBsAg陽性的孕婦，可行HBV DNA定量檢測。HBV DNA水平高，新生兒容易發(fā)生感染。通常HBV DNA大于106拷貝/ml，或2×105IU/ml，說明病毒量高，易發(fā)生母嬰傳播。咨詢者：那么請問HBV母嬰傳播的預(yù)防措施主要是什么？張凡勇：主要是對新生兒接種乙肝疫苗和注射乙肝免疫球蛋白。乙肝疫苗的有效成分是HBsAg，能使人主動產(chǎn)生HBsAb，為主動免疫。對于我們所有的新生兒都必須接種，而且目前我們國家為免費接種，接種的方法：按0、1、6月方案，也就是出生24小時內(nèi)，滿1個月和滿6個月，各接種10ug的乙肝疫苗1次，共3針。對于HBsAg陽性孕婦，新生兒出生過程中已經(jīng)暴露于病毒，因此，對HBsAg陽性孕婦的新生兒，出生后除接種乙肝疫苗外，必須在12小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，越快越好。咨詢者：原來我聽說，乙肝病毒感染孕婦在孕晚期第7、8、9三個月各注射乙肝免疫球蛋白能減少母嬰傳播，現(xiàn)在還這樣用嗎？張凡勇：現(xiàn)在已經(jīng)不用了。我國學(xué)者在1995年首先提出HBV陽性孕婦在孕晚期肌肉注射乙肝免疫球蛋白能減少母嬰傳播，其依據(jù)是可降低體內(nèi)的病毒量，但實際上HBV感染者體內(nèi)每天的病毒復(fù)制量極高，而乙肝免疫球蛋白進入感染者體內(nèi)主要和HBsAg結(jié)合，而不是中和病毒，動物和人體實驗結(jié)果表明，孕婦孕晚期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白不能降低體內(nèi)病毒量。咨詢者：很多朋友會問，乙肝病毒感染的孕婦是剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？剖宮產(chǎn)能不能降低母嬰傳播？張凡勇：原來曾經(jīng)認(rèn)為，自然分娩時因子宮收縮擠壓胎盤，促使乙肝病毒進入胎兒，引起宮內(nèi)感染，理論上好像剖宮產(chǎn)能夠減少母嬰傳播，但是近幾年的研究表明，在正規(guī)實施現(xiàn)有預(yù)防措施后，HBsAg陽性孕婦，剖宮產(chǎn)和自然分娩的兒童HBV感染率相似。因此剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰傳播，也沒有必要因為乙肝病毒感染要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)。咨詢者：還有乙肝病毒感染的母親能不能母乳喂養(yǎng)？張凡勇：雖然乳汁中可檢測出HBsAg和HBV DNA，乳頭皸裂、嬰幼兒過渡甚至咬傷乳頭等釋放病毒，但與新生兒娩出過程中相比，母乳喂養(yǎng)的病毒暴露量明顯減少，而且HBV不經(jīng)過消化道傳播。因此，母乳喂養(yǎng)不增加母嬰傳播的危險。正規(guī)預(yù)防后，新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，而且也沒有必要檢測乳汁中的HBV DNA含量。咨詢者：如果家庭的其他成員，例如孩子的爸爸、奶奶、姥姥等為乙肝病毒攜帶者，該怎樣預(yù)防呢？張凡勇：因為孩子的爸爸、奶奶、姥姥等成員也是和孩子密切接觸，孩子除了接種乙肝疫苗外，最好也要注射乙肝免疫球蛋白。咨詢者：HBsAg陽性母親的新生兒隨訪應(yīng)注意什么？張凡勇：HBsAg陽性母親的新生兒，是感染HBV的高危人群，即使采取了正規(guī)的免疫預(yù)防措施，仍存在免疫預(yù)防失敗的可能。故必須隨訪，以明確預(yù)防效果。適當(dāng)?shù)碾S訪是接種第3針疫苗后1-6個月， 即7-12月齡，可以檢測乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物，若HBsAg陰性，抗HBs陽性，預(yù)防成功，新生兒有抵抗力，若HBsAg陰性，抗HBs陰性，預(yù)防成功，但需再接種3針疫苗方案，若HBsAg陽性，抗HBs陰性，預(yù)防失敗，新生兒將成為慢性感染者。咨詢者：肝功能正常，乙肝病毒攜帶的孕婦是否能通過抗病毒治療以降低母嬰傳播？張凡勇：對于HBsAg陽性而HBeAg陰性（即小三陽）孕婦，其新生兒在正規(guī)預(yù)防后，母嬰傳播僅0-0.5%,因此此類孕婦無需應(yīng)用抗病毒治療。對于HBsAg陽性而HBeAg陽性的孕婦，按目前的預(yù)防措施正規(guī)預(yù)防后，仍有5-10%的 新生兒發(fā)生母嬰傳播，而抗病毒治療后，母嬰傳播率降低甚至完全診阻斷。然而，這里所說的抗病毒治療中，干擾素禁用，拉米夫定、替比夫定和替諾福韋單一用藥 即可。但其只能抑制病毒復(fù)制，而不能清除體內(nèi)病毒，停藥后病毒反跳，誘發(fā)肝炎甚至重癥肝炎，且可能增加胎兒或新生兒的不良事件，因此在明確抗病毒治療預(yù)防 母嬰傳播的利弊前，目前尚不能常規(guī)對HBeAg陽性者進行抗病毒治療。咨詢者：因乙肝正在接受抗病毒治療期間的育齡期婦女適合懷孕嗎？張凡勇：正在進行抗病毒治療與HBV母 嬰傳播無直接關(guān)系，但應(yīng)警惕藥物對胎兒的影響。雖然某些藥物如拉米夫定和替比夫定在孕晚期服用是安全的，但有報道在孕前或孕早期服用這些藥物對胎兒有一定 的致畸作用。而干擾素、阿德福韋和恩替卡韋對胎兒有明確的不良作用，也的確存在胎兒畸形的病例，使用這些藥物期間意外懷孕，通暢建議終止妊娠。本文系張凡勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月06日3028
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胥婕主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 感染疾病科 對乙肝病毒表面抗原陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24小時內(nèi)，最好在出生后12小時內(nèi)盡早接種乙肝免疫球蛋白，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組乙肝疫苗（酵母）或20μg重組乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。也可在出生后12小時內(nèi)先接種1劑乙肝免疫球蛋白，1個月后再注射第2劑乙肝免疫球蛋白，并同時在不同部位接種1劑10μg重組乙肝疫苗或20μg重組乙肝疫苗，間隔1、6個月分別接種第2、3劑10μg重組乙肝疫苗或20μg重組乙肝疫苗。新生兒在出生12小時內(nèi)接種乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后，可接受乙肝病毒表面抗原陽性母親的哺乳。 北京大學(xué)第三醫(yī)院感染疾病科 汲燕波 胥婕2015年03月24日3740
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張麗菊主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 產(chǎn)科 對于HBVDNA2.0E+5IU/ml以上者，孕期在患者知情要求下可考慮使用妊娠B級治療乙肝的抗病毒藥物行乙肝母嬰阻斷，一定要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下使用。孩子出生后盡早（12小時之內(nèi)）及20天左右分別注射乙肝免疫球蛋白100-200單位。乙肝疫苗10微克（出生、1個月、6個月）接種。HBVDNA陽性者母乳喂養(yǎng)增加母嬰傳播的風(fēng)險，是否母乳喂養(yǎng)患者自己決定。 HBVDNA陽性者新生兒正規(guī)接種后陰道分娩不增加感染幾率。孩子7個月時可查一下乙肝五項了解一下是否阻斷成功 因為來一次醫(yī)院對于患者來講非常不便，為節(jié)省患者時間，建立溝通渠道，我開通了電話咨詢服務(wù)，如果有問題可以通過電話咨詢與我溝通，我將根據(jù)您的情況給您專業(yè)的解答。2012年05月17日14286
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吳超主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 感染性疾病科 患者：10年前查出有大三陽，肝功能一直正常，未治療?，F(xiàn)在懷孕39周了，病毒DNA有1.4乘10的8次方。 未經(jīng)治療 我 想 問一下大夫，像我這樣為了小孩的健康考慮是不是一定要行剖腹產(chǎn)？而且生完后不能母乳喂養(yǎng)？還有我的病毒復(fù)制率那么高，小孩宮內(nèi)感染的可能性會有多少？真誠期待你的 答復(fù)！南京市鼓樓醫(yī)院肝炎科吳超：第一，去有資質(zhì)的三級以上醫(yī)院，在小孩出生后立即（24小時內(nèi)，越早越好）注射高價乙肝免疫球蛋白（HBIG），并根據(jù)國家的計劃免疫規(guī)定，同時注射乙肝疫苗（以后1月，6月再注射2次），通常能夠阻斷母嬰傳播（有效率可達(dá)95%以上）。第二,目前沒有任何循征醫(yī)學(xué)證據(jù)證明在懷孕后期注射高價乙肝免疫球蛋白可以阻止垂直傳播！所以，不需要在懷孕后期注射高價乙肝免疫球蛋白；無益更無效。第三，目前有一些臨床的研究結(jié)果證明,在妊娠晚期(24周以后)使用核苷類抗病毒藥物(替比呋定）可以增加阻斷的效果，更加減少垂直傳播的可能性;第四，沒有充分的證據(jù)證明剖腹產(chǎn)能降低乙肝母嬰傳播幾率。且宮內(nèi)傳播的定義，也目前沒有統(tǒng)一定義，最重要的是小孩出生時的免疫接種。第五，很多研究都表明，即使在病毒載量(HBVDNA)很高的情況下，在嚴(yán)格進行免疫阻斷方案，即嬰兒出生時注射了高價乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的嬰兒，母乳喂養(yǎng)并不增加嬰兒乙肝的感染率，因而，大三陽以及DNA陽性的產(chǎn)婦，完全可以安全的母乳喂養(yǎng)。僅供參考，建議去當(dāng)醫(yī)院?？苹?qū)？漆t(yī)院咨詢。2009年07月05日59538
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