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陳善平副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣西 線上診療科 總膽汁酸偏高在孕婦中并不少見(jiàn)?？偰懼嶷厔?shì)偏高，有可能會(huì)引起胎兒缺氧，胎兒窘迫，早產(chǎn)、胎兒缺氧性腦病等。因此，一定要重視治療。 西醫(yī)方面主要用熊去氧膽酸膠囊和注射用二磺酸腺苷蛋氨酸。 中醫(yī)方面主要是艾灸或針刺丘墟穴和蠡溝穴。邱墟穴是膽經(jīng)表之原穴，蠡溝穴是肝經(jīng)里之絡(luò)穴。膽經(jīng)表里原絡(luò)配穴可以治療肝膽疾病。總膽汁酸高屬于膽病，可以用丘墟穴和蠡溝穴來(lái)治療。 舉一個(gè)例子：某女士，懷孕30周，總膽汁酸一直居高不下，高達(dá)26umol/l，用熊去氧膽酸膠囊和注射用二磺酸腺苷蛋氨酸治療一周后，復(fù)查總膽汁酸，結(jié)果為27umol/l，無(wú)下降，繼續(xù)治療一周后總膽汁酸為25umol/l，無(wú)明顯下降。醫(yī)生建議35周后提前終止妊娠，剖腹產(chǎn)或藥物催產(chǎn)?？紤]到提前終止妊娠對(duì)胎兒也不好，給予艾灸治療，艾灸丘墟穴和蠡溝穴，每天一次，每次40分鐘，三天后復(fù)查，總膽汁酸變?yōu)?5umol/l，停止使用西藥治療。38周時(shí)，臨產(chǎn)，總膽汁酸為26umol，產(chǎn)科醫(yī)生建議盡快提前終止妊娠，防止胎兒缺氧。孕婦仍不同意人為終止妊娠，給予艾灸丘墟穴和蠡溝穴50分鐘，次日總膽汁酸降為10umol/l。 艾灸丘墟穴和蠡溝穴可以降總膽汁酸，總膽汁酸偏高的孕婦可以試試艾灸這兩個(gè)穴位。這兩個(gè)穴位也不難找。2021年02月06日
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2013年發(fā)表了《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第 1版）》，對(duì)促進(jìn)我國(guó)HBV母嬰傳播預(yù)防措施的落實(shí)，減少母嬰傳播發(fā)揮了重要作用。 近年來(lái)，在預(yù)防HBV母嬰傳播方面取得了較多進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家，以妊娠前、妊娠期、分娩和分娩后這一臨床時(shí)間順序?yàn)橹骶€，在第1版指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，形成了2020年版《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南》。 一、妊娠前： 慢性HBV感染婦女計(jì)劃妊娠前，最好由感染科或肝病科醫(yī)師評(píng)估其肝臟的功能和全身狀況，明確是否存在肝纖維化或肝硬化。見(jiàn)表1。 二、妊娠期： 1. 所有孕婦產(chǎn)前需要篩查乙肝血清學(xué)指標(biāo)：HBsAg陽(yáng)性即為HBV感染，有傳染性；HBeAg陽(yáng)性，傳染性強(qiáng)；抗-HBs陽(yáng)性，有免疫力。 2. 孕婦HBeAg陽(yáng)性或HBV DNA水平>2×105 kIU/L（即IU/ml）：妊娠28~32周開(kāi)始服用抗病毒藥物，首選替諾福韋酯，密切觀察妊娠和分娩結(jié)局，分娩當(dāng)日停藥。新生兒及時(shí)聯(lián)合免疫預(yù)防，并隨訪子代，觀察有無(wú)嚴(yán)重不良事件。 3.孕婦HBeAg陰性或HBV DNA水平≤2×105 kIU/L（即IU/ml）：無(wú)需服用抗病毒藥物預(yù)防母嬰傳播。 三、分娩： 行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩不能減少HBV母嬰傳播。 盡管有研究提出，對(duì)高病毒水平孕婦選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)能減少母嬰傳播；但更多研究顯示，行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩和自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。說(shuō)明，行剖宮產(chǎn)術(shù)并不降低HBV母嬰傳播率。因此，本指南不推薦以預(yù)防HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。 四、分娩后： 1. 孕婦HBsAg陰性：新生兒按“0、1、6月”方案接種乙肝疫苗，通常不必注射HBIG。 2. 孕婦HBsAg陽(yáng)性：新生兒出生12h內(nèi)（越快越好）肌內(nèi)注射1針HBIG（通常無(wú)需第2針），并同時(shí)肌內(nèi)注射第1針乙肝疫苗（越快越好），1月和6月齡分別接種第2針和第3針疫苗。 3. 身體狀況不佳的足月兒和早產(chǎn)兒：母親HBsAg陽(yáng)性，無(wú)論新生兒身體狀況如何，務(wù)必在出生后12h內(nèi)（越快越好）肌內(nèi)注射1針HBIG，身體穩(wěn)定后盡早接種乙肝疫苗。 4. 家庭其他成員HBsAg陽(yáng)性：孕婦抗-HBs陽(yáng)性，無(wú)需特殊處理。孕婦抗-HBs陰性，新生兒接種第2針疫苗前，HBsAg陽(yáng)性（尤其HBeAg陽(yáng)性）者避免與新生兒密切接觸；如果必須密切接觸，新生兒最好注射HBIG；不密切接觸時(shí)，新生兒不必注射HBIG。 5. 母乳喂養(yǎng)：無(wú)論孕婦HBeAg陰性還是陽(yáng)性，無(wú)論新生兒口腔有無(wú)損傷，均可母乳喂養(yǎng)。孕婦產(chǎn)后服用抗病毒藥物，建議母乳喂養(yǎng)，同時(shí)觀察對(duì)新生兒是否產(chǎn)生不良影響。 6. 新生兒隨訪：僅需隨訪HBsAg陽(yáng)性孕婦的子代，7~12月齡時(shí)檢測(cè)乙肝血清學(xué)指標(biāo)。若HBsAg和抗-HBs都陰性，盡快再次按“0、1、6 月” 方案接種3針乙肝疫苗。孕婦妊娠期或產(chǎn)后口服抗病毒藥物者，需觀察對(duì)嬰兒有無(wú)不良影響。2020年06月19日1675
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 眾所周知，HBV(乙肝病毒）是病毒性肝炎的病因之一，具有一定的傳染性。許多乙肝患者尤其是準(zhǔn)媽媽，都不想把乙肝病毒帶給孩子。因此，很多乙肝女性患者懷孕后，總會(huì)產(chǎn)生很多顧慮——例如，懷孕后會(huì)不會(huì)把乙肝病毒傳染給寶寶？妊娠期服用抗病毒藥物是否會(huì)影響寶寶健康？生完寶寶后是否可以母乳喂養(yǎng)？等等類似的問(wèn)題給她們帶來(lái)了諸多困擾。前不久，《中國(guó)乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南》及《慢性乙型肝炎防治指南》陸續(xù)更新，更進(jìn)一步規(guī)范了育齡期女性的用藥安全。其實(shí)，乙肝病毒不是洪水猛獸，只要做好乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白接種和規(guī)范化抗病毒治療，慢性乙肝的孕媽媽也可以生育一個(gè)健康的小寶寶。 乙肝育齡女性：HBV DNA水平越高，傳染給孩子的機(jī)會(huì)就越大 HBV經(jīng)母嬰、血液（包括皮膚和黏膜微小創(chuàng)傷）和性接觸傳播。在我國(guó)實(shí)施新生兒乙型肝炎疫苗免疫規(guī)劃前，乙肝以母嬰傳播為主，占30%～50%，多發(fā)生在圍生期，通過(guò)HBV陽(yáng)性母親的血液和體液傳播。母親的HBV DNA水平與新生兒感染HBV風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，對(duì)于育齡期女性來(lái)說(shuō)，因?yàn)樗麄儽容^年輕，乙肝病毒在體內(nèi)沒(méi)有發(fā)生多次“戰(zhàn)爭(zhēng)”，因此HBV DNA水平一般都較高。其中，HBeAg陽(yáng)性、HBV DNA高水平的母親，其新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。 據(jù)推算，預(yù)計(jì)我國(guó)約有2000萬(wàn)育齡期HBV女性感染者和67.9萬(wàn)孕產(chǎn)婦HBV感染者，此外，對(duì)于已婚育齡女性，也有很多不可預(yù)料的情況發(fā)生。有調(diào)查顯示，中國(guó)全面放開(kāi)二孩政策后，打算生二胎的人數(shù)占27%，沒(méi)想好的占48%；已生育和正在妊娠二胎的女性中，二胎意外妊娠比例為40%。由于意外妊娠比例較高，對(duì)于育齡期女性及孕產(chǎn)婦慢性乙肝患者來(lái)說(shuō)，抗病毒治療方案該如何制定，用藥是否安全是她們首要關(guān)注的重點(diǎn)。 指南更新：強(qiáng)效、低耐藥、安全是選擇藥物的關(guān)鍵詞 《慢性乙型肝炎防治指南》是目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的乙肝診療標(biāo)準(zhǔn)，為慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療提供重要依據(jù)。在2019年下半年更新的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中，建議慢性HBV感染者準(zhǔn)備近期妊娠、或妊娠期間有抗病毒指征時(shí)，在充分溝通并知情同意后，可以使用強(qiáng)效，低耐藥，妊娠安全性數(shù)據(jù)良好的抗病毒藥物治療。 曾有研究顯示，新生兒接受乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白后，母嬰傳播率降至6%，加用抗病毒藥物之后，新生兒感染率可降低98.5%。育齡期慢性乙肝女性的抗病毒用藥，從一開(kāi)始就應(yīng)選擇有效且妊娠安全性證據(jù)充分的藥物，可兼顧抗病毒治療與寶寶健康出生和生長(zhǎng)的需求，避免妊娠帶來(lái)的用藥安全性風(fēng)險(xiǎn)。替諾福韋（TDF）是目前一線抗病毒藥物中擁有大量妊娠安全性證據(jù)的藥物，它抗病毒作用比較強(qiáng)，能夠在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)將病毒控制，這樣新生兒被感染的機(jī)會(huì)就大大下降，且在應(yīng)用時(shí)，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥?！? 上述指南指出，抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若正在服用替諾福韋，建議繼續(xù)妊娠；若正在服用恩替卡韋者，可不必終止妊娠，建議更換為替諾福韋繼續(xù)治療；若正在接受IFNα（α干擾素）治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，由其決定是否繼續(xù)妊娠，若決定繼續(xù)妊娠則要換用替諾福韋治療。 慢性乙肝患者妊娠期的抗病毒治療對(duì)于母親和胎兒的健康都有著重要意義。目前正值全國(guó)抗擊新型冠狀病毒肺炎的關(guān)鍵時(shí)刻，新冠肺炎人人易感，對(duì)于孕產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)要提高防范意識(shí)，因此，盡量在家休息，如果需要外出產(chǎn)檢，須戴好口罩、勤洗手，配藥可讓家人代診，如當(dāng)?shù)赜行鹿诓《玖餍校赏ㄟ^(guò)問(wèn)診平臺(tái)咨詢?？漆t(yī)生線上處方，避免去醫(yī)院以降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，這一時(shí)期的用藥也是重中之重，不可漏服抗病毒藥。 指南中強(qiáng)調(diào)，對(duì)于血清HBV DNA陽(yáng)性，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常的，存在有下列情況之一者建議抗病毒治療： 1）肝組織學(xué)檢查提示明顯炎癥和（或）纖維化[G≥2和（或）S≥2]； 2）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年齡>30歲的； 3）ALT持續(xù)正常、年齡>30歲者，建議肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)檢查或肝組織學(xué)檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化； 4）HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)（如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等）。 希望正在備孕或已經(jīng)懷孕的乙肝準(zhǔn)媽媽們，結(jié)合指南及專業(yè)醫(yī)生的建議，盡早抓住抗病毒治療時(shí)機(jī)，一般孕媽媽如HBVDNA 在2x10的5次方，在懷孕24至28周時(shí)就應(yīng)該開(kāi)始進(jìn)行抗病毒治療，把HBVDNA 抑制到檢測(cè)不出。乙肝女性也要對(duì)意外懷孕有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，日常治療兼顧抗病毒藥物的安全性和療效，保障自身用藥安全，減少乙肝對(duì)于寶寶的潛在危害。2020年04月20日2514
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尤亞主治醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 乙肝媽媽懷孕，如果一直在吃抗病毒藥，如果吃的是吃恩替卡韋或阿德福韋，可以換替諾福韋或替比夫定，繼續(xù)妊娠。 乙肝媽媽在妊娠期間，查肝功轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，出現(xiàn)乙型肝炎，需要吃替諾福韋或替比夫定抗病毒治療。如果轉(zhuǎn)氨酶略有升高，可以暫觀察。 如果乙肝媽媽是攜帶者（沒(méi)有肝炎、處于免疫耐受期），妊娠6-7個(gè)月時(shí)候，查HBV DNA在10的五次方以上，為防止傳染給胎兒，可以吃替諾福韋或者替比夫定抗病毒。 乙肝媽媽生出的孩子，出生后24小時(shí)內(nèi)要注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。2020年04月16日1259
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徐鶴翔副主任醫(yī)師 合肥市第一人民醫(yī)院 感染內(nèi)科 一、備孕前評(píng)估：如果沒(méi)有抗病毒治療適應(yīng)癥，可以懷孕，孕前檢測(cè)肝功能、乙肝五項(xiàng)、HBVDNA和腹部彩超；如果肝功能異常符合乙肝抗病毒治療指針，近期又有生育要求，建議使用干擾素治療，干擾素治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施，停藥半年后受孕；如果肝功能失代償或者肝硬化，需要感染性疾病科或肝病科?？漆t(yī)師評(píng)估，衡量利弊后再作決定，原則不建議受孕。二、妊娠期間監(jiān)測(cè)：孕期常規(guī)產(chǎn)檢，未進(jìn)行抗病毒治療者，每月檢測(cè)肝功能，每3月檢測(cè)HBVDNA，高病毒載量是母嬰傳播的高危因素，妊娠中晚期檢測(cè)HBVDNA大于2*10 5IU/ml,建議在患者充分溝通、知情同意基礎(chǔ)上啟動(dòng)以母嬰阻斷為目的的抗病毒；根據(jù)肝功能異常的情況，排除其他原因引起的肝功能異常后，于孕24-28周開(kāi)啟以治療為目的的抗病毒治療。孕晚期目前不推薦使用乙肝免疫球蛋白進(jìn)行預(yù)防。三、新生兒主被動(dòng)免疫：新生兒的處理需要根據(jù)足月和早產(chǎn)（低體重）而有分別，出生后第一時(shí)間（24小時(shí)內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白，同時(shí)或者稍后在另一部位注射乙肝疫苗，早產(chǎn)兒（極低體重兒）3-4周追加一次乙肝免疫球蛋白，同時(shí)盡快的注射乙肝疫苗，按照0,1,6完成乙肝疫苗接種。四、新生兒哺乳和孕婦產(chǎn)后停藥：妊娠期間未行抗病毒治療，新生兒出生后接受規(guī)范的主被動(dòng)聯(lián)合免疫者，可以接受母乳喂養(yǎng)；產(chǎn)后繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療，應(yīng)用TDF治療，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥。以母嬰阻斷為目的的抗病毒治療，產(chǎn)后可以停藥，產(chǎn)后4-6周監(jiān)測(cè)肝功能、HBVDNA，如指標(biāo)正常3月復(fù)查一次至產(chǎn)后6個(gè)月，如乙肝肝炎活動(dòng)，建議抗病毒治療；以抗病毒治療為目的的孕婦，產(chǎn)后繼續(xù)抗病毒治療，是否停藥參照慢性乙肝治療的停藥指針執(zhí)行。五、母嬰阻斷效果評(píng)價(jià)：新生兒完成最后一次乙肝疫苗后一月，進(jìn)行乙肝五項(xiàng)定量檢測(cè)。如HBsAg陰性、HBsAb陽(yáng)性，說(shuō)明母嬰阻斷和乙肝疫苗接種均已成功。如HBsAg陽(yáng)性、HBsAb陰性，說(shuō)明母嬰阻斷失敗，按照乙肝病毒攜帶者進(jìn)行隨訪。注：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)發(fā)布的慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）相關(guān)內(nèi)容整理。2020年03月19日2641
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