目前在臨床上碰到孕婦濕疹的比較多，在懷孕期間出現(xiàn)皮疹及瘙癢的情況，很多準(zhǔn)媽媽怕用藥影響到胎兒而不敢用藥，那么孕婦可以外用激素藥膏嗎？ 這個問題要辯證的來看，首先我們不推薦孕婦長期大劑量使用激素藥膏，要根據(jù)病情的輕重以及發(fā)病的部位來決定是否應(yīng)用激素藥膏。 如果病情嚴(yán)重，瘙癢劇烈，影響睡眠影響情緒，而且應(yīng)用常規(guī)藥物如氧化鋅軟膏、爐甘石洗劑等效果不佳者，那么準(zhǔn)媽媽也沒有必要忍著不治療，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用激素藥膏緩解癥狀是需要的，指南上也沒有說孕婦禁用激素，對于孕期超過3個月的孕婦，外用激素藥膏，特別是弱效激素發(fā)生副作用的概率是極低的。 對于面部或外陰部位，因為皮膚比較薄嫩，使用時間不宜超過1周；對于腹部的皮膚，不存在藥物直接滲透到胎盤中的情況（中間還隔著脂肪和肌肉層），可以像四肢等其他部位一樣用藥。

低分子肝素（LMWH）是普通肝素通過酶或化學(xué)方法解聚而產(chǎn)生的由 12~18個糖單位組成的葡糖胺聚糖，相對分子質(zhì)量<8000，平均相對分子質(zhì)量為4000~5000。皮下注射 LMWH 后， 峰值濃度時間為 3~5 h，半衰期為3~7 h；，所以，在抽血栓彈力圖之前，至少停肝素8小時；LMWH 不通過胎盤，亦不分泌于乳汁中。美國食品與藥品管理局 (FDA) 將其定為妊娠期B類藥物。 藥理學(xué)作用：通過與抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ ) 結(jié)合， 抑制凝血因子Xa 活性,從而快速抑制血栓形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用：尤其是用于 RSA 的治療。 目前 LMWH 被公認(rèn)為是治療由抗磷脂綜合征(APS)、 血栓前狀態(tài)（PTS）、 自身免疫病等引起 RSA 的有效藥物。近年來有研究表明，LMWH 除具有抗凝作用外，還具有免疫調(diào)節(jié)及其他非抗凝益處， 如抑制抗磷脂抗體 (APL) 產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，促進滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖、侵襲及分化，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，保護血管內(nèi)皮， 促進胎盤形成等。1.LMWH 在合并獲得性PTS(常見的為APS) 的 RSA 中的應(yīng)用對合并典型 APS 的RSA 或既往有≥孕 10 周自然流產(chǎn)、 胎死宮內(nèi)、 子癇前期 ( PE)、 FGR 等胎盤功能不全病史者， 應(yīng)聯(lián)合使用 LDA 和 LMWH。 建議計劃受孕當(dāng)月月經(jīng)干凈開始給予預(yù)防劑量 LMWH，并持續(xù)整個孕期 ( 分娩前 24~48 h 停藥 )，分娩后12~24 h 繼續(xù)給藥至少至產(chǎn)后 2 周；既往有動靜脈血栓史的 APS 患者建議計劃受孕當(dāng)月月經(jīng)干凈后使用治療劑量的 LMWH 并聯(lián)合 LDA， 檢測到成功妊娠后， 持續(xù)用藥至分娩前24~48h 停藥，分娩后 12~24 h 繼續(xù)給藥至少至產(chǎn)后 6 周；妊娠期間發(fā)生 VTE 合并 APS 的 RSA 患者建議使用治療劑量 LMWH，并根據(jù)血栓形成部位與血管外科、 心胸外科等相關(guān)學(xué)科共同管理， 給藥至少至產(chǎn)后 6~12 周或更長時間。2.LMWH 在合并自身免疫疾病(AID) RSA 患者中的應(yīng)用常見的妊娠合并 AID 有：APS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ( SLE)、 未分化結(jié)締組織病(UCTD)，干燥綜合征 (SS)、 彌漫性毒性甲狀腺腫 (Graves 病 )、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (RA) 等。妊娠合并 AID 患者由于免疫復(fù)合物廣泛沉積于血管內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，血小板活化聚集及白細(xì)胞、 紅細(xì)胞黏附于受損的血管內(nèi)皮，可誘發(fā)動、 靜脈血栓形成，從而增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、 FGR、羊水過少、 死胎、子癇前期/子癇 (PE-E)、溶血-肝酶升高-血小板減少 (HELLP) 綜合征等不良妊娠結(jié)局的發(fā)病風(fēng)險。 嚴(yán)重者可危及母、胎生命。因此，妊娠合并AID 的抗凝治療，在預(yù)防血栓形成、 降低妊娠不良結(jié)局發(fā)生率中發(fā)揮著重要作用。在臨床中，預(yù)防量與治療量的低分子肝素的使用絕不是上述寫的這么簡單，患者的病情往往并不單純，常常是抗磷脂綜合癥合并自身免疫性疾病，或者遺傳性易栓癥合并抗磷脂綜合癥等等，要想做到低分子肝素的精準(zhǔn)使用，需要結(jié)合患者的病史、抗體的滴度、凝血的狀態(tài)及寶寶生長發(fā)育的情況，所以各位，保胎方案是個體化的，我們的保胎策略也是因證施治的。參考文獻：Luley L, Schumacher A, Mulla MJ, et al. Low molecular weight heparin modulates maternal immune response in pregnant women and mice with thrombophilia[J]. Am J Reprod Immunol, 2015, 73(5):417-427. DOI: 10.1111/aji.12348.Siristatidis C, Dafopoulos K, El-Khayat W. Administration of prednisolone and low molecular weight heparin in patients with repeated implantation failures: a cohort study[J]. Gynecol Endocrinol, 2018, 34(2):136-139. Sennstrm M, Rova K, Hellgren M, et al. Thromboembolism and in vitro fertilization-a systematic review[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2017, 96(9):1045-1052. DOI: 10.1111/aogs.13147. Fishel S, Baker DJ, Greer IA. LMWH in IVF-biomarkers and benefts[J]. Thromb Res, 2017, 151 Suppl 1:S65-S69. DOI: 10.1016/ S0049-3848(17)30071-3.施君, 趙愛民. 妊娠合并抗磷脂綜合征的診治[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2016, 32(10):948-952. DOI: 10.7504/fk2016090108低分子肝素防治自然流產(chǎn)中國專家共識.中華生殖與避孕雜志,2018, 38(9):701-708.

既往甲狀腺自身抗體陽性，無論是 TPOAb 還是 TgAb 陽性，甲狀腺功能正常的患者，特殊時期可以 4～8 周復(fù)查甲功和抗體。根據(jù)其結(jié)果決定是否需要服用 L-T4 治療。 上述孕婦也應(yīng)正常食用碘鹽，注意休息。 因為這種孕婦產(chǎn)后出現(xiàn)甲狀腺炎的風(fēng)險增加，所以患者應(yīng)注意監(jiān)測產(chǎn)后脈搏是否增快，是否存在多汗、大便次數(shù)增多和明顯易饑餓等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)上述癥狀則需復(fù)查甲功和 TRAb。

孕婦在做B超看到孕囊和胎心搏動的那一刻，肯定是歡天喜地的：懷上啦，懷上啦！可是建卡檢查后卻發(fā)現(xiàn)有些指標(biāo)好像有點不正常，醫(yī)生說，是亞臨床甲減——全家人就懵了：這是什么??？要治療嗎？寶寶有危險嗎？經(jīng)常有患妊娠亞臨床甲減的孕婦詢問，現(xiàn)在治療晚不晚？要不要放棄胎兒？現(xiàn)在吃藥或補碘還來得及嗎？……先別著急，細(xì)細(xì)看下文：什么是亞臨床甲減？亞臨床甲狀腺功能減退（亞臨床甲減），定義為血清TSH水平升高，F(xiàn)T4水平正常，患者可以沒有任何甲狀腺功能異常的癥狀和體征。一般認(rèn)為引起亞臨床甲減的主要病因是甲狀腺自身免疫異常、甲狀腺功能亢進131碘或手術(shù)治療后，或應(yīng)用導(dǎo)致甲狀腺激素缺乏的藥物如胺碘酮、鋰制劑和干擾素等。孕期亞臨床甲減有何危害，嚴(yán)重嗎？1，影響寶寶神經(jīng)精神發(fā)育國內(nèi)外多項研究證實，在妊娠期，即便是輕微的甲狀腺功能低下（包括“亞臨床甲減”、低T4血癥、甲狀腺過氧化物酶抗體陽性）都可能會影響后代神經(jīng)精神發(fā)育。胎兒腦神經(jīng)對經(jīng)過胎盤的相關(guān)影響非常敏感。母體的甲狀腺自身抗體、抗甲狀腺藥物可通過胎盤到達胎兒，引起胎兒不同程度的甲低，繼之影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。且研究顯示，人類胎兒腦部的甲狀腺激素敏感基因受到母親甲狀腺激素的影響。雖然，母親甲減影響胎兒腦發(fā)育的機制尚未明確，但研究已經(jīng)證實了妊娠期甲減對子代的IQ有影響。2，增加妊娠丟失等風(fēng)險今年年初，來自梅奧診所的研究人員對18項研究進行了薈萃分析，結(jié)果顯示：亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞臨床甲減）孕婦有更高的妊娠丟失風(fēng)險、胎盤早剝風(fēng)險、未足月胎膜早破風(fēng)險新生兒死亡風(fēng)險。風(fēng)險存在，怎么治療，是否有效？在美國，高達15%的孕婦有亞臨床甲減，美國甲狀腺協(xié)會（ATA）2011年指南推薦亞臨床甲減孕婦進行左旋甲狀腺素治療；2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會也提出了類似的建議。通過了解胎兒和嬰兒腦發(fā)育的過程，我們可以清楚地發(fā)現(xiàn)，母親甲狀腺激素水平在胎兒腦發(fā)育中扮演重要角色。胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸的發(fā)育與成熟貫穿于整個妊娠期。因此，從懷孕開始，任何時候給孕婦補充甲狀腺素和碘都有治療價值。因為，出生后再治療先天性甲減同樣有效。更何況，妊娠亞臨床甲減即使不治療，也就是降低智商7～10分，更不會引起“呆小癥”，為什么要因此而放棄胎兒？孕期檢查發(fā)現(xiàn)甲減只要及時治療，堅持復(fù)診檢查調(diào)整，按時堅持服藥，藥物也不會影響胎兒，經(jīng)過治療的孕婦可以和正常孕婦一樣擁有健康寶寶。監(jiān)測孕婦甲狀腺功能有利于早期診斷與治療妊娠甲減，減少合并癥及對胎兒的影響。新生兒出生后應(yīng)在體格檢查時注意甲狀腺腫大情況，檢查甲狀腺激素水平，并進行遠期隨訪。

育齡期婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群，其中又以妊娠期甲狀腺功能減退癥（簡稱“妊娠期甲減”）最常見，在如今這個生育政策開放時代，許多新婚燕爾的小夫妻、三口之家老夫妻們都在忙著生娃，妊娠期甲減也成了婦科內(nèi)分泌門診的常見病了……那么關(guān)于妊娠期甲減的基本知識點，特別是如何診斷和用藥方面，你必須做到心中有數(shù)，這樣主任查房時才能應(yīng)對自如！問：何為妊娠期甲減，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：發(fā)生于妊娠期的甲狀腺功能減退癥簡稱“妊娠期甲減”，它包括臨床甲減（血清血清促甲狀腺激素即TSH水平升高，F(xiàn)T4水平降低），亞臨床甲減（血清TSH水平升高，F(xiàn)T4水平正常）和低T4血癥（血清TSH水平正常，F(xiàn)T4水平降低），其常見的原因為慢性自身免疫性甲狀腺炎（即“橋本氏病”）。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1. 血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）為妊娠期甲減;2. 血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th～97.5th）為妊娠期亞臨床甲減。問：妊娠期甲減有哪些危害？答：妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減如果處理不好均會增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險，使流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、胎盤早剝等發(fā)生幾率增加，其中妊娠期甲減還會增加妊娠高血壓的風(fēng)險，對母嬰雙方的危害很大。另外，胎兒甲狀腺自妊娠12 周起才開始分泌甲狀腺激素（TH），此前胎兒TH 完全由母體提供，至妊娠20 周胎兒甲狀腺功能完全建立后，才能自主合成和分泌足量的 TH，因此，妊娠期甲減可能影響后代的生長發(fā)育。問：妊娠期甲減的治療原則和治療目標(biāo)是什么？答：正因為妊娠期甲減對母嬰雙方的危害很大，所以妊娠期甲減需要遵循早期啟動、盡快達標(biāo)、維持妊娠全程的治療原則。對于臨床甲減來說，一旦確診，立即開始治療，妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1～2.5mIU/L，孕中期0.2～3.0 mIU/L，孕晚期0.3～3.0 mIU/L。但這一標(biāo)準(zhǔn)是美國甲狀腺協(xié)會制定的，并不一定適合我國人群發(fā)病特點。單忠艷教授在進行了一系列研究后認(rèn)為，國人可選擇4.0mIU/L作為妊娠期TSH上限值。問：治療妊娠期甲減的藥物有哪些？答：目前臨床最常用的藥物是人工合成的甲狀腺素 -左旋甲狀腺素鈉（L-T4），該藥以其副反應(yīng)小、依從性好、腸道吸收好、血清半衰期長、治療成本低等優(yōu)點，成為妊娠期甲減和需要治療的亞甲減的首選藥物。不給于三碘甲狀腺原氨酸（T3）或干甲狀腺片治療。問：L-T4使用劑量是多少？答：左旋甲狀腺素治療的使用劑量，與患者的病情、年齡、體重和個體差異有關(guān)。一般情況下，當(dāng)輕度甲狀腺功能減退，如TSH ≤ 10mU/L 或者患者只有亞臨床甲減時，左旋甲狀腺素使用總劑量較小，一般每日25～50μg，當(dāng)血清 TSH 水平顯著升高時需要使用完全替代劑量，每日為1.6～1.8μg/（kgd）。對于妊娠期甲減患者來說，妊娠期代謝增加了體內(nèi)甲狀腺素需要量，與非妊娠期相比增加可高達50%，再加上孕期受體內(nèi)HCG激素的影響，血清TSH濃度也會降低，這些生理性的改變，均可導(dǎo)致孕前通過替代治療而甲狀腺功能正常的女性，在妊娠后由于藥物劑量不增加出現(xiàn)甲減，所以妊娠期優(yōu)甲樂的需要劑量要比孕前增加 30%～50%。妊娠期發(fā)現(xiàn)的需要治療的亞臨床甲減患者，左旋甲狀腺素的起始劑量可以根據(jù) TSH 選擇。TSH＞妊娠特異參考值上限，但＜8.0mU/L，起始劑量 50μg/d；TSH＞8.0mU/L，起始劑 75μg/d；TSH＞10.0mU/L，起始劑量100μg/d。問：妊娠甲減在治療過程中左旋甲狀腺素如何調(diào)整劑量？答：在治療過程中，左旋甲狀腺素的劑量以TSH的標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)整。妊娠4～6周時T4（或外源L-T4）需要量即開始增加，逐漸增加至妊娠16～20周，再維持平臺期直到分娩。所以接受L-T4治療的甲減患者一旦確定妊娠，L-T4劑量需增加25%～50%，并按需隨時調(diào)整劑量，目標(biāo)是整個妊娠期將TSH維持在妊娠期特異參考值的正常范圍內(nèi)。為維持妊娠期正常的TSH水平，治療所需的L-T4劑量存在較大個體差異，有些患者只需要增加10%～20%的劑量，而另一些患者則可能需要增加80%。甲減的病因、妊娠前TSH水平等都會影響個體需要量，臨床醫(yī)生在患者妊娠后需評價這些因素。劑量一般在起始治療 4～6 周后進行調(diào)整，年輕、無缺血性心臟病的患者，每 1～2 周調(diào)整左旋甲狀腺素劑量一次，幅度在 12.5～25μg，調(diào)高或調(diào)低取決于 TSH 的高低，直到達到治療目的。臨床甲減的孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降到孕前水平并要在產(chǎn)后6周復(fù)查TSH水平，以調(diào)整L-T4劑量。所以建議治療期間，每4周檢測一次甲狀腺功能。問：妊娠期亞臨床甲減該怎樣治療和用藥？答：亞臨床甲減（SCH）由于在國內(nèi)尚沒有統(tǒng)一的妊娠期TSH和T4 診斷指標(biāo)，國內(nèi)指南建議，為避免不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)，對于妊娠期SCH伴TPOAb 陽性的孕婦應(yīng)接受治療，其治療原則、治療目標(biāo)及用藥與臨床甲減相同。但對于妊娠期 SCH伴TPOAb 陰性的孕婦，由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，通過甲狀腺素治療受益不明顯，目前既不予反對，也不予推薦L-T4治療。對于這些人群，TSH 的值應(yīng)該4-6周檢測一次，如果TSH開始上升，應(yīng)該開始補充治療。問：服用L-T4有哪些注意事項？服藥時間上有哪些特殊之處？答：一些藥物和食物影響優(yōu)甲樂吸收，如黃豆類，濃咖啡，牛奶等食物及消膽胺、考來替泊、硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁、H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑、鈣片等藥物，因此服用此類藥物，兩者宜間隔4-5小時。激素替代盡量模擬生理分泌，每天上午6-9時分泌最高，以后漸降，到午夜時最低，清晨服藥更符合甲狀腺激素的晝夜節(jié)律性變化。服藥時間為早餐前半小時以上或晚飯后 3 小時以上、睡前服用，晚飯后服用 L-T4 效果更好。問：孕期甲減所用藥物安全嗎？答：妊娠期甲減和需要治療的亞甲減，治療時首選L-T4，該藥按FDA的妊娠安全分級為 A 級，且不易透過胎盤，患者在妊娠期間無需停藥。臨床試驗表明，在懷孕不同時期應(yīng)用本藥，對胎兒無毒性，也未引起畸形，甲減孕婦完全可以放心服藥。

妊娠患者是一類特殊人群，在這一特殊人群中，妊娠期亞臨床甲減患病率達5.4%-13.5%，妊娠期臨床甲減為0.3-0.5%。亞臨床甲減指孕婦血清促甲狀腺激素（TSH）水平在孕早期高于2.5mIU/L，中晚期高于3mIU/L，而FT4水平在妊娠期特異的參考值范圍內(nèi)。臨床甲減的定義為TSH孕早期高于2.5mIU/L，中晚期高于3mIU/L，并且游離甲狀腺激素（FT4）低于妊娠參考值下限，或者TSH高于10mIU/L，無論FT4是否降低。妊娠遇上甲減時對母嬰的危害甲狀腺激素對胎兒的發(fā)育、特別是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育至關(guān)重要。孕早期的胎兒自身無法合成甲狀腺激素，須依賴母體提供。無論是甲狀腺功能減退癥（甲減）、還是甲狀腺功能亢進癥（甲亢），都會增加妊娠的不良結(jié)局發(fā)生率。孕期未經(jīng)治療的臨床及亞臨床甲減均會損害胎兒的神經(jīng)和智力發(fā)育，增加胎兒死亡、流產(chǎn)和畸形等的發(fā)生率。妊娠遇上甲減時正確的治療及隨訪方案一旦“準(zhǔn)媽媽”碰到了甲減，需立即給予足量的左甲狀腺激素（加衡、優(yōu)甲樂等）代治療，治療前需跟“準(zhǔn)媽媽”們強調(diào)的是左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等）適應(yīng)于先天性甲狀腺功能減退癥與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期治療，對母體及嬰兒均無副作用。對于臨床甲減，目標(biāo)替代劑量應(yīng)為2.0-2.4ug/kg/d。并且主張一開始即給予此目標(biāo)劑量，指南推薦的起始劑量為50-100ug/d,對于孕期即有甲減的患者，左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等）應(yīng)增加大約25-30%。服用左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等）時選擇早餐前60min或者晚餐后至少3h,與鈣片、補鐵藥、胃藥、牛奶、豆制品等間隔至少4h。亞臨床甲減“準(zhǔn)媽媽”，當(dāng)TSH孕早期高于2.5mIU/L，中晚期高于3mIU/L，給予左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等）50ug/d，TSH>8 mIU/L時給予75ug/d，TSH>10mIU/L時給予100 ug/d。治療過程中，最初每2周監(jiān)測一次甲狀腺功能，當(dāng)“準(zhǔn)媽媽”TSH水平達標(biāo)后改為每4周監(jiān)測一次，26-32w期間至少監(jiān)測一次，產(chǎn)后對于亞臨床甲減患者停用左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等），孕前有甲減并已開始左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等）治療的“準(zhǔn)媽媽”將劑量恢復(fù)至孕期水平，并于產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能。最后，值得提到的是TSH水平達標(biāo)指孕早期TSH<2.5mIU/L,中晚期TSH<3mIU/L這個標(biāo)準(zhǔn)。妊娠遇上甲減時注意事項很多“準(zhǔn)媽媽”甲狀腺功能經(jīng)常會有這樣兩種情況：一種是，F(xiàn)T4及TSH均在妊娠特異范圍，而甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）很高，甚至高的測不出結(jié)果，這讓“準(zhǔn)媽媽”們異常擔(dān)心。此時，“準(zhǔn)媽媽”只需忌碘飲食，4-6w監(jiān)測一次甲狀腺功能，26-32w至少監(jiān)測一次。當(dāng)TSH超過妊娠特異范圍，再給予治療。單純TPOAb對母嬰均沒有影響。另外一種是只有FT4降低，一般不常規(guī)推薦左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等）治療，12W以前可考慮補充，12W以上可以補充含碘維生素，如馬特鈉（含150ug碘）。