定義：絨毛膜下血腫 (subchorionic hematoma，SCH)是常見的妊娠期合并癥，主要發(fā)生于妊娠早期及妊娠中期，絨毛膜下血腫在B超檢測時超聲表現(xiàn)為患者宮壁內(nèi)、宮壁和孕囊(或胎膜)之間出現(xiàn)一個無回聲區(qū)域，其形態(tài)為三角形、新月形、多邊型，血腫緣通常和子宮內(nèi)口相通，所以會出現(xiàn)陰道流血現(xiàn)象，并常伴有腹痛癥狀。發(fā)生機制：絨毛膜下血腫的病因尚未明確，大部分學(xué)者認為是由于在妊娠早期胎膜外層的絨毛膜向蛻膜侵入擴張，絨毛外層的合體滋養(yǎng)細胞可能由于某些因素而造成大量的蛋白水解酶被釋放出來，由此而引起蛻膜的血管損傷，最終造成絨毛膜與蛻膜間出血及血腫而引起胎膜剝離。另有學(xué)者認為，SCH的發(fā)生與TH1型細胞因子介導(dǎo)的妊娠免疫損傷有關(guān)，Th1 型細胞因子INF－γ通過一系列途徑破壞蛻膜內(nèi)皮細胞，并且高水平的INF－γ與高水平的NK 細胞相關(guān)，NK細胞可非特異性的殺傷滋養(yǎng)層細胞。 另外有學(xué)者認為SCH的發(fā)生可能是胎盤邊緣靜脈血竇破裂導(dǎo)致的低壓性出血或胎盤間充質(zhì)發(fā)育不良，更有學(xué)者認為SCH發(fā)生可能與感染有關(guān)。絨毛膜下血腫與不良妊娠結(jié)局：絨毛膜下血腫若未能及早發(fā)現(xiàn)并進行干預(yù)，其引起流產(chǎn)或胎停的概率較高。妊娠初期，子宮蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷使底蛻膜部分或完全性缺失，可導(dǎo)致胎盤黏附或種植異常。妊娠20 周以后，若絨毛膜與底蛻膜間出血，形成血腫，造成胎盤早剝，可導(dǎo)致胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)率升高等一系列危險，危及母嬰生命。曾有研究報道，合并SCH 的孕婦孕期發(fā)生子癇前期、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、胎盤粘連致刮宮或手取胎盤的幾率及剖宮產(chǎn)率明顯高于無血腫者。在新生兒平均出生體重及Apgar評分上，有血腫者明顯低于無血腫者。胎兒生長受限在有血腫組也明顯提高，表現(xiàn)在胎兒窘迫、羊水污染及新生兒NICU住院率升高。治療方案：1、孕激素治療2、解痙治療和（或）止血治療3、免疫抑制療法4、免疫球蛋白（IVIG）

當(dāng)備孕遇上子宮肌瘤？ 子宮肌瘤會影響妊娠。 我們把子宮的肌層比成一道墻，大部分子宮肌瘤位于子宮肌層，根據(jù)肌瘤與子宮肌層的關(guān)系，可以分為漿膜下肌瘤(向外墻皮外生長），肌壁間肌瘤（在墻壁主體生長），黏膜下肌瘤（向內(nèi)墻皮生長）。另還有其他特殊部分的肌瘤，如宮頸肌瘤，闊韌帶肌瘤。 子宮肌瘤對妊娠的影響視腫瘤的大小和部位而異。小肌瘤、漿膜下肌瘤或近漿膜面的肌瘤對妊娠影響甚微，但宮頸肌瘤或向?qū)m腔內(nèi)突出的肌壁肌瘤和黏膜下肌瘤會妨礙受孕，引起不孕或流產(chǎn)。如果有子宮肌瘤的育齡婦女可婦科門診咨詢。 子宮肌瘤對妊娠的影響？ 早孕期的子宮肌瘤在妊娠激素的作用下，生長可以加快，瘤體增大。 在妊娠中期之后，由于肌瘤的供血相對減少，容易產(chǎn)生紅色變性或感染，表現(xiàn)為腹痛、白細胞升高等，有可能誘發(fā)流產(chǎn)，一般保守治療可好轉(zhuǎn)。 孕婦子宮的增大可引發(fā)漿膜下肌瘤之蒂扭轉(zhuǎn)。位于子宮峽部或?qū)m頸后唇的肌瘤可阻塞產(chǎn)道，影響子宮收縮，引起難產(chǎn)。 肌瘤的存在會影響子宮縮復(fù)，妨礙分娩后胎盤自行剝離，由此而引發(fā)產(chǎn)后出血。此外，肌瘤生長可使宮腔變形，子宮內(nèi)膜受壓變薄，血供受阻，胎盤如在該處附著，可向周圍擴展而造成前置胎盤。 懷孕后如果檢查出子宮肌瘤，需按高危孕婦管理，做好孕期保健，應(yīng)定期檢測子宮肌瘤的大小，與胎盤的關(guān)系及母兒的狀況。 哪種情況的子宮肌瘤孕期需手術(shù)呢？ 1.肌瘤短期內(nèi)迅速增大，高度懷疑惡變者 2.肌瘤紅色變性經(jīng)保守積極治療無效者 3.漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、繼發(fā)感染等，經(jīng)積極保守治療無效者 4.肌瘤壓迫鄰近器官，出現(xiàn)嚴重影響器官功能癥狀者 醫(yī)生，子宮肌瘤的我一定要剖宮產(chǎn)嗎？可以順產(chǎn)嗎？ 不是所有的妊娠合并子宮肌瘤都需要剖宮產(chǎn)哦，主要根據(jù)子宮肌瘤的大小、位置、胎兒情況，以及有無再生育要求等具體情況而定。如果子宮肌瘤較小、無并發(fā)癥，可經(jīng)陰道分娩；但如果肌瘤較大，肌瘤位于子宮下段或位于宮頸部、影響胎先露下降，或超聲提示胎盤附著于肌瘤表面時，建議擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。 醫(yī)生，我剖宮產(chǎn)時可一并行子宮肌瘤剝出術(shù)嗎？ 根據(jù)子宮肌瘤的大小，部位，孕婦的情況，術(shù)者的技術(shù)熟練程度，醫(yī)院的輸血急救條件等。對于直徑大于8cm、多發(fā)子宮肌瘤、不易暴露的肌瘤（宮頸肌瘤，子宮下段肌瘤，黏膜下肌瘤）等不主張同時手術(shù)，另危重孕婦，亦不主張剖宮產(chǎn)術(shù)中同時應(yīng)子宮肌瘤剝出術(shù)。

孕婦腎結(jié)石治療方法第一可以用黃體酮肌注，可以緩解疼痛。孕中晚期可以用間苯三酚。第二可以用雙手支在桌子上，然后輕輕搖晃腰肢。第三還可以多喝水，促進結(jié)石的排出。第四建議吃同仁堂炒雞內(nèi)金打成的粉，一小勺兒一次，一天三次，有助于排石。第五盡量側(cè)臥，疼痛發(fā)作時向疼痛對側(cè)臥。膽囊結(jié)石治療方法第一建議吃同仁堂炒雞內(nèi)金打成的粉，一小勺兒一次，一天三次，有助于排石。第二不吃高膽固醇食物，包括海鮮，肥肉，動物皮，蛋黃，蠶蛹等。

副胎盤是指在離主胎盤的周邊一段距離的胎膜內(nèi)，有1個或數(shù)個胎盤小葉發(fā)育，副胎盤與主胎盤之間有胎兒來源的血管相連，副胎盤有中等大小的絨毛膜血管經(jīng)副葉和主胎盤的胎膜接受胎兒的血液循環(huán)。副胎盤臨床上也是較為常見的,發(fā)生率約為3%。副胎盤的發(fā)生機制尚不清楚。認為是子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或子宮內(nèi)膜炎癥，囊胚附著處營養(yǎng)條件或血供不好，促使胎盤找一較好的脫模部位，及胎盤遷徙，因而形成副胎盤。副胎盤產(chǎn)前除超聲掃描診斷外，無其他診斷方法，也無任何臨床表現(xiàn)。若在產(chǎn)前未診斷副胎盤，產(chǎn)后不仔細檢查，容易造成副胎盤遺留，引起產(chǎn)后大出血，即所謂的“幕后殺手”。診斷上產(chǎn)前是通過超聲對子宮壁的系列縱切面、橫切面掃查定位胎盤，如在主胎盤外發(fā)現(xiàn)胎盤樣回聲，要多切面顯示兩者的關(guān)系，確定兩者沒有聯(lián)系才能診斷，必要時用核磁共振確診。 副胎盤對孩子通常沒有影響，有時副胎盤之血管可能脫垂于先露部之前，形成前置血管，在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂或斷裂，引起產(chǎn)前或產(chǎn)時出血，易導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至死亡。孕期診斷副胎盤者，要注意休息，避免劇烈運動，避免孕期同房，如發(fā)現(xiàn)陰道出現(xiàn)流血，流液等現(xiàn)象，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查?！罢！比焉镎咭脖M量去正規(guī)醫(yī)院分娩，以免出現(xiàn)“幕后殺手”時不能果斷處理，貽誤搶救機會，留下終身遺憾！本文系王會先醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）是指孕囊植入在前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處或形成的憩室處，故可以認為是一種特殊類型的異位妊娠。CSP作為剖宮產(chǎn)術(shù)后婦女再次妊娠的重要早孕期并發(fā)癥之一，成為常見的新型婦產(chǎn)科急危重癥。CSP類型CSP分為兩種類型，一種是孕囊著床在剖宮產(chǎn)瘢痕處，并且能夠繼續(xù)向頸峽部或?qū)m腔內(nèi)生長，稱為內(nèi)生型；另一種是絨毛植入到剖宮產(chǎn)瘢痕的裂隙中，浸潤性生長，隨著孕囊的不斷生長，局部的包塊可凸向子宮表面的漿膜層，向腹腔內(nèi)生長，稱為外生型。CSP早期診斷CSP常用的診斷標準是：（1）既往有剖宮產(chǎn)史；（2）有停經(jīng)史，伴或不伴腹痛及陰道流血；（3）血清絨毛膜促性腺激素（β-hCG）升高；（4）清宮術(shù)中大量陰道流血或術(shù)后持續(xù)陰道流血；（5）超聲影像診斷標準:子宮頸管內(nèi)和宮腔內(nèi)空虛，孕囊著床在子宮前壁下段瘢痕部位，彩色多普勒超聲檢測出瘢痕處病灶周邊血流呈滋養(yǎng)動脈頻譜，膀胱與瘢痕處病灶之間缺乏正常的子宮肌層。（6）其他影像診斷標準:磁共振（MRI）也可為CSP的診斷提供重要的依據(jù)。MRI對軟組織的分辨率較高，可以多平面成像，清晰地顯示孕囊與瘢痕及鄰近器官之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系、孕囊侵入子宮肌層的深度、瘢痕處血液灌注情況等。除超聲及MRI檢查外，三維CT血管造影在評估CSP的子宮胎盤間血管形成中有潛在的價值，三維CT血管造影發(fā)現(xiàn)子宮胎盤間的血管有減少趨勢。早期胎盤植入和CSP診斷早期胎盤植入和CSP是很困難的，可能會誤診為子宮下段妊娠、宮頸妊娠或流產(chǎn)。但有學(xué)者認為，子宮瘢痕處孕囊植入可能是胎盤植入最早期能通過超聲發(fā)現(xiàn)的臨床證據(jù)。CSP繼發(fā)早期胎盤植入患者的早孕期（孕5周+4~9周+2）參考影像學(xué)診斷標準為：（1）宮腔內(nèi)空虛；（2）胎盤或孕囊位于子宮切口瘢痕缺損內(nèi)或其上；（3）對于<孕8周的孕囊，形成三角形完全嵌入子宮瘢痕形成的憩室內(nèi)，而>8孕周時則呈圓形或橢圓形；（4）孕囊與膀胱之間的肌層變?。?-3mm），甚至消失；（5）宮頸管閉合或空虛；（6）可見胎芽及卵黃囊，有或沒有胎心；（7）妊娠試驗陽性時，子宮瘢痕內(nèi)或其上血流豐富。妊娠終止早期診斷為CSP的患者中，很少有采用期待治療者，因此，目前對于CSP的自然病程仍不清楚。組織學(xué)證據(jù)顯示，CSP在中孕期會發(fā)展為胎盤植入，因而提示CSP即是胎盤植入的早期病變。有觀念認為，CSP有兩種類型，一種是孕囊種植在前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，但后續(xù)向?qū)m頸管或?qū)m腔內(nèi)生長，這種胎兒常能夠存活，但可能有大出血的風(fēng)險；另一種即是孕囊深入種植在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕缺損處，并向膀胱和腹腔方向生長，更容易發(fā)生子宮自發(fā)性破裂。也就是說，異常位置種植胎盤的深度和發(fā)展方向是決定CSP進程和結(jié)局的主要決定因素。但也有學(xué)者認為，早期CSP即預(yù)示著滋養(yǎng)細胞的異常侵入，疾病未來的發(fā)展方向難以預(yù)測。有些學(xué)者擬將CSP區(qū)分為“瘢痕之上”和“憩室之內(nèi)”兩種，但另有觀念認為，這二者后續(xù)的胎盤均會種植在瘢痕處、錨定在瘢痕處，并侵入至肌層內(nèi)、甚至穿透子宮漿膜層和膀胱，而隨著孕囊的增大，都會向?qū)m腔內(nèi)膨出，而無所謂“瘢痕之上”和“憩室之內(nèi)”。根據(jù)CSP自然病程的發(fā)展，區(qū)分二者對后續(xù)的處理并無幫助。CSP就是胎盤植入的早期病變。★五、CS對于有癥狀的CSP患者，相應(yīng)的臨床處理是根據(jù)患者最急迫的臨床要求而制定。但隨著陰道超聲技術(shù)的發(fā)展，更多無癥狀或癥狀輕微的CSP被發(fā)現(xiàn)，對于有保留妊娠要求的患者而言，在復(fù)查確診CSP后，讓其做出取舍的決定是很難的。盡管目前尚無證據(jù)顯示必須要早期終止妊娠，但基于對胎盤植入嚴重后果的擔(dān)憂，大多數(shù)患者及醫(yī)師傾向于早孕期終止CSP。在早孕期進行擇期手術(shù)或藥物終止妊娠，發(fā)生嚴重并發(fā)癥和切除子宮的概率顯然較低。有研究顯示，大多數(shù)成功治療CSP的患者之后均能再次妊娠，且再發(fā)生CSP的概率很低，這些證據(jù)均支持早孕期積極處理CSP。妊娠繼續(xù)有些CSP孕婦會堅持繼續(xù)妊娠。對此，需了解CSP的胚胎或胎兒也同時面臨諸多病理情況，其結(jié)局可以是早孕期胚胎停止發(fā)育、自然吸收、中孕期死胎、自發(fā)性或醫(yī)源性早產(chǎn)等。對于表現(xiàn)為羊水過少、胎心率緩慢和早期胎兒生長受限的患者，可建議等待1-2周再決定是否繼續(xù)妊娠。對于中孕期CSP患者，胎兒能否存活、是否會發(fā)生子宮破裂、分娩時子宮是否能保留、CSP侵犯膀胱和周圍臟器的風(fēng)險有多少，這些問題目前均無法予以準確解答。也有作者認為，有剖宮產(chǎn)史的早孕期孕婦應(yīng)該例行經(jīng)陰道超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)孕囊在前壁偏下段附著，則應(yīng)視為CSP，直到后續(xù)的超聲隨診除外CSP的診斷。對于診斷CSP的患者可能面臨選擇終止或繼續(xù)妊娠。若選擇繼續(xù)妊娠，則應(yīng)告知患者，在繼續(xù)妊娠的過程中可能會面臨以下這些問題和風(fēng)險：胚胎停止發(fā)育或胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、子宮破裂、危及生命的大出血、切除子宮永久喪失生育能力、損傷周圍臟器、甚至死亡。治療方法目前治療方法有多種，但尚無統(tǒng)一的治療標準。治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的生命體征、孕周、血清β-HCG水平、孕囊大小、瘢痕處子宮肌層厚度、CSP類型等情況進行綜合分析。①藥物治療：藥物治療適用于生命體征平穩(wěn)，無大量陰道流血及腹痛，孕周<8周，血清β-HCG<20000U/L，孕囊直徑<75px，無瘢痕破裂的內(nèi)生型CSP。常用的藥物為MTX。常用劑量：（1）單次全身用藥劑量：50mg/m2肌內(nèi)注射或靜脈注射。（2）局部用藥劑量：50mg/m2孕囊內(nèi)注射。經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下局部孕囊內(nèi)注射MTX治療CSP或/和MTX全身用藥，MTX治療的缺點是住院時間長，包塊吸收及血清β-hCG下降慢，不能完全避免用藥后出現(xiàn)大流血甚至子宮切除等并發(fā)癥。②子宮動脈栓塞治療：子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）適用于急性大出血的CSP患者，在手術(shù)治療前行UAE有利于預(yù)防大出血。目前常用的栓塞劑為明膠海綿顆粒，可迅速栓塞子宮動脈，阻斷妊娠病灶的血供。但妊娠病灶壞死吸收的過程較緩慢，在吸收過程中可能發(fā)生血管再通或側(cè)支循環(huán)的建立而導(dǎo)致大量流血。所以，聯(lián)合MTX灌注治療、清宮術(shù)或?qū)m腹腔鏡手術(shù)治療可減少大出血的發(fā)生。所以UAE可作為緊急止血的處理方法和手術(shù)治療前預(yù)防出血的措施。研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)子宮動脈栓塞+MTX灌注聯(lián)合清宮術(shù)是治療CSP的有效方法，尤其對持續(xù)大量陰道流血的患者，效果較好?？稍黾泳植坎≡畹乃幬餄舛龋瑴p少病灶血供，促進妊娠組織壞死。方法是經(jīng)股動脈行雙側(cè)子宮動脈導(dǎo)管插管術(shù)，先局部灌注MTX，然后用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，在栓塞術(shù)后48h內(nèi)行清宮術(shù)。既往研究認為MTX治療的劑量不應(yīng)超過50mg/m2,該研究將MTX的劑量增加到100mg/m2，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以加速妊娠組織的壞死。③清宮術(shù)：盲目的清宮可能導(dǎo)致嚴重的子宮出血、子宮破裂等并發(fā)癥，是治療CSP的禁忌。清宮術(shù)需聯(lián)合其他的治療方法，例如MTX聯(lián)合清宮術(shù)，UAE聯(lián)合清宮術(shù)，超聲或內(nèi)鏡引導(dǎo)下清宮術(shù)，清宮術(shù)后應(yīng)用Foley氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血等。④宮腔鏡手術(shù)：宮腔鏡手術(shù)是治療CSP安全有效的方法，適用于內(nèi)生型、病情穩(wěn)定的CSP患者，有安全、有效、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。手術(shù)方法是宮腔鏡直視下切除妊娠病灶，并對創(chuàng)面進行電凝止血。對于孕囊較大，有出血傾向的CSP患者，可考慮于宮腔鏡手術(shù)前先行UAE，或UAE聯(lián)合MTX灌注治療，可減少術(shù)中出血。但是宮腔鏡手術(shù)不能修補剖宮產(chǎn)瘢痕處缺損，如操作不當(dāng)易導(dǎo)致子宮穿孔，臨床上常在腹腔鏡監(jiān)測下或兩者聯(lián)合治療CSP。⑤腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)適用于外生型、病情穩(wěn)定的CSP治療，腹腔鏡手術(shù)的方式主要為妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)。術(shù)中沿瘢痕處妊娠組織邊緣切除病灶，然后縫合子宮缺損，可以降低再次發(fā)生CSP的風(fēng)險。但缺點是手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，術(shù)中仍有大出血的風(fēng)險，因前次剖宮產(chǎn)手術(shù)后可能形成的膀胱子宮粘連，在分離過程中有膀胱損傷的風(fēng)險。對于妊娠病灶侵襲子宮肌層，包塊外凸>5cm，子宮肌層厚度<2mm者，可考慮腹腔鏡手術(shù)前先行UAE。腹腔鏡監(jiān)測下行宮腔鏡妊娠組織切除聯(lián)合腹腔鏡修補瘢痕處缺損的治療效果較好。還可以采用機器人輔助的腹腔鏡手術(shù)切除瘢痕處妊娠組織及瘢痕處缺損，然后將切口進行雙層縫合。⑥開腹手術(shù)：盡管宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)在治療CSP中存在優(yōu)勢，但對于包塊破裂、子宮破裂、腹腔內(nèi)出血、生命體征不平穩(wěn)的患者需要行急診開腹手術(shù)?？蛇x擇妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)甚至子宮切除術(shù)。手術(shù)的創(chuàng)傷大，住院時間長，術(shù)后恢復(fù)時間長。⑦陰式手術(shù)：近來經(jīng)陰道瘢痕處妊娠病灶切除術(shù)也取得了良好的療效。方法是通過分離膀胱宮頸間隙，找到剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠病灶，切除病灶后縫合子宮切口。如果剖宮產(chǎn)瘢痕處與膀胱等周圍組織粘連致密則無法行陰式手術(shù)，需轉(zhuǎn)為腹腔鏡或開腹手術(shù)。⑧Foley氣囊導(dǎo)尿管：宮腔內(nèi)放置Foley氣囊導(dǎo)尿管可作為預(yù)防或控制大出血的輔助治CSP的方法。在孕囊內(nèi)局部注射MTX后行清宮術(shù)，術(shù)后于宮腔內(nèi)留置Foley氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血能夠有效預(yù)防出血。對于急性出血的CSP患者，如肌層未完全斷裂、仍有一定厚度者，可在超聲監(jiān)測下于宮腔內(nèi)放置氣囊壓迫止血，然后行腹腔鏡下病灶切除及縫合修補。宮腔內(nèi)放置氣囊壓迫出血病灶，可起到止血的作用，減少手術(shù)過程中的失血，使妊娠病灶外凸向子宮漿膜層，使術(shù)野暴露清晰，有利于腹腔鏡手術(shù)切除妊娠病灶及瘢痕處缺損組織并進行縫合修補。結(jié)論CSP和早期胎盤植入的具體處理方法包括藥物、手術(shù)、介入或多種方法聯(lián)合等，總的治療原則毋庸置疑，保證生命安全、爭取保留子宮、減少圍產(chǎn)期出血、避免周圍臟器損傷、將疾病和治療可能帶來的創(chuàng)傷降至最低。早期診斷及合理治療是CSP獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵，治療方案的選擇應(yīng)個體化，應(yīng)根據(jù)患者的生命體征、血清β-hCG水平、孕囊大小、瘢痕處子宮肌層厚度及CSP類型等情況進行綜合分析。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，除藥物治療外，宮、腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)在治療CSP中發(fā)揮了重要作用。在有效治療的同時，積極地預(yù)防CSP的發(fā)生也是我們今后研究的重點。降低無指征剖宮產(chǎn)率，提倡陰式分娩，是降低CSP發(fā)生的關(guān)鍵。其次剖宮產(chǎn)切口的縫合方式對切口的愈合也起重要作用，需進行大樣本的深入研究?？傊R床醫(yī)生應(yīng)加強對CSP的認識，早期診斷及合理治療，積極維護女性的生殖健康。

在妊娠的任何時候，當(dāng)孕婦發(fā)現(xiàn)白帶增多，稀薄如水樣，并伴有魚腥味，外陰瘙癢或燒灼感時，都要想到可能是細菌性陰道病，尤其是對于以前曾經(jīng)患過這種疾病的孕婦來說，孕期由于抵抗力下降，孕婦容易出汗、潮熱等導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)。細菌性陰道病可以導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、胎膜早破和早產(chǎn)等，因此任何有癥狀或白帶異常的孕婦都需要接受篩查和治療。用藥方案為甲硝唑400mg，口服，每日2次，連用7天。妊娠合并細菌性陰道病的孕婦需要隨訪治療效果，如果復(fù)發(fā)應(yīng)再次治療，可加用陰道乳酸桿菌制劑調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)平衡。本文系賀同強醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

本文系柯吳堅醫(yī)生根據(jù)美國CDC2015年6月5日最新發(fā)布的皰疹病毒治療指南進行編譯，并授權(quán)好大夫在線（kewujian.haodf.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。 孕婦在懷孕期間出現(xiàn)生殖器皰疹可能導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)、死胎或早產(chǎn)等，以及孕婦如果在分娩期（生產(chǎn)時）出現(xiàn)生殖器皰疹可能導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)全身播散性皰疹病毒（HSV）感染而出現(xiàn)皰疹性肺炎、皰疹性腦炎等。因此懷孕合并生殖器皰疹的預(yù)防、診斷、和治療常常困擾很多患者和臨床醫(yī)務(wù)人員。為此2015年6月5日美國疾病控制中心的Workowski博士領(lǐng)銜數(shù)十位性病專業(yè)領(lǐng)域頂尖教授聯(lián)合發(fā)布最新的皰疹治療指南，旨在解答該問題：出現(xiàn)新生兒皰疹的大多數(shù)母親缺乏生殖器皰疹的臨床癥狀。母親在接近分娩時感染HSV，則傳播HSV給新生兒的風(fēng)險很高（30％-50％）；有復(fù)發(fā)性生殖器皰疹史的孕婦或孕期前半程感染HSV者，傳播HSV給新生兒的風(fēng)險則較低（<1％）。預(yù)防新生兒皰疹既取決于預(yù)防妊娠后期感染生殖器HSV，也取決于避免新生兒在分娩過程中暴露到生殖器皰疹皮損和脫落病毒中。由于新生兒感染皰疹最危險時期是在女性妊娠后期感染生殖器HSV，因此這些女性需要咨詢母嬰和傳染病學(xué)專家。未感染生殖器皰疹的孕婦需要與已知或懷疑患有生殖器皰疹的性伴在妊娠第三階段避免發(fā)生陰道性交。此外，未感染口唇皰疹的女性需要與已知或懷疑患有口唇皰疹的性伴在妊娠第三階段避免發(fā)生口-生殖器接觸。型特異性血清學(xué)試驗可作為鑒別懷孕婦女是否感染HSV以及懷孕期間感染生殖器皰疹的風(fēng)險的指標。這種檢測可以提供給性伴侶感染HSV的無生殖器皰疹病史的女性。然而，抗病毒治療以減少孕婦從感染HSV性伴傳染HSV風(fēng)險的有效性不明。不推薦對孕婦進行常規(guī)HSV-2血清學(xué)篩選。應(yīng)詢問所有孕婦是否有生殖器皰疹病史。在臨產(chǎn)前，應(yīng)仔細詢問所有婦女有關(guān)生殖器皰疹的癥狀（包括前驅(qū)癥狀），同時應(yīng)仔細檢查所有婦女是否有皰疹的皮損。沒有生殖器皰疹癥狀或前驅(qū)癥狀的孕婦可以經(jīng)陰道分娩。盡管剖宮產(chǎn)并不能完全消除產(chǎn)婦將HSV傳播給新生兒的危險性，但臨產(chǎn)時出現(xiàn)復(fù)發(fā)性生殖器皰疹皮損的產(chǎn)婦建議行剖宮產(chǎn)以減少新生兒HSV感染的風(fēng)險。每年都有許多孕婦在懷孕期間應(yīng)用阿昔洛韋，尚未有因為使用這種藥物出現(xiàn)胎兒或新生兒不良影響的報道。阿昔洛韋可以安全地用于治療各個懷孕階段的孕婦以及哺乳期婦女。雖然產(chǎn)前應(yīng)用伐昔洛韋和泛昔洛韋治療的相關(guān)數(shù)據(jù)有限，但是從動物試驗的數(shù)據(jù)表明，這些藥物對孕婦的風(fēng)險較低。對于首次發(fā)作生殖器皰疹或復(fù)發(fā)性皰疹的孕婦可予口服阿昔洛韋治療，對于患有嚴重HSV感染的孕婦應(yīng)靜脈阿昔洛韋給藥。采用阿昔洛韋抑制療法可減少頻繁復(fù)發(fā)生殖器皰疹孕婦的頻率，在懷孕后期同樣可以減少剖宮產(chǎn)率。然而，這種治療方法可能無法防止所有新生兒感染HSV。沒有數(shù)據(jù)支持使用抗病毒治療那些沒有生殖器皰疹史而HSV抗體陽性的女性。復(fù)發(fā)性生殖器皰疹孕婦抑制治療的推薦方案*阿昔洛韋400 mg口服，一天三次；或伐昔洛韋500 mg口服，一天兩次；*推薦治療應(yīng)始于妊娠第36周。（來源：美國婦產(chǎn)科學(xué)院-婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床管理指南-孕婦皰疹管理:ACOG Practice Bulletin No. 82. Obstet Gynecol 2007; 109：1489-1498）。本文系柯吳堅醫(yī)生根據(jù)美國CDC2015年皰疹病毒治療指南進行編譯并授權(quán)好大夫在線（kewujian.haodf.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。如果您有任何相關(guān)疑問可以通過訪問我的個人主頁咨詢（kewujian.haodf.com ）

在我的門診中現(xiàn)在越來越多的準媽媽在孕24周之前的體重增加很嚴重，為此提醒廣大孕婦一定要在孕前半期把體重控制好，以下是美國醫(yī)學(xué)研究院推薦的孕期體重增加標準：大家可以參考一下單胎妊娠孕婦體重增加建議：（摘自：2009年美國醫(yī)學(xué)研究院，Institute of Medicine, IOM）懷孕前體重/標準體重 孕婦體重增加 中、晚期體重增加<80% （瘦型）12.5~18公斤 0.51公斤/周80%~120%（正常） 11.5~16公斤 0.42公斤/周120~150% （偏胖） 7~11.5公斤 0.28公斤/周>150%（過度肥胖） 5~9 公斤 0.22公斤/周注：妊娠早期三個月平均體重增加0.5-2公斤在孕24周之前最好體重不要越過8－10斤。否則大大增妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，如巨大兒、早產(chǎn)、妊娠糖尿病、妊娠高血壓等。尤其是孕前體重偏重的孕婦更是如此?？刂企w重從三個方面著手：早孕期咨詢醫(yī)生如何在早孕期攝取營養(yǎng)每天保證一定的體育運動量，可以參考我其它的文章每周監(jiān)測自己的體重變化。

妊娠合并子宮肌瘤——關(guān)注對自身健康及對胎兒的影響問題杭州市中醫(yī)院 姜萍子宮肌瘤是婦女最常見的盆腔良性腫瘤，好發(fā)于生育年齡，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率約為5 %。約占妊娠的0.3%~7.2%，隨著生育年齡的推遲及超聲診斷的普及，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率有上升趨勢。一、妊娠對子宮肌瘤的影響（一）子宮肌瘤位置改變：隨著妊娠子宮的增大,肌瘤位置亦發(fā)生相應(yīng)的變化，它可隨宮壁的伸展發(fā)生上下或左右移位。（二）肌瘤體積增大：由于妊娠期高水平雌、孕激素的影響及子宮血液供應(yīng)的增多，子宮肌瘤細胞肥大、水腫，使得子宮肌瘤變大變軟，有時變得扁平。（三）肌瘤退行性變、壞死: 由于激素水平增高、機械性壓迫及增大的肌瘤內(nèi)血循環(huán)不良, 可引起肌瘤玻璃樣變、粘液變性、脂肪變性、退行性變甚至出血壞死, 但以表現(xiàn)為出血壞死的紅色變性較多見。（四）蒂扭轉(zhuǎn)：漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)并不常見,但妊娠期其發(fā)生率明顯高于其它時期。二、子宮肌瘤對妊娠的影響（一）不孕：肌瘤是否影響受孕與其生長部位有關(guān)，如宮角部肌瘤可壓迫輸卵管間質(zhì)部，阻礙精子與卵子相遇，導(dǎo)致不孕。（二）流產(chǎn)、早產(chǎn)：子宮肌瘤合并妊娠的自然流產(chǎn)的發(fā)生率較無肌瘤者高2~3倍，達20%~30%，尤其是粘膜下子宮肌瘤，它使宮腔變形，子宮內(nèi)膜感染，不利于受精卵著床，即使著床也因內(nèi)膜血供不足而發(fā)生流產(chǎn)；較大的肌壁間肌瘤，由于機械性壓迫及宮腔變形，也易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。（三）胎位異常、胎兒變形及FGR: 由于肌瘤機械性阻礙,胎兒活動受限可引起胎位異常。此外, 偶可因肌瘤的壓迫而導(dǎo)致胎兒變形和FGR。（四）胎盤異常: 肌瘤可使相鄰部位蛻膜發(fā)育不良, 影響孕卵著床而出現(xiàn)前置胎盤或胎盤早期剝離, 分娩時胎盤粘連, 以致不能自行排出。（五）對分娩的影響 如果肌瘤發(fā)生在子宮體部,隨著子宮增大,肌瘤可被擠出盆腔,不會影響分娩; 子宮下段或?qū)m頸部肌瘤則停留在盆腔中,影響先露銜接和入盆,導(dǎo)致先露高浮及胎位異常,阻礙正常分娩。分娩過程中, 肌瘤使子宮收縮功能失常, 引起原發(fā)或繼發(fā)性子宮收縮乏力, 以致產(chǎn)程延長。（六）產(chǎn)后出血: 由于肌瘤的存在, 妨礙子宮收縮, 特別是存在著粘膜下子宮肌瘤時,或當(dāng)胎盤附著在子宮肌瘤表面時，容易發(fā)生胎盤粘連甚至植入，產(chǎn)后出血量明顯增多。（七）子宮扭轉(zhuǎn): 子宮體部一側(cè)如有肌瘤時, 隨妊娠宮頸軟化有可能發(fā)生子宮扭轉(zhuǎn),產(chǎn)婦突發(fā)劇烈腹痛, 嚴重者可能發(fā)生休克。（八）產(chǎn)褥感染: 子宮復(fù)舊不良、惡露排出不暢或粘膜下肌瘤脫出等均易誘發(fā)產(chǎn)褥感染。子宮肌瘤合并妊娠的處理 ：在妊娠期若無癥狀，一般不需特殊處理，定期產(chǎn)前檢查即可。若肌瘤出現(xiàn)紅色變性，無論在妊娠期或產(chǎn)褥期，采用姑息治療，不作手術(shù)，幾乎都能緩解。若漿膜下肌瘤出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)，經(jīng)保守治療無效，可手術(shù)干預(yù)。若肌瘤嵌頓于盆腔，影響妊娠繼續(xù)進行，或肌瘤壓迫臨近器官，出現(xiàn)嚴重癥狀，都應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)時是否終止妊娠，應(yīng)結(jié)合病人具體情況而定。在妊娠晚期，分娩方式宜根據(jù)肌瘤大小、部位、胎兒和母體具體情況而定。在分娩期，若因肌瘤而出現(xiàn)胎位異常、產(chǎn)力異常、壓迫阻塞，或胎先露下降困難時，應(yīng)及時采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)防止子宮出血。剖宮產(chǎn)時是否同時切除肌瘤或子宮，亦應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位及患者情況而定。若在陰道分娩過程中，黏膜下肌瘤排入陰道，可待胎兒娩出后經(jīng)陰道切除脫出的帶蒂的肌瘤，但要注意不要切破子宮壁。產(chǎn)后要注意預(yù)防出血及感染。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 梁醫(yī)生，您好！我現(xiàn)在每天1片半的優(yōu)甲樂（50UG/片），現(xiàn)在己孕26周（6個半月）。昨天檢查結(jié)果如下： FT3 2.31 (2.30-6.30) FT4 15.13 (10.30-24.50) h-TSH 2.74 (0.4-4.5) 我的FT3己接近下限值，但TSH還未到孕期所說的2.5以下，藥量需要再改嗎？ 盼復(fù)，多謝?。?！麻煩您了！??！中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科梁宏：您好！無需擔(dān)心，結(jié)果很好呀！TSH2.74與2.5您認為有區(qū)別嗎？我想是絕對沒有！！儀器檢查的誤差遠遠不止這么大，再者就是3.0又有什么影響呢，那些所謂的專家干嘛不將正常值調(diào)到2.5呢。我認為即使TSH達到5.0都對小孩一點影響都沒有，小孩只是在妊娠前三個月需要母體的甲狀腺素，TSH稍高對小孩沒有影響！那些所謂的專家是擔(dān)心出現(xiàn)后繼的母體甲狀腺素水平偏低，但在解釋時卻只片面說要TSH控制在2.5以下，不把重點放在注意甲狀腺功能上，使好多未來的母親憂慮與不安！其實TSH達到3或4的水平也并不代表就會甲低呀，記住只要母體甲狀腺素水平正常即可！您目前藥量已經(jīng)夠了，妊娠6個月后BB已經(jīng)不需要母體提供甲狀腺素了，您目前要注意的是補充含碘食物，為BB提供制造甲狀腺所需要的碘。歡迎繼續(xù)咨詢，保持聯(lián)系。祝天天好心情！