問(wèn)題1： 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的患病率如何？河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東目前有3項(xiàng)研究評(píng)估了妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率，以及妊娠對(duì)結(jié)節(jié)大小和數(shù)量的影響。這3項(xiàng)研究都是在輕度到中度碘缺乏地區(qū)進(jìn)行的，包括中國(guó)的研究。甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率在3%-21%之間[29,100,101]，并隨著妊娠次數(shù)的增加而增加。在比利時(shí)的研究中，60%的結(jié)節(jié)在妊娠期倍增，約在5-12mm。而在中國(guó)的研究中，多發(fā)結(jié)節(jié)中最大結(jié)節(jié)的直徑在妊娠期間并無(wú)增長(zhǎng)。一項(xiàng)從妊娠初3個(gè)月至產(chǎn)后3個(gè)月的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量有增加[3篇文獻(xiàn)436]。美國(guó)加利福尼亞癌癥中心回顧性分析了當(dāng)?shù)?991年到1999年所有產(chǎn)后婦女（n=4,846,505），甲狀腺癌在妊娠婦女中的發(fā)病率為14.4/10萬(wàn)，乳頭狀甲狀腺癌為最常見(jiàn)的病理類(lèi)型[102]。不同時(shí)間甲狀腺癌的發(fā)病率為:分娩前3.3/10萬(wàn)，分娩時(shí)0.3/10萬(wàn)，產(chǎn)后一年10.8/10萬(wàn)。問(wèn)題2：如何做出妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷策略？妊娠期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。如有無(wú)良性或惡性甲狀腺腫瘤的家族史、兒童期是否由于癌腫而行頭頸部照射史、在18歲之前有無(wú)電離輻射暴露史等。要做仔細(xì)的體格檢查，特別是甲狀腺和頸部的觸診。所有甲狀腺結(jié)節(jié)的妊娠婦女都應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平(449,450)。如果血清TSH低于正常值，要注意鑒別GGT或由于結(jié)節(jié)的自主功能導(dǎo)致的甲亢。是否常規(guī)檢測(cè)血清降鈣素尚未確定。禁用五肽胃泌素刺激試驗(yàn)。不建議常規(guī)檢測(cè)血清Tg。甲狀腺超聲是確定甲狀腺結(jié)節(jié)是否存在、聲像特點(diǎn)、監(jiān)測(cè)其發(fā)展變化、評(píng)估頸部淋巴結(jié)是否受累等準(zhǔn)確的方法。同時(shí)能夠?yàn)槭欠襁M(jìn)行結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA）檢查提供依據(jù)。FNA是妊娠期一項(xiàng)非常安全的診斷方法，可以在妊娠期任何時(shí)段進(jìn)行(454,455,456,457,458,459,460,461,462,463)。兩項(xiàng)共94例患者的妊娠期進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺回顧性病例研究發(fā)現(xiàn)，妊娠似乎并不會(huì)改變通過(guò)FNA獲得的甲狀腺組織的細(xì)胞學(xué)診斷，但是目前尚無(wú)前瞻性研究評(píng)價(jià)在妊娠狀態(tài)下和在非妊娠狀態(tài)下FNA細(xì)胞學(xué)的潛在差異。在妊娠期間禁用甲狀腺核素掃描無(wú)論是锝還是123I。131I容易穿過(guò)胎盤(pán)，若在妊娠12-13周之后給予131I，會(huì)造成胎兒甲減。在12周之前進(jìn)行的131I治療，胎兒甲狀腺似乎并不會(huì)受到破壞。但是，由于母體膀胱內(nèi)的131I釋放射線使得胎兒受到全身輻射。推薦9-1：妊娠期對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、完善體格檢查、血清TSH測(cè)定和頸部超聲。（推薦等級(jí) A）a)如果TSH水平降低，并持續(xù)到妊娠16周之后，甲狀腺結(jié)節(jié)FNA或許可以推遲至產(chǎn)后進(jìn)行。如果產(chǎn)后TSH仍然很低，在不哺乳的情況下，可行放射性核素掃描以評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)功能。（推薦等級(jí)A）b)如果TSH水平未降低，應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的聲像學(xué)特征決定是否做FNA。（推薦等級(jí)A）問(wèn)題3： 妊娠對(duì)甲狀腺癌的預(yù)后有何影響？7項(xiàng)研究比較了在妊娠期、產(chǎn)后一年和其他時(shí)間診斷為分化型甲狀腺癌婦女的預(yù)后[103-109]，其中6項(xiàng)研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)預(yù)后的差異。但是，2010年一項(xiàng)報(bào)告顯示：妊娠期或產(chǎn)后一年診斷的分化型甲狀腺癌患者預(yù)后較差[109]。雌激素受體在這些甲狀腺癌中表達(dá)，表明預(yù)后不良可能與雌激素介導(dǎo)的MAPK通路的生長(zhǎng)與刺激有關(guān)。需要指出的是上述研究都不是RCT研究，均為回顧性研究，所以循證醫(yī)學(xué)的意義受到限制。妊娠對(duì)髓樣癌或者未分化癌的影響尚不清楚。問(wèn)題4：妊娠期甲狀腺癌的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如何 ？手術(shù)是分化型甲狀腺癌的首選治療方法。在妊娠期進(jìn)行手術(shù)之前必須要評(píng)估妊娠婦女和胎兒情況。1986~2008年間有9項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了113名妊娠婦女行甲狀腺癌切除術(shù)的負(fù)面影響[110-118]。這些手術(shù)大部分是在妊娠期的第4~6個(gè)月實(shí)施。在這些研究中均沒(méi)有母親及胎兒并發(fā)癥的報(bào)告。妊娠期甲狀腺手術(shù)應(yīng)在妊娠第4~6個(gè)月時(shí)實(shí)施，以降低母親及胎兒并發(fā)癥。在妊娠期頭3個(gè)月手術(shù)麻醉影響胎兒器官形成和引起自發(fā)性流產(chǎn)；在妊娠期7~9個(gè)月手術(shù)易發(fā)生早產(chǎn)[119]。雖然甲狀腺切除術(shù)在妊娠中期可以安全進(jìn)行，但是對(duì)于非侵襲性分化型甲狀腺癌患者，更建議在分娩后進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)，還應(yīng)考慮甲狀腺術(shù)后母親甲減或者甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)題5：妊娠期分化型甲狀腺癌如何處理 ？ATA指南[1202015年ATA指南]建議妊娠早期發(fā)現(xiàn)的已被細(xì)胞學(xué)證實(shí)乳頭狀甲狀腺癌患者，應(yīng)當(dāng)接受超聲監(jiān)測(cè)；若在妊娠期的前24周腫瘤增大明顯（體積增加50%，直徑增加20%）、或存在頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，應(yīng)即行手術(shù)治療。然而，若腫瘤直到妊娠中期仍保持穩(wěn)定，或在妊娠中后期才診斷出腫瘤，手術(shù)應(yīng)在分娩后實(shí)施。當(dāng)患者合并其它嚴(yán)重疾病時(shí)，在妊娠期第4~6個(gè)月手術(shù)也是可行的。已被FNA確診的分化型甲狀腺癌，若手術(shù)延期至產(chǎn)后，TSH>2.0mU/L，應(yīng)考慮給予甲狀腺激素抑制療法[120] (484)。L-T4治療的目標(biāo)應(yīng)保持TSH在0.1-1.5mU/L之間。如果分化型甲狀腺癌是晚期或者細(xì)胞學(xué)提示髓樣癌或未分化癌，妊娠中期手術(shù)是一種選擇。推薦9-2：妊娠期間可以做FNA。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，可以推延在產(chǎn)后進(jìn)行。妊娠婦女的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查為良性時(shí)，妊娠期不需要特殊的監(jiān)測(cè)。（推薦級(jí)別A）推薦9-3：妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和131碘治療。（推薦級(jí)別D）推薦9-4：妊娠早期發(fā)現(xiàn)的乳頭狀甲狀腺癌應(yīng)該進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，如果妊娠中期，結(jié)節(jié)仍然保持穩(wěn)定，或者是在妊娠后半期發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，手術(shù)或許可以推遲到產(chǎn)后。（推薦級(jí)別B）推薦9-5：妊娠早期發(fā)現(xiàn)暫不手術(shù)的DTC，每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺超聲，監(jiān)測(cè)腫瘤的增長(zhǎng)速度。給予L-T4抑制治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在 0.1~1.5mU/L。（推薦級(jí)別E）推薦9-6：如果DTC腫瘤在24-26周前持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療。（推薦級(jí)別B）推薦9-7: DTC的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在T2期后期。此時(shí)手術(shù)母親和胎兒風(fēng)險(xiǎn)減小。（推薦級(jí)別B）推薦9-8：妊娠期新診斷的髓樣癌或未分化癌對(duì)妊娠帶來(lái)的影響尚不清楚。然而，治療延遲很有可能產(chǎn)生不利結(jié)局。因此，在評(píng)估了所有的臨床因素后，應(yīng)該強(qiáng)烈考慮手術(shù)。（推薦級(jí)別A）問(wèn)題6：妊娠期可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理？目前尚無(wú)這方面的前瞻性研究評(píng)估其預(yù)后。妊娠期細(xì)胞學(xué)檢查提示不確定的非典型性/濾泡病變（AUS/FLUS），可疑的濾泡性腫瘤（SFN）或可疑的惡性腫瘤（SUSP），可以延期至產(chǎn)后行手術(shù)治療，對(duì)其預(yù)后并無(wú)不利影響。與分化型甲狀腺癌不同的是，妊娠期可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)不建議L-T4抑制治療。推薦9-9: FNA不能確診(AUS/FLUS，SFN，或SUSP)的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果沒(méi)有腫瘤迅速增大或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要給予L-T4治療,也不需要進(jìn)行手術(shù)。如果臨床上懷疑有侵襲，可以考慮手術(shù)治療。（推薦級(jí)別B）問(wèn)題7：妊娠期的良性甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理 ？已知妊娠是甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但是沒(méi)有證據(jù)表明L-T4可以阻止甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)。因此，在妊娠期不建議應(yīng)用L-T4治療甲狀腺結(jié)節(jié)。FNA證實(shí)結(jié)節(jié)良性但是生長(zhǎng)迅速或超聲顯示可疑惡性病變者應(yīng)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查評(píng)估，并可以考慮手術(shù)治療。在妊娠期結(jié)節(jié)生長(zhǎng)不明顯、細(xì)胞學(xué)檢查為良性時(shí)并不需要手術(shù)治療[120]。在良性結(jié)節(jié)壓迫氣管或食管時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。問(wèn)題8：已經(jīng)手術(shù)的甲狀腺癌患者妊娠期TSH的控制目標(biāo)是多少？如何給予L-T4治療？有研究證實(shí)亞臨床甲亢不會(huì)引起妊娠或新生兒并發(fā)癥，基于此，可以認(rèn)為在整個(gè)妊娠期間維持TSH在妊娠前的抑制水平是安全的。TSH抑制的水平取決于妊娠前甲狀腺殘留或甲癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)ATA和中國(guó)關(guān)于DTC指南[120, 121，2015新指南(443,482，485)]，甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，血清TSH應(yīng)保持低于0.1mU/L。如果分化型甲狀腺癌患者表現(xiàn)出良好的治療反應(yīng)（一年內(nèi)血清Tg受抑和超聲顯像陰性），則TSH目標(biāo)值可以上升至參考范圍的下二分之一。對(duì)于已經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺癌患者，妊娠后的主要問(wèn)題是保持妊娠前的TSH抑制水平，防止出現(xiàn)甲減。與經(jīng)過(guò)甲狀腺消融治療的良性甲狀腺疾病或原發(fā)性甲減的患者相比，甲狀腺癌患者妊娠期需要增加的L-T4劑量更小。這是因?yàn)榧谞钕侔┗颊呷焉锴把錞SH處于被抑制的水平（＜0.1mU/L）。(325)甲狀腺癌的患者一旦證實(shí)懷孕應(yīng)盡快檢測(cè)甲狀腺功能。每4周監(jiān)測(cè)一次，調(diào)整L-T4的劑量。以避免甲減。以上的檢測(cè)應(yīng)當(dāng)在同一個(gè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，以保證結(jié)果的可比性。推薦9-10:DTC患者妊娠后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期監(jiān)測(cè)血清TSH，每2-4周一次，直至妊娠20周。TSH穩(wěn)定可每4-6周監(jiān)測(cè)一次。（推薦級(jí)別B）問(wèn)題9：曾經(jīng)接受放射性碘治療甲狀腺癌，對(duì)以后妊娠有什么影響？目前尚未發(fā)現(xiàn)DTC手術(shù)后放射性碘清甲治療引起不育癥、流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡、先天性畸形、早產(chǎn)、低出生體重、新生兒死亡或增加后代癌癥的風(fēng)險(xiǎn)等副作用[122,123]。接受放射性碘清甲治療的患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高可能是源于甲狀腺激素的降低。因此，在放射性碘清甲治療后，給予L-T4替代治療，至少要保持6個(gè)月的甲狀腺激素穩(wěn)定狀態(tài)再懷孕。放射性碘可能影響精子形成。研究發(fā)現(xiàn)，放射性碘治療后的男性，卵泡刺激素（FSH）水平呈劑量依賴(lài)性增加，正常動(dòng)力的精子減少。因此，謹(jǐn)慎起見(jiàn)，男性應(yīng)在接受放射性碘治療后的120天（精子的壽命）以后再?lài)L試受精(488)。推薦9-11: DTC患者妊娠前行放射性碘治療對(duì)妊娠結(jié)局和后代都沒(méi)有危險(xiǎn)。妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在放射性碘治療6個(gè)月以后，此時(shí)L-T4的替代劑量已經(jīng)穩(wěn)定。（推薦級(jí)別B）問(wèn)題10：妊娠是否會(huì)增加分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？早期的研究沒(méi)有提供妊娠增加DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。Rosvol及Winship評(píng)估了60名有DTC史的妊娠婦女。其中38名在2~15年內(nèi)無(wú)其他疾病，且未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，在22名穩(wěn)定或緩慢漸進(jìn)性的DTC患者中，妊娠沒(méi)有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)速度加快。Hill等報(bào)道，70名單次或多次妊娠并已經(jīng)確診DTC的患者，與109名未妊娠者比較，甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率沒(méi)有區(qū)別。在妊娠期常規(guī)行頸部超聲檢查和敏感的甲狀腺球蛋白（Tg）檢測(cè)，以評(píng)估癌癥進(jìn)展。Leboef等人報(bào)導(dǎo)在DTC治療后平均4.3年懷孕的36名患者，分娩后處于抑制水平的Tg與產(chǎn)前無(wú)明顯不同。Rosario等人報(bào)導(dǎo)：64名接受DTC治療的妊娠婦女，妊娠前Tg水平生長(zhǎng)3mm發(fā)生率高于非妊娠婦女（44％ vs. 11％;p = 0.0497）。腫瘤生長(zhǎng)和妊娠時(shí)TSH或Tg水平之間沒(méi)有相關(guān)性，也沒(méi)有觀察到新的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤生長(zhǎng)的4名患者，其中3名在產(chǎn)后手術(shù)，1名積極監(jiān)測(cè)下的患者，腫瘤大小在產(chǎn)后減小。其他5名PTMC腫瘤增長(zhǎng)小于3mm的妊娠婦女中，腫瘤大小在產(chǎn)后均減小。這支持了妊娠促進(jìn)PTC生長(zhǎng)的假說(shuō)。雖然這可能對(duì)整體健康沒(méi)有影響，但有必要通過(guò)超聲連續(xù)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)。推薦9-13：診斷為PTMC進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)的婦女，妊娠三期都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。（推薦級(jí)別B）

問(wèn)題1妊娠期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率如何？甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是TPOAb的滴度超過(guò)試劑盒提供的參考值上限。單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性不伴有血清TSH和FT4異常，也稱(chēng)為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。TPOAb或TgAb在非選擇性妊娠婦女中的陽(yáng)性率為2%-17%?？贵w的陽(yáng)性率因種族而異。膳食中碘的攝入也與妊娠期抗甲狀腺抗體陽(yáng)性相關(guān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明妊娠婦女的尿碘濃度與抗體陽(yáng)性率呈U型曲線關(guān)系。一項(xiàng)來(lái)自比利時(shí)的研究發(fā)現(xiàn)，在治療不孕的婦女中，8%的婦女TPOAb和TgAb均為陽(yáng)性，而5%僅有TgAb，4%僅有TPOAb陽(yáng)性。僅有TgAb陽(yáng)性的婦女血清TSH明顯高于甲狀腺抗體陰性的婦女。僅用TPOAb反映甲狀腺自身免疫情況可能會(huì)遺漏一小部分僅TgAb陽(yáng)性的婦女，目前，絕大多數(shù)研究?jī)H通過(guò)測(cè)定TPOAb評(píng)價(jià)甲狀腺自身免疫及臨床結(jié)局。問(wèn)題2：?jiǎn)渭兗谞钕僮陨砜贵w陽(yáng)性婦女妊娠期甲狀腺功能可能出現(xiàn)哪些損害？在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下，已經(jīng)受到自身免疫損傷的甲狀腺不能產(chǎn)生足夠的甲狀腺激素進(jìn)而出現(xiàn)亞臨床甲減或者臨床甲減。Glinoer等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，87例甲功正常(TSH ≤4 mU/L)、TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性的妊娠婦女，甲狀腺抗體滴度在妊娠前三個(gè)月最高，妊娠期下降了約60%，但是，有近20%的婦女妊娠期TSH>4mU/L；Negro等另一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，在甲功正常而甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女中，TSH水平隨著妊娠進(jìn)展而逐漸增高，從平均1.7 mU/L (第12周）至3.5 mU/L (足月），有19%的婦女在分娩時(shí)TSH水平高于正常值[27]。這些研究證實(shí)，抗體陽(yáng)性患者在妊娠前三個(gè)月，殘留的甲狀腺功能仍然可以滿(mǎn)足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病態(tài)的甲狀腺因?yàn)槭Т鷥斂沙霈F(xiàn)亞臨床甲減或者臨床甲減。問(wèn)題3：對(duì)甲功正常甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的妊娠婦女如何監(jiān)測(cè)？由于甲功正常、甲狀腺抗體陽(yáng)性的婦女TSH升高的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此應(yīng)加強(qiáng)甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)，每4周檢查一次，直至妊娠中期。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高幅度超過(guò)了妊娠特異參考范圍，應(yīng)該及時(shí)給予治療[13]。TPOAb可以通過(guò)胎盤(pán)。分娩時(shí)臍帶血TPOAb水平與妊娠晚期母體TPOAb濃度強(qiáng)相關(guān)。然而，無(wú)論母體的TgAb或TPOAb都與胎兒的甲狀腺功能障礙無(wú)關(guān)。推薦5-1:甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是TPOAb或TgAb的滴度超過(guò)試劑盒提供的參考值上限。單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性不伴有血清TSH異常，也稱(chēng)為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。（推薦級(jí)別A）推薦5-2：甲功正常、TgAb或TPOAb陽(yáng)性的妊娠婦女應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)妊娠時(shí)檢測(cè)血清TSH，至整個(gè)妊娠中期應(yīng)每4-6周監(jiān)測(cè)一次。（推薦級(jí)別A）問(wèn)題4：甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與流產(chǎn)之間有聯(lián)系嗎？自然流產(chǎn)是指妊娠時(shí)間不足28周而自動(dòng)終止妊娠的結(jié)局。Stagnaro-Green研究組首次報(bào)道了流產(chǎn)和甲狀腺自身抗體之間的關(guān)系。甲狀腺自身抗體（TPOAb和/或 TgAb）陽(yáng)性的患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加2倍（17% vs 8.4%，p=0.011）[28]。Glinoer研究組報(bào)道TPOAb陽(yáng)性妊娠婦女流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加4倍（13.3% vs. 3.3%，p<0.001）[29]。Sezer研究組在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女的流產(chǎn)率沒(méi)有增加（28.6% vs 20%，P=NS）。然而，他們發(fā)現(xiàn)與足月妊娠婦女相比，有較高滴度TgAb的妊娠婦女易發(fā)生流產(chǎn)。一項(xiàng)包括8項(xiàng)病例對(duì)照研究和10項(xiàng)隨訪研究的薈萃分析獲得了甲狀腺自身抗體和自然流產(chǎn)之間的關(guān)系發(fā)生流產(chǎn)OR值分別是2.30, （95% CI 1.8~2.95）和2.55（95% CI 1.42-4.57）[30]。英國(guó)倫敦女王瑪麗大學(xué)對(duì)甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)關(guān)系的31項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，其中19項(xiàng)是隊(duì)列研究，12項(xiàng)是病例對(duì)照研究，涉及研究對(duì)象12,126例。28項(xiàng)研究證實(shí)甲狀腺抗體與流產(chǎn)顯著相關(guān)?？贵w陽(yáng)性組的流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高（隊(duì)列研究OR 3.90；95% CI 2.48-6.12；病例對(duì)照研究OR 1.80 ；95% CI 1.25-2.60）。問(wèn)題5：甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)之間有聯(lián)系嗎？復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義為連續(xù)發(fā)生2次自然流產(chǎn)或發(fā)生3次及以上次的自然流產(chǎn)。Irivani研究組的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（3次或更多）的患者TgAb和/或TPOAb陽(yáng)性率顯著增高（OR 2.24, 95% CI 1.5~3.3）。Kutteh發(fā)現(xiàn)，與200名健康對(duì)照組比較，700名TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性婦女復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率增高（14.5% vs. 22.5%，P=0.01）。Pratt研究組報(bào)道復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女，再次發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)升高；但是Esplin研究組發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女和健康對(duì)照組之間TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性率沒(méi)有差別[31-35]。一項(xiàng)包括8篇文獻(xiàn)、460名甲狀腺抗體陽(yáng)性患者和1923名對(duì)照者的薈萃分析提示，甲狀腺抗體陽(yáng)性與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)顯著相關(guān)（OR2.3；95% CI 1.5-3.5）。問(wèn)題6：L-T4干預(yù)治療能減少甲功正常甲狀腺自身抗體陽(yáng)性患者的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)嗎？對(duì)妊娠期甲功正常TPOAb陽(yáng)性的RCT研究數(shù)據(jù)有限。Negro及其同事將甲狀腺功能正常（TSH <4.2mU/L）、TPOAb陽(yáng)性婦女隨機(jī)分為L(zhǎng)-T4治療組及非治療組，這項(xiàng)干預(yù)研究顯示L-T4治療后早產(chǎn)率（從22%下降到7%）及流產(chǎn)率（從14%下降到3.5%）均顯著下降。 而本研究的局限性包括小樣本、L-T4起始治療的平均時(shí)間較晚 (平均10.3周），一些妊娠不良結(jié)局已發(fā)生。在一項(xiàng)非隨機(jī)回顧性研究中，Lepoutre等人分析了65例TPOAb陽(yáng)性妊娠婦女，產(chǎn)前檢查時(shí)血清TSH值為1-3.5 mU/L。其中的34例婦女妊娠10周時(shí)起始每日50μg L-T4治療，其余均未治療。L-T4治療組沒(méi)有一例發(fā)生流產(chǎn)，但是31例未經(jīng)治療的婦女，5例（16%）發(fā)生了流產(chǎn)。雖然些數(shù)據(jù)支持Negro等人的研究結(jié)果，并提示L-T4治療可能有益，但機(jī)制不明。最近的一項(xiàng)meta分析匯總了這些研究的結(jié)果，分析顯示，對(duì)TPOAb陽(yáng)性、甲功正常的婦女給予L-T4治療并未改善受孕率（RR 1.75，95% CI 0.90-3.38），但能提高活產(chǎn)率（RR 2.76，95%CI1.20-6.44）。L-T4干預(yù)可能使TPOAb陽(yáng)性、甲功正常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女流產(chǎn)率下降，而應(yīng)用小劑量L-T4（25-50微克/日）安全。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者，尤其既往流產(chǎn)原因不明者，在妊娠早期可以考慮應(yīng)用L-T4。推薦5-3： L-T4治療降低TPOAb陽(yáng)性、甲功正常的首次妊娠的婦女流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)不足。然而，應(yīng)用L-T4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽(yáng)性有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女，可能有潛在的受益，而且風(fēng)險(xiǎn)小。在這種情況下，可以起始每日25-50微克的L-T4治療。（推薦級(jí)別B）問(wèn)題7：甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)是否相關(guān)？ 早產(chǎn)是指妊娠28~37周之間發(fā)生分娩。甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)相關(guān)性的研究結(jié)果不一。Glinoer等前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)甲功正常、TPOAb或TgAb陽(yáng)性的婦女早產(chǎn)發(fā)生率明顯升高（16% vs. 8%，P<0.005）[29]；Ghafoor等對(duì)1500名甲功正常婦女進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，TPOAb陽(yáng)性婦女比TPOAb陰性婦女的早產(chǎn)發(fā)生率顯著增高（26.8% vs. 8.0%，P <0.01）；Haddow報(bào)告甲狀腺抗體陽(yáng)性婦女的產(chǎn)前胎膜早破明顯增加，而早產(chǎn)的發(fā)生率沒(méi)有增加[40]。后者的數(shù)據(jù)顯示，極早產(chǎn)（孕32周前發(fā)生的早產(chǎn)）和甲狀腺自身抗體陽(yáng)性之間有關(guān)[OR 值1.73（1.00~2.97）]。Karakosta等人發(fā)現(xiàn)，妊娠早期TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性、甲功正常的婦女（TSH＜2.5 mU/L）自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加（RR 1.7，95% CI 1.1-2.8）。Kumru等人發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性早產(chǎn)（＜37周）在TPOAb陽(yáng)性、甲狀腺功能正常的（TSH＜2.6mU/L）的婦女中更易發(fā)生（OR 2.5；95% CI 1.06-5.89）。Negro等人發(fā)現(xiàn)，未治療的抗體陽(yáng)性婦女比抗體陰性的婦女早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高（RR 12.18，95% CI 7.93-18.7）。三項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究未發(fā)現(xiàn)甲狀腺抗體陽(yáng)性與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。英國(guó)學(xué)者分析了甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)關(guān)系的5項(xiàng)研究，涉及研究對(duì)象12,566例，結(jié)果提示抗體陽(yáng)性組早產(chǎn)發(fā)生率升高2倍（OR 2.907，95% CI 1.17-3.68），L-T4治療可以使早產(chǎn)發(fā)生危險(xiǎn)減少69% [128]。2011年的一項(xiàng)包括七項(xiàng)研究的薈萃分析，有23000名參與者，發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身免疫和早產(chǎn)相關(guān)（OR 1.6；95% CI：1.44-1.94）。另一篇薈萃分析納入11項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，包括35467名參與者，TgAb和/或TPOAb陽(yáng)性的婦女發(fā)生小于37周早產(chǎn)的相對(duì)危險(xiǎn)度是1.41（95% CI 1.08-1.84）。在亞組分析中，TPOAb陽(yáng)性，而不是TgAb陽(yáng)性與早產(chǎn)相關(guān)?？傊@些數(shù)據(jù)表明，甲狀腺自體抗體陽(yáng)性與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。問(wèn)題8：L-T4干預(yù)甲狀腺自身抗體對(duì)早產(chǎn)有效嗎？Negro等的前瞻性干預(yù)試驗(yàn)[41]，與甲功正常TPOAb陰性婦女相比，甲功正常TPOAb陽(yáng)性婦女早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加（22.4% vs. 8.2%，P<0.01）。TPOAb陽(yáng)性者隨機(jī)分為L(zhǎng)-T4治療組和未經(jīng)治療組，根據(jù)TSH水平調(diào)整L-T4劑量。L-T4治療組早產(chǎn)發(fā)生率明顯低于非干預(yù)組（7% vs. 22.4%，P<0.05）。由于目前僅有一項(xiàng)研究，應(yīng)用L-T4降低早產(chǎn)的證據(jù)尚不充分。問(wèn)題9：甲功正常，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的妊娠婦女硒治療有益嗎？一些研究發(fā)現(xiàn)硒能夠使非妊娠婦女TPOAb濃度降低，但也有陰性結(jié)果的報(bào)道。Negro等人發(fā)現(xiàn)，甲功正常、TPOAb陽(yáng)性的妊娠婦女隨機(jī)給予200μg/日硒治療，與未治療組相比不僅妊娠期間TPOAb濃度降低，產(chǎn)后甲狀腺功能異常的發(fā)生率顯著下降（P ＜0.01）。值得注意的是，該研究未測(cè)尿碘，而尿碘是一個(gè)潛在的混雜因素，因?yàn)榈鉅I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可能影響硒對(duì)甲狀腺的作用。然而，另一項(xiàng)在輕度碘缺乏的英國(guó)妊娠婦女中進(jìn)行的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)給予硒60μg/日，并未影響TPOAb的濃度或TPOAb的陽(yáng)性率。因此，關(guān)于是否妊娠期 補(bǔ)充硒的結(jié)果存在爭(zhēng)議，因此不能給出任何推薦，尤其是不同的地區(qū)碘和/或硒攝入量的并不相同。此外，硒治療可以增加罹患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，權(quán)衡利弊當(dāng)前不支持TPOAb陽(yáng)性的婦女妊娠期常規(guī)補(bǔ)硒。推薦5-4 妊娠期不推薦TPOAb陽(yáng)性的婦女補(bǔ)硒治療。（推薦級(jí)別C）問(wèn)題10： 甲功正常甲狀腺自身抗體陽(yáng)性是否影響后代？有研究報(bào)道了甲狀腺自身免疫和兒童發(fā)育的關(guān)系。國(guó)內(nèi)的一個(gè)巢式病例-對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在后代年齡為25-30個(gè)月時(shí)，甲功正常TPOAb陽(yáng)性的婦女比抗體陰性的婦女后代的PDI和MDI水平較低。Williams 等人研究了97名足月婦女及她們的后代，評(píng)估后代在5.5歲時(shí)的認(rèn)知功能。TgAb陽(yáng)性的婦女，她們的后代感知能力和運(yùn)動(dòng)評(píng)分較低。然而，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)妊娠婦女或新生兒TPOAb與神經(jīng)發(fā)育之間的相關(guān)性。Wasserman和他的同事報(bào)道了兒童8歲時(shí)，感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙在妊娠期TPOAb陽(yáng)性的婦女比TPOAb陰性的婦女發(fā)生率更高（22.7% vs 4.3%，P = 0.004）。盡管這項(xiàng)研究中沒(méi)檢測(cè)妊娠婦女的甲狀腺功能，但是，在排除了已知的妊娠婦女甲減病史之后，這種相關(guān)性仍然顯著。在同一隊(duì)列研究中，對(duì)4歲和7歲的兒童中進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估。妊娠婦女TPOAb陽(yáng)性與兒童4歲時(shí)智商降低相關(guān)，但對(duì)7歲的兒童的智力影響較小。作者推測(cè)4歲時(shí)低智商可能與感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的相關(guān)。Ghassabian等人對(duì)3139母子對(duì)在后代2.5歲時(shí)評(píng)估認(rèn)知功能，并在3歲時(shí)評(píng)估行為。妊娠婦女TPOAb狀況并不能預(yù)測(cè)后代的認(rèn)知功能，但TPOAb陽(yáng)性與兒童外在行為異常相關(guān)，特別是與注意力缺陷/多動(dòng)問(wèn)題（多動(dòng)癥）相關(guān)，在調(diào)整母體TSH后這種相關(guān)依然存在。Brown等人在一項(xiàng)巢式病例-對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)TPOAb陽(yáng)性婦女后代患自閉癥者較陰性婦女多。

問(wèn)題1： 如何診斷妊娠期單純低甲狀腺素血癥？單純低甲狀腺素血癥（Isolated Hypothyroxinemia）是指妊娠婦女血清TSH水平正常，而FT4水平低于妊娠特異性參考范圍（2.5th~97.5th）下限。如果不能獲得試劑特異、妊娠期特異的血清FT4參考范圍，一項(xiàng)薈萃分析匯總了目前國(guó)內(nèi)進(jìn)行的研究，結(jié)果顯示妊娠早期FT4水平升高，但是升高幅度差異較大，妊娠中期和晚期FT4水平逐漸下降。妊娠早期FT4下限不應(yīng)低于非妊娠婦女的參考范圍下限，妊娠中期FT4下限較非妊娠婦女參考范圍下限下降約22%，妊娠晚期下降約26%。推薦4-1：血清FT4水平低于妊娠期特異參考范圍下限，血清TSH正常，可以診斷為單純低甲狀腺素血癥。（推薦級(jí)別A）問(wèn)題2： 妊娠期單純低甲狀腺素血癥有什么不良影響？關(guān)于單純低甲狀腺素血癥對(duì)胎兒發(fā)育不良影響尚有爭(zhēng)議。Pop等曾報(bào)道，血清TSH濃度正常、FT4水平處于第10個(gè)百分位數(shù)以下的妊娠婦女后代的智力評(píng)分和精神運(yùn)動(dòng)評(píng)分減低[25]。中國(guó)的研究也發(fā)現(xiàn)單純低甲狀腺素血癥（TSH正常、TPOAb陰性）的妊娠婦女，其后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)下降[22]。荷蘭后代研究是一項(xiàng)非隨機(jī)前瞻性研究，他們發(fā)現(xiàn)單純低甲狀腺素血癥（血清FT4低于第5或者第10個(gè)百分位點(diǎn)）對(duì)后代（3歲）語(yǔ)言交流能力產(chǎn)生不良影響，其風(fēng)險(xiǎn)升高1.5到2倍[26]。近年來(lái)，來(lái)自世界各地的不同人群的研究證實(shí)，母體單純低甲狀腺素血癥可對(duì)后代造成智商降低、語(yǔ)言遲緩、運(yùn)動(dòng)功能減退、自閉癥和多動(dòng)癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[文獻(xiàn)]。目前探討單純低甲狀腺素血癥和不良妊娠結(jié)局的研究較少，有數(shù)據(jù)表明，單純低甲狀腺素血癥可增加大出生體重兒和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[文獻(xiàn)]、并且和糖尿病、高血壓密切相關(guān)[范建霞JCEM文章]。問(wèn)題3：妊娠期單純低甲狀腺素血癥應(yīng)該接受治療嗎？迄今為止，沒(méi)有研究表明L-T4干預(yù)可以改善低甲狀腺素血癥對(duì)后代神經(jīng)認(rèn)知功能的影響。在CATS研究隊(duì)列，確診低甲狀腺素血癥的婦女499例，其中242例隨機(jī)給予L-T4治療。這一干預(yù)沒(méi)有證明可以提高其3歲后代的神經(jīng)認(rèn)知結(jié)局。然而，這項(xiàng)研究中的婦女接受相當(dāng)高劑量（150 μg）的L-T4治療，其中10%的人由于出現(xiàn)過(guò)度治療的生化或臨床表現(xiàn)而需要減少治療劑量[文獻(xiàn)]。值得注意的是，Korevaar等人研究顯示，F(xiàn)T4升高或降低都可能導(dǎo)致兒童智商降低以及MRI下大腦皮層灰質(zhì)體積減少[文獻(xiàn)]。美國(guó)TSH研究中，526例低T4血癥的妊娠婦女被隨機(jī)分為L(zhǎng)-T4治療組和安慰劑對(duì)照組，治療組平均起始治療時(shí)間約18周。研究發(fā)現(xiàn)，低T4血癥的妊娠婦女是否接受L-T4治療對(duì)患者后代5歲時(shí)的IQ無(wú)明顯影響[文獻(xiàn)TSH研究]。鑒于現(xiàn)有的干預(yù)研究，ATA妊娠指南不推薦對(duì)單純低甲狀腺素血癥婦女進(jìn)行L-T4治療，但是歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)妊娠指南推薦在妊娠早期給予低甲狀腺素血癥婦女L-T4治療，在妊娠中期和晚期不治療[文獻(xiàn)]。問(wèn)題4：引起妊娠期低甲狀腺素血癥的原因有哪些？了解導(dǎo)致妊娠期低甲狀腺素血癥的原因有利于預(yù)防疾病的發(fā)生。碘缺乏是低甲狀腺素血癥的原因之一，在碘充足地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)妊娠早期碘過(guò)量也能導(dǎo)致T4水平降低，低T4患病率增加[文獻(xiàn)]。鐵缺乏和缺鐵性貧血是妊娠婦女常見(jiàn)的疾病，研究顯示，妊娠早期鐵缺乏與T4水平降低呈正相關(guān)，是導(dǎo)致低T4血癥的危險(xiǎn)因素[文獻(xiàn)]。上述研究提示，妊娠期出現(xiàn)低T4血癥，要尋找原因，對(duì)因治療。推薦4-2：L-T4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，妊娠早期是否給予L-T4治療，本指南即不推薦也不反對(duì)。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過(guò)量等，對(duì)因治療。（推薦級(jí)別C）

問(wèn)題1： 如何診斷妊娠期亞臨床甲減？妊娠期亞臨床甲減（SCH）是指妊娠婦女血清TSH水平高于妊娠特異的參考范圍上限，而FT4水平在妊娠特異的參考值范圍內(nèi)。指南給出了國(guó)內(nèi)應(yīng)用不同的試劑盒做出的妊娠期特異的TSH和FT4參考值，可供碘適量地區(qū)應(yīng)用相同試劑的醫(yī)院參考應(yīng)用（表1）。如果不能得到TSH妊娠特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值可以采用非妊娠人群TSH參考范圍上限下降20%得到的數(shù)值或者4.0mU/L。推薦3-1：妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考范圍上限（97.5th），血清FT4在參考范圍之內(nèi)（2.5th ~97.5th）。（推薦級(jí)別A）問(wèn)題2：亞臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局有哪些危害？許多研究發(fā)現(xiàn)妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)果并不一致，可能與不同研究采用的TSH上限切點(diǎn)值不同、是否考慮TPOAb狀態(tài)有關(guān)。Casey回顧性研究報(bào)告，未經(jīng)治療的亞臨床甲減妊娠婦女的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍[文獻(xiàn)]。研究發(fā)現(xiàn)TPOAb陰性，TSH 2.5~5.0mU/L之間的婦女與TSH<2.5mU/L的婦女相比，前者流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[18,19]。與正常妊娠婦女相比，由于流產(chǎn)或死胎而終止妊娠的婦女于妊娠第11-13周時(shí)血清TSH水平高于97.5百分位點(diǎn)的比例顯著增高，F(xiàn)T4水平低于2.5百分位點(diǎn)的比例也顯著增高[文獻(xiàn)]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究觀察756例妊娠<12周婦女，發(fā)現(xiàn)TSH>2.5mU/L組流產(chǎn)的發(fā)生率是15.48%，顯著高于正常組[20]。國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)研究表明，隨著母體TSH水平升高，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)呈梯度增加，且TPOAb陽(yáng)性可進(jìn)一步增加其風(fēng)險(xiǎn)[Liu HX]。最近一項(xiàng)薈萃分析顯示，妊娠早期無(wú)論TSH>2.5mU/L還是TSH>參考范圍上限的亞臨床甲減均能導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，如果伴有甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，進(jìn)一步增加流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，給予L-T4干預(yù)治療，可以減少流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約50%（Zhang YB）。一項(xiàng)研究比較了TSH 4.0 mU/L和TSH2.5mU/L對(duì)妊娠并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示，TSH >2.5mU/L與早產(chǎn)無(wú)明顯相關(guān)性，而TSH >4.0mU/L的妊娠婦女，＜37周及＜34周的早產(chǎn)率分別增加了1.9倍和2.5倍。但是當(dāng)去除TPOAb陽(yáng)性患者及有其他合并癥患者后，這種早產(chǎn)和TSH相關(guān)性不再存在[文獻(xiàn)]。最近一項(xiàng)Meta分析顯示：即使納入的各項(xiàng)研究采用的TSH參考范圍不同，亞臨床甲減都增加了不良妊娠結(jié)局（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[文獻(xiàn)128]。大多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)先兆子癇、妊高癥、圍產(chǎn)期死亡率[21]、低出生體重兒(<2500 g) 和巨大兒(>4000 g)與TSH水平升高的相關(guān)性。綜上所述，盡管不同研究存在設(shè)計(jì)、TSH參考范圍及妊娠結(jié)局類(lèi)型的差異，但均提示母體TSH水平升高增加了流產(chǎn)及早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， TPOAb水平升高可明顯加重這種不良影響，以致TPOAb陽(yáng)性妊娠婦女TSH＞2.5 mU/L時(shí)發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加。問(wèn)題3 L-T4治療能否減少妊娠期亞臨床甲減婦女的流產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥？ 兩項(xiàng)回顧性研究提示L-T4干預(yù)治療能夠減少流產(chǎn)的發(fā)生。一項(xiàng)比利時(shí)的回顧性研究，應(yīng)用L-T4治療 TPOAb陽(yáng)性同時(shí)TSH>1 mU/L的婦女，其流產(chǎn)率從16%降至0%[文獻(xiàn)]。英國(guó)的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究分析了1000余名接受L-T4治療的妊娠婦女，TSH>4.5 mU/L特別是TSH>10 mU/L 的妊娠婦女流產(chǎn)率顯著高于TSH< 2.5mU/L的妊娠婦女。中國(guó)的一項(xiàng)研究采用了整群隨機(jī)化方式，在兩個(gè)中心進(jìn)行，一個(gè)中心采用普遍篩查（TSH>2.5mU/L治療），另一中心在妊娠早期采血獲得血清，儲(chǔ)存但不分析直到產(chǎn)后。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在妊娠早期診斷并治療TSH輕度升高的婦女可以減少流產(chǎn)率（OR 0.343 CI 0.21-0.56）及巨大兒出生率（OR0.46 CI 0.28-0.74）。值得注意的是，篩查組妊娠婦女登記的時(shí)間為妊娠11周，對(duì)照組為妊娠7周。因?yàn)榇蠖鄶?shù)的流產(chǎn)發(fā)生在妊娠早期，對(duì)照組的婦女登記注冊(cè)時(shí)間較早，可能會(huì)增加流產(chǎn)率[文獻(xiàn)]。問(wèn)題4：亞臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育有哪些危害？妊娠期亞臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響尚不明確。Haddow及其同事首次發(fā)表了開(kāi)創(chuàng)性的研究結(jié)果。他們分析了25216名婦女妊娠17周時(shí)的血清，發(fā)現(xiàn)了62名TSH濃度>99.7th,或TSH濃度在98-99.6th同時(shí)伴有低T4血癥的婦女。和與之匹配的124名甲功正常母親的后代（7-9歲）相比，未經(jīng)完全治療的甲減或亞臨床甲減妊娠婦女其后代智力評(píng)分降低7分，運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和注意力發(fā)育遲緩[12]。中國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究獲得了相同的結(jié)果：篩查1268例16-20周妊娠婦女的血清，獲得單純亞臨床甲減、正常組，對(duì)她們后代在出生后25~30個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，MDI和PDI較正常對(duì)照組分別減低9.98和9.23分[22]。進(jìn)一步分析妊娠早期婦女TSH升高的程度與兒童智力發(fā)育的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：TSH≥3.93mU/L（妊娠特異參考范圍上限）妊娠婦女后代的智力發(fā)育評(píng)分（MDI）、運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分（PDI）顯著降低，而2.5mU/L4.0mU/L，L-T4起始劑量根據(jù)TSH水平?jīng)Q定，低于150μg/天，每月檢測(cè)TSH，調(diào)整L-T4劑量，5歲評(píng)估后代IQ，上述研究方案均較CATS有所改善，但是干預(yù)起始時(shí)間更晚可能與陰性結(jié)果有關(guān)[TSH研究]。綜上所述，以上兩項(xiàng)大型前瞻性研究均提示：亞臨床甲減婦女妊娠12周之后起始L-T4治療未能改善后代神經(jīng)認(rèn)知功能。而小規(guī)模的臨床對(duì)照研究和動(dòng)物研究表明，L-T4治療的關(guān)鍵期可能在妊娠早期[Yu XH；Wang S]。也有報(bào)道妊娠期高甲狀腺素血癥會(huì)影響后代6歲時(shí)的IQ和腦灰質(zhì)和皮層體積[Tim文章]。提示L-T4如過(guò)度治療妊娠期亞臨床甲減可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)?！?問(wèn)題6：妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥應(yīng)該治療嗎？一項(xiàng)RCT研究對(duì)63例妊娠9周TSH>2.5mU/L伴T(mén)POAb陽(yáng)性婦女給予L-T4 干預(yù)，會(huì)減少不良妊娠結(jié)局[24]。另一項(xiàng)RCT研究對(duì)36名TSH<4.2mU/L伴T(mén)POAb陽(yáng)性的妊娠婦女，在妊娠早期給予L-T4的干預(yù)，早產(chǎn)和流產(chǎn)發(fā)生率減少。盡管亞臨床甲減妊娠婦女L-T4干預(yù)研究有限，總的來(lái)說(shuō)，亞臨床甲減妊娠婦女可從治療中獲益，特別是合并有TPOAb陽(yáng)性的妊娠婦女，使用L-T4可以降低其流產(chǎn)率。因此，亞臨床甲減妊娠婦女（合并或不合并TPOAb陽(yáng)性）可以進(jìn)行L-T4治療。建議所有TSH升高的妊娠婦女應(yīng)該評(píng)估TPOAb水平，是否L-T4干預(yù)根據(jù)TSH升高程度和TPOAb水平而定。對(duì)于TSH介于2.5和參考范圍上限之間、TPOAb陰性的妊娠婦女，如果既往有流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，鑒于這部分婦女流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有增加的傾向，而L-T4的干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮給予這類(lèi)妊娠婦女L-T4治療。問(wèn)題7：妊娠期亞臨床甲減L-T4如何起始和調(diào)整？亞臨床甲減的治療藥物、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同。L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇。如果血清TSH>10mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。根據(jù)中國(guó)妊娠婦女的前瞻性觀察，妊娠8周之前診斷的亞臨床甲減，TSH>妊娠特異參考值上限，L-T4的起始劑量50μg/天；TSH>8.0mU/L, L-T4的起始劑量75μg/天；TSH> 10mU/L, L-T4的起始劑量100μg/天。經(jīng)過(guò)4-6周治療，TSH可以下降并維持1.0 mU/L左右，而FT3、FT4、TT3和TT4的水平在正常范圍（Yu XH）。以后根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4的劑量。推薦3-2根據(jù)TSH水平、TPOAb是否陽(yáng)性、以及既往是否有流產(chǎn)、早產(chǎn)史，選擇不同的治療方案。（推薦級(jí)別A）a) 如果血清TSH>10mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。（推薦級(jí)別B）b) TSH>妊娠特異性參考范圍，無(wú)論TPOAb是否陽(yáng)性，均推薦L-T4治療。（推薦級(jí)別A）c) TSH > 2.5 mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限，伴T(mén)POAb陽(yáng)性，考慮L-T4治療。 （推薦級(jí)別B）d) TSH > 2.5 mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限、TPOAb陰性，既往有流產(chǎn)、早產(chǎn)史，考慮L-T4治療。 （推薦級(jí)別B）e) TSH在妊娠特異性參考范圍、TPOAb陰性、既往沒(méi)有流產(chǎn)、早產(chǎn)史，不推薦L-T4治療。（推薦級(jí)別D）f) TSH< 2.5 mU/L且高于妊娠特異性參考范圍下限， TPOAb陽(yáng)性，不推薦L-T4治療，需要監(jiān)測(cè)TSH。（推薦級(jí)別B）推薦3-3：妊娠期亞臨床甲減的治療藥物、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同。L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減。可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。（推薦級(jí)別A）問(wèn)題8：妊娠期診斷的亞臨床甲減產(chǎn)后L-T4如何應(yīng)用？妊娠期診斷的亞臨床甲減，并開(kāi)始應(yīng)用L-T4，無(wú)論是否伴有TPOAb陽(yáng)性，均可在產(chǎn)后停用L-T4，同時(shí)在產(chǎn)后6周評(píng)估血清TSH水平。一項(xiàng)對(duì)65例在妊娠28周診斷的亞臨床甲減（TSH >3 mIU/L）婦女產(chǎn)后進(jìn)行平均4.9年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)49例婦女（75.4%）甲狀腺功能恢復(fù)正常，16例婦女（24.6%）產(chǎn)后血清TSH 持續(xù)高水平（TSH>4.5 mIU/L），只有3例患者應(yīng)用了L-T4治療。TPOAb陽(yáng)性的患者更易TSH升高或應(yīng)用L-T4治療。[JCEM研究]推薦3-4：妊娠期診斷的亞臨床甲減，產(chǎn)后可以考慮停用L-T4，尤其是L-T4劑量每天≤50微克、TPOAb陰性的患者。如果停用L-T4治療，應(yīng)在產(chǎn)后6周評(píng)估血清TSH水平。（推薦級(jí)別B）

問(wèn)題1：妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)如何確定？河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東妊娠期臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)是: TSH>妊娠期參考范圍上限，且FT4妊娠期特異性參考范圍上限（97.5th），血清FT4高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%；Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減妊娠婦女發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高[文獻(xiàn)]。問(wèn)題3：妊娠期臨床甲減對(duì)后代智力發(fā)育有哪些危害？當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)危害胎兒智力發(fā)育。因此，其胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測(cè)措施。但是未給予治療的臨床甲減對(duì)胎兒智力發(fā)育的影響還缺乏十分明確的研究報(bào)告。一項(xiàng)大型病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與正常甲功的妊娠婦女相比，未充分治療的臨床甲減妊娠婦女的后代7-9歲時(shí)的IQ值降低了7分，運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力及注意力也受到影響，提示母體甲減對(duì)后代神經(jīng)認(rèn)知功能有負(fù)面影響[12]。推薦2-3：妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)，必須給予治療。（推薦級(jí)別A）問(wèn)題4：妊娠期臨床甲減治療的目標(biāo)是什么？同普通人群一樣，妊娠期間甲減的治療目標(biāo)，應(yīng)將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2。如若無(wú)法獲得妊娠特異性參考范圍，則TSH可控制在2.5 mU/L以下。問(wèn)題5：妊娠期臨床甲減治療藥物和劑量如何選擇？T4的供應(yīng)對(duì)胎兒腦發(fā)育至關(guān)重要，妊娠期間胎兒腦組織中大部分T3由母體T4轉(zhuǎn)化而來(lái)。妊娠期臨床甲減首選L-T4治療。不建議使用三碘甲腺原氨酸（L-T3）、T3/T4聯(lián)合和干甲狀腺片治療。非妊娠臨床甲減的完全替代劑量是每天1.6~1.8g/kg體重，妊娠臨床甲減的完全替代劑量可以達(dá)到每天2.0~2.4g/kg體重。L-T4起始劑量50~100g/天，根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量。對(duì)于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開(kāi)始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常。推薦2-4：妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2。如若無(wú)法獲得妊娠特異性參考范圍，則TSH可控制在2.5 mU/L以下。一旦確定臨床甲減，立即開(kāi)始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。（推薦級(jí)別A）推薦2-5：妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療。不給予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療。（推薦級(jí)別A）問(wèn)題6：甲減合并妊娠為什么需要增加L-T4的補(bǔ)充劑量？妊娠期母體和胎兒對(duì)甲狀腺激素的需求增加。健康的妊娠婦女通過(guò)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的自身調(diào)節(jié)，可增加內(nèi)源性甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌[4]。母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4~6周[13]，以后逐漸升高，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。所以，正在治療中的甲減婦女，妊娠后L-T4的劑量需要增加，大約增加20~30%。需要增加的劑量很大程度上取決于甲減的病因。由于甲狀腺切除和131碘消融術(shù)引起的臨床甲減可能需要更大劑量[14]。為了維持妊娠期間甲狀腺功能正常，妊娠前的TSH水平以及其他因素也可影響妊娠期L-T4調(diào)整的速度和程度。問(wèn)題7：臨床甲減合并妊娠后如何盡快增加L-T4的劑量一項(xiàng)RCT研究提示，對(duì)于正在接受L-T4治療的臨床甲減患者，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，立即增加L-T4的劑量。最簡(jiǎn)單的方法是每周額外增加2天的劑量（即較妊娠前增加29%）[15]。這種方法能夠盡快有效地防止妊娠期發(fā)生甲減。另一個(gè)選擇是每天增加25% - 30%的L-T4劑量。月經(jīng)周期推遲或疑似懷孕，應(yīng)盡快增加L-T4劑量。上述劑量的調(diào)整應(yīng)在備孕期向患者做充分的交代。推薦2-6：臨床甲減婦女疑似或確診妊娠后L-T4替代劑量需要增加大約20%~30%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。（推薦級(jí)別A）問(wèn)題8：妊娠期臨床甲減如何監(jiān)測(cè)？臨床甲減患者懷孕后，在妊娠前半期（1-20周）根據(jù)甲減程度每2-6周監(jiān)測(cè)一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標(biāo)，調(diào)整L-T4劑量。血清TSH穩(wěn)定后可以每4-6周檢測(cè)一次。每4周檢測(cè)一次甲狀腺功能，可以檢測(cè)到92%異常值。若每6周檢測(cè)一次甲狀腺功能，僅能發(fā)現(xiàn)73%異常值[15]。在妊娠26~32周應(yīng)當(dāng)檢測(cè)一次血清甲狀腺功能指標(biāo)。雖然未經(jīng)治療（或治療不充分）的甲減可對(duì)妊娠產(chǎn)生不利影響，但目前沒(méi)有數(shù)據(jù)表明，經(jīng)過(guò)治療的甲減婦女產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于定期監(jiān)測(cè)和得到恰當(dāng)治療的甲減的妊娠婦女，沒(méi)有必要進(jìn)行額外的產(chǎn)科檢查。推薦2-7：臨床甲減婦女妊娠前半期每2-6周監(jiān)測(cè)一次甲狀腺功能。血清TSH穩(wěn)定后可以每4-6周檢測(cè)一次。（推薦級(jí)別A問(wèn)題9：妊娠期臨床甲減產(chǎn)后L-T4劑量如何調(diào)整？妊娠期臨床甲減對(duì)甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以，產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)當(dāng)減少到妊娠前水平，并于產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH。然而，一項(xiàng)研究表明，超過(guò)50%的橋本甲狀腺炎婦女，產(chǎn)后L-T4劑量高于妊娠前用量，這可能是自身免疫性甲狀腺功能障礙可在產(chǎn)后惡化。推薦2-8：患有臨床甲減的妊娠婦女產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)調(diào)整至妊娠前水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能，指導(dǎo)調(diào)整L-T4劑量。（推薦級(jí)別A）問(wèn)題10： 臨床甲減的婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過(guò)L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常。具體治療的目標(biāo)是：血清TSH 0.1~2.5 mU/L[3]，更理想的目標(biāo)TSH上限切點(diǎn)值 1.2~1.5 mU/L[4]。雖然這兩個(gè)控制水平的妊娠結(jié)局沒(méi)有差別，但是后者妊娠早期發(fā)生輕度甲減的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。一項(xiàng)研究證實(shí)：當(dāng)TSH

懷孕了，要升級(jí)做媽媽?zhuān)臼羌档眯老驳氖虑?，但是?duì)于即將晉升為寶媽的銀屑病患者，第一反應(yīng)可能卻是困擾和擔(dān)憂(yōu)，因?yàn)椴恢涝衅谌绾伟踩盟?，既能控制好病情，又能不影響腹?nèi)寶寶的健康成長(zhǎng)。對(duì)于孕婦本人和即將出生的寶寶來(lái)說(shuō)，合理用藥是關(guān)乎二者健康的頭等大事。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有650萬(wàn)以上的銀屑病患者，以中青年為主，男女患病率無(wú)明顯差異。銀屑病合并妊娠時(shí)，55%的患者病情會(huì)有所改善，改善效果在妊娠后期最為明顯，也就是說(shuō)大部分孕婦在妊娠期間的治療用藥可以相對(duì)減量甚至停用。但仍有約21%的銀屑病患者病情在孕期無(wú)明顯變化，甚至還有23%的患者會(huì)加重。那么，銀屑病患者在妊娠期間，如何合理安全的用藥呢？接下來(lái)我們就重點(diǎn)來(lái)講一下妊娠期的用藥問(wèn)題，關(guān)鍵點(diǎn)總結(jié)如下：1. 美國(guó)食品和藥物管理局( F D A )對(duì)妊娠期孕婦用藥的藥品安全性分為A 、B 、C 、D 、X 五個(gè)等級(jí)，可根據(jù)分類(lèi)提示酌情選擇用藥。2. 妊娠分級(jí)通常會(huì)在藥物說(shuō)明書(shū)中標(biāo)明，但部分藥物沒(méi)有孕婦、哺乳期以及兒童用藥安全的相關(guān)研究，所以沒(méi)有妊娠分級(jí)，此時(shí)需要關(guān)注藥物說(shuō)明書(shū)，標(biāo)明禁用時(shí)不能使用，慎用時(shí)需在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下酌情使用。3. 分類(lèi)A等級(jí)的藥物極少，維生素屬于此類(lèi)藥物，如各種維生素B、C等，孕婦可以常規(guī)劑量服用。分類(lèi)B等級(jí)的藥物亦不很多，孕婦可以遵醫(yī)囑適當(dāng)選用。分類(lèi)C等級(jí)的藥物較多，使用要謹(jǐn)慎。下面我們做分類(lèi)的詳細(xì)介紹：1.局部用藥：①潤(rùn)膚劑和保濕劑正規(guī)的潤(rùn)膚劑和保濕劑，妊娠及哺乳期可以放心使用。②糖皮質(zhì)激素類(lèi)雖然屬于妊娠C級(jí)藥物，但是少量局部外用糖皮質(zhì)激素引起畸形、早產(chǎn)等的風(fēng)險(xiǎn)較小，小面積使用弱效和中效糖皮質(zhì)激素相對(duì)安全，但禁止大面積長(zhǎng)期使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素。所以，中、弱效的醋酸地塞米松乳膏、丁酸氫化可的松乳膏、地奈德軟膏等可在醫(yī)生的指導(dǎo)下安全使用；而糠酸莫米松乳膏、鹵米松乳膏這一類(lèi)強(qiáng)效激素，少量局部涂抹于手足、肘部等皮損肥厚部位，透皮吸收作用相對(duì)較小，可遵醫(yī)囑用藥；但切忌長(zhǎng)期大量涂抹于頭面部、腋下、腹股溝、腹部等皮膚皺褶和薄嫩部位。③焦油制劑局部涂抹會(huì)導(dǎo)致多環(huán)芳烴化合物的吸收，而后者有潛在致畸作用，所以孕期不推薦使用。④地蒽酚軟膏由于具有潛在的致癌性，可能影響生育能力及對(duì)胎兒造成危害，所以不推薦孕期使用。⑤維生素D3衍生物卡泊三醇等外用制劑，屬于妊娠C級(jí)藥物，尚缺乏安全性資料，不建議孕期使用，尤其孕期前3個(gè)月。⑥維A 酸類(lèi)藥維A酸類(lèi)他扎羅汀有生殖毒性，所以孕期禁用。⑦他克莫司、吡美莫司雖然屬于非激素類(lèi)外用藥，2歲以上嬰幼兒可以安全使用，但妊娠分級(jí)為C級(jí)，需慎用。2.光療：①NB-UVB是妊娠銀屑病相對(duì)安全的二線治療?？稍卺t(yī)生指導(dǎo)下，規(guī)范使用。②PUVA光化學(xué)療法中補(bǔ)骨脂素具有致突變作用，妊娠期銀屑病患者禁用。3. 系統(tǒng)治療：①糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素的妊娠分級(jí)為C級(jí)，妊娠期泛發(fā)性膿皰型銀屑病時(shí)可酌情使用，但應(yīng)盡量避免妊娠前3個(gè)月應(yīng)用。②環(huán)孢素妊娠分級(jí)為C級(jí)，動(dòng)物生殖研究顯示無(wú)致畸作用，但尚缺乏臨床用于孕婦的對(duì)照試驗(yàn)。因此，只有藥物療效明顯超過(guò)其對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)時(shí)，孕婦方可遵醫(yī)囑使用。因環(huán)孢素可經(jīng)母乳分泌，故哺乳期禁用。③生物制劑不同的生物制劑，對(duì)妊娠期和哺乳期用藥都做了特殊說(shuō)明，原則上應(yīng)充分權(quán)衡生物制劑的受益及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)患雙方充分溝通后謹(jǐn)慎使用。綜上，妊娠期用藥，盡可能選擇B類(lèi)藥物，且盡量避免使用多種藥物。妊娠早期是胎兒身體各部分及器官的分化階段，此階段容易發(fā)生藥物致畸，用藥需慎而又慎。妊娠中、晚期用藥的安全性相對(duì)增加，但某些藥物對(duì)胎兒的危害是貫穿妊娠個(gè)階段的，需全程禁用。以上是關(guān)于孕期銀屑病用藥選擇的部分建議，希望對(duì)正處于孕期或備孕期的準(zhǔn)媽媽們有所幫助。需要注意的是，以上所列舉藥物并不全面，具體用藥，需要咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)皮膚科醫(yī)生，結(jié)合個(gè)人具體病情和治療需求，制定個(gè)體化的用藥方案。最后，祝所有準(zhǔn)媽媽們身體健康~圖源-網(wǎng)絡(luò)醫(yī)師介紹：魏愛(ài)華，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院皮膚性病科，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)為白化病等遺傳性皮膚病及毛發(fā)疾病、銀屑病的診療。開(kāi)設(shè)了全國(guó)首個(gè)“白化病”專(zhuān)病門(mén)診，在白化病研究領(lǐng)域取得了一系列重要科研成果，首次在國(guó)際上鑒定出白化病新致病基因OCA6，使我國(guó)的白化病研究處于國(guó)際先進(jìn)水平。負(fù)責(zé)科室“脫發(fā)門(mén)診”的日常管理工作近10年，每年診治各類(lèi)脫發(fā)患者千余例，在毛發(fā)疾病的診療和患者教育方面具有豐富而獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。負(fù)責(zé)編審了“百度百科醫(yī)典”-“白化病、”雄激素性禿發(fā)（脂溢性脫發(fā)）”和“斑禿”等詞條。國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，其中，第一作者/通訊作者署名SCI論文15篇，參編皮膚病著作6部。獲“北京市高層次衛(wèi)生技術(shù)人才“和“北京同仁醫(yī)院杰出青年”項(xiàng)目資助。獲“北京市科學(xué)技術(shù)三等獎(jiǎng)”1項(xiàng)，發(fā)明專(zhuān)利1項(xiàng)。主持國(guó)家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金等多項(xiàng)科研課題。應(yīng)邀作為咨詢(xún)專(zhuān)家，參加《健康之路——頭頂大事》、《魯豫有約——月亮的孩子》、《全國(guó)白化病患者培訓(xùn)交流》等醫(yī)學(xué)科普宣傳及公益活動(dòng)。

孕婦如果在懷孕期間出現(xiàn)了過(guò)敏性鼻炎，可以用生理鹽水洗鼻子，因?yàn)橛蒙睇}水來(lái)局部清洗，可以減輕鼻子內(nèi)水腫的癥狀，幫助鼻子通氣，是一種相對(duì)安全有效的治療手段。 如果出現(xiàn)了鼻塞，流鼻涕等鼻炎的癥狀，也可以用熱毛巾捂住鼻子，這樣一部分人可以緩解鼻部癥狀表現(xiàn)，如果癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重的情況下需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用抗過(guò)敏藥物。建議不要使用太長(zhǎng)的時(shí)間，一般在3~5天即可，以免產(chǎn)生藥物的依賴(lài)性。 孕期特別要注意增強(qiáng)體質(zhì)，不能感冒，不要用手挖鼻腔或者是剪鼻毛等等，避免接觸到過(guò)敏源，避免鼻炎的發(fā)生。

氯雷他定和西替利嗪都屬于第二代抗組胺的H1受體拮抗劑，是最常見(jiàn)的兩種非處方抗過(guò)敏藥。中國(guó)藥監(jiān)局對(duì)鹽酸西替利嗪定為孕婦禁用，氯雷他定則為慎用（在權(quán)衡利弊后，如果對(duì)母體好處更大，孕婦可以謹(jǐn)慎使用）。 任何一種抗組胺H1受體拮抗劑對(duì)胎兒都不是絕對(duì)安全的，而且都可從乳汁中分泌，所以孕婦與哺乳期女性應(yīng)當(dāng)盡量避免使用。如果情非得已，需要交由醫(yī)生判斷獲益與風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用最小有效劑量，哺乳期女性使用時(shí)應(yīng)暫停哺乳。