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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 ?先來看看我院一個病例：患者姜女士，32歲，G4P0,RSA3次，甲功如下：?這樣的病例本院很多，占比超過90%以上。大家不要緊張，其實這是妊娠生理性甲狀腺抗體升高。一、什么是妊娠生理性甲狀腺抗體升高？???孕前甲功正常，孕后TSH正常，出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體（AbTPO）、甲狀腺球蛋白抗體（AbTG）和甲狀腺微粒體抗體（AbTM）升高（排除橋本氏甲狀腺炎），中孕，晚孕基本就恢復正常。二、孕前都正常，為什么孕后甲狀腺抗體反而升高了？1、人體的免疫系統(tǒng)在正常狀態(tài)下，隨時處于戰(zhàn)備狀態(tài)，時刻保持著敏銳的警覺性，準備消滅一切健康威脅。???妊娠是母體對胎兒免疫排斥的一種平衡機制的體現(xiàn)，因胎兒攜帶了父母雙方的主要組織相容性抗原，母體必然對其發(fā)生免疫排斥。2、妊娠使機體的免疫耐受性遭受破壞，一是靶器官因某種原因引起抗原性改變，使自己變成"非己"而加以排斥；另一是免疫活性細胞發(fā)生突變，抑制T細胞減少，B細胞失去抑制而更活躍，產(chǎn)生過量的抗體（AbTPO、AbTG、AbTM）。造成甲狀腺細胞的破壞。3、?在一定的遺傳易感性的基礎上，可能有多遺傳易感基因參與了甲狀腺的自身免疫過程。除了自身免疫機制外，還有各種環(huán)境因素參與了甲狀腺細胞的破壞，如高碘攝入可以誘發(fā)自身免疫性損傷，使甲狀腺細胞被破壞，此外，其他的環(huán)境因素如硒缺乏、精神壓力過大、性激素、吸煙、感染、藥物、頸部過量輻射等也可能起到一定的作用。4、?有研究結果顯示，妊娠婦女AbTPO和AbTG的滴度均隨妊娠周數(shù)的增加而降低。甲狀腺抗體滴度在妊娠前三個月最高，妊娠20周與妊娠8周比較，滴度可下降50%以上。三、有什么治療方法呢？???多數(shù)患者不需要治療，定期隨訪觀察、飲食調(diào)整。???補充硒，VD，姜黃素，復合抗氧化劑等，還要注意多吃新鮮的水果、蔬菜，增加維生素的攝入。???飲食并無明顯禁忌，但是目前認為攝入碘過量可能會增加甲狀腺細胞的損傷。所以應少食高碘食物（如紫菜、海帶等），但并不是完全杜絕碘的攝入，正常飲食仍是需要的。也就是說，可以放心食用普通加碘鹽哦！總結???妊娠期婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群，甲狀腺功能紊亂可導致不良的妊娠結局，并可影響胎兒的骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，而早期發(fā)現(xiàn)孕婦的甲狀腺功能異常并及時進行干預，對改善妊娠結局具有重要的意義。參考資料：1.?單忠艷?中國醫(yī)學論壇報今日糖尿病妊娠對甲狀腺功能和自身抗體的影響?2016-07-252.醫(yī)者仁心仁術?醫(yī)脈通內(nèi)分泌?77科??8個問答，了解橋本甲狀腺炎|健康科普2020-04-063.上海長征醫(yī)院內(nèi)分泌診療中心關注AITD并發(fā)與伴發(fā)疾病2016-08-1018:222022年04月21日
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：陳露露、漆洪波 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一種罕見但又致命的妊娠并發(fā)癥，以不同程度的肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)，并伴隨多器官功能受累，最終演變?yōu)閲乐氐募毙愿喂δ芩ソ摺＜膊≡缙谧R別診斷,盡快選擇合適方式終止妊娠,并在整個圍產(chǎn)期為患者及胎兒提供多學科支持治療對改善 AFLP 不良結局至關重要。本文就ACOG“妊娠期急性脂肪肝指南（2021）”做出一些解讀。 1 AFLP的發(fā)病機制 ? 脂肪酸氧化障礙是導致AFLP的主要原因之一。 在脂肪酸代謝的酶中，長鏈3-羥酰基輔酶A脫氫酶的缺乏與AFLP關系最為密切。除此之外，孕期脂肪酸合成的增加及代謝的減少也導致脂肪酸大量堆積，誘導AFLP的發(fā)生。對肝臟有損害的藥物或毒素可直接損害肝臟，誘發(fā)AFLP。 2 流行病學及危險因素 ? AFLP孕產(chǎn)婦及胎兒死亡率高，早期識別及診斷有助于降低死亡率。 ? AFLP發(fā)病受多種因素影響，對其的認知有助于 AFLP 早期篩查、并發(fā)癥的防治及母兒預后的改善。 ? ? ?從AFLP的早期識別、早期診斷及產(chǎn)科治療水平有所提高后，AFLP孕婦的死亡率從80%降至7.4%，然而圍產(chǎn)期死亡率仍高達15%，尤其是發(fā)展中國家。初產(chǎn)婦、多胎妊娠、男性胎兒、妊娠合并其他肝臟疾?。ㄈ绺蝺?nèi)膽汁淤積癥等）、既往AFLP病史及子癇前期、脂肪酸氧化障礙、肥胖、潛在的代謝性疾病（如糖尿?。┦茿FLP發(fā)病的高危因素。 3 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 ? AFLP起病隱匿，早期癥狀不典型，對于早期病發(fā)消化道癥狀，應警惕AFLP可能。 ? 建議結合實驗室指標、影像學檢查綜合評估，有助于提高診斷的準確性。 ? ? ? ?AFLP多在妊娠晚期起病，以妊娠28-40周（平均35周）為多。AFLP起病隱匿，臨床癥狀不具有特異性，起病初期常常與消化系統(tǒng)疾病混淆或者漏診。AFLP患者多合并肝功能障礙、腎功能損傷以及凝血功能障礙等實驗室檢查指標異常，這有助于該疾病的早期診斷。CT 掃描和超聲檢查有一定的輔助診斷價值。肝臟穿刺活檢術是AFLP診斷的金標準，但不常用。 4、AFLP的診斷 ??AFLP 診斷推薦國際上公認的Swansea標準。 ??不推薦將肝活檢作為常規(guī)診斷手段，因多數(shù)患者常并發(fā)凝血功能障礙，肝穿刺的出血風險極大。 符合Swansea標準6條以上即可診斷AFLP。還有更為簡潔的AFLP-triad標準，以及國內(nèi)診斷標準。因為Swansea診斷標準條目繁多，建議首先采用AFLP-triad評估患者AFLP的可能性，參考國內(nèi)的標準，可結合影像學，最后用Swansea診斷標準來增加AFLP的確診率。 5、鑒別診斷 因AFLP臨床表現(xiàn)的不典型，許多妊娠相關或非妊娠相關疾病需與AFLP進行鑒別。主要可從疾病時間、臨床癥狀以及實驗室檢查這幾個方面綜合來看進行鑒別。疾病中，最難鑒別的是HELLP綜合征以及子癇前期，也是臨床上最容易與AFLP混淆的疾病。除此之外，AFLP還要與藥物相關毒性、原發(fā)性肝病以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡的加重等進行鑒別。 6、AFLP的治療 ? 指南推薦AFLP一旦診斷需要盡早終止妊娠，最大限度地予以對癥支持治療及多學科協(xié)作治療。 ? 不推薦將AFLP作為剖宮產(chǎn)指征，母兒一般情況良好下，陰道分娩仍是首要選擇終止妊娠方式。 ? 對于手術治療的患者，建議根據(jù)凝血功能選擇麻醉方式，對于大多數(shù)凝血功能正常者首選采用硬膜外麻醉。 ? 推薦對于產(chǎn)后肝臟持續(xù)衰竭的患者則采用人工肝治療，肝移植不作為首要推薦。 7、產(chǎn)后管理 ? 推薦產(chǎn)后密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、凝血功能以及血糖。 AFLP產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎損傷的風險依舊非常高。在產(chǎn)后1-2天，每6-12小時進行一次血常規(guī)及肝腎功的監(jiān)測是有必要的。貧血多是因為溶血，需多次輸血對癥治療。術后輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀或血小板改善凝血功能。推薦每小時監(jiān)測血糖，靜脈輸注葡萄糖避免低血糖。 8、圍產(chǎn)期結局及隨訪 ? 推薦有AFLP病史者篩查脂肪酸氧化障礙。 脂肪酸氧化障礙與AFLP的發(fā)生關系密切，對于因為基因問題而導致脂肪酸氧化障礙的患者來說，后續(xù)妊娠再發(fā)AFLP的可能性升高。2022年01月07日1378
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 1 指南推薦 指南推薦：測量疑似妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的血清膽汁酸和肝轉氨酶(GRADE 1B)。 ?ICP常發(fā)生在妊娠中期和晚期，其特征是皮膚瘙癢和血清膽汁酸濃度升高。 ?ICP是排他性診斷 2 孕期瘙癢的鑒別診斷有哪些？ ?瘙癢是一種常見的疾病，約占所有妊娠的23%。妊娠期瘙癢最常見的病理原因包括妊娠特發(fā)性皮疹(AEP)、妊娠性多形疹(PEP)、妊娠期類天皰瘡（PG）和ICP。 ?最常見的妊娠瘙癢性疾病是AEP病，它與面部、眼瞼、頸部、肘前窩和腘窩、軀干和四肢的濕疹樣皮疹有關。 ?在ICP患者中，瘙癢通常是全身性的，但主要影響手掌和腳底，夜間更嚴重，通常與皮疹無關。 3 如何排除鑒別診斷？ ?詳細的病史和體格檢查是診斷ICP的必要條件。 在評估患者瘙癢的其他潛在原因時，應評估發(fā)病時間、程度、嚴重程度、加重和緩解因素、既往史、藥物治療史、過敏史、遺傳性過敏癥(濕疹、過敏性鼻炎、哮喘)的既往病史/家族史、洗澡頻率、接觸史、寵物喂養(yǎng)史、旅行史、冶游史等，以及是否在任何既往妊娠中有ICP病史。 ?其他需要評估的重要體征和癥狀包括體重、食欲、皮膚或鞏膜顏色(黃疸)和睡眠習慣的近期變化。 ?ICP的臨床診斷基于瘙癢癥狀，并得到血清總膽汁酸水平升高和不存在與類似實驗室發(fā)現(xiàn)和癥狀相關的疾病的支持。血清總膽汁酸濃度大于10umol/L通常用于診斷ICP。 ?轉氨酶(如丙氨酸氨基轉移酶[ALT]和天冬氨酸氨基轉移酶[AST])的升高有時也可存在于ICP中，但轉氨酶升高不是診斷ICP的必要條件。 ?患有原發(fā)性肝膽疾病的婦女患ICP的風險更高。 ?有ICP病史的患者有復發(fā)的風險。 ?ICP與多胎妊娠和高齡有關。 ?ICP病例的家族聚集性也表明存在遺傳因素。 4 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥有哪些風險？ ICP與幾個不良圍產(chǎn)期結局有關，包括： ?死胎 ?羊水糞染 ?早產(chǎn)(包括自發(fā)性和醫(yī)源性) 與無ICP患者相比，受ICP影響的患者死胎率更高。研究表明，ICP死胎的風險與總膽汁酸濃度有關?？偰懼帷?00umol/L的婦女發(fā)生死胎的風險最高，而膽汁酸水平較低的女性沒有增加風險。因此，盡管膽汁酸水平較低時死產(chǎn)的風險可能較低，但即使膽汁酸濃度較低(如＜ 40umol/L)，仍可能存在一定程度的風險。ICP和膽汁酸水平≥40umol/L的婦女出現(xiàn)不良圍產(chǎn)期結局的風險增加，包括早產(chǎn)、窒息或呼吸窘迫綜合征、羊水糞染。 5 指南建議 指南建議：將熊去氧膽酸用作治療ICP母體癥狀的一線藥物(GRADE 1A)； ICP的藥物治療有兩個潛在目標: ?減輕母親的瘙癢癥狀 ?降低不良圍產(chǎn)期結局的風險。 ?熊去氧膽酸(UDCA)是治療ICP最常用的藥物。 ?替代藥物，如S-腺苷蛋氨酸 UDCA的典型起始劑量為每天10-15mg/kg，可分為每天兩次或三次服用。瘙癢通常在一到兩周內(nèi)減輕。如果瘙癢沒有緩解，劑量可以增加到每天最多21mg/kg。生化結果改善一般在3-4周內(nèi)可見。 6 指南建議 指南建議：診斷為ICP的患者在圍存活期或者晚孕期開始進行產(chǎn)前胎兒監(jiān)測，若有異常，則應考慮終止妊娠 (GRADE 2C)。 7 指南對于終止妊娠的建議 ?妊娠37±0/7周之前分娩的患者使用產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療胎兒肺成熟度 (GRADE 1A)。 ?臨床診斷為妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥但沒有膽汁酸升高的實驗室確認的患者不要在妊娠＜ 37周分娩 (GRADE 1B)。2022年01月07日1276
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吳德云主任醫(yī)師 合肥市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期甲狀腺檢查TSH＞2.5uIU/ml就一定需要吃藥嗎？ 答案是不一定，很可能是不需要的“多此一舉”！ 如果孕婦既往沒有甲狀腺疾病史（包括甲減史、甲亢正在服藥史、甲狀腺手術史、頸部放療史、甲狀腺自身抗體陰性、體檢沒有發(fā)現(xiàn)有腫大體征等），在妊娠的4～6周 TSH 不超過化驗單的正常值高限;在7～12周不超過4 uIU/ml 都可以認定正常。 隨著妊娠的進展，TSH水平也會逐漸升高，這是生理性的，可以超出上述的正常值范圍，也未必需要服藥。 當然，如果孕婦既往有上述甲狀腺疾病史，或化驗甲狀腺自身抗體（如TPOAb;TGAb）升高，而且在妊娠的前12周TSH＞2.5uIU/ml 就應該口服左甲狀腺素鈉。 判定孕婦到底有無“甲減”或“亞甲減”不僅僅要看TSH水平，更要結合既往有無甲狀腺疾病史、有無甲狀腺自身抗體數(shù)值升高、化驗TSH時所處的“孕周”綜合考慮。 臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有過度醫(yī)療情況。2021年10月25日739
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 有的孕婦問我，主任，我吃完飯以后坐地鐵或公交，在路上就發(fā)發(fā)生了頭暈、惡心、暈厥是怎么回事呢？我跟他說你可能是低血糖，但是他說我吃飯了呀，怎么還會發(fā)生低血糖呢？那這種情況下，我們要分析他是吃的什么飯，一般的情況下，如果我們要是吃的饅頭、米飯這些固體的食物，那他血糖升高的速度是比較慢的，大約一個小時以后呢，血糖可以達到高峰，但是如果我們早飯吃的是加糖的牛奶、豆?jié){，或者我們還有榨的果汁這些液體性的食物，那它的血糖升高是很快的，半個小時就可以達到高峰，這種很快升上去的血糖，它很快也會降下來，就像坐過山車一樣，血糖就降降下來，而且會降的很低。 這樣我們就會出現(xiàn)低血糖的癥狀，也叫糖癥毒。那低血糖的癥狀都有哪些呢？就是惡心、頭暈、乏力、出汗、心慌，甚至暈厥。 所以你餐后是不是會發(fā)生低血糖，和我們吃的東西，吃的多少，吃的快慢都有關系，尤其是在上班的路上，我們站著，如果再要是夏天，周圍環(huán)境比較熱，比較嘈雜，那更容易發(fā)生低血糖。所以我們早餐的時候，如果吃的話，我們盡量的吃一些固體的，不要吃過飽，如果要是吃液體的食物呢，我們就要小心。 低血糖的問題。2021年05月16日728
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蔣湘副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 產(chǎn)科 嗯，大家好，我是來自于上海市第一婦嬰保健醫(yī)院的蔣香醫(yī)生，今天呢，我跟大家講一下這個，呃，支原體的問題，我們經(jīng)常有孕婦在門診做檢查的時候，發(fā)現(xiàn)陰道分泌物里面查出來有這個支原體，那像這種情況要不要治療呢？啊，我們首先要看一下這個支原體跟這個早產(chǎn)或者是其他產(chǎn)科的疾病，它有沒有相關性，我們呢，目前確實發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)的孕婦啊，或者是早產(chǎn)胎膜早破的孕婦，她的羊水里面查出來這個支原體的，呃，概率還是蠻高的，也有研究她從這個抽羊水的時候，呃，把羊水抽出來以后檢測一下有沒有支原體，誒發(fā)現(xiàn)這個有支原體的，他將來的早產(chǎn)風險確實是要高一些，但是這個風險高它是不是一定是由支原體，呃感染引起的呢？這個我們現(xiàn)在相關性還不是特別明確，為什么呢？因為這個字。 支原體它在正常孕婦，呃，當中，它的呃，克隆率就是正常的孕婦，它也有35%-90%能檢測出來，人檢尿支原體有5%-80%檢測出來是有這個人性支原體，而且它這個支原體它存在，它經(jīng)常是跟其他細菌一起存在的，那到底這個導致早產(chǎn)或者其他的疾病是由支原體導致的，還是由其他細細菌導致的，這個也不好講，所以總的來講，它的它跟我們早產(chǎn)結局，還有一些其他不良結局，它的相關性現(xiàn)在研究的還2021年03月29日1046
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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 妊娠合并輸尿管結石相對少見，孕期腎絞痛是非產(chǎn)科急癥住院的常見原因之一。因為妊娠期女性泌尿系統(tǒng)解剖及生理的改變，同時考慮到對胎兒的潛在危險性，臨床上對于妊娠期輸尿管結石的診斷及治療存在較大困難，如果治療不當，那么會對母體及胎兒造成嚴重傷害，是妊娠女性非產(chǎn)科急癥入院的最常見原因。 妊娠期泌尿系解剖及生理改變 1、妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖結構改變 最常見的是妊娠中期腎盂、腎盞和輸尿管均擴張，蠕動明顯減弱，張力減退，但盆腔內(nèi)段輸尿管甚少累及。而妊娠晚期由于增大膨脹右旋位置的子宮在骨盆入口處壓迫右側輸尿管，加之右髂動脈與卵巢血管于骨盆入口處跨過輸尿管，充盈的脈管均可壓迫輸尿管，致使腎臟及遠端輸尿管擴張。腎積水時尿液排出受阻，尿液與結石形成物質(zhì)接觸時間延長，結晶和結石形成的可能性增加。引起腎積水的另一個因素為內(nèi)分泌因素,妊娠期婦女體內(nèi)孕激素升高致平滑肌擴張，從而造成輸尿管蠕動功能加強以及促進輸尿管擴張。 2、妊娠期泌尿系統(tǒng)生理功能改變 首先表現(xiàn)為妊娠期心輸出量的增加以及腎血管阻力的降低所導致的腎小球濾過率和腎血流量的顯著增加。這種改變升高了孕期內(nèi)生肌酐清除率，使血肌酐及尿素水平降低，同時增加了結石形成物質(zhì)以及結石抑制物質(zhì)的濾過。該種生理功能的改變對于妊娠期泌尿系結石發(fā)生存在一定影響。其次為妊娠期高鈣血癥，其繼發(fā)于一系列綜合因素。妊娠期解剖改變造成的輸尿管梗阻、排泄不暢以及生理功能改變引起的尿中促進結石形成物質(zhì)增多是誘發(fā)泌尿系結石的高危因素。 臨床癥狀 妊娠期輸尿管結石患者存在特殊的臨床表現(xiàn)：其一，存在典型的腎絞痛，但也存在難以確切描述的腹部或內(nèi)臟不適感的不典型癥狀；其二，因妊娠期解剖及生理的改變，上腹部疼痛、肋部疼痛、惡心及下尿路刺激癥狀更顯著。故妊娠期孕婦存在上述癥狀時，需高度警惕輸尿管結石的診斷。 腰肋部或腹部疼痛是最常見的癥狀。相對急性腎盂腎炎引起的腰背部疼痛，輸尿管結石引起的疼痛程度更重，需要更強的止痛治療；輸尿管結石引起的腹痛癥狀也較闌尾炎或憩室炎等重。肉眼血尿癥狀發(fā)生率約15%～30%，鏡下血尿的發(fā)生率可達到95%～100%。下尿路刺激癥狀提示輸尿管下段結石或泌尿系感染。通常還可伴隨一些非特異性癥狀如惡心、嘔吐。妊娠期輸尿管結石的產(chǎn)科并發(fā)癥包括先兆子癇、早產(chǎn)以及難產(chǎn)。 實驗室檢査 1、尿常規(guī) 大多數(shù)有臨床癥狀的患者幾乎均有鏡下血尿；尿白細胞升高者提示合并有尿路感染，尿pH 值則可能提示結石成分（如pH＜5提示尿酸結石，ph＞7則提示感染性結石）。 2、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)和藥敏試驗 能檢出病原菌以及選擇敏感性抗生素。妊娠期結石患者血尿發(fā)生率95%，膿尿 42%，尿培養(yǎng)陽性約24%。 3、血常規(guī) 可檢測患者有無貧血及血行感染。 4、腎功能、電解質(zhì) 梗阻嚴重時病情的評估及支持治療提供依據(jù)。 5、排出的結石可進行結石成分分析。 影像學檢查 明確診斷需要進行恰當?shù)挠跋駥W檢查，但需考慮到妊娠期的特殊性，特別是射線對胎兒可能造成的影響。 1、超聲 因超聲簡便、無創(chuàng)、對胎兒無影響的優(yōu)點，且可對腎積水、輸尿管擴張以及部分輸尿管結石做出準確診斷，故超聲一般作為首選影像學檢查。但超聲檢查的缺點也很明顯：一方面，超聲敏感性波動在34%～86% ，提示超聲檢查對檢查者臨床經(jīng)驗要求較高；另一方面，超聲在鑒別結石梗阻引起的腎積水及妊娠期生理性腎積水方面特異性不高，對下段輸尿管結石檢查存在困難。 2、泌尿系腹部平片及靜脈腎盂造影 靜脈腎盂造影曾被譽為是診斷輸尿管結石的金標準。在診斷輸尿管結石方面優(yōu)于超聲，但具有放射性。妊娠期前3個月胎兒的細胞處于分裂旺盛期，這時放射線最易引起胎兒畸形。因此應用受到限制，仍不推薦妊娠時常規(guī)選擇。 3、核磁共振檢查（MRI） 雖然結石在MRI檢查中不顯像，但可通過結石存在部位的充盈缺損以及近段輸尿管擴張等間接表現(xiàn)來推斷結石的存在，MRI檢査對胎兒無明確影響，故MRI可作為靜脈腎盂造影的替代檢查。但MRI也有很多缺點：首先，MRI無法顯示結石，結石在高信號背景的尿液中呈低信號，這使比較小的結石很難顯示，其優(yōu)勢未超越超聲。另外，MRU耗時較長，花費也很高，在急診或一般醫(yī)院經(jīng)常沒有利用MRI的條件下，故一般不作為常規(guī)診斷技術。 4、CT CT檢查對輸尿管結石的診斷率接近100%，但因其較高的射線暴露劑量，妊娠期患者需避免CT檢查。 治療 因為妊娠的特殊性，目前尚無對于妊娠期輸尿管結石治療的隨機對照研究。由于妊娠期輸尿管生理性擴張，多數(shù)有癥狀的妊娠期輸尿管結石患者經(jīng)保守治療后自行緩解，而在不能自行緩解的患者中，約50%患者發(fā)病于晚期妊娠，可耐受至生產(chǎn)后處理。所以治療原則為對患者及胎兒風險最小化。 1、保守治療 為首選治療方式，包括：水化、抗生素（伴發(fā)感染時）、解除痙攣（黃體酮等）、止痛、止吐、休息以及密切觀察排尿時是否存在結石排出。所謂水化療法即大量飲水，每日尿量保持在2000 ml以上，這樣每日飲水量需2500 ～ 4000ml。一方面，可以增加尿量，縮短游離晶體顆粒在尿路中的停滯時間，促進較小的結石自行排出。另一方面，可以降低尿液中鈣離子及尿酸濃度，從而降低結石的形成幾率。若考慮為右側泌尿系結石，則建議妊娠期患者盡量釆取左側臥位。藥物的合理選擇很重要，大部分藥物在妊娠時屬于禁忌，應選擇已有長期臨床應用經(jīng)驗及有確切效果的藥物，應選擇最低有效治療劑量，以減少藥物濃度依賴性毒性作用。 1.1 止痛藥物 在妊娠期阿片類止痛藥物為首選，其他類型止痛藥物均有一定程度的致畸作用。在出現(xiàn)劇烈疼痛時，可使用患者自控的止痛泵或硬膜外麻醉止痛。 1.2 抗生素 約50%的妊娠期輸尿管結石患者伴隨泌尿系感染，致病菌90%為大腸埃希菌。因為大部分抗生素可通過胎盤屏障，故不僅需根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果合理選擇，同時需考慮患者與胎兒的安全。目前被證明對妊娠安全的抗生素包括頭孢類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類以及呋喃妥因類。 2、外科介入治療 15%～30%的患者保守治療無效，需要針對患者個性化需求選擇外科介入治療方案。外科指征包括：不能控制的疼痛、敗血癥、孤立腎梗阻、雙側輸尿管梗阻、出現(xiàn)先兆早產(chǎn)或先兆子癇等產(chǎn)科并發(fā)癥，以及具有進行微創(chuàng)泌尿外科治療的經(jīng)驗及器械。外科治療需要泌尿外科、產(chǎn)科、麻醉以及放射醫(yī)師的團隊協(xié)作進行。 2.1 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術 這是一種臨時性的尿流改道手術，一般不作為首選，但在患者因結石梗阻導致敗血癥或需避免輸尿管內(nèi)操作的情況下，可作為選擇方案。 其優(yōu)點有： ①使腎功能得到一定的改善，積水及感染減輕。 ②創(chuàng)傷小, 對妊娠期女性及胎兒的影響小。 ③局麻下即可完成，降低了麻醉藥物對妊娠期女性及胎兒的影響。 ④引出的尿液或膿汁可進行培養(yǎng)及藥敏試驗。 ⑤非下尿路入路，下尿路癥狀發(fā)生率低。 ⑥為經(jīng)皮腎鏡碎石預留通道。 其缺點有： ①局部不適感。 ②腎臟及創(chuàng)口出血。 ③細菌感染。 2.2 輸尿管內(nèi)支架管置入 經(jīng)膀胱鏡逆行或經(jīng)皮腎穿刺順行放置輸尿管內(nèi)支架管是解除輸尿管梗阻的有效且快速的傳統(tǒng)治療方案。 其優(yōu)點有： ①創(chuàng)傷小。 ②操作簡單。 其缺點有： ①術中可能損傷輸尿管。 ②術后下尿路癥狀、泌尿系感染及血尿發(fā)生率高。 ③輸尿管支架管上附著結石，可引起更嚴重的梗阻。因此需間隔6～8周頻繁換管。 ④輸尿管梗阻，置管失敗。 2.3 輸尿管鏡檢查術 在具有輸尿管鏡設備及豐富手術經(jīng)驗醫(yī)師的情況下，輸尿管鏡檢查術及碎石、取石術可作為保守治療失敗的妊娠期輸尿管結石的治療方案。其優(yōu)勢在于縮短住院時間、直視下觀察患側輸尿管及腎盂以明確診斷、同時進行治療。 其優(yōu)點有： ①創(chuàng)傷小。 ②術中視野清晰。 ③可以對輸尿管內(nèi)進行探查。 ④減少結石的遺漏。 ⑤結石完全清除率高。 其缺點有： ①麻醉下可能影響對胎兒的發(fā)育。 ②容易導致輸尿管穿孔。 2.4 經(jīng)皮腎鏡碎石術 有學者認為經(jīng)皮腎鏡碎石術可能誘發(fā)大出血，而且手術體位為俯臥位、碎石時間較長及需釆用X線定位等特點，均可能影響妊娠。所以在妊娠期不推薦該種方法，對于較大結石伴梗阻，可先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術，待妊娠結束后再行經(jīng)皮腎鏡碎石術。 2.5 體外沖擊波碎石術 一般認為，妊娠為體外沖擊波碎石術的禁忌證，因沖擊波可能造成胎兒死亡。 2.6 開放手術 一般不推薦，但在所有上述治療失敗或缺少輸尿管鏡的情況下，可慎重選擇[4]。2021年03月10日2895
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魏莉副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 妊娠婦女宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和HPV感染的發(fā)生率與未妊娠婦女相當，子宮頸癌前病變在產(chǎn)后有相當高的自發(fā)消退率，僅3％～30％的患者疾病進展。1. 妊娠期陰道鏡檢查指征子宮頸病變診斷流程妊娠期宮頸病變診斷仍應遵循“三階梯”原則，即細胞學和（或）HPV檢測，陰道鏡檢查及組織學活檢。妊娠期陰道鏡檢查和陰道鏡引導下的活檢已被證明是安全的。細胞學診斷無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）或低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion ，LSIL）的妊娠期女性與未妊娠者處理相同，也可采用推遲至分娩后6周行陰道鏡檢查，但不可采用頸管掻刮。很多研究認為，這些異常大部分可自發(fā)消退，不太可能存在隱匿性浸潤性惡性腫瘤。細胞學診斷為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade quamousintraepithelial lesion，HSIL）的妊娠期女性，指南認為應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行產(chǎn)前陰道鏡評估，如果懷疑CIN 2/3或浸潤癌，則可接受子宮頸活檢和妊娠期的連續(xù)陰道鏡檢查。若未發(fā)現(xiàn)病變，大多數(shù)患者在妊娠期可避免進行活檢和重復評估，并可隨訪直至產(chǎn)后。所有不典型腺細胞和原位腺癌者推薦采用陰道鏡檢查，初始評估應該與未妊娠者相同。不可采用子宮頸管掻刮術和子宮內(nèi)膜活檢。2. 妊娠期子宮頸病變分層管理原則對于妊娠期女性，無論是子宮頸低級別病變還是高級別病變的管理，主要目標是除外子宮頸癌。在排除子宮頸浸潤癌的前提下，妊娠期CIN的處理原則以隨訪為主。妊娠期對組織學證實的CIN 1的處理原則是隨訪，不必治療；而在組織學證實的CIN 2中，微小浸潤癌的漏診風險可忽略不計，CIN 3中的漏診率低于10%，深部浸潤癌更為罕見。與此同時，治療可能帶來嚴重的并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、出血、子宮頸機能不全、子宮頸狹窄、感染等。ASCCP指南推薦對妊娠期HSIL，可采用間隔不超過12周的陰道鏡和細胞學檢查進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括宮頸TCT及陰道鏡評估。延遲至分娩后6周采用陰道鏡和細胞學結合的方式重新評估。只有出現(xiàn)病變加重或細胞學提示浸潤癌的情況下，才推薦采用重復活檢的方式。因此，妊娠期子宮頸病變管理原則趨于保守謹慎。而診斷性子宮頸錐切術僅限于高度懷疑浸潤癌的患者，且建議盡量選在妊娠中期進行，提前向患者充分告知風險。3. 妊娠期HPV 感染對妊娠及子宮頸病變結局的影響妊娠期HPV感染多為一過性，產(chǎn)后激素水平的恢復及免疫力的提高可使HPV被及時清除，研究顯示妊娠期和非妊娠期HPV感染患者清除率分別為26.7%和38.9%。但持續(xù)的高危HPV感染是產(chǎn)后CIN 2+持續(xù)性的主要危險因素。妊娠期感染HPV對妊娠及子宮頸病變結局的影響與非妊娠期相似，主要的危害是易發(fā)生低危型HPV感染引起的尖銳濕疣。母體感染HPV可能在整個妊娠階段傳播給胎兒及新生兒。妊娠期間發(fā)生子宮頸疾病的表現(xiàn)和非妊娠期并無明顯不同，如果沒有明顯癥狀，則對妊娠過程無太大影響。研究表明，HPV感染者的總早產(chǎn)風險與未感染女性相比沒有差異，但可能與自發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破有關［25-27］。妊娠期子宮頸冷刀錐切會導致流產(chǎn)、早產(chǎn)或產(chǎn)婦出血，因此應盡量避免。4. 妊娠期宮頸病變、宮頸HPV感染對分娩方式的影響妊娠合并CIN的患者分娩指征與一般產(chǎn)婦相同，若無剖宮產(chǎn)指征可陰道試產(chǎn)。由于妊娠期間CIN進展可能性低，產(chǎn)后自然轉歸率高，因此可隨訪至足月妊娠。妊娠期HPV感染也不是剖宮產(chǎn)指征，新生兒喉乳頭狀瘤的發(fā)病率低，且剖宮產(chǎn)即使可降低新生兒經(jīng)陰接觸HPV的機會，也不能完全阻斷HPV可通過宮內(nèi)感染的方式傳染給胎兒，所以分娩方式選擇應以產(chǎn)科指征為主。但是當妊娠期HPV感染患者存在多發(fā)或者巨大尖銳濕疣病灶堵塞軟產(chǎn)道時，應考慮行剖宮產(chǎn)。綜上所述，妊娠期CIN的診斷與非妊娠期相同。子宮頸細胞學和（或）HPV異常需轉診陰道鏡時，應由經(jīng)驗豐富的陰道鏡醫(yī)生進行檢查，主要目的是排除子宮頸浸潤癌。妊娠期CIN的治療趨于謹慎保守，更應重視隨訪，對妊娠結局的影響仍需更多證據(jù)?？傊瑧Y合不同患者的意愿、醫(yī)生技能、隨訪條件等眾多因素綜合考慮，在遵循妊娠期子宮頸病變診治指南的前提下，采取個性化診療方案。2021年02月26日2009
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郗光霞主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著優(yōu)生優(yōu)育觀念的深入人心，不少女性朋友懷孕期間都會定期做產(chǎn)檢，其中在孕期檢查中，有一項甲狀腺功能篩查，可能會讓不少人有疑問，甚至一頭霧水。這項檢查有什么用呢？甲狀腺疾病可以累及全身多個臟器，臨床甲減患者生育能力減低，妊娠期母體甲減可能導致母親妊娠期高血壓疾病、流產(chǎn)、早產(chǎn)，胎盤早剝、低蛋白血癥、產(chǎn)后出血以及產(chǎn)后甲狀腺功能異常的一些并發(fā)癥；同時，甲狀腺功能減退對胎兒也會產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，特別是造成子代不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害以及智力低下。妊娠期甲狀腺疾病，會明顯的增加孕產(chǎn)婦及胎兒的死亡率。因此，我們一定要重視妊娠期甲狀腺疾病的早期篩查，早期發(fā)現(xiàn)，早期識別。一旦發(fā)現(xiàn)妊娠期甲狀腺功能異常后，一定要及時規(guī)范的治療，會明顯降低母兒不良孕產(chǎn)史的結局。哪些人群是妊娠期甲狀腺疾病的高發(fā)人群呢？首先最常見的是既往有甲狀腺疾病或者是甲狀腺疾病病史、手術史以及有家族史的孕婦，在這次懷孕以后容易發(fā)生甲狀腺功能再次異常。第二類人群是孕婦合并肥胖，特別是體重指數(shù)超過40kg/m2的以及患有1型糖尿病的孕婦，在這次懷孕的早期一定要重視甲狀腺功能的篩查。第三類人群往往是我們?nèi)菀缀鲆暤?，就是既往有流產(chǎn)、早產(chǎn)的病史，這一胎又是通過生殖技術來受孕的這部分孕婦，應該更要重視甲狀腺功的篩查。那么我們?nèi)绾魏Y查甲狀腺功能呢？甲狀腺功能篩查是非常簡單易行的，僅僅通過血液檢查中的三個指標，就能反映出甲狀腺的一個健康情況。一個指標是促甲狀腺激素，也就是我們老百姓所說的TSH，第二個指標是游離甲狀腺素，第三個指標叫甲狀腺過氧化物酶抗體，也是非常重要的一個指標。這三個指標一旦發(fā)現(xiàn)異常，我們及時通過有效的藥物治療，絕大多數(shù)患者能夠恢復正常，而且檢查和治療費用不高。2020年11月24日1451
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曾敏副主任醫(yī)師 贛州市人民醫(yī)院 產(chǎn)科 每一位體重指數(shù)低（俗稱苗條）的孕媽在吃方面都有一種優(yōu)越感，因為瘦似乎沒有什么需要禁忌的。額…，但是根據(jù)我近幾年的統(tǒng)計，患妊娠期糖尿病的孕婦很大一部分是體重指數(shù)不超標的孕婦，這是為什么呢？ 分析其原因主要是苗條的媽媽覺得瘦，飲食不加控制，糖分的食物進食過多。印象深刻的是一位自己的朋友，身高158cm，孕前體重48kg，BMI19.22，孕期體重增長也不快，只是平時愛好吃水果，特別喜歡葡萄，24周糖耐嚴重超標，后面進行控糖，直至產(chǎn)后至今血糖仍然沒有恢復正常。 所以孕期是孕婦的特殊時期，不要以為孕期有糖尿病，產(chǎn)后就沒有了，孕期一旦讓身體糖代謝功能受損，產(chǎn)后比較難恢復，據(jù)統(tǒng)計妊娠期有糖尿病的孕婦5年以后患2型糖尿病可達50%。2020年11月15日1856
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