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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 腰痛是妊娠女性的常見問題，一些研究顯示超過60%的妊娠女性主訴腰痛。妊娠期腰痛通常是指不可歸因于下述疾病的12肋與臀溝之間的骨骼肌肉疼痛：產(chǎn)科疾病（如早產(chǎn)）、婦科疾病（如卵巢囊腫）、泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缒I結(jié)石）或胃腸道疾?。ㄈ缒c易激）。妊娠期腰痛的危險因素包括：已存在腰痛、既往妊娠時有腰痛、多胎產(chǎn)、高BMI。在大多數(shù)情況下，腰痛的病因是姿勢改變、肌無力、關(guān)節(jié)松弛和/或脊椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)激惹造成的機械性因素。結(jié)締組織內(nèi)液體潴留也會導(dǎo)致腰痛。退行性腰椎滑脫是指一個腰椎椎體相對于下一椎體向前滑動，會在妊娠時加重。曾妊娠過的女性第4-5腰椎水平尤其易受損。需注意，用于臨產(chǎn)和/或分娩鎮(zhèn)痛的椎管內(nèi)麻醉不會引起長期腰痛。椎間盤突出是妊娠期腰痛的罕見病因。約10%的無腰痛育齡期非妊娠女性腰骶脊柱MRI可見無癥狀的椎間盤突出，且40%有椎間盤膨出。在未經(jīng)產(chǎn)未妊娠女性、經(jīng)產(chǎn)非妊娠女性和妊娠女性中，這些疾病的發(fā)病率似乎相同。一、妊娠期腰痛的評估1、警示性表現(xiàn)由于腰痛較常見，常隨著妊娠進展而加重，且通常在產(chǎn)后改善，所以難以鑒別妊娠相關(guān)疼痛和其他病變導(dǎo)致的疼痛。通常讓具有下述癥狀或體征的女性接受進一步評估，評估者通常為初級保健醫(yī)生、骨外科醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生：①影響功能的劇痛，尤其是夜間非體位性持續(xù)背痛。②咳嗽、打噴嚏和做Valsalva動作（深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作）時疼痛加重。雖然妊娠女性常發(fā)生壓力性尿失禁，但突發(fā)大小便失禁或糞便潴留時應(yīng)行進一步影像學(xué)檢查并轉(zhuǎn)診神經(jīng)科、骨外科或神經(jīng)外科。③檢查顯示有神經(jīng)功能障礙：無力、感覺障礙、反射異常。需注意，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，應(yīng)送至急診科或請相應(yīng)醫(yī)生（如神經(jīng)外科醫(yī)生）立即進行評估。④感染風(fēng)險高（如近期接受過硬膜外麻醉）或接受免疫抑制治療，以及有壓縮骨折風(fēng)險（如有創(chuàng)傷或長期使用糖皮質(zhì)激素）的女性也應(yīng)接受緊急評估。⑤有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體重減輕等全身性癥狀。2、病史及體格檢查妊娠期的任何階段都可出現(xiàn)腰痛，但是在妊娠后半程最為普遍。妊娠女性常自述活動使疼痛加重，而休息可緩解。疼痛發(fā)生在腰部，但可能向下放射到大腿背側(cè)，有時甚至可放射至下腹部和大腿前部。疼痛通常在夜間加重，尤其是在翻身時，且可能會干擾睡眠。體格檢查時首先觸診較低位脊柱、脊旁肌、坐骨切跡和坐骨神經(jīng)，以評估壓痛、肌肉痙攣或放射痛。腰痛的特征通常為骶骨以上的腰部疼痛（會因妊娠伴發(fā)的腰部前屈而加重）伴腰椎活動度減小。而骶髂疼痛在髖部轉(zhuǎn)動時加重。患者仰臥時，擠壓髂嵴可能再現(xiàn)與骶髂關(guān)節(jié)功能障礙相關(guān)的疼痛。相較而言，椎間盤性疼痛常在背部俯屈時加重，例如從站立位觸摸腳趾。慢性椎間盤性疼痛在俯屈時加重，但在急性椎間盤突出時，患者甚至很少能站直，因為椎間盤向后突出并會在伸展時受壓。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛在脊柱伸展時加重，并局限于受激惹關(guān)節(jié)的水平。體格檢查也應(yīng)評估是否存在提示神經(jīng)根病變的明顯的肌無力、感覺功能受損或深腱反射改變。3、診斷性檢查大多數(shù)情況下，不能判斷引起腰痛癥狀的明確生理學(xué)原因。實驗室檢查沒有幫助，而且一般不需要影像學(xué)檢查，除非患者有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。在打算進行侵入性干預(yù)措施時（例如硬膜外類固醇注射或手術(shù)）以及在復(fù)雜病例中，通常進行MRI檢查。腰痛女性行腰骶椎MRI檢查的指征不受妊娠影響。二、妊娠期腰痛的處理建議1、緩解疼痛的建議：①穿能夠良好支撐足弓的低跟（但不是平跟）鞋；②提舉重物時尋求幫助；③如果床太軟，在床褥和彈簧床墊之間放一塊木板；④在提重物時，應(yīng)蹲下、屈膝并保持背部挺直；⑤選擇有良好背部支撐的椅子或用一個小枕頭提供支撐；⑥側(cè)臥睡覺，且在兩膝之間放上枕頭提供支撐；⑦在疼痛部位進行熱療、冷療或按摩；⑧如果需要長時間站立或坐立，適時休息和將一只腳放在矮凳上可緩解腰部的壓力。研究者也嘗試過其他的干預(yù)措施，多種模式結(jié)合可能對緩解腰痛更有效。2、休息：經(jīng)常休息，期間保持髖部俯屈，可以逆轉(zhuǎn)脊柱前凸并暫時緩解疼痛。應(yīng)采用側(cè)臥位，并保持雙膝和髖部彎曲?？捎谜眍^來支撐子宮的重量，或?qū)⒄眍^放在兩膝之間以減輕背部的機械性承重。3、運動：現(xiàn)有證據(jù)表明運動可幫助減輕妊娠相關(guān)腰痛。一項meta分析納入34項試驗，共5100多例有腰痛和盆腔痛的妊娠女性，結(jié)果顯示運動可減輕妊娠相關(guān)的腰痛并改善功能性失能。另一項meta分析納入了11項試驗，共2347名女性，結(jié)果顯示運動可降低腰痛風(fēng)險，但對盆腔痛無作用，還可降低因脊柱骨盆疼痛而請病假的幾率。最后，一項meta分析納入4項試驗，共566名女性，發(fā)現(xiàn)運動、支撐帶和針刺療法都可能有幫助。背部鍛煉的目的是增強軀干肌肉以穩(wěn)定脊柱。背部俯屈運動使腹肌變得強健，并且也可減輕腰椎前凸，而伸展運動則能加強椎旁肌。散步可以部分緩解腘繩肌腱緊張和減輕慢性椎間盤癥狀。4、理療：如果熱療、冷療、按摩、休息及居家運動等保守措施無效時，可考慮接受理療。5、補充治療：一項系統(tǒng)評價納入了8項關(guān)于補充和替代醫(yī)學(xué)治療妊娠期間腰痛和/或盆腔痛的試驗，3項試驗發(fā)現(xiàn)針刺療法可降低女性的視覺模擬疼痛評分。然而，因治療持續(xù)時間、治療時孕齡和對照組存在差異，難以得出確定性結(jié)論或做出實踐推薦。在該項系統(tǒng)評價中，整骨療法和脊柱推拿療法不能減輕疼痛，但每種治療只有一項試驗可供參考。據(jù)其他試驗報道，針刺療法似乎比物理療法更有益，但這兩種方法都可能有效。此外，水療項目也有一定的益處。6、藥物：如果需要短期鎮(zhèn)痛，對乙酰氨基酚在妊娠期的安全性最好。美國國家醫(yī)學(xué)院的一份報告發(fā)現(xiàn)長期使用阿片類藥物沒有益處。三、預(yù)后80%-95%病例的腰痛在產(chǎn)后緩解。分娩后2-3年時，約20%的患者仍存在腰痛。一項研究隨訪了303例妊娠期腰痛女性，產(chǎn)后6年腰痛的患病率為16%，與同組女性妊娠前18%的腰痛患病率相近。BMI升高似乎是影響妊娠后腰痛的一項獨立因素。一項來自丹麥的研究納入了近80,000例女性，報道稱在妊娠前和產(chǎn)后，BMI升高都會增加隨后發(fā)生退行性肌肉骨骼疾病的風(fēng)險，如骨關(guān)節(jié)炎和腰痛。與體重正常的女性相比，超重和肥胖女性在妊娠后發(fā)生肌肉骨骼疾病的風(fēng)險接近30%。此外，對持續(xù)疼痛的女性進行抑郁癥篩查可能有幫助。四、椎間盤突出在有癥狀的椎間盤疾病女性中，妊娠期間進行椎間盤手術(shù)的指征是存在失能性疼痛、進行性神經(jīng)功能障礙和膀胱或腸道功能障礙。需接受椎間盤手術(shù)的妊娠女性中有許多可以接受硬膜外或脊髓麻醉。產(chǎn)前咨詢外科醫(yī)生和麻醉師可幫助減輕患者的憂慮。僅存在常規(guī)產(chǎn)科指征時需要行剖宮產(chǎn)，但陰道器械助產(chǎn)可能有助于避免Valsalva動作引起的鞘內(nèi)壓升高。五、產(chǎn)后腰痛產(chǎn)后尾骨痛可能是由分娩期間尾骨受壓所致。疼痛和壓痛通常在分娩后的次日變得明顯，且明確局限于尾骨。患者主訴在坐立時尾骨疼痛，尤其當(dāng)向后靠時，并且站起來時和長時間站立也會感到疼痛。排便和性交也可能出現(xiàn)疼痛?？梢允褂眯ㄐ巫鴫|保護、鎮(zhèn)痛藥及采用熱敷或冷敷法等進行保守治療。大多數(shù)患者的癥狀消退過程會持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，在嘗試侵入性性治療之前應(yīng)至少行2個月的保守治療。六、脊柱側(cè)凸妊娠似乎不會影響彎曲進展，當(dāng)脊柱側(cè)凸已接受了治療或比較輕微時可能也不會影響妊娠結(jié)局。據(jù)報道，極少數(shù)情況下，妊娠中期和晚期重度彎曲的妊娠女性可出現(xiàn)呼吸衰竭和肺高壓增加，尤其是同時存在肌肉病變者，如肌營養(yǎng)不良、脊髓性肌萎縮。大部分發(fā)生脊柱側(cè)凸的妊娠女性在臨產(chǎn)時能成功行椎管內(nèi)麻醉。2020年11月06日
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 （轉(zhuǎn)載）婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)在線 10月5日 專家解讀妊娠甲狀腺疾病新指南！ 近年來，妊娠期合并甲狀腺疾病對母體和后代的影響越來越受到重視，如何進一步優(yōu)化妊娠期甲狀腺疾病管理是臨床關(guān)注的重點話題之一。 近日，在廣州舉行的2020年羅氏診斷女性健康華南高峰論壇上，廣東省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科關(guān)海霞教授結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會于2019年最新發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》（以下簡稱“《指南》”），對妊娠期甲狀腺疾病管理這一課題進行了深入解讀。 廣東省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 關(guān)海霞教授 妊娠期參考范圍設(shè)定——審時度勢 正確理解和把握一系列甲狀腺相關(guān)激素在妊娠期間的變化規(guī)律是臨床對甲狀腺疾病進行準(zhǔn)確、適當(dāng)診療的基石。 關(guān)海霞教授指出：“女性妊娠期間甲狀腺相關(guān)激素水平與非妊娠期表現(xiàn)不同。 在妊娠早期，母親是胎兒甲狀腺激素的唯一來源，因此這一階段是關(guān)注妊娠期甲狀腺疾病最關(guān)鍵的時期；此期內(nèi)，與非妊娠狀態(tài)相比，母體促甲狀腺激素（TSH）出現(xiàn)一定程度的下降，同時游離甲狀腺素（FT4）輕度升高，總甲狀腺素（TT4）逐漸升高。 到了妊娠中期，胎兒的甲狀腺功能開始逐漸建立，母親的甲狀腺激素僅作為補充；此時母體的TSH及FT4水平接近非孕期水平，TT4則升高至非孕期的1.5倍。 妊娠晚期時，胎兒的甲狀腺功能獨立發(fā)揮作用供給自身需求；而對應(yīng)時期母體的FT4水平往往會低于非妊娠狀態(tài)?！? 基于上述，妊娠期間的甲狀腺相關(guān)激素水平不能用非妊娠期普通人群的TSH參考范圍進行衡量，應(yīng)充分做到審時度勢。 此前，2.5 mIU/L一度被視為妊娠早期女性的TSH參考范圍的上限，但越來越多的臨床觀察及相關(guān)研究表明，使用2.5 mIU/L作為TSH妊娠期間的正常上限會導(dǎo)致過度診斷[1]，因而2.5 mIU/L已不再是診斷妊娠早期亞臨床甲減和臨床甲減的截斷值。 《指南》就如何建立甲狀腺相關(guān)激素在妊娠期間的參考范圍推薦了三種方法： 一、本單位或者本地區(qū)建立方法特異和妊娠期特異性參考范圍。 二、采用指南提供的試劑公司甲狀腺功能指標(biāo)的參考范圍。 三、TSH可采用普通人群參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值，或者采用4.0 mIU/L作為參考范圍上限；FT4下限根據(jù)普通人群參考范圍在妊娠早期升高7%，中期下降約13%，晚期下降約21%。 其中，《指南》推薦的羅氏診斷甲狀腺相關(guān)檢測采用電化學(xué)免疫分析法，其參考范圍為：TSH在妊娠早期、中期和晚期的范圍分別為0.09-4.52 mIU/L，0.45-4.32 mIU/L和0.30-4.98 mIU/L；FT4在妊娠早期、中期和晚期的范圍分別為13.15-20.78 pmol/L，9.77-18.89 pmol/L和9.04-15.22 pmol/L。 與前版指南相同，新版《指南》繼續(xù)支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。 篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。篩查時機選擇在妊娠8周以前。最好是在妊娠前篩查。甲狀腺疾病的高危人群尤其應(yīng)當(dāng)注重篩查。 此外，新版《指南》繪制了妊娠甲狀腺疾病診治流程圖（圖1）。 圖1 關(guān)海霞教授強調(diào)：“需要再次提醒的是，診治流程圖上的診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠期特異性參考范圍。但是，如果是妊娠前進行血清TSH篩查，衡量標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)采用普通人群的參考范圍，而非妊娠人群的TSH參考范圍。這一點必須注意區(qū)分?！? 妊娠合并甲亢管理——鑒因、防畸 妊娠期間的甲狀腺毒癥需要進行病因的鑒別：妊娠一過性甲狀腺毒癥與孕早期絨毛膜促性腺激素（HCG）的產(chǎn)生增多、刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)，TSH受體抗體陰性，呈一過性；妊娠期甲亢的最常見病因是妊娠合并Graves病。 研究顯示，妊娠早期的臨床甲亢可能在一定程度上導(dǎo)致胎兒大腦灰質(zhì)與皮層容積的下降[2]，同時造成懷孕期間胎兒暴露于過多的母體甲狀腺激素，并導(dǎo)致遠期患癲癇和神經(jīng)行為異常的風(fēng)險增加[3]。 此外，若Graves病孕婦妊娠中晚期TRAb水平明顯升高，胎兒和新生兒甲亢風(fēng)險增加[4]。 談及妊娠期甲亢的治療，關(guān)海霞教授指出：“妊娠期亞臨床甲亢與妊娠和胎兒的不良結(jié)局無明顯相關(guān)，因此無需進行治療。 妊娠期臨床甲亢需要給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療，制定治療決策時應(yīng)考慮母、胎雙方面的安全，權(quán)衡利弊、謹(jǐn)慎處理：對于母體而言，既要顧及糾正甲亢對臨床癥狀和妊娠結(jié)局的不良影響，也要注意ATD的副作用；對胎兒而言，則需盡量避免ATD致畸的可能性，還要考慮透過胎盤的甲狀腺激素和TRAb對胎兒的影響?！? 有研究顯示，在妊娠期間應(yīng)用ATD后，母體發(fā)生肝毒性、白細(xì)胞減少等副作用的幾率相對較低，但需要注意的是，孕早期應(yīng)用ATD可增加胎兒致畸風(fēng)險[5,6]，如想完全避免ATD導(dǎo)致的先天畸形，則應(yīng)在致畸關(guān)鍵期（妊娠6-10周）之前停藥，已緩解的孕期甲亢可考慮暫停ATD并密切監(jiān)測。此外，對于妊娠期Graves病患者，除了關(guān)注甲狀腺功能，還需關(guān)注TRAb過高帶來的潛在風(fēng)險。 關(guān)海霞教授強調(diào)：“妊娠合并臨床甲亢的ATD治療應(yīng)避免治療過度。治療的目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的ATD，使血清T4接近或者輕度高于妊娠期特異性參考范圍的上限。接受ATD治療后T4處于低值區(qū)間或低于參考范圍的妊娠女性，其新生兒低T4的發(fā)生率增加，而如果胎兒生長發(fā)育所需的T4不足，則不利于胎兒健康?！? 《指南》對妊娠合并甲亢的管理進行了相關(guān)推薦，尤其是針對妊娠合并Graves病甲亢（圖2），《指南》明確了從計劃妊娠開始到妊娠中晚期管理的注意事項。 圖2 妊娠合并甲減管理——早期、足量 對于孕婦而言，無論是妊娠期臨床甲減還是亞臨床甲減，均有研究顯示其對于妊娠結(jié)局具有不良影響[7,8]。 即便是亞臨床甲減，也可造成流產(chǎn)的風(fēng)險增加，若合并甲狀腺自身抗體（TAA）陽性，流產(chǎn)風(fēng)險還會進一步增加。 從胎兒發(fā)育角度，研究顯示未經(jīng)完全治療的妊娠期臨床甲減可能使后代的神經(jīng)心理發(fā)育受到影響[9]；亞臨床甲減與后代的神經(jīng)發(fā)育遲緩、視力發(fā)育不全等有一定相關(guān)性[10]。但最近英國一項親子縱向研究則顯示，妊娠早期甲狀腺功能異常與后代15歲時在校成績不存在重要的關(guān)聯(lián)性[11]。 對此，關(guān)海霞教授談到，應(yīng)正確認(rèn)識、綜合看待影響胎兒智商發(fā)育的各項因素，避免為存在亞臨床甲減的妊娠期女性造成不必要的焦慮。 針對妊娠期臨床甲減的治療，使用左旋甲狀腺素（L-T4）進行治療的獲益已非常明確。 關(guān)海霞教授圍繞妊娠期亞臨床甲減使用L-T4是否能夠獲益進行了評述。 在L-T4治療能夠改善亞臨床甲減患者的妊娠結(jié)局方面，高質(zhì)量的證據(jù)支持治療有利于降低早產(chǎn)率和流產(chǎn)率[12,13]。 但在后代智力方面，美國和英國的前瞻性隨機對照研究均未發(fā)現(xiàn)L-T4治療可改善亞臨床甲減孕婦的后代智力發(fā)育[14,15]。 因此，目前L-T4治療妊娠期亞臨床甲減的獲益主要體現(xiàn)在妊娠結(jié)局方面。 關(guān)海霞教授強調(diào)：“治療妊娠期甲減同樣應(yīng)防止治療過度。因為母體過高的FT4濃度同樣可能負(fù)面影響后代大腦皮質(zhì)體積[16]。因此，恰當(dāng)?shù)腖-T4治療應(yīng)維持TSH在參考范圍下1/2 或不超過2.5 mIU/L，同時FT4在妊娠期特異性參考范圍內(nèi)?！? 最后，對于妊娠期TPOAb陽性但甲狀腺功能正常者，應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測并及時發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致的甲狀腺功能異常。在一些隊列研究和病例對照研究中，發(fā)現(xiàn)了TPOAb陽性與早產(chǎn)及流產(chǎn)風(fēng)險的相關(guān)性傾向。 對此，關(guān)海霞教授指出：“出現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)性傾向一方面有可能是因為TPOAb陽性導(dǎo)致TSH逐步增加，甚至發(fā)展到亞臨床甲減或臨床甲減；而另一方面，TPOAb的升高是機體自身免疫紊亂的信號，而免疫因素是流產(chǎn)和早產(chǎn)的背后推手?！? 兩項隨機對照研究——我國北京大學(xué)第三醫(yī)院的POSTAL研究和英國TABLET研究，均報道了L-T4治療未能改善妊娠期TPOAb陽性但甲狀腺功能正常者的妊娠結(jié)局及生育存活率[17,18]，提示此類人群的L-T4治療獲益尚存爭議。 另外，盡管有研究發(fā)現(xiàn)硒治療能夠使普通人群TPOAb水平下降，但在妊娠期間補硒并無獲益，且長期硒治療可能增加罹患2型糖尿病的風(fēng)險，因此權(quán)衡利弊來看，當(dāng)前不支持TPOAb陽性的婦女在妊娠期常規(guī)補硒[19]。 《指南》對于如何管理妊娠合并甲減，結(jié)合甲狀腺自身抗體的情況和病史特點，給出了不同強度的推薦（圖3），并明確了應(yīng)盡早診斷、足量起始、首選L-T4進行治療。 圖3 關(guān)海霞教授總結(jié)道：“基于對妊娠甲亢和甲減的危害以及治療能否帶來獲益的全面分析，我們可以更好地理解《指南》為何做出治療推薦，以及為何做出不同強度的治療推薦。希望各學(xué)科之間加深溝通與探討，助力臨床更好地解讀和應(yīng)用《指南》，不斷優(yōu)化妊娠期甲狀腺疾病的管理。” 作為全球體外診斷領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者，羅氏診斷始終致力于為臨床提供具有高醫(yī)學(xué)價值的診斷產(chǎn)品。在甲狀腺疾病領(lǐng)域，羅氏診斷擁有全面覆蓋甲狀腺功能、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物的Elecsys甲狀腺血清檢測整體解決方案及羅氏診斷獨有的Graves病關(guān)鍵管理指標(biāo)TRAb，為輔助臨床改善妊娠期甲狀腺疾病全程管理提供有力支持。 參考文獻： [1] J ClinEndocrinol Metab 2014, 99:73-79 [2] Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 629–37 [3] Andersen SL, et al. 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雙劍博副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 有網(wǎng)友留言說：整個孕期都是哭過來的。我看了內(nèi)容，是因為和老公吵架。想起當(dāng)初我孩子出生時在病房里發(fā)生的一件事，同病房的產(chǎn)婦是做完剖腹產(chǎn)第2天晚上，她老公晚上喝的醉醺醺的到病房陪護，陪了幾分鐘就跑到醫(yī)院門口和路邊大爺下象棋，深夜又一次回到病房就和老婆大吵起來，最后還撕打在一起。盡管我不是產(chǎn)科醫(yī)生，但也知道懷孕生孩子對女人來說，是有很大風(fēng)險的。即使是那種一帆風(fēng)順的把孩子生下來，也往往要經(jīng)歷早孕反應(yīng)、腰酸背痛、腿抽筋腿腫、尿頻、睡不好的各個階段，最后不管是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)都要承受那種男人體會不到的痛。總結(jié)這篇文章，主要是想讓看到這篇文章的男人，稍微深入地了解女人是冒著生命危險來懷孕的，讓男人稍微多一點點投入對愛人的疼愛，讓看到的孩子們稍微多一點點對母親的孝順。一、精神影響經(jīng)常聽到“產(chǎn)前抑郁癥”“產(chǎn)后抑郁癥”，這是真的，因為懷孕會對女人的情緒產(chǎn)生影響的。女性在懷孕期間，由于體內(nèi)激素會出現(xiàn)明顯的變化，加上身體出現(xiàn)的不適以及心理上的一些壓力，會導(dǎo)致女性情緒出現(xiàn)很多的波動，如果家人沒有很好的理解，或者受到一些事情的影響，都會導(dǎo)致整個孕期女性的心情出現(xiàn)非常低落的情況，而消極的情緒對于寶寶的發(fā)育有著非常不利的影響。孕期抑郁是指孕婦在妊娠期間經(jīng)常會出現(xiàn)情緒失控、喜怒無常、注意力不集中、疲憊無食欲等癥狀的一種精神疾病。一般有過家族或個人抑郁史、夫妻關(guān)系緊張或沉淪在孕期焦慮情緒的孕婦容易有孕期抑郁的情況。常常擔(dān)心胎兒的健康，老是懷疑自己的懷孕癥狀有沒有問題，看到相關(guān)的醫(yī)學(xué)介紹就會莫名的緊張和害怕，夜晚睡覺時常常有失眠且多夢。這些癥狀的產(chǎn)生主要是因為準(zhǔn)媽媽壓力過大，還有一些準(zhǔn)媽媽會出現(xiàn)較嚴(yán)重的產(chǎn)前抑郁癥，如：情緒低落、食欲不振、極度缺乏安全感。如果在孕期長時間的心情不好，就有可能會導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)孕期抑郁癥，而且可能會對胎兒的發(fā)育造成影響，心情不好就會影響到孕婦的內(nèi)分泌，嚴(yán)重的話會影響到寶寶發(fā)育遲緩胎兒，出生后也會容易哭鬧。孕期抑郁常見于以下人群1、懷孕具有一定危險性的孕婦；2、通過藥物等手段懷孕的孕婦；3、有過流產(chǎn)經(jīng)歷的孕婦；4、生活有重大變動的孕婦；5、曾經(jīng)有過痛苦經(jīng)歷的孕婦。符合上面提到的人群條件的孕婦，家里人應(yīng)該要多注意孕婦的心理變化，多陪陪孕婦，盡量營造輕松愉悅的氣氛讓孕婦情緒放輕松。二、不敢得常見病我的專業(yè)接觸到的孕婦，比如膽囊炎、闌尾炎。都非常的糾結(jié)，糾結(jié)打消炎針對寶寶影響大不大，糾結(jié)敢不敢做手術(shù)。還有一些甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)甚至孕期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的孕婦，很有可能為了安全順利地生下寶寶，延誤腫瘤的診療時機，用自己的命去換孩子的命。三、免疫力下降、激素、胎兒影響早孕期間，機體的免疫力下降。最容易患的是感冒、尿道炎、陰道炎等疾病。早孕的時候由于體內(nèi)激素的變化，hcg水平增高，體內(nèi)激素水平升高波動而出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，孕婦會感覺到頭暈乏力，嗜睡癥狀，而且食欲也不好，營養(yǎng)跟不上。同時還會有一些惡心嘔吐的癥狀，使體液丟失得比較多，因此就會出現(xiàn)乏力、疲勞，感覺到很累。四、和胎兒有關(guān)系的生理病理問題孕婦在胎兒越來越大的時候，會覺得越來越難受，孕婦在吃飯時感覺好像有東西頂住胃，吃了一碗就飽了，所以要少吃多餐；睡覺時，因胎兒壓住孕婦的內(nèi)臟及神經(jīng)，使孕婦睡覺時，覺得不舒服，難以入眠；走路時，因胎兒越來越大，使孕婦走起路來很吃力。病理問題包括胎膜早破，前置胎盤，胎盤早剝等，這些情況容易引起陰道流水，陰道流血，嚴(yán)重的時候會引起胎兒宮內(nèi)缺氧。還有兇險恐怖的羊水栓塞等等。五、高血壓妊娠期高血壓疾病是懷孕期間婦女特有的疾病。在我國發(fā)病率9.4%-10.4%，妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重影響了母嬰的健康。妊娠高血壓作為一種很常見的產(chǎn)科疾病，可以說是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦失去生命的第2大原因，其導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡約占孕期相關(guān)的死亡總數(shù)的15%左右。六、妊娠期急性脂肪肝起病初期僅有持續(xù)性惡心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛。數(shù)天至1周后孕婦出現(xiàn)黃疸，且進行性加深，常無瘙癢。腹痛可局限于右上腹，也可呈彌散性。病人常有高血壓、蛋白尿、水腫，少數(shù)人有一過性多尿和煩渴，如不分娩病情繼續(xù)進展，出現(xiàn)凝血功能障礙，皮膚淤點、淤斑、消化道出血、齒齦出血等，低血糖、意識障礙、精神癥狀及肝性腦病、尿少、無尿和腎功能衰竭，常于短期內(nèi)死亡。七、妊娠期胰腺炎如果孕婦有高脂血癥，也容易導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生。在妊娠期間直至的代謝發(fā)生改變，血清中就會有雌激素水平上升，導(dǎo)致肝臟合成低密度的脂蛋白增加，同時也會導(dǎo)致膽固醇與甘油三酯出現(xiàn)生理性增加，在妊娠期的33周就會達到高峰，比沒有懷孕時多兩倍，到晚期時就會分別身高25%到50%與200%到300%。如果患者有高脂血癥以及遺傳性脂質(zhì)代謝紊亂，在妊娠期代謝發(fā)生改變，容易出現(xiàn)急性胰腺炎八、各種原因?qū)е碌牧鳟a(chǎn)我國每年人工流產(chǎn)多達1300萬人次，并且還不包括那些靠野廣告做了墮胎的女孩子。流產(chǎn)之痛，痛在身，埋于心。九、病毒性肝炎孕婦營養(yǎng)消耗較多，肝負(fù)擔(dān)加重；孕期會產(chǎn)生大量雌激素，都需要在肝內(nèi)滅活；另外，胎兒代謝的產(chǎn)物需要在母體肝內(nèi)解毒；以上這些妊娠特點導(dǎo)致孕婦在接觸肝炎病毒后易患肝炎。十、糖尿病妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)糖尿病，又稱為妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來患2型糖尿病機會增加。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜。對母兒均有較大危害，必須引起重視。十一、痔瘡懷孕期間比較容易出現(xiàn)痔瘡，如果孕婦在懷孕前就得過痔瘡，那么懷孕后痔瘡很可能會加重。如果是第一次得痔瘡，那么癥狀很可能會出現(xiàn)在妊娠的后期28周～36周，特別是分娩前1周會有便秘出現(xiàn)。十二、下肢靜脈曲張懷孕時期，孕婦出現(xiàn)靜脈曲張的部位不僅在腿部，頸部或會陰部也可能出現(xiàn)。原因有3點：1.體內(nèi)荷爾蒙變化懷孕期間，體內(nèi)血流量會增加，致使原先處于閉合狀態(tài)的靜脈瓣膜分開，靜脈血液逆流；同時，黃體素也會導(dǎo)致血管壁擴張，這些都成為靜脈曲張出現(xiàn)的原因。2.子宮增大壓迫血管隨著胎兒的不斷發(fā)育，孕婦的子宮越來越大，這會壓迫骨盆腔靜脈和下腔靜脈，導(dǎo)致下肢血液回流受阻，造成靜脈壓升高，出現(xiàn)靜脈曲張。3.家族遺傳和孕婦過胖如果孕婦家族中有靜脈曲張的病史，或者孕婦本身體重過大，這些都會使孕婦成為靜脈曲張的高危人群。十三、各種疼痛1、恥骨聯(lián)合痛：在妊娠后由于雌激素水平會增高，受到雌激素的影響，再加上子宮重力增加，會使恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)韌帶松弛，有些時候甚至自發(fā)性分離而產(chǎn)生疼痛疼痛嚴(yán)重的，下肢外展會與其也發(fā)生困難。2、手腕痛：懷孕后體內(nèi)會產(chǎn)生一些激素的分泌，比如說雌孕激素分泌水平都增高，尤其見于孕激素，可以造成水鈉瀦留，會造成組織的水腫，水腫壓迫神經(jīng)導(dǎo)致手腕疼痛。3、腰疼：孕期腰疼是孕期非常常見的癥狀，特別以妊娠的中晚期常見。主要的原因是懷孕之后，子宮逐漸增大，壓迫腰椎、盆腔等組織，引起反射性的疼痛。所以腰疼嚴(yán)重的時候，可以側(cè)臥位，就可以得到緩解。腰痛還要考慮有可能是缺鈣引起的，所以孕中期之后可以適當(dāng)補補鈣。如果出現(xiàn)了腰疼，也可以加大鈣的攝入量，會有一部分腰疼得到緩解。身體再痛，都比不過文中開始時兩位女人的心痛。女人的不易，從懷孕受各種苦、生產(chǎn)受各種痛、以后伺候娃每天屎尿打交道、以及大部分家庭都是女人負(fù)責(zé)的作業(yè)輔導(dǎo)。女人的心是屬于父母的，身體是屬于老公的，時間是屬于孩子的，操心忙碌，唯有臉上越來越多的皺紋是屬于自己的。心疼女人的不易，心疼母親的痛楚。常懷感恩，歲月匆匆，別留遺憾！個人介紹：雙劍博 醫(yī)學(xué)博士，外科醫(yī)生，普外科副主任。擅長甲狀腺結(jié)節(jié)消融，下肢靜脈曲張微創(chuàng)消融手術(shù)，乳腺微創(chuàng)，高危部位肝臟腫瘤消融，腹部疾病，腹腔鏡疝修補，腹腔鏡胃腸道手術(shù)。感謝大家一直以來對我的關(guān)注@微創(chuàng)外科雙5槍，歡迎大家把關(guān)心的話題寫在評論區(qū)，我會作為后續(xù)選題，希望創(chuàng)作出更多大家喜歡的內(nèi)容。如果您或身邊親友有健康疾病困擾，我會為您提供具體、專業(yè)的指導(dǎo)意見。2020年09月02日2495
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李航主任醫(yī)師 漢中市人民醫(yī)院 泌尿外科 當(dāng)女性年齡≥35歲以后，其自然流產(chǎn)風(fēng)險開始顯著增加，妊娠率和活產(chǎn)率開始顯著下降，各種妊娠合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險不斷上升。 1.不易懷 隨著年齡的增加，女性生育力下降，不孕癥的發(fā)生率逐漸升高：20~24歲女性不孕癥發(fā)生率約為6%，25~29歲約為9%，>29~34歲約為15%，>34~39歲約為30%，>39~44歲約為64%。 這種生育力的下降，除了主要和卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目及質(zhì)量的降低有關(guān)之外，子宮疾病增加也是降低妊娠率的重要原因，包括子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜病變發(fā)生率都隨著年齡增長而增加。 2.易流產(chǎn) 35~44歲的妊娠女性自然流產(chǎn)率可達40%，45歲以上的妊娠女性為60%~65%；在活產(chǎn)率方面，38~39歲女性活產(chǎn)率為19.2%，>39~42歲迅速降為12.7%，>42~44歲為5.1%，而>44歲僅為1.5%，≥45歲以后活產(chǎn)率下降更為顯著。 3.結(jié)局差 高齡女性的妊娠相關(guān)風(fēng)險隨年齡增加而顯著升高。研究顯示，45歲左右的孕婦慢性高血壓、糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的發(fā)生率分別較25~29歲的孕婦高2.7、3.8、10和1.89倍。40歲及以后懷孕的女性未來會面臨更高的卒中和心臟病發(fā)生風(fēng)險。同時新生兒出生后缺陷如唐氏綜合征、小兒腦癱等的發(fā)生風(fēng)險也會隨著年齡的增長而增高。 俗話說的好，“出名要趁早”；從上可知，生娃也要趁早啊，祝大家都“早孕+好孕”！2020年08月30日1297
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萬靜主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科診療中心 部分寶媽在孕期會出現(xiàn)腎臟積水的現(xiàn)象，有些是常規(guī)產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的，有些是腰背部疼痛到醫(yī)院就診后發(fā)現(xiàn)的。寶媽們看到超聲報告上提示的“腎盂分離或腎盂積水”通常會非常緊張。那么孕期的腎積水是怎么形成的呢？孕期腎積水又該注意些什么呢？1.孕期為什么會腎積水？孕期腎積水分為生理性和病理性兩種。生理性的：懷孕早期孕婦體內(nèi)黃體酮分泌增加，可以抑制輸尿管的蠕動，腎盂內(nèi)尿液排空會受到影響而出現(xiàn)輕度腎積水；懷孕中晚期隨著寶寶的生長，子宮增大或者胎頭壓迫輸尿管會出現(xiàn)腎積水，常常發(fā)生在右側(cè)。病理性的：輸尿管梗阻，腎臟尿液排泄受阻而引起腎積水，可發(fā)生在任何一側(cè)。2.腎積水該注意些什么？如果是生理學(xué)變化引起的腎積水一般情況下不用特殊治療，只需要密切關(guān)注身體變化，注意休息，避免勞累，睡覺姿勢優(yōu)先選擇左側(cè)臥位。一旦有尿頻、尿急、尿痛、腰酸腰痛、發(fā)熱、甚至血尿等癥狀，應(yīng)當(dāng)立即到正規(guī)醫(yī)院進行治療，以免影響宮內(nèi)胎兒的生長和發(fā)育，嚴(yán)重者可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等。3.生了寶寶后會好轉(zhuǎn)嗎？寶寶增大壓迫導(dǎo)致腎積水，在產(chǎn)后大概1、2個月會慢慢恢復(fù)。寶媽們平常要注意多吃新鮮蔬菜水果、高蛋白低脂肪飲食，增加營養(yǎng)，注意休息，保持愉悅心情。2020年08月08日1775
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王美巖主治醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 產(chǎn)前診斷中心 臨床上的血栓前狀態(tài)包括先天性和獲得性兩種類型。 （1）先天性血栓前狀態(tài)是由于與凝血和纖溶有關(guān)的基因突變所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏等。薈萃分析顯示，晚期自然流產(chǎn)與Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相關(guān)。但Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變在漢族人群中罕見。 （2）獲得性血栓前狀態(tài)主要包括抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）、獲得性高半胱氨酸血癥以及其他各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病。 目前，血栓前狀態(tài)引起自然流產(chǎn)的具體機制尚未完全明確，普遍認(rèn)為，妊娠期高凝狀態(tài)使子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，使胎盤組織的血液供應(yīng)下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終導(dǎo)致胚胎或胎兒的發(fā)育不良而流產(chǎn)。2020年07月17日4131
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關(guān)海蘭主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 在很多女性的認(rèn)識中，子宮是孕育生命的沃土，所以一些正處于備孕或孕期的女性，一旦通過B超發(fā)現(xiàn)自己子宮上長了肌瘤，就會陷入恐慌，覺得會影響到自己正常的生育能力。 其實，妊娠合并子宮肌瘤雖然很常見，但并沒有那么可怕。下面就針對一些門診中關(guān)于子宮肌瘤的常見問題進行統(tǒng)一解答，希望能幫助大家正確認(rèn)識這個問題。 01備孕時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，一定要切掉嗎？ 備孕時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，從內(nèi)心來講，我是不太建議馬上去做宮肌瘤剝除手術(shù)的。雖然現(xiàn)在隨著超聲技術(shù)的進步和微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，子宮肌瘤剝除手術(shù)變得越來越稀松平常，在沒有懷孕生孩子之前做肌瘤剝除手術(shù)的機會也越來越多。 微創(chuàng)手術(shù)剝除肌瘤時會使用電切和電燙。用電切和電燙對于婦科醫(yī)生來講很簡單，不需要在腹腔內(nèi)打結(jié)縫合，手術(shù)時間也可以縮短，但這種做法可能會增加未來懷孕時自發(fā)性子宮破裂的風(fēng)險。 所以對于到我門診來咨詢的女性，除非是肌瘤的大小和位置引起了宮腔改變，會影響到懷孕，否則我一般是會建議她生完孩子再考慮手術(shù)的，甚至生完孩子也不一定需要手術(shù)。 02子宮肌瘤會把寶寶“擠”掉嗎？ 有些孕媽聽說，懷孕時，子宮肌瘤會受激素影響變大，導(dǎo)致胎兒受到壓迫，面臨生命危險，這種認(rèn)識也是片面的。 懷孕后，肌瘤的體積受激素影響會有所增大，但不是無限制地長大。有研究表明，在妊娠中期，直徑 < 6cm的肌瘤多保持不變或稍有增大，直徑 > 6.cm 的肌瘤則逐漸變??；至妊娠晚期，大多數(shù)肌瘤大小保持不變或有所縮小。 在孕期發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，如果位置和大小沒有影響到胎兒的正常發(fā)育（一般來說，長在子宮表面、子宮肌層里的肌瘤，不會對胎兒的安全構(gòu)成威脅），孕媽們就不用過分擔(dān)心，可以嘗試著和肌瘤“和平共處”。 03我有子宮肌瘤，還可以順產(chǎn)嗎？ 一般來說，子宮肌瘤并不是剖宮產(chǎn)的指征。 如果子宮肌瘤的位置和大小不影響胎頭下降的話，大多數(shù)孕婦是可以實現(xiàn)順產(chǎn)的。如果子宮肌瘤位于子宮下段、子宮頸等位置，影響到胎兒的入盆，下降或娩出時，就要在足月后擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)了。 04可以在剖宮產(chǎn)時順便處理子宮肌瘤嗎？ 原則上是不建議在剖宮產(chǎn)的同時行肌瘤剝除術(shù)的，除非是帶蒂的漿膜下子宮肌瘤。 因為懷孕時子宮充血脹大，周邊血液流量大增，并不適宜處理子宮肌瘤；而且剖宮產(chǎn)時切除子宮肌瘤，容易引發(fā)大量出血及子宮收縮不良等并發(fā)癥，所以婦產(chǎn)科醫(yī)師一般不會做這樣的建議。 05剔除了子宮肌瘤，要多久才能懷孕呢？ 一般來說，如果肌瘤位于肌壁間或者漿膜下，數(shù)目不多，對子宮肌層這垛墻體的完整性損害不明顯，沒有弄破整層進入宮腔，術(shù)后避孕6個月就可以準(zhǔn)備懷孕了； 如果肌瘤數(shù)目多，在子宮壁上開了多個口子，對子宮壁的完整性造成很大破壞，或者剔除中進入宮腔，或者剔除過程特別困難，則建議至少避孕一年甚至兩年再考慮懷孕。 當(dāng)然，對于那些通過細(xì)長蒂部與子宮相連的漿膜下肌瘤，如果手術(shù)像摘蘋果或者摘葡萄一樣容易，幾乎沒有損害子宮壁的完整性，手術(shù)后來一次月經(jīng)、或者最多避孕3個月就可以準(zhǔn)備懷孕了。 文章來源:廣州愛博恩婦產(chǎn)醫(yī)院2020年06月10日1407
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽病科普研究所∣孕前膽結(jié)石：及時合理的治療非常重要! 結(jié)婚不到半年懷有二個月身孕的黃女士這兩天是又痛又急、心事重重。原來，還未從新婚、初為人母的喜悅中緩過神的黃女士這兩天膽結(jié)石發(fā)作了。由于害怕用藥會對寶寶產(chǎn)生危害，咬緊牙關(guān)忍住腹痛不說，她更擔(dān)心的是肚子里的寶寶是否會受影響。由于膽結(jié)石女性高發(fā)，并且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，因此在我日常的門診和臨床工作中，像黃女士這樣懷孕前有膽結(jié)石，孕期膽結(jié)石發(fā)作的情況并不少見?？紤]到孕期生理結(jié)構(gòu)上的改變和可能對胎兒造成的影響，孕期膽結(jié)石發(fā)作的治療更加棘手、需要考慮的問題更多，處理起來需要更加謹(jǐn)慎。因此，對于孕前膽結(jié)石，早期合理的治療非常重要，盡量避免發(fā)生像黃女士一樣左右為難的尷尬局面。膽結(jié)石在妊娠期間比其他時候更容易發(fā)作妊娠期間，孕婦攝入營養(yǎng)比平常豐富，活動比平時減少，子宮抬高導(dǎo)致膽囊功能和形態(tài)都有改變，此外，由于激素水平變化，膽囊對縮膽囊素的反應(yīng)降低，膽囊排空延遲，殘余量增加，膽汁淤積，容易引起膽囊炎和膽囊結(jié)石。因此，女性妊娠不僅是膽囊結(jié)石產(chǎn)生重要危險因素，同時也導(dǎo)致妊娠期間膽石病更容易發(fā)作。膽結(jié)石在妊娠期間的危害比平時更大對孕婦的危害慢性膽囊炎：結(jié)石在膽囊內(nèi)會刺激膽囊黏膜，可使膽囊的慢性炎癥加重，容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)腹脹、胃納不佳等情況，加重部分孕婦厭食表現(xiàn)，從而影響營養(yǎng)攝入和吸收，不利于胎兒正常發(fā)育和生長。急性膽囊炎：當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管后還可以引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致膽囊的急性炎癥；嚴(yán)重的會產(chǎn)生膽囊積膿，甚至壞死、穿孔，引發(fā)彌漫性膽汁性腹膜炎或休克而危及孕婦和胎兒生命。膽總管結(jié)石和膽源性胰腺炎：對于患有膽囊小結(jié)石或者泥沙樣結(jié)石的孕婦，在高脂飲食或者其他因素刺激下，可能出現(xiàn)結(jié)石進入膽總管，繼發(fā)膽總管結(jié)石癥的情況，嚴(yán)重者，可進一步誘發(fā)膽源性胰腺炎，一旦出現(xiàn)這兩種并發(fā)癥，其處理和治療更加棘手，常常需要被迫終止妊娠。對胎兒的危害膽囊慢性炎癥或輕微癥狀，容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)腹脹、胃納不佳等情況，加重部分孕婦厭食表現(xiàn)，從而影響營養(yǎng)攝入和吸收，不利于胎兒正常發(fā)育和生長。急性膽囊炎和膽石癥可發(fā)生于妊娠各期(妊娠晚期尤為多見)，由此而起的發(fā)熱、疼痛，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、誘發(fā)宮縮，引起胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)。此外，膽囊結(jié)石發(fā)作期間不管是保守治療（藥物）還是手術(shù)治療，多會對胎兒產(chǎn)生一定影響，在有些情況下，被迫需要考慮終止妊娠。妊娠期間膽結(jié)石發(fā)作的治療比平時更棘手如果在妊期間發(fā)生膽囊壞死、穿孔及膽汁性腹膜炎，到時候是選擇吃藥還是手術(shù)呢？吃藥，即便此時保守治療成功，但期間所用的抗生素及其他藥物對胎兒是否有影響尚無定論；若母親手術(shù)，更難免會對胎兒造成更大的風(fēng)險。因此，妊娠期間膽結(jié)石急性發(fā)作，容易導(dǎo)致治療上左右為難的尷尬境地。防患于未然是最佳的選擇鑒于上述的分析和我們多年的臨床處理經(jīng)驗，我認(rèn)為，對于有生育要求的膽囊結(jié)石患者，一定要在妊娠前進行充分評估并制定個體化的治療建議：微創(chuàng)膽囊切除對于膽囊結(jié)石顆粒較多，直徑較小，易落入膽總管導(dǎo)致膽管炎和胰腺炎者；膽囊結(jié)石伴有明顯的癥狀或反復(fù)膽囊炎發(fā)作者；膽囊萎縮者；這三類患者，如果膽囊功能檢查明確膽囊無功能或者功能較差的，為了確保孕期母子平安，建議行微創(chuàng)膽囊切除術(shù)后，一般腹腔鏡膽囊切除一個月后就可以受孕了。微創(chuàng)保膽取石手術(shù)對于癥狀不明顯的膽囊結(jié)石患者，如術(shù)前膽囊功能測定提示膽囊功能尚佳，則建議行微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，術(shù)后因需要使用藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，一般建議術(shù)后半年再受孕。期待治療（觀察）對于結(jié)石較大（>2cm）,發(fā)生膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓風(fēng)險較小，且患者無癥狀，并且暫時不能接受手術(shù)的患者，可以采用期待治療（觀察）的方法，但對于這些孕婦，在日常生活中一定要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，嚴(yán)忌暴飲暴食，不要有心理壓力，保持心情愉快，定期B 超復(fù)查?？偨Y(jié)而言，對于孕前膽囊結(jié)石患者，既不能對結(jié)石置之不理，也無需過度恐慌。需結(jié)合自身條件、膽囊和結(jié)石情況，綜合全面評估，選擇個體化的最佳治療方案，實現(xiàn)安全和快樂的受孕和妊娠。2020年06月10日3844
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鄒昌業(yè)主任醫(yī)師 中山一院 骨腫瘤科 這是最近剛診治過的一例病例：剛生后小孩的產(chǎn)婦，大腿巨大軟組織肉瘤，產(chǎn)后2個月發(fā)現(xiàn)時己累及大腿的百分之六十的肌肉，幸運的是尚未轉(zhuǎn)移。經(jīng)化療后能完整切除，但運動功能仍有較大損失。在此之前也接診多例產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)肉瘤的患者，有些患者甚至就診時已經(jīng)多處轉(zhuǎn)移，失去治療機會，非?？上?。和同行交流，發(fā)現(xiàn)不僅肉瘤，其他腫瘤包括肝癌、肺癌、乳腺癌等也其他腫瘤發(fā)生于產(chǎn)婦。主觀與客觀原因均有，首先懷孕后生長激素的升高，會促進潛在腫瘤迅速增大，而懷孕時體重增加導(dǎo)致腫瘤不易發(fā)現(xiàn)。主觀上，懷孕后為減少對胎兒的影響，多數(shù)孕婦對于身體上的不適多數(shù)歸咎于懷孕，采取拖延和等待的態(tài)度，導(dǎo)致了腫瘤不能早期發(fā)現(xiàn)，因此多數(shù)腫瘤發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是晚期了，成功分娩，寶寶也會面臨一個不完整的家庭。因此，對于孕產(chǎn)期的女性要注意以下幾點：首先，懷孕前要做好體檢，身體上任何腫塊都要認(rèn)真排查，避免懷孕后處于進退兩難的境地。其次，孕期發(fā)生的身體的不適，要及時看醫(yī)生?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)有許多檢查手段如超聲，磁共振不會對胎兒產(chǎn)生影響，在懷孕發(fā)現(xiàn)并采取手術(shù)治療后成功分娩的案例也有很多。因此，為了更好的照顧寶寶，媽媽要更注意保持自己身體的健康，不要擔(dān)心去看醫(yī)生，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了很大的進步，醫(yī)生幫助寶寶媽媽做出更好的選擇。2020年05月25日2003
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 問題1： 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的患病率如何？河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東目前有3項研究評估了妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率，以及妊娠對結(jié)節(jié)大小和數(shù)量的影響。這3項研究都是在輕度到中度碘缺乏地區(qū)進行的，包括中國的研究。甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率在3%-21%之間[29,100,101]，并隨著妊娠次數(shù)的增加而增加。在比利時的研究中，60%的結(jié)節(jié)在妊娠期倍增，約在5-12mm。而在中國的研究中，多發(fā)結(jié)節(jié)中最大結(jié)節(jié)的直徑在妊娠期間并無增長。一項從妊娠初3個月至產(chǎn)后3個月的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量有增加[3篇文獻436]。美國加利福尼亞癌癥中心回顧性分析了當(dāng)?shù)?991年到1999年所有產(chǎn)后婦女（n=4,846,505），甲狀腺癌在妊娠婦女中的發(fā)病率為14.4/10萬，乳頭狀甲狀腺癌為最常見的病理類型[102]。不同時間甲狀腺癌的發(fā)病率為:分娩前3.3/10萬，分娩時0.3/10萬，產(chǎn)后一年10.8/10萬。問題2：如何做出妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷策略？妊娠期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)要詳細(xì)詢問病史。如有無良性或惡性甲狀腺腫瘤的家族史、兒童期是否由于癌腫而行頭頸部照射史、在18歲之前有無電離輻射暴露史等。要做仔細(xì)的體格檢查，特別是甲狀腺和頸部的觸診。所有甲狀腺結(jié)節(jié)的妊娠婦女都應(yīng)檢測血清TSH水平(449,450)。如果血清TSH低于正常值，要注意鑒別GGT或由于結(jié)節(jié)的自主功能導(dǎo)致的甲亢。是否常規(guī)檢測血清降鈣素尚未確定。禁用五肽胃泌素刺激試驗。不建議常規(guī)檢測血清Tg。甲狀腺超聲是確定甲狀腺結(jié)節(jié)是否存在、聲像特點、監(jiān)測其發(fā)展變化、評估頸部淋巴結(jié)是否受累等準(zhǔn)確的方法。同時能夠為是否進行結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA）檢查提供依據(jù)。FNA是妊娠期一項非常安全的診斷方法，可以在妊娠期任何時段進行(454,455,456,457,458,459,460,461,462,463)。兩項共94例患者的妊娠期進行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺回顧性病例研究發(fā)現(xiàn)，妊娠似乎并不會改變通過FNA獲得的甲狀腺組織的細(xì)胞學(xué)診斷，但是目前尚無前瞻性研究評價在妊娠狀態(tài)下和在非妊娠狀態(tài)下FNA細(xì)胞學(xué)的潛在差異。在妊娠期間禁用甲狀腺核素掃描無論是锝還是123I。131I容易穿過胎盤，若在妊娠12-13周之后給予131I，會造成胎兒甲減。在12周之前進行的131I治療，胎兒甲狀腺似乎并不會受到破壞。但是，由于母體膀胱內(nèi)的131I釋放射線使得胎兒受到全身輻射。推薦9-1：妊娠期對甲狀腺結(jié)節(jié)患者要詳細(xì)詢問病史、完善體格檢查、血清TSH測定和頸部超聲。（推薦等級 A）a)如果TSH水平降低，并持續(xù)到妊娠16周之后，甲狀腺結(jié)節(jié)FNA或許可以推遲至產(chǎn)后進行。如果產(chǎn)后TSH仍然很低，在不哺乳的情況下，可行放射性核素掃描以評估甲狀腺結(jié)節(jié)功能。（推薦等級A）b)如果TSH水平未降低，應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的聲像學(xué)特征決定是否做FNA。（推薦等級A）問題3： 妊娠對甲狀腺癌的預(yù)后有何影響？7項研究比較了在妊娠期、產(chǎn)后一年和其他時間診斷為分化型甲狀腺癌婦女的預(yù)后[103-109]，其中6項研究沒有發(fā)現(xiàn)預(yù)后的差異。但是，2010年一項報告顯示：妊娠期或產(chǎn)后一年診斷的分化型甲狀腺癌患者預(yù)后較差[109]。雌激素受體在這些甲狀腺癌中表達，表明預(yù)后不良可能與雌激素介導(dǎo)的MAPK通路的生長與刺激有關(guān)。需要指出的是上述研究都不是RCT研究，均為回顧性研究，所以循證醫(yī)學(xué)的意義受到限制。妊娠對髓樣癌或者未分化癌的影響尚不清楚。問題4：妊娠期甲狀腺癌的手術(shù)風(fēng)險如何 ？手術(shù)是分化型甲狀腺癌的首選治療方法。在妊娠期進行手術(shù)之前必須要評估妊娠婦女和胎兒情況。1986~2008年間有9項研究評價了113名妊娠婦女行甲狀腺癌切除術(shù)的負(fù)面影響[110-118]。這些手術(shù)大部分是在妊娠期的第4~6個月實施。在這些研究中均沒有母親及胎兒并發(fā)癥的報告。妊娠期甲狀腺手術(shù)應(yīng)在妊娠第4~6個月時實施，以降低母親及胎兒并發(fā)癥。在妊娠期頭3個月手術(shù)麻醉影響胎兒器官形成和引起自發(fā)性流產(chǎn)；在妊娠期7~9個月手術(shù)易發(fā)生早產(chǎn)[119]。雖然甲狀腺切除術(shù)在妊娠中期可以安全進行，但是對于非侵襲性分化型甲狀腺癌患者，更建議在分娩后進行手術(shù)。同時，還應(yīng)考慮甲狀腺術(shù)后母親甲減或者甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險。問題5：妊娠期分化型甲狀腺癌如何處理 ？ATA指南[1202015年ATA指南]建議妊娠早期發(fā)現(xiàn)的已被細(xì)胞學(xué)證實乳頭狀甲狀腺癌患者，應(yīng)當(dāng)接受超聲監(jiān)測；若在妊娠期的前24周腫瘤增大明顯（體積增加50%，直徑增加20%）、或存在頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，應(yīng)即行手術(shù)治療。然而，若腫瘤直到妊娠中期仍保持穩(wěn)定，或在妊娠中后期才診斷出腫瘤，手術(shù)應(yīng)在分娩后實施。當(dāng)患者合并其它嚴(yán)重疾病時，在妊娠期第4~6個月手術(shù)也是可行的。已被FNA確診的分化型甲狀腺癌，若手術(shù)延期至產(chǎn)后，TSH>2.0mU/L，應(yīng)考慮給予甲狀腺激素抑制療法[120] (484)。L-T4治療的目標(biāo)應(yīng)保持TSH在0.1-1.5mU/L之間。如果分化型甲狀腺癌是晚期或者細(xì)胞學(xué)提示髓樣癌或未分化癌，妊娠中期手術(shù)是一種選擇。推薦9-2：妊娠期間可以做FNA。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，可以推延在產(chǎn)后進行。妊娠婦女的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查為良性時，妊娠期不需要特殊的監(jiān)測。（推薦級別A）推薦9-3：妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和131碘治療。（推薦級別D）推薦9-4：妊娠早期發(fā)現(xiàn)的乳頭狀甲狀腺癌應(yīng)該進行超聲監(jiān)測，如果妊娠中期，結(jié)節(jié)仍然保持穩(wěn)定，或者是在妊娠后半期發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，手術(shù)或許可以推遲到產(chǎn)后。（推薦級別B）推薦9-5：妊娠早期發(fā)現(xiàn)暫不手術(shù)的DTC，每3個月復(fù)查甲狀腺超聲，監(jiān)測腫瘤的增長速度。給予L-T4抑制治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在 0.1~1.5mU/L。（推薦級別E）推薦9-6：如果DTC腫瘤在24-26周前持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療。（推薦級別B）推薦9-7: DTC的手術(shù)時機應(yīng)當(dāng)選擇在T2期后期。此時手術(shù)母親和胎兒風(fēng)險減小。（推薦級別B）推薦9-8：妊娠期新診斷的髓樣癌或未分化癌對妊娠帶來的影響尚不清楚。然而，治療延遲很有可能產(chǎn)生不利結(jié)局。因此，在評估了所有的臨床因素后，應(yīng)該強烈考慮手術(shù)。（推薦級別A）問題6：妊娠期可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理？目前尚無這方面的前瞻性研究評估其預(yù)后。妊娠期細(xì)胞學(xué)檢查提示不確定的非典型性/濾泡病變（AUS/FLUS），可疑的濾泡性腫瘤（SFN）或可疑的惡性腫瘤（SUSP），可以延期至產(chǎn)后行手術(shù)治療，對其預(yù)后并無不利影響。與分化型甲狀腺癌不同的是，妊娠期可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)不建議L-T4抑制治療。推薦9-9: FNA不能確診(AUS/FLUS，SFN，或SUSP)的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果沒有腫瘤迅速增大或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要給予L-T4治療,也不需要進行手術(shù)。如果臨床上懷疑有侵襲，可以考慮手術(shù)治療。（推薦級別B）問題7：妊娠期的良性甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理 ？已知妊娠是甲狀腺結(jié)節(jié)進展的一個危險因素，但是沒有證據(jù)表明L-T4可以阻止甲狀腺結(jié)節(jié)生長。因此，在妊娠期不建議應(yīng)用L-T4治療甲狀腺結(jié)節(jié)。FNA證實結(jié)節(jié)良性但是生長迅速或超聲顯示可疑惡性病變者應(yīng)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查評估，并可以考慮手術(shù)治療。在妊娠期結(jié)節(jié)生長不明顯、細(xì)胞學(xué)檢查為良性時并不需要手術(shù)治療[120]。在良性結(jié)節(jié)壓迫氣管或食管時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。問題8：已經(jīng)手術(shù)的甲狀腺癌患者妊娠期TSH的控制目標(biāo)是多少？如何給予L-T4治療？有研究證實亞臨床甲亢不會引起妊娠或新生兒并發(fā)癥，基于此，可以認(rèn)為在整個妊娠期間維持TSH在妊娠前的抑制水平是安全的。TSH抑制的水平取決于妊娠前甲狀腺殘留或甲癌復(fù)發(fā)風(fēng)險。根據(jù)ATA和中國關(guān)于DTC指南[120, 121，2015新指南(443,482，485)]，甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者，血清TSH應(yīng)保持低于0.1mU/L。如果分化型甲狀腺癌患者表現(xiàn)出良好的治療反應(yīng)（一年內(nèi)血清Tg受抑和超聲顯像陰性），則TSH目標(biāo)值可以上升至參考范圍的下二分之一。對于已經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺癌患者，妊娠后的主要問題是保持妊娠前的TSH抑制水平，防止出現(xiàn)甲減。與經(jīng)過甲狀腺消融治療的良性甲狀腺疾病或原發(fā)性甲減的患者相比，甲狀腺癌患者妊娠期需要增加的L-T4劑量更小。這是因為甲狀腺癌患者妊娠前血清TSH處于被抑制的水平（＜0.1mU/L）。(325)甲狀腺癌的患者一旦證實懷孕應(yīng)盡快檢測甲狀腺功能。每4周監(jiān)測一次，調(diào)整L-T4的劑量。以避免甲減。以上的檢測應(yīng)當(dāng)在同一個實驗室進行，以保證結(jié)果的可比性。推薦9-10:DTC患者妊娠后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期監(jiān)測血清TSH，每2-4周一次，直至妊娠20周。TSH穩(wěn)定可每4-6周監(jiān)測一次。（推薦級別B）問題9：曾經(jīng)接受放射性碘治療甲狀腺癌，對以后妊娠有什么影響？目前尚未發(fā)現(xiàn)DTC手術(shù)后放射性碘清甲治療引起不育癥、流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡、先天性畸形、早產(chǎn)、低出生體重、新生兒死亡或增加后代癌癥的風(fēng)險等副作用[122,123]。接受放射性碘清甲治療的患者流產(chǎn)風(fēng)險增高可能是源于甲狀腺激素的降低。因此，在放射性碘清甲治療后，給予L-T4替代治療，至少要保持6個月的甲狀腺激素穩(wěn)定狀態(tài)再懷孕。放射性碘可能影響精子形成。研究發(fā)現(xiàn)，放射性碘治療后的男性，卵泡刺激素（FSH）水平呈劑量依賴性增加，正常動力的精子減少。因此，謹(jǐn)慎起見，男性應(yīng)在接受放射性碘治療后的120天（精子的壽命）以后再嘗試受精(488)。推薦9-11: DTC患者妊娠前行放射性碘治療對妊娠結(jié)局和后代都沒有危險。妊娠時機應(yīng)當(dāng)選擇在放射性碘治療6個月以后，此時L-T4的替代劑量已經(jīng)穩(wěn)定。（推薦級別B）問題10：妊娠是否會增加分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險？早期的研究沒有提供妊娠增加DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險的證據(jù)。Rosvol及Winship評估了60名有DTC史的妊娠婦女。其中38名在2~15年內(nèi)無其他疾病，且未見腫瘤復(fù)發(fā)，在22名穩(wěn)定或緩慢漸進性的DTC患者中，妊娠沒有促進腫瘤生長速度加快。Hill等報道，70名單次或多次妊娠并已經(jīng)確診DTC的患者，與109名未妊娠者比較，甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率沒有區(qū)別。在妊娠期常規(guī)行頸部超聲檢查和敏感的甲狀腺球蛋白（Tg）檢測，以評估癌癥進展。Leboef等人報導(dǎo)在DTC治療后平均4.3年懷孕的36名患者，分娩后處于抑制水平的Tg與產(chǎn)前無明顯不同。Rosario等人報導(dǎo)：64名接受DTC治療的妊娠婦女，妊娠前Tg水平生長3mm發(fā)生率高于非妊娠婦女（44％ vs. 11％;p = 0.0497）。腫瘤生長和妊娠時TSH或Tg水平之間沒有相關(guān)性，也沒有觀察到新的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤生長的4名患者，其中3名在產(chǎn)后手術(shù)，1名積極監(jiān)測下的患者，腫瘤大小在產(chǎn)后減小。其他5名PTMC腫瘤增長小于3mm的妊娠婦女中，腫瘤大小在產(chǎn)后均減小。這支持了妊娠促進PTC生長的假說。雖然這可能對整體健康沒有影響，但有必要通過超聲連續(xù)評估甲狀腺結(jié)節(jié)。推薦9-13：診斷為PTMC進行積極監(jiān)測的婦女，妊娠三期都應(yīng)進行甲狀腺超聲檢查。（推薦級別B）2020年04月29日2831
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