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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 問題1妊娠期甲狀腺自身抗體陽性率如何?甲狀腺自身抗體陽性的診斷標準是TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限。單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH和FT4異常,也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性。TPOAb或TgAb在非選擇性妊娠婦女中的陽性率為2%-17%??贵w的陽性率因種族而異。膳食中碘的攝入也與妊娠期抗甲狀腺抗體陽性相關。國內一項研究表明妊娠婦女的尿碘濃度與抗體陽性率呈U型曲線關系。一項來自比利時的研究發(fā)現(xiàn),在治療不孕的婦女中,8%的婦女TPOAb和TgAb均為陽性,而5%僅有TgAb,4%僅有TPOAb陽性。僅有TgAb陽性的婦女血清TSH明顯高于甲狀腺抗體陰性的婦女。僅用TPOAb反映甲狀腺自身免疫情況可能會遺漏一小部分僅TgAb陽性的婦女,目前,絕大多數(shù)研究僅通過測定TPOAb評價甲狀腺自身免疫及臨床結局。問題2:單純甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期甲狀腺功能可能出現(xiàn)哪些損害?在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下,已經受到自身免疫損傷的甲狀腺不能產生足夠的甲狀腺激素進而出現(xiàn)亞臨床甲減或者臨床甲減。Glinoer等進行的一項前瞻性研究,87例甲功正常(TSH ≤4 mU/L)、TPOAb和/或TgAb陽性的妊娠婦女,甲狀腺抗體滴度在妊娠前三個月最高,妊娠期下降了約60%,但是,有近20%的婦女妊娠期TSH>4mU/L;Negro等另一項前瞻性研究證實,在甲功正常而甲狀腺自身抗體陽性婦女中,TSH水平隨著妊娠進展而逐漸增高,從平均1.7 mU/L (第12周)至3.5 mU/L (足月),有19%的婦女在分娩時TSH水平高于正常值[27]。這些研究證實,抗體陽性患者在妊娠前三個月,殘留的甲狀腺功能仍然可以滿足妊娠的需求,但是在妊娠晚期,病態(tài)的甲狀腺因為失代償可出現(xiàn)亞臨床甲減或者臨床甲減。問題3:對甲功正常甲狀腺自身抗體陽性的妊娠婦女如何監(jiān)測?由于甲功正常、甲狀腺抗體陽性的婦女TSH升高的風險增加,因此應加強甲狀腺功能的監(jiān)測,每4周檢查一次,直至妊娠中期。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高幅度超過了妊娠特異參考范圍,應該及時給予治療[13]。TPOAb可以通過胎盤。分娩時臍帶血TPOAb水平與妊娠晚期母體TPOAb濃度強相關。然而,無論母體的TgAb或TPOAb都與胎兒的甲狀腺功能障礙無關。推薦5-1:甲狀腺自身抗體陽性的診斷標準是TPOAb或TgAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限。單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH異常,也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性。(推薦級別A)推薦5-2:甲功正常、TgAb或TPOAb陽性的妊娠婦女應該在發(fā)現(xiàn)妊娠時檢測血清TSH,至整個妊娠中期應每4-6周監(jiān)測一次。(推薦級別A)問題4:甲狀腺自身抗體陽性與流產之間有聯(lián)系嗎?自然流產是指妊娠時間不足28周而自動終止妊娠的結局。Stagnaro-Green研究組首次報道了流產和甲狀腺自身抗體之間的關系。甲狀腺自身抗體(TPOAb和/或 TgAb)陽性的患者流產風險增加2倍(17% vs 8.4%,p=0.011)[28]。Glinoer研究組報道TPOAb陽性妊娠婦女流產風險增加4倍(13.3% vs. 3.3%,p<0.001)[29]。Sezer研究組在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體陽性婦女的流產率沒有增加(28.6% vs 20%,P=NS)。然而,他們發(fā)現(xiàn)與足月妊娠婦女相比,有較高滴度TgAb的妊娠婦女易發(fā)生流產。一項包括8項病例對照研究和10項隨訪研究的薈萃分析獲得了甲狀腺自身抗體和自然流產之間的關系發(fā)生流產OR值分別是2.30, (95% CI 1.8~2.95)和2.55(95% CI 1.42-4.57)[30]。英國倫敦女王瑪麗大學對甲狀腺自身抗體與流產關系的31項研究進行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析,其中19項是隊列研究,12項是病例對照研究,涉及研究對象12,126例。28項研究證實甲狀腺抗體與流產顯著相關??贵w陽性組的流產發(fā)生風險升高(隊列研究OR 3.90;95% CI 2.48-6.12;病例對照研究OR 1.80 ;95% CI 1.25-2.60)。問題5:甲狀腺自身抗體陽性與復發(fā)性流產之間有聯(lián)系嗎?復發(fā)性流產定義為連續(xù)發(fā)生2次自然流產或發(fā)生3次及以上次的自然流產。Irivani研究組的病例對照研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)性流產(3次或更多)的患者TgAb和/或TPOAb陽性率顯著增高(OR 2.24, 95% CI 1.5~3.3)。Kutteh發(fā)現(xiàn),與200名健康對照組比較,700名TPOAb和/或TgAb陽性婦女復發(fā)性流產的發(fā)生率增高(14.5% vs. 22.5%,P=0.01)。Pratt研究組報道復發(fā)性流產的甲狀腺自身抗體陽性婦女,再次發(fā)生流產的風險升高;但是Esplin研究組發(fā)現(xiàn)復發(fā)性流產婦女和健康對照組之間TPOAb和/或TgAb陽性率沒有差別[31-35]。一項包括8篇文獻、460名甲狀腺抗體陽性患者和1923名對照者的薈萃分析提示,甲狀腺抗體陽性與復發(fā)性流產顯著相關(OR2.3;95% CI 1.5-3.5)。問題6:L-T4干預治療能減少甲功正常甲狀腺自身抗體陽性患者的流產風險嗎?對妊娠期甲功正常TPOAb陽性的RCT研究數(shù)據有限。Negro及其同事將甲狀腺功能正常(TSH <4.2mU/L)、TPOAb陽性婦女隨機分為L-T4治療組及非治療組,這項干預研究顯示L-T4治療后早產率(從22%下降到7%)及流產率(從14%下降到3.5%)均顯著下降。 而本研究的局限性包括小樣本、L-T4起始治療的平均時間較晚 (平均10.3周),一些妊娠不良結局已發(fā)生。在一項非隨機回顧性研究中,Lepoutre等人分析了65例TPOAb陽性妊娠婦女,產前檢查時血清TSH值為1-3.5 mU/L。其中的34例婦女妊娠10周時起始每日50μg L-T4治療,其余均未治療。L-T4治療組沒有一例發(fā)生流產,但是31例未經治療的婦女,5例(16%)發(fā)生了流產。雖然些數(shù)據支持Negro等人的研究結果,并提示L-T4治療可能有益,但機制不明。最近的一項meta分析匯總了這些研究的結果,分析顯示,對TPOAb陽性、甲功正常的婦女給予L-T4治療并未改善受孕率(RR 1.75,95% CI 0.90-3.38),但能提高活產率(RR 2.76,95%CI1.20-6.44)。L-T4干預可能使TPOAb陽性、甲功正常的復發(fā)性流產婦女流產率下降,而應用小劑量L-T4(25-50微克/日)安全。因此,復發(fā)性流產的患者,尤其既往流產原因不明者,在妊娠早期可以考慮應用L-T4。推薦5-3: L-T4治療降低TPOAb陽性、甲功正常的首次妊娠的婦女流產的發(fā)生風險證據不足。然而,應用L-T4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽性有不明原因流產史的妊娠婦女,可能有潛在的受益,而且風險小。在這種情況下,可以起始每日25-50微克的L-T4治療。(推薦級別B)問題7:甲狀腺自身抗體與早產是否相關? 早產是指妊娠28~37周之間發(fā)生分娩。甲狀腺自身抗體與早產相關性的研究結果不一。Glinoer等前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)甲功正常、TPOAb或TgAb陽性的婦女早產發(fā)生率明顯升高(16% vs. 8%,P<0.005)[29];Ghafoor等對1500名甲功正常婦女進行評估發(fā)現(xiàn),TPOAb陽性婦女比TPOAb陰性婦女的早產發(fā)生率顯著增高(26.8% vs. 8.0%,P <0.01);Haddow報告甲狀腺抗體陽性婦女的產前胎膜早破明顯增加,而早產的發(fā)生率沒有增加[40]。后者的數(shù)據顯示,極早產(孕32周前發(fā)生的早產)和甲狀腺自身抗體陽性之間有關[OR 值1.73(1.00~2.97)]。Karakosta等人發(fā)現(xiàn),妊娠早期TPOAb和/或TgAb陽性、甲功正常的婦女(TSH<2.5 mU/L)自發(fā)性早產的風險增加(RR 1.7,95% CI 1.1-2.8)。Kumru等人發(fā)現(xiàn),自發(fā)性早產(<37周)在TPOAb陽性、甲狀腺功能正常的(TSH<2.6mU/L)的婦女中更易發(fā)生(OR 2.5;95% CI 1.06-5.89)。Negro等人發(fā)現(xiàn),未治療的抗體陽性婦女比抗體陰性的婦女早產發(fā)生風險升高(RR 12.18,95% CI 7.93-18.7)。三項大型前瞻性隊列研究未發(fā)現(xiàn)甲狀腺抗體陽性與早產風險顯著相關。英國學者分析了甲狀腺自身抗體與早產關系的5項研究,涉及研究對象12,566例,結果提示抗體陽性組早產發(fā)生率升高2倍(OR 2.907,95% CI 1.17-3.68),L-T4治療可以使早產發(fā)生危險減少69% [128]。2011年的一項包括七項研究的薈萃分析,有23000名參與者,發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身免疫和早產相關(OR 1.6;95% CI:1.44-1.94)。另一篇薈萃分析納入11項前瞻性隊列研究,包括35467名參與者,TgAb和/或TPOAb陽性的婦女發(fā)生小于37周早產的相對危險度是1.41(95% CI 1.08-1.84)。在亞組分析中,TPOAb陽性,而不是TgAb陽性與早產相關??傊@些數(shù)據表明,甲狀腺自體抗體陽性與早產風險增加相關。問題8:L-T4干預甲狀腺自身抗體對早產有效嗎?Negro等的前瞻性干預試驗[41],與甲功正常TPOAb陰性婦女相比,甲功正常TPOAb陽性婦女早產風險增加(22.4% vs. 8.2%,P<0.01)。TPOAb陽性者隨機分為L-T4治療組和未經治療組,根據TSH水平調整L-T4劑量。L-T4治療組早產發(fā)生率明顯低于非干預組(7% vs. 22.4%,P<0.05)。由于目前僅有一項研究,應用L-T4降低早產的證據尚不充分。問題9:甲功正常,甲狀腺自身抗體陽性的妊娠婦女硒治療有益嗎?一些研究發(fā)現(xiàn)硒能夠使非妊娠婦女TPOAb濃度降低,但也有陰性結果的報道。Negro等人發(fā)現(xiàn),甲功正常、TPOAb陽性的妊娠婦女隨機給予200μg/日硒治療,與未治療組相比不僅妊娠期間TPOAb濃度降低,產后甲狀腺功能異常的發(fā)生率顯著下降(P <0.01)。值得注意的是,該研究未測尿碘,而尿碘是一個潛在的混雜因素,因為碘營養(yǎng)狀態(tài)可能影響硒對甲狀腺的作用。然而,另一項在輕度碘缺乏的英國妊娠婦女中進行的隨機臨床試驗,發(fā)現(xiàn)給予硒60μg/日,并未影響TPOAb的濃度或TPOAb的陽性率。因此,關于是否妊娠期 補充硒的結果存在爭議,因此不能給出任何推薦,尤其是不同的地區(qū)碘和/或硒攝入量的并不相同。此外,硒治療可以增加罹患2型糖尿病的風險。因此,權衡利弊當前不支持TPOAb陽性的婦女妊娠期常規(guī)補硒。推薦5-4 妊娠期不推薦TPOAb陽性的婦女補硒治療。(推薦級別C)問題10: 甲功正常甲狀腺自身抗體陽性是否影響后代?有研究報道了甲狀腺自身免疫和兒童發(fā)育的關系。國內的一個巢式病例-對照研究發(fā)現(xiàn),在后代年齡為25-30個月時,甲功正常TPOAb陽性的婦女比抗體陰性的婦女后代的PDI和MDI水平較低。Williams 等人研究了97名足月婦女及她們的后代,評估后代在5.5歲時的認知功能。TgAb陽性的婦女,她們的后代感知能力和運動評分較低。然而,沒有發(fā)現(xiàn)妊娠婦女或新生兒TPOAb與神經發(fā)育之間的相關性。Wasserman和他的同事報道了兒童8歲時,感音神經性聽力障礙在妊娠期TPOAb陽性的婦女比TPOAb陰性的婦女發(fā)生率更高(22.7% vs 4.3%,P = 0.004)。盡管這項研究中沒檢測妊娠婦女的甲狀腺功能,但是,在排除了已知的妊娠婦女甲減病史之后,這種相關性仍然顯著。在同一隊列研究中,對4歲和7歲的兒童中進行認知評估。妊娠婦女TPOAb陽性與兒童4歲時智商降低相關,但對7歲的兒童的智力影響較小。作者推測4歲時低智商可能與感音神經性聽力損失的相關。Ghassabian等人對3139母子對在后代2.5歲時評估認知功能,并在3歲時評估行為。妊娠婦女TPOAb狀況并不能預測后代的認知功能,但TPOAb陽性與兒童外在行為異常相關,特別是與注意力缺陷/多動問題(多動癥)相關,在調整母體TSH后這種相關依然存在。Brown等人在一項巢式病例-對照研究中發(fā)現(xiàn)TPOAb陽性婦女后代患自閉癥者較陰性婦女多。2020年04月29日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 問題1: 如何診斷妊娠期單純低甲狀腺素血癥?單純低甲狀腺素血癥(Isolated Hypothyroxinemia)是指妊娠婦女血清TSH水平正常,而FT4水平低于妊娠特異性參考范圍(2.5th~97.5th)下限。如果不能獲得試劑特異、妊娠期特異的血清FT4參考范圍,一項薈萃分析匯總了目前國內進行的研究,結果顯示妊娠早期FT4水平升高,但是升高幅度差異較大,妊娠中期和晚期FT4水平逐漸下降。妊娠早期FT4下限不應低于非妊娠婦女的參考范圍下限,妊娠中期FT4下限較非妊娠婦女參考范圍下限下降約22%,妊娠晚期下降約26%。推薦4-1:血清FT4水平低于妊娠期特異參考范圍下限,血清TSH正常,可以診斷為單純低甲狀腺素血癥。(推薦級別A)問題2: 妊娠期單純低甲狀腺素血癥有什么不良影響?關于單純低甲狀腺素血癥對胎兒發(fā)育不良影響尚有爭議。Pop等曾報道,血清TSH濃度正常、FT4水平處于第10個百分位數(shù)以下的妊娠婦女后代的智力評分和精神運動評分減低[25]。中國的研究也發(fā)現(xiàn)單純低甲狀腺素血癥(TSH正常、TPOAb陰性)的妊娠婦女,其后代智力和運動發(fā)育指數(shù)下降[22]。荷蘭后代研究是一項非隨機前瞻性研究,他們發(fā)現(xiàn)單純低甲狀腺素血癥(血清FT4低于第5或者第10個百分位點)對后代(3歲)語言交流能力產生不良影響,其風險升高1.5到2倍[26]。近年來,來自世界各地的不同人群的研究證實,母體單純低甲狀腺素血癥可對后代造成智商降低、語言遲緩、運動功能減退、自閉癥和多動癥等發(fā)生風險增加[文獻]。目前探討單純低甲狀腺素血癥和不良妊娠結局的研究較少,有數(shù)據表明,單純低甲狀腺素血癥可增加大出生體重兒和早產的風險[文獻]、并且和糖尿病、高血壓密切相關[范建霞JCEM文章]。問題3:妊娠期單純低甲狀腺素血癥應該接受治療嗎?迄今為止,沒有研究表明L-T4干預可以改善低甲狀腺素血癥對后代神經認知功能的影響。在CATS研究隊列,確診低甲狀腺素血癥的婦女499例,其中242例隨機給予L-T4治療。這一干預沒有證明可以提高其3歲后代的神經認知結局。然而,這項研究中的婦女接受相當高劑量(150 μg)的L-T4治療,其中10%的人由于出現(xiàn)過度治療的生化或臨床表現(xiàn)而需要減少治療劑量[文獻]。值得注意的是,Korevaar等人研究顯示,F(xiàn)T4升高或降低都可能導致兒童智商降低以及MRI下大腦皮層灰質體積減少[文獻]。美國TSH研究中,526例低T4血癥的妊娠婦女被隨機分為L-T4治療組和安慰劑對照組,治療組平均起始治療時間約18周。研究發(fā)現(xiàn),低T4血癥的妊娠婦女是否接受L-T4治療對患者后代5歲時的IQ無明顯影響[文獻TSH研究]。鑒于現(xiàn)有的干預研究,ATA妊娠指南不推薦對單純低甲狀腺素血癥婦女進行L-T4治療,但是歐洲甲狀腺學會妊娠指南推薦在妊娠早期給予低甲狀腺素血癥婦女L-T4治療,在妊娠中期和晚期不治療[文獻]。問題4:引起妊娠期低甲狀腺素血癥的原因有哪些?了解導致妊娠期低甲狀腺素血癥的原因有利于預防疾病的發(fā)生。碘缺乏是低甲狀腺素血癥的原因之一,在碘充足地區(qū)的調查發(fā)現(xiàn)妊娠早期碘過量也能導致T4水平降低,低T4患病率增加[文獻]。鐵缺乏和缺鐵性貧血是妊娠婦女常見的疾病,研究顯示,妊娠早期鐵缺乏與T4水平降低呈正相關,是導致低T4血癥的危險因素[文獻]。上述研究提示,妊娠期出現(xiàn)低T4血癥,要尋找原因,對因治療。推薦4-2:L-T4干預單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結局和后代神經智力發(fā)育損害的證據不足,妊娠早期是否給予L-T4治療,本指南即不推薦也不反對。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等,對因治療。(推薦級別C)2020年04月29日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 問題1: 如何診斷妊娠期亞臨床甲減?妊娠期亞臨床甲減(SCH)是指妊娠婦女血清TSH水平高于妊娠特異的參考范圍上限,而FT4水平在妊娠特異的參考值范圍內。指南給出了國內應用不同的試劑盒做出的妊娠期特異的TSH和FT4參考值,可供碘適量地區(qū)應用相同試劑的醫(yī)院參考應用(表1)。如果不能得到TSH妊娠特異性參考范圍,妊娠早期TSH上限的切點值可以采用非妊娠人群TSH參考范圍上限下降20%得到的數(shù)值或者4.0mU/L。推薦3-1:妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是:血清TSH>妊娠期特異參考范圍上限(97.5th),血清FT4在參考范圍之內(2.5th ~97.5th)。(推薦級別A)問題2:亞臨床甲減對妊娠結局有哪些危害?許多研究發(fā)現(xiàn)妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結局發(fā)生的風險,但結果并不一致,可能與不同研究采用的TSH上限切點值不同、是否考慮TPOAb狀態(tài)有關。Casey回顧性研究報告,未經治療的亞臨床甲減妊娠婦女的不良妊娠結局風險升高2-3倍[文獻]。研究發(fā)現(xiàn)TPOAb陰性,TSH 2.5~5.0mU/L之間的婦女與TSH<2.5mU/L的婦女相比,前者流產的發(fā)生風險顯著增高[18,19]。與正常妊娠婦女相比,由于流產或死胎而終止妊娠的婦女于妊娠第11-13周時血清TSH水平高于97.5百分位點的比例顯著增高,F(xiàn)T4水平低于2.5百分位點的比例也顯著增高[文獻]。國內一項研究觀察756例妊娠<12周婦女,發(fā)現(xiàn)TSH>2.5mU/L組流產的發(fā)生率是15.48%,顯著高于正常組[20]。國內另一項研究表明,隨著母體TSH水平升高,流產風險呈梯度增加,且TPOAb陽性可進一步增加其風險[Liu HX]。最近一項薈萃分析顯示,妊娠早期無論TSH>2.5mU/L還是TSH>參考范圍上限的亞臨床甲減均能導致流產發(fā)生風險升高,如果伴有甲狀腺自身抗體陽性,進一步增加流產發(fā)生風險,給予L-T4干預治療,可以減少流產發(fā)生風險約50%(Zhang YB)。一項研究比較了TSH 4.0 mU/L和TSH2.5mU/L對妊娠并發(fā)癥的影響,結果顯示,TSH >2.5mU/L與早產無明顯相關性,而TSH >4.0mU/L的妊娠婦女,<37周及<34周的早產率分別增加了1.9倍和2.5倍。但是當去除TPOAb陽性患者及有其他合并癥患者后,這種早產和TSH相關性不再存在[文獻]。最近一項Meta分析顯示:即使納入的各項研究采用的TSH參考范圍不同,亞臨床甲減都增加了不良妊娠結局(如流產、早產、胎盤早剝)的發(fā)生風險[文獻128]。大多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)先兆子癇、妊高癥、圍產期死亡率[21]、低出生體重兒(<2500 g) 和巨大兒(>4000 g)與TSH水平升高的相關性。綜上所述,盡管不同研究存在設計、TSH參考范圍及妊娠結局類型的差異,但均提示母體TSH水平升高增加了流產及早產等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風險, TPOAb水平升高可明顯加重這種不良影響,以致TPOAb陽性妊娠婦女TSH>2.5 mU/L時發(fā)生不良結局的風險增加。問題3 L-T4治療能否減少妊娠期亞臨床甲減婦女的流產及產科并發(fā)癥? 兩項回顧性研究提示L-T4干預治療能夠減少流產的發(fā)生。一項比利時的回顧性研究,應用L-T4治療 TPOAb陽性同時TSH>1 mU/L的婦女,其流產率從16%降至0%[文獻]。英國的一項回顧性隊列研究分析了1000余名接受L-T4治療的妊娠婦女,TSH>4.5 mU/L特別是TSH>10 mU/L 的妊娠婦女流產率顯著高于TSH< 2.5mU/L的妊娠婦女。中國的一項研究采用了整群隨機化方式,在兩個中心進行,一個中心采用普遍篩查(TSH>2.5mU/L治療),另一中心在妊娠早期采血獲得血清,儲存但不分析直到產后。對比發(fā)現(xiàn),在妊娠早期診斷并治療TSH輕度升高的婦女可以減少流產率(OR 0.343 CI 0.21-0.56)及巨大兒出生率(OR0.46 CI 0.28-0.74)。值得注意的是,篩查組妊娠婦女登記的時間為妊娠11周,對照組為妊娠7周。因為大多數(shù)的流產發(fā)生在妊娠早期,對照組的婦女登記注冊時間較早,可能會增加流產率[文獻]。問題4:亞臨床甲減對胎兒神經智力發(fā)育有哪些危害?妊娠期亞臨床甲減對胎兒神經智力發(fā)育的影響尚不明確。Haddow及其同事首次發(fā)表了開創(chuàng)性的研究結果。他們分析了25216名婦女妊娠17周時的血清,發(fā)現(xiàn)了62名TSH濃度>99.7th,或TSH濃度在98-99.6th同時伴有低T4血癥的婦女。和與之匹配的124名甲功正常母親的后代(7-9歲)相比,未經完全治療的甲減或亞臨床甲減妊娠婦女其后代智力評分降低7分,運動、語言和注意力發(fā)育遲緩[12]。中國的一項回顧性研究獲得了相同的結果:篩查1268例16-20周妊娠婦女的血清,獲得單純亞臨床甲減、正常組,對她們后代在出生后25~30個月時進行隨訪,MDI和PDI較正常對照組分別減低9.98和9.23分[22]。進一步分析妊娠早期婦女TSH升高的程度與兒童智力發(fā)育的關系發(fā)現(xiàn):TSH≥3.93mU/L(妊娠特異參考范圍上限)妊娠婦女后代的智力發(fā)育評分(MDI)、運動發(fā)育評分(PDI)顯著降低,而2.5mU/L
4.0mU/L,L-T4起始劑量根據TSH水平決定,低于150μg/天,每月檢測TSH,調整L-T4劑量,5歲評估后代IQ,上述研究方案均較CATS有所改善,但是干預起始時間更晚可能與陰性結果有關[TSH研究]。綜上所述,以上兩項大型前瞻性研究均提示:亞臨床甲減婦女妊娠12周之后起始L-T4治療未能改善后代神經認知功能。而小規(guī)模的臨床對照研究和動物研究表明,L-T4治療的關鍵期可能在妊娠早期[Yu XH;Wang S]。也有報道妊娠期高甲狀腺素血癥會影響后代6歲時的IQ和腦灰質和皮層體積[Tim文章]。提示L-T4如過度治療妊娠期亞臨床甲減可能存在一定的風險。” 問題6:妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥應該治療嗎?一項RCT研究對63例妊娠9周TSH>2.5mU/L伴TPOAb陽性婦女給予L-T4 干預,會減少不良妊娠結局[24]。另一項RCT研究對36名TSH<4.2mU/L伴TPOAb陽性的妊娠婦女,在妊娠早期給予L-T4的干預,早產和流產發(fā)生率減少。盡管亞臨床甲減妊娠婦女L-T4干預研究有限,總的來說,亞臨床甲減妊娠婦女可從治療中獲益,特別是合并有TPOAb陽性的妊娠婦女,使用L-T4可以降低其流產率。因此,亞臨床甲減妊娠婦女(合并或不合并TPOAb陽性)可以進行L-T4治療。建議所有TSH升高的妊娠婦女應該評估TPOAb水平,是否L-T4干預根據TSH升高程度和TPOAb水平而定。對于TSH介于2.5和參考范圍上限之間、TPOAb陰性的妊娠婦女,如果既往有流產等不良妊娠結局,鑒于這部分婦女流產的發(fā)生風險有增加的傾向,而L-T4的干預風險較低,可以考慮給予這類妊娠婦女L-T4治療。問題7:妊娠期亞臨床甲減L-T4如何起始和調整?亞臨床甲減的治療藥物、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。L-T4的起始劑量可以根據TSH升高程度選擇。如果血清TSH>10mIU/L,無論FT4是否降低,按照臨床甲減處理。根據中國妊娠婦女的前瞻性觀察,妊娠8周之前診斷的亞臨床甲減,TSH>妊娠特異參考值上限,L-T4的起始劑量50μg/天;TSH>8.0mU/L, L-T4的起始劑量75μg/天;TSH> 10mU/L, L-T4的起始劑量100μg/天。經過4-6周治療,TSH可以下降并維持1.0 mU/L左右,而FT3、FT4、TT3和TT4的水平在正常范圍(Yu XH)。以后根據TSH的治療目標調整L-T4的劑量。推薦3-2根據TSH水平、TPOAb是否陽性、以及既往是否有流產、早產史,選擇不同的治療方案。(推薦級別A)a) 如果血清TSH>10mIU/L,無論FT4是否降低,按照臨床甲減處理。(推薦級別B)b) TSH>妊娠特異性參考范圍,無論TPOAb是否陽性,均推薦L-T4治療。(推薦級別A)c) TSH > 2.5 mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限,伴TPOAb陽性,考慮L-T4治療。 (推薦級別B)d) TSH > 2.5 mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限、TPOAb陰性,既往有流產、早產史,考慮L-T4治療。 (推薦級別B)e) TSH在妊娠特異性參考范圍、TPOAb陰性、既往沒有流產、早產史,不推薦L-T4治療。(推薦級別D)f) TSH< 2.5 mU/L且高于妊娠特異性參考范圍下限, TPOAb陽性,不推薦L-T4治療,需要監(jiān)測TSH。(推薦級別B)推薦3-3:妊娠期亞臨床甲減的治療藥物、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減。可以根據TSH升高程度,給予不同劑量L-T4治療。(推薦級別A)問題8:妊娠期診斷的亞臨床甲減產后L-T4如何應用?妊娠期診斷的亞臨床甲減,并開始應用L-T4,無論是否伴有TPOAb陽性,均可在產后停用L-T4,同時在產后6周評估血清TSH水平。一項對65例在妊娠28周診斷的亞臨床甲減(TSH >3 mIU/L)婦女產后進行平均4.9年的隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)49例婦女(75.4%)甲狀腺功能恢復正常,16例婦女(24.6%)產后血清TSH 持續(xù)高水平(TSH>4.5 mIU/L),只有3例患者應用了L-T4治療。TPOAb陽性的患者更易TSH升高或應用L-T4治療。[JCEM研究]推薦3-4:妊娠期診斷的亞臨床甲減,產后可以考慮停用L-T4,尤其是L-T4劑量每天≤50微克、TPOAb陰性的患者。如果停用L-T4治療,應在產后6周評估血清TSH水平。(推薦級別B) 2020年04月29日3132
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周文靜主任醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 癲癇中心 那么,呃前天呢,有一位病友的留言哈,他是一位這個年輕的準媽媽哈,他是已經很多年了,是一個電線患者,他吃藥一直控制的很好,也順利的懷孕了,現(xiàn)在是在懷孕五個月左右,那么前天呢,他就突然出現(xiàn)了一次大發(fā)作,而且比較嚴,他以前從來沒有這么重的發(fā)作啊,他吃藥也沒有說忘了吃藥大概發(fā)作了,有將近四五分鐘,那么家里人呢,發(fā)現(xiàn)呢,他已經當時是完全意識喪失了而且還出現(xiàn)了這個口唇的青紫,那么當當然了,很快其實三五分鐘就過去了啊等等到這個他們叫這個救護車其實還沒有到的時候,他已經完全恢復正常了,后來也沒有做特殊處理,那么他就覺得那么這種情況他這個會不會對胎兒導致影響是吧,那么他還另外下一步該怎么辦,這個東西確實是經常會碰到啊,其實癲癇病人呢,在這個懷疑特別是孕婦吧,懷孕到了四五個月以后,胎兒在增長,那么孩子媽媽呢,這時候也在。 增長,這個時候呢,有的時候這個血藥濃度呢,就會下降,所以就容易大發(fā)作,其實呢,我們過去推薦就是在懷孕四五個月以上的情況下,如果你原來的藥量呢,本身就偏低,可以適當?shù)纳晕⒃黾右稽c藥量預防那么已經出現(xiàn)了大發(fā)作,我覺得可以做一個產前的一個檢查啊,或者做個B超啊等等哈到產科去評估一下,如果胎2020年04月16日
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相文忠主任醫(yī)師 杭州市第三人民醫(yī)院 皮膚科 人類對水痘-帶狀皰疹病毒(即VZV)有普遍易感性,人是其惟一的自然宿主和傳染源,水痘和帶狀皰疹是由同一病毒即水痘-帶狀皰疹病毒感染所致。換句話說,VZV感染可引起水痘和帶狀皰疹。因此,孕婦感染VZV可表現(xiàn)為水痘和帶狀皰疹。 妊娠期水痘與帶狀皰疹的發(fā)病率、母體臨床表現(xiàn)有差異,對胚胎發(fā)育、妊娠結局、新生兒的影響也不相同。 妊娠期帶狀皰疹與妊娠期水痘不同,對于母親的影響與成人帶狀皰疹類似,帶狀皰疹可以激活孕婦體內病毒,在母親體內產生一定的抗體水平,對宮內胎兒和新生兒影響較小。有報道表明,帶狀皰疹對胎兒發(fā)育和新生兒基本沒有危害性,妊娠過程對于帶狀皰疹的病程也沒有明顯影響。孕婦患帶狀皰疹,如果不放心,婦產科醫(yī)生處隨診即可。 孕婦在妊娠 20 周前感染水痘病毒,會增加流產和胎兒死亡的機會。但不建議所有 VZV 感染孕婦常規(guī)終止妊娠,對于妊娠期患過水痘,如果檢查胎兒無異常,不必終止妊娠,可在患者知情的情況下繼續(xù)妊娠,有條件者做產前診斷。VZV 宮內感染孕婦的常規(guī)檢查包括:超聲檢測、絨毛活檢、羊水檢查以及臍血檢查。 結語:妊娠期水痘-帶狀皰疹病毒感染會增加孕婦及新生兒的并發(fā)癥發(fā)生,甚至導致死亡,早孕期感染可能導致先天畸形的發(fā)生,應當重視篩查。 摘自《中國實用婦科與產科雜志》2020年03月23日
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戚紀周主任醫(yī)師 許昌市中心醫(yī)院 內分泌科 大家好,我是戚紀周醫(yī)生。今天和大家聊一下,妊娠期單純低甲狀腺素血癥。有些朋友拿到甲狀腺功能檢查單的時候,會發(fā)現(xiàn)一種結果,就是FT3和TS h是正常的,抗體是正常的,但是FT4是偏低的,這種情況是什么呢?這種情況就是妊娠期單純低甲狀腺素血癥。見到這種情況,大家所關心的問題有什么呢? 第一,這種病有什么不良的影響?第二,它引起這種病的原因是什么?第三,他該不該治療,如果治療該怎樣治療? 第1個問題,這種病有什么不良的影響,單純的甲狀腺血癥對胎兒發(fā)育不良的影響,目前存在爭議,就是說,這種病對胎兒發(fā)育不良是否存在影響,目前不確定。 那第2個問題,引起這種病的原因是什么?一般有三種原因:1,碘的缺乏是低甲狀腺素發(fā)生的原因之一,2,在碘充足地區(qū)發(fā)現(xiàn),妊娠早期碘過量也是導致對甲狀腺素血癥發(fā)生的原因,3,妊娠早期發(fā)現(xiàn)患者鐵缺乏也可以導致妊娠期低甲狀腺素血癥。 第3個問題,這種病需不需要治療。目前來講干預這種單純性低甲狀腺素血癥,改善不良妊娠結局和后代神經智力發(fā)育損害的證據不足,所以說,目前我國的指南是既不推薦,也不反對在妊娠早期給予低左旋甲狀腺素的治療,目前的建議是查找出現(xiàn)低甲狀腺素血癥的原因,比如說鐵缺乏,碘缺乏和碘過量等等給予對應治療。希望對大家有幫助!2020年03月17日
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李育竹副主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 中西醫(yī)結合婦科 臨床多年,患者經常問的問題之一是應該如何備孕?,F(xiàn)在,我整理出一些大家集中關注的問題,分四個部分,一一做答,意在減少患者和家屬的困擾,幫助大家科學備孕。為了突出精華、避免啰嗦,所以采用問答的形式。上次講了第一、二部分,下面講第三部分——需要哪些指導。如何做到科學備孕?1、孕前要了解的知識?2、需要做哪些檢查?3、需要哪些指導?4、祖國醫(yī)學的幫助?三、需要哪些指導?1、問:如何評估既往疾病病史?答:(1)糖尿?。涸星凹霸衅谘强刂疲w重管理,科學飲食,及時篩查相關并發(fā)癥并治療。(2)慢性高血壓:應評估高血壓藥物的致畸風險,控制血壓,孕前及孕期選擇合適藥物。(3)甲減:根據危險因素進行篩查,必要時藥物控制甲狀腺素至正常水平。(4)情感障礙:權衡利弊,調整抗抑郁、焦慮的藥物,制定控制復發(fā)的策略。(5)既往妊娠并發(fā)癥:孕前評估再發(fā)風險。2、問:孕前使用藥物,怎么辦?答:(1)夫妻任何一方患有慢性疾病,且使用藥物時,需要評估:疾病是否能夠承受妊娠?由??漆t(yī)生會診后決定是否停止使用藥物。如果可以停藥,則至少3個月后再妊娠;如果不可以停藥,則進行藥物選擇,選擇對疾病治療有效且對胚胎無毒性的藥物。(2) 夫妻任何一方患有急性疾病使用藥物時,最好等疾病痊愈,并停藥后,方考慮懷孕。3、問:吃藥懷孕了,孩子還能要嗎?答:評估用藥史。FDA根據藥物對胚胎的影響進行分級。X級藥物,禁用。A級和B級藥物,孕婦可以安全服用。C級和D級藥物,需要權衡。咨詢??漆t(yī)生,根據具體情況給予產前診斷的建議。4、問:做了CT、X線檢查,可以懷孕嗎?答:(1)X射線輻射對于胎兒的影響主要取決于兩個因素:胎齡和輻射量。(2)普通X光和CT的輻射劑量孕期或備孕期接受X線檢查不影響懷孕,但不排除其他因素致畸胎、流產等。5、問:孕婦能接種疫苗嗎?答:孕前盡可能接種疫苗。(1)哪些疫苗孕婦可接種?乙肝疫苗:對孕婦胎兒都安全。乙腦滅活疫苗:在疫區(qū)最好提前接種。但是不宜注射乙腦減毒活疫苗。破傷風疫苗:情況不同,選擇不同。(2)哪些疫苗孕婦不可接種?甲肝疫苗:活疫苗不可接種。麻疹疫苗:接種=胎兒感染病毒。風疹疫苗:至少孕前3個月接種。HPV疫苗:不推薦孕期接種。女性應盡量在懷孕前接種。如果接種減毒活疫苗,3個月后,再懷孕。6、問:取環(huán)、停避孕藥后,多久可以懷孕?答:(1)取環(huán):避孕環(huán)有很多種,比如T銅環(huán)、曼月樂環(huán)、伽馬環(huán)等。取完環(huán)后1-3個月子宮內膜基本恢復正常,可以考慮試孕。取環(huán)后容易懷孕,故如果沒有計劃短時間內再次懷孕,則需要采取避孕措施。(2)避孕藥:避孕藥包括短效、長效,口服、針劑。根據劑型不同分為1-6個月不等。7、問:如果吃了緊急避孕藥懷孕了,孩子能不能要?答:(1)為什么吃了緊急避孕藥,還是懷孕了?緊急避孕藥的避孕效果只有80%-90%。如果服藥方法錯誤,會影響避孕效果。另外,藥物相互作用也會影響藥效。服避孕藥同時服用如利福平、催眠藥或抗驚厥藥(苯妥英鈉、卡馬西平等)等,會影響避孕效果。(2) 吃了緊急避孕藥懷孕了,能要孩子。緊急避孕藥物是通過防止或延遲排卵,以預防無保護性交或避孕方法失敗后72小時內,為了防止妊娠而采用的一種藥物。既往認為:人工合成高效孕激素除了發(fā)揮孕激素作用外,尚有一定雄激素作用,影響胚胎性器官發(fā)育,導致女嬰男性化。事實上,緊急避孕國際協(xié)作組、國際婦產科聯(lián)盟、美國婦產科醫(yī)師協(xié)會均認為:精子與卵子尚未結合或剛剛結合階段,胚胎器官尚未發(fā)育,遵循“全或無”的影響原則--若有影響則會發(fā)生流產;否則即表示胎兒可正常發(fā)育。8、問:孕前篩查哪些感染因素?答:孕前篩查感染因素,防患于未然。感染因素:病毒性肝炎、TORCH感染、HIV感染、性傳播性疾病、其他感染性因素。9、問:乙肝攜帶者及乙肝患者,能不能懷孕呢?答:可以正常妊娠!必須進行孕前檢查。評估肝病嚴重程度及其對妊娠的承受能力,決定抗病毒治療的時機和藥物的選擇,待病情穩(wěn)定后再妊娠。對于抗病毒治療過程中意外懷孕,根據藥物對胎兒的影響程度決定是否繼續(xù)妊娠。10、問:乙肝會傳染給寶寶嗎?答:會,必須提前預防阻斷。準備懷孕和已經懷孕的女性必須進行傳染病篩查。懷孕期間乙肝活動的患者及時進行抗病毒治療。疫苗是預防乙肝母嬰傳播、安全而有效的措施。篩查很重要,疫苗很關鍵。11、問:孕前查出丙肝病毒感染,怎么辦?答:丙肝,一定早檢測、早診斷、早治療。治療后再生育!治療丙肝藥物的副作用明顯,對胎兒傷害很大。治療期間應注意避孕,治療結束6個月后再妊娠。12、問:TORCH感染了怎么辦?答:TORCH檢測一般包括風疹病毒、巨細胞病毒、弓形蟲及皰疹病毒的檢查。女性血清學檢查結果解讀:IgM(-)IgG(-):不具有免疫力,應注射相關疫苗。注射后,根據產生免疫力的情況和疫苗種類不同決定懷孕時間。IgM(+)IgG(-):正在感染,不宜妊娠。必要時進行治療,增強免疫力,痊愈后考慮懷孕。IgM(+)IgG(+):正在感染或近期感染正在恢復,不宜妊娠;復查IgM轉陰且IgG穩(wěn)定后方妊娠。IgM(-)IgG(+):以往感染過,近期沒有感染。建議10天后復查。13、問:如何盡早發(fā)現(xiàn)艾滋病、梅毒?答:(1)婚前體檢:一定要進行婚前體檢,若有不宜懷孕的情況,及時采取措施,提前阻斷母嬰傳播途徑。(2)孕前準備:備孕夫婦都要接受艾滋病、梅毒的咨詢與檢測。(3)孕期檢測:若已感染艾滋病、梅毒,一定要到正規(guī)醫(yī)院就診,給予足量的母嬰阻斷治療。(4)產時產后預防14、問:艾滋病、梅毒對寶寶有什么危害?答:(1)艾滋?。簳斐商荷L發(fā)育受限、早產、胎死宮內等不良妊娠結局,孩子還可能成為艾滋病病毒感染者。(2)梅毒:可能導致自然流產、死產、胎兒水腫、胎兒生長受限、新生兒窒息,孩子還可能是先天梅毒。15、問:感染了婦科炎癥,能懷孕嗎?答:(1)確診為外陰炎、前庭大腺炎、陰道炎、盆腔炎患者,在未治愈或急性期時暫緩懷孕;(2)治療期間禁止性生活;(3)必要時男女雙方應同治。16、問:剛發(fā)現(xiàn)懷孕了,還需要孕前咨詢嗎?答:需要!盡快就診。(1)幫助確定正確的孕周;(2)排除宮外孕;(3)將孕前治療某種疾病的藥物更換為已知妊娠期安全用藥;(4)盡早管理潛在的妊娠并發(fā)癥。孕前咨詢小結:1、孕前咨詢可優(yōu)化健康,減少危險因素,改善妊娠結局;2、有生育計劃的男性和女性都應該進行孕前咨詢;3、醫(yī)務人員應為孕前夫婦提供客觀全面的孕前咨詢。2020年03月12日
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史楊主治醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 產科 好不容易懷孕了,醫(yī)生卻告訴我甲狀腺功能減退,會影響胎兒,得吃藥!這藥能吃嗎?怎么吃呀?有什么注意的嗎?別著急,我總結了大家常問的10個問題,一看就知道了。 1沒有癥狀,也需要篩查甲狀腺功能嗎?妊娠合并甲狀腺功能減退癥可導致很多不良妊娠事件的發(fā)生,包括流產、早產、先兆子癇、妊娠高血壓、產后出血、新生兒低體重、死胎和胎兒智力心理發(fā)育損傷等等,故需要早診斷、早治療,及時足量補充外源性甲狀腺素,以糾正母體甲狀腺激素水平的不足,積極進行宮內治療,以保證早、中期母體對胎兒甲狀腺激素的供應。 2 診斷為妊娠期甲減,都需要吃藥嗎?妊娠期甲狀腺功能減退可分為臨床甲減,亞臨床甲減,單純低甲狀腺素血癥和單純甲狀腺自身抗體陽性等.要根據實驗室結果和個人病史決定是否用藥,不是所有的妊娠期甲狀腺功能減退都需要用藥。 3吃的藥對孩子有影響嗎?甲狀腺素是我們人體本身會分泌的,因為妊娠期的特殊生理變化使體內合成不夠,而需要額外的補充,所以對胎兒是沒有影響的。 4 吃了藥,多長時間復查,復查正常了是不是就能停藥了呢?患者懷孕后,在妊娠20周之前應當每2-4周監(jiān)測一次包括血清TSH在內的甲狀腺功能,根據控制目標,調整藥物劑量,直到 TSH達理想數(shù)值并穩(wěn)定后可以每 4-6 周檢測一次。孕后期可適當減少監(jiān)測次數(shù),可在妊娠26-32周應當再檢測一次血清甲狀腺功能指標。妊娠期間要堅持用藥,否則會引起甲狀腺素的較大波動,反而不利于胎兒正常發(fā)育。 5 吃藥有什么注意事項嗎?左甲狀腺素片需要每天早晨空腹單獨服用,不能和其它藥物一起服用,特別是鈣片,維生素,補鐵藥等。如果要喝牛奶或者豆?jié){,建議服藥后至少4小時后再喝。 6復查甲狀腺功能需要空腹嗎,能吃藥嗎?復查甲狀腺功能的結果與當天是否吃藥,是否空腹關系不大。為防止漏服,建議早上吃過藥后采血,然后再吃早餐。 7藥物漏服了怎么辦?因為左甲狀腺素片的半衰期很長,如要不小心漏服了,可以在第二天服用2倍的劑量。 8 補充碘鹽是不是越多越好呢?碘缺乏和碘過量都會造成甲減。WHO推薦在孕期和脯乳期每天攝入250ug的碘。由于我們現(xiàn)在的食鹽中含碘,比如1/4茶勺含95ug碘,孕期的復合維生素片內也有一些是含碘的。所以孕婦們要注意每天攝鹽量,避免碘超標。 9既往有甲減,發(fā)現(xiàn)懷孕了,怎么辦?正在治療的臨床甲減患者一旦懷孕,要把藥物劑量在原來基礎上增加25%-30%,之后還要根據目標值進行調整。 10生完孩子還需要繼續(xù)吃藥嗎,能喂母乳嗎?患有臨床甲減的妊娠婦女產后甲狀腺素劑量應調整至妊娠前水平,并需要在產后6周復查甲狀腺功能,調整藥物劑量。妊娠期診斷亞臨床甲減患者,產后可以可以停用藥物,并且在產后6周評估血清TSH水平。吃藥是可以母乳喂養(yǎng)的。2020年02月28日
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胡亞輝副主任醫(yī)師 鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 核醫(yī)學科 甲減影響懷孕嗎,懷孕期間甲減并不少見,妊娠合并甲減發(fā)生率約1%-2%合并亞臨床甲減約2.5%裁剪可以導致女性生育能力減低不容易懷孕,并且他對母親假設激素的依賴,是從懷孕初期到分娩的全過程,懷孕期間由于假設激素的需求量也會增加30%-50%,由于甲狀激素和胎兒的神經系統(tǒng),骨骼,肌肉等發(fā)育是密不可分的,因此,懷孕期間甲減會造成胎兒流產,死亡甲減智力發(fā)育障礙等一系列問題,所以懷孕期間母體充足的甲狀激素對于保證孕婦及胎兒的健康是非常重要的說到這兒準備懷孕或已經懷孕了,甲減或亞臨床甲減的準媽媽和媽媽們?yōu)榱吮WC正常受孕和寶寶的健康一定要提前準備保證假之后的充分供應,生出一個健康的寶寶,我是衛(wèi)生關注我,了解更多健康支持。2020年02月25日
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