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2020年02月25日
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李瑩副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 婦科 甲狀腺功能減退呢，不光會導(dǎo)致不孕癥妊娠期的甲減呢，還可能會導(dǎo)致胎停早產(chǎn)，妊娠期高血壓胎盤早剝的出生體重兒，他智力減退等，因為12周之內(nèi)呢，它的甲狀腺激素完全由母體來提供，而甲狀腺激素呢，又是我們胎兒大腦發(fā)育的一個關(guān)鍵激素，因為12周之內(nèi)呢，是胎兒大腦發(fā)育的一個關(guān)鍵時期，因此呢，我們建議所有的備孕女性你盡可能在孕前的時候去篩查，甲狀腺功能孕后呢，還要第一時間復(fù)查，因為孕后呢，當(dāng)母體和胎兒共同需求，甲狀腺激素的時候呢，有可能會出現(xiàn)不足，嗯，當(dāng)孕前沒有篩查的這部分女性呢，我們盡可能在孕早期的時候進行篩查，以免呢，錯過他大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，也避免了一些不良事件的發(fā)生。2020年02月24日1540
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 孕婦在做B超看到孕囊和胎心搏動的那一刻，肯定是歡天喜地的：懷上啦，懷上啦！可是建卡檢查后卻發(fā)現(xiàn)有些指標(biāo)好像有點不正常，醫(yī)生說，是亞臨床甲減——全家人就懵了：這是什么??？要治療嗎？寶寶有危險嗎？經(jīng)常有患妊娠亞臨床甲減的孕婦詢問，現(xiàn)在治療晚不晚？要不要放棄胎兒？現(xiàn)在吃藥或補碘還來得及嗎？……先別著急，細(xì)細(xì)看下文：什么是亞臨床甲減？亞臨床甲狀腺功能減退（亞臨床甲減），定義為血清TSH水平升高，F(xiàn)T4水平正常，患者可以沒有任何甲狀腺功能異常的癥狀和體征。一般認(rèn)為引起亞臨床甲減的主要病因是甲狀腺自身免疫異常、甲狀腺功能亢進131碘或手術(shù)治療后，或應(yīng)用導(dǎo)致甲狀腺激素缺乏的藥物如胺碘酮、鋰制劑和干擾素等。孕期亞臨床甲減有何危害，嚴(yán)重嗎？1，影響寶寶神經(jīng)精神發(fā)育國內(nèi)外多項研究證實，在妊娠期，即便是輕微的甲狀腺功能低下（包括“亞臨床甲減”、低T4血癥、甲狀腺過氧化物酶抗體陽性）都可能會影響后代神經(jīng)精神發(fā)育。胎兒腦神經(jīng)對經(jīng)過胎盤的相關(guān)影響非常敏感。母體的甲狀腺自身抗體、抗甲狀腺藥物可通過胎盤到達胎兒，引起胎兒不同程度的甲低，繼之影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。且研究顯示，人類胎兒腦部的甲狀腺激素敏感基因受到母親甲狀腺激素的影響。雖然，母親甲減影響胎兒腦發(fā)育的機制尚未明確，但研究已經(jīng)證實了妊娠期甲減對子代的IQ有影響。2，增加妊娠丟失等風(fēng)險今年年初，來自梅奧診所的研究人員對18項研究進行了薈萃分析，結(jié)果顯示：亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞臨床甲減）孕婦有更高的妊娠丟失風(fēng)險、胎盤早剝風(fēng)險、未足月胎膜早破風(fēng)險新生兒死亡風(fēng)險。風(fēng)險存在，怎么治療，是否有效？在美國，高達15%的孕婦有亞臨床甲減，美國甲狀腺協(xié)會（ATA）2011年指南推薦亞臨床甲減孕婦進行左旋甲狀腺素治療；2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會也提出了類似的建議。通過了解胎兒和嬰兒腦發(fā)育的過程，我們可以清楚地發(fā)現(xiàn)，母親甲狀腺激素水平在胎兒腦發(fā)育中扮演重要角色。胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸的發(fā)育與成熟貫穿于整個妊娠期。因此，從懷孕開始，任何時候給孕婦補充甲狀腺素和碘都有治療價值。因為，出生后再治療先天性甲減同樣有效。更何況，妊娠亞臨床甲減即使不治療，也就是降低智商7～10分，更不會引起“呆小癥”，為什么要因此而放棄胎兒？孕期檢查發(fā)現(xiàn)甲減只要及時治療，堅持復(fù)診檢查調(diào)整，按時堅持服藥，藥物也不會影響胎兒，經(jīng)過治療的孕婦可以和正常孕婦一樣擁有健康寶寶。監(jiān)測孕婦甲狀腺功能有利于早期診斷與治療妊娠甲減，減少合并癥及對胎兒的影響。新生兒出生后應(yīng)在體格檢查時注意甲狀腺腫大情況，檢查甲狀腺激素水平，并進行遠期隨訪。2020年02月13日3592
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 育齡期婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群，其中又以妊娠期甲狀腺功能減退癥（簡稱“妊娠期甲減”）最常見，在如今這個生育政策開放時代，許多新婚燕爾的小夫妻、三口之家老夫妻們都在忙著生娃，妊娠期甲減也成了婦科內(nèi)分泌門診的常見病了……那么關(guān)于妊娠期甲減的基本知識點，特別是如何診斷和用藥方面，你必須做到心中有數(shù)，這樣主任查房時才能應(yīng)對自如！問：何為妊娠期甲減，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：發(fā)生于妊娠期的甲狀腺功能減退癥簡稱“妊娠期甲減”，它包括臨床甲減（血清血清促甲狀腺激素即TSH水平升高，F(xiàn)T4水平降低），亞臨床甲減（血清TSH水平升高，F(xiàn)T4水平正常）和低T4血癥（血清TSH水平正常，F(xiàn)T4水平降低），其常見的原因為慢性自身免疫性甲狀腺炎（即“橋本氏病”）。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1. 血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）為妊娠期甲減;2. 血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th～97.5th）為妊娠期亞臨床甲減。問：妊娠期甲減有哪些危害？答：妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減如果處理不好均會增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險，使流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、胎盤早剝等發(fā)生幾率增加，其中妊娠期甲減還會增加妊娠高血壓的風(fēng)險，對母嬰雙方的危害很大。另外，胎兒甲狀腺自妊娠12 周起才開始分泌甲狀腺激素（TH），此前胎兒TH 完全由母體提供，至妊娠20 周胎兒甲狀腺功能完全建立后，才能自主合成和分泌足量的 TH，因此，妊娠期甲減可能影響后代的生長發(fā)育。問：妊娠期甲減的治療原則和治療目標(biāo)是什么？答：正因為妊娠期甲減對母嬰雙方的危害很大，所以妊娠期甲減需要遵循早期啟動、盡快達標(biāo)、維持妊娠全程的治療原則。對于臨床甲減來說，一旦確診，立即開始治療，妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1～2.5mIU/L，孕中期0.2～3.0 mIU/L，孕晚期0.3～3.0 mIU/L。但這一標(biāo)準(zhǔn)是美國甲狀腺協(xié)會制定的，并不一定適合我國人群發(fā)病特點。單忠艷教授在進行了一系列研究后認(rèn)為，國人可選擇4.0mIU/L作為妊娠期TSH上限值。問：治療妊娠期甲減的藥物有哪些？答：目前臨床最常用的藥物是人工合成的甲狀腺素 -左旋甲狀腺素鈉（L-T4），該藥以其副反應(yīng)小、依從性好、腸道吸收好、血清半衰期長、治療成本低等優(yōu)點，成為妊娠期甲減和需要治療的亞甲減的首選藥物。不給于三碘甲狀腺原氨酸（T3）或干甲狀腺片治療。問：L-T4使用劑量是多少？答：左旋甲狀腺素治療的使用劑量，與患者的病情、年齡、體重和個體差異有關(guān)。一般情況下，當(dāng)輕度甲狀腺功能減退，如TSH ≤ 10mU/L 或者患者只有亞臨床甲減時，左旋甲狀腺素使用總劑量較小，一般每日25～50μg，當(dāng)血清 TSH 水平顯著升高時需要使用完全替代劑量，每日為1.6～1.8μg/（kgd）。對于妊娠期甲減患者來說，妊娠期代謝增加了體內(nèi)甲狀腺素需要量，與非妊娠期相比增加可高達50%，再加上孕期受體內(nèi)HCG激素的影響，血清TSH濃度也會降低，這些生理性的改變，均可導(dǎo)致孕前通過替代治療而甲狀腺功能正常的女性，在妊娠后由于藥物劑量不增加出現(xiàn)甲減，所以妊娠期優(yōu)甲樂的需要劑量要比孕前增加 30%～50%。妊娠期發(fā)現(xiàn)的需要治療的亞臨床甲減患者，左旋甲狀腺素的起始劑量可以根據(jù) TSH 選擇。TSH＞妊娠特異參考值上限，但＜8.0mU/L，起始劑量 50μg/d；TSH＞8.0mU/L，起始劑 75μg/d；TSH＞10.0mU/L，起始劑量100μg/d。問：妊娠甲減在治療過程中左旋甲狀腺素如何調(diào)整劑量？答：在治療過程中，左旋甲狀腺素的劑量以TSH的標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)整。妊娠4～6周時T4（或外源L-T4）需要量即開始增加，逐漸增加至妊娠16～20周，再維持平臺期直到分娩。所以接受L-T4治療的甲減患者一旦確定妊娠，L-T4劑量需增加25%～50%，并按需隨時調(diào)整劑量，目標(biāo)是整個妊娠期將TSH維持在妊娠期特異參考值的正常范圍內(nèi)。為維持妊娠期正常的TSH水平，治療所需的L-T4劑量存在較大個體差異，有些患者只需要增加10%～20%的劑量，而另一些患者則可能需要增加80%。甲減的病因、妊娠前TSH水平等都會影響個體需要量，臨床醫(yī)生在患者妊娠后需評價這些因素。劑量一般在起始治療 4～6 周后進行調(diào)整，年輕、無缺血性心臟病的患者，每 1～2 周調(diào)整左旋甲狀腺素劑量一次，幅度在 12.5～25μg，調(diào)高或調(diào)低取決于 TSH 的高低，直到達到治療目的。臨床甲減的孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降到孕前水平并要在產(chǎn)后6周復(fù)查TSH水平，以調(diào)整L-T4劑量。所以建議治療期間，每4周檢測一次甲狀腺功能。問：妊娠期亞臨床甲減該怎樣治療和用藥？答：亞臨床甲減（SCH）由于在國內(nèi)尚沒有統(tǒng)一的妊娠期TSH和T4 診斷指標(biāo)，國內(nèi)指南建議，為避免不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)，對于妊娠期SCH伴TPOAb 陽性的孕婦應(yīng)接受治療，其治療原則、治療目標(biāo)及用藥與臨床甲減相同。但對于妊娠期 SCH伴TPOAb 陰性的孕婦，由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，通過甲狀腺素治療受益不明顯，目前既不予反對，也不予推薦L-T4治療。對于這些人群，TSH 的值應(yīng)該4-6周檢測一次，如果TSH開始上升，應(yīng)該開始補充治療。問：服用L-T4有哪些注意事項？服藥時間上有哪些特殊之處？答：一些藥物和食物影響優(yōu)甲樂吸收，如黃豆類，濃咖啡，牛奶等食物及消膽胺、考來替泊、硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁、H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑、鈣片等藥物，因此服用此類藥物，兩者宜間隔4-5小時。激素替代盡量模擬生理分泌，每天上午6-9時分泌最高，以后漸降，到午夜時最低，清晨服藥更符合甲狀腺激素的晝夜節(jié)律性變化。服藥時間為早餐前半小時以上或晚飯后 3 小時以上、睡前服用，晚飯后服用 L-T4 效果更好。問：孕期甲減所用藥物安全嗎？答：妊娠期甲減和需要治療的亞甲減，治療時首選L-T4，該藥按FDA的妊娠安全分級為 A 級，且不易透過胎盤，患者在妊娠期間無需停藥。臨床試驗表明，在懷孕不同時期應(yīng)用本藥，對胎兒無毒性，也未引起畸形，甲減孕婦完全可以放心服藥。2020年02月13日3651
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2020年02月04日1058
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 孕婦濕疹，會對胎兒有影響嗎？輕松幾招搞定你的憂慮33歲的文文懷孕要當(dāng)媽媽了，心情是既緊張又開心。最近3個多月了，開始出現(xiàn)皮膚瘙癢，這幾天她發(fā)現(xiàn)身上長了許多疙瘩，瘙癢加重，晚上睡不好。她馬上在老公的陪伴下來到北京友誼醫(yī)院皮膚科就診,掛了高主任的號，高主任診斷濕疹，建議用藥,夫妻倆只同意外用爐甘石洗劑，不敢口服和外用其他藥物，怕影響胎兒，醫(yī)生一再勸說，也沒有同意。然而，多次外用爐甘石洗劑后，還只是暫時止癢，皮疹還在增加。文文很難受，睡不好，吃不好，白天工作沒精神，著急上火，非常擔(dān)心因此影響到胎兒的發(fā)育。這段時間很苦悶,想知道自己怎么就得起了濕疹？會不會對孩子造成影響？有沒有好的治療方法？什么是孕婦濕疹？孕婦濕疹也稱妊娠特應(yīng)性皮疹，是妊娠期間發(fā)生的良性瘙癢性皮膚病，以劇烈瘙癢多伴濕疹樣皮損或丘疹樣皮損為表現(xiàn)，多散發(fā)，一般發(fā)于孕期早中期，為最常見妊娠特異性皮膚病。為什么孕婦會起濕疹？孕婦體內(nèi)內(nèi)分泌及代謝的改變是濕疹發(fā)病的主要內(nèi)在因素：妊娠期由于免疫受到抑制以及內(nèi)分泌的改變，皮膚敏感性增加。同時在外在因素(如魚、蝦、油漆、花粉、塵螨、動物皮毛、化妝品、合成纖維等等)的刺激下相互作用，導(dǎo)致皮膚過敏反應(yīng)。得了濕疹如何治療，可以涂藥嗎？保濕止癢可以選擇含有稻糠油、3-10%尿素或者乳酸胺的潤膚霜有較好的止癢效果。1-2%的薄荷醇、10%樟腦或聚多卡醇等止癢劑對孕婦也比較安全。局部外用藥主要根據(jù)皮損的形態(tài)特點選擇藥物和劑型：急性期無明顯滲液或滲出不多的使用爐甘石洗劑；滲出較多的，可用硼酸濕敷。外用糖皮質(zhì)激素（簡稱外用激素）是普遍應(yīng)用于皮膚科疾病的外用藥之一。由于孕婦使用皮質(zhì)類固醇治療皮膚病有導(dǎo)致胎兒口面裂畸形、唇腭裂、胎兒生長受限和早產(chǎn)、胎兒腎上腺功能不全等風(fēng)險故妊娠期使用外用糖皮質(zhì)激素存在爭議。一般認(rèn)為對較重癥患者可以同時局部使用弱效糖皮質(zhì)激素如丁酸氫化可的松乳膏、地奈德乳膏皮損改善更明顯。窄譜 UVB也可有效改善病情。如果病情較重需要口服藥物：①急性期輔以維生素C、維生素B等口服，若合并感染者,可加用抗生素。②口服抗組胺藥物應(yīng)根據(jù)孕期進行選擇：抗組胺藥具有鎮(zhèn)靜作用，在全球范圍廣泛使用于治療妊娠嘔吐，妊娠初 3 個月可口服第一代抗組胺藥物，如撲爾敏（馬來酸氯苯那敏）、苯海拉明、美敏偽麻、富馬酸氯馬斯汀片等；在妊娠中期和妊娠末3月可考慮口服非鎮(zhèn)靜作用抗組胺藥如氯雷他定、西替利嗪等?？菇M織胺類藥可能會加重妊娠反應(yīng)，有導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)嗜睡、頭暈、頭痛、惡心等副作用。③嚴(yán)重病例可以輸液葡萄糖酸鈣10ml和大劑量維生素C 5g治療；④有時可能使用激素治療，潑尼松被認(rèn)為是較好的選擇，如潑尼松龍或強的松 20 ～ 30mg /d。若全身使用皮質(zhì)類固醇治療持續(xù)少于４個星期，影響胎兒生長發(fā)育的可能性甚低，但長期使用將可能導(dǎo)致胎兒生長受限和早產(chǎn)。中醫(yī)中藥方法口服一些中成藥和湯藥，外用中藥湯熏洗也是一種選擇。除了藥物治療以外，心理干預(yù)也很重要，妊娠期濕疹患者一方面因濕疹導(dǎo)致的瘙癢難耐，更主要的是擔(dān)心胎兒遺傳到過敏體質(zhì)，出現(xiàn)嬰兒濕疹和發(fā)育不良等疾病，從而表現(xiàn)出焦慮、煩躁不安和恐懼等不良情緒，這些負(fù)面心理因素可使?jié)裾罴又?，癢感加劇。同時我們國家傳統(tǒng)飲食療法--食物助睡眠療法比如以小米煮粥，于晚餐或睡前食用可起安眠作用；水果獼猴桃有舒緩中樞緊張神經(jīng)的作用，可選擇睡前食用等等。哪些孕婦媽媽易患濕疹1.既往有濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、過敏性哮喘等這類孕婦，很容易在妊娠期出現(xiàn)濕疹等皮膚疾病。而且所生的寶寶往往也會遺傳這種體質(zhì),出現(xiàn)嬰兒濕疹、哮喘等過敏性疾患。2.慢性膽囊炎、扁桃體炎、腸道寄生蟲有慢性感染病灶的孕婦等。3.妊娠期由于子宮壓迫,部分孕婦出現(xiàn)陰部、陰道黏膜、肛門、直腸和下肢淺表靜脈怒張,血液淤滯,形成靜脈曲張,這與外陰部濕疹的發(fā)病有密切聯(lián)系。4. 妊娠時神經(jīng)精神因素的影響,如過分焦慮和擔(dān)心等也會成為濕疹發(fā)生的導(dǎo)火線。孕婦濕疹會對胎兒產(chǎn)生什么影響·輕癥可不藥而愈?！ど灾卣呖杀孀C使用中藥內(nèi)服外用治療?！じ卣邞?yīng)中西醫(yī)藥物結(jié)合治療?！ひ话泐A(yù)后良好，但臨床亦有個別報道指曾有死胎、胎兒異常出現(xiàn)與本病相關(guān)，但具體關(guān)聯(lián)性均未有深入探討。·即使嚴(yán)重患者，孕婦的預(yù)后也很好?！ねǔχ委煼磻?yīng)迅速，再次妊娠病情多反復(fù)。大部分在妊娠期可有明顯緩解?！ぬ翰皇苡绊懀苍S此后特應(yīng)性皮炎的發(fā)生率升高。 孕期準(zhǔn)媽媽防治濕疹有哪些禁忌·懷孕前積極治療原有的過敏和慢性感染性疾病?！ぴ袐寕円M量避免自身可能的誘發(fā)因素，以及各種外界刺激因素。避免接觸可能敏感的物質(zhì)如皮毛制品等?！と焉锲谛杓訌姞I養(yǎng)、多食蔬菜和水果?！ぜ墒承晾?、燥熱、魚腥、肥膩、生冷食物，忌煙酒。·如己經(jīng)發(fā)病尤其應(yīng)該注意飲食禁忌?！谝萁Y(jié)合·保持心情舒暢、精神愉快?！ぞS持氣血調(diào)和·排除內(nèi)分泌改變的影響?！z測肝腎功能、血糖、尿酸、甘膽酸等?！ぜ皶r調(diào)整異常指標(biāo)?！け苊飧忻啊！ご┲鴮捤?、透氣、舒適衣物?！ぷ⒁鈧€人衛(wèi)生，定時洗澡。·保證睡眠。·避免劇烈搔抓皮膚，以免皮疹加重和繼發(fā)感染。轉(zhuǎn)移注意力，可以使用冷礦泉水或者生理鹽水濕敷，輕輕拍打皮膚?！は丛∷疁夭荒苓^高，減少使用肥皂、堿性沐浴露等以免刺激皮膚?！猿滞庥脻櫮w霜或者潤膚乳。懷孕是人生的重要階段，是我們走向成熟，有發(fā)展、有擔(dān)當(dāng)，有責(zé)任，可以為人父母。醫(yī)院里的所有科室只有產(chǎn)科是一家人高高興興住進去，高高興興出院來，我們應(yīng)該讓懷孕沒有痛苦，請懷孕的你或者即將懷孕的你和你的家人一起分享和收藏孕婦濕疹的那些事。2019年12月13日4271
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 我國約有500萬名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，他們中間約400萬為女性。孕育新生命是很多女性的美好愿望，哪怕她們不幸被類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“眷顧”。疾病與藥物，孕婦的安全與胎兒的安全，如何來平衡，如何來操作？希望我們總結(jié)的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與妊娠的N個關(guān)鍵問題》系列能為大家提供一些參考。 問：妊娠對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有何影響？ 答：妊娠改變母體的免疫狀態(tài)，或許導(dǎo)致了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病程的改變[1,2]。約50%的RA孕婦為低疾病活動度，20%~40%的RA孕婦在孕晚期達到緩解；然而，近20%的RA孕婦在妊娠期間會達到中重度疾病活動度，可能需要進一步的治療干預(yù)[3]。 RA孕婦在產(chǎn)后也可能出現(xiàn)RA活動和發(fā)作。一項研究報告，妊娠期間疾病緩解的RA患者在分娩后疾病活動度重又增加[4]。研究中，84名RA孕婦接受了疾病活動度監(jiān)測。在孕早期疾病至少為中度活動度的RA孕婦中，至少有48%在孕期有中度反應(yīng)，而在孕早期為低疾病活動度的RA孕婦報告表示其疾病活動在孕期保持穩(wěn)定[4]。39%的患者在產(chǎn)后至少有1次中度發(fā)作。 由于當(dāng)前幾乎沒有數(shù)據(jù)顯示RA患者的早產(chǎn)、先兆子癇或胎兒生長受限的風(fēng)險顯著增加，所以除常規(guī)產(chǎn)科護理外，不需要特殊的產(chǎn)科監(jiān)測[5]。 問：為什么妊娠會影響RA的病程，使RA緩解？ 答：確切的原因不明，盡管提出了一些可能的理論，但沒有哪一種可以滿意地解釋這一現(xiàn)象，或許是多種因素共同作用的結(jié)果。可能的理論如下： ◎ 妊娠影響細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，如妊娠期間細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答下調(diào)、Th2細(xì)胞因子占優(yōu)[6]； ◎ 妊娠期抗炎癥細(xì)胞因子水平升高，如白介素-1受體拮抗劑（IL-1 Ra）和可溶性腫瘤壞死因子-α受體（sTNFRs）水平升高；Th1細(xì)胞因子水平下調(diào)[7]； ◎ 妊娠期間激素水平變化的影響（如皮質(zhì)醇、雌激素和孕激素水平增加）； ◎ 妊娠影響體液免疫應(yīng)答（例如，缺乏末端半乳糖單位的IgG的比例下降，血清α-2妊娠相關(guān)球蛋白水平升高）[8-11]； ◎ 妊娠期間中性粒細(xì)胞功能改變（如中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)減少）[12,13]； ◎ 母親和胎兒HLA的差異程度（母親和胎兒的基因相似性越小，RA就越有可能緩解）[14]。 問：分娩后RA活動的可能原因有哪些？ 答：可能原因包括： ◎ 抗炎類固醇水平降低； ◎ 催乳素（屬于促炎激素）水平升高[15]； ◎ 神經(jīng)內(nèi)分泌軸變化； ◎ 細(xì)胞因子譜從Th2型轉(zhuǎn)變?yōu)門h1型。 問：RA患者妊娠的流產(chǎn)率、剖腹產(chǎn)率？ 答：RA患者的流產(chǎn)率和普通人群相似。一項研究顯示，流產(chǎn)后1年內(nèi)，繼續(xù)嘗試懷孕的多數(shù)患者成功妊娠并產(chǎn)下活嬰[17]。并無跡象顯示RA患者的剖腹產(chǎn)率高于普通婦女。 問：患有RA的妊娠女性應(yīng)如何調(diào)整飲食？ 答：推薦患有RA的妊娠女性選擇低脂、高碳水化合物、高纖維飲食，孕期可攝入適量魚油?？赡懿灰朔肙TC植物性藥物。推薦常規(guī)補充鈣和維生素D。 問：妊娠期間如何治療RA？ 答：對于妊娠期患者，當(dāng)前治療RA的藥物沒有哪一種是絕對安全的。因此，決定使用哪種藥物前，醫(yī)生必須與患者充分溝通，仔細(xì)評估藥物的風(fēng)險和獲益。非藥物手段（如蠟療、減少活動、夾板固定、使用冰袋等）可用作疼痛治療的輔助手段。（詳細(xì)的妊娠期RA藥物應(yīng)用請期待后續(xù)報道。） 問：甲氨蝶呤安全嗎？ 答：甲氨蝶呤（MTX）是一種葉酸拮抗劑，在妊娠期間禁用（妊娠安全X類），因為它是一種墮胎劑，具有致畸作用，如引起顱面部畸形、肢體缺如以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，如無腦畸形、腦積水和脊髓脊膜病等，尤其是在孕早期暴露的情況下[20]。 由于MTX活性代謝物的半衰期較長，在懷孕前至少3個月就必須停用MTX；同時開始服用葉酸并在整個妊娠期間持續(xù)服用。如果是男方，也需要在嘗試懷孕前至少3個月停用MTX。 一項前瞻性、多中心隊列研究評估了在妊娠后服用MTX和在妊娠前12周內(nèi)服用MTX（每周≤30 mg）的婦女的妊娠結(jié)局，并將其與疾病匹配的婦女和沒有自身免疫性疾病的婦女進行比較。在受孕后有MTX暴露的婦女中主要出生缺陷發(fā)生率比無病對照組更常見（優(yōu)勢比3.1），但與疾病匹配組相比無明顯增加。僅在孕前有MTX暴露的婦女的出生缺陷率和兩個對照組相比無明顯差異[25]。兩個暴露組的出生缺陷與MTX所致的胚胎缺陷并不一致[25]。雖然這些信息對于意外懷孕的風(fēng)險管理咨詢是有幫助的，但在計劃懷孕之前，總是應(yīng)該停用MTX。如果正在服用MTX治療，則應(yīng)該同時采取避孕措施。 問：來氟米特安全嗎？ 答：來氟米特（LEF）是也是一種妊娠安全X類藥物，有很強的致畸性，在妊娠期間應(yīng)絕對禁用。該藥的半衰期為14~15天，但活性代謝物經(jīng)過廣泛的腸肝循環(huán)，因此該藥需要2年的時間才能在血漿中完全檢測不到。因此，僅在孕前停藥是不夠的，需要用考來烯胺（8 g，tid，11 d）來消除。重復(fù)兩次（間隔至少2周）檢測藥物血漿濃度小于 0.02 mg/L[26]。如果藥物濃度維持在無法接受的高水平，可再次給予考來烯胺。 Chambers等對64名在服用LEF 期間懷孕并接受膽堿治療的婦女進行了研究，并未發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局有顯著增加。作者認(rèn)為，雖然樣本量很小，但研究結(jié)果可以為處于這種情況下的婦女提供一些安慰[27]。 問：柳氮磺胺吡啶安全嗎？ 答：柳氮磺胺吡啶為妊娠安全B類藥物，不增加胎兒的患病率和死亡率，被認(rèn)為在妊娠期間是安全的。 問：羥氯喹（HCQ）安全嗎？ 答：HCQ為妊娠安全C類藥物。既往有關(guān)該藥胎兒毒性的報告基于氯喹的作用，而氯喹的組織沉積量是HCQ的2.5倍。在治療RA和結(jié)締組織疾病的劑量應(yīng)用下（6.5 mg/千克體重），未發(fā)現(xiàn)與HCQ相關(guān)的胎兒毒性[30]。幾項研究和病例系列提供了進一步的證據(jù)，證明胎兒毒性與母親接受HCQ治療無關(guān)[31-33]。 問：抗腫瘤壞死因子藥物安全嗎？ 答：抗腫瘤壞死因子（TNF）-α類藥物（如依那西普、阿達木單抗、英夫利西單抗、戈利木單抗和賽妥珠單抗）等被認(rèn)為是妊娠安全B類藥物；動物研究顯示對胎兒沒有傷害[34,35]，但迄今為止，尚未完成關(guān)于藥物對人類的潛在致畸性的隨機、設(shè)盲、安慰劑對照試驗。大量病例報告顯示妊娠期間使用抗TNF-α的結(jié)局是積極的，自然流產(chǎn)和出生缺陷的發(fā)生率與一般人群相似[4, 6, 7, 8, 36, 37, 38, 39]。 一項前瞻性、觀察性、多中心隊列研究評價了495例接受阿達木單抗、英夫利西單抗、依那西普、賽妥珠單抗或戈利木單抗治療的女性的妊娠結(jié)局，并與來自非暴露隨機樣本的1532例結(jié)局進行了比較。暴露組的主要出生缺陷率為5%，而無病對照組為1.5%。早產(chǎn)風(fēng)險增加，但自然流產(chǎn)風(fēng)險未增加。與未暴露隊列相比，暴露組中根據(jù)胎齡和性別調(diào)整的出生體重顯著較低（P=0.02）[40]。 一項對13項研究的薈萃分析評價了接受抗TNF-α藥物治療的免疫性疾病（包括RA、IBD和其他）患者的妊娠結(jié)局風(fēng)險，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗TNF治療的患者與一般人群相比，有早產(chǎn)、自然流產(chǎn)和低出生體重的風(fēng)險，但風(fēng)險與未接受抗TNF-α藥物治療的免疫性疾病女性患者相當(dāng)[41]。 一名嬰兒在3月齡時接種常規(guī)卡介苗（BCG）后發(fā)生播散性結(jié)核病，于4.5月齡時死亡，這可能與母親在妊娠期間接受英夫利西單抗治療有關(guān)。有人建議，臨床醫(yī)生在妊娠晚期應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗TNF藥物，在宮內(nèi)曾有抗TNF藥物暴露的新生兒在出生后前6個月內(nèi)不得接種任何活疫苗[42]。不過，不同TNF抑制劑的胎盤轉(zhuǎn)移率有差異。 問：利妥昔單抗安全嗎？ 答：利妥昔單抗是妊娠安全C類藥物，應(yīng)該在嘗試妊娠前12個月停用。病例報道顯示，利妥昔單抗治療時可在臍帶血中檢測到藥物，并導(dǎo)致母親和新生兒B細(xì)胞耗竭[44-49]。據(jù)報道，嬰兒的B細(xì)胞水平在3~4月齡時恢復(fù)，似乎并不影響免疫接種的抗體。 病例報道中應(yīng)用的利妥昔單抗的劑量為375 mg/m2，1~6個周期。對于在孕中期和孕晚期暴露于利妥昔單抗的母親和新生兒，應(yīng)監(jiān)測感染風(fēng)險。 問：阿那白滯素安全嗎？ 答：阿那白滯素是妊娠安全B類藥物。在鼠和兔子中以百倍于人類推薦劑量的劑量應(yīng)用時，沒有發(fā)現(xiàn)副作用。目前還沒有數(shù)據(jù)表明阿那白滯素是否在人乳汁中分泌。關(guān)于該藥對妊娠的影響，資料很少。文獻中報告的病例不到20例。其中最大的一個研究評估了9例有阿那白滯素暴露的冷吡啉相關(guān)周期性綜合征患者的妊娠結(jié)局。一例雙胎妊娠的其中一個胎兒死亡，該胎兒有腎臟發(fā)育不全并且有NLRP3突變。沒有發(fā)現(xiàn)其他出生缺陷或早產(chǎn)[50]。 問：阿巴西普安全嗎？ 答：阿巴西普被認(rèn)為是妊娠安全C類危險因素，因此妊娠期間，只有在證實母親的潛在獲益超過胎兒的潛在危害的情況下，才可使用該藥。應(yīng)該在末次給藥后間隔14周再嘗試懷孕，這個時間相當(dāng)于該藥的5個半衰期[3]。 最大的一個妊娠婦女阿巴西普暴露的隊列是151次懷孕，86個活產(chǎn)[51]。40次妊娠（一半以上的患者還接受了MTX治療）發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)，19名婦女選擇了人工流產(chǎn)。其中兩名母親還接受了LEF和麥考酚酯治療。 發(fā)現(xiàn)7例（8.1%）先天畸形：唇腭裂，先天性主動脈畸形，腦膜膨出，幽門狹窄，顱骨畸形，21三體（17周時胎膜早破，隨后胎兒死亡），室間隔缺損與先天性動脈畸形。2019年12月09日1575
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周巧醫(yī)師 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 老年病科 我國約有500萬名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，他們中間約400萬為女性。孕育新生命是很多女性的美好愿望，哪怕她們不幸被類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“眷顧”。疾病與藥物，孕婦的安全與胎兒的安全，如何來平衡，如何來操作？問：1、妊娠對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有何影響？答：妊娠改變母體的免疫狀態(tài)，或許導(dǎo)致了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病程的改變。約50%的RA孕婦為低疾病活動度，20%~40%的RA孕婦在孕晚期達到緩解；然而，近20%的RA孕婦在妊娠期間會達到中重度疾病活動度，可能需要進一步的治療干預(yù)。RA孕婦在產(chǎn)后也可能出現(xiàn)RA活動和發(fā)作。一項研究報告，妊娠期間疾病緩解的RA患者在分娩后疾病活動度重又增加[4]。研究中，84名RA孕婦接受了疾病活動度監(jiān)測。在孕早期疾病至少為中度活動度的RA孕婦中，至少有48%在孕期有中度反應(yīng)，而在孕早期為低疾病活動度的RA孕婦報告表示其疾病活動在孕期保持穩(wěn)定。39%的患者在產(chǎn)后至少有1次中度發(fā)作。由于當(dāng)前幾乎沒有數(shù)據(jù)顯示RA患者的早產(chǎn)、先兆子癇或胎兒生長受限的風(fēng)險顯著增加，所以除常規(guī)產(chǎn)科護理外，不需要特殊的產(chǎn)科監(jiān)測。2、為什么妊娠會影響RA的病程，使RA緩解？答：確切的原因不明，盡管提出了一些可能的理論，但沒有哪一種可以滿意地解釋這一現(xiàn)象，或許是多種因素共同作用的結(jié)果?？赡艿睦碚撊缦拢骸?妊娠影響細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，如妊娠期間細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答下調(diào)、Th2細(xì)胞因子占優(yōu)；◎ 妊娠期抗炎癥細(xì)胞因子水平升高，如白介素-1受體拮抗劑（IL-1 Ra）和可溶性腫瘤壞死因子-α受體（sTNFRs）水平升高；Th1細(xì)胞因子水平下調(diào)；◎ 妊娠期間激素水平變化的影響（如皮質(zhì)醇、雌激素和孕激素水平增加）；◎ 妊娠影響體液免疫應(yīng)答（例如，缺乏末端半乳糖單位的IgG的比例下降，血清α-2妊娠相關(guān)球蛋白水平升高）；◎ 妊娠期間中性粒細(xì)胞功能改變（如中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)減少）；◎ 母親和胎兒HLA的差異程度（母親和胎兒的基因相似性越小，RA就越有可能緩解）。3、分娩后RA活動的可能原因有哪些？答：可能原因包括：◎ 抗炎類固醇水平降低；◎ 催乳素（屬于促炎激素）水平升高；◎ 神經(jīng)內(nèi)分泌軸變化；◎ 細(xì)胞因子譜從Th2型轉(zhuǎn)變?yōu)門h1型。4、RA患者妊娠的流產(chǎn)率、剖腹產(chǎn)率？答：RA患者的流產(chǎn)率和普通人群相似。一項研究顯示，流產(chǎn)后1年內(nèi)，繼續(xù)嘗試懷孕的多數(shù)患者成功妊娠并產(chǎn)下活嬰。并無跡象顯示RA患者的剖腹產(chǎn)率高于普通婦女。5、患有RA的妊娠女性應(yīng)如何調(diào)整飲食？答：推薦患有RA的妊娠女性選擇低脂、高碳水化合物、高纖維飲食，孕期可攝入適量魚油。可能不宜服用OTC植物性藥物。推薦常規(guī)補充鈣和維生素D。6、妊娠期間如何治療RA？答：對于妊娠期患者，當(dāng)前治療RA的藥物沒有哪一種是絕對安全的。因此，決定使用哪種藥物前，醫(yī)生必須與患者充分溝通，仔細(xì)評估藥物的風(fēng)險和獲益。非藥物手段（如蠟療、減少活動、夾板固定、使用冰袋等）可用作疼痛治療的輔助手段。（詳細(xì)的妊娠期RA藥物應(yīng)用請期待后續(xù)報道。）7、甲氨蝶呤安全嗎？答：甲氨蝶呤（MTX）是一種葉酸拮抗劑，在妊娠期間禁用（妊娠安全X類），因為它是一種墮胎劑，具有致畸作用，如引起顱面部畸形、肢體缺如以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，如無腦畸形、腦積水和脊髓脊膜病等，尤其是在孕早期暴露的情況下。由于MTX活性代謝物的半衰期較長，在懷孕前至少3個月就必須停用MTX；同時開始服用葉酸并在整個妊娠期間持續(xù)服用。如果是男方，也需要在嘗試懷孕前至少3個月停用MTX。一項前瞻性、多中心隊列研究評估了在妊娠后服用MTX和在妊娠前12周內(nèi)服用MTX（每周≤30 mg）的婦女的妊娠結(jié)局，并將其與疾病匹配的婦女和沒有自身免疫性疾病的婦女進行比較。在受孕后有MTX暴露的婦女中主要出生缺陷發(fā)生率比無病對照組更常見（優(yōu)勢比3.1），但與疾病匹配組相比無明顯增加。僅在孕前有MTX暴露的婦女的出生缺陷率和兩個對照組相比無明顯差異[25]。兩個暴露組的出生缺陷與MTX所致的胚胎缺陷并不一致。雖然這些信息對于意外懷孕的風(fēng)險管理咨詢是有幫助的，但在計劃懷孕之前，總是應(yīng)該停用MTX。如果正在服用MTX治療，則應(yīng)該同時采取避孕措施。8、來氟米特安全嗎？答：來氟米特（LEF）是也是一種妊娠安全X類藥物，有很強的致畸性，在妊娠期間應(yīng)絕對禁用。該藥的半衰期為14~15天，但活性代謝物經(jīng)過廣泛的腸肝循環(huán)，因此該藥需要2年的時間才能在血漿中完全檢測不到。因此，僅在孕前停藥是不夠的，需要用考來烯胺（8 g，tid，11 d）來消除。重復(fù)兩次（間隔至少2周）檢測藥物血漿濃度小于 0.02 mg/L。如果藥物濃度維持在無法接受的高水平，可再次給予考來烯胺。Chambers等對64名在服用LEF 期間懷孕并接受膽堿治療的婦女進行了研究，并未發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局有顯著增加。作者認(rèn)為，雖然樣本量很小，但研究結(jié)果可以為處于這種情況下的婦女提供一些安慰。9、柳氮磺胺吡啶安全嗎？答：柳氮磺胺吡啶為妊娠安全B類藥物，不增加胎兒的患病率和死亡率，被認(rèn)為在妊娠期間是安全的。10、羥氯喹（HCQ）安全嗎？答：HCQ為妊娠安全C類藥物。既往有關(guān)該藥胎兒毒性的報告基于氯喹的作用，而氯喹的組織沉積量是HCQ的2.5倍。在治療RA和結(jié)締組織疾病的劑量應(yīng)用下（6.5 mg/千克體重），未發(fā)現(xiàn)與HCQ相關(guān)的胎兒毒性。幾項研究和病例系列提供了進一步的證據(jù)，證明胎兒毒性與母親接受HCQ治療無關(guān)。11、抗腫瘤壞死因子藥物安全嗎？答：抗腫瘤壞死因子（TNF）-α類藥物（如依那西普、阿達木單抗、英夫利西單抗、戈利木單抗和賽妥珠單抗）等被認(rèn)為是妊娠安全B類藥物；動物研究顯示對胎兒沒有傷害[34,35]，但迄今為止，尚未完成關(guān)于藥物對人類的潛在致畸性的隨機、設(shè)盲、安慰劑對照試驗。大量病例報告顯示妊娠期間使用抗TNF-α的結(jié)局是積極的，自然流產(chǎn)和出生缺陷的發(fā)生率與一般人群相似。一項前瞻性、觀察性、多中心隊列研究評價了495例接受阿達木單抗、英夫利西單抗、依那西普、賽妥珠單抗或戈利木單抗治療的女性的妊娠結(jié)局，并與來自非暴露隨機樣本的1532例結(jié)局進行了比較。暴露組的主要出生缺陷率為5%，而無病對照組為1.5%。早產(chǎn)風(fēng)險增加，但自然流產(chǎn)風(fēng)險未增加。與未暴露隊列相比，暴露組中根據(jù)胎齡和性別調(diào)整的出生體重顯著較低（P=0.02）。一項對13項研究的薈萃分析評價了接受抗TNF-α藥物治療的免疫性疾?。ò≧A、IBD和其他）患者的妊娠結(jié)局風(fēng)險，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗TNF治療的患者與一般人群相比，有早產(chǎn)、自然流產(chǎn)和低出生體重的風(fēng)險，但風(fēng)險與未接受抗TNF-α藥物治療的免疫性疾病女性患者相當(dāng)。一名嬰兒在3月齡時接種常規(guī)卡介苗（BCG）后發(fā)生播散性結(jié)核病，于4.5月齡時死亡，這可能與母親在妊娠期間接受英夫利西單抗治療有關(guān)。有人建議，臨床醫(yī)生在妊娠晚期應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗TNF藥物，在宮內(nèi)曾有抗TNF藥物暴露的新生兒在出生后前6個月內(nèi)不得接種任何活疫苗[42]。不過，不同TNF抑制劑的胎盤轉(zhuǎn)移率有差異。12、利妥昔單抗安全嗎？答：利妥昔單抗是妊娠安全C類藥物，應(yīng)該在嘗試妊娠前12個月停用。病例報道顯示，利妥昔單抗治療時可在臍帶血中檢測到藥物，并導(dǎo)致母親和新生兒B細(xì)胞耗竭。據(jù)報道，嬰兒的B細(xì)胞水平在3~4月齡時恢復(fù)，似乎并不影響免疫接種的抗體。病例報道中應(yīng)用的利妥昔單抗的劑量為375 mg/m2，1~6個周期。對于在孕中期和孕晚期暴露于利妥昔單抗的母親和新生兒，應(yīng)監(jiān)測感染風(fēng)險。2019年12月06日1173
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2019年12月05日1984
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