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張寧副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 分享一例特殊的危重孕產(chǎn)婦搶救案例：一位孕媽媽在近足月才被外院診斷出“嚴(yán)重心臟疾病”，當(dāng)天即刻轉(zhuǎn)診至仁濟(jì)醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦搶救中心，依托仁濟(jì)醫(yī)院綜合實力雄厚的多學(xué)科合作平臺，一支有經(jīng)驗的涉及產(chǎn)科、心內(nèi)/外科、麻醉科、體外循環(huán)科、重癥監(jiān)護(hù)科、新生兒科以及超聲科、輸血科等的多學(xué)科團(tuán)隊為她保駕護(hù)航，安全度過難關(guān)！該病例由張寧醫(yī)師主筆，林建華主任和張羽主任指導(dǎo)，被《中華醫(yī)學(xué)會成果數(shù)據(jù)庫收錄》?。ň唧w可詳見附件）仁濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)科目前是上海市產(chǎn)科心臟病監(jiān)護(hù)中心、上海市危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心，國家首批臨床重點專科建設(shè)、上海市產(chǎn)前診斷中心，2015年建立上海市首家產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)病房。學(xué)科是985高校建設(shè)平臺、國家“211工程”重點建設(shè)學(xué)科、上海市母嬰安全專家委員會主任委員單位、上海市臨床重點?？啤⑸虾Ｊ兄刂兄刂攸c學(xué)科、上海市公共衛(wèi)生重點學(xué)科、上海高校一流學(xué)科（A類）。依托綜合性醫(yī)院的多學(xué)科優(yōu)勢，在重癥產(chǎn)科領(lǐng)域，每年搶救危重孕產(chǎn)婦約占全市1/3至1/4，搶救數(shù)量居全上海多家危重會診搶救中心之首。2022年07月04日386
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 一圖讀懂妊娠期甲狀腺疾病的診治流程原創(chuàng)?蝴蝶書院?蝴蝶書院?2020-06-0812:00如何篩查妊娠期甲狀腺疾?。咳焉锲诩谞钕俟δ墚惓?，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽性與不良妊娠結(jié)局直接相關(guān)，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見，但是她們或沒有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實驗室化驗。中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標(biāo)包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[1]。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)(TSH、FT4、TT4)參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點值可以通過以下2個方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1]。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對妊娠期篩查TSH、FT4和TPOAb的患者進(jìn)行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進(jìn)一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無論上述哪種甲狀腺毒癥都要進(jìn)一步鑒別原因：甲亢或一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，無需應(yīng)用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤性突眼或TRAb陽性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見，在過了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結(jié)果考慮應(yīng)用ATD治療。妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整ATD劑量，甲亢的控制目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者M(jìn)MI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進(jìn)一步評估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達(dá)到2.0~2.4μｇ/(kg·d)，在心臟功能允許的情況下應(yīng)足量起始，盡快達(dá)標(biāo)。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標(biāo)均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。?TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。應(yīng)用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風(fēng)險小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻(xiàn)：[1]妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第２版).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.2022年05月01日267
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 ?先來看看我院一個病例：患者姜女士，32歲，G4P0,RSA3次，甲功如下：?這樣的病例本院很多，占比超過90%以上。大家不要緊張，其實這是妊娠生理性甲狀腺抗體升高。一、什么是妊娠生理性甲狀腺抗體升高？???孕前甲功正常，孕后TSH正常，出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體（AbTPO）、甲狀腺球蛋白抗體（AbTG）和甲狀腺微粒體抗體（AbTM）升高（排除橋本氏甲狀腺炎），中孕，晚孕基本就恢復(fù)正常。二、孕前都正常，為什么孕后甲狀腺抗體反而升高了？1、人體的免疫系統(tǒng)在正常狀態(tài)下，隨時處于戰(zhàn)備狀態(tài)，時刻保持著敏銳的警覺性，準(zhǔn)備消滅一切健康威脅。???妊娠是母體對胎兒免疫排斥的一種平衡機制的體現(xiàn)，因胎兒攜帶了父母雙方的主要組織相容性抗原，母體必然對其發(fā)生免疫排斥。2、妊娠使機體的免疫耐受性遭受破壞，一是靶器官因某種原因引起抗原性改變，使自己變成"非己"而加以排斥；另一是免疫活性細(xì)胞發(fā)生突變，抑制T細(xì)胞減少，B細(xì)胞失去抑制而更活躍，產(chǎn)生過量的抗體（AbTPO、AbTG、AbTM）。造成甲狀腺細(xì)胞的破壞。3、?在一定的遺傳易感性的基礎(chǔ)上，可能有多遺傳易感基因參與了甲狀腺的自身免疫過程。除了自身免疫機制外，還有各種環(huán)境因素參與了甲狀腺細(xì)胞的破壞，如高碘攝入可以誘發(fā)自身免疫性損傷，使甲狀腺細(xì)胞被破壞，此外，其他的環(huán)境因素如硒缺乏、精神壓力過大、性激素、吸煙、感染、藥物、頸部過量輻射等也可能起到一定的作用。4、?有研究結(jié)果顯示，妊娠婦女AbTPO和AbTG的滴度均隨妊娠周數(shù)的增加而降低。甲狀腺抗體滴度在妊娠前三個月最高，妊娠20周與妊娠8周比較，滴度可下降50%以上。三、有什么治療方法呢？???多數(shù)患者不需要治療，定期隨訪觀察、飲食調(diào)整。???補充硒，VD，姜黃素，復(fù)合抗氧化劑等，還要注意多吃新鮮的水果、蔬菜，增加維生素的攝入。???飲食并無明顯禁忌，但是目前認(rèn)為攝入碘過量可能會增加甲狀腺細(xì)胞的損傷。所以應(yīng)少食高碘食物（如紫菜、海帶等），但并不是完全杜絕碘的攝入，正常飲食仍是需要的。也就是說，可以放心食用普通加碘鹽哦！總結(jié)???妊娠期婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群，甲狀腺功能紊亂可導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局，并可影響胎兒的骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，而早期發(fā)現(xiàn)孕婦的甲狀腺功能異常并及時進(jìn)行干預(yù)，對改善妊娠結(jié)局具有重要的意義。參考資料：1.?單忠艷?中國醫(yī)學(xué)論壇報今日糖尿病妊娠對甲狀腺功能和自身抗體的影響?2016-07-252.醫(yī)者仁心仁術(shù)?醫(yī)脈通內(nèi)分泌?77科??8個問答，了解橋本甲狀腺炎|健康科普2020-04-063.上海長征醫(yī)院內(nèi)分泌診療中心關(guān)注AITD并發(fā)與伴發(fā)疾病2016-08-1018:222022年04月21日591
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賀同強主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 產(chǎn)科 孕婦出現(xiàn)尿頻尿急尿痛怎么辦？孕媽媽出現(xiàn)了尿急尿頻尿痛怎么辦？我們說妊娠期間對這個女性容易發(fā)生泌尿系的感染，常規(guī)我們需要做一個尿常規(guī)的檢查，如果是尿里面這個白細(xì)胞呀，或者是這個，呃，細(xì)菌數(shù)明顯的增多，又出現(xiàn)了一個尿急尿頻尿痛的一個癥狀，這種往往需要進(jìn)行一個治療，常用的可以用的藥物呢，有這個阿莫西林或者頭孢里的抗生素也是可以的啊，是可以使用的，再就是要多喝水，但是避免使用這個喹若酮類的抗生素，就是我們平常說的氧氟沙星啊，若氟沙星啊，這類抗生素，因為它會影響到胎兒的骨骼發(fā)育。2021年11月16日686
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晏斌主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 男科 直奔主題，這篇文章為大家分享幾個問題：感染了支原體以后是否需要治療？如何治療？治療還未轉(zhuǎn)陰怎么辦？以及懷孕或哺乳期女性感染了支原體的問題。1.感染以后如何治療？首先需要知道的是，并非所以支原體感染都需要治療。不同情況的具體選擇如下：（1）如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅解脲支原體檢測陽性，考慮為攜帶者，不必治療。（2）解脲支原體經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，僅復(fù)查時解脲支原體實驗室檢查結(jié)果為陽性時，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為 解脲支原體攜帶，不必繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。（3）男性若確診為解脲支原體性尿道炎，建議同時治療性伴侶，期間注意避免無保護(hù)性交。（4）男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時，男女雙方建議同時治療一療程。（5）如果能夠進(jìn)行生殖支原體檢測，應(yīng)該在懷疑尿道炎和宮頸炎時積極進(jìn)行生殖支原體檢測。（6）治療盆腔炎時，應(yīng)考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜宜覆蓋支原體。 2.治療方案的選擇因為支原體沒有細(xì)胞壁，因此支原體對作用于細(xì)胞壁的抗生素耐藥。因此，內(nèi)酰胺類及糖肽類抗生素對支原體無效，應(yīng)當(dāng)選擇抑制蛋白合成的抗生素。人型支原體對林可霉素敏感，但對紅霉素耐藥；與之相反，解脲支原體對紅霉素敏感，但林可霉素耐藥。另外還可以選擇氨基糖苷類及四環(huán)素類抗生素。常見的治療泌尿生殖道支原體感染的方案為（1）多西環(huán)素 100mg，bid，7d;（2）阿奇霉素 1g，單次口服，或 0. 25g，qd，首劑加倍，共 5~7d;（3）左氧氟沙星 500mg，qd，7d;（4）莫西沙星 400mg，qd，7~14d。其中生殖支原體感染的治療面臨著耐藥性的挑戰(zhàn)，近10年來生殖支原體對一線治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(阿奇霉素)的耐藥性以及二線治療氟喹諾酮類藥物(莫西沙星)的耐藥性在全球升高。目前大環(huán)內(nèi)酯類為治療生殖支原體的一線用藥，有兩種治療方案：（1）阿奇霉素1g，單次口服，和1.5g的延期5日療法（即第一天500mg，隨后2~4天為250mg/天）；（2）氟喹諾酮類抗生素是治療生殖支原體感染的二線用藥，其中應(yīng)用最多的是第四代氟喹諾酮類藥物莫西沙星用法為：莫西沙星400mg，qd，7~10d；（3）多西環(huán)素僅對30%的病人有效，若以上兩種治療方案失敗，可嘗試多西環(huán)素100mg，bid，14d；（4）在以上治療都失敗的情況下，可選擇普那霉素：1g，qid，10d。此外，對于反復(fù)發(fā)作或者難以清除的支原體感染，可以選擇中藥或中西結(jié)合的治療方案，中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā), 用辨證論治及辨證辨病相結(jié)合的思路組方選藥，不僅能抑制或殺死病原體，還能調(diào)節(jié)全身氣血陰陽平衡，改善泌尿生殖道微生態(tài)，提高免疫力，在改善臨床癥狀及體征方面要優(yōu)于西藥，且毒副作用小，不易耐藥，復(fù)發(fā)率低。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科對于治療難度較大的男性生殖道支原體感染有獨到治療方法，通常采用滋陰扶正，清熱解毒利濕為治療方向，臨床療效顯著。3.孕婦/哺乳期女性治療該怎么辦？生殖支原體感染與早產(chǎn)和自然流產(chǎn)風(fēng)險的輕度增加有關(guān)，孕期使用阿奇霉素不會增加出生缺陷或不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。妊娠伴無并發(fā)癥的生殖支原體感染可采用3天阿奇霉素治療方案(首次1g，第2～3天500 mg，每日1次)。已有很多證據(jù)表明解脲支原體可以導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)感染。但是，上世紀(jì)在美國進(jìn)行了一項多中心臨床研究，該研究共納入 4900 余名妊娠婦女，研究結(jié)果表明，母體孕中期陰道解脲支原體的定植與胎兒低出生體重、胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生無顯著相關(guān)性。目前認(rèn)為不需要對孕期下生殖道檢出解脲支原體的患者進(jìn)行干預(yù)和治療。對于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥或妊娠期上生殖道生殖支原體感染婦女的用藥選擇有限。FDA認(rèn)為孕早期使用多西環(huán)素是安全的。需要注意的是：孕期禁忌使用莫西沙星！母乳喂養(yǎng)期間禁止使用莫西沙星和普那霉素！4.怎么確定治愈了？隨訪:明確為支原體感染的患者需要在治療后隨訪，采用培養(yǎng)法宜在停藥后兩周復(fù)查，采用核酸檢測法宜在停藥后4周復(fù)查。復(fù)查為陰性，則為臨床治愈。夫妻或伴侶中若有一人懷疑感染了支原體，雙方應(yīng)同時到醫(yī)院接受檢查和治療，而不是以沒有明顯癥狀為由不去就醫(yī).應(yīng)當(dāng)?shù)接袟l件的醫(yī)院做支原體培養(yǎng)和藥物敏感試驗，了解支原體對何種藥敏感，再選擇藥物進(jìn)行治療，這樣才能有效的做到合理用藥，及時徹底治愈。參考文獻(xiàn)：張岱,劉朝暉.生殖道支原體感染診治專家共識[J].中國性科學(xué),2016,25(03):80-82.王雙雙,劉嘯林,王義聰,慎津進(jìn),李振紅,杜美.2016生殖支原體感染歐洲指南解讀[J].中國性科學(xué),2020,29(12):122-125.范宇平,潘家坪,胡燁,黃文強,王羽,阮井玲,李赟,滕曉明.男性生殖道溶脲脲原體感染與IVF結(jié)局的相關(guān)性研究[J].中華男科學(xué)雜志,2014,20(01):59-62.2021年07月12日1319
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 最近坐診期間，有好多患者向我咨詢，在醫(yī)院注射完的磺達(dá)肝癸鈉針管會被重復(fù)利用嗎？答案是：絕不會。目前注射器很常見，大多都是一次性的，也很便宜，即使是診所也不會為了節(jié)約成本而重復(fù)使用注射器。正規(guī)醫(yī)院更不會重復(fù)使用一次性注射器，使用以后都會按照醫(yī)療廢物處理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一焚燒處理。 重復(fù)使用注射器的危害如果重復(fù)使用注射器，注射器針頭可能會發(fā)生堵塞，另外，危害最大的就是會引起血液疾病的傳播（像艾滋病、乙肝）及交叉感染。 關(guān)于“一次性”注射器的使用規(guī)定1、外包裝和產(chǎn)品名稱中含有“一次性”字樣的注射器，其產(chǎn)品由針頭、針管和推桿組成的產(chǎn)品，嚴(yán)禁有重復(fù)使用行為（重復(fù)使用行為的定義是：重復(fù)使用行為指當(dāng)事人兩次以上使用同一個一次性使用無菌醫(yī)療器械的行為），特別是一次性注射器必須嚴(yán)格按照毀型要求，在使用完后強制使用毀型裝置進(jìn)行毀型，并做記錄！（毀型的意思是破壞產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，令其無法再次使用。) 2、另外一種是針頭、玻璃針管和玻璃推桿組成的。玻璃針管和玻璃推桿可以在一個病人使用完后，進(jìn)行清洗消毒滅菌等工作后，再次使用。但不能僅更換針頭，不經(jīng)過清洗消毒滅菌就再次使用同一針管和推桿，即使使用在同一個病人，也是一個不規(guī)范不符合感染控制原則的使用。 《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)對一次性使用的醫(yī)療器械不得重復(fù)使用，使用過的，應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定銷毀，并作記錄。 如果有類似情況，可向當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生監(jiān)督局和疾控中心進(jìn)行舉報。 磺達(dá)肝癸鈉針的注射步驟及處理方法注射步驟: 1.協(xié)助患者暴露腹部注射部位，選擇注射部位，每次消毒部位盡量避免重復(fù)，消毒，焙干。 2.拔出注射器針套，露出針頭，針尖朝下，使氣泡在最上方。 3.拇指、食指捏住患者皮膚約2cm，針尖垂直注射，注射針全部垂直進(jìn)入皮膚后，緩慢、勻速推注藥液，將活塞推至底部。 4.確認(rèn)藥液完全注入，注射完畢停留10秒再拔針。用力按壓柱塞后抬起拇指。 注意： 1、無需按壓，如果出血，用棉簽擦拭。 2、食指、拇指捏緊的皮膚，注射過程中高度不要改變，不要用整只手掌捏緊皮膚，這樣容易造成肌肉注射。 3、注射結(jié)束后，將針頭指向遠(yuǎn)離人的方向，用拇指用力推動注射器栓塞，聽見“卡”聲，提示保護(hù)套自動覆蓋，針尖自動回到針筒內(nèi)避免誤傷、重復(fù)使用。 預(yù)充（灌）針的優(yōu)勢：一、用量準(zhǔn)確 預(yù)充注射器的預(yù)計劑量可減少劑量誤差，提高患者依從性。 二、使用方便 預(yù)充的藥筒可以使注射速度更快，節(jié)省時間。 三、無菌儲存 儲存在預(yù)充型注射器內(nèi)的藥物將保持無菌狀態(tài)大約2-3年，保證液體在運輸和儲存的過程中不受污染。 總結(jié)預(yù)充(灌)式注射器針頭保護(hù)系統(tǒng)帶有一個自動安全系統(tǒng)，以防注射后被針頭刺傷。任何未用的產(chǎn)品或廢料應(yīng)按照當(dāng)?shù)匾筮M(jìn)行處理。2021年02月06日2583
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孫壯主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 肛腸外科 特別是孕婦，影響心情和食欲，不利于寶寶生長。 原因：1子宮壓迫腸道受阻。2孕激素分泌增加，胃酸含量下降，胃腸道活動減弱，蠕動減慢。3膳食過于精細(xì)，使得體內(nèi)膳食纖維含量低，腸動力下降。 處置：1多吃膳食纖維高的食品，蔬菜、水果、谷物等食品豆類（大豆、豌豆，干豆莢）薯類及一些干果（葡萄干杏仁干，李子干等）都是富含纖維的食品，不吃辛辣食物，咖啡等。2充足的水使腸道保持濕潤的環(huán)境，養(yǎng)成定時排便的良好習(xí)慣，利用胃結(jié)腸反射餐后排便，適當(dāng)散散步，可促進(jìn)腸蠕動和排便特別提示不要用瀉藥，灌腸等可能造成嚴(yán)重后果。2020年11月12日1159
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浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院
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生殖醫(yī)學(xué)科
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