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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽病科普研究所∣孕前膽結(jié)石：及時合理的治療非常重要! 結(jié)婚不到半年懷有二個月身孕的黃女士這兩天是又痛又急、心事重重。原來，還未從新婚、初為人母的喜悅中緩過神的黃女士這兩天膽結(jié)石發(fā)作了。由于害怕用藥會對寶寶產(chǎn)生危害，咬緊牙關(guān)忍住腹痛不說，她更擔(dān)心的是肚子里的寶寶是否會受影響。由于膽結(jié)石女性高發(fā)，并且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，因此在我日常的門診和臨床工作中，像黃女士這樣懷孕前有膽結(jié)石，孕期膽結(jié)石發(fā)作的情況并不少見?？紤]到孕期生理結(jié)構(gòu)上的改變和可能對胎兒造成的影響，孕期膽結(jié)石發(fā)作的治療更加棘手、需要考慮的問題更多，處理起來需要更加謹(jǐn)慎。因此，對于孕前膽結(jié)石，早期合理的治療非常重要，盡量避免發(fā)生像黃女士一樣左右為難的尷尬局面。膽結(jié)石在妊娠期間比其他時候更容易發(fā)作妊娠期間，孕婦攝入營養(yǎng)比平常豐富，活動比平時減少，子宮抬高導(dǎo)致膽囊功能和形態(tài)都有改變，此外，由于激素水平變化，膽囊對縮膽囊素的反應(yīng)降低，膽囊排空延遲，殘余量增加，膽汁淤積，容易引起膽囊炎和膽囊結(jié)石。因此，女性妊娠不僅是膽囊結(jié)石產(chǎn)生重要危險因素，同時也導(dǎo)致妊娠期間膽石病更容易發(fā)作。膽結(jié)石在妊娠期間的危害比平時更大對孕婦的危害慢性膽囊炎：結(jié)石在膽囊內(nèi)會刺激膽囊黏膜，可使膽囊的慢性炎癥加重，容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)腹脹、胃納不佳等情況，加重部分孕婦厭食表現(xiàn)，從而影響營養(yǎng)攝入和吸收，不利于胎兒正常發(fā)育和生長。急性膽囊炎：當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管后還可以引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致膽囊的急性炎癥；嚴(yán)重的會產(chǎn)生膽囊積膿，甚至壞死、穿孔，引發(fā)彌漫性膽汁性腹膜炎或休克而危及孕婦和胎兒生命。膽總管結(jié)石和膽源性胰腺炎：對于患有膽囊小結(jié)石或者泥沙樣結(jié)石的孕婦，在高脂飲食或者其他因素刺激下，可能出現(xiàn)結(jié)石進入膽總管，繼發(fā)膽總管結(jié)石癥的情況，嚴(yán)重者，可進一步誘發(fā)膽源性胰腺炎，一旦出現(xiàn)這兩種并發(fā)癥，其處理和治療更加棘手，常常需要被迫終止妊娠。對胎兒的危害膽囊慢性炎癥或輕微癥狀，容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)腹脹、胃納不佳等情況，加重部分孕婦厭食表現(xiàn)，從而影響營養(yǎng)攝入和吸收，不利于胎兒正常發(fā)育和生長。急性膽囊炎和膽石癥可發(fā)生于妊娠各期(妊娠晚期尤為多見)，由此而起的發(fā)熱、疼痛，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、誘發(fā)宮縮，引起胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)。此外，膽囊結(jié)石發(fā)作期間不管是保守治療（藥物）還是手術(shù)治療，多會對胎兒產(chǎn)生一定影響，在有些情況下，被迫需要考慮終止妊娠。妊娠期間膽結(jié)石發(fā)作的治療比平時更棘手如果在妊期間發(fā)生膽囊壞死、穿孔及膽汁性腹膜炎，到時候是選擇吃藥還是手術(shù)呢？吃藥，即便此時保守治療成功，但期間所用的抗生素及其他藥物對胎兒是否有影響尚無定論；若母親手術(shù)，更難免會對胎兒造成更大的風(fēng)險。因此，妊娠期間膽結(jié)石急性發(fā)作，容易導(dǎo)致治療上左右為難的尷尬境地。防患于未然是最佳的選擇鑒于上述的分析和我們多年的臨床處理經(jīng)驗，我認(rèn)為，對于有生育要求的膽囊結(jié)石患者，一定要在妊娠前進行充分評估并制定個體化的治療建議：微創(chuàng)膽囊切除對于膽囊結(jié)石顆粒較多，直徑較小，易落入膽總管導(dǎo)致膽管炎和胰腺炎者；膽囊結(jié)石伴有明顯的癥狀或反復(fù)膽囊炎發(fā)作者；膽囊萎縮者；這三類患者，如果膽囊功能檢查明確膽囊無功能或者功能較差的，為了確保孕期母子平安，建議行微創(chuàng)膽囊切除術(shù)后，一般腹腔鏡膽囊切除一個月后就可以受孕了。微創(chuàng)保膽取石手術(shù)對于癥狀不明顯的膽囊結(jié)石患者，如術(shù)前膽囊功能測定提示膽囊功能尚佳，則建議行微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，術(shù)后因需要使用藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，一般建議術(shù)后半年再受孕。期待治療（觀察）對于結(jié)石較大（>2cm）,發(fā)生膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓風(fēng)險較小，且患者無癥狀，并且暫時不能接受手術(shù)的患者，可以采用期待治療（觀察）的方法，但對于這些孕婦，在日常生活中一定要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，嚴(yán)忌暴飲暴食，不要有心理壓力，保持心情愉快，定期B 超復(fù)查。總結(jié)而言，對于孕前膽囊結(jié)石患者，既不能對結(jié)石置之不理，也無需過度恐慌。需結(jié)合自身條件、膽囊和結(jié)石情況，綜合全面評估，選擇個體化的最佳治療方案，實現(xiàn)安全和快樂的受孕和妊娠。2020年06月10日
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楊娜副主任醫(yī)師 遼陽市第三人民醫(yī)院 過敏反應(yīng)科 筆者在過敏科診治中發(fā)現(xiàn)，妊娠期及哺乳期女性發(fā)生過敏相關(guān)疾病后，非常擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，雖癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量而不敢用藥，部分哮喘患者把原來的維持用藥也暫停了，孰不知嚴(yán)重的過敏性疾病對機體及胎兒的影響遠大于藥物的不良反應(yīng)。還有部分患者不合理應(yīng)用藥物，這些現(xiàn)象比較普遍，那么對于常見的過敏性疾病如何更合理的選擇藥物呢？下面為您分別闡述各類疾病的藥物選擇：遼陽市第三人民醫(yī)院呼吸過敏反應(yīng)科楊娜首先過敏性疾病需要避免誘發(fā)因素，減少接觸塵螨、霉菌、花粉、寵物等，如確定由食物誘發(fā)者需要忌食過敏食物。確定過敏原需由?？漆t(yī)師綜合診斷，必要時需要記食物日記參考。這里需要提示，盲目忌食多種食物并不利于母兒的健康。一、過敏性鼻炎、結(jié)膜炎： 中、重度過敏性鼻炎控制不良者不但影響生活質(zhì)量，同時嚴(yán)重的鼻塞會降低孕婦的血氧含量影響正常妊娠，所以合理規(guī)范的局部用藥是必要的。有大量研究顯示妊娠期使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素噴霧劑安全、有效。目前研究普遍認(rèn)為鼻內(nèi)抗組胺或口服第2代抗組胺藥，包括西替利嗪或氯雷他定也被認(rèn)為是安全的。妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用局部或口服減充血劑（如滴鼻凈就是鹽酸萘甲唑啉滴鼻液）。明確由過敏原誘發(fā)者可在鼻用藥物前應(yīng)用海水鹽或生理鹽水噴霧沖洗鼻腔。過敏性結(jié)膜炎者首選局部用抗組胺藥及肥大細胞穩(wěn)定劑雙效藥物（奧洛他定/氮卓司汀/酮替芬），嚴(yán)重者可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液。二、支氣管哮喘： 妊娠期支氣管哮喘發(fā)生率較高，如果控制不佳，會嚴(yán)重影響母體及胎兒預(yù)后。有效控制妊娠期哮喘能減少早產(chǎn)的發(fā)生率，且定期改善妊娠期哮喘患者的自我管理和癥狀。布地奈德是妊娠期哮喘治療首選的吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間使用ICS并不會增加圍產(chǎn)期死亡率。雖然口服糖皮質(zhì)激素會增加早產(chǎn)和低體重兒的風(fēng)險。但未能及時充分控制急性發(fā)作期患者的病情對孕婦和胎兒造成的風(fēng)險更大，因此，對于妊娠期重度哮喘患者應(yīng)盡早使用常規(guī)劑量的全身用糖皮質(zhì)激素。吸入短效支氣管擴張劑是治療妊娠期哮喘急性發(fā)作的首選藥物。當(dāng)哮喘患者使用中等劑量的ICS仍不能有效控制癥狀時，可以加用吸入支氣管擴張劑。關(guān)于白三烯受體調(diào)節(jié)劑（LTRA）（如孟魯司特等），目前沒有證據(jù)表明LTRA對人類存在重大的先天致畸風(fēng)險。根據(jù)目前可能的動物實驗，其被認(rèn)為是安全有效的藥物。三、花粉癥： 此類疾病表現(xiàn)為季節(jié)性鼻結(jié)膜炎，重者可發(fā)展為變應(yīng)性咳嗽甚至支氣管哮喘。這里需要強調(diào)，藥物應(yīng)用需要在花粉季節(jié)前2周開始，藥物選擇同上。預(yù)防過敏原暴露和接觸是最重要的措施，花粉阻隔劑更適用于此病癥，在鼻前庭形成保護膜，阻隔過敏原接觸鼻粘膜。能夠預(yù)防和治療過敏性鼻炎。它不但能阻隔花粉，還對塵螨、霉菌、動物皮毛也有相同的阻隔作用。成分為精制長鏈碳氫化合物，不含藥物成分，妊娠期及哺乳期可使用安全。癥狀重者需要配合其它藥物治療。四、蕁麻疹： 輕癥者首選外用比較安全的止癢藥，如爐甘石洗劑。如癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者，可考慮選用口服抗組胺藥。但根據(jù)美國藥品監(jiān)督管理局（FDA）標(biāo)準(zhǔn)，目前沒有任何一種應(yīng)用于妊娠期的抗組胺藥被動物和人類實驗證明對胎兒是絕對安全的。在權(quán)衡風(fēng)險后應(yīng)首選氯雷他定及西替利嗪（B類）。非索非那定、氮卓斯汀、奧洛他定和地氯雷他定則為C類，不要在孕期使用。在哺乳期婦女可以酌情選用氯雷他定、西替利嗪、氯苯那敏。同時需要避免對皮膚刺激因素，如瘙抓、冷熱刺激等。五、濕疹（特應(yīng)性皮炎）： 此類疾病系由多種因素誘發(fā)并多種機制參與，則單純避食并無意義。輕癥者，尤其皮膚干燥者首選皮膚保濕乳/霜外用，醫(yī)學(xué)護膚品更適用，不但修復(fù)皮膚屏障更有輔助治療效果。中、重度皮損可酌情選用外用糖皮質(zhì)激素，大多數(shù)研究都認(rèn)為孕婦外用糖皮質(zhì)激素與不良妊娠結(jié)局無相關(guān)性，包括分娩方式，出生缺陷、早產(chǎn)及死產(chǎn)。氫化可的松被認(rèn)為是孕期可以安全使用的激素，因為是弱效激素，同時在胎盤中可以被大量代謝。不推薦系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。易吸收區(qū)域（如生殖器部位、眼瞼、褶皺部位）應(yīng)用激素，不良事件的發(fā)生率會增加。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑在妊娠期禁用（如他克莫司/吡美莫司），動物實驗表明，其具有致畸作用。哺乳期間因不能排除對新生的有害影響，在使用期間不應(yīng)哺乳。六、免疫療法 奧馬珠單抗不僅可直接阻斷IgE誘導(dǎo)的過敏反應(yīng)，還可能過多種途徑，作用于多種細胞抑制變態(tài)反應(yīng)過程，從迅速、有效地控制患者的癥狀。有研究數(shù)據(jù)表明，妊娠期間使用奧馬珠單抗的孕婦產(chǎn)下先天畸形、早產(chǎn)或低體質(zhì)量兒的風(fēng)險并未增加，但由于其存在過敏的風(fēng)險，在妊娠期不推薦啟動奧馬珠單抗。特異性免疫治療是唯一針對病因的免疫治療，有阻斷鼻炎發(fā)展為哮喘的作用，并有長期療效?，F(xiàn)我院已開展塵螨舌下免疫治療。妊娠期繼續(xù)進行皮下或舌下免疫療法均安全。但不主張在懷孕期間進行首次免疫療法。遼陽市三院過敏反應(yīng)科周一至周五出診2020年06月09日2296
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吳飛虎主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 耳鼻喉科 孕婦過敏性鼻炎怎么辦，開始高發(fā)孕婦過敏性鼻炎更痛苦，對懷孕后過敏性鼻炎的治療首選是避開過敏原，不接觸過敏源是最直接有效的方法盡量不要選擇藥物以及免疫治療，尤其是懷孕前三個月，如果過敏比較嚴(yán)重，可以在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下選擇一些能控制癥狀有相對安全的藥物，在使用藥物治療和免疫治療時，要充分考慮孕婦喝對胎兒的影響。 比較安全的藥物主要有生理鹽水的鼻腔沖洗色甘酸鈉一般非緊急情況，避免使用鼻用激素脫敏治療更是禁忌，當(dāng)然也可以試試中醫(yī)中藥益氣固表的中藥港服中藥的鼻腔沖洗都是不錯的，可以嘗試的選擇方法。2020年05月18日928
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聶春磊主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科甲狀腺科 臨床上經(jīng)常碰見甲狀腺腫瘤患者咨詢甲狀腺術(shù)后是否能夠正常備孕？答案是只要做好備孕前的準(zhǔn)備工作，甲狀腺術(shù)后女性是可以正常懷孕的。那么由于甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)甲減，需要通過口服優(yōu)甲樂（L-T4）來補充，妊娠期又該如何處理呢？ 妊娠期臨床甲減首選L-T4（優(yōu)甲樂）治療。妊娠期甲減婦女通過L-T4早期有效的治療，可以避免甲減對胎兒的傷害。L-T4的使用劑量遵循“不多不少、合適最好”的原則。L-T4使用劑量是否合適是通過化驗檢查來判定的，因此妊娠期甲減婦女需要定期做甲功檢查，建議妊娠前半期每2-4周檢測一次甲狀腺功能；血清TSH穩(wěn)定后可以每4-6周檢測一次。妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2。如無法獲得妊娠特異性參考范圍，則可控制血清TSH在2.5 mU/L以下，這些是對未做過甲狀腺手術(shù)的甲減女性參考的。對于行甲狀腺手術(shù)的女性而言，同時需要結(jié)合甲狀腺腫瘤的病理性質(zhì)來調(diào)整TSH目標(biāo)值。 并且，一旦確診妊娠期臨床甲減，應(yīng)立即開始治療，盡早達到上述治療目標(biāo)，以避免妊娠甲減對胎兒的傷害。此外，有些甲減患者懷孕后由于擔(dān)心服用藥物對胎兒產(chǎn)生不利影響而擅自停藥，這是非常錯誤的。正確的服藥方式應(yīng)該是不停用L-T4，而且還要根據(jù)甲功檢查的結(jié)果適時增加或者調(diào)整藥物的劑量。2020年05月12日2496
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 今日收到1位孕9周余合并雙側(cè)卵巢腫瘤患者。因為疫情昨日首次查體發(fā)現(xiàn)已經(jīng)孕9周余，令病人困惑的是還有雙側(cè)卵巢腫瘤，其中左側(cè)卵巢畸胎瘤數(shù)年前就有，現(xiàn)在初產(chǎn)后1年半，而子宮后方見一接近20厘米大小囊腫，其中見分隔，考慮粘液性囊腺瘤。如果等待孕18周手術(shù)，手術(shù)對子宮干擾要遠大于現(xiàn)在，但現(xiàn)在手術(shù)致流產(chǎn)率較高。還有就是在等待過程中，囊腫會進一步長大，且有交界性變化趨勢，切除卵巢的機會將增加。所以，綜合考慮還是盡快手術(shù)摘除為好。至于麻醉對胎兒的影響，孕期越早的麻醉對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)影響越小，為什么呢？因為孕早期胎兒神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育。而隨著孕周的增加，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸開始并成熟化發(fā)育，麻醉影響也會隨之增大。2020年05月09日1418
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周文靜主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 癲癇中心 那么，有一位網(wǎng)友就問我們哈，那么它是一個癲癇患者，那么他一直控制也不錯，現(xiàn)在是在懷孕期間，那么現(xiàn)在已經(jīng)懷孕四個多月了，那么他就最近幾天呢就發(fā)現(xiàn)說是這段時間吧哈發(fā)作就增多了，雖然并不是很嚴(yán)重，那么他就特別的害怕，該怎么辦呢，那么他想加藥，又怕藥物對胎兒有影響，那么其實這個問題確實挺常見的，因為這個當(dāng)這個準(zhǔn)媽媽吧哈，在懷孕以后呢，內(nèi)分泌呢，發(fā)生一些變化，體重呢，也會增加，那么這個時候呢，有的病人呢，就會出現(xiàn)癲癲發(fā)作的這個頻率增加。 其實關(guān)于孕婦的發(fā)作頻率的問題呢，是有這方研究的啊，過去有人專門做一些對照發(fā)現(xiàn)這個孕婦以后呢，其實呢，有一半的病人呢，發(fā)作會減少我們其實過去也聽長輩們說過說過得了癲癇，那沒關(guān)系啊，結(jié)了婚生完孩子就會好了，確實有這樣的現(xiàn)象，本有的時候結(jié)婚以后就是生完那個懷孕的時候吧，那么她就會內(nèi)分泌發(fā)生變化，以后呢，它的發(fā)作反而會減少了那么另外有一半的可能性呢，它的發(fā)作呢，反而會增加。 那么其實我們醫(yī)生呢，碰到大多大多數(shù)呢，都是這個發(fā)作增加的，因為發(fā)作減少他也不會找我們嘛，對吧，那么增加了以后呢，我們建議呢還是要盡量還是要調(diào)整一下藥物，因為因為他有的時候發(fā)作，雖然呢并不是很2020年05月06日877
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妊娠合并癥相關(guān)科普號
李永航醫(yī)生的科普號
李永航 主任醫(yī)師
大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院
內(nèi)分泌科
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李明醫(yī)生的科普號
李明 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院
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費健醫(yī)生的科普號
費健 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
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