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蔡曉輝副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科 懷孕感冒發(fā)燒，可以用藥嗎，相信很多孕媽媽呀，在孕期遇到過(guò)這個(gè)問(wèn)題去醫(yī)院看病，產(chǎn)科說(shuō)了這個(gè)歸內(nèi)科管，但內(nèi)科又說(shuō)了你是孕婦得問(wèn)產(chǎn)科醫(yī)生其實(shí)啊，胚胎在受精17到54天，也就是懷孕四到十周是胎兒器官形成階段，也是致畸的關(guān)鍵階段，所以說(shuō)呢，我們?cè)谶@個(gè)階段要盡量避免用藥，但研究證明體溫持續(xù)超過(guò)39度會(huì)增加胎兒出生缺陷的發(fā)生，短期應(yīng)用退燒藥呢，反而會(huì)減少胎兒出生缺陷，所以啊，該用藥時(shí)就要用藥孕期最常用的退燒藥呢，是對(duì)一些氨基酚，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用哦額。2020年03月02日
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陳建主治醫(yī)師 廣醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 育齡期女性和男性是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等免疫性病的主要發(fā)病人群，且活動(dòng)性風(fēng)濕免疫病與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的風(fēng)濕病患者面臨著藥物治療與安全妊娠的雙重困惑。部分患者由于害怕免疫藥物副作用而在懷孕后停藥，引起孕期病情復(fù)發(fā)或加重，出現(xiàn)系統(tǒng)損害，并導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。因此免疫性疾病患者正確認(rèn)識(shí)自己所用藥物，有助于安全、輕松度過(guò)孕期。下面我們就來(lái)盤(pán)點(diǎn)一下哪些免疫藥物是孕期可用的。來(lái)自于《妊娠期及哺乳期使用抗風(fēng)濕病藥物的最新英國(guó)推薦指南》推薦。01甲潑尼龍/潑尼松“資深患者”都知道這兩個(gè)藥是激素藥，聽(tīng)到激素是否有點(diǎn)害怕？是否經(jīng)常聽(tīng)別人或別的醫(yī)生說(shuō)孕期不可以用？然而，激素幾乎是孕期最安全的用藥，不僅孕期安全，備孕期和哺乳期也是安全的，備孕期男性可用。02羥氯喹說(shuō)明書(shū)寫(xiě)的妊娠期禁用，看上去很可怕有沒(méi)有？不少患者咨詢(xún)婦產(chǎn)科醫(yī)生后認(rèn)為需要停用，其實(shí)羥氯喹多年前就已被證實(shí)孕期用藥是安全的，而且羥氯喹對(duì)于孕期系統(tǒng)性紅斑狼瘡的控制和預(yù)防新生兒狼瘡的發(fā)生具有一定的作用。2016年EULAR（歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟）及ACR（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）指南推薦系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂綜合征患者孕前及孕期均應(yīng)使用羥氯喹（意思是不僅可以用，而且需要用）。哺乳期可用，男性可用。03柳氮磺吡啶強(qiáng)直性脊柱炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用較多，孕期可用，但應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充葉酸(5mg/d)；足月健康新生兒的母親可在哺乳期使用柳氮磺吡啶；男性使用柳氮磺吡啶可能降低生殖能力，但尚無(wú)證據(jù)表明備孕前3個(gè)月停用柳氮磺吡啶可提高妊娠概率，也就是說(shuō)，如果能正常懷孕，該用還是得用。04硫唑嘌呤妊娠期可使用每天每千克體重≤2mg硫唑嘌呤，比如50Kg的窈窕淑女，每天使用100mg的硫唑嘌呤是安全的。當(dāng)然，硫唑嘌呤的毒副作用不在于其生殖損害，可怕的是骨髓抑制等嚴(yán)重的副作用，雖然是小概率事件，但為了安全起見(jiàn)，使用前應(yīng)做藥物基因代謝檢測(cè)。哺乳期可用，男性可用。05環(huán)孢素環(huán)孢素對(duì)妊娠期狼瘡病情活動(dòng)、狼瘡性腎炎、狼瘡性血液系統(tǒng)損害均有良好的治療作用。在反復(fù)胚胎移植失敗的患者中能發(fā)揮抗排斥的作用，提高移植成功率，是一款孕期用藥性?xún)r(jià)比高的免疫抑制劑。哺乳期可用，男性可用。06他克莫司他克莫司可以說(shuō)是被冤枉最多的免疫抑制劑，它和環(huán)孢素一樣屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，效價(jià)約為環(huán)孢素的50倍。環(huán)孢素說(shuō)明書(shū)標(biāo)注為妊娠期可用，但他克莫司說(shuō)明書(shū)為妊娠期禁用。因此，不能被說(shuō)明書(shū)誤導(dǎo)哦，當(dāng)環(huán)孢素療效欠佳時(shí)可使用他克莫司替代。妊娠期可用，哺乳期可用，男性可用。07靜注人免疫球蛋白（丙球）在妊娠合并嚴(yán)重結(jié)締組織病，結(jié)締組織病合并不良妊娠的患者中均具有良好的效果。功能強(qiáng)大、用途廣泛，治療費(fèi)用偏高，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么副作用。妊娠期可用，哺乳期可用，男性可用。08腫瘤壞死因子抑制劑對(duì)于頑固性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎患者孕期仍需使用腫瘤壞死因子抑制劑治療，大多數(shù)腫瘤壞死因子抑制劑孕早期和中期可用，如依那西普、阿達(dá)木單抗等。哺乳期可用，男性可用。無(wú)論患有何種風(fēng)濕免疫病，在備孕期及妊娠期都應(yīng)對(duì)自身情況和所用藥物有全面的了解和認(rèn)識(shí)。知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆！切不可自行停藥，以免加重病情。陳建簡(jiǎn)介：陳建，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師。擅長(zhǎng)：抗磷脂綜合征、免疫性不良妊娠（包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)胚胎移植失敗、免疫性不孕等）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治，以及免疫性疾病患者孕期用藥指導(dǎo)。2020年03月01日3072
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史楊主治醫(yī)師 南陽(yáng)市中心醫(yī)院 產(chǎn)科 好不容易懷孕了，醫(yī)生卻告訴我甲狀腺功能減退，會(huì)影響胎兒，得吃藥！這藥能吃嗎？怎么吃呀？有什么注意的嗎？別著急，我總結(jié)了大家常問(wèn)的10個(gè)問(wèn)題，一看就知道了。 1沒(méi)有癥狀，也需要篩查甲狀腺功能嗎？妊娠合并甲狀腺功能減退癥可導(dǎo)致很多不良妊娠事件的發(fā)生，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、新生兒低體重、死胎和胎兒智力心理發(fā)育損傷等等，故需要早診斷、早治療，及時(shí)足量補(bǔ)充外源性甲狀腺素，以糾正母體甲狀腺激素水平的不足，積極進(jìn)行宮內(nèi)治療，以保證早、中期母體對(duì)胎兒甲狀腺激素的供應(yīng)。 2 診斷為妊娠期甲減，都需要吃藥嗎？妊娠期甲狀腺功能減退可分為臨床甲減，亞臨床甲減，單純低甲狀腺素血癥和單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性等.要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和個(gè)人病史決定是否用藥，不是所有的妊娠期甲狀腺功能減退都需要用藥。 3吃的藥對(duì)孩子有影響嗎？甲狀腺素是我們?nèi)梭w本身會(huì)分泌的，因?yàn)槿焉锲诘奶厥馍碜兓贵w內(nèi)合成不夠，而需要額外的補(bǔ)充，所以對(duì)胎兒是沒(méi)有影響的。 4 吃了藥，多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查，復(fù)查正常了是不是就能停藥了呢？患者懷孕后，在妊娠20周之前應(yīng)當(dāng)每2-4周監(jiān)測(cè)一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標(biāo)，調(diào)整藥物劑量，直到 TSH達(dá)理想數(shù)值并穩(wěn)定后可以每 4-6 周檢測(cè)一次。孕后期可適當(dāng)減少監(jiān)測(cè)次數(shù)，可在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)再檢測(cè)一次血清甲狀腺功能指標(biāo)。妊娠期間要堅(jiān)持用藥，否則會(huì)引起甲狀腺素的較大波動(dòng)，反而不利于胎兒正常發(fā)育。 5 吃藥有什么注意事項(xiàng)嗎？左甲狀腺素片需要每天早晨空腹單獨(dú)服用，不能和其它藥物一起服用，特別是鈣片，維生素，補(bǔ)鐵藥等。如果要喝牛奶或者豆?jié){，建議服藥后至少4小時(shí)后再喝。 6復(fù)查甲狀腺功能需要空腹嗎，能吃藥嗎？復(fù)查甲狀腺功能的結(jié)果與當(dāng)天是否吃藥，是否空腹關(guān)系不大。為防止漏服，建議早上吃過(guò)藥后采血，然后再吃早餐。 7藥物漏服了怎么辦？因?yàn)樽蠹谞钕偎仄陌胨テ诤荛L(zhǎng)，如要不小心漏服了，可以在第二天服用2倍的劑量。 8 補(bǔ)充碘鹽是不是越多越好呢？碘缺乏和碘過(guò)量都會(huì)造成甲減。WHO推薦在孕期和脯乳期每天攝入250ug的碘。由于我們現(xiàn)在的食鹽中含碘，比如1/4茶勺含95ug碘，孕期的復(fù)合維生素片內(nèi)也有一些是含碘的。所以孕婦們要注意每天攝鹽量，避免碘超標(biāo)。 9既往有甲減，發(fā)現(xiàn)懷孕了，怎么辦？正在治療的臨床甲減患者一旦懷孕，要把藥物劑量在原來(lái)基礎(chǔ)上增加25%-30%，之后還要根據(jù)目標(biāo)值進(jìn)行調(diào)整。 10生完孩子還需要繼續(xù)吃藥嗎，能喂母乳嗎？患有臨床甲減的妊娠婦女產(chǎn)后甲狀腺素劑量應(yīng)調(diào)整至妊娠前水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整藥物劑量。妊娠期診斷亞臨床甲減患者，產(chǎn)后可以可以停用藥物，并且在產(chǎn)后6周評(píng)估血清TSH水平。吃藥是可以母乳喂養(yǎng)的。2020年02月28日1285
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徐瑾主任醫(yī)師 杭州市第三人民醫(yī)院 皮膚科 目前在臨床上碰到孕婦濕疹的比較多，在懷孕期間出現(xiàn)皮疹及瘙癢的情況，很多準(zhǔn)媽媽怕用藥影響到胎兒而不敢用藥，那么孕婦可以外用激素藥膏嗎？ 這個(gè)問(wèn)題要辯證的來(lái)看，首先我們不推薦孕婦長(zhǎng)期大劑量使用激素藥膏，要根據(jù)病情的輕重以及發(fā)病的部位來(lái)決定是否應(yīng)用激素藥膏。 如果病情嚴(yán)重，瘙癢劇烈，影響睡眠影響情緒，而且應(yīng)用常規(guī)藥物如氧化鋅軟膏、爐甘石洗劑等效果不佳者，那么準(zhǔn)媽媽也沒(méi)有必要忍著不治療，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用激素藥膏緩解癥狀是需要的，指南上也沒(méi)有說(shuō)孕婦禁用激素，對(duì)于孕期超過(guò)3個(gè)月的孕婦，外用激素藥膏，特別是弱效激素發(fā)生副作用的概率是極低的。 對(duì)于面部或外陰部位，因?yàn)槠つw比較薄嫩，使用時(shí)間不宜超過(guò)1周；對(duì)于腹部的皮膚，不存在藥物直接滲透到胎盤(pán)中的情況（中間還隔著脂肪和肌肉層），可以像四肢等其他部位一樣用藥。2020年02月27日2643
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李冉副主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 產(chǎn)科 低分子肝素（LMWH）是普通肝素通過(guò)酶或化學(xué)方法解聚而產(chǎn)生的由 12~18個(gè)糖單位組成的葡糖胺聚糖，相對(duì)分子質(zhì)量<8000，平均相對(duì)分子質(zhì)量為4000~5000。皮下注射 LMWH 后， 峰值濃度時(shí)間為 3~5 h，半衰期為3~7 h；，所以，在抽血栓彈力圖之前，至少停肝素8小時(shí)；LMWH 不通過(guò)胎盤(pán)，亦不分泌于乳汁中。美國(guó)食品與藥品管理局 (FDA) 將其定為妊娠期B類(lèi)藥物。 藥理學(xué)作用：通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ ) 結(jié)合， 抑制凝血因子X(jué)a 活性,從而快速抑制血栓形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用：尤其是用于 RSA 的治療。 目前 LMWH 被公認(rèn)為是治療由抗磷脂綜合征(APS)、 血栓前狀態(tài)（PTS）、 自身免疫病等引起 RSA 的有效藥物。近年來(lái)有研究表明，LMWH 除具有抗凝作用外，還具有免疫調(diào)節(jié)及其他非抗凝益處， 如抑制抗磷脂抗體 (APL) 產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖、侵襲及分化，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，保護(hù)血管內(nèi)皮， 促進(jìn)胎盤(pán)形成等。1.LMWH 在合并獲得性PTS(常見(jiàn)的為APS) 的 RSA 中的應(yīng)用對(duì)合并典型 APS 的RSA 或既往有≥孕 10 周自然流產(chǎn)、 胎死宮內(nèi)、 子癇前期 ( PE)、 FGR 等胎盤(pán)功能不全病史者， 應(yīng)聯(lián)合使用 LDA 和 LMWH。 建議計(jì)劃受孕當(dāng)月月經(jīng)干凈開(kāi)始給予預(yù)防劑量 LMWH，并持續(xù)整個(gè)孕期 ( 分娩前 24~48 h 停藥 )，分娩后12~24 h 繼續(xù)給藥至少至產(chǎn)后 2 周；既往有動(dòng)靜脈血栓史的 APS 患者建議計(jì)劃受孕當(dāng)月月經(jīng)干凈后使用治療劑量的 LMWH 并聯(lián)合 LDA， 檢測(cè)到成功妊娠后， 持續(xù)用藥至分娩前24~48h 停藥，分娩后 12~24 h 繼續(xù)給藥至少至產(chǎn)后 6 周；妊娠期間發(fā)生 VTE 合并 APS 的 RSA 患者建議使用治療劑量 LMWH，并根據(jù)血栓形成部位與血管外科、 心胸外科等相關(guān)學(xué)科共同管理， 給藥至少至產(chǎn)后 6~12 周或更長(zhǎng)時(shí)間。2.LMWH 在合并自身免疫疾病(AID) RSA 患者中的應(yīng)用常見(jiàn)的妊娠合并 AID 有：APS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ( SLE)、 未分化結(jié)締組織病(UCTD)，干燥綜合征 (SS)、 彌漫性毒性甲狀腺腫 (Graves 病 )、 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (RA) 等。妊娠合并 AID 患者由于免疫復(fù)合物廣泛沉積于血管內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，血小板活化聚集及白細(xì)胞、 紅細(xì)胞黏附于受損的血管內(nèi)皮，可誘發(fā)動(dòng)、 靜脈血栓形成，從而增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、 FGR、羊水過(guò)少、 死胎、子癇前期/子癇 (PE-E)、溶血-肝酶升高-血小板減少 (HELLP) 綜合征等不良妊娠結(jié)局的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 嚴(yán)重者可危及母、胎生命。因此，妊娠合并AID 的抗凝治療，在預(yù)防血栓形成、 降低妊娠不良結(jié)局發(fā)生率中發(fā)揮著重要作用。在臨床中，預(yù)防量與治療量的低分子肝素的使用絕不是上述寫(xiě)的這么簡(jiǎn)單，患者的病情往往并不單純，常常是抗磷脂綜合癥合并自身免疫性疾病，或者遺傳性易栓癥合并抗磷脂綜合癥等等，要想做到低分子肝素的精準(zhǔn)使用，需要結(jié)合患者的病史、抗體的滴度、凝血的狀態(tài)及寶寶生長(zhǎng)發(fā)育的情況，所以各位，保胎方案是個(gè)體化的，我們的保胎策略也是因證施治的。參考文獻(xiàn)：Luley L, Schumacher A, Mulla MJ, et al. Low molecular weight heparin modulates maternal immune response in pregnant women and mice with thrombophilia[J]. Am J Reprod Immunol, 2015, 73(5):417-427. DOI: 10.1111/aji.12348.Siristatidis C, Dafopoulos K, El-Khayat W. Administration of prednisolone and low molecular weight heparin in patients with repeated implantation failures: a cohort study[J]. Gynecol Endocrinol, 2018, 34(2):136-139. Sennstrm M, Rova K, Hellgren M, et al. Thromboembolism and in vitro fertilization-a systematic review[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2017, 96(9):1045-1052. DOI: 10.1111/aogs.13147. Fishel S, Baker DJ, Greer IA. LMWH in IVF-biomarkers and benefts[J]. Thromb Res, 2017, 151 Suppl 1:S65-S69. DOI: 10.1016/ S0049-3848(17)30071-3.施君, 趙愛(ài)民. 妊娠合并抗磷脂綜合征的診治[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2016, 32(10):948-952. DOI: 10.7504/fk2016090108低分子肝素防治自然流產(chǎn)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華生殖與避孕雜志,2018, 38(9):701-708.2020年02月26日4748
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 懷孕了，便秘怎么辦，一選擇含纖維多的脂肪酸較多的能促進(jìn)腸蠕動(dòng)和含維生素比較豐富的食物，二增加液體攝入輕度的體力活動(dòng)定期如廁不要長(zhǎng)期臥床不起，三口服藥物可以選擇乳果糖合理補(bǔ)充益生元喝鐵劑或肛門(mén)用藥使用對(duì)腸道刺激較小的復(fù)方角菜酸脂酸四在專(zhuān)業(yè)中醫(yī)指導(dǎo)下進(jìn)行物理療法，如按摩或中藥治療何首烏和白術(shù)泡茶等。 需要提醒孕媽們不推薦使用蓖麻油番瀉葉果導(dǎo)等瀉劑和液體石蠟開(kāi)塞露，他們都存在不良反應(yīng)，可引起腹瀉，導(dǎo)致子宮收縮誘發(fā)早產(chǎn)和流產(chǎn)還會(huì)減少母體對(duì)脂溶性維生素的吸收，使新生兒易發(fā)生的凝血而致出血等不良事件發(fā)生。2020年02月20日2203
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陳翔主任醫(yī)師 上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 普外科 既往甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，無(wú)論是 TPOAb 還是 TgAb 陽(yáng)性，甲狀腺功能正常的患者，特殊時(shí)期可以 4～8 周復(fù)查甲功和抗體。根據(jù)其結(jié)果決定是否需要服用 L-T4 治療。 上述孕婦也應(yīng)正常食用碘鹽，注意休息。 因?yàn)檫@種孕婦產(chǎn)后出現(xiàn)甲狀腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)產(chǎn)后脈搏是否增快，是否存在多汗、大便次數(shù)增多和明顯易饑餓等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)上述癥狀則需復(fù)查甲功和 TRAb。2020年02月16日1320
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 育齡期婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群，其中又以妊娠期甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱(chēng)“妊娠期甲減”）最常見(jiàn)，在如今這個(gè)生育政策開(kāi)放時(shí)代，許多新婚燕爾的小夫妻、三口之家老夫妻們都在忙著生娃，妊娠期甲減也成了婦科內(nèi)分泌門(mén)診的常見(jiàn)病了……那么關(guān)于妊娠期甲減的基本知識(shí)點(diǎn)，特別是如何診斷和用藥方面，你必須做到心中有數(shù)，這樣主任查房時(shí)才能應(yīng)對(duì)自如！問(wèn)：何為妊娠期甲減，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：發(fā)生于妊娠期的甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)稱(chēng)“妊娠期甲減”，它包括臨床甲減（血清血清促甲狀腺激素即TSH水平升高，F(xiàn)T4水平降低），亞臨床甲減（血清TSH水平升高，F(xiàn)T4水平正常）和低T4血癥（血清TSH水平正常，F(xiàn)T4水平降低），其常見(jiàn)的原因?yàn)槁宰陨砻庖咝约谞钕傺祝础皹虮臼喜 保?。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1. 血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）為妊娠期甲減;2. 血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th～97.5th）為妊娠期亞臨床甲減。問(wèn)：妊娠期甲減有哪些危害？答：妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減如果處理不好均會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，使流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、胎盤(pán)早剝等發(fā)生幾率增加，其中妊娠期甲減還會(huì)增加妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母嬰雙方的危害很大。另外，胎兒甲狀腺自妊娠12 周起才開(kāi)始分泌甲狀腺激素（TH），此前胎兒TH 完全由母體提供，至妊娠20 周胎兒甲狀腺功能完全建立后，才能自主合成和分泌足量的 TH，因此，妊娠期甲減可能影響后代的生長(zhǎng)發(fā)育。問(wèn)：妊娠期甲減的治療原則和治療目標(biāo)是什么？答：正因?yàn)槿焉锲诩诇p對(duì)母嬰雙方的危害很大，所以妊娠期甲減需要遵循早期啟動(dòng)、盡快達(dá)標(biāo)、維持妊娠全程的治療原則。對(duì)于臨床甲減來(lái)說(shuō)，一旦確診，立即開(kāi)始治療，妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1～2.5mIU/L，孕中期0.2～3.0 mIU/L，孕晚期0.3～3.0 mIU/L。但這一標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)制定的，并不一定適合我國(guó)人群發(fā)病特點(diǎn)。單忠艷教授在進(jìn)行了一系列研究后認(rèn)為，國(guó)人可選擇4.0mIU/L作為妊娠期TSH上限值。問(wèn)：治療妊娠期甲減的藥物有哪些？答：目前臨床最常用的藥物是人工合成的甲狀腺素 -左旋甲狀腺素鈉（L-T4），該藥以其副反應(yīng)小、依從性好、腸道吸收好、血清半衰期長(zhǎng)、治療成本低等優(yōu)點(diǎn)，成為妊娠期甲減和需要治療的亞甲減的首選藥物。不給于三碘甲狀腺原氨酸（T3）或干甲狀腺片治療。問(wèn)：L-T4使用劑量是多少？答：左旋甲狀腺素治療的使用劑量，與患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異有關(guān)。一般情況下，當(dāng)輕度甲狀腺功能減退，如TSH ≤ 10mU/L 或者患者只有亞臨床甲減時(shí)，左旋甲狀腺素使用總劑量較小，一般每日25～50μg，當(dāng)血清 TSH 水平顯著升高時(shí)需要使用完全替代劑量，每日為1.6～1.8μg/（kgd）。對(duì)于妊娠期甲減患者來(lái)說(shuō)，妊娠期代謝增加了體內(nèi)甲狀腺素需要量，與非妊娠期相比增加可高達(dá)50%，再加上孕期受體內(nèi)HCG激素的影響，血清TSH濃度也會(huì)降低，這些生理性的改變，均可導(dǎo)致孕前通過(guò)替代治療而甲狀腺功能正常的女性，在妊娠后由于藥物劑量不增加出現(xiàn)甲減，所以妊娠期優(yōu)甲樂(lè)的需要?jiǎng)┝恳仍星霸黾?30%～50%。妊娠期發(fā)現(xiàn)的需要治療的亞臨床甲減患者，左旋甲狀腺素的起始劑量可以根據(jù) TSH 選擇。TSH＞妊娠特異參考值上限，但＜8.0mU/L，起始劑量 50μg/d；TSH＞8.0mU/L，起始劑 75μg/d；TSH＞10.0mU/L，起始劑量100μg/d。問(wèn)：妊娠甲減在治療過(guò)程中左旋甲狀腺素如何調(diào)整劑量？答：在治療過(guò)程中，左旋甲狀腺素的劑量以TSH的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)調(diào)整。妊娠4～6周時(shí)T4（或外源L-T4）需要量即開(kāi)始增加，逐漸增加至妊娠16～20周，再維持平臺(tái)期直到分娩。所以接受L-T4治療的甲減患者一旦確定妊娠，L-T4劑量需增加25%～50%，并按需隨時(shí)調(diào)整劑量，目標(biāo)是整個(gè)妊娠期將TSH維持在妊娠期特異參考值的正常范圍內(nèi)。為維持妊娠期正常的TSH水平，治療所需的L-T4劑量存在較大個(gè)體差異，有些患者只需要增加10%～20%的劑量，而另一些患者則可能需要增加80%。甲減的病因、妊娠前TSH水平等都會(huì)影響個(gè)體需要量，臨床醫(yī)生在患者妊娠后需評(píng)價(jià)這些因素。劑量一般在起始治療 4～6 周后進(jìn)行調(diào)整，年輕、無(wú)缺血性心臟病的患者，每 1～2 周調(diào)整左旋甲狀腺素劑量一次，幅度在 12.5～25μg，調(diào)高或調(diào)低取決于 TSH 的高低，直到達(dá)到治療目的。臨床甲減的孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降到孕前水平并要在產(chǎn)后6周復(fù)查T(mén)SH水平，以調(diào)整L-T4劑量。所以建議治療期間，每4周檢測(cè)一次甲狀腺功能。問(wèn)：妊娠期亞臨床甲減該怎樣治療和用藥？答：亞臨床甲減（SCH）由于在國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有統(tǒng)一的妊娠期TSH和T4 診斷指標(biāo)，國(guó)內(nèi)指南建議，為避免不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)，對(duì)于妊娠期SCH伴T(mén)POAb 陽(yáng)性的孕婦應(yīng)接受治療，其治療原則、治療目標(biāo)及用藥與臨床甲減相同。但對(duì)于妊娠期 SCH伴T(mén)POAb 陰性的孕婦，由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，通過(guò)甲狀腺素治療受益不明顯，目前既不予反對(duì)，也不予推薦L-T4治療。對(duì)于這些人群，TSH 的值應(yīng)該4-6周檢測(cè)一次，如果TSH開(kāi)始上升，應(yīng)該開(kāi)始補(bǔ)充治療。問(wèn)：服用L-T4有哪些注意事項(xiàng)？服藥時(shí)間上有哪些特殊之處？答：一些藥物和食物影響優(yōu)甲樂(lè)吸收，如黃豆類(lèi)，濃咖啡，牛奶等食物及消膽胺、考來(lái)替泊、硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁、H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑、鈣片等藥物，因此服用此類(lèi)藥物，兩者宜間隔4-5小時(shí)。激素替代盡量模擬生理分泌，每天上午6-9時(shí)分泌最高，以后漸降，到午夜時(shí)最低，清晨服藥更符合甲狀腺激素的晝夜節(jié)律性變化。服藥時(shí)間為早餐前半小時(shí)以上或晚飯后 3 小時(shí)以上、睡前服用，晚飯后服用 L-T4 效果更好。問(wèn)：孕期甲減所用藥物安全嗎？答：妊娠期甲減和需要治療的亞甲減，治療時(shí)首選L-T4，該藥按FDA的妊娠安全分級(jí)為 A 級(jí)，且不易透過(guò)胎盤(pán)，患者在妊娠期間無(wú)需停藥。臨床試驗(yàn)表明，在懷孕不同時(shí)期應(yīng)用本藥，對(duì)胎兒無(wú)毒性，也未引起畸形，甲減孕婦完全可以放心服藥。2020年02月13日3651
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠患者是一類(lèi)特殊人群，在這一特殊人群中，妊娠期亞臨床甲減患病率達(dá)5.4%-13.5%，妊娠期臨床甲減為0.3-0.5%。亞臨床甲減指孕婦血清促甲狀腺激素（TSH）水平在孕早期高于2.5mIU/L，中晚期高于3mIU/L，而FT4水平在妊娠期特異的參考值范圍內(nèi)。臨床甲減的定義為T(mén)SH孕早期高于2.5mIU/L，中晚期高于3mIU/L，并且游離甲狀腺激素（FT4）低于妊娠參考值下限，或者TSH高于10mIU/L，無(wú)論FT4是否降低。妊娠遇上甲減時(shí)對(duì)母嬰的危害甲狀腺激素對(duì)胎兒的發(fā)育、特別是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育至關(guān)重要。孕早期的胎兒自身無(wú)法合成甲狀腺激素，須依賴(lài)母體提供。無(wú)論是甲狀腺功能減退癥（甲減）、還是甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢），都會(huì)增加妊娠的不良結(jié)局發(fā)生率。孕期未經(jīng)治療的臨床及亞臨床甲減均會(huì)損害胎兒的神經(jīng)和智力發(fā)育，增加胎兒死亡、流產(chǎn)和畸形等的發(fā)生率。妊娠遇上甲減時(shí)正確的治療及隨訪(fǎng)方案一旦“準(zhǔn)媽媽”碰到了甲減，需立即給予足量的左甲狀腺激素（加衡、優(yōu)甲樂(lè)等）代治療，治療前需跟“準(zhǔn)媽媽”們強(qiáng)調(diào)的是左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂(lè)等）適應(yīng)于先天性甲狀腺功能減退癥與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期治療，對(duì)母體及嬰兒均無(wú)副作用。對(duì)于臨床甲減，目標(biāo)替代劑量應(yīng)為2.0-2.4ug/kg/d。并且主張一開(kāi)始即給予此目標(biāo)劑量，指南推薦的起始劑量為50-100ug/d,對(duì)于孕期即有甲減的患者，左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂(lè)等）應(yīng)增加大約25-30%。服用左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂(lè)等）時(shí)選擇早餐前60min或者晚餐后至少3h,與鈣片、補(bǔ)鐵藥、胃藥、牛奶、豆制品等間隔至少4h。亞臨床甲減“準(zhǔn)媽媽”，當(dāng)TSH孕早期高于2.5mIU/L，中晚期高于3mIU/L，給予左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂(lè)等）50ug/d，TSH>8 mIU/L時(shí)給予75ug/d，TSH>10mIU/L時(shí)給予100 ug/d。治療過(guò)程中，最初每2周監(jiān)測(cè)一次甲狀腺功能，當(dāng)“準(zhǔn)媽媽”TSH水平達(dá)標(biāo)后改為每4周監(jiān)測(cè)一次，26-32w期間至少監(jiān)測(cè)一次，產(chǎn)后對(duì)于亞臨床甲減患者停用左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂(lè)等），孕前有甲減并已開(kāi)始左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂(lè)等）治療的“準(zhǔn)媽媽”將劑量恢復(fù)至孕期水平，并于產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能。最后，值得提到的是TSH水平達(dá)標(biāo)指孕早期TSH<2.5mIU/L,中晚期TSH<3mIU/L這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。妊娠遇上甲減時(shí)注意事項(xiàng)很多“準(zhǔn)媽媽”甲狀腺功能經(jīng)常會(huì)有這樣兩種情況：一種是，F(xiàn)T4及TSH均在妊娠特異范圍，而甲狀腺過(guò)氧化酶抗體（TPOAb）很高，甚至高的測(cè)不出結(jié)果，這讓“準(zhǔn)媽媽”們異常擔(dān)心。此時(shí)，“準(zhǔn)媽媽”只需忌碘飲食，4-6w監(jiān)測(cè)一次甲狀腺功能，26-32w至少監(jiān)測(cè)一次。當(dāng)TSH超過(guò)妊娠特異范圍，再給予治療。單純TPOAb對(duì)母嬰均沒(méi)有影響。另外一種是只有FT4降低，一般不常規(guī)推薦左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂(lè)等）治療，12W以前可考慮補(bǔ)充，12W以上可以補(bǔ)充含碘維生素，如馬特鈉（含150ug碘）。2020年02月13日1989
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李文玉副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 作者：anidarling 2015-01-07 多發(fā)性硬化癥（MS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)與免疫有關(guān)的慢性炎癥，主要影響腦白質(zhì)和脊髓。MS的主要病理學(xué)特點(diǎn)是自身免疫破壞髓鞘，軸突隨之受損。臨床表現(xiàn)為一定數(shù)量的功能受損（如易感疲勞、認(rèn)知、情緒、視力、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、膀胱和腸道功能）。最初，MS常常復(fù)發(fā)和緩解交替，病程后期復(fù)發(fā)頻率逐漸減少，但是加快殘疾的發(fā)生（二次進(jìn)展型）。 多發(fā)性硬化癥女性多見(jiàn)，常在生育期發(fā)病，因此對(duì)于許多患MS的女性來(lái)說(shuō)，生育是其重要發(fā)病原因。雖然以前臨床醫(yī)生常常勸告患者不要生育，但是現(xiàn)在醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)始鼓勵(lì)患MS年輕人生育。 多發(fā)性硬化生殖和兒童健康中心（MS-CERCH）是國(guó)際間合作多學(xué)科研究聯(lián)合會(huì)，為了應(yīng)對(duì)越來(lái)越多詢(xún)證需要應(yīng)運(yùn)而生。其職責(zé)是在生殖決策上為患有MS的個(gè)人和衛(wèi)生保健提供者提供循證策略。我們對(duì)有效的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧和評(píng)估，強(qiáng)調(diào)知識(shí)缺口，提供MS的生殖治療方法規(guī)范共識(shí)。 我們對(duì)多發(fā)性硬化女性生育前，生育和生育后的治療方法進(jìn)行了全面文獻(xiàn)回顧，通過(guò) Pubmed 、 Embase 、 ClinicTrail收集證據(jù)，于2014年8月12日完成搜索。 研究設(shè)計(jì)包括多年以來(lái)所有數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)鍵字為「妊娠」和「多發(fā)性硬化癥」的所有英文文獻(xiàn)。兩個(gè)審核人通過(guò)治療方法這個(gè)主題和證據(jù)對(duì)研究進(jìn)行分類(lèi)。大多數(shù)為觀察性研究；極少有前瞻性研究，隨機(jī)介入研究少之又少。我們也使用meta分析和系統(tǒng)研究。整個(gè)MS-CERCH團(tuán)隊(duì)討論了各個(gè)研究的優(yōu)點(diǎn)和局限性，對(duì)規(guī)范達(dá)成共識(shí)。 計(jì)劃妊娠時(shí)，患有MS的女性需要對(duì)MS對(duì)妊娠和胎兒的影響、基因咨詢(xún)、中止MS治療的產(chǎn)前保健等問(wèn)題進(jìn)行全面考慮和仔細(xì)咨詢(xún)。由于50%的懷孕是無(wú)意的，在臨床上遇到的所有患有MS的育齡婦女，都應(yīng)該獲得建議來(lái)保證適當(dāng)?shù)纳?jì)劃。如果可能的話(huà)，我們建議進(jìn)行面對(duì)面的個(gè)性化的產(chǎn)前咨詢(xún)。 MS最主要研究方向是患有MS女性生育后是否影響復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。依照美國(guó)神經(jīng)系統(tǒng)科學(xué)院對(duì)于預(yù)后問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)表明懷孕期間（尤其是懷孕后期）復(fù)發(fā)率減少，產(chǎn)后復(fù)發(fā)率增加。產(chǎn)后前三個(gè)月，30%的女性可能會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)可能導(dǎo)致病情加重甚至永久性殘疾。 在整個(gè)孕前期和孕后期，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)似乎類(lèi)似于非孕狀態(tài)。少量觀察性影像學(xué)研究證明炎癥活動(dòng)增加，這與臨床報(bào)告相互佐證。產(chǎn)后復(fù)發(fā)率增加與荷爾蒙的改變和孕期免疫寬容狀態(tài)的缺失出奇一致；其中研究最多的是產(chǎn)后雌三醇水平迅速衰減，但這不一定能預(yù)測(cè)產(chǎn)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素包括孕前和懷孕期間高復(fù)發(fā)率和高殘疾率。 據(jù)報(bào)道，懷孕對(duì)母體MS的病情進(jìn)展和殘疾的發(fā)生要么沒(méi)有任何負(fù)面影響，要么會(huì)產(chǎn)生一些有益的影響。研究中重要的混雜因素常常被忽視，包括反向因果關(guān)系，即患有更嚴(yán)重疾病的女性不太可能有孩子?；加蠱S女性的生育能力可能影響生育決策，性欲減低或性功能減退，雌激素水平下降，甲狀腺自身免疫，與治療相關(guān)的臨時(shí)閉經(jīng)，或卵巢功能早衰。 雖然如此，尚無(wú)可靠的證據(jù)可以證明生育率改變或患有MS的女性需要使用輔助生殖技術(shù)。我們認(rèn)為這些女性是相對(duì)健康的，沒(méi)有任何疾病治療，因此我們鼓勵(lì)女性考慮其他對(duì)策（如排卵預(yù)測(cè)，生殖咨詢(xún)）來(lái)增加懷孕的機(jī)會(huì)。 在發(fā)達(dá)國(guó)家，輔助生殖技術(shù)至少占活產(chǎn)的1%，據(jù)報(bào)道，使用輔助生殖技術(shù)后MS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加；這與失敗周期，促性腺激素釋放激素促排卵緊密聯(lián)系?；祀s來(lái)自于MS治療終止時(shí)機(jī)，并且沒(méi)有對(duì)情緒壓力因素進(jìn)行評(píng)估。在輔助生殖技術(shù)周期之前，產(chǎn)科和神經(jīng)學(xué)科之間的意見(jiàn)交換至關(guān)重要。 口服避孕藥可能會(huì)對(duì)MS發(fā)病和病程進(jìn)展進(jìn)行一定的保護(hù)，但是研究結(jié)果不一致，可能混淆口服避孕藥會(huì)推遲生育的影響。口服避孕藥和疾病輔助治療之間的交互作用的研究十分有限，目前尚沒(méi)有MS對(duì)于選擇口服避孕藥的具體考量的報(bào)告。我們建議為了生育停止口服避孕藥的女性使用機(jī)械避孕，繼續(xù)MS治療直到完全排卵，避免長(zhǎng)期治療的中斷。 除了常規(guī)建議產(chǎn)前服用維生素，葉酸1.4-1.6 g/d，MS特殊產(chǎn)前注意事項(xiàng)包括戒煙，睡眠衛(wèi)生咨詢(xún)和補(bǔ)充維生素D。懷孕時(shí)維生素D的最佳劑量尚未可知：應(yīng)避免血清水平異常，安全劑量認(rèn)為是每天1000-2000個(gè)單位。 女性可能會(huì)擔(dān)心MS的風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)傳到下一代。多發(fā)性硬化與環(huán)境和基因風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)（復(fù)雜的遺傳模式中有超過(guò)100個(gè)遺傳易感因子）。患有MS的母親生下的孩子與一般人群相比，MS患病風(fēng)險(xiǎn)增加了20-50倍，但是絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低（3-5%）。父母雙方都患有MS，生下的孩子患有MS的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)超過(guò)20%。MS的預(yù)測(cè)試驗(yàn)尚不可用。 嘗試懷孕時(shí)，對(duì)于疾病輔助治療方案的應(yīng)用意見(jiàn)不統(tǒng)一，但是大多數(shù)臨床醫(yī)生建議中止治療。疾病修飾治療減少M(fèi)S復(fù)發(fā)時(shí)發(fā)作頻率，但是對(duì)治療急性復(fù)發(fā)沒(méi)有任何效果。在一些行政轄區(qū)阿倫單抗也常被使用。因?yàn)榧膊≥o助治療在生物學(xué)上和化學(xué)上是多元的，它們不太可能以相同的方式影響胚胎發(fā)育。 雖然迄今為止幾乎沒(méi)有研究能讓孕婦放心，也沒(méi)有疾病輔助治療被證明有致畸作用，個(gè)體治療的生殖毒性仍然需要大量的研究來(lái)評(píng)估。在妊娠20周前，一些生物療法的大型分子可能不能通過(guò)胎盤(pán)。其他妊娠期影響包括對(duì)胎盤(pán)的影響；長(zhǎng)期后遺癥尚未評(píng)估。一般來(lái)說(shuō)，基于指數(shù)衰減，五個(gè)最大半衰期是孕前停藥的公認(rèn)時(shí)間段，一般等同于妊娠2-6周的時(shí)間段。 其他一些常常不被許可的免疫治療，偶爾也用于MS，但是懷孕前應(yīng)當(dāng)停止，且懷孕期間不允許使用。其中，抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗在MS中的使用逐漸增加；尚不能確定其致畸風(fēng)險(xiǎn)。確定任何MS治療處方之前應(yīng)當(dāng)考慮行妊娠試驗(yàn)。根據(jù)一些孕期安全標(biāo)準(zhǔn)指南指導(dǎo)，一些對(duì)癥藥物在嘗試妊娠時(shí)可能可以繼續(xù)使用。 對(duì)于MS高度活躍或病情嚴(yán)重的孕婦，MS治療的好處可能大于胎兒的（未知的）風(fēng)險(xiǎn)。如果這種治療是有必要的，臨床醫(yī)生可以考慮換藥，如醋酸格拉替雷（美國(guó)食品和藥物管理局將其歸為B類(lèi)藥物）。 成功妊娠可能需要一段時(shí)間，因此在這段時(shí)間內(nèi)中止疾病修飾治療可能會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。被認(rèn)為存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的女性（如中止治療后的反彈復(fù)發(fā)）或那些有延遲懷孕的女性可能需要每月一次靜脈注射糖皮質(zhì)激素，通常從月經(jīng)開(kāi)始直到懷孕之前，妊娠試驗(yàn)為陰性。 一旦患有MS的女性懷孕，假如懷孕之前MS疾病活動(dòng)度較高，那么首要考慮的事情就是預(yù)防復(fù)發(fā)。在孕早期需要將每月靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）或類(lèi)固醇列入考慮， 但是有關(guān)安全性的數(shù)據(jù)十分有限。懷孕期間如果可能的話(huà)，盡可能少地使用皮質(zhì)類(lèi)固醇。在數(shù)個(gè)年代久遠(yuǎn)的研究中曾經(jīng)報(bào)告過(guò)孕早期使用皮質(zhì)固醇類(lèi)新生兒唇腭裂風(fēng)險(xiǎn)率增加，但是最新研究沒(méi)有更多有關(guān)這些的報(bào)道。 在孕中期和孕晚期使用可能與低出生體重和早產(chǎn)有關(guān)，雖然這些發(fā)現(xiàn)可能與基礎(chǔ)疾病混雜在一起。低于10%的孕產(chǎn)婦劑量的強(qiáng)的松，強(qiáng)的松龍和甲基潑尼松龍由于代謝的原因以失活形態(tài)通過(guò)胎盤(pán)到達(dá)胎兒；可惜這些失活形態(tài)的潛在致畸作用還不能確定。相比之下，倍他米松和地塞米松可以最小限度的代謝穿過(guò)胎盤(pán)。因此新生兒可能會(huì)到達(dá)成人全劑量，并且這些藥物只能用于產(chǎn)科促進(jìn)新生兒肺成熟。 嚴(yán)重MS復(fù)發(fā)的治療通常包含靜脈注射用免疫球蛋白或靜脈注射糖皮質(zhì)激素，兩者具有相同風(fēng)險(xiǎn)率。沒(méi)有證據(jù)表明懷孕期間暴露在3特斯拉的核磁共振成像中會(huì)對(duì)胎兒造成傷害，但是釓僅僅用于對(duì)患者和胎兒有益的情況下。美國(guó)大學(xué)放射科醫(yī)生建議使用書(shū)面知情同意書(shū)來(lái)確?；颊咧里L(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于哺乳，釓和碘化造影劑分泌到母乳中的含量很低，嬰兒腸道就可以吸收。因此哺乳期母親使用造影劑是安全的，不需要中斷母乳喂養(yǎng)。 分娩期間，產(chǎn)科指征指南對(duì)MS的女性分娩方式進(jìn)行指導(dǎo)。患有MS的母親常常比一般人群年齡偏大，因?yàn)镸S發(fā)病的普遍年齡在30歲。即使研究考慮到母親年齡，據(jù)報(bào)道，患有MS的母親引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)輕微增加（可能與高疾病活動(dòng)度有關(guān)），第二產(chǎn)程進(jìn)展較慢，多數(shù)的研究認(rèn)為，與一般人群相比，患有MS的孕婦分娩時(shí)手術(shù)分娩或使用手術(shù)鉗概率增加，但并非所有研究都是如此。 嚴(yán)重殘疾的患者可能無(wú)法進(jìn)入第二產(chǎn)程。據(jù)報(bào)道，在一些地區(qū)，隨著MS 致殘率 的增加，剖腹產(chǎn)或輔助陰道分娩的趨勢(shì)增加。這是由于疾病的影響，嚴(yán)重疾病的女性不選擇陰道分娩還是內(nèi)科醫(yī)生習(xí)慣將MS患者分娩視為「高風(fēng)險(xiǎn)事件」，以至于沒(méi)有適當(dāng)評(píng)估而使用了保守的方式。 對(duì)MS女性產(chǎn)科麻醉的選擇通常是依據(jù)分娩方式的。與一般人群中經(jīng)產(chǎn)婦相比，患有MS的經(jīng)產(chǎn)婦常常接受脊髓麻醉而非硬膜外麻醉。此外，之前的報(bào)告表明，MS女性分娩的住院時(shí)間和新生兒看護(hù)時(shí)間都增加，但是最近的報(bào)告沒(méi)有出現(xiàn)此類(lèi)的結(jié)果。 盡管單例報(bào)告和之前的觀點(diǎn)認(rèn)為產(chǎn)科麻醉的副作用或分娩時(shí)麻醉方式對(duì)產(chǎn)后復(fù)發(fā)和加速殘疾進(jìn)程有所影響，但是目前尚未進(jìn)行衡量。 多數(shù)研究認(rèn)為，根據(jù)胎兒結(jié)局，MS似乎不增加孕早期流產(chǎn)、死胎或胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。有一些報(bào)道稱(chēng)患有MS的母親可能分娩出低體重兒，但是沒(méi)有明確的胎兒生長(zhǎng)受限。有關(guān)體重下降的發(fā)現(xiàn)仍然存在爭(zhēng)議，潛在原因是未知的。例如，一項(xiàng)研究報(bào)告認(rèn)為與MS發(fā)病前分娩的母親相比，患有MS的母親分娩的胎兒體重顯著低于平均出生體重，這未能調(diào)整潛在混雜因素。 目前為止評(píng)估MS對(duì)出生體重和早產(chǎn)率（小于37周的早產(chǎn)兒）的影響的最大的研究，也是唯一調(diào)整混雜因素（如多胞胎，產(chǎn)次，高血壓和之前的早產(chǎn)）的研究。這與那些小型研究形成對(duì)比，小型研究沒(méi)辦法指出MS狀態(tài)和新生兒體重或胎齡之間的關(guān)系。 產(chǎn)后時(shí)期最大的問(wèn)題在于患有MS的女性應(yīng)該恢復(fù)她們的治療還是進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。除了已知的哺乳對(duì)嬰兒和母親的好處，世界衛(wèi)生組織建議純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月，MS患者額外注意事項(xiàng)包括母乳喂養(yǎng)提供的預(yù)防產(chǎn)后復(fù)發(fā)的相對(duì)保護(hù)，和早期恢復(fù)疾病修飾治療。 據(jù)報(bào)道，純母乳喂養(yǎng)降低產(chǎn)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，然而研究認(rèn)為純母乳喂養(yǎng)或非純母乳喂養(yǎng)沒(méi)有明顯保護(hù)作用。在這些小型的meta分析中，任何類(lèi)型的母乳喂養(yǎng)都減少產(chǎn)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的一半。疾病活動(dòng)度可能改變患者對(duì)母乳喂養(yǎng)的決定，或者繼續(xù)疾病修飾治療，這可能是研究母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后復(fù)發(fā)之間關(guān)系的混雜因素。至少在一個(gè)初步研究中，維生素D水平和母乳喂養(yǎng)的聯(lián)系似乎沒(méi)有作為混雜因素。 哺乳期有關(guān)疾病修飾治療應(yīng)用安全性的信息十分有限。母乳喂養(yǎng)認(rèn)為醋酸格拉替雷和干擾素b是「中等安全的」， 盡管有報(bào)告稱(chēng)那他珠單抗是通過(guò)母乳分泌的。哺乳期母親在應(yīng)用其他一些疾病修飾治療的信息有限。有限的證據(jù)表明當(dāng)嬰兒斷奶后，女性應(yīng)當(dāng)恢復(fù)MS治療。這些患者中，如果條件允許應(yīng)該純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月，應(yīng)當(dāng)使用產(chǎn)后磁共振成像監(jiān)測(cè)來(lái)監(jiān)控亞臨床MS活動(dòng)，指導(dǎo)早期恢復(fù)治療。 對(duì)于母乳喂養(yǎng)的母親而言，選擇預(yù)防復(fù)發(fā)或治療包括糖皮質(zhì)激素或靜脈注射免疫球蛋白。每月靜脈注射糖皮質(zhì)激素可以減少產(chǎn)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。普遍認(rèn)為孕產(chǎn)婦的糖皮質(zhì)激素治療對(duì)嬰兒來(lái)說(shuō)是安全的；小到中等劑量的糖皮質(zhì)激素從牛奶內(nèi)添加，至多為嬰兒內(nèi)源性類(lèi)固醇的10%，幾 乎沒(méi)有臨床意義。盡管如此，由于糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致不良事件（如生長(zhǎng)受限），母親大劑量使用糖皮質(zhì)激素治療復(fù)發(fā)，注射后4小時(shí)內(nèi)停止母乳喂養(yǎng)的方法是謹(jǐn)慎的。 哺乳期預(yù)防性靜脈注射免疫球蛋白的使用在幾個(gè)研究中進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)可以降低母親產(chǎn)后復(fù)發(fā)率。現(xiàn)在已開(kāi)始實(shí)施不同的醫(yī)療方案，但是最佳給藥方案使患有MS孕產(chǎn)婦好處最大化，減少使用昂貴的免疫球蛋白尚未確立；其中包括雙盲隨機(jī)試驗(yàn)良和分娩三天內(nèi)給與免疫球蛋白，之后每月一次的病例系列分析（n543）。據(jù)報(bào)道，孕產(chǎn)婦免疫球蛋白治療似乎對(duì)嬰兒沒(méi)有不影響，僅僅可能出現(xiàn)暫時(shí)的皮疹。 MS專(zhuān)業(yè)產(chǎn)后心理咨詢(xún)應(yīng)該包括討論MS發(fā)作或癥狀?lèi)夯臐撛谟|發(fā)物。對(duì)策包括睡眠中斷最小化（如安排在白天小憩，存儲(chǔ)母乳，在母親休息時(shí)讓其他人代替哺乳），有空時(shí)幫助做家務(wù)。物理治療法可能幫助恢復(fù)活動(dòng)性。泌尿道癥狀可能需要評(píng)估來(lái)區(qū)分產(chǎn)科病因的脫髓鞘。雖然不確定其意義，似乎患有MS的母親產(chǎn)后甲狀腺抗體會(huì)上升。 據(jù)估計(jì)，13-19%的女性在產(chǎn)后前六個(gè)月出現(xiàn)抑郁，最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素包括之前抑郁，生活壓力，婚姻不和諧，或社會(huì)福利差?；谇榫w障礙風(fēng)險(xiǎn)增加與MS癥狀混雜在一起，患有MS的女性在產(chǎn)后會(huì)經(jīng)歷一些情感癥狀的惡化。早期就應(yīng)該做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備（衡量未知風(fēng)險(xiǎn)，像未患有MS的孕產(chǎn)婦一樣，懷孕期間繼續(xù)使用抗抑郁藥物治療）。我們建議每個(gè)衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)護(hù)理對(duì)患有MS的女性產(chǎn)后進(jìn)行抑郁篩查。使用篩查工具（如愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表），對(duì)于患MS女性的抗抑郁藥物相對(duì)治療好處和非藥物干預(yù)尚未進(jìn)行評(píng)估。 因?yàn)镸S發(fā)病率在女性中似乎在逐年增加，需要早期診斷，對(duì)于在人群中了解和優(yōu)化生殖結(jié)局變得十分有必要。在大多數(shù)情況下，患有MS的女性可以安全的選擇懷孕，分娩和哺乳，我們的綜述為其提供了保障。治療和臨床干預(yù)可以是患有MS的母親和生殖過(guò)程個(gè)體化。這篇綜述中發(fā)現(xiàn)有許多未研究需求未能滿(mǎn)足，包括多數(shù)治療MS的方案的致畸風(fēng)險(xiǎn)（或安全性），更好的了解患有MS母親的產(chǎn)后抑郁，支持患有MS女性的生殖決策的資源的使用和改進(jìn)等。2020年02月12日1695
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