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張長(zhǎng)春副主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 概述?色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)或腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤(TGCT)為同一類(lèi)疾病的不同命名。以往認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理主要是慢性炎性反應(yīng)增生，故命名為PVNS；目前確定為滑膜腫瘤。?TGCT/PVNS是一種局部侵襲性但通常良性的腫瘤，影響關(guān)節(jié)、腱鞘和囊?；颊咄ǔ?huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹、僵硬和受影響關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限的癥狀。?2013年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將TGCT分為局限型和彌漫型，局限型TGCT包括結(jié)節(jié)性腱鞘炎和GCTTS，彌漫型TGCT包含PVNS和DTGCT。?DTGCT患者比局限型TGCT更年輕，女性比男性多。?DTGCT標(biāo)化發(fā)病率4例/百萬(wàn)；局限型TGCT10例/百萬(wàn)?手術(shù)是主要治療手段，但復(fù)發(fā)率高，局限型術(shù)后復(fù)發(fā)率＜10%，彌漫性或復(fù)發(fā)性疾病患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。主要縮略語(yǔ)PVNS：Pigmentedvillonodularsynovitis色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎?DPVNS：彌漫型PVNS?LPVNS：局限型PVNS?TGCT：tenosynovialgiantcelltumor腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤?DTGCT：diffusetypegiantcelltumors彌漫型巨細(xì)胞瘤?GCTTS：giantcelltumoroftendonsheath腱鞘巨細(xì)胞瘤發(fā)病機(jī)制?TGCT的特征是滑膜增殖和腫瘤的發(fā)展，主要由具有破骨細(xì)胞樣表型的多核巨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞。大多數(shù)TGCT存在過(guò)度表達(dá)集落刺激因子1（CSF-1）的腫瘤克隆，通常是因?yàn)?號(hào)染色體（1p13）易位突變影響CSF1基因。臨床表現(xiàn)?主要癥狀：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，包塊型/浸潤(rùn)性單關(guān)節(jié)為主，最常累及膝＞髖＞踝＞肩和肘關(guān)節(jié)?MRI：局限型為邊界清晰的軟組織腫塊，彌漫性為彌漫浸潤(rùn)性病灶。在T2像上多數(shù)表現(xiàn)為混雜的高低不等的信號(hào)，其中的低信號(hào)成分為腫瘤內(nèi)出血形成的含鐵血黃素沉著。?不經(jīng)治療，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，功能受限，最終需要關(guān)節(jié)置換。?術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：LPVNS（＜10%）；DPVNS19%-50%治療方法手術(shù)：1.開(kāi)放性滑膜切除術(shù)（OP）2.關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)3.開(kāi)放聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)4.人工關(guān)節(jié)置換放療：1.術(shù)后輔助2.姑息放療3.關(guān)節(jié)內(nèi)放射性核素注射藥物：靶向CSF-1。?伊馬替尼：多靶點(diǎn)酪氨酸激酶，也抑制CSF1R；?尼羅替尼；?Pexidartinib培昔達(dá)替尼：CSF1/CSF1R軸特異性和高效抑制劑；?emactuzumab。目前藥物療效有限。目前藥物療效有限其他：PD-L1高表達(dá)：免疫治療有希望但有待進(jìn)一步研究。?2019年文獻(xiàn)：復(fù)旦大學(xué)腫瘤2012年至2017年間診斷為腱鞘巨細(xì)胞瘤的40例患者，進(jìn)行PD-L1檢測(cè)，陽(yáng)性表達(dá)占52.5%，證明PD-L1在CSF1激活的TGCT中呈高度陽(yáng)性，對(duì)于PD-L1在單核細(xì)胞、多核細(xì)胞或泡沫細(xì)胞上表達(dá)PD-L1的疾病，使用抗PD-L1藥物治療可能是一種有價(jià)值的治療選擇。?2022年文獻(xiàn)：在2018年至2020年期間，20名在斯坦布爾Medeniyet大學(xué)教授SuleymanYalcinCityHospital的骨科腫瘤診所就診術(shù)后病理診斷為T(mén)GCTs的患者。75%PD-L1表達(dá)，其中PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的單核細(xì)胞、多核細(xì)胞和泡沫細(xì)胞分別為20%、70%和30%。2015年Meta分析：?由于此病罕見(jiàn)，只有回顧性資料，數(shù)據(jù)差異較大。?MollonB等對(duì)35項(xiàng)英文觀察性研究(1981年-2012年)進(jìn)行meta分析，共630例，448例彌漫型，182例局部型，術(shù)后137例復(fù)發(fā)(21.8%)。低質(zhì)量證據(jù)結(jié)果：對(duì)于DPVNS(彌漫型)，開(kāi)放性滑膜切除術(shù)、開(kāi)放性和關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合滑膜切除術(shù)復(fù)發(fā)率低于單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；圍手術(shù)期放療降低了DPVNS的復(fù)發(fā)率；LPVNS(局限型)的復(fù)發(fā)率與手術(shù)方法無(wú)關(guān)。?總復(fù)發(fā)率為21.7%(137/630)，LPVNS組為7.1%(13/182)，DPVNS組為27.7%(124/448)(表I)。中等質(zhì)量的證據(jù)表明，DPVNS的復(fù)發(fā)幾率比LPVNS高9.06倍(95%CI4.34至18.90;p＜0.001)。使用聯(lián)合手術(shù)方法的滑膜切除術(shù)報(bào)告的復(fù)發(fā)率最低(13.5%;37例中的5例)，其次是開(kāi)放性滑膜切除術(shù)(20.1%，71/354)和關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)(25.9%;62/239)。?DVPNS+圍手術(shù)期放療組的總復(fù)發(fā)率為12.0%（166例中的20例），DPVNS/無(wú)放療或延遲放療組的總復(fù)發(fā)率為36.9%（282例中的104例）；單純關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)的患者不加放療復(fù)發(fā)率51.0%，加上放療降至10%。2018年德國(guó)慕尼黑單中心回顧：?1996年到2014年，對(duì)105名患者進(jìn)行了122次手術(shù)，均接受開(kāi)放性滑膜切除術(shù)。彌漫型66例（54%）。外照射僅2例，核素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入治療27例（185MBq（5mCi）90Y膠體）。?中位隨訪時(shí)間為71個(gè)月（范圍：13-238）時(shí)，22例（18%）病變?cè)谥形?8個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，前3年為＞90%。?細(xì)致的手術(shù)切除可將色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的局部復(fù)發(fā)率降至10%以下。2018年北大三院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告：?2004年至2015年期間，治療31例踝關(guān)節(jié)PVNS，包括5例局部PVNS和26例彌漫性PVNS病例。中位年齡為35歲（范圍18-63歲）。5例局部PVNS病例行部分滑膜切除術(shù)（I組）；10例彌漫性PVNS例僅限于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜接受關(guān)節(jié)鏡全面滑膜切除術(shù)（II組）；彌漫性PVNS擴(kuò)散至關(guān)節(jié)外腱鞘的16例行關(guān)節(jié)鏡和開(kāi)放性滑膜聯(lián)合切除術(shù)（III組）。II組和III組提供輔助放療。?隨訪27例患者，中位時(shí)間為54個(gè)月（范圍15-108）。3組AOFAS平均評(píng)分由術(shù)前75分（三組）提高到術(shù)后100分（I組）、97分（II組）和90分（III組）。I組和II組的良好至優(yōu)秀結(jié)果率為100%，III組為73.3%。僅在III組中，有5例復(fù)發(fā)(5/16,31.3%)。?踝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS可通過(guò)滑膜切除術(shù)和輔助放療成功治療。局部PVNS不需要放療。關(guān)節(jié)外受累的PVNS患者的復(fù)發(fā)率更高。2021年臺(tái)灣高雄單中心回顧?1995年1月至2017年12月，共發(fā)現(xiàn)24例膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS患者，其中19例接受開(kāi)放性滑膜切除術(shù)（OP），5例接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。?14例患者術(shù)后輔助放療，中位劑量為35Gy（范圍20-40Gy）?中位隨訪6年后，有10例病例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。開(kāi)放手術(shù)+RT組的復(fù)發(fā)率顯著低于單純開(kāi)放手術(shù)組（8.3%vs57.1%，P=0.038），關(guān)節(jié)功能評(píng)分（WOMAC評(píng)分）無(wú)差異。無(wú)手術(shù)傷口破裂或深部傷口感染、無(wú)2級(jí)以上的長(zhǎng)期皮膚反應(yīng)、無(wú)軟組織水腫。?結(jié)論：對(duì)于膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS患者，開(kāi)放手術(shù)后加用中等劑量輔助放療可提供出色的局部控制，同時(shí)保持良好的關(guān)節(jié)功能，且治療相關(guān)發(fā)病率有限。?（該回顧發(fā)現(xiàn)40例PVNS，7例局限型，9例膝關(guān)節(jié)外DPVNS）2022年斯坦福大學(xué)?2003-2019年接受放療的30例TGCT患者，平均隨訪82個(gè)月（范圍3-211）。24例接受術(shù)后放療（80%）沒(méi)有進(jìn)一步復(fù)發(fā)。?所有30例患者通過(guò)放療挽救治療實(shí)現(xiàn)了局部控制（100%）。最常見(jiàn)的部位是膝關(guān)節(jié)（n=22，73%），其次是腳踝（n=5，16%）和手（n=3，10%）。?7例患者（24%）為初診，23例（76%）為術(shù)后復(fù)發(fā)。放療前平均有2.6次外科手術(shù)。18/30例術(shù)后患者（67%）通過(guò)影像學(xué)顯示殘留。?DT36Gy，1.8Gy-2.5Gy/次，4周。Themedianradiotherapydosedeliveredwas36Gy(range,34-36Gy)in1.8-2.5Gy/fractionsover4weeks。耐受良好，沒(méi)有輻射相關(guān)性惡性腫瘤發(fā)生。?結(jié)論：在彌漫性或復(fù)發(fā)性TGCT患者中，術(shù)后外照射放療提供了良好的局部控制和良好的功能狀態(tài)，與治療相關(guān)的并發(fā)癥最少。術(shù)后放療是一種耐受性良好的無(wú)創(chuàng)治療，應(yīng)考慮在最大程度的細(xì)胞減滅切除術(shù)后進(jìn)行，以防止疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)。?德卡瓦略等報(bào)告了14名DPVNS患者，接受部分關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)聯(lián)合前開(kāi)放滑膜切除術(shù)，然后輔助放療（2000cGy）。未觀察到重大術(shù)后并發(fā)癥或放療相關(guān)副作用的病例。未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病進(jìn)展。僅觀察到1例患者（12.5%）復(fù)發(fā)，平均隨訪期為8.6年。?布蘭科等描述了22例膝關(guān)節(jié)DPVNS患者接受關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后外部放療（總劑量為2600cGy）。復(fù)發(fā)率為13.62%，復(fù)發(fā)患者接受了第二次外科手術(shù)。?烏斯季諾娃等報(bào)告24名DPVNS患者，由于病變滑膜組織在手術(shù)過(guò)程中尚未完全切除，因此予以放射（分兩種劑量，一種1.2-1.5cGy×5次，一種局灶劑量16-20cGy）。隨訪期（6個(gè)月至6年）未觀察到復(fù)發(fā)，87.5%的患者實(shí)現(xiàn)了職業(yè)康復(fù)。?奧沙利文等.報(bào)告了14例接受輔助放療的關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外病變患者的病例。?這些作者的結(jié)論是，在切除DPVNS后，使用適度的外部輻射在預(yù)防復(fù)發(fā)，避免晚期病例截肢和保留肢體功能方面非常有效。靶區(qū)：包全術(shù)前MRI受累范圍+完整滑膜腔。靶區(qū)不復(fù)雜，重點(diǎn)參考術(shù)前、術(shù)后磁共振等影像。劑量：膝關(guān)節(jié)耐受量50Gy，不會(huì)出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。目前中等劑量20-30-40Gy非常安全。推薦30Gy（2Gy/15F/3周），術(shù)后MR殘留灶可同步加量。2010年報(bào)道德國(guó)41例，30-36Gy等效＞36Gy2012年報(bào)道韓國(guó)23例，20Gy等效32Gy-34Gy2022年報(bào)道北京協(xié)和18例，20Gy1例、30-36Gy11例、40Gy6例，4年局控83%（3例復(fù)發(fā)）術(shù)后輔助放療靶區(qū)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)或腱鞘巨細(xì)胞瘤(TGCT)為同一類(lèi)疾病的不同命名。目前認(rèn)為屬于良性腫瘤，與CSF-1基因易位突變（1p13）相關(guān)。彌漫型PVNS單純手術(shù)極易復(fù)發(fā)，特別是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上。惡變罕見(jiàn)，反復(fù)手術(shù)復(fù)發(fā)后惡變有個(gè)案報(bào)告。首選治療手段為手術(shù)，術(shù)后放療可顯著降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)后輔助放療：DT30Gy/2Gy/15F/3w；R2可局部加量。放療安全性極高。針對(duì)CSF-1R的靶向藥已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)。PD-L1高表達(dá)，未來(lái)可能有免疫檢查點(diǎn)治療的希望。附：膝關(guān)節(jié)滑囊解剖圖（引自：Grant解剖學(xué)圖譜12thEdition、臨床應(yīng)用解剖學(xué)(第4版）[加]莫爾[美]達(dá)利.李云慶主譯）2022年12月18日
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周本根主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 背景最近一段時(shí)間我們團(tuán)隊(duì)利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療了好幾個(gè)膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）的病例，今天與大家科普一下。概述色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種罕見(jiàn)的發(fā)生于滑膜組織瘤樣增生疾病，發(fā)病率約為1.8/100萬(wàn)，該疾病好發(fā)于3040歲青壯年，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。PVNS 病理學(xué)特征與腱鞘巨細(xì)胞瘤（GCTTS)相似。PVNS多為單關(guān)節(jié)發(fā)病，有滑膜組織的任何部位均可受累，膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高，髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)次之，罕見(jiàn)病例可累及肩、肘、腕等關(guān)節(jié)，該疾病好發(fā)于青壯年，老年人和兒童少見(jiàn)報(bào)道。PVNS起病緩慢，病程較長(zhǎng)，主要臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)緩慢、進(jìn)行性腫脹、疼痛以及活動(dòng)受限。根據(jù)其病變損害范圍可分為局限性PVNS (LPVNS)和彌漫性PVNS(DPVNS)，以DPVNS最為常見(jiàn),約占總發(fā)病率的73.84%。DPVNS廣泛侵蝕滑膜組織，具有復(fù)發(fā)、惡變及轉(zhuǎn)移的特性。DPVNS因大量積液和滑膜增生，可出現(xiàn)浮髕征陽(yáng)性，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)腔抽吸液呈暗紅色或鐵銹色液體。LPVNS常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹，亦可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)絞索。PVNS臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易與關(guān)節(jié)其他炎癥性疾病混淆，常導(dǎo)致診治延誤。影像學(xué)檢查MRI較為敏感，可以清楚顯示病變的范圍、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞的程度，其特征性表現(xiàn)為T(mén)1、T2加權(quán)像時(shí)低密度信號(hào)區(qū)（如圖1）；其X線、CT檢查敏感性相對(duì)較差。關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)滑膜肥厚、充血、水腫等（如圖2）；病理可見(jiàn)含鐵血黃素沉著，典型者可見(jiàn)滑膜增生成絨毛狀（圖3）。圖1圖2圖3病因目前病因有以下幾種學(xué)說(shuō)：良性腫瘤病變、炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō)、局部脂質(zhì)代謝紊亂、反復(fù)的微創(chuàng)傷、出血等，較多傾向的是PVNS是介于炎癥及良性腫瘤之間的一種滑膜疾病。治療PVNS的治療中徹底清除病變的滑膜是關(guān)鍵。對(duì)于膝關(guān)節(jié)PVNS早期治療多以切開(kāi)病變清除為主，近年來(lái)常用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)切除病變滑膜組織，配合術(shù)后輔助放療，效果令人滿意。對(duì)病變嚴(yán)重、老年（＞60歲）且有關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重退變者以人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。您還可以選擇以下方式，聯(lián)系到我們：周本根副主任醫(yī)師門(mén)診安排：周二上午，周三上午，周天上午地址：廣州市白云區(qū)機(jī)場(chǎng)路16號(hào)大院請(qǐng)直接點(diǎn)擊以下鏈接，通過(guò)網(wǎng)上聯(lián)系我們：周本根副主任醫(yī)師好大夫網(wǎng)站：http://zhoubengen.haodf.com/直接發(fā)送郵件到以下郵箱，我們會(huì)盡快回復(fù)您：zhbg810@sina.com微信預(yù)約：微信搜索并關(guān)注“廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院”--門(mén)診服務(wù)--我要掛號(hào)--搜索"周本根"，按提示完善資料。2017年11月19日9358
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