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張劍偉主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 原創(chuàng)?張劍偉華東醫(yī)院??吞咽是一種復雜的反射性動作，它使食團從口腔進入胃。根據(jù)食團在吞咽時所經(jīng)過的部位，可將吞咽過程分為三期：口腔期：食物由口腔到咽；開始時舌尖上舉及硬腭，下頜舌骨肌收縮把食團推向軟腭后方而至咽部。咽期：食物由咽到食管上端；咽期是通過一系列反射動作而實現(xiàn)的。食團刺激軟腭部的感受器，引起一系列肌肉反射性收縮，軟腭上升，咽后壁向前突出，封閉鼻咽部；吞咽時呼吸暫停0.3-1s，會厭反轉(zhuǎn)，雙側(cè)聲帶閉合，杓會厭肌收縮，會厭拉向后下關閉喉口，食道上括約肌開放，食團就從咽被擠入食管。食管期：食管蠕動食物下行至胃。也有學者在口腔期前加入口腔前期和口腔準備期而將吞咽分為五期。?吞咽障礙(dysphagia)是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程。臨床表現(xiàn)?吞咽障礙的危害?評估吞咽障礙的金標準視頻透視吞咽檢查(videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)：該方法適應于有可疑吞咽障礙的患者，舌根推送、軟腭上抬、吞咽啟動、喉上抬、會厭反轉(zhuǎn)、咽部殘留、誤吸及食道功能等問題需要VFSS觀察，VFSS可以觀察到口腔期、咽期、食管期狀況；檢查過程中專業(yè)人員可以指導患者在不同姿勢下(尤其是改變頭部的位置)進食以觀察何種姿勢更適合患者，如發(fā)現(xiàn)吞咽障礙則采用針對性的干預措施并觀察其干預效果。但是存在如下缺點：?纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(fibreopticendoscopicevaluationofswallowing,FEES)：自從1988年由Langmore等[1]首先提出,FEES檢查已成為吞咽障礙臨床和研究工作中的重要方法；中國大連研究團隊[2]對525例急性腦卒中患者進行FEES，結(jié)果發(fā)現(xiàn)378例誤吸（139例為隱性誤吸），檢出率比吞水試驗更高。其中咽喉占位性病變4.95%，咽喉敏感性減弱或消失75.23%；吞咽啟動延遲52.38%；誤吸41.90%，隱性誤吸27.43%。FEES可以直接觀察誤吸和或誤吸跡象，具有較高的準確性和臨床指導意義；?是視頻透視吞咽檢查的一個很好補充；電子喉鏡可以很好地檢測出喉部及下咽部、舌根等隱匿部位腫瘤導致的吞咽障礙。優(yōu)點：可多次重復評估各種吞咽策略的效果；可以將內(nèi)窺鏡所見內(nèi)容錄制后可反復觀看詳細分析；能更好地反映咽喉部解剖結(jié)構(gòu)及分泌物積聚情況；無X線輻射；可床邊檢查；能反映咽喉粘膜感覺功能。操作方法：操作前單純行鼻腔進行表面麻醉，避免口咽及喉咽部麻醉，防止麻醉后敏感性下降影響功能評估。門診患者坐直；臥床病人在床邊檢查床頭升高到45度或更高。使用電子喉鏡，鏡頭置于鼻咽部（位置1），可以充分觀察腭咽口。要求患者干咽，以便在吞咽過程中評估腭咽閉合能力。鏡尖向下進入口咽（位置2）。下咽的唾液量是咽收縮能力的一般指標。注意咽部的一般表現(xiàn)和會厭的位置。將喉鏡移到會厭后面的一點，在那里可以清楚地看到喉部結(jié)構(gòu)的總體外觀（位置3）。要求患者干咽、屏氣、咳嗽和發(fā)聲，以評估聲帶內(nèi)收的充分性。?吞咽障礙評估觀察指標吞咽前咽滲漏(prematureleakage)?指吞咽動作啟動前1S以上,食物提前滲漏至咽部?；咽潴留(pharyngealpooling)?指吞咽后食物滯留、積聚于會厭谷或梨狀窩;喉滲入(laryngealpenetration)?指吞咽時食物進入喉腔但未超過聲帶;誤吸?(trachealaspiration)?指食物進入聲帶以下;隱性誤吸(silentaspiration)指食物進入氣管后無嗆咳。進食前觀察要點：電子喉鏡可直接觀察患者在呼吸、屏氣、咳嗽、發(fā)音和吞咽過程中的咽和喉結(jié)構(gòu)功能；吸除分泌物并轉(zhuǎn)動視頻電子喉鏡頭端；要求患者進行呼氣并發(fā)出“一”音。仔細觀察喉部情況、唾液潴留以及是否有唾液滲漏到喉部。然后讓患者吞咽，以觀察吞咽開始、咳嗽和鼻咽閉合的速度。敏感性測試：輕輕探測舌根、咽壁、會厭喉部表面、杓會厭褶皺、杓狀軟骨和/或聲帶，以確定靈敏度。觀察患者是否有咳嗽、惡心和其他反射，并評估是否存在感覺減弱或喪失。如果感覺減弱或喪失往往是誤吸或者隱性誤吸的重要原因。進食時觀察要點：內(nèi)鏡置于鼻腔觀察吞咽時有無鼻咽反流。將內(nèi)鏡頭端置于軟腭和會厭之間可觀察到整個舌根和喉咽腔，吞咽前有無吞咽前咽滲漏；吞咽時咽肌是否有效收縮；會厭谷、?梨狀窩染色物潴留情況；有無喉滲入、誤吸和隱性誤吸；有潴留患者囑其連續(xù)吞咽?3次，觀察清除情況。電子喉鏡（軟式喉內(nèi)鏡）操作系統(tǒng)：?口咽吞咽障礙流行病學WirthR等[3]提到口咽吞咽障礙非常普遍，它影響13%的65歲及以上人口和51%的住院老人；患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年患者的口咽吞咽障礙患病率最高，并且隨著年齡和虛弱程度的增加而增加；ClavéP等[4]發(fā)現(xiàn)口咽吞咽困難在被診斷為患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年人中更為常見（80%的阿爾茨海默病和60%的帕金森?。?；MartinoRetal?[5]報道中風患者吞咽困難患病率為37%至78%；口咽吞咽障礙現(xiàn)狀盡管口咽吞咽障礙會導致危及生命的并發(fā)癥，但通常沒有被發(fā)現(xiàn)、探索和治療；口咽吞咽障礙是一個主要的、但在很大程度上未被認識到的健康問題[6]。鑒于吞咽困難在老年人中更為普遍，而且其后果也很多，吞咽困難現(xiàn)在被認為是一種影響患者獨立性和生活質(zhì)量的老年綜合征[7]?？谘释萄收系K常見疾病口腔咽喉炎癥、腫瘤外傷等器質(zhì)性疾病導致的吞咽障礙；腦卒中、帕金森病、運動性神經(jīng)元病等神經(jīng)源性功能性吞咽障礙；老年人神經(jīng)功能退化及肌肉功能的下降等。導致吞咽障礙的常見腫瘤：?吞咽障礙咽喉表現(xiàn)：?對于一些患者尤其是老年患者，如果他有吞咽不適、進食梗噎，頻繁清嗓、進食嗆咳、反復不明原因肺部感染、發(fā)熱、流涎，需要注意是否存在吞咽障礙，電子喉鏡是一項操作簡單、安全、直觀的檢查方式，可以很好評估咽喉占位性病變的同時，也可以很好評估其吞咽功能，對于一些反復肺部感染的患者，可以通過評估其功能來決定是否需要行鼻飼或是胃造瘺，通過治療后也可以確定拔除鼻飼時機；對于喉癌患者術前評估其吞咽功能對手術方案的選擇起到很好地指導作用2022年12月20日
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