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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 本病是世界性分布的性傳播疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì),全世界每年約有700萬例軟下疳發(fā)生,主要流行于熱帶及亞熱帶地區(qū),多見于非洲、亞洲和拉丁美洲，尤其是發(fā)展中國家，軟下疳可能是生殖器潰瘍主要的原因之一。20世紀(jì)40年代,在我國此病較為常見,發(fā)病率僅次于梅毒和淋病，故有“第三性病”之稱。到60年代初期，我國基本消滅了性病，以后20多年來未再發(fā)現(xiàn)軟下疳的病例。直到80年代以后，各地開始有個(gè)別的臨床病例報(bào)告,但多未經(jīng)培養(yǎng)鑒定證實(shí)。此病經(jīng)性行為方式傳播，賣淫嫖娼是傳播的危險(xiǎn)因素。軟下疳在鄰近國家發(fā)病較高，傳入我國極為可能，估計(jì)有可能會有個(gè)別的漏診漏報(bào)。 一.病因 軟下疳是由杜克雷嗜血桿菌感染引起的，經(jīng)性接觸傳播的疾病。杜克雷嗜血桿菌(hemophilusducreyi)是一種革蘭染色陰性的兼性厭氧菌,長約2.0μm,寬約0.5μm,短棒狀,末端鈍圓,多在細(xì)胞外成對或呈鏈狀排列,少數(shù)以團(tuán)塊狀分布于細(xì)胞內(nèi);該菌無運(yùn)動能力,無芽孢。低溫下可長期存活,但耐熱性差,65 度即可迅速將其殺死。 二.臨床表現(xiàn) 潛伏期3～14天，平均4～7天。男性好發(fā)部位有冠狀溝、包皮、包皮系帶、龜頭、陰莖體、會陰部以及肛周等處，女性為小陰唇、大陰唇、陰唇系帶、前庭、陰蒂、子宮頸、會陰部以及肛周等處。也有報(bào)告潰瘍見于乳房、大腿內(nèi)側(cè)、手指及口腔內(nèi)。 (一)典型癥狀 接觸病原體后，生殖器出現(xiàn)的表現(xiàn)。 1.炎性丘疹 剛開始發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為小的炎性丘疹。 2.膿皰 出現(xiàn)炎性丘疹1～2日后迅速變成膿皰。 3.潰瘍 膿皰3-5天內(nèi)變大及皰膜破裂后形成表淺潰瘍，潰瘍邊界清楚，可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊緣不整齊，周圍皮膚發(fā)紅。 4.滲出物 潰瘍的基底部會出現(xiàn)膿性滲出物。 5.劇烈疼痛 (二)軟下疳并發(fā)癥 1.腹股溝淋巴結(jié)炎:50%~60%的患者在發(fā)病數(shù)天到3周內(nèi)可出現(xiàn)此合并癥。近年由于對本病的有效治療，此種并發(fā)癥少見。皮損初起約指腹大,表面紅腫熱痛,有波動感,可形成單腔膿腫,易破潰,后迅速融合成雞蛋大小或更大的腫塊,沿腹股溝分布并與周圍組織粘連,可破潰呈“魚口狀”外翻，可形成竇道自行引流，一般約2~4周愈合，愈合后形成瘢痕。 2.炎性包莖或嵌頓包莖:因局部炎性水腫，可形成包莖，甚至造成嵌頓性包莖。 3.尿道瘺和尿道狹窄:發(fā)生于陰莖者可形成陰莖破壞性潰瘍，如累及尿道，則排尿疼痛，甚至形成尿瘺和尿道狹窄。 4.陰莖干淋巴管炎和陰囊、陰唇象皮腫:由病原微生物侵犯淋巴管引起。 5.混合下疳:如同時(shí)感染蒼白螺旋體可出現(xiàn)混合下疳，此時(shí)先發(fā)生軟下疳，愈合后出現(xiàn)硬下疳，一般在發(fā)生軟下疳15~25天以后發(fā)生，近年因抗生素的廣泛應(yīng)用，常不出現(xiàn)硬下疳而形成隱性梅毒。因此，對軟下疳患者在出現(xiàn)癥狀3周后或治療后3個(gè)月時(shí)應(yīng)進(jìn)行梅毒血清學(xué)試驗(yàn)。 6.繼發(fā)其他病原體感染:本病也可合并性病性淋巴肉芽腫(LGV)、腹股溝肉芽腫、生殖器皰疹等;研究證實(shí)，生殖器潰瘍增加了異性戀人群傳播HIV-1的危險(xiǎn)性，在許多發(fā)展中國家，本病是生殖器潰瘍最常見的原因。因此，對軟下疳進(jìn)行有效的治療。以陽止HIV感染的擴(kuò)散。同時(shí)，對軟下疳患者也應(yīng)檢測抗HIV體，HIV血清學(xué)陽性的軟下疳患者應(yīng)接受長療程的治療。 三.檢查 (一)特殊檢查 1.涂片染色檢查 可從潰瘍邊緣深部或基底部取材，先用生理鹽水洗凈患部，取其滲出物。如為淋巴結(jié)穿刺取材，應(yīng)從健康皮膚處進(jìn)針，以免形成瘺管，涂片時(shí)應(yīng)從玻片的一端推向另一端，以保持細(xì)菌的特征形態(tài)。涂片固定后可用Gram， Wright, Giemsa或Pappenheim Saathof染色，約50%可查見長約1～2cm末端鈍園的二極染色的短小桿菌，Gram染色陰性，單個(gè)或沿黏液絲方向呈團(tuán)狀或平行排列小群聚集，潰瘍處常有與Ducrey嗜血桿菌相似的短小桿菌污染，但污染菌無“魚群樣”特征。 2.分子生物學(xué)檢查 有核酸雜交技術(shù)和核酸擴(kuò)增技術(shù)等，后者又分為PCR和LCR，32P標(biāo)記的DNA探針已用于鑒定培養(yǎng)中的杜克雷嗜血桿菌，用PCR技術(shù)檢測生殖器潰瘍中的杜克雷嗜血桿菌對本病的診斷有一定價(jià)值，但也存在不少問題。 (二)實(shí)驗(yàn)室檢查 1.病原菌培養(yǎng) 可從潰瘍損害處取材，常用培養(yǎng)基為淋球菌胎牛血清培養(yǎng)基，Mueller-Hinton巧5克力培養(yǎng)基等，2h內(nèi)接種，置于5%~10%二氧化碳和飽和濕度環(huán)境中，于33°C~34°C至少培養(yǎng)48小時(shí)，杜克雷嗜血桿菌的菌落直徑為2mm，呈光滑的半球形，黏性極強(qiáng)。 2.鑒定試驗(yàn) 對已分離出的杜克雷嗜血桿菌，應(yīng)進(jìn)行生化試驗(yàn)進(jìn)行鑒定，有氧化酶試驗(yàn)和硝酸鹽還原試驗(yàn)等。 3.免疫學(xué)檢杳 問接免疫熒光試驗(yàn)以與杜克雷嗜血桿菌外膜成分起反應(yīng)的單克隆抗體檢測生殖器潰瘍分泌物涂片，酶免疫試驗(yàn)在培養(yǎng)陽性的本病患者中檢出率為93%，可用于大規(guī)模人群的篩選檢查。 (三)病理學(xué)檢查 1.皮膚潰瘍 顯示3個(gè)層帶，典型者有診斷意義。 淺層：即基底，較狹窄，由中性粒細(xì)胞，紅細(xì)胞，纖維蛋白和壞死組織組成，用Giemsa或Gram染色可檢出杜克雷嗜血嗜血桿菌。 中層：較寬，有多數(shù)新生血管形成，血管內(nèi)皮細(xì)胞顯著增生，可導(dǎo)致血管腔閉塞，有血栓形成和繼發(fā)性壞死，淺層和中層間可見有水腫。 深層：主要為成纖維細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞密集浸潤。 2.受累淋巴結(jié) 呈重度急性炎癥反應(yīng)，有中性粒細(xì)胞浸潤及壞死。 四.診斷 醫(yī)生會詢問病史，綜合考慮病情，結(jié)合體格檢查、組織病理學(xué)檢查等結(jié)果來判斷是否得了軟下疳。 l 起病前4～5天，與軟下疳的患者發(fā)生過性關(guān)系，或有不潔性接觸史。 l 生殖器出現(xiàn)疼痛性潰瘍、表面有膿性分泌物，腹股溝淋巴結(jié)腫大、疼痛等。 l 組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)壞死組織有其特異性表現(xiàn)。 五.鑒別診斷 本病應(yīng)與一些生殖器潰瘍性疾病鑒別，如硬下疳、生殖器皰疹、性病性淋巴肉芽腫、急性女陰潰瘍、貝切赫特綜合征等。尤其是軟下疳和硬下疳有哪些區(qū)別? “疳”是指皮膚或黏膜表面的潰瘍，伴有流膿流血。“下疳”，則是發(fā)生于人體下身（即陰部）的一種潰瘍。硬下疳是一期梅毒的主要表現(xiàn)，是指發(fā)生在生殖器部位圓形規(guī)則的糜爛或淺潰瘍。它發(fā)生在梅毒螺旋體最先進(jìn)入機(jī)體的部位。一次不潔性交后，大約經(jīng)過2～4周的潛伏期后出現(xiàn)。由于它是后天梅毒的最初表現(xiàn)，因此也稱為梅毒初瘡。它剛出現(xiàn)時(shí)為一個(gè)暗紅色斑疹，很快潰破成為無痛性的淺潰瘍，它的基底較硬，用手觸之為軟骨樣硬度（如觸摸鼻尖時(shí)的硬度）。瘡面稍高出于皮膚表面呈鮮紅色，有分泌物較稀薄，并不呈膿性，因此瘡面顯得較為“干凈”。實(shí)際上分泌物中含有大量梅毒螺旋體，在這個(gè)階段與他（她）人發(fā)生性關(guān)系，具有很強(qiáng)的傳染性。 (一)軟下疳和硬下疳相同點(diǎn) 感染途徑相似：主要通過性接觸傳播； 發(fā)病部位相似：好發(fā)于生殖器部位； 臨床表現(xiàn)相似：都表現(xiàn)為生殖器潰瘍。 (二)軟下疳和硬下疳有哪些區(qū)別 1.病因不同病因不同 硬下疳是一期梅毒的典型臨床癥狀，而梅毒是由梅毒螺旋體感染所引起的。硬下疳是梅毒感染后最早發(fā)生的皮膚黏膜損害，是因?yàn)槊范韭菪w侵入破損皮膚黏膜后，大量繁殖引起免疫反應(yīng)而導(dǎo)致的潰瘍。 軟下疳是杜克雷嗜血桿菌感染引起的生殖器痛性潰瘍。 2.發(fā)病時(shí)間不同 梅毒硬下疳的發(fā)生需要經(jīng)過2～4周潛伏期，也就是說從梅毒螺旋體進(jìn)入皮膚到發(fā)生生殖器潰瘍需要2～4周。梅毒硬下疳的發(fā)展較慢，炎癥現(xiàn)象沒有軟下疳那么明顯，硬下疳時(shí)腹股溝淋巴結(jié)可以腫大，但不會發(fā)生破潰。 軟下疳的發(fā)病急，從性接觸染上杜克雷嗜血桿菌到外陰部出現(xiàn)小紅斑疹最短只需要1天，一般也僅2～5天，軟下疳的進(jìn)展快，局部出現(xiàn)皮疹后1～2天就成為膿皰，再過2～3天就潰破成為較為深鑿的潰瘍，同時(shí)腹股溝淋巴結(jié)腫大，疼痛； 3.臨床表現(xiàn)不同 硬下疳初發(fā)病變部位出現(xiàn)紅色丘疹或斑疹，經(jīng)過1-2天變?yōu)樾〗Y(jié)，并且質(zhì)硬，繼而小結(jié)中央糜爛、破潰，呈紅銅色，有少量的粘性分泌物。 形狀呈圓形或橢圓形潰瘍，直徑約1-2厘米，與周邊邊界清楚，邊緣整齊，中央稍凹陷，周邊略高，呈堤狀隆起，觸之有軟骨樣硬度，無疼痛或觸痛，基底因浸潤，光滑、平坦。 軟下疳初發(fā)為生殖器部位炎性小丘疹，1-2天后迅速變?yōu)槟摪?，破潰形成米粒、豆粒大小的痛性潰瘍，伴有腹股溝淋巴結(jié)炎、疼痛，進(jìn)一步可以發(fā)生化膿、表面皮膚發(fā)紅現(xiàn)象。潰瘍呈圓形或卵圓形，邊緣不規(guī)則，可潛行穿鑿，周圍皮膚潮紅。潰瘍基地柔軟，為肉芽組織，易出血，覆以膿性分泌物，可以伴有惡臭及疼痛。 4.治療方法不同 硬下疳一般選用青霉素或者是頭孢類藥物治療； 軟下疳一般選用磺胺類藥物治療。 六.治療 應(yīng)遵循及時(shí)、足量、規(guī)則用藥的原則。治療期間應(yīng)避免性生活。性伴應(yīng)同時(shí)檢查和治療。治療后應(yīng)進(jìn)行隨訪判愈。主要的治療方法是系統(tǒng)藥物治療，此外還有局部治療和手術(shù)治療。在治愈前，患者要避免性生活。 (一)系統(tǒng)藥物治療 磺胺類、四環(huán)素類是治療軟下疳的首選藥。 目前常用的藥物為氧氟沙星、紅霉素、頭孢曲松、阿奇霉素。 (二)局部治療 為緩解疼痛，可進(jìn)行濕敷。 皰疹未破時(shí)，可外用紅霉素軟膏； 形成潰瘍后，可用雙氧水或高錳酸鉀液沖洗后外用紅霉素軟膏。 (三)手術(shù)治療 對于已經(jīng)形成組織破壞、瘢痕和畸形者，可進(jìn)行手術(shù)治療。 七.預(yù)防 鑒于軟下疳有很強(qiáng)的傳染性，對患者身體也會造成極大的損害，所以建議大家還是以預(yù)防為主。預(yù)防軟下疳，不妨從這4點(diǎn)做起。 1.積極做好健康教育工作，我們要確定一件事，軟下疳是一種性病，主要通過性傳播，所以想要預(yù)防它，就一定要遵守夫妻間的忠誠，不要在外面胡搞，這是預(yù)防軟下疳最直接有效的辦法。鼓勵人們在出現(xiàn)可疑的癥狀與體征時(shí)及早就醫(yī)。 2.提倡安全性行為，避免發(fā)生高危性行為，采取安全性行為，每次性行為都應(yīng)使用安全套，減少感染或被感染的機(jī)會。軟下疳患者出現(xiàn)癥狀前10天內(nèi)，與其有性接觸的人，均應(yīng)接受檢查，以便于早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。 3.做好病人日用品的消毒工作：病人在恢復(fù)期之前所用過的內(nèi)衣、內(nèi)褲、床單、被單要煮沸消毒；用過的浴盆及馬桶要用70%酒精擦拭。4.一定要注意衛(wèi)生，勤洗澡勤換內(nèi)褲，尤其是部分男性，在夏季也可能好幾天洗一次澡，這樣會讓細(xì)菌有機(jī)可趁。2022年03月20日
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