「主訴與基本信息」韓某，男性，35歲；頸背部腫瘤復(fù)發(fā)3年，進(jìn)行性增大6個月；「既往與現(xiàn)病史」?既往30年前因背部纖維瘤初次手術(shù)治療，其后分別于20年前、15年前及10年前因腫瘤復(fù)發(fā)多次手術(shù)治療，病理提示“硬纖維瘤”。近3年前再次發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，且擴(kuò)展至頸部；6個月前右頸部、右背及左肩胛部腫瘤進(jìn)行性增大，為手術(shù)治療入骨腫瘤科?！赣跋駥W(xué)及查體」雙側(cè)頸部皮下、左側(cè)胸背部皮下、部分豎脊肌多發(fā)異常軟組織信號，符合腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)。頸背部見突出體表巨大分葉腫塊，右頸部、右背部腫瘤大小約5050cm，左肩背部腫瘤大小5060cm；腫塊觸之無明顯壓痛，質(zhì)韌、活動度差；頸部腫瘤可見淺靜脈怒張，皮膚溫度略高，背部腫瘤皮膚色澤可，見陳舊手術(shù)瘢痕；患者呼吸正常，頸部活動正常，雙上肢感覺肌力正常?！感g(shù)前查體」「術(shù)前討論」術(shù)前診斷考慮為硬纖維瘤復(fù)發(fā)伴局部惡變可能。頸部腫塊巨大，局部皮膚條件較差，深部位于頸胸肩三角交界區(qū)，緊鄰頸內(nèi)動靜脈及鎖骨下動靜脈，手術(shù)風(fēng)險難度大。腫瘤短期內(nèi)生長迅速，存在惡變可能，毗鄰氣道及肺尖，嚴(yán)重時可造成呼吸困難，危機生命。經(jīng)術(shù)前全院多學(xué)科會診，綜合腫瘤內(nèi)科、血管外科、耳鼻喉科、麻醉科及影像科意見，鑒于腫瘤巨大，涉及頸背部多處，為避免腫瘤繼續(xù)生長造成呼吸困難及皮膚潰破，挽救患者生命，決定一期行頸部腫瘤切除，二期行背部腫瘤切除。頸部腫瘤因鎖骨下動脈分支穿行供血，術(shù)前行介入栓塞，術(shù)中計劃大塊切除，腫瘤邊緣行射頻消融?！甘中g(shù)過程」手術(shù)一期行右頸部腫瘤切除，術(shù)中見腫瘤血運旺盛，緊鄰頸動脈。切除頸部腫瘤主體約201510cm，再分塊切除基底位置約10108cm、865cm腫瘤，共計瘤塊三枚。左肩胛部腫瘤計劃二期切除。腫瘤基底不可切除部分以射頻針點狀多次置入，行局部腫瘤消融滅活，盡量達(dá)到陰性邊界。術(shù)中診斷考慮硬纖維瘤，不排除肉瘤樣惡變可能，待術(shù)后病理確診?；颊咝g(shù)后頸部形態(tài)恢復(fù)滿意，無血管神經(jīng)損傷。硬纖維瘤(Desmoidtumor)，又稱侵襲性纖維瘤(AggressiveFibromatosis,AF)，屬交界型腫瘤，約占軟組織腫瘤發(fā)病率的3%，惡性腫瘤的0.03%。青年好發(fā)，女性多于男性，可分為腹外型、腹壁型及腹內(nèi)型。腹外型約占總體的50-60%，多見于頸肩部、胸壁和下肢；腹壁型約占25%，常見于髂窩、腹壁等部位。WHO組織將其定義為發(fā)生于深部肌腱結(jié)締組織的克隆性纖維母細(xì)胞增生性腫瘤，介于成纖維瘤與纖維肉瘤之間，交界型。病變累及骨骼肌腱膜和筋膜，具有進(jìn)行性浸潤特征，局部復(fù)發(fā)傾向明顯，轉(zhuǎn)移少見。臨床表現(xiàn)以邊界不清的無痛腫塊為主，直徑可達(dá)數(shù)十厘米，手術(shù)擴(kuò)大切除為最有效治療方式。腫瘤生長迅速，由于無包膜和浸潤性生長的特點，難以獲得陰性切緣；壓迫或侵犯臨近重要臟器組織時，可危及生命；部分可發(fā)生纖維肉瘤惡變。輔助治療以放療為主，能一定程度降低腫瘤的復(fù)發(fā)。此次分享病例為一頸背部多次復(fù)發(fā)的硬纖維瘤男性患者，從初次發(fā)病至今經(jīng)歷多次手術(shù)，最近一次復(fù)發(fā)生長迅速，頸部瘤塊瀕臨氣道和重要血管，隨時危機生命，需盡快手術(shù)治療。由于腫瘤巨大、累及范圍廣，考慮到術(shù)后組織恢復(fù)及術(shù)中出血耐受等情況，一期進(jìn)行頸部腫瘤切除，二期考慮背部腫瘤切除。術(shù)中切除頸部腫瘤主體達(dá)20cm長徑，又分塊切除10cm和8cm長徑基底部瘤塊，考慮到陰性切緣難以獲取，基底部以腫瘤射頻消融術(shù)進(jìn)行局部滅活，力求降低復(fù)發(fā)，術(shù)后根據(jù)病理考慮放療或綜合治療（不排除局部纖維肉瘤惡變）。此病例屬罕見巨大硬纖維瘤，患者因個人情況延誤早期治療，可造成嚴(yán)重后果。術(shù)前組織多學(xué)科會診，綜合血管外科、麻醉科、腫瘤內(nèi)科、耳鼻喉科和影像科意見，考慮到腫瘤血運旺盛、緊鄰頸部重要血管，手術(shù)難度高、風(fēng)險大，術(shù)前給予血管栓塞，術(shù)中注意血管神經(jīng)保護(hù)。在血管外科術(shù)前介入、麻醉科術(shù)中積極配合、其他各學(xué)科綜合指導(dǎo)下，頸部腫瘤一期切除順利，頸部血管保護(hù)完好，手術(shù)成功，挽救了患者生命。此例手術(shù)成功標(biāo)志著青大附院骨腫瘤科岳斌主任團(tuán)隊在軀干巨大軟組織腫瘤外科治療上的又一突破，也標(biāo)志著我院多學(xué)科團(tuán)隊合作對危重疑難病例診療的成功，力求為更多難治性骨與軟組織腫瘤患者帶來更好的預(yù)后。

一，軟組織肉瘤的靶向治療是什么？是指在腫瘤細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點，設(shè)計相應(yīng)藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)后會特異性地選擇該致癌位點來發(fā)揮作用，殺傷腫瘤細(xì)胞，而不會波及正常組織細(xì)胞，也被稱為"生物導(dǎo)彈"。靶向治療是針對于腫瘤突變基因的一種治療方案，軟組織肉瘤靶向治療前需要先行基因檢測，如果有基因突變就可以口服針對相應(yīng)的突變基因的靶向藥物。?二，靶向治療副作用有哪些？軟組織肉瘤靶向治療目前主要使用安羅替尼或阿帕替尼，在使用過程中可能會出現(xiàn)一些副作用，比較常見的副作用是高血壓、乏力、手足皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、甲狀腺功能異常、高血脂和蛋白尿，這個藥物也可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血反應(yīng)，如出現(xiàn)鼻出血、下消化道出血、支氣管出血。一旦出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，必須密切關(guān)注，如果嚴(yán)重的不良反應(yīng)要根據(jù)情況停藥處理。?三，靶向治療期間注意哪些事項？密切關(guān)注藥物副作用，如高血壓、乏力、手足皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、甲狀腺功能異常、高血脂和蛋白尿等。需做到：1.每日監(jiān)測血壓；2.若有皮膚反應(yīng)，皮膚科就診；3.胃腸道不適給予止酸護(hù)胃治療；4.肝功能異常保肝治療；5.甲狀腺功能異常需內(nèi)分泌科就診；6.高血脂需低脂飲食，必要時口服降脂藥物；7.蛋白尿，腎內(nèi)科就診。一般每1-2月至少需全面復(fù)查一次：血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、甲狀腺功能、血脂和尿常規(guī)等。出現(xiàn)重度不良反應(yīng)需停藥。

軟組織肉瘤的內(nèi)科治療一、化學(xué)治療（AJCC分期）術(shù)前化療1、術(shù)前化療，又稱新輔助化療，主要用于腫瘤巨大、累及重要臟器、與周圍重要血管神經(jīng)關(guān)系密切、預(yù)計手術(shù)切除無法達(dá)到安全外科邊界或切除后會造成重大機體功能殘障甚至危及生命的高級別軟組織腫瘤患者。2、化療敏感性是軟組織肉瘤是否化療的重要依據(jù)。常見軟組織肉瘤的化療敏感性大致分為：①高度敏感：未分化小圓細(xì)胞肉瘤，胚胎型/腺泡型橫紋肌肉瘤；②中高度敏感：滑膜肉瘤、黏液性/圓細(xì)胞肉路，胚胎型/腺泡型橫紋肌肉瘤；③中度敏感：多形性脂肪肉瘤，黏液性纖維肉瘤，上皮樣肉瘤，多形性橫紋肌肉瘤，平滑肌肉瘤，惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤，血管肉瘤，促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤，頭皮和面部的血管肉瘤；④不敏感：去分化脂肪肉瘤，透明細(xì)胞肉瘤；⑤極不敏感：腺泡狀軟組織肉瘤，骨外黏液性軟骨肉肉瘤。術(shù)后化療術(shù)后化療旨在消滅亞臨床病灶，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險，提高患者的生存率。轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的不可切除腫瘤化療姑息性化療是指對于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)不能完整切除腫瘤患者采取的化療，其目的是為了使腫瘤縮小、穩(wěn)定，以減輕癥狀，延長生存期，提高生活治療。但考慮到軟組織肉瘤的多樣性和化療較重的毒副反應(yīng)，姑息化療方案的制定因人而異。注：二、靶向/免疫治療晚期或不可切除軟組織肉瘤的二線靶向治療抗腫瘤靶向治療藥物作為新的治療手段，已成功應(yīng)用于多種類型腫瘤的治療。靶向藥物相對于化療，具有副作用小和耐受性好的特點。近些年來一些靶向治療藥物對特定組織學(xué)類型的晚期軟組織肉瘤（STS）顯示出了較有前景，已有多種靶向藥物應(yīng)用于晚期或不可切除STS的治療。特殊病理亞型晚期或不可切除軟組織肉瘤的靶向治療特殊病理亞型晚期或不可切除軟組織肉瘤的免疫治療本文僅供參考，如有錯誤，請以CSCO軟組織肉瘤診療指南為準(zhǔn)。I級推薦II級推

腫瘤患者開始抗腫瘤藥物治療前，醫(yī)生需要與患者及家屬充分溝通，告知患者病情、可選治療方案、擬實施治療方案、腫瘤藥物治療風(fēng)險、用藥后注意事項等。1.關(guān)于病情如果為根治性手術(shù)后，部分患者需要接受術(shù)后輔助化療，以減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、提高治愈率。但化療后仍有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能，需定期復(fù)查。如果手術(shù)有困難，或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，可行新輔助化療，以降期、提高根治性手術(shù)的切除率、減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。但新輔助化療存在無效、甚至腫瘤進(jìn)展的可能。如果為惡性腫瘤已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，則以全身治療為主，可行姑息性化療，以延長生存時間，改善生活質(zhì)量。但存在治療無效、腫瘤進(jìn)展的可能。對于腫瘤引起相關(guān)并發(fā)癥的患者，如存在上腔靜脈壓迫（心臟、大血管等受壓）、肺栓塞、出血、穿孔、脊髓壓迫等相關(guān)風(fēng)險，需要及時行相關(guān)處理。如果患者同時伴發(fā)其它疾病，如高血壓、糖尿病、乙型肝炎等，抗腫瘤藥物治療同時應(yīng)內(nèi)科隨訪，控制并發(fā)疾病。2.治療方案開始抗腫瘤藥物治療前，首先需要排除治療禁忌癥。如果一般情況欠佳的患者，腫瘤藥物治療的相關(guān)風(fēng)險非常大，需要結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。一般需要體力狀態(tài)評分比較好，沒有心肝肺腎等禁忌癥，血常規(guī)、肝腎功能、心電圖符合標(biāo)準(zhǔn)的患者才能開始抗腫瘤藥物治療。治療方案的選擇一般需要根據(jù)相關(guān)治療指南，采用當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對于一些目前治療效果欠佳或者想進(jìn)一步提高療效的情況下，可能會使用超適應(yīng)癥用藥或自費用藥。當(dāng)然這個需要和患者及家屬進(jìn)行充分的溝通。3.治療風(fēng)險腫瘤藥物治療是“雙刃劍”，治療腫瘤的同時對人體也有一定的副作用?；熛嚓P(guān)不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、白細(xì)胞粒細(xì)胞下降、貧血、血小板下降或其他不良反應(yīng)等。免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、腹瀉、免疫性肺炎、免疫性肝炎、免疫性心肌炎、免疫性內(nèi)分泌功能異常或其他不良反應(yīng)等。靶向治療相關(guān)不良反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、腹瀉、間質(zhì)性肺炎、內(nèi)分泌功能異常、高血壓、蛋白尿、出血或其他不良反應(yīng)等。嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)甚至可有生命危險。4.注意事項藥物治療后需要均衡飲食，加強營養(yǎng)，注意休息，避免受涼。嚴(yán)密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，早期發(fā)現(xiàn)、及時處理是取得良好效果的關(guān)鍵。每周查血常規(guī)1-2次，復(fù)查肝腎功能1次，如白細(xì)胞小于2.0×10^9/L，中性粒細(xì)胞低于1.0×10^9/L（如未打長效升白針，低于正常就要打針），血小板小于90×10^9/L時，應(yīng)及時至醫(yī)院就診予以升白、升血小板治療；如有貧血或肝腎功能異常及時處理；如有嘔吐影響進(jìn)食、發(fā)熱、咳嗽胸悶、腹痛腹瀉、出血、頭暈頭痛或其他異常情況及時至醫(yī)院就診；控制其它并發(fā)疾病等。

軟組織肉瘤一、高危對象1.軟組織肉瘤的高危因素：(1)腫瘤家族史，尤其攜帶p53、rb基因失活；(2)石棉、二噁英等化工材料長期接觸史；(3)EB病毒，HIV等感染病史；(4)輻射或放射治療史；2.軟組織肉瘤的四大早期信號：(1)體表或大關(guān)節(jié)附近及影像檢查等發(fā)現(xiàn)不明原因腫塊或外傷后長期不能消退的腫塊；(2)腫塊持續(xù)增大，不隨體位變化而緩解；(3)可出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙，且逐漸加重；(4)腫塊局部皮膚溫度往往高于周圍正常組織，可伴有紅腫等炎性表現(xiàn)。二、篩查建議重視軟組織肉瘤的四大早期信號，出現(xiàn)異常及時到軟組織腫瘤專科就醫(yī)。1.查體：一般根據(jù)腫物的部位、大小、邊界、活動度、有無壓痛、皮溫和伴隨癥狀等7個方面對腫物進(jìn)行初步定性。2.影像學(xué)：B超、X線、CT、MRI等。四肢軟組織肉瘤首選MRI檢查而非CT。高?；颊邞?yīng)行胸部CT以排除肺轉(zhuǎn)移。同時應(yīng)檢查區(qū)域淋巴結(jié)情況。3.活檢：軟組織肉瘤活檢，包括穿刺活檢和切開活檢。細(xì)針或粗針穿刺，必要時CT或B超引導(dǎo)。穿刺困難或失敗可實施手術(shù)切開活檢。三、預(yù)防建議1.避免輻射及強烈紫外線照射，增加β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素、維生素C，E攝入；2.減少化工材料的接觸，篩查病毒感染情況，及時規(guī)范治療感染；3.合理飲食，增強體育鍛煉，提高免疫力。

??軟組織肉瘤（SoftTissueSarcoma，STS）是一組間葉組織來源的惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的1%。超過50%的患者會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，阿霉素為主的化療方案仍是STS最重要的藥物治療手段，一線化療失敗的STS尚無公認(rèn)的二線化療藥物及方案。隨著近幾年培唑帕尼和安羅替尼分別獲得FDA和NMPA批準(zhǔn)上市，為晚期STS二線治療提供了新的證據(jù)，抗血管生成酪氨酸激酶抑制劑（TyrosineKinaseInhibitors，TKI）在中取得了劃時代的進(jìn)展。隨著國產(chǎn)抗血管生成TKI“明星藥物”安羅替尼醫(yī)保適應(yīng)癥的獲批，各個肉瘤中心正在開展一系列安羅替尼單藥或聯(lián)合化療，聯(lián)合免疫在晚期STS治療以及新輔助/輔助治療的相關(guān)探索，結(jié)果值得期待。一、?TKI的晚期治療TKI晚期二線治療??在培唑帕尼和安羅替尼獲批之前，國內(nèi)晚期STS的一線方案仍以阿霉素類如多柔比星、表柔比星和吡柔比星為主的單藥或多藥聯(lián)合化療。然而，治療早期應(yīng)用過阿霉素藥物并在一年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者就無法再從阿霉素類藥物治療中獲益，晚期患者總生存期一般在10-14月。??2012年FDA批準(zhǔn)培唑帕尼用于化療失敗的STS（排除脂肪肉瘤）。CoensC等報道PALETTE臨床試驗，一項III期多中心、隨機、安慰劑對照、雙盲試驗[1]。納入了372例患者，按照2：1比例隨機進(jìn)入治療組和對照組，平滑肌肉瘤115例，滑膜肉瘤30例，其他101例。結(jié)果治療組的無進(jìn)展生存（PFS）較對照組（4.6月v.s1.6月，p＜0.01）延長3個月，治療組的總生存（OS）較對照組（12.5月v.s10.7月）延長1.8月。治療組中PR6%、SD67%，34%的患者總生存期超過18個月。培唑帕尼理想的試驗結(jié)果使得FDA批準(zhǔn)它應(yīng)用于化療失敗的晚期肉瘤患者。???近年來中國自主研發(fā)的安羅替尼在STS治療上顯示了較好的療效，ALTER0203是一項多中心、隨機對照、Ⅱb期臨床試驗[2]，納入233例患者，安羅替尼?12mg/天，兩周給藥/一周停藥，3周為一個治療周期。結(jié)果，與對照組相比，安羅替尼組能顯著延長患者的無進(jìn)展生存期約4.8個月（6.27vs.1.47個月，p<0.0001），安全性表現(xiàn)良好。安羅替尼組的中位無進(jìn)展生存期（mPFS）為6.27個月，客觀反應(yīng)率（ORR）為10.13%，疾病控制率（DCR）為55.7%，治療優(yōu)勢明顯，副作用可控。于2019年6月成為國內(nèi)第一個獲得批準(zhǔn)的軟組織肉瘤抗血管生成TKI，2020-12軟組織肉瘤作為適應(yīng)癥新增納入醫(yī)保報銷名錄。??瑞戈非尼是小分子的口服抗血管形成藥物，對VEGFR、TIE-2、PDGFRs、RAF、KIT和FGFR都有抑制作用。REGOSARC試驗[3]共納入182例患者，隨機到瑞戈非尼和安慰劑組，瑞戈非尼組給予瑞戈非尼160mg,口服2天停藥7天，每28天一個療程。瑞戈非尼可延長多柔比星治療失敗的非脂肪肉瘤的PFS（4.0?個月Vs1.0?個月，P<0.0001），OS（13.0個月Vs9.0?個月）對滑膜肉瘤和平滑肌肉瘤效果較好，對脂肪肉瘤無效。TKI挑戰(zhàn)晚期一線治療??目前阿霉素仍然是晚期或轉(zhuǎn)移性STS一線化療的標(biāo)準(zhǔn)治療，TKI在二線治療中的表現(xiàn)讓人對它在一線治療中的應(yīng)用值得期待。盡管缺乏研究數(shù)據(jù)的支持，很多肉瘤中心已嘗試將TKI用于晚期STS的一線治療中。??培唑帕尼進(jìn)行晚期一線治療的嘗試，2020年一項前瞻性隨機對照研究[4]。入組不適合化療的老年患者（年齡超過60歲）120例，其中81例培唑帕尼組，39例阿霉素組，結(jié)果顯示，培唑帕尼組和阿霉素組ORR分別為12.3%、15.4%，整體毒副作用相當(dāng)，其中阿霉素組的粒細(xì)胞減少明顯高于培唑帕尼組。??安羅替尼也進(jìn)行晚期一線治療的臨床試驗，2021年ASCO大會收錄一項開放標(biāo)簽、單臂、多中心、II期臨床試驗(NCT03792542)[5]，結(jié)果入組29例患者。病理類型包括脂肪肉瘤(n?=?8),未分化的多形性肉瘤(n=5),纖維肉瘤(n=5),滑膜肉瘤(n=4),和其他(n?=?7)。治療持續(xù)時間的中位數(shù)是5.3個月,中位數(shù)PFS是沒有達(dá)到。1例獲得部分緩解(PR)，疾病穩(wěn)定?(SD)24例，ORR為3.85%(1/26)，疾病控制率(DCR)96.2%(25/26)。臨床獲益率(clinicalbenefitrate,CBR)，定義為超過4個月和6個月的患者獲得持久疾病控制(CR/PR/SD)的比例，分別為65.4%(17/26)和38.5%(10/26)。大多數(shù)不良事件(AE)為1級或2級。這項中期分析顯示，安羅替尼在局部晚期或轉(zhuǎn)移性STS的一線治療中具有良好的療效和良好的耐受性。??結(jié)合以上臨床試驗結(jié)果，對于一部分不適合化療，或者化療相關(guān)禁忌的患者可考慮采取單藥安羅替尼或培唑帕尼治療?；颊吒啐g超過60歲，心功能不全，血液高凝狀態(tài)伴有靜脈血栓等，無法進(jìn)行阿霉素化療可考慮單藥TKI治療。??TKI聯(lián)合化療晚期一線治療已有小樣本報道，2021年ASCO也收錄了相關(guān)臨床試驗結(jié)果，XinS等在一項二期、開放、單中心、單臂臨床試驗，針對晚期STS一線使用脂質(zhì)體多柔比星聯(lián)合安羅替尼方案[6]。結(jié)果顯示共有8例患者進(jìn)行了評估，包括2例未分化多形性肉瘤、1例脂肪肉瘤、4例纖維肉瘤和1例滑膜肉瘤。2例(25%)獲得確PR，?3例(37.5%)SD。ORR和DCR分別為25%和62.5%。中位PFS為11.3個月，4個月時PFS率為50%。該研究提示安羅替尼聯(lián)合脂質(zhì)體阿霉素一線治療晚期STS患者可能具有抗腫瘤活性和可接受的毒性。??TKI聯(lián)合化療并序貫治療也是晚期一線和維持治療中一個重要方向，2021年ASCO收錄一項表柔比星聯(lián)合安羅替尼后再續(xù)貫安羅替尼一線治療晚期不可切除STS的Ⅱ期臨床研究，采用安羅替尼+表柔比星治療6個周期，如疾病無進(jìn)展，續(xù)貫單藥安羅替尼治療[7]。結(jié)果:納入?33名患者入組，在30名可評估療效的患者中，主要亞型包括10例平滑肌肉瘤、8例纖維肉瘤、5例去分化脂肪肉瘤、4例滑膜肉瘤、2例未分化多形性肉瘤和1例上皮樣肉瘤。聯(lián)合治療周期平均為4.7個(范圍2-6)，13例患者接受安羅替尼維持治療。PFR12w、PFR6m、ORR、DCR分別為70%、53.8%、13.3%和80%。mPFS為11.5個月，中位OS尚未達(dá)到。截止到2020年1月仍有6名患者在接受治療。未觀察到與心臟相關(guān)不良反應(yīng)。試驗結(jié)論是晚期不能切除的STS患者可通過表阿比星聯(lián)合安羅替尼一線治療獲益。通常耐受性很好，特別是沒有短期心臟毒性。??整體來說，單藥TKI有效率在晚期一線治療中并未展現(xiàn)出超越阿霉素方案的優(yōu)勢，對于TKI聯(lián)合化療這樣的方案、維持治療方案也需要更大樣本量的臨床試驗。二、?TKI的輔助治療??軟組織肉瘤術(shù)后輔助治療使用抗血管TKI是沒有任何臨床證據(jù)。原因是腫瘤只有發(fā)展到相當(dāng)規(guī)模后才有新生血管生成，術(shù)后無瘤狀態(tài)目前不建議使用抗血管TKI。索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼最早獲批用于腎癌中，在晚期患者的臨床試驗中都展現(xiàn)了很好的結(jié)果，但均未能在無瘤狀態(tài)病人中獲益，這也給我們的晚期STS輔助治療一定的啟示。??隨著安羅替尼在各個瘤種中展現(xiàn)良好的抗腫瘤效果和較低的毒副作用，逐漸成為國內(nèi)抗血管治療中的“明星藥物”，但是緋聞和爭議也隨之而來，最常見不規(guī)范的應(yīng)用就是術(shù)后輔助治療。不規(guī)范的治療不但不能使患者受益，而且為后續(xù)治療選擇帶來困難，從而影響患者的生存。三、?TKI的新輔助治療??進(jìn)展期的STS的主要治療手段是手術(shù)，新輔助治療主要的目的就是腫瘤縮小，達(dá)到更高的R0切除率。進(jìn)入靶向治療和免疫治療時代，給我們更多的選擇去探索新輔助藥物治療的方案，抗血管生成TKI和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用已經(jīng)顯示出很好的前景。??如何篩選新輔助靶向治療獲益人群？抗血管生成TKI在化療中度敏感和相對不敏感的亞型中更加值得期待。目前新輔助化療可能獲益的患者沒有明確的生物標(biāo)志物，還是以不同亞型來作為預(yù)測，如平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤和腺泡狀軟組織肉瘤。在ALTER0203實驗中的亞組分析中，平滑肌肉瘤（N=41）、滑膜肉瘤（N=51）和腺泡狀軟組織肉瘤（N=56）相比于安慰劑組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。脂肪肉瘤（N=20）、多形性未分化（N=22）、纖維肉瘤（N=20）、透明細(xì)胞肉瘤和上皮樣肉瘤（N=17）相比于安慰劑組也顯示出一定的生存優(yōu)勢，但是差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能入組例數(shù)較少的原因[2]。??新輔助靶向治療后圍手術(shù)期的一些問題。術(shù)前使用抗血管生成治療后，一般認(rèn)為停藥時間達(dá)到藥物的兩個半衰期對于手術(shù)傷口愈合是安全的，如安羅替尼的半衰期113小時，最好間隔10-14天再進(jìn)行手術(shù)。一般四肢傷口愈合拆線需要14天左右，術(shù)后等待傷口完全愈合后再開始靶向治療，臨床中很多患者由于術(shù)后過早開始口服抗血管生成TKI導(dǎo)致傷口延遲愈合，甚至不愈合。??高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率是困擾肉瘤患者長期生存的重要原因，新輔助/輔助治療的應(yīng)用提高了患者的無病生存和遠(yuǎn)期生存。未來抗血管靶向治療和免疫治療也將逐步進(jìn)入圍術(shù)期治療領(lǐng)域，同時可以聯(lián)合局部放療等手段，降低復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期生存。四、?TKI聯(lián)合免疫治療??TKI聯(lián)合免疫治療也是最近幾年的熱點，一項II期研究在晚期STS患者中評估了阿昔替尼聯(lián)合帕博利珠單抗的療效[8]。該研究共入組36例患者，其中33例（92%）接受研究藥物治療，可以進(jìn)行安全性評估，8例（25.0%）PR，9例（28.0%）SD，DCR53.1%。中位療效持續(xù)時間為29周，至取得PR的中位時間為19.4周，總體人群3個月的PFS率達(dá)到65.6%。大多數(shù)治療取得緩解的患者為ASPS，安全性上，阿昔替尼聯(lián)合帕博利珠單抗的安全性與既往臨床試驗中兩個藥物作為單藥使用的安全性一致，毒性并未疊加。??國內(nèi)也有相關(guān)臨床試驗結(jié)果發(fā)表，今年ASCO大會壁報收錄了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院和北京大學(xué)人民醫(yī)院共同開展的一項多中心、單臂、1b期試驗，針對化療失敗的STS使用安羅替尼聯(lián)合TQB2450注射液（PDL1抗體）[8]。結(jié)果納入30例患者被納入研究，12例腺泡狀軟組織肉瘤（ASPS），18例其他患者(7例滑膜肉瘤，4例平滑肌肉瘤，5例未分化多形性肉瘤，1例纖維肉瘤和1例上皮樣肉瘤)。PR為11/30,SD為14/30(46.7%)，PD為5/30(16.7%)，ORR為36.7%，DCR為83.3%。所有患者mPFS為9.6m,非ASPS組的mPFS4.9m。非ASPS的mOS為10.27m，而所有患者的mOS以及ASPS患者的mPFS和mOS均未達(dá)到。值得注意的是，ASPS的ORR為75%，DCR為100%。整體結(jié)果和國際上阿昔替尼+帕博利珠單抗結(jié)果比較一致，主要在ASPS亞型中明顯獲益。??免疫檢查點抑制劑單藥在STS中的療效較為有限，聯(lián)合治療將為特異的亞型帶來希望，如腺泡狀軟組織肉瘤、未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤等，尋找更好的聯(lián)合治療也是未來探索的目標(biāo)。??總之，小分子抗血管TKI目前仍是二線治療中獨占鰲頭的藥物，未來仍需探索更多新的藥物、新的適應(yīng)證以及新的聯(lián)合方案。STS具有發(fā)病率低，異質(zhì)性強，生物學(xué)特點復(fù)雜的特征，臨床試驗設(shè)計需更加謹(jǐn)慎對待，如何更好的應(yīng)用TKI類藥物需要我們大膽假設(shè)，小心驗證。參考文獻(xiàn)1.CoensC,vanderGraafWT,BlayJ-Y,etal:Health-relatedquality-of-liferesultsfromPALETTE:Arandomized,double-blind,phase3trialofpazopanibversusplaceboinpatientswithsofttissuesarcomawhosediseasehasprogressedduringorafterpriorchemotherapy—AEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancersofttissueandbonesarcomagroupglobalnetworkstudy(EORTC62072).Cancer121:2933-2941,20152.Anlotinibformetastasissofttissuesarcoma:Arandomized,double-blind,placebo-controlledandmulti-centeredclinicaltrial.YihebaliChi,YangYao,ShusenWang,GangHuang,QiqingCai,GuanningShang,GuowenWang,GuofanQu,QiongWu,YuJiang,JianminSong,JingChen,XiaZhu,ZhengdongCai,ChunmeiBai,YongkuiLu,ZhihuaYu,JingnanShen,andJianqiangCaiJournalofClinicalOncology201836:15_suppl,11503-115033.VincentBerry,LaurentBasson,EmilieBogart,etal:REGOSARC:Regorafenibversusplaceboindoxorubicin‐refractorysoft‐tissuesarcoma—Aquality‐adjustedtimewithoutsymptomsofprogressionortoxicityanalysis.??Cancer2017,123(12)2294-23024.ViktorG,etal:RandomizedComparisonofPazopanibandDoxorubicinasFirst-LineTreatmentinPatientsWithMetastaticSoftTissueSarcomaAge60yearsorOlder:ResultsofaGermanntergroupStudy.JournalofClinicalOncology.August24,2020:DOIhttps://doi.org/10.1200/JCO.20.007145.AphaseIIstudyofanlotinibinthefirst-linetreatmentoflocallyadvancedormetastaticsofttissuesarcoma.2021ASCO.6.AphaseIIstudyofanlotinibinthefirst-linetreatmentoflocallyadvancedormetastaticsofttissuesarcoma.2021ASCO7.AphaseⅡstudyofepirubicincombinedwithanlotinibfollowedbyanlotinibinthefirst-linetreatmentofadvancedunresectablesofttissuesarcoma.2021ASCO8.WilkyBA，?TruccoMM，?SubhawongTK，etal.Axitinibpluspembrolizumabinpatientswithadvancedsarcomasincludingalveolarsoft-partsarcoma：?asingle-centre，?single-arm，?phase2trial.LancetOncol2019，PublishedOnlineMay8.9.EfficacyandsafetyofanlotinibplusTQB2450inpatientswithadvancedsofttissuesarcoma:Amulticenter,singlearmed,phase1btrial.2021ASCO

一、定義：成纖維細(xì)胞性惡性腫瘤，細(xì)胞豐富且多形；間質(zhì)伴不同程度的黏液樣變性；細(xì)長的薄壁間質(zhì)血管。同義詞：黏液樣惡性纖維組織細(xì)胞瘤二、臨床特征和臨床表現(xiàn)：老年患者最常見的肉瘤，最常見于50—70歲，最常見于四肢和肢帶，淺表比深部常見，腹膜后和腹腔內(nèi)極為罕見。臨床表現(xiàn)：緩慢生長，無痛性占位。三、治療：完整手術(shù)切除，陰性切緣，部分病例進(jìn)行放療可降低局部復(fù)發(fā)率，部分病例化療有效，靶向治療及免疫治療（轉(zhuǎn)移患者）。四、預(yù)后：50%?60%病例發(fā)生局部多次復(fù)發(fā)，與組織學(xué)分級無關(guān)；轉(zhuǎn)移潛能和死亡率與組織學(xué)分級相關(guān)，根據(jù)瘤細(xì)胞密度、異型性和增殖活性分為3個組織學(xué)等級（低、中、高），低級別轉(zhuǎn)移十分罕見，在復(fù)發(fā)過程中可進(jìn)展并具有轉(zhuǎn)移潛能；中和高級別，20%?35%病例發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肺、內(nèi)臟、腹膜后、骨、區(qū)域淋巴結(jié)；腫瘤體枳、組織學(xué)分級和切緣情況在預(yù)測生存率具有統(tǒng)計學(xué)意義；上皮樣變異型黏液纖維肉瘤臨床上似乎侵襲性更高。參考文獻(xiàn)：《軟組織腫瘤診斷病理學(xué)》第3版肉瘤診治其他相關(guān)內(nèi)容可參見鄭水兒醫(yī)師發(fā)表科普文章：軟組織肉瘤患者應(yīng)該知道的那些事：治療目標(biāo)和治療策略的確立；“我”是容易被人們忽視的一種惡性腫瘤--軟組織肉瘤科普

軟組織肉瘤是一類起源于軟組織及內(nèi)臟器官的間質(zhì)組織惡性腫瘤，可發(fā)生于人體的各個部位。雖然名字里沒有“癌”字，但肉瘤也是一類惡性腫瘤，并且種類和名稱繁多，包括幾十種亞型。軟組織肉瘤的發(fā)病率約占所有成人惡性腫瘤的1%，兒科惡性腫瘤的15%。外科手術(shù)切除是治療軟組織肉瘤的基石，但由于軟組織肉瘤常易發(fā)生全身播散，即使早期亦可見到肺臟轉(zhuǎn)移。即使是手術(shù)完整切除的軟組織肉瘤，部分患者也可從術(shù)后輔助化療中獲益，減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤，全身系統(tǒng)性化療是臨床應(yīng)用的主要手段。??常常有人認(rèn)為軟組織肉瘤對化療不敏感。其實并不盡然。尤文肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤對化療高度敏感，這部分患者無論是否做了根治性手術(shù)，均需要做足療程的化療以減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率，療程或劑量不夠會影響到治療療效。尤文肉瘤的患者還提倡做術(shù)前化療。多形性未分化肉瘤、滑膜肉瘤、黏液樣脂肪肉瘤等對化療中高度敏感，可通過化療或聯(lián)合免疫靶向治療等控制腫瘤。對于一些化療不敏感的肉瘤，還可以通過基因檢測尋找治療靶點，尋求靶向或免疫治療機會。還可參加新藥或新方案臨床研究。總之，對于軟組織肉瘤，通過手術(shù)、放療、介入治療、化療、靶向和免疫治療的綜合治療，目前的治療效果已經(jīng)在不斷提高。