腫瘤化療方案的制定主要依據(jù)腫瘤的組織類型、分級(jí)和分期。很少出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤一般不需要進(jìn)行全身性化療。腫瘤的組織學(xué)情況決定了腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性。例如，軟骨肉瘤通常對(duì)化療不敏感，即使出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移時(shí)，是否進(jìn)行化療仍存在爭(zhēng)議。而另一些腫瘤，如尤因肉瘤則對(duì)化療敏感，因此，化療是治療期的標(biāo)準(zhǔn)方案之一?；煵坏軌蛱岣呋颊叩纳媛?，也有利于保肢手術(shù)的進(jìn)行。(一)常用化療藥物及聯(lián)合化療經(jīng)常用于惡性骨與軟組織腫瘤化療的主要藥物有阿霉素(Doxorubicin，ADM)，順鉑(Cisplatin，CDP)，大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)，長(zhǎng)春新堿(VCR)，博來(lái)霉素(Bleomicyn)，環(huán)磷酰胺(Cyclo-phosphamide，CTX)，放線菌素D(Dactinomycin)，異環(huán)磷酰胺(Ifosfamide，IFO)，依托泊苷(VP-16)，達(dá)卡巴嗪(DTIC)等。大劑量甲氨蝶呤是骨肉瘤化療的主要藥物之一，療效依賴于劑量的大小，提高劑量可明顯增加有效率。阿霉素的效果同樣存在劑量依賴性問(wèn)題，與達(dá)卡巴嗪(DTIC)合用對(duì)肺轉(zhuǎn)移病人可產(chǎn)生30%～40%的反應(yīng)。順鉑也是目前被認(rèn)為對(duì)骨肉瘤有效的藥物。異環(huán)磷酰胺是環(huán)磷酰胺的同類藥，其反應(yīng)明顯高于CTX，但I(xiàn)FO可產(chǎn)生一種代謝產(chǎn)物——丙烯醛。因?yàn)槟[瘤細(xì)胞對(duì)單藥化療容易產(chǎn)生耐藥性，因此不同藥物的聯(lián)合化療比單一用藥更為有效。聯(lián)合化療的原則是應(yīng)用被證明對(duì)腫瘤具有治療作用的藥物，獲得相加或協(xié)同作用，不增加細(xì)胞毒性，克服抗藥性產(chǎn)生。(二)新輔助化療新輔助化療又稱為誘導(dǎo)化療，是指在活檢證實(shí)腫瘤之后，腫瘤切除之前進(jìn)行的化療。新輔助化療的優(yōu)勢(shì)在于：①可以早期進(jìn)行全身治療，消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶；②通過(guò)評(píng)估術(shù)前化療效果，指導(dǎo)術(shù)后化療；③縮小腫瘤及腫瘤周圍的反應(yīng)帶，提高保肢手術(shù)率；④允許有充分時(shí)間設(shè)計(jì)保肢方案，制作假體；⑤減少手術(shù)中腫瘤播散的機(jī)會(huì)；⑥早期識(shí)別高危病例。新輔助化療強(qiáng)調(diào)術(shù)前化療6～10周，然后行腫瘤切除，根據(jù)腫瘤組織壞死程度，制定術(shù)后化療方案。如果腫瘤壞死率>90%，術(shù)后繼續(xù)原化療方案，5年生存率可達(dá)80%～90%；而壞死率90%者，5年生存率低于60%，應(yīng)調(diào)整術(shù)后化療方案。(三)化療效果評(píng)估新輔助化療的引入，為科學(xué)評(píng)估腫瘤對(duì)藥物的敏感性提供依據(jù)。具體可通過(guò)臨床、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及術(shù)前化療、術(shù)后腫瘤細(xì)胞壞死的組織學(xué)分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。臨床評(píng)估主要內(nèi)容是疼痛和一般情況變化，腫瘤體積和鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化。影像學(xué)方面，化療前后X線平片對(duì)比，腫瘤的鈣化、骨化是否增加，軟組織腫塊影的界限是否清楚.腫塊的大小是否縮小、與正常骨之間的界限是否清楚。增強(qiáng)CT及血管造影檢查顯示腫瘤新生血管是否減少或消失是觀察療效的客觀指標(biāo)。MRI檢查可顯示腫瘤軟組織是否縮小、與周圍組織的邊界及壞死情況。在骨肉瘤實(shí)驗(yàn)室檢查中，堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶是否下降也是觀察療效的指標(biāo)之一。更重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤對(duì)化療藥物的組織學(xué)反應(yīng)，即Huvos等制定的腫瘤對(duì)化療反應(yīng)的組織學(xué)分級(jí)。它分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)幾乎沒(méi)有腫瘤細(xì)胞壞死；、Ⅱ級(jí)化療輕度有效，腫瘤細(xì)胞數(shù)減少，壞死率>60%，部分區(qū)域尚存腫瘤活細(xì)胞；Ⅲ級(jí)為化療有效，腫瘤細(xì)胞壞死率>90%，尚存極少腫瘤活細(xì)胞；Ⅳ級(jí)：腫瘤細(xì)胞全部壞死，未見(jiàn)活的腫瘤細(xì)胞骨肉瘤的化療1973年Rosen采用術(shù)前VCR長(zhǎng)春新堿，HD-MTX-CF甲氨蝶呤及ADM阿霉素的聯(lián)合化療(T5方案)，術(shù)后根據(jù)腫瘤組織的壞死程度確定術(shù)后化療方案。對(duì)Ⅲ～Ⅳ級(jí)反應(yīng)的病例，術(shù)后繼續(xù)使用T5方案，對(duì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)反應(yīng)的病人，術(shù)后加用CTX環(huán)磷酰胺，這是新輔助化療的最早應(yīng)用。隨后Rosen將BCD加入T方案，形成T7方案。T7方案的特點(diǎn)是增加了用藥數(shù)量及延長(zhǎng)了用藥時(shí)間。隨訪結(jié)果顯示，T7方案中Ⅲ～Ⅳ級(jí)化療反應(yīng)的比率是54%，5年生存率為74%，優(yōu)于T5方案。1978年Rosen設(shè)計(jì)了T10方案，主要是把順鉑加入到術(shù)前化療反應(yīng)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)的病人，特別是對(duì)于那些有肺轉(zhuǎn)移的病人，經(jīng)術(shù)后加用CDP可提高其生存率。Rosen的研究結(jié)果顯示，T10方案優(yōu)于T7方案，但CCSG(Children’sCancerStudyGroup)及COSS-82對(duì)T10方案重新進(jìn)行臨床研究，其結(jié)果顯示T10方案并不能改善術(shù)前化療效果差的病人的生存率。Rizzoli研究中心的研究結(jié)果也顯示T10方案并不能改善病人的生存率，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間隨訪認(rèn)為，T10方案和T7方案的生存率沒(méi)有明顯不同。1991年Miser等報(bào)告了MayoClinic應(yīng)用IFO(異環(huán)磷酰胺)治療骨肉瘤的研究。他們采用IFO，HD-MTX及ADM阿霉素聯(lián)合用藥，結(jié)果顯示Ⅲ～Ⅳ級(jí)的組織學(xué)反應(yīng)率為85%。這是至今為止骨肉瘤化療所取得的最好結(jié)果。尤因肉瘤的化療全身性化療是尤因肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案中的組成部分。和骨肉瘤一樣，尤因肉瘤患者如果只進(jìn)行手術(shù)，絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。很多化療藥物對(duì)尤因肉瘤都很有效，且尤因肉瘤對(duì)放療也很敏感。最初的尤因肉瘤化療方案(IESS-1)基于長(zhǎng)春新堿、放線菌素D和環(huán)磷酰胺(VAC)，并增加了阿霉素及全肺照射。其結(jié)果顯示接受VAC加阿霉素治療的患者5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為60%，只接受VAC的患者存活率僅28%，這些說(shuō)明了阿霉素的有效性?；熯M(jìn)展近年來(lái)化療的進(jìn)展主要集中使用加強(qiáng)輔助治療、使用新型化療藥物及對(duì)抗腫瘤耐藥方面。如使用粒細(xì)胞集落刺激因子(GCSF)和粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GMCSF)治療化療導(dǎo)致的骨髓抑制；使用心臟保護(hù)劑以增加阿霉素的用量；紫杉醇、三氧化二砷、靶向藥物等在骨腫瘤上的嘗試性應(yīng)用；以及對(duì)化療耐藥機(jī)制研究(多種藥物的拮抗基因、P-糖蛋白、二氫葉酸還原酶基因等均參與耐藥過(guò)程)。

低度惡性纖維黏液樣肉瘤：也被稱為“纖維黏液樣型纖維肉瘤”或者“伴有巨大菊形團(tuán)的玻璃樣變梭形細(xì)胞腫瘤”。該疾病非常罕見(jiàn)，報(bào)道病例數(shù)甚少，一般累及年輕人，中位年齡34歲，女性多見(jiàn)。【病因】至今尚未發(fā)現(xiàn)明確的病因。【病理】組織病理學(xué)上，典型的低度惡性纖維黏液樣肉瘤由兩種區(qū)域混合構(gòu)成，一種區(qū)域明顯膠原化、細(xì)胞稀少，另一種區(qū)域?yàn)榧?xì)胞較豐富的黏液樣結(jié)節(jié)，可見(jiàn)短束狀和特征性旋渦結(jié)構(gòu)。血管有弓形小血管和小動(dòng)脈性血管，伴周圍硬化。細(xì)胞分裂象非常少見(jiàn)；約40%的肉瘤伴有局灶性形成不良的膠原菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，菊形團(tuán)核心是玻璃樣變的膠原，周圍圍繞上皮樣纖維母細(xì)胞。免疫組化方面，低度惡性纖維黏液樣肉瘤只表達(dá)波紋蛋白。【臨床表現(xiàn)】典型病例發(fā)生于四肢近端或軀干，絕大部分位于筋膜下，表現(xiàn)為無(wú)痛性深部軟組織腫塊，病程一般較長(zhǎng)。【治療及預(yù)后】手術(shù)切除。該病預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和病死率在9%、6%、2%左右?，F(xiàn)明確的病因。

【定義】黏液纖維肉瘤亦被稱為“黏液樣惡性纖維組織細(xì)胞瘤”，主要累及老年人，發(fā)病年齡在50～80歲，男性多見(jiàn)。一般都發(fā)生在肢體，包括肢帶部位(下肢>上肢)，罕見(jiàn)發(fā)生于軀干、頭頸部和腹腔及腹膜后?！静∫颉恐两裆形窗l(fā)現(xiàn)明確的病因?！静±怼?.大體所見(jiàn)位置表淺的腫瘤一般為多發(fā)性、不同程度膠胨狀或質(zhì)硬結(jié)節(jié)，深部位置的常形成孤立性腫塊，邊緣浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。2.鏡下所見(jiàn)有獨(dú)特的形態(tài)特征，即不完全纖維間隔的多結(jié)節(jié)性生長(zhǎng)，和由透明質(zhì)酸構(gòu)成的黏液樣間質(zhì)。低度惡性腫瘤細(xì)胞成分少，只含有少數(shù)梭形或星形細(xì)胞，胞質(zhì)界限不清，核有異型性。高度惡性腫瘤含有大量梭形和多形性腫瘤細(xì)胞實(shí)性巢片和束狀結(jié)構(gòu)，伴有大量非典型性的分裂象、出血和壞死區(qū)，同樣也伴有顯著的黏液樣間質(zhì)和大量長(zhǎng)形血管。免疫組化顯示波紋蛋白陽(yáng)性?！九R床表現(xiàn)】為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線片、CT或MRI均可見(jiàn)軟組織腫塊影，密度不均勻，腫瘤鄰近骨組織可伴有骨的侵蝕破壞?！局委熂邦A(yù)后】手術(shù)切除。手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率在50%~60%，常多次復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)移率和死亡率與腫瘤分級(jí)相關(guān)，低度惡性一般不轉(zhuǎn)移，中高度惡性的20%～35%發(fā)生轉(zhuǎn)移?？傮w5年生存率60%～70%。

【定義】成人型纖維肉瘤約占成人肉瘤的1%～3%，多見(jiàn)于青壯年人，以30～55歲為多，平均45歲，30歲和55歲為兩個(gè)高峰。一般累及肢體、軀干、頭頸部的深部軟組織，也可發(fā)生于內(nèi)臟器官。至今尚未發(fā)現(xiàn)明確的病因，但曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)放射治療的部位可有此腫瘤的發(fā)生，因此放療可能是誘因之一。【病理】1.大體所見(jiàn)典型纖維肉瘤表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，質(zhì)硬，有時(shí)可以看到出血和壞死。2.鏡下所見(jiàn)腫瘤由梭形細(xì)胞構(gòu)成，排列成特征性的連綿束狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞束排列成角，類似鯖魚(yú)骨。腫瘤細(xì)胞核深染，胞質(zhì)少，可見(jiàn)不同程度的分裂象。間質(zhì)含有數(shù)量不等的膠原成分。免疫組化顯示波紋蛋白陽(yáng)性。【臨床表現(xiàn)】單發(fā)腫塊為主，瘤體大小不等，最小直徑1cm，最大可達(dá)20～30cm。早期可無(wú)明顯疼痛，腫瘤生長(zhǎng)緩慢。若腫瘤累及或壓迫周圍神經(jīng)可出現(xiàn)疼痛癥狀?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線片、CT或MRI均可見(jiàn)軟組織腫塊影，密度不均勻，腫瘤鄰近骨組織可伴有骨的侵蝕破壞。【治療及預(yù)后】手術(shù)切除纖維肉瘤是第一選擇，復(fù)發(fā)率在12%～79%，9%～63%的患者會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率在39%～54%。

案例的亮點(diǎn)與總結(jié)：1、原發(fā)病灶手術(shù)后進(jìn)展快速，復(fù)發(fā)快，一線化療的治療效果不佳；?2、前次化療進(jìn)展后，加安羅替尼后疾病得到一定控制，創(chuàng)造了手術(shù)機(jī)會(huì)，整個(gè)治療過(guò)程中無(wú)全身轉(zhuǎn)移。?3、患者腫瘤緊鄰股動(dòng)靜脈，經(jīng)化療+靶向+放療后局部病灶控制較好，成功達(dá)成保留肢體，避免了截肢手術(shù)，但是出現(xiàn)并發(fā)癥—傷口不愈合，值得關(guān)注。?一、患者情況59歲男性患者,漢族，已婚，無(wú)癌癥家族史。原發(fā)部位位于左大腿。?二、外院診治病史患者（2022-4-13）于北京某三甲醫(yī)院整形外科行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示左大腿梭形細(xì)胞肉瘤伴橫紋肌分化肉瘤，免疫組化結(jié)果：BCOR（胞質(zhì)+），CDK4（弱+），CD117（-），MDM2（+），Ki-67（+50%），CK（灶狀+），S-100（-），p16（-）,Desmin(+)，MUC4(-)，SMA（-），SOX-10（-），Bcl-2（+），Myo-D1（部分+），Myogenin(-).特殊染色結(jié)果：PAS（+）；?患者5月1日后來(lái)北京預(yù)備接受放療，此時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，雞蛋大小，來(lái)北京腫瘤醫(yī)院尋求進(jìn)一步治療。?三、我院檢查結(jié)果1、2022-6-8日北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診：（左大腿）：??梭形細(xì)胞肉瘤伴大片壞死形成，核分裂像易見(jiàn)，符合肉瘤G3，免疫組化結(jié)果提示有橫紋肌表型特征；??腫物位于皮下，部分真皮及皮下可見(jiàn)異物（縫線）巨細(xì)胞反應(yīng)及脂肪壞死；??外院IHC：MDM2:+,CDK4:弱+,BCOR:弱+,CK:局部+,Desmin:+,MyoD1:少量弱+,Myogenin:-,Ki-67:熱區(qū)60%+,其他指標(biāo)包括S-100,CD117,SOX-10,SMA,Bcl-2,P16,MUC4等均-。外院特染：PAS:+。?2、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院PET結(jié)果（2022-06-07）左大腿內(nèi)側(cè)肌群間見(jiàn)低密度腫塊影，伴放射性不均勻濃聚，SUVmax14.6，病變較大層面為5.3cm×5.1cm。左大腿內(nèi)側(cè)皮下索條影，放射性攝取增高，SUVmax3.4。左下肢、左腹股溝、腹盆腔及腹膜后未見(jiàn)異常腫大或異常放射性濃聚淋巴結(jié)。?3、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院穿刺結(jié)果超聲檢查：提示左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)切口下方及內(nèi)后方切口深方肌層可見(jiàn)低回聲占位，總范圍11.4x6.7cm；穿刺病理活檢（2022-6-14日）(左大腿占位)(左大腿占位)：灰白組織兩條，長(zhǎng)0.5-1.2cm，破碎。[印象]（左大腿占位）:?-梭形細(xì)胞肉瘤，G3。?3、NGS基因檢測(cè)：①免疫相關(guān)markers:TMB2.35個(gè)突變/Mb，MSS②體系基因變異結(jié)果:NF1：常見(jiàn)于惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤罕見(jiàn)病例報(bào)道一例I型神經(jīng)纖維瘤病伴梭形細(xì)胞肉瘤檢出NF1突變[1]；cbioportal數(shù)據(jù)庫(kù)提示未分化多形性肉瘤/惡性纖維組織細(xì)胞瘤/高級(jí)別梭形細(xì)胞肉瘤發(fā)生NF1突變比例為8%。[1]WorldJClinCases.2019Oct6;7(19):3104-3110.?③胚系變異情況：未檢出與腫瘤遺傳易感性相關(guān)的致病及可能致病的突變。?5、體外細(xì)胞培養(yǎng)+藥敏篩查：五個(gè)備選方案中，脂質(zhì)體多柔比星+達(dá)卡巴嗪效果最好3、PD-L1結(jié)果：PD-L1（22C3抗體）：TPS＜1%；CPS3?提示PD-L1低表達(dá)NGS結(jié)果及PD-L1結(jié)果提示無(wú)明確靶向/免疫藥物，采用一線化療AI方案治療。?4、診斷高級(jí)別軟組織肉瘤T3N0M0?G3??IIIB期多形性橫紋肌肉瘤/惡性外周神經(jīng)鞘瘤可能性大?二、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院治療經(jīng)過(guò)①2022-6-21日給予AI方案（多柔比星脂質(zhì)體80mgD1+異環(huán)磷酰胺3gD1-5）化療一個(gè)周期，7月15日復(fù)查MRI腫瘤仍然快速增大，腫瘤大小11.3x9.1x6.8cm，評(píng)價(jià)PD②2022-7-13日給予AI（多柔比星脂質(zhì)體80mgD1+異環(huán)磷酰胺3gD1-5）+安羅替尼?12mg?D-14,8月10日復(fù)查MRI，大小為109x81x76mm，評(píng)價(jià)SD。?③2022-8-31，因異環(huán)磷酰胺副作用較大，出現(xiàn)重度抑制，給予AD（多柔比星脂質(zhì)體80mgD1+異環(huán)磷酰胺3gD1-5）+安羅替尼?12mg治療，期間9-20使用AD+安羅替尼，10-10AD（因疫情當(dāng)?shù)刂|(zhì)體多柔比星更換吡柔比星）+安羅替尼，至11月MRI結(jié)果提示腫瘤增大，114x90x83mm,評(píng)價(jià)SD。?11月7日MRI顯示腫瘤比前增大，病變范圍90x83x114mm,增強(qiáng)后腫物呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化較前明顯。④2022-11-16接受“全麻下行左大腿橫紋肌肉瘤擴(kuò)大切除+股動(dòng)脈探查+股靜脈結(jié)扎術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)畢患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后病理（2022-11-18）：（左大腿肉瘤擴(kuò)大切除標(biāo)本）-梭形細(xì)胞腫瘤，直徑11cm，核分裂象易見(jiàn)，結(jié)合病史考慮橫紋肌肉瘤，局部伴壞死，壞死率約40%；-腫瘤侵及皮下脂肪組織-未見(jiàn)脈管內(nèi)瘤栓及神經(jīng)侵犯；-（上切緣）、（下切緣）、（內(nèi)切緣）、（外切緣）及（底切緣）均未見(jiàn)腫瘤。?⑤會(huì)診結(jié)果（2023.1）：（左大腿肉瘤擴(kuò)大切除標(biāo)本）?-間葉源性惡性腫瘤（軟組織腫瘤分級(jí)：G3）,以短梭形細(xì)胞為主，伴壞死；免疫表型提示部分伴有橫紋肌分化。--------------免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞：S100(－),TFE3(－),CK(－),Desmin(－),KI67(+80%),ALK-Nega(－),ALK-Pos(+),ALK-Ventana(－),Myogenin(－),MyoD1(部分+),TLE1(－),SOX10(－)。?⑥術(shù)后治療影像學(xué)復(fù)查結(jié)果（2023.5）：五、案例的亮點(diǎn)與總結(jié)1.原發(fā)病灶手術(shù)后進(jìn)展快速，復(fù)發(fā)快，一線化療的治療效果不佳；?2.新輔助化療進(jìn)展后，加安羅替尼后疾病得到一定控制，創(chuàng)造了手術(shù)機(jī)會(huì)，整個(gè)治療過(guò)程中無(wú)全身轉(zhuǎn)移。?3.?患者經(jīng)放療后局部病灶控制較好，但是出現(xiàn)并發(fā)癥—傷口不愈合，值得關(guān)注。